Consulta dos 12-13 anos (início da puberdade)

Introdução

A Saúde do adolescente resulta da interação e influência das vivências dos primeiros anos de

vida e das mudanças biológicas, psíquicas, emocionais, familiares e sociais que acompanham

a puberdade (1-4). A primeira infância e a adolescência são os dois períodos sensíveis à

influência dos factores de risco ou protectores, tanto pela elevada plasticidade do SNC, como

pela sua vulnerabilidade excessiva. A adolescência é o último período onde o retorno do

investimento na redução de factores de risco e a promoção de factores protetores se traduz

em ganhos efectivos em saúde. A partir daí o investimento só permite diminuir as

consequências da doença (5-7). Calcula-se que 1% da despesa gasta nas consequências dos

comportamentos de risco a curto e longo prazo dariam para sustentar um programa nacional

de prevenção e promoção da saúde aos nossos adolescentes (9-10)

As recentes investigações sobre a adolescência permitiram demonstrar:

Experiências traumáticas e a exposição a factores de” stress tóxico” continuado desde os

primeiros anos alteram a arquitectura definitiva do sistema nervoso central e influenciam

o desenvolvimento e o comportamento futuro dos nossos adolescentes (11,12)

Os fatores ambientais e as experiências traumáticas influenciam a estruturação do SNC,

nomeadamente nos adolescentes. (13)

A maturidade plena do SNC só se atinge cerca dos 25 anos com a maturação do córtex

pré-frontal, responsável pelas funções executivas, pelo controle dos impulsos,

ponderação dos riscos, capacidade de decisão e antecipação das consequências dos actos.

Até lá os adolescentes são movidos pelo sistema límbico, centro do controle emocional,

despertando-os para a acção muitas vezes sem preverem as consequências. Esta

imaturidade biológica e o desfasamento entre os dois centros, justifica a impulsividade, a

pouca capacidade de julgamento, a dificuldade em regular as emoções, a maior atracção

pelo risco, o desejo de satisfação imediata e a menor capacidade para planear e decidir.

(13)

Os pais devem-se preparar e preparar os jovens para o processo gradual de autonomia

facilitando a comunicação, antecipando cenários, treinando a capacidade de decisão,

conquistando confiança, com disponibilidade e concedendo a liberdade merecida, mas

com supervisão contínua dos comportamentos de risco (14,15).

A promoção do suporte familiar, a qualidade da relação familiar e a garantia de que

alguém se disponha a ouvir e a supervisionar a evolução do adolescente (Adulto de

Referência), são os factores que mais contribuem para prevenir comportamentos de risco,

de acordo com a OMS. (14,19,)

A identificação de adolescentes sem fatores protetores, submetidos a factores de risco,

integrados em famílias com estilos parentais críticos e sem adulto de referência é de vital

importância. A referenciação destes adolescentes para escolas ou comunidades em que

sejam acolhidos e integrados em programas que lhes permitam dar oportunidade de

expressar as suas capacidades, atenua o risco para uma adolescência mal sucedida. (20)

Face a estes dados cientificamente demonstrados, as sociedades científicas internacionais

recomendam o investimento em serviços preventivos e de promoção para a saúde. (14,16-

19)

Na consulta dos 12- 13 anos podem-se concretizar estes objectivos.

Se Portugal tem capacidade para vigiar 90% das crianças até aos 10 anos, pode manter esta

taxa de cobertura a partir dos 10 anos. A estrutura necessária é a mesma.

É essencial melhorar o acesso e divulgar as consultas. Mas antes, é indispensável formar os

prestadores, para que a ida ao Centro Saúde não seja uma oportunidade perdida.

Deve ser aproveitada para o início de uma longa caminhada, assente num TRIPÉ constituído

no vértice pelo profissional de saúde e na base pela família ou adulto de referência e o jovem,

sempre em ligação com a Escola e a Comunidade. A criação de espaços próprios, que

garantam confidencialidade, privacidade, um ambiente “Amigo dos Adolescentes”, a

gratuitidade dos serviços e que acolham o adolescente na sua individualidade, são

fundamentais para consolidar o acesso aos Serviços de Saúde e a Vigilância Longitudinal.

A Entrevista Clínica é uma oportunidade para responsabilizar o Adolescente pela sua saúde,

sendo sempre este o interlocutor principal.

Objectivos da Consulta

1- Construir o TRIPÉ assistencial, fundamental para a vigilância longitudinal entre o profissional de saúde, a família e o Adolescente.

2- Informar o Adolescente e a família sobre as mudanças que ocorrem na adolescência: biológicas/ fisiológicas, cognitivas, emocionais, sociais, morais e as relacionadas com a identidade.

3- Avaliar a dimensão bio-psico-social através do Triângulo: DEVER-PRAZER-FAMÍLIA segundo as variáveis do (HEADSSS) ( ver anexos 1 e 2): H E

E

A

D

S H A A,D,S,S

S

3.1. FAMÍLIA:

Preparar o Adulto de Referência: Informar e promover a comunicação, confiança, supervisão.

Promover o Suporte Familiar, evitando o conflito.

Papel do reforço positivo, do afeto, do apoio, incentivo, disponibilidade e da negociação.

Identificar estilos parentais de risco (ausência de adulto de referência. E também doenças familiares nomeadamente psiquiátricas, consumos, violência…

Papel dos modelos. Educar pelo exemplo.

Fomentar a autonomia com responsabilidade /Responsabilização e necessidade de supervisão.

Respeitar a Intimidade/ Individualidade

Participação activa,( não intrusiva), na vida do Adolescente: Escola, amigos, actividades…

3.2. DEVER/ ESCOLA:

Estudar para ser, não para satisfazer as projecções dos pais.

Promover a autonomia, a responsabilidade e a capacidade de decisão e resolução de problemas com vista ao futuro.

Promover a auto- motivação e a auto- valorização.

Procurar desenvolver capacidades, muitas vezes desconhecidas ou não valorizadas.

DEVER / ESCOLA

PRAZER / AMIGOS FAMÍLIA

EU

Facilitar a integração nas actividades extracurriculares (sobretudo se ausência de adulto de referência capaz). Estabelecer as conexões (Escola, Comunidade).

3.3. PRAZER/ AMIGOS:

Investigar a capacidade de decisão. Necessidade de supervisão e confiança por parte do adulto de referência.

Antecipação de cenários e preparação para decisões adequadas.

Preparar líderes de sinal contrário. Ensinar a dizer NÃO

Promover a Resiliência.

Abordar significado da amizade/grupo/partilha/ afetos

Abordar os cuidados com o corpo/Sexualidade

4- Prevenção/Promoção da saúde (física, mental, comportamental)

Rastreios da Saúde física. Exame Físico – Importância do consentimento e da manutenção da privacidade.

Avaliar e prevenir o equilíbrio emocional.

Promover estilos de vida saudáveis.

5- Verificação e atualização do calendário vacinal.

6- Rastrear, sinalizar e referenciar as situações de risco

Avaliação bio-psico-social

Fundamentos para o Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao

Adolescente

A construção de um Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente tem por

objetivo fornecer ao profissional de saúde e à equipa multidisciplinar uma grelha de recolha de

informação bio-psico-social. Parte do objetivo visa a prevenção e a promoção da saúde física,

emocional, psicológica e relacional da vida dos adolescentes e, por outro lado, a recolha de

informação para a identificação de sinais de alerta.

O guião de entrevista (cf. Anexo 1) baseia-se na conceção de desenvolvimento positivo da

juventude1, na entrevista psicossocial HEEADSSS2 para adolescentes e nas recomendações da

1 Lerner, R., Lerner, J., Almerigi, J., Theokas, C., Phelps, E., Gestsdottir, S. et al. (2005). Positive youth

development, participation in community younth development programs, and community contributions of fifth-grade adolescents: Finding from the first wave of 4-h study of positive younth development. Journal of Early Adolescence, (25)1, 17-71.

OMS3 para a intervenção com crianças, adolescentes e suas famílias. Não há obrigatoriedade

de passar por todos os pontos de forma exaustiva numa só consulta.

Toda a recolha de informação é feita através de um triângulo equilátero, por este permitir

explorar 4 dimensões de análise: “Eu Adolescente” (como constitui o âmago da avaliação está

no centro do triângulo); Família, Amigos, Escola/Comunidade (cada uma destas dimensões

situada nos respetivos vértices do triângulo).

As questões contempladas no guião (cf. Anexo 2) servem de exemplo de como abordar as

várias temáticas numa perspetiva longitudinal. Na aplicação do guião é pressuposto que

inicialmente o adolescente se faça acompanhar pelos pais ou outro educador e que as

primeiras questões sejam abordadas conjuntamente (cf. pontos 1,2 e 3 do Anexo 1). Ou seja,

há um período em que o adolescente se acompanha e depois a sós.

Posteriormente, os pais serão convidados a sair e a restante informação será tratada de

forma individual com o adolescente (cf. pontos 4,5 e 6 do Anexo 1). Mas depois também se

deve trabalhar com eles.

Tendo em conta o período de desenvolvimento a que se destina, é da máxima importância

que o profissional de saúde, explique e garanta ao adolescente, na presença dos pais, a

confidencialidade de toda a informação recolhida.

Os comportamentos do adolescente, analisados e observados no decorrer da entrevista,

deverão ser enquadrados na história de vida e no contexto do qual ele faz parte. Os sinais de

alerta ganham significado e importância do ponto de vista da patologia quando:

são intensos e frequentes,

persistem ao longo do desenvolvimento,

estão associados a outros sintomas concomitantes,

causam restrições significativas na vida do adolescente e de outros

o meio envolvente se mostra disfuncional.

2 Goldenring, J. & Rosen, D. (2004). Getting into adolescent heads: an essential update. Contemporary

Pediatrics, 21-64. 3 McIntyre, P. (2002). Adolescent Friendly Health Services. Geneva: WHO Picture Library.

Anexo 1:

Guião de Entrevista na Abordagem longitudinal ao Adolescente

1. Acolhimento da família e do adolescente:

Apresentação do médico. Cumprimentar o adolescente em 1º lugar. Conhecer o nome pelo qual o Adolescente prefere ser tratado. Reforçar que o Adolescente é o protagonista. Direito ao sigilo (Conhecer as situações de quebra de confidencialidade). Explicar as regras da consulta.

2. Compreensão empática do motivo da consulta

Escutar com Empatia,

Observar interacção do adolescente com a família,

Mostrar Disponibilidade,

Criar Comunicação,

Estabelecer Confiança,

Assumir Compromisso.

3. Enquadrar o desenvolvimento positivo da adolescência

Dar Informação sobre as Principais modificações

Promover a compreensão mútua e o equilíbrio emocional do Adolescente e da sua família.

3.1 No “Eu Adolescente” – Mensagens chave:

Desenvolvimento do SNC,

Alterações Hormonais,

Alterações Cognitivas e emocionais,

Alterações Sociais e valores,

Sexualidade.

3.2 Na família – Mensagens chave:

Pais: adultos de referência

Evitar o Conflito Familiar

Afecto

Respeito pela Intimidade/ Individualidade

Necessidade de abertura ao grupo de pares

Antecipação de cenários

Regras/Limite/Negociação

Controlo/Supervisão

Reforço Positivo

Proteção

Disponibilidade

Comunicação

Confiança

3.3 AMIGOS/ PRAZER – Mensagens chave:

Significado da Amizade

Partilha de experiências

Autoafirmação

Significado da “pressão dos pares”

Tribos urbanas

Prática desportiva,música, dança, ou outras de expressão, escutismo,

religião/espiritualidade.

3.4 Escola/Comunidade/ Dever – Mensagens chave:

Professores de Referência

Integração no ambiente escolar

Responsabilidades acrescidas

Importância de ajustar expectativas: pais-adolescente

4. Análise com o adolescente sozinho:

Explorar com o adolescente questões que tenham surgido no motivo da consulta e/ou no decorrer da análise do triângulo (cf. Anexo 2: sugestões para aprofundar a avaliação bio-psico-social).

Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).

Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo

O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de intervenção na perspetiva do adolescente)

Quantificação da avaliação de 0-20 (Eu-Família-Escola-Amigos).

Auto-avaliação subjetiva das diferentes dimensões do triângulo

O que falta para o 20? (indicador das dimensões que necessitam de intervenção na perspetiva do adolescente

Avaliação da consulta:

O que achou da Consulta? O que faltou? Quais as expectativas em relação às próximas consultas. Compromisso com a manutenção da Vigilância Longitudinal e definição de metas a cumprir até à próxima consulta

Anexo 2:

Questões para completar ou aprofundar a avaliação bio-psico-social com o

Adolescente

Sobre o “Eu Adolescente”

Questão

Objetivo

Sinais de Alerta

1. Como te

tens sentido? Escolhe duas ou três emoções que definam os últimos tempos?

Exploração da dimensão emocional e afetiva.

Predominância de emoções/sentimentos tóxicos (raiva, tristeza, solidão).

2. EU significa

Especial e Único, sabias? – O que tens tu de especial e único?

Avaliação da autoestima.

Não consegue identificar característica(s) que goste em si

3. Como sabes nem sempre as

coisas nos correm bem ou como gostávamos, o que fazes quando tens algum problema?

Avaliação da resiliência e autonomia na resolução de problemas.

Avaliação do suporte/adulto referência

Avaliação da tolerância à frustração.

Poucas competências na resolução de problemas individuais.

Mostra muita dependência dos adultos.

4. Como te sentes com o teu

corpo a crescer? Como vês o teu corpo?

Avaliação da autoestima.

Avaliação do auto-conceito físico.

Negação de crescimento.

Avaliação da imagem corporal distorcida.

5. É o corpo que idealizavas ter? O que gostavas de mudar nele?

Avaliação da autoestima.

Avaliação do Autoconceito corporal.

Avaliação da imagem corporal distorcida.

Acentuado desfasamento entre o real e o ideal.

6. Que tipo de

alimentação tens?

Avaliar se está a fazer a ingestão de alimentos nos intervalos adequados

Avaliar a qualidade nutricional dos alimentos ingeridos

Restrições alimentares

Ingestão compulsiva de alimentos e bebidas

7. Tens um

sono tranquilo? Demoras a adormecer? Quantas horas dormes?

Avaliação da qualidade do sono

Hábitos de higiene de sono

Insónia

Poucas horas de sono

8. Tens

alguém especial? Como se

Exploração da intimidade e sexualidade

Poucas competências relacionais.

relacionam?

Sinais de abuso e/ou violência.

Comportamentos sexuais de risco.

9. Tens alguma dúvida em

relação ao teu crescimento ou a algo que te está a acontecer?

Exploração de dúvidas sobre o desenvolvimento

Negação do crescimento

10. O que significa para ti ser

adolescente?

Avaliação do significado subjetivo de ser adolescente.

Não ser capaz de se sentir adaptado aos novos desafios da adolescência.

Sobre a Família

Questão

Objetivos

Sinais de Alerta

1. O que achas da tua família?

Avaliação do

auto-conceito familiar

Percepção

negativa do seu papel na família.

2. Tens irmão(s)? Se sim, como te

relacionas com ele(s)?

Avaliação da

relação com irmãos.

Competências

de resolução de conflitos e gestão

da frustração

Percepção de

desvalorização na dinâmica

familiar.

Sem estratégias

relacionais.

3. Como te relacionas com os teus

pais? Quem coloca as regras lá

em casa e como?

Avaliação das

relações familiares e estilo

parental

Existência

crispação.

Estilo parental

autoritário, indiferente,

permissivo.

4. Tens alguém na tua família em

que sintas que podes confiar e

com quem te sintas à vontade

para falares de ti?

Avaliação da

existência do Adulto de

Referência.

Ausência de abertura à

comunicação recíproca.

Ausência de adulto de referência.

5. Como consideras o teu ambiente

familiar? Quando há problemas

Avaliação de

conflitos familiares

Existência de

conflitos destrutivos.

como são resolvidos? Existência de

violência.

6. Sentes que podes confiar nos

teus pais haja o que houver?

Avaliação do

grau de confiança na família.

Falta de

confiança recíproca.

7. O que os teus pais esperam de

ti?

Avaliação de

expectativas.

Expectativas

desajustadas (da ausência ao

excesso).

8. Sentes que podes contribuir

mais para o funcionamento da

rotina familiar?

Avaliação do

grau de responsabilização e

dinâmica familiar

Ausência de

responsabilidade

9. Há troca/partilha de “mimos” em

tua casa?

Avaliação da

qualidade afetiva

Falta de afecto

Sobre os Amigos

Questão

Objetivos

Sinais de Alerta

1. O que gostas de fazer nos

tempos livres?

Avaliar actividades, hobbies, interesses Desinteresse por actividades extra-

curriculares

2.Então e quem são os teus

amigos? E melhores amigos?

Avaliação da

rede de amigos.

Avaliação de

competências de integração.

Sinais de

exclusão.

Ausência de

competências interpessoais.

3.Como te vês no teu grupo de

amigos?

Auto-conceito

grupal

Ausência de

grupo de amigos ou amigos

de referência.

Grupos com

comportamentos de risco.

4.O que costumam fazer?

Exploração de

eventuais comportamentos

de risco.

Figuras de referência

escolhidas de risco.

Comportamentos

desviantes/risco.

5.O que fazes se eles te

oferecem uma bebida ou algum

tipo de droga? Ou o que farias?

Antecipação de

situações de risco. Ao faze-lo

estamos já a promover

estratégias de proteção /

recusa

Comportamentos risco e/ou

desadaptativos

Aprender a

“dizer não” pode ser testado

6.Tens alguém dentro do grupo

com quem te identifiques mais?

Figuras de

referência

Figuras de referência

escolhidas de risco

7.O que pensam os teus pais do

teu grupo de amigos?

Avaliar a

capacidade da família integrar

o grupo de pares.

Presença de

crispação familiar

Sobre a Escola

Questão

Objetivos

Sinais de Alerta

1. Como te sentes na escola? O que

mais gostas nela?

Avaliação da percepção

escolar.

Acentuada falta de

interesse.

2. Sentes-te capaz de passar de

ano com bons resultados? Qual é

o teu horário de estudo?

Avaliação das capacidades

escolares percebidas e

expectativas

Acentuado desfasamento

entre resultados tidos VS

resultados esperados.

Falta de hábitos de estudo.

3. Como te relacionas com os teus

professores? Gostas mais ou

menos de algum?

Avaliação das relações

interpessoais.

Identificação de Adulto de

referência

Crispação com

professores.

4. Como te relacionas com os teus

colegas?

Avaliação da integração

grupal

Sinais de exclusão

5. O que costumam fazer nos

intervalos?

Avaliação da capacidade de

integração

Ausência de grupo

Atividades de risco

6.O que te imaginas a fazer daqui a 1

ano? E 5?

Posição do Eu no presente e futuro.

Grau de interesse no futuro.

Ausência ou excesso de objetivos.

7.Que profissão te tirava da cama

mesmo nos dias de frio e chuva?

Exploração de metas e

objetivos pessoais.

Exploração vocacional

Ausência de metas e

objetivos

Bibliografia:

1 - Sawyer SM, Afi fi RA, Bearinger LH, et al. Adolescent Health 1. Adolescence: a foundation

for future health. Lancet 2012; 379: 1630–40

2 - Russell M Viner, Elizabeth M Ozer, Simon Denny, Michael Marmot, Michael Resnick,

Adesegun Fatusi, Candace Currie. Adolescent Health 2. Adolescence and the social

determinants of health.www.thelancet.com Vol 379 April 28, 2012

3 - Richard F Catalano, Abigail A Fagan, Loretta E Gavin, Mark T Greenberg, Charles E Irwin Jr,

David A Ross, Daniel T L Shek. Adolescent Health 3 Worldwide application of prevention science

in adolescent health. Lancet 2012; 379: 1653–64.

4 - George C Patton, Carolyn Coff ey, Claudia Cappa, Dorothy Currie, Leanne Riley, Fiona Gore,

Louisa Degenhardt, Dominic Richardson, Nan Astone, Adesola O Sangowawa, Ali Mokdad, Jane

Ferguson. Adolescent Health 4. Health of the world’s adolescents: a synthesis of internationally

comparable data. Lancet 2012; 379: 1665–75.

5 - Transforming The U.S. Child Health System. Neal Halfon, Helen DuPlessis, and Moira

Inkelas. Health Affairs 2007; 26: 315– 330;

6 - The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. The Center on the Developing Child at Harvard University (2010) www.developingchild.harvard.edu 7 - Investing in Maternal and Child Health: An Employer’s Toolkit Campbell KP, editor. Investing

in Maternal and Child Health: An Employer’s Toolkit. Washington, DC: Center for Prevention

and Health Services, National Business Group on Health; 2007.

9- Hedberg VA, Bracken AC, Stashwick CA. Long-term consequences of adolescent health behaviors: implications for adolescent health services. Adolesc Med. 1999;10:137-151. 10 - Hakim RB, Bye BV. Effectiveness of compliance with pediatric preventive care guidelines among Medicaid beneficiaries. Pediatrics. 2001:108; 90-97. 11 - Shonkoff JP, Garner AS; The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress.

Pediatrics. 2012 ;129:e232-46.

12 - The functional neuroanatomy of the evolving parent–infant relationship. C.E. Parsons et

al. / Progress in Neurobiology 2010. 91: 220–241

13- Jay N. Giedd and Judith L. Rapoport. Structural MRI of Pediatric Brain Development: What Have We Learned and Where Are We Going? Neuron 2010. 67:728-734

14 - WHO. Helping parents in developing countries improve adolescents’ health. World Health

Organization, 2007.

15 - Michael D Resnick, Peter S Bearman, J Richard Udry et al. Protecting Adolescents from

Harm. Findings from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. Jama

1997;278:823-832

16 - Garner AS, Shonkoff JP; Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the

pediatrician: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics. 2012

Jan;129:e224-31.

17 - Ruchi S. Gupta, Jonathan A. Finkelstein. Opportunities for Health Promotion Education in

Child Care. Pediatrics 2005, 116:499

18 - Hagan JR, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of

Infants, Children, and Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of

Pediatrics; 2008

19 - WHO. Adolescent friendly health services: an agenda for change.Geneva: World Health

Organization, 2002.

20 - Clea A.McNeely,James M Nonnemaker, Robert W Blum. Promoting School

Connectedness:Evidence from the Longitudinal Study of Adolescent Health.J Sch Health.

2002,72:138-146

21- Burrus, B et al – Person-to-person interventions targeted to parents and other caregivers

to improve adolescent health. American Journal of preventive medicine. (2012) 316:326

Autores

José Carlos Peixoto – Pediatra

Alzira Ferrão – Pediatra

Diana Gaspar Duarte – Psicóloga Clínica

Paula Jonas – Psicóloga do Desenvolvimento

Comissão Regional da Saúde da Mulher da Criança e do Adolescente

Secção de Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria