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João Borges Fortes Filho
MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA
PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROROP INVESTIGATIVE GROUP - UFRGS / UNIFESP / BRASIL
CONDUTA NA
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
• DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA
• INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VASOS DA
RETINA
EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO
• DOENÇA MULTIFATORIAL QUE AFETA OS BEBÊS MENORES OU OS MAIS
DOENTES
Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of
prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby,
Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.
Doença Plus
Ridge
Crista
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MUITOS AVANÇOS NO CUIDADO PERINATAL E NEONATAL
REDUZIRAM A MORTALIDADE ENTRE NASCIDOS PREMATUROS
Em 1960, nascidos prematuros pesando 1.000 gramas tinham 95% de
risco de
morte. Hoje, prematuros com o mesmo peso de nascimento têm 95%
de chance
de sobreviver.
Ingelfinger JR. Prematurity and the legacy of intrauterine
stress. EDITORIAL
New England Journal of Medicine 2007;356(20):2093-5.
1950 1960 1980 2000
INCIDÊNCIA DA ROP
RIGOROSA RESTRIÇÃO AO USO DO OXIGÊNIO
MAIOR LIBERAÇÃO AO USO DO OXIGÊNIO
1a 2a 3a
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OMS Updated May 2010
% CEGUEIRA PELA ROP NA AMERICA LATINA
-
PREVALÊNCIA DA ROP NO HCPA 2002/2009
Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy L, Procianoy RS.
Eye 2009; 23(1):25-30.
PN ≤ 1.500 g e/ou IG ≤ 32 semanas = 22% ROP / 6,7 % ROP
GRAVE
PN < 1.000 g = 49% ROP / 17% ROP GRAVE
PN > 1.000 e < 1.500 g = 18% ROP / 2,3% ROP GRAVE
Eye 2009
72 citações
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Momento para ROP limiar 4 semanas
6 semanas
Fase 1
MOMENTO DO NASCIMENTO PREMATURO
A ROP OCORRE APÓS VÁRIAS SEMANAS
TEM UM PERÍODO MUITO CURTO ENTRE SUA INSTALAÇÃO E O DESFECHO
Fase 2
Momento do desfecho
-
Momento para ROP limiar
IPC 38
IG 28
IPC 32 IPC 34
6 semanas
Fase 1
MOMENTO DO NASCIMENTO PREMATURO
IPC 30
IG 32
IPC 37 Momento de tratamento pelo laser
IPC 35 Momento para tratamento por anti VEGF
≠
Fase 2
IPC = IG ao nascimento + semanas de vida
Momento do desfecho
A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DEPENDE
DE DIAGNÓSTICO PRECOCE E DE
TRATAMENTO REALIZADO NO MOMENTO ADEQUADO
4 semanas
Tratamento p/ laser =/> 37 sem IPC
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RETINA PERIFÉRICA
ISQUÊMICA
INTERRUPÇÃO DA
VASCULARIZAÇÃO
ALTERAÇÕES
VASCULARES NAS
PROXIMIDADES DA
LINHA DE DEMARCAÇÃO
CRISTA / RIDGE
• ROP pré-limiar do tipo 2 ou ROP 3 limiar = indicações
clássicas
exigindo para um tratamento imediato do prematuro
• OCORRE ENTRE A 37ª E A 38ª SEMANA DE IPC
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
-
A ROP NÃO PODE SER ENFRENTADA
EM CONSULTÓRIOS OFTALMOLÓGICOS
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EXISTE NECESSIDADE DE QUE OS HOSPITAIS
ORGANIZEM PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL
PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ROP
INTEGRAÇÃO EFICIENTE ENTRE
NEONATOLOGISTAS
CORPO DE ENFERMAGEM
OFTALMOLOGISTAS
• nº nascimentos no grupo de risco / ano (200)
• % sobrevivência / ano (75% - 150)
• % ROP / ano (10%)
• nº bebês em risco de cegueira / ano (15)
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TRIAGEM NEONATAL PARA A BUSCA DA ROP
CRITÉRIOS VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES
Arq Bras Oftalmol 2007
24 citações
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N,
Graziano RM, Moraes N.
Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o
tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).
Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
-
TRIAGEM NEONATAL PARA A BUSCA DA ROP
-
A TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA
DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP
PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32 semanas
Bebês maiores serão examinados por solicitação do
Neonatologista
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N,
Graziano RM et al.
Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o
tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).
Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
-
REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI Neo
OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA
LENTE Nikon ® ou Volk ® 28 Dioptrias
MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%
BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®
INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%
ROP 3
Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de
revisão.
Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.
EXAMES OFTALMOLÓGICOS
-
EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
Alfonso Eye Speculum (Storz, Bausch & Lomb, USA)
28 Dioptrias 30 Dioptrias 40 Dioptrias
Indentador escleral
Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de
revisão.
Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.
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O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL
NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO,
RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE
NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA
(TREINAMENTO)
Tunica Vasculosa Lentis
-
TREINAMENTO ? ONDE ?
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• EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS
DURANTE VÁRIAS SEMANAS
ATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE
COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO
AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO
STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN
EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS
INCLUSÃO DE PACIENTES POR PN / IG
Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy
of prematurity in 7 neonatal units in Rio de
Janeiro: screening criteria and workload implications.
Pediatrics 2010 online Jul 26,2010.
-
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP
• IG
• PN
• USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
• BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL
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1995 - Hall em 4 sobreviventes de quíntuplos gravidade da ROP
nos pacientes GP
2000 - Wallace em 111 pacientes (R) GP
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BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL
-
ROPScore para predizer ROP grave
2012 - Eckert , Fortes Filho e cols ROPScore em 417 prematuros
< 1500 g e/ou < 32 IG
Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS.
Eye (London) 2012; 26:400-406.
Eye (London) 2012
11 citações
-
BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in
grams
GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in
weeks
BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1
for yes if the baby underwent any blood transfusion
OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use
0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy
WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams
measured at completed the 6th week of life
PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not
fill in
ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in
Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP
Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP =
14.5
NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any
stage of ROP and 99% of not developing severe ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not
developing any stage ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not
developing severe ROP
BW (birth weight) in grams 1350 Use the birth weight in
grams
GA (gestational age) in weeks 31 Use the gestational age in
weeks
BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1
for yes if the baby underwent any blood transfusion
OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 0 Use
0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy
WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 2200 Use the weight in grams
measured at completed the 6th week of life
PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,63 Automatic Calculation / Do not
fill in
ROPScore 10,5 Automatic Calculation / Do not fill in
Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP
Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP =
14.5
NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any
stage of ROP and 99% of not developing severe ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not
developing any stage ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not
developing severe ROP
Risco
Baixo-risco
Excel Spreadsheat Microsoft
PRACTICAL USE OF THE ROPScore
-
2014 - Revisiting the ROPScore:
New evidences and recommendations for users
Table 1. Demographic characteristics of the
235 included patients
Entire cohort
Number of patients 235
Mean BW (grams) * 1.230 ± 280
Mean GA (weeks) * 30 ± 2,2
Mean of weight gain at 6th
week of life (grams) * 632,4 ± 242,7
ROPScore
range (mean ± SD) 9,12-22,18 (13,9 ± 2,7)
*: Data presented in mean ± standard deviation; BW: birth
weight; GA: gestational age
Any stage of ROP Cutoff value of ROPScore = 11,0
SENS = 94% (IC95% 87,9% - 97,5%) ESP = 25% (IC95% 20,9% - 30,0%)
VPP = 28,0% (IC95% 23,6%-32,7%) VPN = 93,1% (IC95% 86,2%-97,2%)
ROP grave
Cutoff value of ROPSCore = 14,5
SENS = 96% (IC95% 78,9% - 99,9%) ESP = 59% (IC95% 54,3% - 63,5%)
VPP = 11% (IC95% 7,0% - 15,8%)
VPN = 99,6% (IC95% 98,0% -100%)
O ROPScore pode ser utilizado com excelente performance a partir
da 2ª semana de vida
reduzindo o número de exames desnecessários em mais de 20%
Fortes Filho JB, Eckert GU, Tartarella MB, Fortes BB, Procianoy
RS.
Submitted to Eye (London) 2014.
-
2014 - Revisiting the ROPScore:
Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos
ROPScore de Muito Baixo Risco (≤11.0)
IG 26 27 28 29 30 31 32 Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36 Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37 Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38 Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39 Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40 Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41 Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42 Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42 Exame
12ª semana 38 39 40 41 42 Exame
13ª semana 39 40 41 42 Exame
14ª semana 40 41 42 Exame
15ª semana 41 42 Exame
16ª semana 42 Total de
Exames
3 exames
3 exames
3 exames
3 exames
3 exames
3 exames
2 exames
RISCO
MÁXIMO
EXAMINAR
SEMPRE
Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos
ROPScore de Baixo Risco (≤14.0)
IG 26 27 28 29 30 31 32 Exame
4ª semana 30 31 32 33 34 35 36 Exame
5ª semana 31 32 33 34 35 36 37 Exame
6ª semana 32 33 34 35 36 37 38 Exame
7ª semana 33 34 35 36 37 38 39 Exame
8ª semana 34 35 36 37 38 39 40 Exame
9ª semana 35 36 37 38 39 40 41 Exame
10ª semana 36 37 38 39 40 41 42 Exame
11ª semana 37 38 39 40 41 42 Exame
12ª semana 38 39 40 41 42 Exame
13ª semana 39 40 41 42 Exame
14ª semana 40 41 42 Exame
15ª semana 41 42 Exame
16ª semana 42 Total de
Exames
4 exames
4 exames
4 exames
3 exames
3 exames
3 exames
3 exames
RISCO
MÁXIMO
EXAMINAR
SEMPRE
-
• EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS
DURANTE VÁRIAS SEMANAS
ATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE
COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO
AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO
STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN
EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS
INCLUSÃO DE PACIENTES POR PN / IG
O ROPScore pode ser utilizado com excelente performance a partir
da 2ª semana de vida
reduzindo o número de exames desnecessários em mais de 20%
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LASER DIODO
TRANSPUPILAR
AO REDOR DE
700 / 1000 IMPACTOS / OLHO
NA RETINA AVASCULAR
DOIS OLHOS TRATADOS
NO MESMO ATO
SEDAÇÃO NA UTIN
PREFERENCIALMENTE
ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1:
LASER MENOS DENSO
ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO
TRATAMENTO ATUAL DA ROP
-
TRATAMENTO ATUAL DA ROP
-
MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER
PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA
PROGNÓSTICO DA DOENÇA
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group.
Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity:
ophthalmological outcomes at 10 years.
Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18.
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35 Artigos publicados em revistas internacionais 2004 / 2013
3 Artigos em publicação para 2014
5 Teses de pós-graduação apresentadas à UNIFESP / UFRGS
496 Citações de nossos artigos em 336 publicações
internacionais
2 International Awards / PANAM / Columbia University NY
5 Prêmios Nacionais / CBO 2x / SIMASP 2010 / 2x SBPediatria
PROROP - PREVENTION OF ROP RESEARCH GROUP
-
PROROP Website www.prorop.com
disponibiliza muitas informações sobre a ROP
João Borges Fortes Filho
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
