Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma

Divisão de Divisão de Clínica Cirúrgica III Clínica Cirúrgica IIIDisciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do TraumaDisciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma

HCFMUSPHCFMUSP

Avaliação pré-operatóriaAvaliação pré-operatória

risco cirúrgicorisco cirúrgico

Internato 5° ano do FMUSPInternato 5° ano do FMUSP

Dr. Gustavo ScapiniDr. Gustavo Scapini

Médico PreceptorMédico Preceptor

AVALIAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA

RISCO CIRÚRGICO

Objetivos

Identificar novas doenças clínicas que comprometam o ato operatório;

Analisar as doenças já conhecidas;

Analisar se o paciente pode ser submetido ao procedimento cirúrgico;

Traçar condutas que minimizem a morbidade e mortalidade.

É POSSÍVEL OPERAR SEM OS É POSSÍVEL OPERAR SEM OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS?EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS?

QUANDO?QUANDO?

FATORES DE SOLICITAÇÕES DE EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS

0,2% dos pacientes se beneficiarão de exames (ASA I)

Avaliação clínica não é substituida por exames complementares

Fatores que alteram o risco operatórioFatores que alteram o risco operatório

Idade;

Estado clínico;

Cirurgia eletiva x emergência;

Extensão fisiológica da cirurgia;

Comorbidades.

INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS

1) Hemoglobina/Hematócrito:

Anamnese (exame físico);

< 1% estão alterados em pacientes assintomáticos;

Hb < 10g/dl ou > 18g/dl;

Policitemia – sangramento

Quando solicitar?

Cirurgia de grande porte Nefropatas

Anticoagulantes Esplenomegalia

Neoplasias Anemia

2) Leucograma:

Alterados em 0,7% dos pacientes;

QT/RT/Leucemia/quadro infeccioso

3) Coagulograma:

TAP/PTTA e Plaquetas

O Tempo de Protrombina pode estar alterado em 0,2%.*

A Tromboplastina Parcial Ativada se altera em 0,44%.*

Sangramento anormais, operações vasculares,

Desnutrição, medicações (AAS/ anticoagulantes), neoplasias *Cohen e col. 1991



4) Tipagem sanguínea:

Cirurgias de grande porte com possibilidade de perda sanguínea elevada.

Reserva de sangue

5) Glicemia:

> 45 anos (mais novos com fatores de risco)

DM/Drogas hiperglicemiantes (esteróide/diur. tiazídicos)

NPP/Dças pancreáticas

6) Creatinina:

0,2% - 0,4% estarão alterados

> 40 – 50 anos

DM/Nefropatas/HAS

7) Rx de Tórax:> 60 anos50% de óbito por pneumonias em idosos*Tabagista/Pneumopata/Operações torácicas/Cir abdome

superior


**

**

*

8) ECG:Homens > 40 anos / Mulheres > 50 anosHAS/DM/Dça cardiovasculares

Exames pré-operatório em indivíduos Exames pré-operatório em indivíduos saudáveissaudáveisIdadeIdade MasculinoMasculino FemininoFeminino

< 40< 40 NenhumNenhum Teste de gravidez*Teste de gravidez*

40 - 4940 - 49 EletrocardiogramaEletrocardiograma Hb / HtHb / HtTeste de gravidez*Teste de gravidez*

50 - 6450 - 64 EletrocardiogramaEletrocardiograma Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiograma

65 - 7465 - 74

Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiogramaUréia e creatininaUréia e creatinina

GlicemiaGlicemiaRx de tórax **Rx de tórax **


GlicemiaGlicemiaRx de tórax**Rx de tórax**

> 74> 74





Qual procedimento cirúrgico?

A história é três vezes mais capaz de diagnosticar do que o A história é três vezes mais capaz de diagnosticar do que o

exame físico e 11 vezes mais eficaz do que os exames exame físico e 11 vezes mais eficaz do que os exames

laboratoriais. A combinação da história com o exame físico laboratoriais. A combinação da história com o exame físico

permite diagnosticar as doenças em 75% a 90% dos pacientes.permite diagnosticar as doenças em 75% a 90% dos pacientes.

Sistema cardiovascularSistema cardiovascularSistema respiratórioSistema respiratórioSistema endócrinoSistema endócrinoSistema hematológicoSistema hematológicoPresença de infecçãoPresença de infecçãoAlergiasAlergiasMedicaçõesMedicações

Avaliação pré-operatória

RISCO CIRÚRGICO

Sociedade Americana de Anestesia (ASA)Sociedade Americana de Anestesia (ASA)

Classe I -Paciente hígido. Classe I -Paciente hígido. Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há há comprometimento de sua vida normal.comprometimento de sua vida normal.Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não não

incapacitante.incapacitante.Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça ameaça

constante à vida.constante à vida.Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou com ou

sem uma operação.sem uma operação.Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo removidos para doação.removidos para doação.Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência. Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.

ClasseClasse DescriçãoDescrição Mortalidade / Mortalidade / 10.000 pac.10.000 pac. % mortalidade% mortalidade

1 Paciente normal sem patologia 6 – 8 0,06 – 0,08

2 Paciente com doença sistêmica leve (anemia, HAS leve, obesidade) 27 – 40 0,27 – 0,40

3

Paciente com doença sistêmica que limita atividade (angina estável, IAM prévio, insuficiência pulmonar moderada, diabete severa, obesidade mórbida)

180 – 430 1,8 – 4,3

4

Paciente com doença sistêmica que representa ameaça constante de vida (angina estável, estágios avançados de doença hepática, renal, pulmonar, ou endócrina)

780 – 2300 7,8 – 23

5

Paciente moribundo cuja expectativa de vida é menor que 24 horas sem cirurgia (TCE com rápido aumento de PIC, rotura de aneurisma de aorta com instabilidade hemodinâmica, embolia pulmonar maciça)

940 – 5100 9,4 – 51

6 Paciente com morte cerebral, no órgãos estão sendo removidos para doação

E Sufixo colocado após a classificação para designar emergência

Anesthesiology 24: 111, 1963

RISCO CIRÚRGICOSISTEMA CARDIOVASCULAR

Avaliação de risco pré-operatório Risco cardiológico - Classificação de Goldman Risco de complicação e morte cardíaca

N. Engl. J. Med 297: 845 –50, 1977

CritériosCritérios PontosPontos

•HistóriaHistória•idade > 70 anosidade > 70 anos•IAM < 6 mesesIAM < 6 meses

551010

•Exame físicoExame físico•ritmo de galoperitmo de galope•importante estenose da valva aórticaimportante estenose da valva aórtica

111133

•ECGECG•ritmo não sinusal em ECG prévioritmo não sinusal em ECG prévio•> 5 contração ventricular prematura prévia a SO> 5 contração ventricular prematura prévia a SO

7777

•Estado geralEstado gerala) pO2 < 60 ou pCO2 > 50, K+ < 3,0 ou HCO3 < 20 mEq/l, Uréia > 100 ou a) pO2 < 60 ou pCO2 > 50, K+ < 3,0 ou HCO3 < 20 mEq/l, Uréia > 100 ou creatinina > 3,0 mg/dl, alteração TGO, doença hepática crônica creatinina > 3,0 mg/dl, alteração TGO, doença hepática crônica

33

•CirurgiaCirurgia•intraperitoneal, intratorácica ou cirurgia aortaintraperitoneal, intratorácica ou cirurgia aorta•cirurgia de emergênciacirurgia de emergência

3344

Total de pontosTotal de pontos 5353

ClasseClasse Total de pontosTotal de pontos Risco complicaçãoRisco complicação Risco de morteRisco de morte CondutaConduta

II 0-50-5 1%1% 0% (0,2%)0% (0,2%) Não é necessária avaliação cardiológicaNão é necessária avaliação cardiológica

IIII 6-126-12 7%7% 0% (2%)0% (2%) Provavelmente não é necessária avaliação Provavelmente não é necessária avaliação cardiológicacardiológica

IIIIII 13-2513-25 13%13% 2%2% Justifica avaliação cardiológicaJustifica avaliação cardiológica

IVIV > ou = 26> ou = 26 78%78% 56%56% Não justifica o procedimento cirúrgicoNão justifica o procedimento cirúrgico

RISCO CIRÚRGICO

SISTEMA PULMONAR

Avaliação do risco de complicação respiratória no pós-operatório Escala de Torrington e Henderson Chest 93: 946-51, 1988 Modificada por Pereira et al J. Pneumol 22(1): 19-26, 1996

RiscoRisco PontosPontos Sem Sem ComplicaçõesComplicações

Com Com complicaçõescomplicações Mortalidade %Mortalidade %

BaixoBaixo 0 a 30 a 3 9494 66 22

ModeradoModerado 4 a 64 a 6 7777 2323 66

AltoAlto 7 ou mais7 ou mais 6565 3535 1212

ParametrosParametros PontosPontos

EspirometriaEspirometriaCVF < 50% prevCVF < 50% prevCVF 65% - 75%CVF 65% - 75%VF1 / CVF 50% - 60%VF1 / CVF 50% - 60%VF1 / CVF < 50%VF1 / CVF < 50%

11112233

Idade > 65 anosIdade > 65 anos 11

Obesidade mórbida (peso > 150% do ideal)Obesidade mórbida (peso > 150% do ideal) 11

Local da cirurgiaLocal da cirurgiaTorácicaTorácicaAbdominal altaAbdominal altaOutroOutro

222211

História pulmonarHistória pulmonarTabagismo nos últimos 2 mesesTabagismo nos últimos 2 mesesSintomas respiratóriosSintomas respiratóriosDoença pulmonarDoença pulmonar

111111

TotalTotal

Baixo

•Movimentaçãono leito

•Deambulaçãoprecoce

•Movimentaçãono leito

•Deambulaçãoprecoce

AltoModerado

• Parar tabagismo por pelo menos 8 semanasParar tabagismo por pelo menos 8 semanasCompensar e tratar doenças pulmonaresCompensar e tratar doenças pulmonaresIniciar educação das manobras fisioterápicasIniciar educação das manobras fisioterápicas

• Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Evitar bloqueador neuromuscularEvitar bloqueador neuromuscularPreferir anestesia regionalPreferir anestesia regionalUtilizar via laparoscópicaUtilizar via laparoscópica

• Exercícios com respiração profundaExercícios com respiração profundaFisioterapia com pressão positivaFisioterapia com pressão positivaControle rigoroso da dor (analgesia regional, Controle rigoroso da dor (analgesia regional, dentre outras)dentre outras)

• Parar tabagismo por pelo menos 8 semanasParar tabagismo por pelo menos 8 semanasCompensar e tratar doenças pulmonaresCompensar e tratar doenças pulmonaresIniciar educação das manobras fisioterápicasIniciar educação das manobras fisioterápicas

• Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Evitar bloqueador neuromuscularEvitar bloqueador neuromuscularPreferir anestesia regionalPreferir anestesia regionalUtilizar via laparoscópicaUtilizar via laparoscópica

• Exercícios com respiração profundaExercícios com respiração profundaFisioterapia com pressão positivaFisioterapia com pressão positivaControle rigoroso da dor (analgesia regional, Controle rigoroso da dor (analgesia regional, dentre outras)dentre outras)

Avaliação do risco (Escala de Torrington)

Profilaxia de complicações pulmonaresProfilaxia de complicações pulmonares

RISCO CIRÚRGICO

SISTEMA RENAL

5% Adultos tem disfunção renal

Afetar múltiplos órgãos

Avaliação completa

Anemia – Eritropoetina

Uremia – Disfunção qualitativa das plaquetas

IRC – Hemodiálise – Operação

RISCO CIRÚRGICO

SISTEMA HEPATOBILIAR Approach to the patient with liver disease. (Adapted from Patel T: Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc 74:593-599, 1999.)

RISCO CIRÚRGICO

SISTEMA HEPATOBILIAR

PONTOSPONTOS

11 22 33

EncefalopatiaEncefalopatia NenhumNenhum Leve (I e II)Leve (I e II) Avançada (II e Avançada (II e IV)IV)

BilirrubinaBilirrubina < 2< 2 2-32-3 >3>3

AsciteAscite AusenteAusente Leve Leve (Controlada)(Controlada) ModeradaModerada

AlbuminaAlbumina >3,5>3,5 2,8-3,52,8-3,5 <2,8<2,8

TPTP <4<4 4-64-6 >6>6

INRINR < 1,7< 1,7 1,7-2,31,7-2,3 >2,3>2,3

Classe A – 5-6 / Classe B – 7-9 / Classe C – 10-15

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Perda de 10% : 6m

5% : 1m

Doenças consumptivas

Fístulas/Diarréia profusa/Infecções graves/

Avaliação:

Antropométricos:

Prega cutânea Tricipital

Circunferência do braço

IMC

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Albumina < 3,5 Mau

Linfócitos < 1500/mm3 Prognóstico

Transferrina sérica (NL >250mg%)

MV da Albumina: 21 dias

MV da Transferrina: 8 a 10 dias

MV da Pré albumina: 2 dias

Testes Cutâneos

Suporte de 10-15 dias - Cirurgia

CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS

Dieta

Medicações

Anticoagulantes orais

AAS

AINH

Hipoglicemiantes orais

Corticosteróides

Tricotomia / Anti-sepsia

Sedação

CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS

Antibioticoprofilaxia:

N. pac Infecção %

Limpa 47.054 732 1,5

Potenc. Contaminada

9.370 720 7,7

Contaminada 442 676 15,2

Infectada / suja

2.093 832 40,0

Total 62.939 2.960 4,7

Estratificação de Risco – Classificação da ferida operatória – Foothills Hospital, 10 anos, 62.939 pac.

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOINFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

CIRURGIA LIMPA CIRURGIA LIMPA S. aureus S. aureus

St. PyogenisSt. Pyogenis CIR POTENCIALMENTE CIR POTENCIALMENTE Flora Flora

CONTAMINADA OU polimicrobianaCONTAMINADA OU polimicrobiana

CONTAMINADACONTAMINADA

RecomendaçõesRecomendações GeraisGeraisEscolhaEscolha do do AntimicrobianoAntimicrobiano

Cefazolina/Cefalotina/CefuroximaCefazolina/Cefalotina/Cefuroxima parapara a a maioriamaioria das das

cirurgiascirurgias

CefoxitinaCefoxitina se se íleoíleo, , cóloncólon ouou apêndiceapêndice

VancomicinaVancomicina se se prevalênciaprevalência altaalta S. S. aureusaureus OxaOxa--RR

RecomendaçõesRecomendações GeraisGerais

DuraçãoDuração

Dose Dose únicaúnica

Trans Trans –– operatóriooperatório

24 24 horashoras

CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOSPROFILAXIA DE TVP

Trombose venosa profunda: fatores de

risco

Fatores de riscoFatores de risco PontosPontos



ObesidadeObesidade 11

Estrógenos ou anticocepcionaisEstrógenos ou anticocepcionais 11

NeoplasiaNeoplasia 22

Gravidez e puerpérioGravidez e puerpério 11

ImobilizaçãoImobilização 22

TrombofilíaTrombofilía 22

Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica 11

PolicitemiaPolicitemia 22

Doença auto-imuneDoença auto-imune 11

LeucemiasLeucemias 11

IAM não complicadoIAM não complicado 11

IAM complicadoIAM complicado 22

AVCIAVCI 22

Antecedente de TVP/TEPAntecedente de TVP/TEP 22

Edema, varizes, úlcera e estase dos MMIIEdema, varizes, úlcera e estase dos MMII 22

ICCICC 22

História familiar TVP/TEPHistória familiar TVP/TEP 22

Cirurgia de grande porte nos últimos 6 mesesCirurgia de grande porte nos últimos 6 meses 11

Queimadura extensaQueimadura extensa 22

Anticorpo antifosfolípideAnticorpo antifosfolípide 22

InfecçõesInfecções 11

Cirurgia geral > 60 minutosCirurgia geral > 60 minutos 22

Cirurgia do quadril, joelho, prótese, fraturas ossos longos, politraumaCirurgia do quadril, joelho, prótese, fraturas ossos longos, politrauma 44

Risco de evento tromboembólico sem profilaxia

Winnann EE – N. Engl. J. Med. 33: 630, 1994


Métodos Físicos:

Deambulação

Meias elásticas

Compressão pneumática intermitente

Medicamentosa

Risco baixoRisco baixo( < 2 pontos)( < 2 pontos)

Risco moderadoRisco moderado(2-4 pontos)(2-4 pontos)

Risco altoRisco alto(> 4 pontos)(> 4 pontos)

TVP distal (%)TVP distal (%) 22 10-4010-40 40-8040-80

TVP proximal (%)TVP proximal (%) 0,40,4 2-82-8 10-2010-20

TEP sintomático (%)TEP sintomático (%) 0,20,2 1-81-8 5-105-10

TEP fatal (%)TEP fatal (%) 0,0020,002 0,1-0,40,1-0,4 1-51-5

Indicação para profilaxia conforme o número de pontos

Risco baixoRisco baixo( < 2 pontos)( < 2 pontos)

Risco moderadoRisco moderado(2-4 pontos)(2-4 pontos)

Risco altoRisco alto(> 4 pontos)(> 4 pontos)

Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicasMovimentação ativa MMIIMovimentação ativa MMII

DalteparinaDalteparina 2.500UI SC 1 x / dia2.500UI SC 1 x / dia

DalteparinaDalteparina 5.000UI SC 1 x / dia5.000UI SC 1 x / dia

Deambulação precoceDeambulação precoce EnoxparinaEnoxparina20 mg SC 1 x / dia20 mg SC 1 x / dia

EnoxparinaEnoxparina40 mg SC 1 x / dia40 mg SC 1 x / dia

Meias elásticas de média Meias elásticas de média compressão até as coxas oucompressão até as coxas ou

NadroparinaNadroparina0,3 ml SC 1 x / dia0,3 ml SC 1 x / dia

NadroparinaNadroparina0,3 ml SC 1 x / dia0,3 ml SC 1 x / dia

Compressão pneumática Compressão pneumática intermitenteintermitente

HeparinaHeparina5.000 UI 2 X / dia5.000 UI 2 X / dia

HeparinaHeparina5.000 UI 2 X / dia5.000 UI 2 X / dia

Nos pacientes cirúrgicos: Nos pacientes cirúrgicos: iniciar 6 h antes da cirurgia, iniciar 6 h antes da cirurgia, seguida de aplicação diária seguida de aplicação diária enquanto persistir o riscoenquanto persistir o risco

Nos pacientes cirúrgicos: Nos pacientes cirúrgicos: iniciar 6 h antes da cirurgia, iniciar 6 h antes da cirurgia, seguida de aplicação diária seguida de aplicação diária enquanto persistir o riscoenquanto persistir o risco

Sempre associar as Sempre associar as medidas não farmacológicasmedidas não farmacológicas

Sempre associar as Sempre associar as medidas não farmacológicasmedidas não farmacológicas


A história e o exame físico são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco.

Os exames de rotina sem base nas suspeita na clínica trazem pouca ajuda no cuidado e preparo pré-operatório.

A solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento da sensibilidade, especificidade, dos riscos, custo e da sua relevância clínica.

Quando houver necessidade de exames de segunda ou terceira linha, a avaliação do especialista ajuda no controle e prevenção das complicações pós-operatória.

Conclusão

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