Trauma na Mulher (Gestante) Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia

Trauma na Mulher (Gestante)Josemberg M. CamposJosé Guido Correia de Araújo Jr.Miguel Arcanjo dos Santos Jr.

Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia do Trauma

OBJETIVOS

Trauma na Mulher (Gestante)

• Identificar as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez e implicações no atendimento

• Descrever os mecanismos específicos de trauma• Estabelecer prioridades de avaliação e tratamento• Delinear as indicações peculiares de intervenção cirúrgica• Reconhecer a possibilidade de isoimunização• Reconhecer indicações de interconsulta / intervenção

obstétrica• Identificar os componentes / padrões de violência doméstica

QUESTÕES-CHAVE

• Como saber se a paciente está grávida ?• Que alterações ocorrem durante a gestação?• Quais os riscos específicos da gravidez ?• Como avaliar / tratar de 2 pacientes ?• Como reconhecer a violência doméstica ?



• As prioridades são as mesmas

• As alterações fisiológicas inerentes a gravidez podem modificar a resposta ao trauma

• Dois pacientes - avaliados e tratados

INTRODUÇÃO

Airway / cervical-spine – Vias aéreas e coluna cervicalBreathing – VentilaçãoCirculation – CirculaçãoDisability – Avaliação neurológicaExposure – Exposição


INTRODUÇÃO

Tipo de trauma fechado Número total Percentagem

Colisão de veículo a motor/pedestre 1098 59,6

Quedas 411 22,3

Agressão direta 308 16,7

Outros 24 0,1

Shah AJ. Trauma in pregnancy. Emerg Md Clin N Am, 2003

Incidência dos vários tipos de trauma fechado na Gravidez


Acidente automobilístico

Agressão Queda Violência doméstica

Oxford CM.Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70% Causas de lesão materna

A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA?

• Perguntar !• Aumento do útero ?• Teste de gravidez ?


Atlas de Anatomia Sobotta


ALTERAÇÕES DA GRAVIDEZ

Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008

• Aumento do útero gravídico

• 12ª semana: torna-se abdominal

• 20ª semana: cicatriz umbilical

• 34-36ª semanas: rebordo costal

• 38-40ª semanas: a cabeça fetal

encaixa-se na pelve

ALTERAÇÕES GRAVIDEZ: ↑útero gravídico / RISCOS


1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre

Localizaç ão pélvico Vísceras abdominais

maternas protegidas

Parede espessa

O l íquido amniótico

“ protege” o

feto Útero de paredes finas, feto

vulnerável

Feto protegido Deslocamento da placenta Fraturas pélvicas? crânio

do feto

Deslocamento da placenta


• Útero: Intrapélvico e parede espessa

• Feto protegido no trauma direto

• Riscos:

• Abortamento

• Isoimunização

http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp



• Útero: Extrapélvico• Líquido amniótico ↑• Riscos:

• Descolamento placenta

• Embolia líquido amniótico

• Distúrbio coagulação

• Isoimunização


http://www.bellaonline.com/articles/art7113.asp



• Útero: Paredes finas

• Deslocamento vísceras abdominais maternas

• Compressão veia cava inferior



• Riscos:

• Fratura bacia + hemorragia materna + lesão direta feto

• Descolamento placenta

• Embolia líquido amniótico

• Isoimunização


Campos JM. Hospital da Restauração, 1999

Caso Clínico

• Forças de grande intensidade• Lesão associadas

• Sangramento pélvico posterior?

• Extremidades ósseas

• Musculaturas

• Veias / artérias

FRATURA PÉLVICA


Caso ClínicoCampos JM. Hospital da Restauração, 1999

Classificação

• Expostas• Fechadas

Mecanismo• Compressão lateral

• Compressão ântero-posterior

• Cisalhamento vertical

FRATURA PÉLVICA



Tratamento definitivo

FRATURA PÉLVICA

Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010 Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999


Hemodinâmicas

• Maior débito cardíaco (de 4,5 para 6 L/Min)• Maior frequência cardíaca• Pressão arterial• Gestantes saudáveis precisam perder entre 1200 A

1500Ml de sangue antes de apresentarem sinais de choque hipovolêmico

• Na posição supina ocorre diminuição de 30% do débito cardíaco

Trauma na Mulher (Gestante)ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

Hematológicas

• 50% de aumento da volemia• Anemia fisiológica (Vg em torno de 31 A 35%)• Leucocitose (em torno de 20.000 leucócitos sem

alteração da contagem diferencial)• Hipercoagulabilidade


ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

Respiratórias

• Hiperventilação (o volume minuto aumenta 50% pelo aumento do volume corrente)

• Diminuição do ar residual (elevação das cúpulas frênicas)

• Hipocapnia (PCO2 30 mmhg) no final da gestação

• Aumento do consumo de oxigênio



Gastrointestinal

• Retardo do esvaziamento gástrico• Refluxo gastresofagiano (aspiração)



Endócrinas (necrose da pituitária) Músculo-esqueléticas

• RX - Sínfise púbica e sacroilíaca alargadas Neurológica

• Eclâmpsia - TCE

Lesão Penetrante

• Proteção de vísceras abdominais• O útero e o feto amortecem o impacto e dissipam energia• Em 19% dos casos de lesão penetrante do abdome

ocorrem lesão visceral• 2/3 dos fetos são atingidos pelas penetrações abdominais• Mortalidade de 41 a 71% dos fetos contra 5% das

gestantes• Em 80% das gestante admitidas em choque e que

sobrevivem ocorre óbito fetal

Trauma na Mulher (Gestante)MECANISMO DA LESÃO

Trauma Penetrante

• Se o útero é atingido, hemorragia maciça pode ocorrer• Útero atua como protetor das vísceras abdominais

maternas, levando a menor mortalidade• PAFs tendem a se alojar no útero ou feto, poupando

outras vísceras maternas.• Em lesões por projéteis de alta velocidade,

laparotomia exploratória de urgência é indicada (exceto em pctes hemodinamicamente estáveis com lesão de baixa velocidade abaixo do fundo de útero)


Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009

Trauma Contuso• Mecanismo mais comum: acidente automobilístico• Lesões comumente envolvem trauma cefálico,

sangramento intra-abdominal, rotura visceral e fraturas pélvicas (pelve mais frouxa durante gestação).

• Maior incidência de lesões hepáticas, esplênicas e uterinas

• Lesões gastrintestinais são menos comuns pois o útero gravídico atua como protetor



Trauma Contuso

• Presença de mecônio ou vérnix na urina sugere rotura vesicouterina e é indicação de laparotomia de urgência.

• Descolamento de placenta – maior causa de morte fetal em gestante vítima de trauma; pode ocorrer CIVD

• Rotura uterina: 0.6% dos traumas abdominais contusos na gravidez



Contusão (acidente trânsito, quedas, agressões)

• Trauma indireto (desaceleração, contragolpe, descompressão)

• Trauma direto(painel, volante, golpeado por objeto)• Maior freqüência de hemorragias retroperitoneais• Descolamento de placenta • Maior causa de óbito fetal no trauma (pode ocorrer mesmo

após pequenos traumas no final da gestação)• Com descolamento de 25% da placenta, pode ocorrer

sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro)

Mecanismo da Lesão


Contusão Contusão • A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal A ruptura uterina é pouco frequente (posição fetal

anormal, membros extendidos, pneumoperitônio, anormal, membros extendidos, pneumoperitônio, altura uterina desproporcional, sangramento, choque, altura uterina desproporcional, sangramento, choque, peritonismo ou oligossintomaticas)peritonismo ou oligossintomaticas)

• As lesões de delgado são menos freqüentesAs lesões de delgado são menos freqüentes• O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao O trauma fetal direto é menos freqüente devido ao

amortecimento pelo líquido amnióticoamortecimento pelo líquido amniótico

Mecanismo da Lesão


• Cinto abdominal diminui a mortalidade e evita TCE, trauma torácico, abdominal e ejeção

• O cinto de três pontas protege melhor aumentando a superfície de contato e dissipando melhor a energia. A parte abdominal deve ser fixada abaixo das cristas ilíacas


Cinto de Segurança


PREVENÇÃO

• Vídeo – cinto segurança correto na grávida

http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU

http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU


PREVENÇÃO

• Vídeo – acidente com cinto segurança na grávida

http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU

http://www.youtube.com/watch?v=4hhsFEAbUMI&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=LuRn6aAV5kU

Alterações final da gravidez

• Acentuação da hipervolemia

• Volume sangüíneo

• Débito cardíaco

• Freqüência cardíaca

• A perda de sangue materna

• Primeiro reflexo é o sofrimento fetal


Suporte Avançado de Vida Trauma para médicos ATLS, ACS, 2008

• A hiperventilação materna resulta em hipocapnia

• PCO2 normal: Pensar em problema respiratório

• Esvaziamento gástrico: sondagem gástrica precoce

• Alargamento de sínfise púbica e articulações sacroilíacas:

interpretar adequadamente as radiografias


Alterações final da gravidez

ATENDIMENTO Preparação

Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação Exame secundário Medidas auxiliares ao exame secundário Reavaliação Cuidados definitivos


Atendimento • Síndrome da Hipotensão Supina• O aumento uterino leva a compressão da veia cava

inferior e da aorta (já a partir da 20ª semana de gestação) – reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco em 30%

• Levando a: Hipotensão / Síncope / Bradicardia Fetal (a primeira manifestação da perda sanguínea materna é o sofrimento fetal e este você não vê)

• Gestante SEMPRE em DLE


• Exame primário / reanimação da mãe

• Avaliação do feto

• Exame secundário da mãe

• Tratamento definitivo da mãe e do feto


Atendimento do feto

Trauma na Mulher (Gestante)Atendimento da mãe

ABCDEs Reanimação

A Vias Aéreas Como na n ão grávida

B Respiraç ão Como na não grávida

Cuidado : Dreno de t órax

C Circulaç ão Deslocar o útero / Reposiç ão vol êmica

Cuidado: Choque fetal

D Incapacidade Cuidado: Eclampsia vs les ão cerebral

E Exposiç ão Como na n ão grávida

Avaliação inicial

• Particularidades• Compressão veia cava = hipotensão• Posição modificada • Rechaço do útero à esquerda• ABCs• Oxigênio• Ventilação

LESÕES DE COLUNA !LESÕES DE COLUNA !LESÕES DE COLUNA !LESÕES DE COLUNA !


• infusão líquida vigorosa (a gestante pode perder até 35% da volemia antes de manifestar sinais de choque)

Via aérea na gestante


• Edema das vias aéreas com mucosas friáveis e maior facilidade de sangramento (evitar dispositivos nasais)

• Ganho de peso• Evolução do Mallampati durante a gestação e

trabalho parto• Falha de intubação: 8 vezes maior• ↑ taxa metabólica e ↑ demanda O2

• ↓ reserva O2

Via aérea na gestante


• Alto risco de aspiração conteúdo gástrico• O manuseio inadequado das vias aéreas: principal

causa de mortalidade materna relacionada à anestesia• Chamar ajuda, diversos dispositivos, tubo orotraqueal

< calibre, posicionamento adequado, Sellick


Atendimento do feto

• Palpação do útero Gravidez

• Tamanho do útero Idade fetal

• Contrações uterinas Trabalho de

parto

• Palpação do útero Gravidez

• Tamanho do útero Idade fetal

• Contrações uterinas Trabalho de

parto


Atendimento do feto

Avaliação Reanimação

Freqüência cardíaca ABCDEs da mãe

Ruptura uterina

Deslocamento de placenta

Consultar

Obstetra / Cirurgia


Martins-Costa SH, Rev Bras Gin Obst, 2005

➝

• Sangramento vaginal

• Lesão pélvica materna

• Lesão uterina / vaginal

• Descolamento de placenta

• Lesão materna leve – possível risco para o feto


Avaliação secundária da mãe


Avaliação secundária

• Irritabilidade uterina• Altura uterina• Movimentos cardio-fetais• Exame pélvico• Avaliação obstétrica


• MonitorizaçãoMonitorização• maternamaterna

• posição modificadaposição modificada• pvc - muito útilpvc - muito útil• oximetria contínuaoximetria contínua

• Fetal Fetal • batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da batimentos cardio-fetais são auscultados a partir da

10ª semana com ¨Dopller¨10ª semana com ¨Dopller¨• após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser após a 20 ou 24 semana a monitorização deve ser

contínuacontínua• a freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpma freqüênca cardíaca fetal varia de 120 a 160 bpm• desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a desaceleraçõe repetidas, ausência de variação com a

contração uterina são sinais de alarmecontração uterina são sinais de alarme


Exames LaboratoriasExames Laboratorias

• tipagemtipagem• prova cruzadaprova cruzada• hemogramahemograma• fibrinogeniofibrinogenio• tap / kptttap / kptt• teste de kleihauer-betke (hemácias fetais teste de kleihauer-betke (hemácias fetais

circulantes)circulantes)• exames toxicológicosexames toxicológicos


• Exames de imagem

• Radiologia• Exames estritamente necessários devem ser

realizados• 30% da radiação é absorvida pelo feto com efeito

cumulativo• Risco teratogênico: ↑na organogênese (segunda e

oitava semanas)• Rx de tórax e coluna com proteção


• Exames de imagem

• TAC• Ultra-sonografia

• Abdominal • Obstétrico (ruptura de útero, descolamento de

placenta, viabilidade fetal, batimentos cárdio- fetais)


LPD USG * Tomografia

Tempo Rápida Rápido Demorado

Transporte Não Não Necessário

Alta Alta? Alta

Especificidade Baixa Intermedi ária Alta

Indicação Todos os doentes

Todos os doentes

Hemodinamicamente normais

* Operador-dependente

ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO

Sensibilidade


Método rápido e preciso

1º exame bem estabelecido

Trauma abdominal

Sensibilidade:

Hemoperitôneo – 98 %

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)Supra-umbilical


LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010


Sangue macroscópico Hemácias: > 100.000/ml Leucócitos: > 500/ml Amilase: > 20 UI/dL Fosfatase alcalina: > 3 UI/dL Secreção trato gastrointestinal Vegetais Líquido: dreno tórax / sonda vesical

< 50.000 4%

50-100.00059%

> 100.000 85%

Engrave, 1975; Suporte Avançado Vida Trauma, ATLS, Col Amer Cir, 2008

Hemácias Lesão

INTREPRETAÇÃO

RESULTADOS



Exame físico Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna Não confiável: TCE*, TRM**, droga, álcool Impraticável: anestesia Hipotensão arterial inexplicável politraumatizado

INDICAÇÕES: Trauma abdominal fechado

* Traumatismo crânioencefálico ** Traumatismo raquimedular



Radiografia simples

Pneumoperitôneo

Enfisema retroperitoneal

Ruptura de diafragma

Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007

CONTRA-INDICAÇÃO: Absoluta - Indicação de Laparotomia


Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007


Ultrassonografia abdome Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)

ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO

Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010


CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

• Radiografias de acordo com a necessidade

• Consultar o cirurgião e obstetra

• Terapêutica com imunoglobulina Rh

• Embolia por líquido amniótico

• Indicação seletiva de cesariana


• TratamentoTratamento• Ressuscitação e estabilizaçãoRessuscitação e estabilização

• Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento Hemorragias, Embolia Amniótica, CIVD, Descolamento PlacentárioPlacentário

• Estabilizar a Mãe PrimeiroEstabilizar a Mãe Primeiro• Monitorização Fetal ContínuaMonitorização Fetal Contínua• Avaliação ObstétricaAvaliação Obstétrica• ISOIMUNIZAÇÃO:ISOIMUNIZAÇÃO: Toda Gestante Rh - Traumatizada É Toda Gestante Rh - Traumatizada É

Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do Candidata À Isoimunização A Não Ser Que A Lesão Seja Distante Do Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo Útero (Fratura De Tíbia). Apenas 0,01 Ml De Sangue Rh Positivo Sensibilizará 70% Das Gestantes Rh NegativoSensibilizará 70% Das Gestantes Rh Negativo



Isoimunização

• Teste de Kleihauer-Betke – detecta células fetais no sangue materno

• Pacientes Rh-negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh, se teste positivo, e alguns autores recomendam para todas as gestantes vítimas de trauma, mesmo com teste negativo.

• Deve ser feita nas primeiras 72h para prevenir futura aloimunização Rh do recém-nascido.

Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

Tratamento Tratamento

• Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não Laparotomia não apresenta maior morbidade que na não gestantegestante

• O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que O feto tolera bem procedimentos cirúrgicos desde que mantida a oxigenação materna e perfusão uterinamantida a oxigenação materna e perfusão uterina

• No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de No trauma penetrante se o feto estiver lesado a decisão de cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade cesárea dependerá da idade gestacional, estabilidade materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina. materna, viabilidade fetal e extensão da lesão uterina. requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico requer presença de neonatologista e cirurgião pediatrico ou fetal.ou fetal.


Tratamento Tratamento

• Indicações da cesárea no traumaIndicações da cesárea no trauma• Lesão Uterina ExtensaLesão Uterina Extensa• Necessidade De HisterectomiaNecessidade De Histerectomia• Hemorragia Não ControlávelHemorragia Não Controlável• Sofrimento Fetal Com Feto ViávelSofrimento Fetal Com Feto Viável• Exposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões MaternasExposição Cirúrgica Para Reparo De Lesões Maternas• Ruptura UterinaRuptura Uterina• DPPDPP• Embolia AmnióticaEmbolia Amniótica• Morte Materna IminenteMorte Materna Iminente


Tratamento - Cesárea Tratamento - Cesárea ““post-mortempost-mortem””• Não há muitos dados para indicar que a cesárea post-Não há muitos dados para indicar que a cesárea post-

mortem em gestantes que morrem devido a morte por mortem em gestantes que morrem devido a morte por choque hipovolêmico, seja eficaz.choque hipovolêmico, seja eficaz.

• O concepto pode estar em sofrimento em gestantes O concepto pode estar em sofrimento em gestantes hemodinamicamente normais.hemodinamicamente normais.

• A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a A instabilidade hemodinâmica progressiva compromete a sobrevida do concepto.sobrevida do concepto.

• Em outros casos de morte materna, a cesárea Em outros casos de morte materna, a cesárea ““post-mortempost-mortem”” desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a parada, desde que realizada entre 4 a 5 minutos após a parada, pode ser bem sucedida.pode ser bem sucedida.

• Little role for perimortem cesarean section if mother has been in shock—the fetus has already been severely hypoperfused for a long period of time!!!!


TRAUMA NA GESTANTETRAUMA NA GESTANTELPDLPD

SUPRAUMBELICALSUPRAUMBELICAL

LPDLPDSUPRAUMBELICALSUPRAUMBELICAL

http://www.dgei.cbmerj.rj.gov.br/documentos/EPOQS-AULAS/GESTANTE_APH.pdf

Violência Doméstica


• Aumentando como causa significativa de trauma

• Pode levar a morte ou invalidez

• Número de consultas em pronto-socorro

• ↑ Mobilização serviço social / órgãos públicos

competentes

Controvérsias

• Radiografias






Avanços

• Radiografias






Considerações Gerais

• ABCD + investigação adicional de hemorragias fetais / maternas, trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta, e rotura de membrana

• esforços na reanimação gestante chances concepto

• Avaliação secundária: Exame vaginal, retal e cervical• Monitorização fetal gestação viável• Não evitar estudos radiológicos necessários• Vacina antitetânica é segura na gravidez


Oxford CM. Trauma Pregn, Clin Obst Gynec 2009.

RESUMO• Trata-se de gestante?

• Alterações próprias da gravidez / posição modificada

• Efeitos dessas alterações nos padrões de lesão

• Prioridades atendimento são mesmas

• Atendimento de duas doentes

• Com frequência, mulher é vítima agressão doméstica

• Envolver obstetra precocemente / isoimunização


Salve a mãeSalve feto, se possível

Perspectivas

• Radiografias






Documents

Trauma na Mulher (Gestante) Josemberg M. Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia