CONDUTA TERAPÊUTICA ODONTOLÓGICA … · no periodonto de sustentação e disfunção ... Exame por imagem Exame dos modelos de estudo Exames complementares. Anamnese ou interrogatório

CONDUTA TERAPÊUTICA ODONTOLÓGICA RESTAURADORA

Alfredo Julio Fernandes Neto, Universidade Federal de. Uberlândia - 2017

A destruição parcial ou ausência de dentes acarreta problemas como ineficiência mastigatória, insatisfação estética, instabilidade oclusal, além de movimentos fisiológicos danosos, como extrusão dos dentes antagonistas, mesialização dos posteriores, sobre carga no periodonto de sustentação e disfunção das articulações temporomandibulares - ATMs e do sistema neuromuscular, do Aparelho Estomatognático - AE.

Razões pelas quais recorremos a Odontologia Restauradora, condutas terapêuticas que realizam o ajuste oclusal por meio de acréscimo de materiais restauradores diretos e indiretos. Tais condutas buscam reabilitar a fisiologia do AE, assegurando a saúde do sistema neuromuscular, das articulações temporomandibulares, dos dentes e do periodonto, por meio do restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, da oclusão em relação cêntrica, e das guias anterior e laterais propiciando liberdade aos movimentos mandibulares excêntricos.

Nos casos de ausência de dentes as próteses implantorretidas são, atualmente, uma alternativa reabilitadora importante para espaços edêntulos, por preservar os dentes contíguos ao espaço.

Entretanto, quando os implantes são contra-indicados por razões anatômicas, médicas, econômicas ou psicológicas, alternativas eficientes de reabilitação podem ser as próteses parciais removíveis, ou fixas convencionais ou em cantilever. (Crothers et al., 1995; Eraslan et al., 2005; Wylie & Caputo, 1991; Yang et al., 1996).

Para a correta indicação da melhor opção restauradora é indispensável um criterioso diagnóstico das características

gerais e dos aspectos intrabucais de cada paciente.

Diagnóstico

Diagnóstico é a parte da consulta clínica, ou do atendimento profissional, voltada à identificação de uma eventual doença.

Um conjunto de dados, formado a partir de sinais e sintomas, do histórico clínico e social, do exame físico e dos exames complementares (laboratoriais, etc), é analisado pelo profissional de saúde e sintetizado em uma ou mais doenças.

A partir dessa síntese, é feito o planejamento para a eventual intervenção (o tratamento) e/ou uma previsão da evolução (prognóstico), baseados no quadro apresentado. Wikipédia, a enciclopédia livre.

Fig. 01 – Vista vestibular de uma boca saudável.

Fig. 02 – Vista vestibular de uma boca em disfunção.

Método de Diagnóstico e Plano de Tratamento

Conduta terapêutica odontológica restauradora Fernandes Neto, A J - Universidade Federal de Uberlândia - 2017

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O método de diagnóstico e plano de tratamento compõe-se de:

1- Exame cuidadoso para descobrir,

isolar e analisar cada fator capaz de causar doença, desarmonia ou instabilidade.

2- Análise da resistência do

hospedeiro e avaliação de qualquer outro fator contribuinte.

3- Avaliação dos efeitos dos fatores

causais, relacionando-os ao tempo, a intensidade e a resistência do hospedeiro. Quando observar um efeito, procure até encontrar a causa, e verifique se ainda está ativa, ou já passou seu tempo de produzir efeitos.

4- Análise de todos os métodos que poderão ser utilizados para eliminar os fatores causais prejudiciais ou neutralizar seus efeitos perniciosos.

5- Seleção da melhor opção de trata-

mento. Quando o objetivo é a melhora da

saúde bucal, o diagnóstico e o plano de tratamento podem ser considerados dentro de dois princípios fundamentais:

I - Encontrar todos os fatores que causam e contribuem de algum modo, para a deterioração da saúde bucal

II – Determinar qual o melhor método para eliminar cada um desses fatores de deterioração.

Fatores Causadores

Excluídas as doenças neoplásicas e os acidentes, quase todos os efeitos prejudiciais aos dentes e/ou estruturas de suporte são resultados direto de microrganismos e do desequilíbrio oclusal.

Fig. 03 – Vista vestibular de uma boca com microrganismo e desequilíbrio oclusal.

A presença de microrganismos em decorrência de higiene bucal inadequada pode ser responsável pelo surgimento da biocorrosão – carie dentária, principalmente na infância e pela doença gengival inflamatória – gengivite.

A presença de desequilíbrio oclusal em decorrência de maloclusão pode ser responsável pelo surgimento de disfunções do sistema neuromuscular, das articulações temporomandibular, do periodonto de sustentação e lesões dentárias não cariosas.

Fatores Contribuintes

Atuam diminuindo a resistência do hospedeiro, são eles: 1- Predisposição hereditária 2- Saúde geral debilitada 3- Insuficiência nutricional 4- Tensão emocional

Elementos de diagnóstico

Um diagnóstico completo requer informações de uma ou mais fontes: � Anamnese ou interrogatório (história

médica, odontológica e social) � Exame clínico � Exame por imagem � Exame dos modelos de estudo � Exames complementares.

Anamnese ou interrogatório

Na primeira consulta o paciente deve ser encorajado a descrever experiências


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médicas, odontológicas e sociais anteriores.

- Dados pessoais (nome, endereço, sexo, idade, filiação, profissão, estado civil, etc.).

- Queixa principal - Antecedentes pessoais: de ordem

geral (problemas cardiovasculares, reações alérgicas, diabete, neuroses, hepatite, tuberculose, avitaminose, desequilíbrio hormonal, etc.), e de ordem protética: (antecedente protético, intolerância aos aparelhos, resposta tecidual desfavorável).

- Antecedentes hereditários (história familiar).

Exame clínico

É a coleta de dados sobre o aparelho estomatognático que constituirão a base do diagnóstico e exigem dos clínicos conhecimentos básicos, apuro dos sentidos, capacidade de observação, análise, síntese, bom senso e discernimento.

- Exame dos tecidos moles: • Sistema neuromuscular: palpação dos

músculos do aparelho estomatognático • Periodonto de Proteção, gengiva (cor,

forma, sulco), inserção conjuntiva, mucosa oral.

• Freios com inserção alta, fístulas e neoplasias e nódulos linfáticos.

Fig. 04 – Vista vestibular de uma boca fistulas nos dois incisivos centrais.

Fig. 05 – Vista vestibular do diagnóstico diferencial da origem da fistulas, aparentemente no incisivo central.

- Exame dos tecidos duros • Articulações temporomandibulares

Movimentos funcionais: abertura, fechamento, lateralidade, protrusão.

Movimento parafuncionais: apertamento, bruxismo, hábito de língua.

Dor e ruídos. • Oclusão

Examinar minuciosamente a oclusão (RC, MIH, ORC, DVR, DVO, EFL, guias dos movimentos mandibulares, sobrepasso vertical (overbite), sobrepasso horizontal (overjet)).

Fig. 06 – Vista de uma boca com prematuridade em relação cêntrica, ausência de dentes e desequilíbrio oclusal.

Fig. 07 – Vista de uma boca em MIH, com ausência de dentes e desequilíbrio oclusal.


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Fig. 08 – Vista de uma boca com uma guia lateral harmônica.

Fig. 09 – Vista de uma boca com uma guia anterior harmônica.

Avaliação dos movimentos para-funcionais (apertamento dental, bruxismo e outros hábitos).

Fig. 10 – Vista de uma boca com disfunção dentária, bruxismo, com desarmonia da guia anterior e ausência de estabilidade oclusal.

Quando da presença de distúrbios oclusais, os pacientes se apresentam em distintos grupos na dependência de suas susceptibilidades (limiar de tolerância): GRUPO I - Paciente susceptível à disfunção neuromuscular (disfunção mandibular). GRUPO II - Paciente susceptível à disfunção tempomandibular (disfunções temporomandibulares). GRUPO III - Paciente susceptível à disfunção dentária (lesões não cariosas).

GRUPO IV - Paciente susceptível à disfunção periodontal (mobilidade dental ou migração patológica dos dentes). GRUPO V - Paciente não susceptível a disfunção (acomodação).

• Dentes: Coronário: integridade, susceptibili-

dade à cárie, cárie, lesões não cariosas, facetas de desgaste, contatos deflectivos, fratura, contato proximal, restaurações insatisfatórias, mobilidade dentária, dentes ausentes e zonas desdentadas, espaçamento dos dentes anteriores.

Radicular: integridade pulpar, necrose pulpar, tratamento endodôntico, núcleo intrarradicular.

Fig. 11 – Vista de uma boca com ausência de dentes e desequilíbrio oclusal.

Fig. 12 – Vista de uma boca com ausência de higiene, dentes e desequilíbrio oclusal.

Fig. 13 – Vista de uma boca com disfunção dentária, corrosão, causado provavelmente por refluxo ácido endógeno.


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Durighetto IL, Biffi, JCG, Junior AFD, Caram CM, em 2007, realizaram estudo relacionando as condições dos pinos intrarradiculares, dos tratamentos endodônticos e a presença ou não de alterações periapicais em 1000 dentes, analisando tomadas radiográficas periapicais, dividindo-os em oito categorias de análise, como demonstra o quadro abaixo.

No estudo foram definidas oito categorias de análise, conforme quadro abaixo:

Categorias Nº de dentes

Condições do tratamento Condutas clínicas

Pino intrar-radicular

Tratamento endodôntico

Lesão Periapical Remoção

do pino

Retratamento do canal radicular

Cirurgia Proservação

Sem Com

1 Satisfatório Satisfatório X

2 Satisfatório Satisfatório X

3 Satisfatório Insatisfatório X

4 Satisfatório Insatisfatório X

5 Insatisfatório Satisfatório X

6 Insatisfatório Satisfatório X

7 Insatisfatório Insatisfatório X

8 Insatisfatório Insatisfatório X

Durighetto IL, Biffi, JCG, Junior AFD, Caram CM,. Cienc Odontol Bras 2007; 10(2): 31-39.

A análise das radiografias foi feita por único observador, especialista em imaginologia odontológica e calibrado de acordo com os seguintes parâmetros:

Pino intrarradicular

Satisfatório � Comprimento igual s 2/3 da raiz ou comprimento semelhante ao da

coroa � Diâmetro igual a 1/3 do diâmetro da raiz

Insatisfatório

� Comprimento curto menor de 2/3 da raiz e longo mais de 2/3 da raiz � Diâmetro grosso mais de 2/3 da raiz e fino menor de 2/3 da raiz

Espaço entre o pino e o tratamento endodôntico � Descentralização do pino em relação ao longo eixo da raiz � Trepanação e fratura radicular


Satisfatório � Canais obturados de 1 a 2 mm aquém do ápice radicular � Comprimento de material obturador de no mínimo 3 mm

Insatisfatório

Lesão periapical

Satisfatório � Ausência de alteração periapical

Insatisfatório � Presença de espessamento do espaço periodontal apical � Presença de área radiolúcida na região apical radicular


O quadro abaixo demonstra os resultados obtidos, na analise das radiografias, quanto ao número de dentes classificados em cada categoria, percentual de pinos insatisfatórios, percentual de tratamentos endodônticos insatisfatórios e as condutas clínicas sugeridas para cada categoria analisada, sendo X1 e X2, primeira e segunda opção:

Categorias Nº de dentes

Condições do tratamento Condutas clínicas

Pino intrar-radicular 88,45%


77,4%

Lesão Periapical Remoção

do pino

Retratamento do canal radicular

Cirurgia Proservação Sem Com

1 28 Satisfatório Satisfatório X

2 12 Satisfatório Satisfatório X X2 X1

3 39 Satisfatório Insatisfatório X X

4 27 Satisfatório Insatisfatório X X1 X1 X2

5 150 Insatisfatório Satisfatório X X

6 36 Insatisfatório Satisfatório X X X

7 441 Insatisfatório Insatisfatório X X X

8 267 Insatisfatório Insatisfatório X X X



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A mobilidade dentária é resultado da perda contínua dos tecidos de suporte na doença periodontal progressiva ou trauma oclusal e pode ser classificada como:

Grau I: mobilidade coronária de 0,2 a 1 mm no sentido horizontal.

Grau II: mobilidade coronária excedendo 1 mm no sentido horizontal.

Grau III: mobilidade coronária nos sentidos vertical e horizontal. • Periodonto de sustentação: osso alveolar, ligamento periodontal, cemento dentário e zonas de bifurcação e trifurcação radicular. • Classificação das lesões de furca: • GRAU I – Perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo um terço da largura do dente.

Terapia recomendada: Raspagem e alisamento radiculares,

plastia de furca e controle dos hábitos oclusais excêntricos (ajuste oclusal)

Fig. 14 – Imagem radiográfica de uma lesão de furca – grau I, no dente 46.

• GRAU II - Perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo um terço da largura do dente, mas não envolvendo toda a largura da área de furca.

Terapia recomendada: Plastia de furca, tunelização,

ressecção radicular, extração dentária, regeneração tecidual guiada nos molares

inferiores e controle dos hábitos oclusais excêntricos (ajuste oclusal)

Fig. 15 – Imagem radiográfica de uma lesão de furca – grau I.I, no dente 46.

• GRAU III – Perda horizontal “lado a lado” dos tecidos de suporte na área de furca. Terapia recomendada: Tunelização, ressecção radicular, extração dentária.

Fig. 16 – Imagem radiográfica de uma lesão de furca – grau III, no dente 36.

Fig. 17 – Desenho esquemático de uma odonto-secção e opções de tratamento restaurador.


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Segundo, Carnevale, Pontoriero e Lindhe, 2005, o tratamento de defeitos na região de furca de um dente multirradicular tem dois objetivos:

1. A eliminação da placa microbiana das superfícies expostas do complexo radicular.

2. O estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que facilite o adequado autocontrole de placa.

• Trabalhos protéticos existentes

GOMES, SSR., FERNANDES NETO, AJ. em 2004 realizaram estudo retrospectivo em pacientes reabilitados com próteses fixas, no Curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia no período de 1984 a 2002, Verificou: � Nível de satisfação do paciente com a

prótese fixa em relação à estética e função;

� Nível de dificuldade de higienização da prótese fixa, por parte do paciente;

� Incidência, prevalência e os tipos de complicações;

� Relação entre o tipo de complicação encontrada e a necessidade de substituição da prótese.

A amostra constituiu-se de 55 pacientes, assim distribuídos: 42 (76%) do sexo feminino e 13 (24%) do sexo masculino com idade variando entre 20 e mais de 60 anos (Tabela 1).

TABELA 1 - Distribuição dos pacientes segundo a idade, em relação ao sexo.

A avaliação do nível de satisfação dos pacientes em relação às próteses,

envolvendo aspectos funcionais e estéticos, obteve índice de bom e ótimo variando entre 92,72% para função e 92,72% para o quesito estético (Tabela 2).

TABELA 2- Nível de satisfação do paciente em relação aos aspectos estético e funcional

Nível de satisfação

Funcional % Estética %

Ótimo 24 43,63 27 49,09

Bom 27 49,09 24 43,63

Insatisfeito 4 7,28 4 7,28

Total 55 100 55 100

Quanto ao nível de dificuldade de higienização das próteses, os pacientes relataram, em sua maioria, não haver empecilhos quanto à manutenção da higiene bucal (Tabela 3).

TABELA 3 – Nível de dificuldade do paciente quanto à higienização

Nível de dificuldade Quantidade % Fácil 42 76,36 Difícil 11 20,00 Não consegue 2 3,64 Total 55 100

Os 55 pacientes avaliados possuíam 119 próteses fixas que variavam em número de elementos, desde coroas unitárias até próteses com treze elementos (Tabela 4). TABELA 4 – Distribuição do número de elementos nas próteses avaliadas

Número de Elementos

Número de próteses

%

01 44 36,97 02 1 0,84 03 16 13,44 04 9 7,56 05 9 7,56 06 4 3,36 07 5 4,20 08 9 7,56 09 4 3,36 10 6 5,04 11 2 1,68 12 8 6,75 13 2 1,68

Total 119 100

Idade (anos)

Sexo Feminino Sexo Masculino

20-30 31-40 41-50 51-60

acima de 60

1 11 19 9 2

0 5 6 2 0

Total 42 13


8

As 119 próteses avaliadas foram distribuídas em 44 coroas unitárias e 75 próteses fixas (compostas por 502 elementos, sendo 284 pilares e 218 pônticos) (Tabela 5).

TABELA 5 – Distribuição do número de coroas, pilares e pônticos nas próteses avaliadas

Quantidade %

Coroas 44 8,05

Pilares 284 52,03 Pônticos 218 39,92 Total 546 100

Em relação ao número de anos em função, as próteses avaliadas estavam entre o mínimo de três ou o máximo de 19 anos em função, sendo que a maioria das próteses avaliadas se encontrava entre três e 10 anos em função (Tabela 6).

TABELA 6 - Distribuição do número de próteses em relação aos anos em função

Nº de anos em função 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 19

Nº de PPFs 24 15 13 9 10 5 6 26 6 4 1

Todas as próteses fixas foram confeccionadas em metalocerâmica, utilizando ligas à base de metais não nobres (níquel-cromo), no laboratório de prótese dentária da FOUFU. Do total de próteses avaliadas (119), seis próteses (5,05%) não apresentaram complicações, enquanto 113 próteses (94,95%) apresentaram complicações mecânicas ou biológicas (Tabela 7).

TABELA 7 – Quantificação das complicações Próteses Quantidade %

Com complicação 113 94,95 Sem complicação 6 5,05

Total 119 100

Havia a presença de 117 complicações, sendo 19 complicações biológicas e 98 complicações mecânicas (Tabela 8), distribuídas nas 113 próteses avaliadas de maneira que 109 próteses apresentaram somente uma complicação e quatro próteses duas complicações cada uma.

TABELA 8 – Número de complicações biológicas e mecânicas encontradas

Complicações Quantidade % Biológicas 19 16,23 Mecânicas 98 83,77

Total 117 100

As 117 complicações classificadas e identificadas, como biológicas e mecânicas, foram então quantificadas em relação ao número total de complicações encontradas (Tabela 9).

TABELA 9 – Quantificação das complicações biológicas e mecânicas em relação ao número total

de complicações

Complicações biológicas e mecânicas

Quantidade %

Cárie 6 5,13 Envolvimento endodôntico

8 6,83

Envolvimento periodontal

5 4,27

Fratura de porcelana

21 17,95

Perfuração da porcelana/metal

3 2,56

Ausência de ponto de contato

8 6,83

Área de impacção alimentar /escape de ar

38 32,48

Complicação na cimentação

8 6,83

Sensibilidade 2 1,74 Desadaptação marginal

18 15,38

Total 117 100 Observando a classificação e quantificação somente do número de


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complicações biológicas na tabela 10, verifica-se que a complicação mais frequente foi o envolvimento endodôntico (42,10%) seguido por cárie (31,57%) e envolvimento periodontal (26,33%).

TABELA 10 – Classificação e quantificação das complicações biológicas

Complicações biológicas

Quantidade %

Cárie 6 31,57 Envolvimento endodôntico

8 42,10

Envolvimento 5 26,33

periodontal Total 19 100

As figuras 6, 7 e 8 exemplificam as complicações biológicas consideradas: cárie, envolvimento endodôntico e envolvimento periodontal respectivamente, encontradas nos pacientes avaliados na pesquisa.

Figura 18 - Presença de lesão cariosa na interface infra-estrutura e dente pilar identificada através da

sonda exploradora (para facilitar a visualização na fotografia utilizou-se a sonda milimetrada que penetrou 3mm na região correspondente à lesão cariosa).

Figura 19 - Presença de área radiolúcida periapical

visualizada radiograficamente.

Figura 20 - Presença de gengivite visualizada

clinicamente na área da prótese superior e inferior, em comparação com a área aparentemente normal

da dentição natural.

Na tabela 11 a classificação e quantificação de todas as complicações mecânicas apresentou um percentual de 38,78% para a área de impacção alimentar/escape de ar, 21,92% para fratura da porcelana e 18,36% para desadaptação marginal sendo essas as mais frequentes.

TABELA 11 - Classificação e quantificação das complicações mecânicas

Complicações mecânicas Quantidade % Fratura de porcelana 21 21,92 Perfuração da porcelana/metal

3 3,06

Ausência de ponto de contato

8 8,17


38 38,78


8 8,17

Sensibilidade 2 2,04 Desadaptação marginal 18 18,36

Total 98 100


10

Quando avaliamos as complicações mecânicas sem considerarmos a área de impacção alimentar/escape de ar proposta no estudo, os resultados se apresentam de acordo com a Tabela 12.

TABELA 12 - Classificação e quantificação das complicações mecânicas (sem considerar área de impacção alimentar/escape de ar)

Complicações mecânicas Quantidade % Fratura de porcelana 21 35 Perfuração da porcelana/metal 3 5 Ausência de ponto de contato 8 13,33 Complicação na cimentação

8 13,33

Sensibilidade 2 3,34 Desadaptação marginal 18 30

Total 60 100

As figuras 21, 22, 23, 24, 25 e 26

exemplificam as complicações mecânicas encontradas nos pacientes avaliados na pesquisa.

Figura 21 - Presença de fratura isolada da

porcelana no pôntico correspondente ao elemento 21.

Figura 22 - Presença da perfuração da

porcelana/metal no elemento 13.

Figura 23 - Presença de espaço entre o limite proximal dos retentores e dos dentes vizinhos não envolvidos na

prótese fixa (ausência de ponto de contato).

Figura 24 - Presença de espaço vazio entre o rebordo alveolar e o limite cervical do pôntico correspondente ao dente 12 (área de impacção alimentar/escape de ar).


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Figura 25 - Presença da prótese não fixada após conclusão do tratamento (complicação na cimentação).

Figura 26 - Presença de fenda marginal entre a infraestrutura da prótese fixa e o limite do preparo cavitário ou

sobre contorno da infraestrutura (desadaptação marginal). No total de 117 complicações encontradas, entre biológicas e mecânicas, 76,93% (90) eram complicações aceitáveis, ou seja, era possível o reparo sem a necessidade de substituição da prótese, e 23,07% (27) eram complicações severas, onde havia necessidade de substituição da prótese (Tabela 13).

TABELA 13 – Quantificação das complicações encontradas em aceitáveis e severas Complicações Complicações

biológicas e mecânicas

Número de complicações

%

Aceitáveis

Envolvimento endodôntico

8

76,93

Envolvimento periodontal

5

Fratura de porcelana 21 Ausência de ponto de contato

8


38


8

Sensibilidade 2

Severas

Cárie 6

23,07 Perfuração da porcelana/metal

3

Desadaptação marginal

18

Total 117 100


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As complicações consideradas severas (n=27) foram encontradas distribuídas na proporção de 1:1, uma complicação para cada prótese. Portanto do total de 113 próteses avaliadas 27 (23,89%) apresentavam necessidade de substituição e 86 (76,11%) foram consideradas aceitáveis, passíveis de reparo na boca.

Exame por Imagem

Como elemento complementar de investigação e diagnóstico são realizadas radiografias periapicais, interproximais e

oclusais para verificar cáries, parte radicular do dente (comprimento, forma e número das raízes), relação coroa/raiz, estruturas de suporte, (espaço do ligamento periodontal, cortical alveolar, perda óssea), processos apicais e periapicais, dentes inclusos e raízes residuais, polpa dos dentes, tratamentos endodônticos existentes, bifurcações e trifurcações comprometidas, tipo e quantidade de osso alveolar.

Exame dos Modelos de Estudo

Sempre montados em articulador semi-ajustável em relação cêntrica (RC), o exame dos modelos de estudo é realizado para: � Avaliar a oclusão (RC, MIH, ORC, interferências excursivas anteroposteriores e laterais), cúspides impactantes, espaço protético, posição dos dentes na arcada, selecionar a direção de inserção, plano oclusal, grau das curvas de Spee e Wilson, relações intermaxilares, tipos de restaurações necessárias, auxiliar no posicionamento do pôntico. � Realizar análise funcional da oclusão (procedimentos experimentais de equilíbrio oclusal) e enceramento diagnóstico (obtendo informações sobre os resultados funcional e estético pretendido, auxiliando na obtenção de restaurações provisórias e como auxílio visual durante a discussão do plano de tratamento com o paciente).

Exames Complementares

Avaliar a possibilidade de o paciente portar doenças infecciosas e/ou patologias potencialmente geradoras de complicações, solicitando exames complementares, tais como: • Prova de função Hepática • Hemograma completo • HBSAG (hepatite B ) • Ante HCV (hepatite C) ELISA 2º

geração • Glicemia de jejum • Ureia mais Creatinina • Hormônios: T3, T4, TSH • VDRL • Ante-HIV (ELISA) • ELISA para doença de Chagas

Documentação fotográfica:

É realizada com objetivos científicos, legais e marketing, antes, durante e após o tratamento.

Plano de Tratamento

É a proposição de procedimentos e condutas necessárias à correção das anormalidades mostradas pelo paciente.

O plano de tratamento Odontológico completo inclui: � Reabilitação de uma dentição

acessível à limpeza � Redução dos esforços a um ponto que

não sejam destrutivos � Educação do paciente sobre sua

responsabilidade na manutenção da saúde

O objetivo final da conduta terapêutica restauradora é restabelecer a oclusão, onde as superfícies oclusais


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devem apreender e triturar alimentos, estar em harmonia com os tecidos adjacentes, receber e direcionar força ao longo eixo do dente, promover conforto e evitar interferência oclusal.

O plano de tratamento que vise o atendimento integral e integrado aos pacientes que necessitam de prótese dentária, deve incluir:

I- Tratamento Sistêmico

Aos cuidados da clínica médica para equilíbrio e controle de pacientes especiais, portadores de distúrbios cardiovasculares, diabete, hepatite, etc.

II- Tratamento Odontológico

1. Urgências: • Em relação à dor • Em relação à estética

2. Periodontal Básico: • Eliminação de placa bacteriana • Raspagem dental • Controle da higiene

3. Cirúrgico: • Exodontias de dentes condenados

4. Prótese Removível Total: (Quando todos os dentes forem extraídos.) • Convencional 5. Equilíbrio Oclusal: • Diagnóstico diferencial • Moldagem para obtenção dos modelos

de Diagnóstico - estudo • Montagem dos modelos de diagnóstico

em articulador semi-ajustável, com uso do arco facial e registro interoclusal em relação cêntrica (RC) ou dimensão horizontal de repouso fisiológico dos músculos da mastigação (DHR).

• Análise funcional da oclusão • Ajuste oclusal (em relação cêntrica,

lateralidades e protrusão) • Restabelecimento da dimensão vertical

de oclusão (DVO), com o auxílio de um “jig” de Lúcia, a partir da dimensão vertical de repouso fisiológico dos músculos da

mastigação (DVR), preservando um espaço funcional livre (EFL) de aproximadamente 3.0 mm

• Estabilidade oclusal (placas interoclusais para reposicionamento mandibular ou uma prótese removível parcial provisória (overlay) - uso por aproximadamente 30 dias)

• Restabelecimento da guia anterior (GA).

6. Endodontia: Não caracterizada como urgência • Tratamento da polpa dentária • Remoção da polpa dentária • Obturação do conduto radicular

A maior incidência de falhas em dentes pilares tratados endodonticamente, não se deve somente a fragilidade mecânica do remanescente dental, mas também a redução da sensação tátil dos proprioceptores, o que diminui a habilidade do paciente em detectar sobrecargas). Morgano, S. M., JPD, 1996.

7. Dentística: • Clareamento dental • Restaurações morfofuncionais de

coroas dentárias • Selante de fóssula e fissura • Colagem de dentes fraturados • Prótese adesiva direta

8. Ortodôntico: • Alinhamento e nivelamento das

arcadas dentárias • Movimentos dentais (verticalização,

extrusão, outros) 9. Protético Provisório: • Seleção da cor dentes naturais (antes

do preparo dentário) • Preparo dos dentes e estabilização com

próteses provisórias 10. Periodontal Cirúrgico:

• Gengivectomia • Cirurgia a retalho • Cirurgia mucogengival • Implante


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III- Tratamento Protético Definitivo

� Prótese Fixa � Prótese Removível Parcial � Prótese Removível Total

Prótese Fixa: • Convencional (unitária ou múltipla) • Adesiva indireta • Implantada • CAD-CAM Sequência convencional para confecção de prótese fixa:

- Observar e anotar a cor dos dentes naturais remanescentes,

- Preparo e/ou repreparo dos dentes pilares,

- Confecção e/ou reembasamento dos provisórios (retentores e pônticos),

- Preparo e moldagem do conduto radicular,

- Fixação do núcleo de reconstituição e/ou retenção,

- Moldagem para obtenção dos modelos de trabalho,

- Confecção dos modelos de trabalho,

- Montagem dos modelos de trabalho em articulador semi-ajustável, com uso do arco facial e registro interoclusal (casquetes de transferência) na dimensão vertical de oclusão (DVO),

- Ajuste da infraestrutura na boca do paciente (proximal, relação pôntico/ rebordo alveolar, cervical, propriedades retentivas, oclusal e contorno),

- Remoção, da relação dos retentores na boca, para soldagem,

- Registro interoclusal da dimensão vertical de oclusão,

- Moldagem para a remontagem em articulador semi ajustável,

- Ajuste e caracterização da porcelana na boca (proximal, relação pôntico/rebordo alveolar, cervical, oclusal, contorno e estético),

- Fixação provisória (sete dias), - Fixação definitiva.

Prótese Removível Parcial: • Convencional, • Encaixe.

Prótese Removível Total: • Overdenture:

Sobre raízes naturais, Sobre Implantes.

Quando o paciente não necessitar de um dos procedimentos abordados, na sequência acima, segue-se ao próximo do qual necessita.

Exames periódicos

Os exames periódicos após a colocação das próteses fazem parte do tratamento reabilitador, pois a detecção precoce de um problema pode evitar futuro insucesso das restaurações.

O prognóstico periodontal e protético é influenciado pela dieta, fatores sistêmicos e a habilidade em manter o meio bucal livre de placa, pois mesmo com o cuidado pessoal e profissional adequado, a doença periodontal pode ocorrer.

Prognóstico

O prognóstico é uma opinião ou julgamento dado no decorrer do tratamento em relação à expectativa para o sucesso da terapia utilizada que depende positivamente da higiene bucal, correta seleção dos materiais utilizados, plano de tratamento meticulosamente executado e relação paciente/profissional.

Planejamento em Prótese Fixa

O número de dentes pilares (suportes) necessários para uma prótese fixa depende de sua extensão e localização no arco dental, da natureza do antagonista, do estado periodontal, forma e implantação das raízes dos dentes que servirão de pilar.


15

Fatores que determinam a extensão de uma prótese fixa

� Eficiência mastigatória do antagonista � Proporção coroa/raiz dos dentes

suportes � Relação resistência e força � Polígono de Roy

Eficiência mastigatória

Dentes Naturais 100% Prótese Fixa 80% Prótese Removível Parcial 50% Prótese Removível Total 20%

No planejamento de uma prótese

fixa que oclui com outra prótese fixa, o valor da força “F” de mastigação deve ser reduzido em 20%, ocluindo com uma prótese removível parcial em 50% e com uma prótese total, a redução é em 80%.

Porém, aconselha-se considerar todas as próteses removíveis parcial ou total, que o paciente porte, como próteses fixas, considerando que estas poderão, desde que indicado, serem transformadas em próteses fixas implantadas.

Essa redução na eficiência mastigatória se deve a natureza das próteses e a perda de propriocepção do periodonto.

Proporção Coroa/Raiz dos Dentes Suportes

Coroa Raiz Ideal 1 2 Ótima 1 1,5 Mínima aceitável 1 1

Relação Resistência e Força

Geralmente, um dente normal tem capacidade para resistir duas vezes o esforço de mastigação que recai sobre o mesmo, sem causar qualquer dano ao sistema de sustentação. Para isto é

fundamental que a força oclusal recaia sobre o longo eixo do dente pilar, figura 27 e 28.

Fig. 27 - A: força indesejável, B: força vertical.

A2

B2

B1

A1

CR

Fig. 28 -Distribuição de forças sobre uma prótese fixa.

Portanto, para uma prótese fixa ser indicada o número da soma da resistência dos dentes pilares deverá ser superior ao da soma da força que recairá sobre os dentes ausentes.

Vest, G. em 1960, apud Tamaki 1982, apresentou uma tabela, ordenando os dentes segundo a resistência de cada um, tomando-se como elemento de comparação o incisivo central inferior que foi considerado o dente de menor resistência dando-lhe o valor um. Dessa maneira, considerou os incisivos laterais inferiores duas vezes mais resistentes, os incisivos laterais superiores três vezes, os incisivos centrais superiores, pré-molares e III molares quatro vezes, os caninos cinco vezes e os I e II molares seis vezes mais resistentes, tabela 01.

R R

A B


16

Tabela 01 - Valor da resistência dos dentes superiores e inferiores.

Dente Superior inferior Incisivo central 4 1 Incisivo lateral 3 2 Canino 5 5 1º Pré molar 4 4 2º Pré molar 4 4 1º Molar 6 6 2º Molar 6 6 3º Molar 4 4

Dessa forma pode-se calcular o número de dentes pilares necessários em relação ao espaço protético, indicando uma prótese fixa, somente quando a soma dos valores da resistência dos dentes pilares for maior que a soma dos valores da força dos dentes ausentes (pônticos).

Nas ilustrações a seguir os elementos dentários representados pela cor preta são os elementos ausentes, pela cor amarela os dentes pilares. A proporção força resistência necessária deverá ser tal que a resultante R - F seja sempre positiva.

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R = 12 =

21 =

3

4

7

F = 11 =

4R - F = 7 - 4 = + 3

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R = 11 =

23 =

4

5

9

F = 21 =

22 =

4

3

7

R - F = 9 - 7 = + 2

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R - F = 12 - 8 = + 4R - F = 8 - 8 = 0

R = 21 =

24 =

4

4

8

F = 22 =

23 =

3

5

8

R = 11(25)=

21 =

24 =

4

4

4

12

F = 22 =

23 =

3

5

8

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R - F = 13 - 7 = + 6

R = 11 =

13 =

15 =

4

5

4

13

F = 12 =

14 =

3

4

7

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R - F = 13 - 7 = + 6

R = 11 =

13 =

15 =

4

5

4

13

F = 12 =

14 =

3

4

7

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R1 = 13 = 23 =

5 5

10

F = 12 = 11 =

21 =22 =

3 4 4

3 14

R2 = 13 =14 =

23 =24 =

545

4 18

F = 12 = 11 =

21 =22 =

3 4 4

3 14

Ffulcro

R2

R1

R2 - F = 18 - 14 = + 4R1 - F = 10 -14 = - 4


17

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R = 17 =

15 =

6

4

10

F = 16 = 6

R - F = 18 - 14 = + 4R - F = 10 - 6 = + 4

R = 14 =13 =

23 =24 =

455

4 18

F = 12 =11 =

21 =22 =

3 4 4 3

14

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R - F = 15 - 11 = + 4R - F = 19 - 11 = + 8

R = 11 =13 =

15 =17 =

454 6

19

F = 12 =14 =

15 =

3 4 4

11

R = 13 =

15 =

17 =

5

4

6

15

F = 12 =

14 =

15 =

3

4

4

11

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

R = 12 =

22 =

3

3

6

F = 11 =

21 =

4

4

8

R - F = 16 - 8 = + 8R - F = 6 - 8 = - 2

R = 13 =12 =

22 =23 =

533 5

16

F = 11 = 21 =

4 4 8

Polígono de Roy

Os dentes também são passíveis de movimentação no sentido vestíbulo-lingual, sobre um eixo imaginário que liga suas faces mesial à distal. Devido à disposição dos dentes em ambas arcadas, estes se dividem em grupos: posteriores (molares e prés) e caninos do lado direito e esquerdo e anteriores (incisivos centrais e laterais). Cada um destes grupos compõe um eixo de rotação, e unindo-os, obtém-se um polígono, denominado “Polígono de Roy”, figura 29.

Fig. 29 - Ilustração esquemática do Polígono de Roy.

Baseado no exposto, uma prótese fixa será considerada recomendável quando, unidas suas extremidades e considerando os eixos de rotação dos dentes envolvidos (pilares e pônticos), formar um polígono.

Além da análise de força e resistência e da configuração em forma de polígono, em uma prótese fixa suportada por vários elementos pilares, é de fundamental importância o paralelismo entre os preparos coronários dos mesmos, o que determina um único eixo de inserção.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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interrelação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981.701 TAMAKI, T. Prótese parcial: fixa e removível, 3ª edição. São Paulo: Savier, 1982. THOMAS, P. K., TATENO, G. Gnathological Occlusion. Tokyo: Shorin, 1979. 235 p.

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