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COMPARAÇÃO DE DOIS PROTOCOLOS DE … de... · O tratamento da lesão do LCA continua a ser um tema controverso, apesar das ... an abnormal biomechanical fact, regarding the function

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  • INSTITUTO POLITCNICO DE LISBOA

    ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA

    COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE

    REABILITAO APS RECONSTRUO CIRRGICA

    DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    Nanci Marlene Ferro Paiva de S

    Orientador:

    Professor Doutor Joaquim Augusto Silveira Srgio

    Mestrado em Fisioterapia

    Lisboa, 2013

  • INSTITUTO POLITCNICO DE LISBOA

    ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA

    COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE

    REABILITAO APS RECONSTRUO CIRRGICA

    DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

    Nanci Marlene Ferro Paiva de S

    Orientador:

    Professor Doutor Joaquim Augusto Silveira Srgio

    Jri:

    Presidente: Professora Doutora Isabel de Sousa Coutinho - Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

    Vogal: Professor Doutor Pedro Augusto Sarmento - Universidade Lusada

    Mestrado em Fisioterapia

    Lisboa, 2013

  • iii

    AGRADECIMENTOS

    Ao Professor Silveira Srgio pela infinita sabedoria, pela grande capacidade de

    orientao e extrema pacincia. O meu muito obrigado por acreditar em mim.

    Aos meus pais e ao Filipe pelo entusiasmo, constante incentivo e pelo apoio nesta

    minha busca constante do perfeito. Obrigado pela compreenso, carinho e admirao.

    s minhas amigas e colegas de profisso Slvia, Marina, Alexandra e Ftima pelo

    apoio incondicional, partilha de saberes e tolerncia.

    Ainda Documentalista Maria da Luz Antunes do CDI da ESTeSL pela simpatia e

    colaborao ao facultar os documentos pedidos.

    UM SINCERO OBRIGADA!

  • iv

    RESUMO

    O normal funcionamento do membro inferior fundamental, quer nas

    actividades da vida diria, quer nas actividades desportivas. O interesse pelo estudo

    do complexo articular do joelho, em especial do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e a

    sua reconstruo, tem vindo a aumentar, uma vez que a sua patologia e tratamento

    constituem um desafio para os vrios profissionais de sade ligados a esta temtica.

    O tratamento da leso do LCA continua a ser um tema controverso, apesar das

    intensas pesquisas a este nvel. Embora a generalidade dos autores concorde que

    uma leso a nvel do LCA resulte em anormalidades biomecnicas, no respeitante

    funo e cinemtica do joelho, diversos estudos clnicos revelam resultados dspares,

    sendo que, a grande maioria, foca aspectos muito especficos da reabilitao, no

    havendo, por vezes, um follow-up a longo prazo para comprovar as concluses

    obtidas, em termos globais, do Programa de Reabilitao realizado.

    Pretende-se, ento, com este trabalho, saber qual o contributo da Fisioterapia

    na recuperao funcional do individuo com leso do LCA, com e sem

    comprometimento associado do menisco interno, tendo como principal objectivo

    estabelecer diferenas entre dois Protocolos de Reabilitao em Fisioterapia: o

    Protocolo de Reabilitao Acelerada ou o Protocolo de Reabilitao

    Convencional/Tradicional. Para a sua concretizao, este estudo ir analisar vrias

    variveis: Variveis Clnicas, Antropomtricas, de Patologia Clnica, Posturogrficas e

    Electromiogrficas. A sua recolha ser feita em cinco momentos, cuja periodicidade se

    encontra referenciada em relao data da cirurgia.

    O tipo de Estudo que nos propomos do tipo descritivo, de natureza

    longitudinal e de carcter experimental. A populao do estudo ser constituda por

    indivduos do sexo masculino que cumpram os critrios de incluso.

    Iro ser utilizados diversos instrumentos de avaliao, entre eles a Plataforma

    de Posturografia Dinmica Computorizada (EquiTest System Version 8.20), Escalas

    de Avaliao (Lysholm Knee Scoring Scale e Lower Extremity Functional Scale), Fita

    Mtrica, Rgua Graduada, Gonimetro, Dinammetro, Instrumentos para as Anlises

    Bioqumica (existentes num laboratrio de anlises clnicas devidamente acreditado) e

    Ficha de Avaliao e Identificao do Doente.

    Palavras-Chave: LCA; Protocolos de Reabilitao; Posturografia; Fisioterapia.

  • v

    ABSTRACT

    The normal function of the lower limb is vital, either in the activities of daily life,

    as well in sports. The interest in the study of the knee joint, especially Anterior Cruciate

    Ligament (ACL) and its reconstruction, have been increasing, since its pathology and

    treatment is a challenge for many health professionals related to this issue.

    The treatment of ACL injuries remains a controversial topic, despite intense

    research on it. Although the majority of the authors agree that an ACL injury results in

    an abnormal biomechanical fact, regarding the function and kinematics of the knee,

    several clinical studies reveal conflicting results, focusing, the large majority of them, in

    more specific aspects of rehabilitation, sometimes, with the absence of a follow-up in

    the long term to support the overall conclusions of the Rehabilitation Program

    conducted.

    The aim of this study is to know the contribution of Physiotherapy on the

    Functional Recovery of the individual with ACL injury, with and without the compromise

    of the internal meniscus, being the main objective to establish differences between two

    protocols in Physiotherapy Rehabilitation: The Accelerated Rehabilitation Protocol or

    the Rehabilitation Conventional / Traditional Protocol.

    To achieve this objective, there will be examined several variables: Clinic,

    Anthropometric, Clinical Pathology, Posturography and Electromyographic. The data

    procurement will be made in five occasions, whose frequency is referenced to the date

    of surgery.

    The type of study that we propose to do is a descriptive, longitudinal and

    experimental nature. The assessed population will consist in male individuals who

    should fulfil the criteria for inclusion.

    It will be used several assessment tools, including the Computerized Dynamic

    Posturography Platform (Equitest System Version 8.20), Rating Scales (Lysholm

    Knee Scoring Scale and Lower Extremity Functional Scale), Tape Measure, Graduated

    Ruler, Goniometer, Dynamometer, Biochemistry Analysis apparatus and a

    Identification and Assessment Form of the Patient.

    Key-Words: ACL; Rehabilitation Protocols; Posturography; Physiotherapy.

  • vi

    NDICE

    LISTA DE ABREVIATURAS X

    1. INTRODUO 13

    2. FUNDAMENTAO TERICA 15

    2.1. Anatomia estrutural e Funcional do LCA 15

    2.1.1. Anatomia Funcional 15

    2.1.2. Biomecnica do LCA 17

    2.1.3. Propriedades Mecnicas do LCA 17

    2.1.4. Resistncia do LCA 18

    2.1.5. Componente Nervosa 19

    2.1.6. Componente Vascular 20

    2.2. Componente Meniscal 20

    2.2.1. Leses Meniscais 22

    2.3. Leses do LCA 23

    2.4. Actividade Postural 25

    2.4.1. O Papel da Propriocepo no Controlo

    Motor 29

    2.4.2. Definio de Propriocepo 30

    2.4.3. Medio da Oscilao Postural 31

    2.5. Reeducao Funcional Ps-Cirrgica 32

    2.5.1. Breve Resenha Histrica 33

    3. METODOLOGIA 37

    3.1. Finalidade 37

    3.2. Objectivos 37

    3.3. Tipo de Estudo 38

    3.4. Definio das Variveis 38

    3.4.1. Variveis Dependentes 38

    3.4.2. Variveis Independentes 40

    3.5. Amostra 40

    3.5.1. Definio da Amostra 40

    3.5.2. Critrios de Seleco da Amostra 40

  • vii

    3.5.2.1. Critrios de Incluso 40

    3.5.2.2. Critrios de Excluso 41

    3.6. Instrumentos de Recolha de Dados 41

    3.7. Procedimentos/Descrio das Provas 44

    3.7.1. Variveis Clnicas 44

    3.7.2. Variveis Antropomtricas 45

    3.7.3. Variveis de Patologia Clnica 47

    3.7.4. Variveis Posturogrficas 52

    3.7.5. Variveis Electromiogrficas 53

    3.8. Normalizao Ecolgica 62

    3.9. Meios necessrios para a execuo do

    Projecto 63

    3.9.1. Meios Humanos/Tcnicos 63

    3.9.2. Meios Materiais 63

    3.10. Anlise Estatstica 64

    4. CONCLUSO 65

    5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 67

    6. ANEXOS 77

    Anexo 1 Ficha de Identificao e Avaliao do

    Utente 78

    Anexo 2 Lysholm Knee Scoring Scale 85

    Anexo 3 Lower Extremity Functional Scale 87

    7. APNDICES 90

    Apndice A Programa de Reabilitao

    Acelerada aps Reconstruo cirrgica do LCA 91

    Apndice B Pesquisa realizada sobre a

    Recuperao Funcional aps Reconstruo

    cirrgica do LCA

    100

  • viii

    NDICE DE FIGURAS

    Figura 1: Comparao dos dois Protocolo de Reabilitao. 36

    Figura 2: Posicionamento do elctrodo no msculo Recto

    Anterior. 55

    Figura 3: Posicionamento do elctrodo no msculo Vasto

    Interno. 56

    Figura 4: Posicionamento do elctrodo no msculo Vasto

    Externo. 57

    Figura 5: Posicionamento do elctrodo no msculo

    Bicpete Femural. 58

    Figura 6: Posicionamento do elctrodo no msculo

    Semitendinoso. 59

    Figura 7: Posicionamento do elctrodo no msculo Solear. 60

    Figura 8: Posicionamento do elctrodo no msculo

    Gmeo Externo. 61

    Figura 9: Posicionamento do elctrodo no msculo

    Gmeo Interno. 62

    NDICE DE TABELAS

    Tabela 1: Classificao das sensaes msculo-

    esquelticas. 31

    Tabela 2: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Recto Anterior. 54

    Tabela 3: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Vasto Interno. 55

  • ix

    Tabela 4: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Vasto Externo. 56

    Tabela 5: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Bicpite Femural. 57

    Tabela 6: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Semitendinoso. 58

    Tabela 7: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Solear. 59

    Tabela 8 Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Gmeo Externo. 60

    Tabela 9: Procedimento recomendado para a colocao

    dos Elctrodos no Msculo Gmeo Interno. 61

  • x

    LISTA DE ABREVIATURAS

    5 HT 5 Hidroxitriptamina; serotonina

    A/H Alta Hospitalar

    A1AT Alfa-1 Antitripsina

    ADM Amplitude de Movimento

    ADN cido Desoxirribonucleico

    ADP Adenosina Difosfato

    AM Amplitude de Movimento

    AMA Amplitude de Movimento Activa

    AMP Amplitude de Movimento Passiva

    ARN cido Ribonucleico

    ATP Adenosina Trifosfato

    Ca Clcio

    CCA Cadeia Cintica Aberta

    CCF Cadeia Cintica Fechada

    CPK Creatinofosfoquinase

    CPM Continuous Passive Motion Movimento passivo contnuo

    EACAC Ensaios Clnicos Aleatorizados e Controlados

    ESTeSL Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

    FT Fisioterapia

  • xi

    Ft Fisioterapeuta

    G Msculos Gmeos

    IT squio-Tibiais

    Kgf Kilograma-Fora

    LCA Ligamento Cruzado Anterior

    LDH Desidrogenase Lctica

    LOS Limitis of Stability

    MACT Motor Control Test

    mSOT modified Sensory Organization Test

    N Newtons

    NOC Normas de Orientao Clnica

    OTG rgo Tendinoso de Golgi

    Q Msculo Quadrcipete

    RCTs Randomized Clinical Trials

    RS Revises Sistemticas

    SENIAM Surface ElectroMyography for the Non-Invasive Assessement

    of Muscles

    STP/SC Sem Transferncia de Peso/Sem Carga

    TPP/CP Transferncia Parcial de Peso/Carga Parcial

    TPT/CT Transferncia de Peso Tolerada/Carga Tolerada

    TPTo/CTo Transferncia de Peso Total/Carga Total

    TPToT/CToT Transferncia de Peso Total Tolerada/Carga Total Tolerada

  • xii

    TW Tandem Walk

    US Unilateral Stance

    WBS Weight Bearing Squat

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    13

    1. INTRODUO

    O presente Trabalho enquadra-se no mbito da Unidade Curricular de

    Estgio/Projecto, integrada no 1 semestre do 2 ano do I Curso de Mestrado em

    Fisioterapia, ministrado na Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa

    (ESTeSL).

    O tema que ir ser exposto ao longo deste trabalho, procura reunir

    pressupostos cientficos, no que diz respeito recuperao funcional ps-cirrgica de

    leses do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), com e sem comprometimento do

    menisco interno. Sendo assim, pretende-se fazer a comparao da eficincia de dois

    Protocolos de Recuperao distintos, em Fisioterapia, com o objectivo de verificar o

    sucesso de cada um na reabilitao funcional do indivduo, especialmente no campo

    do controlo postural.

    O normal funcionamento do membro inferior fundamental, quer nas

    actividades da vida diria, quer nas actividades desportivas. O interesse pelo estudo

    do complexo articular do Joelho, em especial do LCA e a sua reconstruo, tm vindo

    a aumentar, uma vez que a sua patologia e tratamento constituem um desafio para os

    vrios profissionais de sade ligados a esta temtica. Frequentemente, esta patologia

    est associada leso do menisco interno, o qual, com as suas funes de

    distribuio e amortecimento das cargas, da nutrio das cartilagens epifisrias e da

    lubrificao da prpria articulao do Joelho, tem uma grande importncia na

    estabilidade articular do mesmo.1,2,3,4,5,6,7,8,9

    Devido sua localizao anatmica, o Joelho particularmente vulnervel a

    traumatismos, onde a leso do LCA assume uma importncia significativa. Acredita-se

    que uma ruptura ou distenso do LCA contribui para uma incapacidade progressiva do

    complexo articular do Joelho, j que so lesados diversos receptores e vias de

    feedback neural. Nesta situao a capacidade para detectar o movimento e posio do

    corpo afectada, j que o movimento e equilbrio dependem essencialmente de um

    sistema sensrio-motor intacto. Consequentemente ser limitada a capacidade

    funcional global do membro inferior.7,10,11,12,13

    Os episdios de instabilidade e a progresso frequente para a artrose,

    justificam a necessidade de reconstruo do LCA em grande nmero de casos. Esta

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    14

    reconstruo torna-se mais urgente quando associada a uma leso do menisco

    interno.14,15

    O tratamento da leso do LCA continua a ser um tema controverso, apesar das

    intensas pesquisas a este nvel. Embora a generalidade dos autores concorde que

    uma leso a nvel do LCA resulte em anormalidades biomecnicas, no respeitante

    funo e cinemtica do Joelho, diversos estudos clnicos revelam resultados

    contraditrios. Vrios so os trabalhos desenvolvidos na rea, baseados na

    experincia profissional e em estudos empricos que carecem de uma fundamentao

    cientfica adequada. Para alm disso, a grande maioria foca aspectos muito

    especficos da reabilitao, no havendo, por vezes, um follow-up a longo prazo para

    comprovar as concluses obtidas, em termos globais, do Programa de Reabilitao

    realizado.5,6,7,16,17,18,19,20,21

    De forma resumida, pretendemos com este trabalho saber qual o contributo da

    Fisioterapia na recuperao funcional do individuo com leso do LCA, com e sem

    comprometimento associado do menisco interno. Cada vez mais se torna necessria a

    fundamentao da actuao da Fisioterapia no processo de recuperao dos

    pacientes. Por isso, torna-se indispensvel a realizao pesquisas, estudos e

    investigaes cientficas, que permitam adquirir maiores conhecimentos e possibilitem

    uma eficaz e actualizada recuperao dos pacientes.

    Neste estudo pretende-se estabelecer diferenas entre os Protocolos de

    Reabilitao em Fisioterapia, tentando saber qual dos dois protocolos mais eficaz na

    sua recuperao funcional o Protocolo de Reabilitao Acelerada ou o Protocolo de

    Reabilitao Convencional/Tradicional. Para a sua concretizao, este estudo ir

    analisar vrias variveis: Variveis Clnicas, Variveis Antropomtricas, Variveis de

    Patologia Clnica, Variveis Posturogrficas (avaliao da actividade Postural) e

    Variveis Electromiogrficas. A sua recolha ser feita em cinco momentos, cuja

    periodicidade se encontra referenciada em relao data da cirurgia.

    O tipo de Estudo que nos propomos do tipo descritivo, de natureza

    longitudinal e de carcter experimental. A populao do estudo ser constituda por

    indivduos de ambos os sexos que cumpram os critrios de incluso.

    Iro ser utilizados diversos instrumentos de avaliao, de entre eles, a

    Plataforma de Posturografia Dinmica Computorizada (EquiTest System Version

    8.20), as Escalas de Avaliao (Lysholm Knee Scoring Scale e Lower Extremity

    Functional Scale), a fita mtrica, a Rgua Graduada, o Gonimetro, o Dinammetro,

    as Anlises Bioqumicas (realizadas num laboratrio de anlises clnicas devidamente

    acreditado), e a Ficha de Avaliao e Identificao do Doente.

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    15

    2. FUNDAMENTAO TERICA

    2.1. ANATOMIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO LCA

    A articulao do Joelho a maior e mais complexa articulao do corpo

    humano. uma articulao de charneira, compreendida entre a extremidade inferior

    do fmur (epfise distal do fmur) e a extremidade superior da tbia (epfise proximal da

    tbia).22,23,24,25,26,27

    Quanto mobilidade, capaz de se mover em seis graus de liberdade: trs

    translaes (ntero-posterior, interno-externa e proximal-distal) e trs rotaes

    (interna, externa, em varo-valgo e flexo-extenso). Isto permite controlar a distncia

    do corpo em relao ao solo e a rotao sobre o eixo longitudinal da perna. No

    entanto, esta articulao est localizada na extremidade de dois braos de alavanca

    longos (tbia e fmur), o que lhe confere uma baixa estabilidade intrnseca. Sendo

    assim, a articulao depende muito de um conjunto de estruturas que forma o seu

    complexo funcional bsico.23,27,28,29,30

    Os ligamentos apresentam-se como um dos mais importantes componentes do

    Joelho. O seu principal papel reside em contribuir significativamente para a resistncia

    ao movimento anormal do Joelho, actuando em conjunto com outras estruturas

    estticas (configurao steo-articular, estruturas capsulares e meniscos) e com os

    msculos, como estabilizadores dinmicos.27,28,31,32

    Ser dada maior ateno descrio nas vertentes anatmica e biomecnica

    do LCA, j que o tema principal deste projecto.

    2.1.1. Anatomia Funcional

    O LCA uma banda de tecido conectivo denso que apresenta uma direco

    oblqua na chanfradura intercondiliana. uma estrutura intracapsular, mas extra-

    sinovial.28,33,34

    Insere-se, em baixo, na poro ntero-interna da espinha da tbia e na

    superfcie triangular pr-espinhal. Dirige-se, ento para cima, para trs e para fora,

    para terminar na poro posterior da face interna do cndilo externo do fmur. A

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    16

    insero femoral apresenta uma forma convexa, tendo uma poro oval,

    posteriormente, e uma poro plana, anteriormente. Tem, em mdia, um comprimento

    de 38 mm e uma espessura de 11 mm.22,28,33,34

    A insero tibial do LCA geralmente mais resistente e mais larga que a

    insero femoral, j que o ligamento tem a tendncia de alargar na sua poro distal.

    Tem ramificaes para o corno anterior do menisco interno, assim como fibras que se

    dirigem para o corno anterior do menisco externo.28,33,34

    O LCA, em vez de se apresentar como um cordo nico e diferenciado,

    formado por um conjunto de fascculos individuais, formados por fibras de colagnio

    multifasciculares e paralelas. Supe-se que o feixe pstero-externo represente a maior

    parte do LCA.33,34

    A orientao dos feixes ntero-interno e pstero-externo permite ter uma ideia

    geral da dinmica do LCA. Entre os dois feixes existe um continuum, que faz com que

    parte do LCA permanea tensa durante toda a amplitude de movimento do Joelho.33,34

    Com o Joelho em extenso, todas as fibras do LCA esto paralelas. Com o

    Joelho em flexo, o feixe anterior cruza sobre o posterior. As fibras giram

    externamente no plano coronrio, aproximadamente 90, dado que, se todos os

    ligamentos do Joelho fossem seccionados e deixado apenas o LCA intacto e a perna

    solta, esta ltima ficaria em rotao interna de 90.22,27,33

    O LCA tem como principal funo impedir a translao anterior da tbia em

    relao ao fmur. Alm disso, o LCA controla a rotao externa da tbia em flexo,

    auxiliando o controlo dos movimentos normais de deslizamento e rolamento do

    Joelho.27,28,33,34,35

    No entanto, importante evidenciar que, nas diversas funes do Joelho, os

    vrios ligamentos tm actuaes conjuntas, embora cada um desempenhe papis

    especficos. So exemplos dessas aces:

    Durante a rotao externa da tbia, so sobretudo os dois ligamentos laterais

    que actuam, enquanto que a rotao interna limitada pelos dois ligamentos

    cruzados.27

    A resistncia ao desvio lateral externo (valgo) efectuada pelo ligamento

    lateral interno e pelo ligamento cruzado posterior. O ligamento lateral externo

    e o ligamento cruzado anterior exercem a sua aco de resistncia devido ao

    desvio lateral externo (varo).27

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    17

    2.1.2. Biomecnica do LCA

    Tendo em conta a complexidade da articulao do Joelho, pode inferir-se que

    nos ligamentos cruzados que se localiza o fulcro da sua cinemtica e

    estabilidade.11,28,30,33,36

    Durante o arco de mobilidade, na flexo-extenso, o Joelho tem movimentos

    compostos de rotao e deslizamento, em que a proporo de ambos varia com o

    grau de flexo. Estes movimentos de rotao e deslizamento so condicionados pela

    morfologia das superfcies articulares e dos ligamentos cruzados.27,30

    2.1.3. Propriedades Mecnicas do LCA

    A textura tridimensional das fibras do LCA garante-lhe caractersticas de

    viscoelasticidade e no apenas de elasticidade.

    Quando submetido a tenses suaves e crescentes, o LCA sofre um

    alongamento inicial, relativamente grande, com o recrutamento parcial das fibras de

    colagnio.11,22,37

    Com o aumento progressivo das tenses soma-se o recrutamento de outras

    fibras, passando o alongamento a ser menos notrio. Entra-se, a partir deste ponto, no

    risco de ruptura de algumas fibras e, a seguir, de todo o ligamento. Com solicitaes

    bruscas, o LCA apresenta maior rigidez do que com estmulos suaves e progressivos.

    Somente estes permitem a fase inicial do alongamento. A adaptao aos diversos

    estmulos mediada por receptores proprioceptivos de Rufini e de Golgi, para

    estmulos suaves, e por receptores de Pacinni para os estmulos bruscos.12,13,28,35,38

    Com base no estudo anatmico realizado por Amis et al.22, possvel afirmar

    que o LCA tem trs feixes funcionais: o ntero-interno, o mdio e o pstero-externo, os

    quais no podem ser considerados como entidades separadas. Em termos funcionais,

    o feixe ntero-interno fica tenso em flexo e laxo em extenso; e o feixe pstero-

    externo fica tenso em extenso e laxo em flexo. A rotao externa do Joelho no tem

    um efeito significativo no LCA, mas a rotao interna estira as fibras, sendo mais

    evidente por volta dos 30 de flexo.

    Segundo Ellison et al.33, as cinco principais funes do LCA, so:

    1. A resistncia translao tibial anterior do fmur, na flexo;

    2. A preveno da hiperextenso do Joelho;

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    18

    3. A limitao rotao interna, proporcionando, deste modo, o controlo

    rotatrio do Joelho;

    4. A manuteno do valgo e do varo, em padres normais, em todos os graus

    de flexo;

    5. A contribuio para a estabilizao da articulao do Joelho, graas

    tenso exercida durante a extenso.

    A mais de 45 de flexo, o LCA est protegido pelo controlo muscular e pela

    coeso das peas sseas. Em contrapartida, entre a extenso e os 45 de flexo,

    existe uma zona crtica onde o LCA vulnervel em rotao, pois participa

    activamente na manuteno da estabilidade rotatria do Joelho, juntamente com as

    formaes cpsulo-ligamentares perifricas.13,28,33

    A seco isolada dos elementos perifricos, ou a meniscectomia, no

    acarretam o aumento da translao da tbia, se o LCA estiver intacto. Depois da

    seco do LCA, a translao anterior tibial observa-se sobre todos os ngulos de

    flexo, mas mxima entre os 15 e os 45.37

    O LCA tem um papel secundrio no controlo do equilbrio varo-valgo, se os

    ligamentos laterais forem lesionados. O seu desempenho secundrio na estabilidade

    rotatria. Quanto mais vertical o LCA, maior o papel no pivot giratrio.37

    O LCA garante cerca de 90% da resistncia translao anterior da tbia, entre

    os 30 e os 90. tambm um opositor translao interna da tbia, em relao ao

    fmur, entre os 30 e os 90 de flexo do Joelho. O LCA um opositor da rotao

    interna e externa, principalmente na extenso do Joelho.28,33

    Admite-se que o LCA seja responsvel por 85% da estabilidade anterior do

    Joelho.33

    2.1.4. Resistncia do LCA

    Ao avaliar as propriedades biomecnicas dos ligamentos humanos, os

    investigadores normalmente procuram determinar a rigidez linear e a resistncia

    mxima traco. A rigidez linear a resistncia oferecida a cargas externas, por uma

    estrutura ao se deformar. A resistncia mxima traco resulta da aplicao de

    carga com o concomitante alongamento entre as extremidades.9,32,33

    A resistncia do LCA varia conforme a idade. Uma anlise da resistncia do

    LCA, realizado por Woo et al. 38, verificou que o grupo mais jovem (20 a 35 anos)

    apresentou uma resistncia, 50% superior, relativamente ao segundo grupo (40 a 50

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    19

    anos), e trs vezes superior ao terceiro grupo (60 a 97 anos). Os mesmo autores

    verificaram ainda que o LCA suporta uma carga de, aproximadamente, 2500 N, em

    jovens adultos, suportando nas actividades dirias uma carga que corresponde a,

    apenas, 20 % do seu limite de resistncia mxima. Algumas leses podem danificar a

    ultra-estrutura das fibras de colagnio, enquanto que o LCA permanece

    macroscopicamente intacto.32

    Mudanas no comprimento do LCA, durante as rotaes interna-externa, em

    flexo-extenso e em varo-valgo, tm conotaes, tanto cirrgicas como de

    reabilitao. Em virtude das inseres do LCA na tbia e no fmur, alguns feixes de

    colagnio sofrem maior tenso, enquanto outros so submetidos a menores cargas,

    com base na amplitude de movimento e na orientao rotacional. Em geral, as fibras

    do LCA, localizadas anteriormente no fmur, alongam-se com o aumento da flexo do

    Joelho, enquanto as inseres posteriores diminuem o seu comprimento durante a

    flexo do Joelho.13,33

    2.1.5. Componente Nervosa

    Os ligamentos cruzados recebem fibras nervosas do ramo articular posterior do

    nervo tibial posterior. Estas fibras penetram pela parte posterior da cpsula, seguindo

    ao longo da bainha sinovial do LCA at bolsa de Hoffa. Algumas fibras nervosas

    penetram no ligamento, havendo diferentes tipos de ligaes sensitivas atravs de

    diversas estruturas: os corpsculos de Rufini, os corpsculos de Pacinni, as

    terminaes livres e o rgo Tendinoso de Golgi.12,13,35

    O LCA parece acomodar a maioria dos receptores junto das inseres sseas

    do ligamento, mas existem alguns receptores que esto localizados nas partes mdias

    do ligamento.12,35

    Skoglund, citado por Johansson et al.12, afirma que as fibras dos ligamentos

    cruzados so muito sensveis rotao. Conclui, que as terminaes dos ligamentos

    so mais sensveis a sinais de mudana de direco do movimento, do que a sinais de

    mudana de velocidade do movimento.

    Esta teoria atribui aos receptores a capacidade de influenciar os fusos

    neuromusculares na regulao dos msculos em redor da articulao, sendo,

    portanto, um mecanismo regulador da resistncia e estabilidade da articulao.

    Acerca da contribuio do LCA como sensor da posio e do movimento da

    articulao, Johansson et al.12 afirmam que a informao transmitida ao fuso

    neuromuscular contribui claramente para a percepo do movimento e da posio, e

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    20

    que as fibras aferentes da cpsula e os ligamentos da articulao contribuem para que

    a informao sobre a posio da articulao e os movimentos desta sejam sentidas

    pelo fuso neuromuscular.

    De acordo com Schutte et al.34, um determinado nmero de fibras sensitivas

    encontrada no interior do ligamento, pensando-se que este sensvel dor.

    2.1.6. Componente Vascular

    A irrigao do LCA advm, principalmente, da artria geniculada mdia e, em

    menor grau, das artrias geniculadas inferiores. Ambos os ligamentos cruzados so

    envolvidos pela membrana sinovial, ricamente vascularizada por ramos da artria

    geniculada mdia. Alguns destes vasos penetram no ligamento de forma sinuosa,

    sendo adaptveis distenso.26,33

    A bolsa de Hoffa e a sinovial contribuem, da maneira mais significativa, para a

    vascularizao do LCA, justificando-se, assim, na reconstruo do LCA, especial

    cuidado para no agredir estas estruturas. No entanto, a vascularizao do LCA

    pobre. Esta precariedade na vascularizao a causa provvel da deficiente

    cicatrizao do ligamento, quando suturado topo a topo. 26

    2.2. COMPONENTE MENISCAL

    A forma geomtrica do Joelho , do ponto de vista sseo, desenhada

    deficientemente para a estabilidade. Por outras palavras, a concavidade pouco

    marcada das cavidades glenoideias e a convexidade muito acentuada dos cndilos

    femorais atestam esta instabilidade ssea e condicionam a existncia, entre as

    superfcies articulares, de duas fibrocartilagens em forma de meia-lua, que se

    denominam meniscos interarticulares.15,39,40

    Os meniscos medem aproximadamente 25 mm de dimetro. As suas funes

    so mltiplas, todas ligadas ao desempenho eficaz da articulao e proteco da

    cartilagem articular. A principal o facto de adaptar duas superfcies no congruentes,

    a do fmur e a da tbia, ao longo dos movimentos de Flexo e Extenso. Para alm

    disso, os meniscos so essenciais para a transmisso de foras durante a descarga

    de peso, para a lubrificao articular, para a distribuio do lquido sinovial, para a

    absoro de foras e a propriocepo da articulao do Joelho.15,23,39,40

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    21

    O papel dos meniscos na estabilizao da articulao do Joelho tem sido

    debatida e analisada. Os diversos estudos realizados sobre esta temtica demonstram

    que os meniscos no desempenham qualquer papel na estabilidade primria do

    Joelho sem leso do LCA. No entanto, outras investigaes indicam que o menisco

    interno desempenha um papel considervel na articulao, aquando de uma leso do

    LCA, ajudando na estabilizao do Joelho. Pensa-se que o corno posterior deste

    menisco funcione como uma cunha, limitando a translao anterior da tbia em casos

    de afeco do LCA.9

    Os meniscos so estruturas fibrocartilagneas assimtricas, constitudas por uma

    densa rede de fibras de colagnio, orientadas de forma a dot-los de grande

    elasticidade e capacidade de resistncia compresso.35,39

    A espessura dos meniscos vai diminuindo da periferia para o centro. Segundo

    Pina26, cada um dos meniscos apresenta vrias faces e bordos:

    - Uma face superior cncava, que se adapta ao cndilo;

    - Uma face inferior plana, aplicada contra a cavidade glenoideia da tbia;

    - Um bordo circunferencial externo, muito espesso, que adere cpsula

    articular;

    - Um bordo circunferencial interno, no centro da cavidade glenoideia;

    - Duas extremidades ou cornos, um anterior e outro posterior, que se fixam

    tbia por intermdio de feixes fibrosos os freios meniscais.

    O menisco interno comparado a um C muito aberto, sendo mais largo

    posteriormente do que anteriormente. Este menisco fixa-se pelo freio do seu corno

    anterior, na poro mais interna da superfcie triangular pr-espinhal, e pelo freio do

    seu corno posterior, na superfcie triangular retro-espinhal. Ocupa cerca de 50% da

    rea de contacto do compartimento interno do Joelho. O seu corno posterior mais

    largo que o corno anterior, estando este ltimo ligado firmemente tbia, numa

    posio anterior insero do LCA. 15,26,39,40

    O menisco externo maior que o menisco interno e muito mais circular,

    envolvendo cerca de 70% do prato tibial externo. Por isso comparado a um O quase

    completo, estando apenas interrompido ao nvel da espinha da tbia. Apresenta uma

    estreita base de insero, tanto na regio anterior como posterior. Esta configurao

    resulta num maior grau de mobilidade para o menisco externo do que para o interno,

    durante a movimentao do Joelho. Este menisco fixa-se, pelo freio do seu corno

    anterior, na superfcie triangular pr-espinhal e, pelo freio do seu corno posterior, no

    tubrculo interno da espinha da tbia. O corno posterior do menisco externo pode

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    22

    receber uma insero de uma de trs estruturas possveis: o ligamento cruzado

    posterior, o ligamento de Wrisberg ou o ligamento de Humphrey. Estas estruturas

    conferem estabilidade ao menisco externo durante o movimento. 15,26,27,39

    Os cornos anteriores dos dois meniscos esto unidos por uma fita fibrosa, o

    ligamento transverso intermeniscal ou ligamento jugal de Winslow, e pela cpsula

    articular.26,27

    2.2.1. Leses Meniscais

    As leses meniscais so relativamente comuns, contribuindo em grande escala

    para a incapacidade funcional do Joelho. As leses do menisco interno so mais

    frequentes que as leses do menisco externo. O menisco externo, em proporo, 3

    vezes menos sujeito a leso do que o interno. De facto, nos jovens, esta proporo

    poder ser de 20 vezes superior, devido s foras e tenses a que estas estruturas

    esto sujeitas, caso: do desporto, de posturas incorrectas, da profisso e de factores

    genticos.40,41

    Os mecanismos da leso envolvem foras compressivas e/ou de estiramento. De

    uma forma geral, as leses surgem devido carga com rotao, durante a flexo ou

    extenso do Joelho. Tal acontece porque, no movimento de extenso, o Joelho possui

    estruturas que, no caso de estarem ntegras, lhe conferem estabilidade, impedindo,

    principalmente, movimentos de varismo/valgismo. Se existir uma fraqueza ou laxido

    dessas estruturas, principalmente aps uma leso dos ligamentos cruzados, as leses

    meniscais tero maior probabilidade de ocorrerem.

    No decurso do movimento fisiolgico, a flexo do Joelho faz-se com rotao

    interna da tbia em relao ao fmur, sendo que a extenso se faz acompanhar de

    rotao externa. Os ligamentos relaxam e estiram durante os movimentos, assistindo-

    se a um movimento dos meniscos para a frente, na extenso, e para trs na flexo.27,41

    O menisco interno, que apresenta fortes inseres na periferia, menos mvel

    que o externo (o qual apresenta inseres mais centrais), sendo, por isso, mais

    frequentemente afectado. A leso do menisco interno est geralmente associada a

    translaes anteriores excessivas e repetidas, num Joelho com deficincia crnica do

    LCA. Por outras palavras, a uma leso do LCA est, geralmente, associada a um

    arrancamento meniscal, mais especificamente, do menisco interno.39,40

    A incidncia de leses meniscais no momento da leso traumtica do LCA varia

    entre os 58% e os 78%. A incidncia de leses meniscais aumenta em casos de

    deficincia crnica do LCA. As leses, nestes casos, so complexas, sendo

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    23

    frequentemente caracterizadas pela dificuldade de cicatrizao e pelo surgimento de

    alteraes articulares degenerativas.39,40

    Durante a flexo extrema, a parte posterior do menisco comprimida entre a

    superfcie femoral e os cndilos femorais. Na flexo, o menisco interno arrastado at

    ao centro da articulao, pelo que, numa extenso brusca associada a rotao, este

    pode ser pinado no seu corno posterior, provocando uma leso (no caso, uma

    fissura longitudinal).27

    Se a leso for no tero posterior do menisco, este poder retomar a sua posio

    anatmica com facilidade. Contrariamente, se a leso for anterior ao ligamento lateral

    interno, este poder bloquear os movimentos da articulao. Alis, se a leso for

    suficientemente extensa, o corpo livre poder-se- dirigir para a fosseta intercondiliana,

    ou seja, para o centro da articulao. Aqui, os sintomas podero ser provocados pela

    distenso ou ruptura das inseres perifricas e pela intensidade da reaco

    inflamatria.40,41

    Na presena de uma leso meniscal, o indivduo refere falncia do membro

    inferior, especialmente de uma sensao de bloqueio do Joelho. A dor outro dos

    sintomas mais referidos. No entanto, nem sempre poder ser considerada como um

    indicador da extenso da leso, j que nem sempre proporcional gravidade da

    mesma. 40,41

    Uma leso dos meniscos faz-se sempre acompanhar de edema, podendo existir,

    tambm, leses sinoviais, capsulares ou ligamentares. As leses da parte avascular

    (central) no cicatrizam, ao contrrio das mais perifricas. Se existir uma

    meniscectomia, a parte removida ser substituda por tecido fibroso, ocorrendo

    alteraes estruturais e biomecnicas da articulao do Joelho.24

    2.3. LESES DO LCA

    Os ligamentos possuem uma estrutura colagnea fibrosa. A sua principal

    funo proteger a articulao de todos os movimentos anormais ou de amplitudes

    excessivas. A amplitude articular anormal a causa da leso ligamentar, sendo no

    Joelho a leso mais frequente. Esta articulao lesada quando a fora nela exercida

    faz ultrapassar a sua amplitude normal de movimento.9,11,22

    As leses podem variar de um rompimento de algumas fibras ligamentares,

    sem perda de integridade, a uma ruptura completa. Dependendo da natureza e/ou

    magnitude e direco das foras aplicadas, um ou mais ligamentos podem estar

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    24

    envolvidos, sendo atravs da histria da leso que o clnico pode saber o grau de

    severidade e natureza da leso.22

    Segundo Srgio24, esta pode ser uma das classificaes a usar:

    Ligeiro (1 Grau) Ruptura de poucas fibras do ligamento, havendo uma

    perda mnima de integridade estrutural do ligamento, com perda mnima da

    funo.

    Moderado (2 Grau) Ruptura parcial das fibras, com perda parcial da

    integridade estrutural e um enfraquecimento estrutural significativo. Existe uma

    maior tendncia a recorrncias, podendo ser necessria uma imobilizao

    parcial.

    Severo (3 Grau) Ruptura completa da integridade estrutural, com recurso

    frequente a cirurgia.

    Dos ligamentos do Joelho, o mais frequentemente lesionado o LCA, podendo

    o mecanismo da leso ser directo ou indirecto (com contacto ou no). A presena de

    leses associadas ir depender da posio do Joelho e da direco e intensidade da

    fora nele exercida.10

    A leso do LCA pode levar a um movimento anormal do Joelho e,

    possivelmente, nos casos mais graves, a uma instabilidade funcional residual, que

    mais significativa em actividades que impliquem movimentos com mudana de

    direco e/ou velocidade e movimentos de rotao. Uma ruptura resulta sempre numa

    instabilidade da articulao do Joelho, que pode ser passiva ou funcional.14

    A ruptura dos Ligamentos Cruzados, pode ser devida a um trauma severo ou

    moderado. Pode ser uma leso nica, mas normalmente est associada a outras

    leses (por exemplo o Menisco Interno).24

    O LCA pode ser lesionado por vrios mecanismos como:14,24,37

    Abduo forada, seguida de ruptura do Ligamento Lateral Interno;

    Rotao forada antes da extenso completa;

    Movimento de posteriorizao da Tbia;

    Desacelerao e paragem brusca durante um movimento muito activo (p. ex.:

    corrida);

    Hiperextenso do Joelho; Combinao de mecanismos anteriores.

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    25

    A sndroma clnica da ruptura do LCA expressa-se por uma incapacidade

    funcional com gravidade varivel, baseada em trs factores:24

    1- A gravidade da leso inicial e possveis estruturas associadas;

    2- As variveis ou factores de risco;

    3- A actividade fsica e desportiva do doente, uma vez que os sintomas e a

    incapacidade esto relacionados com a actividade fsica.

    Com base em vrios autores, pode afirmar-se que o mecanismo de leso mais

    frequente realizado em extenso e rotao externa.13

    As leses do LCA, parciais ou completas, produzem um sinal audvel na altura

    da leso, um derrame sanguneo em poucas horas e uma incapacidade para

    desempenhar qualquer actividade, na maioria dos casos, logo aps a leso.13,14

    A instabilidade crnica do LCA est associada atrofia dos msculos da coxa,

    afectando principalmente o msculo Quadricpite (Q), mais especificamente, o

    msculo Vasto Interno. Existe tambm uma atrofia dos squio-Tibiais (IT), mas em

    menor grau.14

    A falncia do membro inferior um sintoma bastante frequente em doentes

    com leso do LCA. Uma significativa instabilidade rotacional evidente, quando o

    Ligamento est completamente lesionado. Nas leses isoladas de um feixe do

    Ligamento no existe comprometimento significativo da estabilidade rotatria.14

    Embora o diagnstico seja sugerido pela histria do trauma associado laxido

    ligamentar do LCA, o diagnstico clnico s confirmado quando a articulao

    visualizada, por exemplo, por Ressonncia Magntica.29

    2.4. ACTIVIDADE POSTURAL

    No que concerne s espcies, a postura trata-se da atitude fundamental de

    uma determinada espcie.42

    O termo atitude, atitude postural, atitude tnico-postural e ajustamento postural,

    de entre outros, so comummente utilizados como sinnimos de postura. Esta noo

    usualmente utilizada por diversas reas cientficas, como a Antropologia, a

    Biomecnica, a Cinesiologia, a Neurologia, a Psicologia e a Psicofisiologia, tornando-

    se impossvel a uniformizao dos conceitos.24

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    26

    Segundo Paillard43, refere que numa acepo neurofisiolgica, o termo

    atitude sinnimo de:

    - Posio, termo geomtrico, definindo as peas do esqueleto no espao;

    - Postura, termo fisiolgico que se refere, especialmente, posio relativa

    das diversas partes do corpo animadas pela musculatura esqueltica, cuja

    actividade a oposio fora da gravidade.

    Nos seres humanos, a adopo ortosttica conseguida pela actividade tnica

    de um grande conjunto de grupos musculares, sendo, por isso, denominada

    actividade postural ortosttica ou actividade tnica postural.

    So vrios os autores que definem a actividade tnica postural. A actividade

    tnica postural exprime-se pela imobilizao, alinhamento e solidarizao dos

    diferentes segmentos mveis e cinturas do corpo, favorecendo a aplicao e o

    transporte das foras atravs do mesmo. Traduz o modo de reaco e adaptao do

    indivduo s estimulaes do meio envolvente, e est na base de todos os

    movimentos. a permanente adaptao do tnus postural que confere eficcia ao

    movimento, assegurando o equilbrio e a estabilidade do posicionamento corporal.43

    Abordando o mesmo conceito em outra vertente, Cook & Woollacott44 refere

    que a postura no apenas a capacidade do ser humano permanecer em p ou

    sentado, mas tambm um reflexo de actividade humana, que coordena os movimentos

    do corpo. Para as mesmas autoras, a postura condicionada pela fora da gravidade

    a que o corpo est sujeito, e ainda pela biomecnica das articulaes, isto , pela

    amplitude angular das mesmas. De indivduo para indivduo, a organizao dos

    segmentos corporais tambm funciona como factor condicionante, variando consoante

    a idade e o sexo, de entre outros factores.

    A transio de uma postura para a outra controlada por estmulos mentais e

    pela adopo de sucessivas posturas encadeadas, necessrias para a adaptao de

    uma postura para outra. 43,44

    Segundo Pllisier et al.42, o conceito de actividade postural engloba mais do

    que a organizao e ajustamento da postura, com o fim de restabelecer o equilbrio. A

    postura um comportamento que constitui uma resposta s condies perifricas,

    mas sofre uma influncia importante das reaces emocionais ou das variaes da

    ateno do indivduo. Ainda, de acordo com este autor, a postura exprime-se atravs

    de oscilaes corporais em torno da posio de equilbrio, cuja frequncia e amplitude

    esto dependentes dos sistemas de regulao do tnus postural e das fixaes

    posturais dos segmentos articulares. Um dos pr-requisitos mais importantes, para

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    27

    adopo de uma postura correcta, a percepo da posio relativa dos vrios

    segmentos corporais, e destes, intimamente ligados imagem corporal, com o meio

    que os envolve.

    O controlo postural e a sua adaptao ao ambiente baseia-se no tnus postural

    e em reflexos ou reaces posturais, que se originam a partir dos dados de trs

    sistemas distintos: sistemas visual e vestibular (cabea) e sistema somatossensorial

    (propriocepo). Em condies normais, cada informao adiciona o seu efeito ao das

    outras informaes. Este efeito aditivo dos vrios dados, no controlo postural, explica

    parcialmente o mecanismo compensatrio, quando um dos estmulos suprimido.

    Contudo, distrbios numa dada aferncia podem diminuir as capacidades de equilbrio

    do indivduo. Quando surgem conflitos entre as informaes provenientes de

    diferentes estmulos, um deles seleccionado, tornando-se dominante. Existem

    diferenas individuais nestes padres de dominncia sensorial, j que alguns sujeitos

    dependem mais da viso, enquanto outros dependem mais de outras aferncias

    sensoriais.43,44,45

    A manuteno da posio ortosttica implica um conjunto de aces e

    reaces, com o objectivo de manter a projeco do centro de gravidade dentro da

    base de sustentao. No entanto, o centro de gravidade, que no Homem, na posio

    ortosttica, se localiza aproximadamente frente da segunda vrtebra sagrada (S2),

    no apresenta uma posio fixa no plano horizontal, por mais esttica que seja a

    postura, devido fora permanente da gravidade, responsvel por pequenos

    movimentos e oscilaes do corpo.45

    Assim, chama-se oscilao postural (traduo anglo-saxnica de postural

    sway), ao deslocamento do centro de gravidade durante a manuteno da postura na

    posio de p. A oscilao postural medida atravs do posturograma, que

    representa o deslocamento da projeco vertical do centro de gravidade sobre a base

    de sustentao.24,43,45

    Quanto maior for a dificuldade do indivduo em manter a postura esttica,

    maiores sero as oscilaes, o que corresponde a um maior deslocamento do centro

    de gravidade.44

    Como dito anteriormente, a manuteno da postura em equilbrio um

    processo bastante integrativo, que depende de vrios factores, dos quais se

    destacam:24,42,43,44,45

    A informao sensorial intrnseca (corpo) e extrnseca (meio envolvente)

    proveniente dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial

    (proprioceptivo);

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    28

    Os centros superiores do sistema nervoso central, para a integrao,

    anlise, interpretao e comparao desta informao, e posterior

    configurao de um programa motor, atravs da tomada de deciso;

    O sistema msculo-esqueltico, para a produo adequada dos movimentos

    para a execuo do programa motor da resposta seleccionada.

    A informao proveniente dos trs sistemas sensoriais fundamental para a

    manuteno da postura e do equilbrio. Quando um deles apresenta alguma alterao,

    existe uma adaptao, por parte dos outros dois sistemas, visando a sua

    compensao.46

    O sistema vestibular tem pouca influncia na manuteno do equilbrio, quando

    a viso e a propriocepo se encontram inalteradas, uma vez que a informao

    vestibular se refere essencialmente ao posicionamento da cabea no espao. No

    entanto, ocorrem oscilaes posturais significativas quando se fecham os olhos.24,44

    Quando a uma situao de olhos fechados se associa uma base de suporte

    instvel (por exemplo, quando se emprega uma almofada de espuma), ocorre uma

    alterao dos dados somatosensoriais, verificando-se um aumento das oscilaes.

    Este facto demonstra a importncia dos sistemas visual e proprioceptivo.

    Relacionado ainda com a propriocepo, esto as alteraes significativas da

    oscilao postural, devido a perturbaes dos mecanorreceptores articulares, surgidas

    quando ocorre uma leso ligamentar a nvel da articulao tbio-trsica.35,46,47

    Os mecanorreceptores fornecem informao aos sistemas dos trs nveis de

    controlo motor, que contribuem para a manuteno da postura e regulao do

    equilbrio. O reflexo miottico o primeiro mecanismo a reagir, em 40

    milissegundos.24,45

    Um movimento desencadeado externamente, ou um aumento de carga na

    articulao, estimula o fuso neuromuscular a aumentar a actividade muscular,

    melhorando a estabilidade dinmica. Em determinadas situaes, o reflexo de

    estiramento pode no ser suficiente, ou ser inadequado, para restabelecer o equilbrio.

    Nessa altura necessrio recrutar outro sistema de controlo do movimento.24,45

    A um segundo nvel, e respondendo igualmente a perturbaes externas, est

    o sistema de resposta automtica, que a primeira resposta efectiva para o controlo

    do equilbrio e da postura. 24,45

    O terceiro nvel de controlo motor, envolvido no controlo postural e do

    equilbrio, o sistema voluntrio. o mais lento, respondendo em 150 milissegundos.

    As respostas voluntrias funcionam muitas vezes em combinao com as respostas

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    29

    automticas, ocorrendo uma aco automtica seguida de um comportamento

    voluntrio intencional.24,45

    2.4.1. O papel da propriocepo no Controlo Motor

    Um componente crtico, para um controlo motor efectivo e adequado s

    circunstncias, a informao sensorial relacionada com as condies ambientais

    internas e externas do corpo. Durante um comportamento motor, com vista a um dado

    objectivo, devem ser feitas alteraes ao programa motor armazenado a nvel cortical,

    de modo a adaptar o movimento s circunstncias concretas da aco. Estas

    adaptaes, que permitem movimentos harmoniosos, so desencadeadas por

    determinados estmulos que actuam, simultaneamente, de uma maneira proactiva e

    retroactiva.46

    Ainda que exista uma certa redundncia na informao que chega ao sistema

    nervoso central, atravs das trs vias sensoriais principais envolvidas no controlo

    motor (somatossensorial, visual e vestibular), existem papis especficos associados a

    cada uma delas, que s podem ser parcialmente compensados pelas outras. Por

    exemplo, a informao proprioceptiva tem um papel preponderante na capacidade de

    modificar os programas motores.46

    O papel da informao proprioceptiva, no controlo moto, pode ser dividido em

    duas categorias. A primeira envolve a funo da propriocepo, com respeito ao

    ambiente externo. Os programas tm frequentemente de ser ajustados para se

    acomodarem a perturbaes inesperadas do meio. Embora este tipo de informao

    proprioceptiva esteja largamente associado a dados visuais, existem muitas

    circunstncias nas quais a informao proprioceptiva mais especfica e chega ao

    sistema nervoso central por vias mais rpida.46

    O planeamento de um movimento tambm requer que se tenham em ateno

    os constrangimentos do meio. Isto especialmente importante, no que diz respeito

    seleco das estratgias de manuteno do equilbrio. Por exemplo, a deteco, por

    via dos receptores cutneos, de um corrimo instvel, alteraria o plano de movimento,

    de modo a evitar uma queda num lance de escadas. Durante a fase de planeamento

    de um comportamento motor, as imagens visuais so usadas para criar um modelo do

    ambiente em que o movimento vai ocorrer. A propriocepo essencial durante a

    execuo do movimento, para actualizar os comandos originados pelos dados

    visuais.46,48

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    30

    A segunda categoria de papis desempenhados pela informao proprioceptiva

    diz respeito s modificaes do ambiente interno. Antes e durante a execuo de um

    comando do sistema de controlo motor, este deve considerar as posies articulares

    dos diversos segmentos envolvidos no movimento e as mudanas ocorridas a cada

    instante. A propriocepo a melhor fonte de informao respeitante s posies e

    movimentos segmentares do sistema msculo-esqueltico.46,48

    Na situao em que envolvida uma nica articulao, sendo movida atravs

    de um arco de movimento, a tenso muscular necessria para desempenhar essa

    actividade, depende do ngulo relativo entre os segmentos. No caso de movimentos

    multi-articulares, esta determinao da tenso muscular torna-se muito mais

    complexa. Cada vez que ocorre uma alterao angular, do-se mudanas na

    vantagem mecnica de cada msculo que cruza a articulao e, para alm disso, a

    maior parte das actividades envolve uma sequncia precisa de movimentos que

    ocorrem em simultneo.,11,28

    O sistema de controlo motor tem de considerar os mltiplos movimentos que

    ocorrem tanto em funo directa da activao muscular, como indirectamente da

    alterao da posio relativa dos segmentos (o movimento numa articulao influencia

    o movimento de outra). a propriocepo que veicula grande parte das informaes

    necessrias para resolver este tipo de situaes.24,46

    Um componente essencial, para um controlo motor efectivo e adequado s

    circunstncias, a informao sensorial relacionada com as condies ambientais

    internas e externas do corpo.46

    2.4.2. Definio de propriocepo

    De uma forma geral, o termo propriocepo usado para descrever a funo

    sensorial que permite a percepo da posio dos vrios segmentos do corpo e a

    conscincia do movimento.

    Stillman48 alarga esta definio tendo como base a noo de que o sistema

    proprioceptivo desempenha igualmente funes importantes no controlo motor, sem

    que exista uma sensao consciente. Este autor alerta para o facto de que, na

    literatura actual, existem muitas redundncias na definio deste termo. Muitas vezes,

    propriocepo utilizada para designar o sentido de posio articular, enquanto

    cinestesia usada para descrever a conscincia de movimento dos segmentos do

    corpo. No entanto, esta definio exclui outras modalidades sensoriais do sistema

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    31

    proprioceptivo. A classificao, proposta por este autor, para a sensibilidade

    proveniente do sistema msculo-esqueltico, inclui as seguintes modalidades:

    DENOMINAO SENSAES

    PROPRIOCEPO/CINESTESIA

    Posio; movimento; fora;

    peso; presso; vibrao;

    tamanho e forma do

    segmento; equilbrio

    TEMPERATURA Calor; frio

    NOCICEPO Dor

    Tabela 1: Classificao das sensaes msculo-esquelticas (adaptado de Stillman 2002,

    p.668)

    Esta classificao traz, no entanto, uma alterao os termos propriocepo e

    cinestesia passam a ser utilizados de forma mais abrangente. Assim, o autor sugere

    que se utilizem sensao de movimento e sensao de posio, uma vez que so

    mais simples e auto-explicativos.48

    2.4.3. Medio da Oscilao Postural

    Partindo dos conceitos expostos nas seces anteriores, a medio da

    oscilao postural pode ser utilizada para a avaliao indirecta da propriocepo,

    numa tentativa de quantificar as suas componentes esttica e dinmica,

    Este mtodo de avaliao baseado na concepo das alteraes da

    propriocepo articular. Assim, uma ruptura ou distenso do LCA contribui para uma

    incapacidade progressiva do complexo articular do Joelho, j que so lesados diversos

    receptores e vias de feedback neural. Nesta situao, a capacidade para detectar o

    movimento e posio do corpo afectada, j que o movimento e equilbrio dependem,

    essencialmente, de um sistema sensrio-motor intacto.10,25

    Para a medio da oscilao postural utilizam-se os posturogramas, que

    representam graficamente a deslocao da projeco vertical do centro de gravidade.

    Estes posturogramas so obtidos, na maioria das vezes, com recurso a plataformas de

    foras. Estes instrumentos so cada vez mais populares nos estudos relacionados

    com as reas de diagnstico e reabilitao, atravs de um suporte de peso em

    posies estticas, da oscilao postural e da marcha.30,49

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    32

    Uma plataforma de foras funciona com base em transdutores, ou seja, em

    materiais que so sensveis presso neles exercida, transformando essa presso em

    informao base de sinais digitais. Adicionalmente, possvel determinar, para cada

    instante, o ponto de aplicao da fora. Com recurso a um software adequado e

    conhecimentos de Fsica, podem transformar-se estes dados em trajectrias,

    velocidades, aceleraes e outras variveis teis na caracterizao do padro de

    oscilao postural dos indivduos.46,50

    Com os progressos tecnolgicos, os sistemas de avaliao da oscilao

    postural avanaram substancialmente. A NeuroCom International tem desenvolvido

    sistemas computorizados para avaliao e tratamento de alteraes do equilbrio e da

    mobilidade, que tm como base a medio da oscilao postural. Um dos sistemas

    desenvolvidos, com o apoio inicial da NASA, foi o EquiTest System, ou Posturografia

    Dinmica Computorizada, como referido na literatura. O mesmo tem como objectivo

    a avaliao dos efeitos do voo no espao sobre a funo vestibular e sobre o controlo

    do equilbrio dos astronautas.50,51

    A Posturografia Dinmica Computorizada, segundo a American Academy of

    Otolaryngology, Head and Neck Surgery, define-se como o protocolo de avaliao que

    inclui os testes, SOT Sensory Organization Test (Teste de Organizao Sensorial) e

    o MCT Motor Control Test (Teste de Controlo Motor). Este protocolo primordial no

    diagnstico de pacientes com sndromes vertiginosos e desequilbrios de etiologia

    conhecida ou desconhecida, bem como, na resoluo de casos mdico-legais

    relacionados com estas condies.51

    2.5. REEDUCAO FUNCIONAL PS-CIRRGICA

    O tratamento das leses do LCA, aps reconstruo cirrgica, continua a ser

    um tema controverso, apesar das intensas pesquisas a nvel clnico. Embora a

    generalidade dos autores concorde que uma leso a nvel do LCA resulte em

    anormalidades biomecnicas, no respeitante funo e cinemtica do Joelho,

    diversos estudos clnicos revelam resultados ambguos e sem significado para a

    prtica real da FT.5,6,7,17,18,20,52

    Os Programas de Reabilitao foram criados para restabelecer a fora

    muscular, a mobilidade articular e o controlo neuromuscular. A prtica de FT,

    anteriormente baseada na experincia clnica e na teoria emprica, sofreu, nos ltimos

    10 a 15 anos, uma mudana radical, no sentido do aumento progressivo da

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    33

    investigao de alta qualidade em clnica, como o desenvolvimento de Randomized

    Clinical Trials (RCTs) ou, em portugus, Estudos Clnicos Controlados e Aleatorizados

    (ECAC) e de Revises Sistemticas (RS).6

    Segundo Risberg et al.6, Shelbourne et al.53, a Haute Autorit de Sant7 e

    Strehl et al.19, os principais objectivos da Reabilitao funcional do Joelho, aps leso

    do LCA so:

    Restaurar a normal funcionalidade da articulao;

    Restaurar a amplitude de movimento (ADM), a fora muscular e a

    coordenao neuromuscular;

    Restaurar o equilbrio esttico e dinmico;

    Fazer a reintegrao, o mais precoce possvel, no ambiente scio-profissional

    e/ou no desporto.

    A Fisioterapia desempenha um papel crucial no que diz respeito recuperao

    da funcionalidade do Joelho, ajudando na maximizao da sua funo e,

    consequentemente, no retorno vida activa de uma forma segura. Devido variao

    individual, no seria prudente desenvolver protocolos especficos que focassem

    minuciosamente cada passo do programa de reabilitao. possvel, no entanto,

    estabelecer directrizes para protocolos, baseadas em pesquisa cientfica. A

    reabilitao aps a reconstruo cirrgica do LCA deve incidir nas incapacidades e

    limitaes funcionais do indivduo. O protocolo deve considerar tambm quais os

    efeitos que os exerccios e determinadas actividades funcionais tm na translao

    tibial, bem como na presso e carga exercida no LCA.6,7,53,54

    Consoante os autores, existem diferentes protocolos de reabilitao onde a

    diferena incide na durao temporal dos mesmos. O mais conhecido e empregue

    actualmente designa-se por Protocolo de Reabilitao Acelerado e estende-se por seis

    meses, enquanto que o programa oposto designado por Protocolo de Reabilitao

    Convencional/Tradicional e tem a durao de cerca de 12 meses.7,18,54,55,56,57

    2.5.1. Breve Resenha Histrica

    A reabilitao, aps reconstruo do LCA, passou por grandes transformaes

    na dcada de 90. O tratamento ps-operatrio convencional dava nfase proteco

    precoce do enxerto (atravs da restrio dos movimentos e da a transferncia de peso

    para o membro inferior lesado), aumentando-se o tempo de retorno s actividades

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    34

    funcionais. A elevada percentagem de complicaes ps-operatrias, mais

    marcadamente de uma rigidez permanente do Joelho, obrigou a uma srie de

    mudanas na maioria dos protocolos de reabilitao ps-operatrios.8,53

    Nos primeiros anos da dcada de 80, o membro inferior submetido a cirurgia

    era colocado numa tala rgida a 30 de flexo, aps a reconstruo do LCA, com o

    objectivo de evitar a aplicao de esforo excessivo no enxerto. No era permitido o

    apoio total antes das 6 a 8 semanas subsequentes cirurgia, e quase todos os

    pacientes ficavam sob restrio de participarem integralmente nas actividades

    desportivas no primeiro ano (se fosse esse o caso). Embora a estabilidade do Joelho

    fosse restaurada com o uso deste protocolo, seguia-se um grande problema de

    mobilidade com, principalmente, perda da extenso do Joelho.8,53

    Por volta de 1985, deixou de ser aplicada a proteco rgida no Joelho, dado

    que muitos pacientes no cooperavam ou, simplesmente, no seguiam as restries

    aconselhadas pelos profissionais de sade, facto que fazia antever que estes

    poderiam estar a progredir de uma forma muito rpida para o retorno s suas

    actividades dirias, perdendo, a longo prazo, a estabilidade proporcionada pelo

    enxerto. No entanto, os indivduos que no cooperavam, demonstraram menor nmero

    de problemas na mobilidade do Joelho e menos queixas subjectivas, do que os

    indivduos que cooperavam, sem que houvesse diferena na estabilidade a longo

    prazo. Assim, alguns deles voltaram s suas actividades profissionais/desportivas

    especficas muito precocemente, numa altura em que, supostamente, o enxerto estaria

    mais fraco.8,53

    Em 1987 nos primeiros meses de um novo protocolo, percebeu-se a

    importncia de limitar o edema do Joelho. Alm da introduo do Continuous Passive

    Movement (CPM), foram limitadas as actividades fora da cama nos primeiros 10 a 14

    dias subsequentes cirurgia. Combinadas com a compresso acompanhada de frio,

    estas mudanas alcanaram xito na reduo do edema, a curto e longo prazo, o que

    ajudou a diminuir a dor, a melhorar a cicatrizao da ferida cirrgica e a aumentar a

    facilidade com que os pacientes eram capazes de alcanar os seus objectivos ps-

    cirrgicos.8,53

    Em 1992, Shelbourne e Nitz53, precursores do Programa Acelerado, eliminaram

    por completo o uso da proteco rgida, de forma a minimizar os problemas ligados

    reaquisio da extenso, e substituram permanentemente a imobilizao pelo uso

    imediato do CPM. Os pacientes usavam uma orttese de flexo a 30 para quando

    no estivessem a realizar exerccios de mobilizao ou CPM. Embora essas

    mudanas fossem bem sucedidas na diminuio dos problemas de mobilizao, quase

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    35

    todos os indivduos pareciam perder terreno sempre que voltavam a usar a orttese.

    Assim sendo, a orttese foi progressivamente retirada do programa de recuperao.

    Baseados nestas observaes, os mesmos autores fizeram um estudo de

    comparao entre os dois tipos de protocolos de reabilitao, os quais designaram de

    conservador e acelerado. O grupo de utentes, submetidos ao ltimo programa,

    recuperou a extenso do Joelho mais rapidamente e, com isso, houve menos casos

    de complicaes onde a perda da extenso conduzia a uma nova cirurgia. Os

    exerccios em cadeia cintica fechada, utilizados no protocolo acelerado, tambm

    diminuram as queixas lgicas e aumentaram a estabilidade subjectiva, alm de

    promoverem uma recuperao mais rpida da fora muscular do quadricpite (Q). Para

    alm destas ilaes, Shelbourne e Nitz tambm observaram as vantagens da

    mobilizao e do fortalecimento precoces no ps-operatrio imediato.53

    Foi desenvolvido ento um novo protocolo de reabilitao, o qual, desde 1992,

    foi alvo de estudos e actualizaes, sendo hoje em dia exaustivo, no que diz respeito

    ao conjunto de cuidados e princpios que presidem reeducao funcional ps-

    operatria. O objectivo deste protocolo promover, durante todas as fases, o melhor

    ambiente intra-articular, favorecedor da cicatrizao do enxerto, estando dividido em

    cinco fases. 7,18,54,55,56,57 (Apncice A)

    Neste contexto foram escolhidos dois Protocolos de Reeducao Funcional,

    adaptados de vrios autores. O primeiro designado por Protocolo de Reabilitao

    Acelerado, sendo recomendado por diversos autores, como Shelbourne et al.58, Cross

    et al.59 e Shaw60. Prolonga-se por um perodo de 6 meses, aps a interveno

    cirrgica, sendo o mais executado actualmente.

    O segundo protocolo, designado por Protocolo de Reabilitao

    Convencional/Tradicional, tambm recomendado por diversos autores e entidades

    como DeCarlo et al.21 e pela University of Oregon Athletic Medicine.

    O Protocolo De Reabilitao Convencional/Tradicional foi amplamente utilizado

    at metade da dcada de 80. Este Protocolo estende-se por um perodo de 12 meses

    ps-cirurgia, perodo a partir do qual o indivduo estar totalmente recuperado. No

    entanto, devido ao tempo prolongado de reabilitao, tornou-se urgente a criao de

    um novo protocolo que fosse rpido e, igualmente, eficaz. Sendo assim, o Protocolo

    de Reabilitao Acelerada surgiu, essencialmente, com o objectivo de diminuir o

    tempo de recuperao em atletas profissionais, antecipando o seu retorno prtica

    desportiva.53,60

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    36

    A grande diferena entre os dois Protocolos prende-se com a incluso, em

    tempos diferentes, de determinadas actividades, como pode ser visto no seguinte

    diagrama:

    Figura 1: Comparao dos dois Protocolo de Reabilitao (adaptado de Shaw, 2002, pp. 20) Legenda: A/H (alta hospitalar); CPM (Continuous Passive Motion Movimento passivo continuo); STP/SC (sem transferncia de peso/sem carga); TPP/CP (transferncia parcial de peso/carga parcial); TPT/CT (transferncia de peso tolerada/carga tolerada); TPToT/CToT (transferncia de peso total tolerada/carga total tolerada); TPTo/CTo (transferncia de peso total/carga total); AM (amplitude de movimento); AMA (amplitude de movimento activa); AMP (amplitude de movimento passiva).

    O objectivo deste projecto ser verificar qual destes dois programas ser o

    mais eficiente na recuperao funcional dos indivduos com leso do LCA, com

    comprometimento do menisco interno.

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    37

    3. METODOLOGIA

    3.1. FINALIDADE

    A finalidade deste projecto de investigao contribuir para a cientificao de

    diferentes mtodos de tratamento em Fisioterapia. Em Portugal, so poucos os

    estudos realizados com esta meta, j que a grande maioria das investigaes se

    centra na validao dos instrumentos a utilizar pelo fisioterapeuta, aquando de uma

    recuperao funcional. Sendo assim, pretende-se comparar dois Protocolos de

    Reabilitao em Fisioterapia, ou seja, comparar o conjunto de tcnicas e instrumentos

    passveis de serem utilizados perante uma leso ligamentar da articulao do Joelho.

    Para fundamentar este estudo, ir realizar-se uma pesquisa aprofundada sobre

    os diversos Protocolos de Reabilitao em Fisioterapia, para o tema em questo,

    tendo em conta a sua evoluo, avaliao, formao e processos de mudana

    (Apncice B).

    3.2. OBJECTIVOS

    O presente projecto de investigao tem, como principal objectivo, o comparar

    a eficcia de dois Protocolos de Reabilitao em Fisioterapia, em leses do LCA com

    comprometimento do menisco interno. Procura-se, assim, saber se existem diferenas

    significativas, relativamente s variveis em estudo Clnicas, Antropomtricas,

    Patologia Clnica, Posturogrficas e Electromiogrficas nos diversos momentos de

    recolha de dados, entre os indivduos submetidos ao Protocolo de Reabilitao

    Acelerada e os indivduos submetidos ao Protocolo de Reabilitao

    Convencional/Tradicional. Deste modo, traam-se os seguintes objectivos, aos quais

    se tentar responder ao longo da execuo deste estudo:

    - Ser que existem diferenas significativas entre os grupos com leso do LCA

    e comprometimento do menisco interno, no que respeita s variveis Clnicas,

    Antropomtricas, Patologia Clnica, Posturogrficas e Electromiogrficas, nos

    diferentes momentos respeitantes recolha de dados?

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    38

    - Ser que existem diferenas significativas, nessas mesmas variveis, entre o

    grupo submetido ao Protocolo de Reabilitao Acelerada e o grupo submetido

    ao Protocolo de Reabilitao Convencional/Tradicional, e qual dos dois

    Protocolos o mais eficaz na recuperao funcional dos indivduos com as

    leses acima referidas?

    - Ser que existem correlaes entre as variveis Clnicas, Antropomtricas, de

    Patologia Clnica, Posturogrficas e Electromiogrficas, considerando os

    diferentes momentos de avaliao?

    - Ser que possvel estabelecer uma correlao entre as variveis

    Posturogrficas e as variveis de Patologia Clnica?

    3.3. TIPO DE ESTUDO

    O projecto de investigao proposto pretende ser do tipo descritivo, de

    natureza longitudinal, de carcter experimental, caracterizado por cinco momentos de

    recolha de dados, um a anteceder a interveno cirrgica e quatro aps a mesma.

    Cada um destes ltimos momentos ter uma periodicidade de seis semanas de

    intervalo, encontrando-se o primeiro referenciado em relao data da cirurgia.

    Em todos os momentos sero avaliadas as variveis Clnicas, Antropomtricas,

    Posturogrficas e Electromiogrficas. As variveis de Patologia Clnica sero

    avaliadas nos momentos mpares, ou seja no 1, 3 e 5 momentos.

    3.4. DEFINIO DAS VARIVEIS

    Tendo em ateno que o objectivo deste estudo diz respeito comparao da

    efectividade de dois Mtodos de Recuperao em Fisioterapia, em casos de leso do

    LCA com compromisso do menisco interno, a nvel do complexo articular do Joelho,

    indicamos as seguintes variveis dependentes e independentes.

    3.4.1. Variveis Dependentes

    Clnicas:

    - Dor;

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    CRUZADO ANTERIOR

    39

    - Edema;

    - Incapacidade funcional;

    - Bloqueio articular;

    - Alteraes no padro de marcha.

    Antropomtricas:

    - Altura;

    - Perimetria:

    A meio da coxa;

    No distal da coxa;

    No superior da perna.

    - Amplitude articular da articulao do Joelho;

    - Fora Muscular.

    Patologia Clnica:

    - Sangue:

    Alfa-1 Antitripsina (A1AT);

    Clcio (Ca);

    Creatinofosfoquinase (CPK);

    Desidrogenase Lctica (LDH);

    Fsforo;

    Magnsio;

    Mioglobina;

    Plaquetas;

    Serotonina.

    - Urina:

    Hidroxiprolina.

    Posturogrficas:

    - Amplitude de deslocamento do centro de presso no Plano Frontal (X-X);

    - Amplitude de deslocamento do centro de presso no Plano Sagital (Y-Y);

    - Frequncia de deslocamento do centro de presso no Plano Frontal (X-X);

    - Frequncia de deslocamento do centro de presso no Plano Sagital (Y-Y);

    - Superfcie de deslocamento do centro de presso.

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    40

    Electromiogrficas:

    - Amplitude do Potencial de Aco do msculo Quadricpite, mais

    especificamente:

    Amplitude do Potencial de Aco do msculo Vasto Interno;

    Amplitude do Potencial de Aco do msculo Recto Anterior;

    - Amplitude do Potencial de Aco do msculo Semi-Tendinoso;

    - Amplitude do Potencial de Aco do msculo Bicpite;

    - Amplitude do Potencial de Aco do msculo Solear.

    3.4.2. Variveis Independentes

    Gnero;

    Raa;

    Preparao fsica;

    Zona de origem (onde normalmente vivem ou habitam);

    Lateralidade do membro inferior;

    Interveno cirrgica.

    3.5. AMOSTRA

    3.5.1. Definio da amostra

    Este estudo destina-se a indivduos de gnero masculino, no sedentrios,

    com idades compreendidas entre os 18 e os 40 anos, divididos nos seguintes escales

    etrios: 18- 25; 2630; 3135 e 36-40 anos de idade.

    Os indivduos a incluir na amostra sero submetidos a plastia do LCA, sendo

    os locais de tratamento definidos posteriori, consoante a localizao geogrfica da

    amostra.

    3.5.2. Critrios de seleco da amostra

    3.5.2.1. Critrios de Incluso

    Os indivduos a integrar a amostra devem cumprir os seguintes

    requisitos:

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    41

    - Serem do gnero masculino;

    - Serem de raa branca;

    - Terem a idade compreendida entre os 18 e os 40 anos;

    - Residirem na zona de Lisboa e Vale do Tejo;

    - Terem uma actividade fsica regular (profissional ou no);

    - Apresentarem somente leso do LCA com comprometimento do

    menisco interno, a nvel do complexo articular do Joelho (no podendo

    apresentar quaisquer outras leses ligamentares ou meniscais, a nvel

    da mesma articulao).

    3.5.2.2. Critrios de Excluso

    - Falhar qualquer dos itens de incluso;

    - Apresentarem afeces malformativas congnitas ou adquiridas;

    - Apresentarem qualquer outro tipo de patologia traumtica,

    principalmente ao nvel da coluna vertebral e dos membros inferiores,

    cujos efeitos sejam susceptveis de interferir com o estudo;

    - Apresentarem afeces inflamatrias, steo-articulares e/ou tendino-

    musculares;

    - Apresentarem afeces dos diversos sistemas reguladores do

    metabolismo, bem como de doenas sistmicas ou de afeces

    tumorais;

    - Apresentarem manifestaes de perturbao do Sistema Vestibular;

    - Obesidade;

    - Terem incapacidade para darem o seu Consentimento Informado;

    3.6. INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS

    Para a realizao deste estudo sero utilizados os seguintes instrumentos de

    recolha de dados:

    Ficha de identificao do utente (Anexo 1);

    Ficha de avaliao (Anexo 1);

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    CRUZADO ANTERIOR

    42

    Estadimetro de parede, marca Seca, modelo 240, escala 0,1 cm, amplitude

    200 cm;

    Fita Mtrica;

    Gonimetro A Goniometria, descrita na literatura desde 1914, amplamente

    usada, tanto na prtica clnica como em pesquisas cientficas, com a

    finalidade de medir a Amplitude de Movimento Articular (AMA) das diversas

    articulaes. Vrios estudos, utilizando diferentes procedimentos de medida,

    examinaram o grau de validade das medidas retiradas com o Gonimetro, o

    que demonstrou que a AMA, medida com gonimetro universal, obteve um

    nvel de validade de bom a excelente.61,62,63,64,65

    O gonimetro um instrumento com aspecto semelhante ao de um

    transferidor com dois braos longos, sendo um fixo e outro mvel. utilizado

    para a realizao da goniometria, tcnica de avaliao usada para determinar

    a amplitude de movimento articular.63,64,65

    Dinammetro O Dinammetro um aparelho graduado de forma a indicar a

    intensidade da fora aplicada em um dos seus extremos, sendo a sua

    resposta dada em Newtons (N) ou em Kilograma-fora (Kgf).66,67,68

    O dinammetro isocintico tem sido frequentemente usado para o estudo da

    funo muscular dinmica no ambiente de pesquisa. No entanto, devido ao

    facto de ser de difcil acessibilidade e de ter custos elevados, optou-se, por

    utilizar como alternativa, o Dinammetro Isomtrico Porttil. Este

    Dinammetro de fcil aplicao e de baixo custo, dando, ainda, a

    possibilidade de avaliao no local escolhido. Permite a avaliao do torque

    isomtrico dos msculos, sendo que vrios estudos demonstraram que,

    apesar das diferenas biomecnicas no que toca a testes isomtricos e a

    testes isocinticos, ambos podem fornecer valores similares de deficits de

    fora muscular, com o objectivo principal de determinar possveis factores de

    risco para leses.69,70

    Lysholm Knee Scoring Scale (Anexo 2);

    Lower Extremity Functional Scale (Anexo 3);

    http://pt.wikipedia.org/wiki/Aparelhohttp://pt.wikipedia.org/wiki/For%C3%A7a

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    CRUZADO ANTERIOR

    43

    Material de laboratrio para anlise bioqumica dos lquidos corporais

    previamente obtidos sangue e urina (num laboratrio de anlises clnicas

    devidamente acreditado).

    Plataforma de Foras EquiTest System Version 8.20 (Posturografia

    Dinmica Computorizada) A maioria dos sistemas utilizados na avaliao do

    equilbrio, em particular os sistemas de posturografia dinmica, tem por base

    o mesmo tipo de tecnologia, que consiste numa plataforma de foras que

    funciona como base de suporte do indivduo. Esta plataforma est assente

    sobre transdutores de fora, isto , sensores que so constitudos por

    materiais que so sensveis presso neles exercida e transformam essa

    informao em sinais digitais. Adicionalmente, possvel determinar, para

    cada instante, o ponto de aplicao da fora.24,30,50

    A Plataforma de Foras EquiTest System Version 8.20 um sistema

    constitudo por uma plataforma de foras e um sistema informtico com

    software para processamento, comparao e registo dos dados obtidos. Este

    instrumento permite quantificar a capacidade do indivduo de efectuar, com

    segurana e eficincia, tarefas de postura, equilbrio e mobilidade necessrias

    para a vida diria. Alm da capacidade avaliativa, este equipamento permite

    treinar o equilbrio e a mobilidade em pacientes com diversos tipos de

    patologias de origem ortopdica, neurolgica ou vestibular, atravs de um

    programa de exerccios com biofeedback visual instantneo.51

    Electromiografia A Electromiografia avalia as mudanas do potencial

    elctrico de um msculo, permitindo o acesso aos padres de actividade

    elctrica muscular. Deste modo, possibilita a investigao sobre possveis

    sinergias, bem como a predominncia muscular em padres especficos de

    movimento. O potencial de aco de um nervo o resultado da

    despolarizao da membrana da fibra nervosa, que se propaga ao longo da

    mesma, seguindo tambm pelas fibras musculares por ela inervadas. O sinal

    electromiogrfico (EMG) consiste numa srie de frequncias de impulsos

    elctricos, os quais podem ser representados pelo espectro de frequncia.71,72

    Para a avaliao da EMG ser realizado o teste Postural Evoked Response

    (PER). Este teste analisa a resposta automtica do indivduo, em termos

    musculares, atravs da quantificao da actividade muscular dos principais

    msculos extensores e flexores da articulao do Joelho. Os perfis de

  • COMPARAO DE DOIS PROTOCOLOS DE RECUPERAO FUNCIONAL APS RECONSTRUO CIRRGICA DO LIGAMENTO

    CRUZADO ANTERIOR

    44

    contraco so gravados a partir dos elctrodos de superfcie colocados nos

    msculos previamente definidos.51

    3.7. PROCEDIMENTOS/DESCRIO DAS PROVAS

    3.7.1. Variveis Clnicas

    Referem-se aos sintomas e sinais objectivos, manifestados pelos doentes,

    referentes aos Joelhos lesados:

    Dor: varivel quantificada mediante a Escala Visual Anloga (EVA).

    A EVA um instrumento de medida que tenta avaliar as caractersticas ou

    atitudes que se acredita alcanarem atravs de valores contnuos e que no

    podem ser facilmente medidas de uma forma directa. Consiste numa linha

    horizontal, ou vertical, com 10 centmetros de comprimento, limitada em

    ambas as extremidades. Numa delas a classificao Sem Dor e, na outra,

    a classificao Dor Mxima. O utente ter que fazer uma cruz, ou um trao

    perpendicular linha, no ponto que representa a intensidade da sua dor.

    feita, posteriormente, com o auxlio de uma rgua, a medio (em cm) da

    distncia entre o incio da linha, que corresponde a zero, e o local assinalado,

    obtendo-se, assim, uma classificao numrica que ser colocada na folha de

    avaliao. H, por isso, uma equivalncia entre a intensidade da Dor e a

    posio assinalada na linha recta.73

    Incapacidade funcional: refere-se a uma diminuio da capacidade de

    funcionamento articular avaliada pela escala Lower Extremity Functional

    Scale.74,75

    Consiste num questionrio utilizado para avaliar a capacidade funcional de

    um utente com leso em um ou em ambos os membros inferiores.

    composto por 20 perguntas relacionadas com as actividades da vida diria,

    com categorias que variam de 0 a 4 (extremamente difcil de realizar at

    nenhuma dificuldade), sendo a sua pontuao/score entre 0 e 80, onde 80

    representa a mxima capacidade funcional.

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    CRUZADO ANTERIOR

    45

    Edema articular: refere-se ao aumento de volume da articulao por derrame

    intra-articular, o qual ser avaliado pela perimetria realizada a nvel supra e

    infra-rotuliano, com o auxlio de uma fita mtrica.

    Bloqueio articular: refere-se existncia de uma paragem sbita no

    movimento articular, aps a qual a articulao perde a capacidade de

    mobilizao. Ser avaliada atravs da utilizao da Lysholm Knee Scoring

    Scale.76,77

    A escala consiste em 8 itens: claudicao, agachamento, uso de ajudas

    tcnicas, subir escadas, instabilidade, bloqueio, dor e edema, numa escala de

    0 a 100 pontos. A dor e a instabilidade so os itens com maior ponderao

    perfazendo um mximo de 25 pontos cada. O bloqueio perfaz um total de 15

    pontos. O edema e o subir escadas pode atingir um mximo de 10 pontos.

    Por ltimo, com um total mximo de 5 pontos cada, encontram-se a

    claudicao, o uso de ajudas tcnicas e o agachamento. O resultado

    considerado Excelente de 95 a 100 pontos; Bom de 84 a 94 pontos;

    Regular de 65 a 83 pontos e Mau, quando os valores forem iguais ou

    inferiores a 64 pontos.

    Alteraes no padro de marcha: refere-se existncia de modificaes no

    padro normal de marcha, bem como utilizao de auxiliares para a

    realizao da marcha. A sua avaliao ir ser feita atravs do preenchimento

    da Lysholm Knee Scoring Scale.76,77

    3.7.2. Variveis Antropomtricas

    Permetros: a sua medio ser efectuada com o indivduo em decbito

    dorsal e nos diferentes pontos anteriormente referidos, com o auxlio de uma

    fita mtrica. Para realizar esta avaliao, sero primeiramente medidos os

    comprimentos da coxa e da perna, sendo feito, a partir desses valores, o

    clculo da medida (em cm) do e do distal da coxa, bem como do

    proxi