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Consulta dos 12-13 anos (incio da puberdade)
Introduo
A Sade do adolescente resulta da interao e influncia das
vivncias dos primeiros anos de
vida e das mudanas biolgicas, psquicas, emocionais, familiares e
sociais que acompanham
a puberdade (1-4). A primeira infncia e a adolescncia so os dois
perodos sensveis
influncia dos factores de risco ou protectores, tanto pela
elevada plasticidade do SNC, como
pela sua vulnerabilidade excessiva. A adolescncia o ltimo perodo
onde o retorno do
investimento na reduo de factores de risco e a promoo de
factores protetores se traduz
em ganhos efectivos em sade. A partir da o investimento s
permite diminuir as
consequncias da doena (5-7). Calcula-se que 1% da despesa gasta
nas consequncias dos
comportamentos de risco a curto e longo prazo dariam para
sustentar um programa nacional
de preveno e promoo da sade aos nossos adolescentes (9-10)
As recentes investigaes sobre a adolescncia permitiram
demonstrar:
Experincias traumticas e a exposio a factores de stress txico
continuado desde os
primeiros anos alteram a arquitectura definitiva do sistema
nervoso central e influenciam
o desenvolvimento e o comportamento futuro dos nossos
adolescentes (11,12)
Os fatores ambientais e as experincias traumticas influenciam a
estruturao do SNC,
nomeadamente nos adolescentes. (13)
A maturidade plena do SNC s se atinge cerca dos 25 anos com a
maturao do crtex
pr-frontal, responsvel pelas funes executivas, pelo controle dos
impulsos,
ponderao dos riscos, capacidade de deciso e antecipao das
consequncias dos actos.
At l os adolescentes so movidos pelo sistema lmbico, centro do
controle emocional,
despertando-os para a aco muitas vezes sem preverem as
consequncias. Esta
imaturidade biolgica e o desfasamento entre os dois centros,
justifica a impulsividade, a
pouca capacidade de julgamento, a dificuldade em regular as
emoes, a maior atraco
pelo risco, o desejo de satisfao imediata e a menor capacidade
para planear e decidir.
(13)
Os pais devem-se preparar e preparar os jovens para o processo
gradual de autonomia
facilitando a comunicao, antecipando cenrios, treinando a
capacidade de deciso,
conquistando confiana, com disponibilidade e concedendo a
liberdade merecida, mas
com superviso contnua dos comportamentos de risco (14,15).
A promoo do suporte familiar, a qualidade da relao familiar e a
garantia de que
algum se disponha a ouvir e a supervisionar a evoluo do
adolescente (Adulto de
Referncia), so os factores que mais contribuem para prevenir
comportamentos de risco,
de acordo com a OMS. (14,19,)
A identificao de adolescentes sem fatores protetores, submetidos
a factores de risco,
integrados em famlias com estilos parentais crticos e sem adulto
de referncia de vital
importncia. A referenciao destes adolescentes para escolas ou
comunidades em que
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sejam acolhidos e integrados em programas que lhes permitam dar
oportunidade de
expressar as suas capacidades, atenua o risco para uma
adolescncia mal sucedida. (20)
Face a estes dados cientificamente demonstrados, as sociedades
cientficas internacionais
recomendam o investimento em servios preventivos e de promoo
para a sade. (14,16-
19)
Na consulta dos 12- 13 anos podem-se concretizar estes
objectivos.
Se Portugal tem capacidade para vigiar 90% das crianas at aos 10
anos, pode manter esta
taxa de cobertura a partir dos 10 anos. A estrutura necessria a
mesma.
essencial melhorar o acesso e divulgar as consultas. Mas antes,
indispensvel formar os
prestadores, para que a ida ao Centro Sade no seja uma
oportunidade perdida.
Deve ser aproveitada para o incio de uma longa caminhada,
assente num TRIP constitudo
no vrtice pelo profissional de sade e na base pela famlia ou
adulto de referncia e o jovem,
sempre em ligao com a Escola e a Comunidade. A criao de espaos
prprios, que
garantam confidencialidade, privacidade, um ambiente Amigo dos
Adolescentes, a
gratuitidade dos servios e que acolham o adolescente na sua
individualidade, so
fundamentais para consolidar o acesso aos Servios de Sade e a
Vigilncia Longitudinal.
A Entrevista Clnica uma oportunidade para responsabilizar o
Adolescente pela sua sade,
sendo sempre este o interlocutor principal.
Objectivos da Consulta
1- Construir o TRIP assistencial, fundamental para a vigilncia
longitudinal entre o profissional de sade, a famlia e o
Adolescente.
2- Informar o Adolescente e a famlia sobre as mudanas que
ocorrem na adolescncia: biolgicas/ fisiolgicas, cognitivas,
emocionais, sociais, morais e as relacionadas com a identidade.
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3- Avaliar a dimenso bio-psico-social atravs do Tringulo:
DEVER-PRAZER-FAMLIA segundo as variveis do (HEADSSS) ( ver anexos 1
e 2): H E
E
A
D
S H A A,D,S,S
S
3.1. FAMLIA:
Preparar o Adulto de Referncia: Informar e promover a comunicao,
confiana, superviso.
Promover o Suporte Familiar, evitando o conflito.
Papel do reforo positivo, do afeto, do apoio, incentivo,
disponibilidade e da negociao.
Identificar estilos parentais de risco (ausncia de adulto de
referncia. E tambm doenas familiares nomeadamente psiquitricas,
consumos, violncia
Papel dos modelos. Educar pelo exemplo.
Fomentar a autonomia com responsabilidade /Responsabilizao e
necessidade de superviso.
Respeitar a Intimidade/ Individualidade
Participao activa,( no intrusiva), na vida do Adolescente:
Escola, amigos, actividades
3.2. DEVER/ ESCOLA:
Estudar para ser, no para satisfazer as projeces dos pais.
Promover a autonomia, a responsabilidade e a capacidade de
deciso e resoluo de problemas com vista ao futuro.
Promover a auto- motivao e a auto- valorizao.
Procurar desenvolver capacidades, muitas vezes desconhecidas ou
no valorizadas.
DEVER / ESCOLA
PRAZER / AMIGOS FAMLIA
EU
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Facilitar a integrao nas actividades extracurriculares
(sobretudo se ausncia de adulto de referncia capaz). Estabelecer as
conexes (Escola, Comunidade).
3.3. PRAZER/ AMIGOS:
Investigar a capacidade de deciso. Necessidade de superviso e
confiana por parte do adulto de referncia.
Antecipao de cenrios e preparao para decises adequadas.
Preparar lderes de sinal contrrio. Ensinar a dizer NO
Promover a Resilincia.
Abordar significado da amizade/grupo/partilha/ afetos
Abordar os cuidados com o corpo/Sexualidade
4- Preveno/Promoo da sade (fsica, mental, comportamental)
Rastreios da Sade fsica. Exame Fsico Importncia do consentimento
e da manuteno da privacidade.
Avaliar e prevenir o equilbrio emocional.
Promover estilos de vida saudveis.
5- Verificao e atualizao do calendrio vacinal.
6- Rastrear, sinalizar e referenciar as situaes de risco
Avaliao bio-psico-social
Fundamentos para o Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal
ao
Adolescente
A construo de um Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal ao
Adolescente tem por
objetivo fornecer ao profissional de sade e equipa
multidisciplinar uma grelha de recolha de
informao bio-psico-social. Parte do objetivo visa a preveno e a
promoo da sade fsica,
emocional, psicolgica e relacional da vida dos adolescentes e,
por outro lado, a recolha de
informao para a identificao de sinais de alerta.
O guio de entrevista (cf. Anexo 1) baseia-se na conceo de
desenvolvimento positivo da
juventude1, na entrevista psicossocial HEEADSSS2 para
adolescentes e nas recomendaes da
1 Lerner, R., Lerner, J., Almerigi, J., Theokas, C., Phelps, E.,
Gestsdottir, S. et al. (2005). Positive youth
development, participation in community younth development
programs, and community contributions of fifth-grade adolescents:
Finding from the first wave of 4-h study of positive younth
development. Journal of Early Adolescence, (25)1, 17-71.
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OMS3 para a interveno com crianas, adolescentes e suas famlias.
No h obrigatoriedade
de passar por todos os pontos de forma exaustiva numa s
consulta.
Toda a recolha de informao feita atravs de um tringulo
equiltero, por este permitir
explorar 4 dimenses de anlise: Eu Adolescente (como constitui o
mago da avaliao est
no centro do tringulo); Famlia, Amigos, Escola/Comunidade (cada
uma destas dimenses
situada nos respetivos vrtices do tringulo).
As questes contempladas no guio (cf. Anexo 2) servem de exemplo
de como abordar as
vrias temticas numa perspetiva longitudinal. Na aplicao do guio
pressuposto que
inicialmente o adolescente se faa acompanhar pelos pais ou outro
educador e que as
primeiras questes sejam abordadas conjuntamente (cf. pontos 1,2
e 3 do Anexo 1). Ou seja,
h um perodo em que o adolescente se acompanha e depois a ss.
Posteriormente, os pais sero convidados a sair e a restante
informao ser tratada de
forma individual com o adolescente (cf. pontos 4,5 e 6 do Anexo
1). Mas depois tambm se
deve trabalhar com eles.
Tendo em conta o perodo de desenvolvimento a que se destina, da
mxima importncia
que o profissional de sade, explique e garanta ao adolescente,
na presena dos pais, a
confidencialidade de toda a informao recolhida.
Os comportamentos do adolescente, analisados e observados no
decorrer da entrevista,
devero ser enquadrados na histria de vida e no contexto do qual
ele faz parte. Os sinais de
alerta ganham significado e importncia do ponto de vista da
patologia quando:
so intensos e frequentes,
persistem ao longo do desenvolvimento,
esto associados a outros sintomas concomitantes,
causam restries significativas na vida do adolescente e de
outros
o meio envolvente se mostra disfuncional.
2 Goldenring, J. & Rosen, D. (2004). Getting into adolescent
heads: an essential update. Contemporary
Pediatrics, 21-64. 3 McIntyre, P. (2002). Adolescent Friendly
Health Services. Geneva: WHO Picture Library.
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Anexo 1:
Guio de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente
1. Acolhimento da famlia e do adolescente:
Apresentao do mdico. Cumprimentar o adolescente em 1 lugar.
Conhecer o nome pelo qual o Adolescente prefere ser tratado.
Reforar que o Adolescente o protagonista. Direito ao sigilo
(Conhecer as situaes de quebra de confidencialidade). Explicar as
regras da consulta.
2. Compreenso emptica do motivo da consulta
Escutar com Empatia,
Observar interaco do adolescente com a famlia,
Mostrar Disponibilidade,
Criar Comunicao,
Estabelecer Confiana,
Assumir Compromisso.
3. Enquadrar o desenvolvimento positivo da adolescncia
Dar Informao sobre as Principais modificaes
Promover a compreenso mtua e o equilbrio emocional do
Adolescente e da sua famlia.
3.1 No Eu Adolescente Mensagens chave:
Desenvolvimento do SNC,
Alteraes Hormonais,
Alteraes Cognitivas e emocionais,
Alteraes Sociais e valores,
Sexualidade.
3.2 Na famlia Mensagens chave:
Pais: adultos de referncia
Evitar o Conflito Familiar
Afecto
Respeito pela Intimidade/ Individualidade
Necessidade de abertura ao grupo de pares
Antecipao de cenrios
Regras/Limite/Negociao
Controlo/Superviso
Reforo Positivo
Proteo
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Disponibilidade
Comunicao
Confiana
3.3 AMIGOS/ PRAZER Mensagens chave:
Significado da Amizade
Partilha de experincias
Autoafirmao
Significado da presso dos pares
Tribos urbanas
Prtica desportiva,msica, dana, ou outras de expresso,
escutismo,
religio/espiritualidade.
3.4 Escola/Comunidade/ Dever Mensagens chave:
Professores de Referncia
Integrao no ambiente escolar
Responsabilidades acrescidas
Importncia de ajustar expectativas: pais-adolescente
4. Anlise com o adolescente sozinho:
Explorar com o adolescente questes que tenham surgido no motivo
da consulta e/ou no decorrer da anlise do tringulo (cf. Anexo 2:
sugestes para aprofundar a avaliao bio-psico-social).
Quantificao da avaliao de 0-20 (Eu-Famlia-Escola-Amigos).
Auto-avaliao subjetiva das diferentes dimenses do tringulo
O que falta para o 20? (indicador das dimenses que necessitam de
interveno na perspetiva do adolescente)
Quantificao da avaliao de 0-20 (Eu-Famlia-Escola-Amigos).
Auto-avaliao subjetiva das diferentes dimenses do tringulo
O que falta para o 20? (indicador das dimenses que necessitam de
interveno na perspetiva do adolescente
Avaliao da consulta:
O que achou da Consulta? O que faltou? Quais as expectativas em
relao s prximas consultas. Compromisso com a manuteno da Vigilncia
Longitudinal e definio de metas a cumprir at prxima consulta
-
Anexo 2:
Questes para completar ou aprofundar a avaliao bio-psico-social
com o
Adolescente
Sobre o Eu Adolescente
Questo
Objetivo
Sinais de Alerta
1. Como te
tens sentido? Escolhe duas ou trs emoes que definam os ltimos
tempos?
Explorao da dimenso emocional e afetiva.
Predominncia de emoes/sentimentos txicos (raiva, tristeza,
solido).
2. EU significa
Especial e nico, sabias? O que tens tu de especial e nico?
Avaliao da autoestima.
No consegue identificar caracterstica(s) que goste em si
3. Como sabes nem sempre as
coisas nos correm bem ou como gostvamos, o que fazes quando tens
algum problema?
Avaliao da resilincia e autonomia na resoluo de problemas.
Avaliao do suporte/adulto referncia
Avaliao da tolerncia frustrao.
Poucas competncias na resoluo de problemas individuais.
Mostra muita dependncia dos adultos.
4. Como te sentes com o teu
corpo a crescer? Como vs o teu corpo?
Avaliao da autoestima.
Avaliao do auto-conceito fsico.
Negao de crescimento.
Avaliao da imagem corporal distorcida.
5. o corpo que idealizavas ter? O que gostavas de mudar
nele?
Avaliao da autoestima.
Avaliao do Autoconceito corporal.
Avaliao da imagem corporal distorcida.
Acentuado desfasamento entre o real e o ideal.
6. Que tipo de
alimentao tens?
Avaliar se est a fazer a ingesto de alimentos nos intervalos
adequados
Avaliar a qualidade nutricional dos alimentos ingeridos
Restries alimentares
Ingesto compulsiva de alimentos e bebidas
7. Tens um
sono tranquilo? Demoras a adormecer? Quantas horas dormes?
Avaliao da qualidade do sono
Hbitos de higiene de sono
Insnia
Poucas horas de sono
8. Tens
algum especial? Como se
Explorao da intimidade e sexualidade
Poucas competncias relacionais.
-
relacionam?
Sinais de abuso e/ou violncia.
Comportamentos sexuais de risco.
9. Tens alguma dvida em
relao ao teu crescimento ou a algo que te est a acontecer?
Explorao de dvidas sobre o desenvolvimento
Negao do crescimento
10. O que significa para ti ser
adolescente?
Avaliao do significado subjetivo de ser adolescente.
No ser capaz de se sentir adaptado aos novos desafios da
adolescncia.
Sobre a Famlia
Questo
Objetivos
Sinais de Alerta
1. O que achas da tua famlia?
Avaliao do
auto-conceito familiar
Percepo
negativa do seu papel na famlia.
2. Tens irmo(s)? Se sim, como te
relacionas com ele(s)?
Avaliao da
relao com irmos.
Competncias
de resoluo de conflitos e gesto
da frustrao
Percepo de
desvalorizao na dinmica
familiar.
Sem estratgias
relacionais.
3. Como te relacionas com os teus
pais? Quem coloca as regras l
em casa e como?
Avaliao das
relaes familiares e estilo
parental
Existncia
crispao.
Estilo parental
autoritrio, indiferente,
permissivo.
4. Tens algum na tua famlia em
que sintas que podes confiar e
com quem te sintas vontade
para falares de ti?
Avaliao da
existncia do Adulto de
Referncia.
Ausncia de abertura
comunicao recproca.
Ausncia de adulto de referncia.
5. Como consideras o teu ambiente
familiar? Quando h problemas
Avaliao de
conflitos familiares
Existncia de
conflitos destrutivos.
-
como so resolvidos? Existncia de
violncia.
6. Sentes que podes confiar nos
teus pais haja o que houver?
Avaliao do
grau de confiana na famlia.
Falta de
confiana recproca.
7. O que os teus pais esperam de
ti?
Avaliao de
expectativas.
Expectativas
desajustadas (da ausncia ao
excesso).
8. Sentes que podes contribuir
mais para o funcionamento da
rotina familiar?
Avaliao do
grau de responsabilizao e
dinmica familiar
Ausncia de
responsabilidade
9. H troca/partilha de mimos em
tua casa?
Avaliao da
qualidade afetiva
Falta de afecto
Sobre os Amigos
Questo
Objetivos
Sinais de Alerta
1. O que gostas de fazer nos
tempos livres?
Avaliar actividades, hobbies, interesses Desinteresse por
actividades extra-
curriculares
2.Ento e quem so os teus
amigos? E melhores amigos?
Avaliao da
rede de amigos.
Avaliao de
competncias de integrao.
Sinais de
excluso.
Ausncia de
competncias interpessoais.
3.Como te vs no teu grupo de
amigos?
Auto-conceito
grupal
Ausncia de
grupo de amigos ou amigos
de referncia.
Grupos com
comportamentos de risco.
4.O que costumam fazer?
Explorao de
eventuais comportamentos
de risco.
Figuras de referncia
escolhidas de risco.
Comportamentos
desviantes/risco.
5.O que fazes se eles te
oferecem uma bebida ou algum
tipo de droga? Ou o que farias?
Antecipao de
situaes de risco. Ao faze-lo
estamos j a promover
estratgias de proteo /
recusa
Comportamentos risco e/ou
desadaptativos
-
Aprender a
dizer no pode ser testado
6.Tens algum dentro do grupo
com quem te identifiques mais?
Figuras de
referncia
Figuras de referncia
escolhidas de risco
7.O que pensam os teus pais do
teu grupo de amigos?
Avaliar a
capacidade da famlia integrar
o grupo de pares.
Presena de
crispao familiar
Sobre a Escola
Questo
Objetivos
Sinais de Alerta
1. Como te sentes na escola? O que
mais gostas nela?
Avaliao da percepo
escolar.
Acentuada falta de
interesse.
2. Sentes-te capaz de passar de
ano com bons resultados? Qual
o teu horrio de estudo?
Avaliao das capacidades
escolares percebidas e
expectativas
Acentuado desfasamento
entre resultados tidos VS
resultados esperados.
Falta de hbitos de estudo.
3. Como te relacionas com os teus
professores? Gostas mais ou
menos de algum?
Avaliao das relaes
interpessoais.
Identificao de Adulto de
referncia
Crispao com
professores.
4. Como te relacionas com os teus
colegas?
Avaliao da integrao
grupal
Sinais de excluso
5. O que costumam fazer nos
intervalos?
Avaliao da capacidade de
integrao
Ausncia de grupo
Atividades de risco
6.O que te imaginas a fazer daqui a 1
ano? E 5?
Posio do Eu no presente e futuro.
Grau de interesse no futuro.
Ausncia ou excesso de objetivos.
7.Que profisso te tirava da cama
mesmo nos dias de frio e chuva?
Explorao de metas e
objetivos pessoais.
Explorao vocacional
Ausncia de metas e
objetivos
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Autores
Jos Carlos Peixoto Pediatra
Alzira Ferro Pediatra
Diana Gaspar Duarte Psicloga Clnica
Paula Jonas Psicloga do Desenvolvimento
Comisso Regional da Sade da Mulher da Criana e do
Adolescente
Seco de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de
Pediatria
