Critérios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil · Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados

Maria Goretti Sales MacielLuís Fernando Rodrigues

Cláudia NaylorRoberto Bettega

Sílvia Maria BarbosaCláudia Burlá

Inês Tavares Vale e Melo

Critérios de Qualidade para os Cuidados

Paliativos no BrasilDocumento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos

Maria Goretti Sales MacielLuís Fernando Rodrigues

Cláudia NaylorRoberto Bettega

Sílvia Maria BarbosaCláudia Burlá

Inês Tavares Vale e Melo

Critérios de Qualidade para os Cuidados

Paliativos no BrasilDocumento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos

©2006 Diagraphic Editora Ltda.

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

Rio de Janeiro2006

©2006 Diagraphic Editora Ltda.

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C951 Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos ; Maria Goretti Sales Maciel... [et al.]. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2006 60p. : Anexos ISBN 978-85-89718-26-4 1. Tratamento paliativo. 2. Doentes terminais - Cuidado e tratamento. 3. Pessoal da área médica e pacientes. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 06-3862. CDD 362.19 CDU 616-036.8 19.10.06 23.10.06 016659

SumárioIntrodução............................................................................................................................... 8

Princípios.dos.cuidados.paliativos..............................................................................10

Definições.............................................................................................................................. 11

Paliação................................................................................................................... 11

Ação.paliativa....................................................................................................... 11

Cuidados.paliativos............................................................................................12

Futilidade.terapêutica.ou.tratamento.fútil...............................................12

Cuidados.ao.fim.da.vida...................................................................................12

Critérios.de.inclusão..........................................................................................................12

Direitos.do.paciente..........................................................................................................14

Diagnóstico.da.situação..................................................................................................15

Níveis.de.atenção...............................................................................................................17

Cuidados.paliativos.nível.I...............................................................................18

Cuidados.paliativos.nível.II.............................................................................18

Cuidados.paliativos.nível.III............................................................................18

Estrutura.e.organização...................................................................................................19

Objetivos.gerais.e.específicos........................................................................................21

Formação.e.educação.continuada.em.cuidados.paliativos..............................22

Anexo.1:.Cuidados.ao.fim.da.vida...............................................................................32

Anexo.2:.Categorização.por.níveis.segundo.o.risco.do.paciente...................40

Diretor: Newton Marins, editor médico: Mário Aguiar, diretor de arte: Hélio Malka Y Negri, gerente comercial: Miguel Sala, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisora-chefe: Claudia Gouvêa, revi-são: Leila Dias e Jeová Pereira, programação visual: Katia Bonfadini. Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ, telefax: (21) 2502-7405, e-mail: [email protected], www.diagraphic.com.br. As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.

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Edição e produção

Critérios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil

Documento.elaborado.pela.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos

Maria Goretti Sales MacielMédica.com.formação.em.Medicina.da.Família.e.da.Comunidade;.coordenadora.do.Programa.de.Cuidados.Paliativos.do.Hospital.do.Servidor.Público.Estadual.de.São.Paulo.(HSPE);.presidente.da.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).

Luís Fernando RodriguesMédico.formado.pela.Universidade.Estadual.de.Londrina. (UEL);.especialista.em.Medicina. Interna.e.Gas-troenterologia.pela.UEL;. especialista.em.Medicina.e.Cuidados.Paliativos.pela.Pallium.Latinoamérica,.Ar-gentina.

Cláudia NaylorCirurgiã.oncológica;.médica.paliativista;.diretora.do.Hospital.do.Câncer.IV,.Unidade.de.Cuidados.Paliativos,.do.Instituto.Nacional.de.Câncer.do.Ministério.da.Saúde.(INCa/MS).

Roberto BettegaCoordenador.do.Serviço.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.Erasto.Gaertner;.oncologista.clínico.do.Núcleo.de.Estudos.Oncológicos;.vice-presidente.da.Sociedade.Paranaense.de.Estudo.da.Dor;.professor-ad-junto.da.Pallium.Latinoamérica,.Argentina;.diretor.científico.da.ANCP.

Sílvia Maria BarbosaMédica.pediatra;.chefe.da.Unidade.de.Dor.e.Cuidados.Paliativos.do.Instituto.da.Criança.(ICR);.médica.do.Grupo.de.Dor.do.Centro.de.Onco-Hematologia.Infantil.Dr..Boldrini,.SP.

Cláudia BurláMédica.especialista.em.Geriatria.e.Gerontologia.pela.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia/As-sociação. Médica. Brasileira. (AMB). e. Pontifícia. Universidade. Católica. do. Rio. Grande. do. Sul. (PUCRS);. se-cretária-geral.e.vice-presedente.da.International.Association.of.Gerontology.and.Geriatrics.(2005-2009);.presidente.da.comissão.de.Cuidados.Paliativos.da.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia.(SBGG);.sócia.fundadora.da.ANCP;.revisora.internacional.do.documento.End-of-life for seniors.da.Universidade.de.Toronto/Ministério.da.Saúde.do.Canadá.

Inês Tavares Vale e MeloMédica.anestesiologista.pela.Sociedade.Brasileira.de.Anestesiologia.e.Associação.Médica.Brasileira.(SBA/AMB);.área.de.atuação.no.Tratamento.da.Dor.pela.SBA/AMB;.curso.de.especialização.no.Hospice.Palliative.Care.-..Hospice.Education.Institute,.Inglaterra;.curso.de.atualização.em.Cuidados.Paliativos.pela.Asociacion.Civil.Pallium.Latinoamérica,.Argentina;.coordenadora.do.Serviço.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.do.Câncer.do.Ceará.

ApreSentAçãoA.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).foi.fundada.em.26.

de.fevereiro.de.2005.por.um.grupo.de.34.médicos,.todos.atuando.em.ser-viços.de.cuidados.paliativos.e.interessados.em.fazer.reconhecer,.no.Brasil,.a.importância.dessa.especialidade,.tornando-a.uma.realidade.acessível.para.todos.os.brasileiros.

Desde.sua.fundação,.a.luta.da.ANCP.tem.sido.incansável.no.sentido.de.divulgar.a.boa.prática.dos. cuidados.paliativos,. buscar.o. reconhecimento.da.especialidade.na.área.médica,.agregar.todos.os.profissionais.que.atuam.nas.diversas.equipes,.contribuir.para.a.formação.de.novos.profissionais.e.ampliar.o.debate.sobre.os.cuidados.ao.final.da.vida.em.todas.as.áreas.da.assistência.à.saúde.

Este.trabalho.é.fruto.de.um.pensamento.coletivo.a.respeito.da.implan-tação.dos.cuidados.paliativos.no.Brasil,.com.base.nas.recomendações.da.Organização.Mundial.da.Saúde.(OMS),.em.modelos.de.serviços.de.outros.países.que.já.implantaram.ou.estão.implantando.os.cuidados.paliativos.e.na.experiência.prática.de.alguns.serviços.de.sucesso.no.Brasil.

O. objetivo. é. dar. uma. direção. para. os. módulos. já. existentes. e. para.aqueles.que.desejem.implantar.novas.unidades.de.cuidados.paliativos.em.municípios,. estados,.hospitais.públicos.ou.privados,. criando.uma. lingua-gem.unificada.desses.serviços,.o.que.só.fortalece.o.movimento.paliativista.brasileiro.

O.documento.apresenta.conceitos,.princípios,.abrangência.dos.cuidados.paliativos,. direitos. dos. pacientes,. níveis. de. atuação,. estrutura. necessária.para.os.serviços.e.uma.proposta.de.formação.para.o.profissional.que.deseje.atuar.em.cuidados.paliativos..Em.anexo,.uma.lista.básica.de.medicamen-tos.sugeridos.nos.diversos.programas,.um.guia.simplificado.de.controle.de.alguns.sintomas.e.um.documento.elaborado.pelo.grupo.da.Argentina,.que.norteia.muito.bem.a.prática.

Esta.é.uma.publicação.oficial.da.ANCP..Nasce.com.o.desejo.de.ser.ape-nas.a.primeira.de.muitas.outras,. todas.voltadas.para.o.desenvolvimento.dos.cuidados.paliativos.em.nível.de.excelência.no.Brasil.

Maria Goretti Sales MacielPresidente da ANCP, 2005-2008

8. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil

introduçãoHoje.a.ciência.médica.pode. lutar.contra.uma.doença.potencialmente.

fatal. e. a. morte,. quando. antes. apenas. podiam. ser. oferecidos. conforto. e.segurança..É.comum.na.área.de.saúde.o.prolongamento.da.vida.a.qualquer.custo,.e.a.cultura.dominante.da.sociedade.tem.considerado.a.cura.da.doen-ça.o.principal.objetivo.dos.serviços.de.saúde..Nesse.contexto,.a.morte.passa.a.ser.entendida.como.um.fracasso.e,.por.esse.motivo,.deve.ser.escondida.

Uma.grande.parcela.da.população.mundial.morre.de.doenças.crônicas.lentamente.progressivas,.com.período.terminal.de.poucos.meses.ou.sema-nas,.como.o.câncer,.ou.de.enfermidades.de.progressão.lenta.com.períodos.cíclicos.de.reagudização.até.que.advenha.a.morte,.como,.por.exemplo,.a.insuficiência.cardíaca.e.a.demência.

O.hospital,.tal.como.o.conhecemos,.estruturou-se.com.elevada.sofisti-cação.tecnológica.para.tratar.ativamente.a.doença..No.entanto,.havendo.a. falência.desse. tratamento.e.aproximando-se.o.paciente.da.morte. ine-xorável,.o.hospital. raramente.está.preparado.para. tratar.e.cuidar.de.seu.sofrimento.e.o.de.seus.familiares.

Aprender.a.lidar.com.as.perdas.em.um.ambiente.no.qual.predomina.o.caráter.premente.da.cura.ou.prevenção.da.doença.é.um.desafio.que.poucos.se.propõem.a.discutir,.e.muito.menos.a.enfrentar,.tornando.difícil.o.trata-mento.e.o.acompanhamento.global.dos.doentes.com.sofrimento.intenso.na.fase.final.da.vida.

Ajudar. indivíduos. com. doenças. avançadas. e. potencialmente. fatais. e.seus.familiares.em.um.dos.momentos.mais.cruciais.de.suas.vidas.é.uma.atividade.ou.um.modelo.de.atenção.à.saúde.que.vem.sendo.denominado.cuidado paliativo.

Segundo.a.Organização.Mundial.da.Saúde.(OMS),.cuidados.paliativos.são.os.“cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doença,.pro-gressiva.e.irreversível,.potencialmente.letal,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.através.da.prevenção.e.do.alívio.do.sofrimento.físico,.psicológico,.social.e.espiritual”..O.enfoque.terapêutico.é.o.alívio.dos.sintomas. que. comprometem. a. qualidade. de. vida,. integrando. ações. mé-dicas,. de. enfermagem,. psicológicas,. nutricionais,. sociais,. espirituais. e. de.reabilitação,.influenciando.também.o.tipo.de.morte.que.o.paciente.terá.

Os.cuidados.paliativos.consideram.a.família.uma.unidade.de.cuidado.que.também.deve.receber.assistência.durante.todo.o.tempo.de.acompa-nhamento.de.seu.paciente.e.até.depois.de.seu.óbito,.no.período.do.luto.

O.termo.paliativo.deriva.do.latim.pallium,.um.manto.usado.pelos.pe-

Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 9

regrinos.durante.suas.viagens.em.direção.aos.santuários.para.protegê-los.das.intempéries..Em.analogia,.o.cuidado.paliativo.tem.o.objetivo.de.prote-ger.a.pessoa.doente.durante.seu.último.período.de.vida..No.uso.corrente,.o.termo.paliativo.tem.uma.conotação.de.inutilidade,.ineficácia..Ao.contrário,.os.cuidados.paliativos.são.os.únicos.verdadeiramente.úteis.ao.paciente.que.está.morrendo,.uma.vez.que.o.protegemos.do.sofrimento.evitável,.salva-guardando.sua.dignidade.como.pessoa.até.seus.últimos.momentos.

Os.cuidados.paliativos.podem.e.devem.ser.oferecidos.o.mais.cedo.possível,.no.curso.de.qualquer.doença.crônica.potencialmente.fatal,.desde.seu.diag-nóstico,.para.que.ela.não.se.torne.difícil.de.cuidar.nos.últimos.dias.de.vida.

“Cuidado.paliativo.não.é.uma.alternativa.de.tratamento,.e.sim.uma.parte.complementar.e.vital.de.todo.acompanhamento.do.paciente.”

Dame.Cicely.Saunders

A.prestação.de.ações.paliativas.em.sentido.genérico.está.naturalmente.implícita.na.abordagem.ao.paciente,.sendo.uma.parte.importante.do.tra-balho.da.maioria.dos.profissionais.de.saúde,.independente.de.sua.forma-ção.particular..No.entanto.a.prestação.diferenciada.de.cuidados.paliativos.a.doentes.em.fase.avançada.de.doença.incurável.com.grande.sofrimento.merece.destaque.e.priorização.nas.políticas.nacionais.de.saúde.

A.prática.dos.cuidados.paliativos.requer.organização.própria.e.abordagem.específica,.levadas.a.efeito.por.equipes.técnicas.preparadas.para.tal.objetivo.

No.Brasil,.o.envelhecimento.da.população,.o.aumento.da.incidência.de.câncer.e.a.emergência.da.síndrome.de.imunodeficiência.adquirida.(SIDA).tor-nam.os.doentes.que.carecem.de.cuidados.paliativos.um.problema.de.enorme.impacto.social.e.de.importância.crescente.em.termos.de.saúde.pública..No.país.ainda.não.há.uma.estrutura.de.cuidados.paliativos.adequada.às.deman-das.existentes,.tanto.do.ponto.de.vista.quantitativo.quanto.do.qualitativo.

Esse.cenário.indica.a.necessidade.urgente.do.conhecimento.dos.concei-tos.fundamentais.em.cuidados.paliativos,.bem.como.do.empreendimento.de.esforços.para.se.estabelecerem.políticas.de.saúde.voltadas.para.os.indi-víduos.ao.final.da.vida.

O.sistema.de.saúde.brasileiro.enfrenta.grandes.desafios.para.o.novo.século..A.singularidade.do.tema.requer.uma.discussão.multissetorial.que.se.assenta.no.proposto.pelo.movimento.internacional.dos.cuidados.paliativos,.que,.nas.últimas.décadas,.preconizou.uma.atitude.de.total.empenho.e.a.va-lorização.do.sofrimento.e.da.qualidade.de.vida.como.objetos.de.tratamento.e.de.cuidados.ativos.organizados.


A.complexidade.do.sofrimento.e.a.combinação.de.fatores.físicos,.sociais,.psicológicos.e.espirituais.na.fase.final.da.vida,.bem.como.o.envolvimento.direto.das.famílias,.obrigam.a.uma.abordagem.multiprofissional,.congre-gando.a.família.da.pessoa.doente,.os.profissionais.de.saúde.com.formação.e.treinos.diferenciados,.os.voluntários.preparados.e.a.sociedade.civil.

Por.essa. razão,. a.Organização.Mundial.da.Saúde. (OMS). considera.os.cuidados.paliativos. “uma.prioridade.da.política.de.saúde,. recomendando.sua.abordagem.de.maneira.programada.e.planificada,.numa.perspectiva.de.apoio.global.aos.múltiplos.problemas.das.pessoas.doentes.que.se.encon-tram.em.fase.avançada.da.doença.e.no.final.da.vida”..A.Academia.Nacio-nal.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).vem.ao.encontro.dessas.considerações.e.apresenta.um.trabalho.elaborado.por.um.grupo.de.especialistas.na.área.de.cuidados.paliativos.com.a.intenção.de.propor.mudanças.paradigmáticas.e.de.atitudes,.contribuindo.com.sugestões.de.estratégias.de.ação.e.de.edu-cação.para.a.promoção.de.um.sistema.de.saúde.mais.justo.e.humanizado,.no.qual.a.fase.final.da.vida.e.a.morte.são.consideradas.processos.naturais.e.merecem.toda.a.atenção.

princípioS doS cuidAdoS pAliAtivoSOs.cuidados.paliativos.são.reconhecidos.como.elementos.essenciais.dos.

cuidados.à.pessoa.doente.e.constituem.uma.resposta.organizada.à.necessi-dade.de.tratar,.cuidar.e.apoiar.ativamente.os.doentes.em.fase.final.de.vida.e.seus.familiares.

O.objetivo.maior.dos.cuidados.paliativos.é.assegurar.a.melhor.qualida-de.de.vida.possível.aos.doentes.e.às.suas.famílias,.e.essas.devem.ser.incor-poradas.ativamente.aos.cuidados,.inclusive.durante.a.fase.de.luto.

Estar.bem. informados. sobre.a.doença,. recebendo.apoio.e.orientação.quanto.aos.cuidados.a.serem.prestados,.diminui.a.ansiedade.de.familiares.e.pacientes,.aproximando-os.da.equipe.profissional.e.criando.uma.atmosfera.de.confiança.e.segurança.

Os. cuidados.paliativos. têm.como.componentes. essenciais. o. alívio. dos.sintomas.e.o.apoio.psicológico,.espiritual,.emocional.e.social.durante.todo.o.acompanhamento.do.paciente,.até.após.sua.morte,.durante.o.período.de.luto.de.sua.família,.caracterizando-se.um.acompanhamento.interdisciplinar.

Manter.e.aprimorar.a.saúde.mental.dos.trabalhadores.é.essencial.não.só.para.os.próprios.profissionais.envolvidos.com.os.cuidados.do.indivíduo.no.fim.da.vida,.mas.também.para.a.qualidade.desses.cuidados.oferecidos.ao.paciente.


Percebe-se.cuidado.paliativo.como:•.Afirmação.da.vida.e.enfrentamento.da.morte.como.evento.natural;• Aceitação.da.evolução.natural.da.doença,.não.acelerando.nem.retardan-do.a.morte.e.repudiando.as.futilidades.diagnóstica.e.terapêutica;• Garantia.de.qualidade.de.vida;• Controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.desenvolvidos.com.a.progressão.da.doença;•.Integração.dos.aspectos.clínicos.com.os.aspectos.psicológicos,.sociais.e.espirituais.que.possam.influenciar.a.percepção.e.o.controle.dos.sintomas;•.Eestímulo.à.independência.do.paciente,.permitindo-lhe.viver.de.maneira.ativa.até.sua.a.morte;•.Respeito.à.autonomia.do.doente.com.ações.que.levem.à.sua.valorização.como.pessoa;• Reconhecimento.e.aceitação,.em.cada.doente,.dos.seus.próprios.valores.e.prioridades;•.Consideração.de.que.a. fase.final.da.vida.pode.encerrar.momentos.de.reconciliação.e.crescimento.pessoal;•.Favorecimento.de.uma.morte.digna,.com.o.mínimo.estresse.possível,.no.local.de.escolha.do.paciente;•.Prevenção.de.problemas.durante.o.luto;•.Base.na.diferenciação.e.na.interdisciplinaridade.

A.prestação.dessa.forma.de.cuidado.pressupõe.a.compreensão.e.a.acei-tação.desses.princípios.por.parte.do.doente.e.de.sua.família.

definiçõeS

Paliação•.Toda.medida.que.resulte.em.alívio.do.sofrimento.do.doente.

Ação paliativa•.Qualquer.medida.terapêutica,.sem.intenção.curativa,.que.visa.diminuir,.em.ambiente.hospitalar.ou.domiciliar,.as.repercussões.negativas.da.doença.sobre.o.bem-estar.do.paciente..É.parte.integrante.da.prática.do.profissional.de.saúde,.independente.da.doença.ou.de.seu.estágio.de.evolução..Pode.ser.


prestada.já.a.partir.do.nível.de.atenção.básica,.em.situações.de.condição.clínica.irreversível.ou.de.doença.crônica.progressiva.

Cuidados paliativos•.Cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doença.pro-

gressiva.e.irreversível,.com.poucas.chances.de.resposta.a.tratamento.cura-tivo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.através.da.prevenção.e.do.alívio.do.sofrimento.físico,.psicológico,.social.e.espiritual.

•.Cuidados.prestados.por.equipes.multiprofissionais,.em.ambiente.hos-pitalar.ou.domiciliar,. segundo.níveis. de.diferenciação.que.devem. incluir,.ainda,.o.apoio.à.família.e.a.atenção.ao.luto.

Futilidade terapêutica ou tratamento fútil•.Medida.cuja.adoção.pode.prolongar.o.sofrimento.e.mesmo.a.morte,.não.sendo.efetiva.para.corrigir.ou.melhorar.as.condições.que.ameaçam.a.vida..São. procedimentos. diagnósticos. ou. terapêuticos. inadequados. e. inúteis.diante.da.situação.evolutiva.e.irreversível.da.doença.e.que.podem.causar.sofrimento.acrescido.ao.doente.e.à.família.•.Também.definida.como.“qualquer.terapia.que.não.seja.capaz.de.atingir.seus.objetivos.fisiológicos,.que.não.atenda.aos.objetivos.do.paciente.e.da.família,.que.não.aumente.a.sobrevida.e.não.melhore.a.qualidade.de.vida.do.doente”.

Cuidados ao fim da vida•.Cuidados.prestados.a.pacientes.e.familiares.em.fase.aguda.e.de.intenso.sofrimento,.na.evolução.final.de.uma.doença.crônica.terminal,.em.período.que.pode.preceder.horas.ou.dias.o.óbito.

critérioS de incluSãoSegundo.as. recomendações.da.OMS.em.2002,.os.cuidados.paliativos.

devem.se.iniciar.o.mais.precocemente.possível,.de.preferência.a.partir.do.diagnóstico.de.uma.doença.potencialmente.letal.

Na.prática,.sabe-se.que.nem.sempre.tal.procedimento.é.possível.e.às.vezes.ele.se.torna.desnecessário..No.entanto,.o.recomendável.é.que.todos.os.serviços.


que.se.propõem.a.atender.pacientes.passíveis.de.inclusão.estejam.preparados.para.os.cuidados.paliativos..Isso.possibilita,.a.qualquer.momento,.uma.ação.ou.intervenção.paliativa,.de.acordo.com.a.necessidade.do.doente.

Em. suma,. os. cuidados. paliativos. devem. sempre. existir. em. hospitais.gerais.de.grande.porte.e.onde.se.tratam.câncer,.SIDA,.idosos.e.pacientes.crônicos.

O.que.faz.um.paciente.ser.incluído.num.programa.de.cuidados.paliati-vos.é.a.percepção.de.que,.além.do.tratamento.curativo,.existem.sintomas.e.desconfortos.que.comprometem.sua.qualidade.de.vida.e.que.precisam.ser.abordados.com.competência.e.seriedade.por.uma.equipe.especializada.

O.contato.precoce.com.a.equipe.de.cuidados.paliativos.possibilita.um.vínculo.de.confiança,.imprescindível.para.que.as.decisões.que.nortearão.o.seu.tratamento.em.final.de.vida.sejam.tomadas.segundo.os.desejos.e.as.características.de.cada.doente..Isso.significa,.em.última.análise,.o.respeito.ao.direito.de.autonomia.do.doente.

Quando.o.tratamento.paliativo.se.torna.preponderante,.os.doentes.se.caracterizam.por.um.padrão.de.múltiplas.necessidades.e.alta.demanda,.de.acordo.com.a.natureza.da.doença.de.base.e.apresentam.como.perfil:•.Ser.portador.de.enfermidade.avançada.e.progressiva;•.Poucas.possibilidades.de.resposta.à.terapêutica.curativa;•.Evolução.clínica.oscilante,.caracterizada.pelo.surgimento.de.várias.crises.de.necessidades;•.Grande.impacto.emocional.para.o.doente.e.sua.família;•.Impacto.social.para.o.doente.e.sua.família;•.Prognóstico.de.vida.limitado;•.Necessidade.de.adequação.terapêutica.

Nesse.perfil.incluem-se.os.doentes.em.fase.avançada.de.doenças.como:•.em.adultos:–.câncer;–.SIDA;–.síndromes.demenciais;–.doenças.neurológicas.progressivas;–.insuficiência.cardíaca.congestiva.(ICC);–.doença.pulmonar.obstrutiva.crônica.(DPOC);–.insuficiência.renal;–.seqüelas.neurológicas;–.outras.situações.incuráveis.e.em.progressão;•.em.crianças:


–.malformações.congênitas.severas;–.fibrose.cística;–.paralisia.cerebral;–.distrofias.musculares;–.câncer;–.SIDA;–.outras.situações.incuráveis.e.em.progressão.

As. crises. de. necessidades. ou. intercorrências. agudas. se. caracterizam.pelo.aparecimento.de.uma.ou.várias.necessidades. concretas.dos.pontos.de.vista.físico,.psicológico,.social.ou.espiritual,.que.diminuem.o.conforto.e.a.qualidade.de.vida.do.doente.e.que.alteram.a.adaptação.e.a.estabilidade.emocional.da.família,.além.de.requererem.uma.ou.mais.intervenções.ime-diatas.e.específicas.para.sua.solução.

Essas.intervenções.devem.obedecer.ao.princípio.da.proporcionalidade.e.da.razão,.devendo.ser.evitadas.situações.de.obstinação.terapêutica..Ne-nhum.tratamento.pode.oferecer.maior.desconforto.ao.doente.do.que.sua.própria.doença.

direitoS do pAcienteTodo. ser.humano. tem.direito. à. vida. e. a. vivê-la. em.plenitude. e. com.

dignidade,.desde.o.momento.do.seu.nascimento.até.a.sua.morte.Para.que.esse.princípio.seja.aplicado,.faz-se.necessário.o.direito:

•. À. informação:. é. fundamental. que. o. doente. conheça. sua. doença,. sua.forma.de.progressão,. seu.estágio.de.evolução.e.seu.prognóstico.de.vida.para.que.possa.exercer.o.direito.às.escolhas.necessárias.com.relação.aos.tratamentos.que.irá.receber..A.informação.deve.ser.clara.e.precisa,.porém.ser.administrada.com.respeito.e.atenção.aos.limites.da.compreensão.e.da.tolerância.emocional.do.doente;•.À.autonomia:.decisões.fundamentais.devem.ser.discutidas.com.o.doente.ou.seu.representante.legal,.e.sua.vontade,.sempre.respeitada..Para.que.esse.princípio.se.exerça.adequadamente.é.necessário.o.respeito.ao.direito.à.in-formação.descrito.no.item.anterior;•.À.assistência.integral:.todo.doente.deve.ter.acesso.à.assistência.por.uma.equipe.de.vários.profissionais,.adequadamente.treinados.para.a.execução.dos.princípios.dos.cuidados.paliativos,.e.receber.assistência.capaz.de.suprir.suas.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais.durante.todo.o.


período.de.sua.doença..Os.serviços.devem.abranger.níveis.hierarquizados.de.assistência.e.ser.integrados.a.tal.ponto.de.o.doente.não.se.sentir.aban-donado.em.nenhum.momento.de.sua.evolução.clínica;•.Ao.alívio.do.sofrimento:.nenhum.ser.humano.pode.morrer.em.condi-ção.de.sofrimento.insuportável,.seja.ele.de.natureza.física,.psicológica.ou.espiritual..A.terapêutica.de.alívio.de.sintomas.e.todas.as.demais.medidas.precisam.ser.administradas.em.nível.de.excelência,.em.todos.os.momentos.e.em.particular.nos.últimos.dias.de.vida,.prevenido.situações.de.extremada.agonia.para.o.doente.e.seus.familiares;•. A. intimidade. e. privacidade:. durante. internações. hospitalares. para. se-guimento. da. fase. final. da. vida,. todo. doente. deverá. ter. o. direito. de. ser.acompanhado. por. familiar. ou. outra. pessoa. de. sua. eleição,. respeitada. a.privacidade.necessária.para.a.resolução.de.seus.conflitos.mais.íntimos,.per-dões.e.despedidas;•.À.vida:.não.obstante.seja.portador.de.doença.avançada.e.terminal,.não.se.usará.nenhuma.terapêutica.que.possa.abreviar-lhe.a.vida..Doentes.coma-tosos.devem.ser.tratados.com.dignidade.e.respeito,.como.se.a.tudo.pudes-sem.ouvir.e.sentir..Nesses.casos,.o.tratamento.da.dor.não.será.interrompido.abruptamente.por.suposições.de.que.ela.não.mais.exista;•.Aos.cuidados. imediatos.após.a.morte:. terminada.a.vida,.o.corpo.deve.ser.cuidado.com.absoluto.respeito.e.privacidade..Devem.ser.permitidas.as.manifestações.imediatas.de.despedidas.e.dor.dos.familiares,.acolhendo.o.seu.sofrimento..A.família.precisa.receber.todas.as.orientações.necessárias.para.os.rituais.de.funeral,.direitos.sociais.e.responsabilidades.com.papéis.e.documentos;•.À.assistência.ao.luto:.familiares.devem.ter.acesso.ao.contato.com.a.equipe.cuidadora.no.período.de.luto..Nessa.fase.deve.ser.auxiliada.a.compreender.o.processo.da.doença,.a.evolução.para.a.fase.final,.o.tratamento.recebido.e.os.últimos.eventos.

diAgnóStico dA SituAçãoA.quantificação.das.necessidades.de.cuidados.paliativos.no.Brasil.hoje.

não.pode.ser.precisa.De.acordo.com.dados.do.Banco.de.Dados.do.Sistema.Único.de.Saúde.

(DATASUS),.em.2004.morreram.cerca.de.1.milhão.de.pessoas.no.Brasil,.sen-do.a.primeira.causa.as.doenças.cardiovasculares.(285.mil),.seguidas.de.ne-oplasias.(140.mil),.causas.externas.(127.mil),.causas.mal.definidas.(126.mil),.


doenças.do.aparelho.respiratório.(102.mil).e.outras..Se.agruparmos.essas.cinco.principais.causas,.excetuando-se.as.mal.definidas.e.as.externas,.tive-mos.pelo.menos.527.mil.mortes.em.2004.por.causas.supostamente.passí-veis.de.paliação.

Com.base.em.estatísticas.mundiais.e.conhecendo-se.o.perfil.de.morta-lidade.da.população,.pode-se,.porém,.estimar.tais.necessidades..Estima-se.no.mundo,.para.cada.grupo.de.1.milhão.de.habitantes.a.ocorrência.de.mil.pacientes/ano.necessitados.de.cuidados.paliativos.diferenciados.

Nesse.caso,.o.Brasil,.com.180.milhões.de.habitantes,.precisa.projetar.um.programa.com.abrangência.capaz.de.assistir.a.180.mil.pacientes/ano.com.critérios.para.inclusão.em.cuidados.paliativos.especializados.

Se. tomarmos.como.exemplo.o.Reino.Unido,.que. tem.hoje.50.camas.e. seis. equipes. de. assistência. domiciliar. para. cada. milhão. de. habitantes,.podemos.projetar.para.o.Brasil.a.necessidade.de.9.mil.leitos.de.cuidados.paliativos..Distribuídos.em.unidades.de.10.a.15. leitos,. seriam.600.a.900.unidades.de.internação.e.1.080.equipes.de.atendimento.domiciliar..Em.mu-nicípios.pequenos.a.projeção.é.de.10. leitos.e.uma.equipe.de.assistência.domiciliar.para.cada.20.a.30.mil.habitantes.

Atualmente.acredita-se.que.existam.cerca.de.40.unidades.de.cuidados.paliativos.no.Brasil. distribuídas.por. todo.o. território.nacional,. a.maioria..atuando.apenas.em.ambulatórios.e.assistência.domiciliar.

A.disponibilidade.de.leitos.especializados.é.mínima.e.restrita.a.grandes.centros.como.Rio.de.Janeiro,.São.Paulo,.Barretos,.Campinas,.Brasília,.Curi-tiba,.Fortaleza,.Manaus.e.Porto.Alegre.

O.ensino.dos. cuidados.paliativos. também.é.precário.. Só.existe.um.curso.de.pós-graduação.formal.no.Brasil,.que.é.vinculado.ao. Instituto.Nacional.de.Câncer. (INCa),.e.são.raras.as.faculdades.da.área.da.saúde.que. fornecem. alguma. informação. na. área,. geralmente. fazendo-o. em.disciplinas.eletivas.

A.disponibilidade.de.analgésicos.para.o. controle.da.dor. também.é.limitada,.restrita.a.poucas.farmácias.e.inexistente.em.alguns.municípios..O.emprego.adequado.e.recomendado.pela.OMS.há.20.anos.ainda.é.des-conhecido.e.discriminado.por.profissionais.de.saúde..A.população.ainda.crê.que.o.uso.da.morfina.se.restringe.a.pacientes.em.agonia.final,.que.ela.pode.apressar.a.morte.e.que.seu.uso.significa.vício.e.discriminação.social.

As.ferramentas.terapêuticas.da.medicina.paliativa.não.são.conhecidas..Os.cuidados.necessários.ao.final.da.vida.sequer.são.cogitados.e.as.alterna-tivas.oferecidas.ao.doente.se.restringem:


•.Ao.cuidado.em.unidades.de.terapia.intensiva.(UTI),.que.implicam.grande.sofrimento.e.prolongamento.apenas.do.processo.de.morrer;•.Ao.cuidado.intensivo.oferecido.de.forma.precária.em.leitos.inapropriados.para.esse.fim;•. À. condição. de. abandono. do. “não. tenho. mais. nada. a. fazer”,. que. sig-nifica:.vá.para.sua.casa.e.morra.só,.com.sua.dor,.com.sua.dispnéia,.com.sua.angústia,.com.seus.vômitos,.sua.insônia,.seu.delirium.e.tantas.outras.situações.caóticas.

Um.programa.nacional.de.cuidados.paliativos.ordenado.pelo.Ministério.da.Saúde,.bem.regulado.e.que.compreenda.assistência,.ensino.e.pesquisa.nessa.área,.é.importante.para.promover.a.assistência.integral.de.boa.qualidade.

níveiS de AtençãoEstabelecer. uma. política. nacional. é. o. melhor. meio. de. assegurar. um.

cuidado.paliativo.adequado.e.que.atinja.o.maior.número.de.pacientes.e.fa-miliares..A.OMS.recomenda.três.medidas.fundamentais,.baseadas.em.polí-tica.governamental,.educação.e.disponibilidade.de.medicamentos,.as.quais.possuem.custo.pequeno,.mas.apresentam.enorme.potencial.de.impacto..Os.cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.função.dos.diferentes.níveis.de.atenção,.de.forma.a.satisfazer.as.necessidades.locais.e.assegurar.uma.formação.diferenciada,.respeitando-se.as.realidades.regionais.

As.unidades.podem.prestar.cuidados.em.regime.de.internação.hospi-talar,.assistência.domiciliar.e.ambulatorial.e.abranger.um.leque.variado.de.situações,.idades.e.doenças.

Deve-se.assegurar.a.continuidade.dos.cuidados.através.de.uma.efetiva.articulação.entre.os.diferentes.níveis.existentes.e.seu.espaço.geográfico,.com.definição.de.fluxos.de.encaminhamento,.cadastramento.de.pacientes.e.de.unidades.assistenciais.de.referência.

Os.cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.função.dos.níveis.de.diferenciação.expostos.a.seguir.

Ação paliativaRepresenta.o.nível.básico.da.paliação.e.corresponde.à.prestação.de.

ações.paliativas.sem.recurso.ou.estruturas.diferenciadas.e/ou.especia-lizadas.

Pode.e.deve.ser.prestada.em.regime.domiciliar.e/ou.ambulatorial,.no.âmbi-


to.da.rede.de.serviços.básicos.de.saúde,.respeitando.o.campo.de.ação.das.uni-dades.inseridas.nessa.rede,.dentro.da.competência.e.capacidade.das.mesmas.

Havendo. necessidade. de. internação. hospitalar. para. a. realização. da.ação.paliativa,.a.mesma.se.dará.a.partir.da.articulação.entre.os.diferentes.níveis,.com.fluxo.previamente.definido.

Cuidados Paliativos de nível I•.São.prestados.por.equipes.com.formação.diferenciada.em.cuidados.palia-tivos.e.que.estão.permanentemente.em.processo.de.educação.continuada.nessa.área.•.Estruturam-se.através.de.equipes.móveis.que.não.dispõem.de.estrutura.de.internação.própria,.mas.de.espaço.físico.para.sediar.suas.atividades.•.Podem.ser.prestados.tanto.em.regime.domiciliar.quanto.em.regime.de.internação,.novamente.articulando-se.o.fluxo.com.uma.unidade.assisten-cial.de.referência.para.esse.último.modelo.de.cuidados.•.Podem.ser.limitados.à.função.de.aconselhamento,.com.suporte.nas.di-mensões.sociais,.emocionais.e.espirituais.diferenciados.

Cuidados Paliativos de nível II•.São.prestados.em.unidades.assistenciais.com.internação.própria.ou.em.domicílio,.por.equipes.diferenciadas.que.os.prestam.e.que.garantem.dispo-nibilidade.e.apoio.durante.24.horas,.compreendendo.o.âmbito.de.atuação.da.média.complexidade.•.São.prestados.por.equipes.multiprofissionais.com.formação.diferenciada.em.cuidados.paliativos.e.que,.além.de.médicos.e.enfermeiros,.incluem.téc-nicos.indispensáveis.à.prestação.dos.cuidados.e.de.todas.as.dimensões.que.os.encerram.–.psicológica,.social,.emocional.e.espiritual.

Cuidados Paliativos de nível III•.Somam-se.às.condições.e.capacidades.próprias.dos.cuidados.paliativos.de.nível.II.as.seguintes.características:–.desenvolvimento.de.programas.estruturados.e.regulares.de.formação.es-pecializada.e.capacitação.em.cuidados.paliativos;–.desenvolvimento.de.pesquisa.em.cuidados.paliativos,.assim.como.de.pro-tocolos.e.condutas.na.área;–.capacidade,.através.de.equipe.multidisciplinar.completa.e.diferenciada,.


de.responder.e.orientar.situações.de.elevada.exigência.e.complexidade.em.cuidados.paliativos.

São.unidades.de.referência.na.área,.compreendendo.responsabilidades.em.formação,.educação.continuada,.pesquisa,.definição.de.protocolos.de.conduta.e.apoio.técnico.assistencial.nas.situações.que.necessitem.do.âm-bito.de.atuação.em.maior.complexidade..

eStruturA e orgAnizAção

Recursos humanosA.equipe.profissional.de.cuidados.paliativos.será. interdisciplinar,. for-

mada.por.médicos.e.enfermeiras,.com.a.cooperação.necessária.de.psicó-logo.e.assistente.social,.cujas.dedicações.se.quantificarão.em.função.das.necessidades.concretas.de.atenção..Um.desses.profissionais.será.nomeado.responsável.pela.equipe.

Considera-se.equipe.básica.aquela.que. inclui.médico.e.enfermeiro(a),.com.a.cooperação.de.profissionais.de. serviço. social. e.psicologia;. equipe.completa,. a. que. incorpora. profissionais. de. trabalho. social. e. psicologia,.além.de.outros.(fisioterapeuta,.terapeuta.ocupacional.e.outros);.a.equipe.de.referência.é.aquela.que.realiza.funções.de.referência.na.complexidade.assistencial.associadas.a.formação.avançada.universitária.e. investigação..Voluntários.e.assistentes.espirituais.representam.condição.ideal.em.todos.os.níveis.de.atenção.e.sua.presença.deve.ser.estimulada.em.todas.as.equi-pes,.desde.que.adequadamente.treinados.nos.princípios.dos.cuidados.pa-liativos,.para.que.não.haja.choque.de.linguagem.e.atitudes.que.estimulem.a.geração.de.falsas.esperanças.e.expectativas.irreais.

O. número. de. profissionais. que. formará. a. equipe. se. estabelecerá. em.função.dos.recursos.com.que.prestarão.o.serviço,.da.tipologia.dos.pacien-tes.a.atender.e.de.seus.indicadores.de.atividade.

Equipes.monográficas.(em.câncer,.SIDA,.geriatria).poderão.ser.formadas.em.função.do.volume.de.pacientes.na.área.e.do.grau.de.apoio.de.serviços.de.referência.na.área.de.atenção.

A.equipe.de.profissionais.de.cuidados.paliativos.disporá.de.capacitação.avançada,.atualização.e.avaliação.periódica.de.conhecimento.e.supervisão.por.órgão.oficial.e/ou.sociedade.competente.

As.equipes.de.cuidados.paliativos.se. localizarão.preferentemente.nas.


estruturas.que.permitam.oferecer.melhor.suporte.em.benefício.dos.pacien-tes.e.de.suas.famílias,.podendo,.assim,.estar.em.hospitais,.centros.especí-ficos,.na.rede.básica.de.saúde.ou.fazendo.parte.de.um.sistema.integral.de.atenção.

A.equipe.dedicará.seu.tempo.às.atividades.próprias.de.atenção.de.pa-cientes,.de.forma.direta.ou.como.consultora.de.referência,.apoiando.outras.equipes.profissionais..Essas.atividades.se.desenvolverão.sob.um.esquema.de.trabalho.interdisciplinar.e.suas.competências,.além.da.assistência.direta,.englobarão.o.planejamento.e.a.execução.de.recursos.orçamentários,.ativi-dades.de.avaliação.de.qualidade,.educação.continuada.e.investigação.nas.aéreas.que.lhes.são.próprias.

A.capacitação,.as.funções.e.as.responsabilidades.de.cada.membro.da.equipe.serão.detalhadas.por.escrito..Além.de.uma.breve.definição.das.com-petências.e.responsabilidades.do.profissional,.é.conveniente.que.o.plano.de.trabalho. inclua.as.atividades.de.formação.contínua.e.dos.critérios.da.avaliação.periódica.da.capacitação.e.execução.profissional.

Recursos materiaisOs.recursos.necessários.para.o.desenvolvimento.das.atividades.em.cui-

dados.paliativos.são:•.Estruturas.assistenciais.(consultórios.equipados,.unidades.com.leitos.de.internação.adequados,.área.de.convivência.para.pacientes.e.familiares,.lei-tos-dia.para.a.execução.de.pequenos.procedimentos,.etc.);•.Estrutura.física.para.as.atividades.administrativas.e.da.equipe.(sala.de.reunião,.área.administrativa);•.Estrutura.para.atendimento.domiciliar.(transporte,.insumos,.medicamen-tos.essenciais.para.solução.de.crises);•.Comunicação.interpessoal.(telefone,.localizador,.fax,.correio.eletrônico);•.Arquivo.documental;•.Acesso.aos.serviços.de.apoio.de.organização.onde.se.localizarão.(secre-taria,.arquivo,.biblioteca);•.Acesso.e.conexão.com.diferentes.recursos.do.sistema.

A.necessidade.de.recursos.se.adaptará.ao.número.de.profissionais.da.equipe.e.às.atividades.a.serem.realizadas.(internação,.consulta,.hospital-dia,.atendimento.domiciliar,.consultorias).e.dependerá.da.estrutura.de.de-senvolvimento.da.equipe.(níveis.I,.II.ou.III).

Os.espaços. físicos.que.se.destinem.à.comunicação.e.ao. trato.com.o.


paciente,.o.familiar.e.os.cuidadores.deverão.permitir.o respeito à intimidade e à segurança das pessoas..A.unidade.de.hospitalização.deverá.se.organizar.de.maneira.que.seja.permitida.a.presença.permanente.da.família.e.se.trans-mita.um.ambiente.caloroso.e.humano.

As.equipes.de.cuidados.paliativos.disporão.de.uma.estrutura física es-pecífica para o trabalho da equipe,.o.que.facilitará.a.conservação.do.mate-rial.documental,.de.uma.secretaria.e.de.material.básico,.além.de.possibilitar.as.reuniões.interdisciplinares.regulares.

O.espaço.de.trabalho.disponibilizará.um.sistema de comunicação.pesso-al.acessível.(telefone,.fax,.e-mail,.etc).para.facilitar.a.troca.de.informações.entre.membros.da.equipe,.as.interconsultas.com.os.pacientes.e.familiares.e.as.tarefas.de.conexão.entre.os.diversos.recursos.disponíveis.

objetivoS gerAiS e eSpecíficoS

Objetivos geraisEsse.programa.tem.como.meta.alcançar.os.seguintes.objetivos:

•.Atender.de.forma.progressiva.às.necessidades.da.comunidade,.promo-vendo.o.acesso.dos.doentes.aos.cuidados.paliativos.nas.diversas.regiões.do.país,.com.possibilidade.de.atendimento.o.mais.próximo.possível.da.sua.residência;•.Atender.às.necessidades.dos.doentes.oferecendo.uma.gama.completa.de.cuidados.paliativos.de.forma.diferenciada,.seja.em.regime.de.internação,.seja.no.domicílio;•.Promover.a.articulação.entre.os.cuidados.paliativos.e.os.outros.serviços.de.saúde.já.disponibilizados;•.Garantir.a.qualidade.da.organização.e.da.prestação.de.cuidados.paliati-vos.através.de.programas.de.avaliação.e.promoção.contínua.da.qualidade;•.Criar.condições.para.a.formação.diferenciada.em.cuidados.paliativos.

Objetivos específicosOs.seguintes.objetivos.específicos.são.perseguidos:

•.Criar.equipes.móveis.de.cuidados.paliativos.de.nível.I;•.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.níveis.II.e.III,.com.prioridade.para.hospitais.universitários,.hospitais.com.atendimento.de.alta.


complexidade.e.hospitais.oncológicos;•.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.nível.III.com.capa-cidade.de.diferenciação.técnica.na.área.de.cuidados.paliativos.

formAção e educAção continuAdA em cuidAdoS pAliAtivoS

A.educação.é.uma.das.melhores.formas.de.dar.base.e.criar.a.cultura.necessária.para.a.difusão.do.conceito.do.cuidado.paliativo.e.de.todas.as.características.que.lhe.são.inerentes.

Há.uma.grande.diversidade.quando.se.fala.em.cuidados.paliativos..Torna-se.necessária.a.existência.de.diferentes.níveis.de.educação.para.as.diversas.profissões.da.área.de.saúde,.de.acordo.com.as.necessidades.de.cada.um.e.a.especificidade.de.cada.profissão.

O.nível.de.educação.necessário.deve.ser.ajustado.ao.envolvimento.do.cuidado.paliativo.na.prática.do.dia-a-dia.

Não. há. necessidade. de. todos. os. profissionais. receberem. o. mesmo.nível.de.treinamento..As.funções,.tanto.no.que.diz.respeito.ao.paciente.quanto.no.que.se.refere.à.equipe,.podem.diferir.no.tipo.e.em.número.de.pacientes.que.receberão.assistência.

Isso.pode.se.refletir.na.Tabela 1,.que.descreve.três.diferentes.níveis.de.educação.em.cuidado.paliativo.

Parcerias.são.necessárias.entre.os. locais.responsáveis.pelo.cuidado.e.os.centros.encarregados.da.educação.para.que.essa.seja.realizada.de.forma.eficiente.e.introduzida.na.prática.diária..Sem.esse.tipo.de.parce-ria,.corre-se.o.risco.de.um.treinamento.desequilibrado.entre.a.teoria.e.a.prática.

Deve-se. encontrar. um. caminho. para. apoiar. a. aquisição. do. conheci-mento.e.das.habilidades.com.um.programa.de.educação.em.cuidados.pa-liativos.em.que.a.estrutura.para.tal.seja.coordenada,.focada.e.eficiente.

Em.torno.desse.fato,.ao.se.organizar.um.curso.e.o.seu.programa,.é.ne-cessário.notar.que.eles.devem.se.basear.em.conhecimento.ligado.às.neces-sidades.dos.profissionais.da.área.da.saúde,.da.população.e.na.estrutura.do.sistema.de.saúde..Isso.implica.que,.para.o.desenvolvimento.dos.programas.de.educação,.devemos.nos.preocupar.com.alguns.pontos:•.Cuidado.paliativo.e.medicina.paliativa;•.Princípios.de.aprendizado.para.adultos;•.Planejamento.organizacional;


Tabela 1 – Níveis de educação em cuidado paliativo

Nível.IBásico.(não-graduados)

Futuros.profissionais.da.saúde.durante.a.sua.graduação.em.um.treinamento.inicial

Nível.I Básico.(graduados)

Profissionais.da.área.da.saúde.for-mados.que.trabalham.no.sistema.de.saúde.normal.e.que.se.confrontam.com.situações.que.necessitam.da.aborda-gem.paliativa

Nível.IIAvançado.(pós-graduados)

Profissionais.formados.que.trabalham.em.unidades.de.cuidado.paliativo,.ou.em.ambulatório,.ou.enfermaria.geral.e.que.atuam.no.desenvolvimento.de.pessoas

Profissionais.qualificados.que.freqüen-temente.se.confrontam.com.situações.de.cuidado.paliativo,.como.oncolo-gistas,.médicos.de.família,.pediatras.e.geriatras

Nível.IIIEspecialista.(pós-graduados)

Profissionais.formados.que.têm.sob.sua.responsabilidade.as.unidades.de.cuidado.paliativo,.ou.que.oferecem.um.serviço.de.consultoria.e/ou.contribuem.de.forma.ativa.para.a.educação.e.a.pes-quisa.na.área


•.Parceria.entre.os.locais.de.treinamento.prático.e.teórico;•.Conhecimento.sobre.as.políticas.públicas.de.cuidado.à.saúde.e.de.educação.em.nível.regional.Devemos.nos.preocupar.ainda.com.algumas.questões.que.devem.ser.respondidas.na.preparação.dos.programas.educacionais:•.O.treinamento.ocorre.devido.a.uma.necessidade.específica?•.O.treinamento.leva.em.conta.os.recursos.potenciais.e.os.meios.disponíveis?•.Todos.os.objetivos,.o.conteúdo.e.os.resultados.são.relevantes?•.O.método.de.educação.reflete.os.princípios.da.educação.para.adultos?•.Há.um.método.de.avaliação.claro.indicado.como.parte.do.treina-mento?

O.tipo.de.educação.a.ser.oferecido.será.de.caráter.interdisciplinar,.pois.a.equipe.de. saúde.deve.estar.apta.a. trabalhar. conjuntamente,.de. forma.efetiva,.sendo.necessário.que.se.tenham.em.mente.a.responsabilidade.da.equipe.como.um.grupo.profissional.e.o.papel.de.cada.um.dos.componentes.da.equipe.para.se.manter.a.unidade.de.ação.

A. educação. de. adultos. deve. se. basear. em. uma. filosofia. de. respeito.mútuo,.responsabilidade.pessoal.e.experiência.

O.processo.de.aprendizagem.acontece.durante.toda.a.vida,.e.é.baseado.em.interesse.individual,.motivação,.valores.e.competência.

Devemos.lembrar.a.necessidade.de.nos.focarmos.em.dois.elementos-chave:.o.auto-aprendizado.e.o.aprendizado.baseado.em.problemas,.que.são.as.vias.normais.

Para.se.ter.sucesso.no.auto-aprendizado,.alguns.pontos.são.necessários:•.Diagnóstico.das.necessidades.de.aprendizado;•.Formulação.de.metas;•.Identificação.de.recursos;•.Implementação.das.atividades.apropriadas;•.Avaliação.dos.resultados.

Os.adultos.são.motivados.para.o.aprendizado.que:•.Percebe-se.como.relevante;•.É.construído.sobre.experiências.prévias;•.Implica.participação.e.envolvimento;•.Foca.problemas;•.Importa.em.responsabilidade.pessoal;•.Possui.aplicação.imediata.na.prática;•.Envolve.reflexão;


•.Baseia-se.no.respeito.mútuo.

Os.objetivos.do.curso.devem.ser.precisos,.mensuráveis.e.observáveis,.sendo.que.essa.é.a.base.para.que.o.aluno.saiba.o.que.encontrar.até.o.fim.do.curso.

A.interação.entre.conhecimento,.oportunidade.de.aprendizado.e.mo-tivação.é.que.gerará.a.ação.final,.que.é.a.aplicação.dos.conhecimentos.na.prática.diária.

Do.ponto.de.vista.do.cuidado.paliativo,.o.treinamento.deverá.englobar.uma.educação.continuada,.com.abordagens.multidisciplinares.que.levam.em.consideração.as.habilidades.individuais.e.do.grupo.

O.cuidado.implica.a.interação.em.cinco.aspectos.que.ocorrem.no.dia-a-dia.da.prática.paliativa:•.Com.o.paciente;•.Com.a.família/cuidador;•.Com.a.equipe.de.saúde;•.Com.a.sociedade;•.Com.o.sistema.de.saúde.

Percebe-se.a.necessidade.de.se.desenvolverem.níveis.crescentes.de.co-nhecimentos.e.habilidades.que.se.embasem.na.exposição.a.uma.variada.dimensão.da.prática.

Conteúdo programático conforme o nível de atuação (alguns níveis de atuação não necessitarão de uma abordagem mais profunda sobre determinado tema)

Paciente: observação, avaliação e manuseio dos sintomas

•.Avaliação.com.abordagem.multifacetada,.com.exame.físico,.diagnóstico.diferencial,.fisiopatologia.da.doença,.evolução.clínica.e.perfil.clínico..Docu-mentação.necessária.• Sintomas.comuns:.dor,.trato.gastrointestinal,.dispnéia,.anorexia,.caque-xia,.fraqueza,.boca.seca,.confusão.depressão.•.Farmacologia.paliativa,.tratamento.dos.sintomas.mais.comuns.e.efeitos.


colaterais,.observação.contínua.e.avaliação.da.terapêutica.•.Farmacocinética.da.droga.e.interações.medicamentosas.•.Rotas.de.administração.de.medicamentos.•.Emergências.dentro.do.cuidado.paliativo:.compressão.medular,.hemorra-gia,.síndrome.da.veia.cava,.hipercalcemia.•.Sintomas.complicados:.tosse,.odor,.incontinência.fecal,.fístulas.e.proble-mas.de.pele.•.Intervenção.psicológica.e/ou.psiquiátrica.•.Papel.do.fisioterapeuta.e.da.terapeuta.ocupacional.•.Abordagem.espiritual.do.cuidado.•.Medidas.de.conforto.•.Dor:.aspectos.multidimensionais.da.dor.•.Avaliação.da.dor.•.Manuseio.da.dor.•.Opções.opióides,.titulação.e.toxicidade.• Rotação.de.opióides.•.Educação.do.paciente.para.o.uso.de.opióides.•.Manuseio.da.dor.em.situações.especiais:.pediatria.e.pacientes.idosos.•.Antecipação.da.fase.final.da.vida.•.Manuseio.dos.sintomas.do.fim.de.vida.•.Sedação.paliativa.•.Cuidados.do.paciente.que.está.morrendo.e.da.sua.família•.Morte,.atestado.de.óbito,.cuidado.do.corpo.após.a.morte,.formalidades.administrativas.•.Suporte.espiritual,.rituais.e.costumes.

atuação Perante o Paciente e sua família

•.O.impacto.de.uma.enfermidade.sobre.o.paciente.e.a.família,.o.sofrimento.espiritual,.as.modificações.da.família.em.crise,.o.manuseio.dos.sintomas.e.os.mecanismos.de.se.lidar.com.o.fato.•.Conseqüências.sociais.da.enfermidade.e.mecanismos.de.ajuste.•.Dar.más.notícias..Comunicação.verbal.e.não-verbal.•.Conhecimento.sobre.uma.abordagem.sistêmica.•.Educação.da.família,.do.paciente.e.dos.cuidadores.•.Medidas.de.suporte.para.situações.difíceis,.processos.de.negociação.e.prevenção.de.conflito.•.Processo.de.luto.e.perda.•.Cuidados.especiais.do.luto.da.criança.


•.Religiosidade.

a equiPe

•. Responsabilidade. de. cada. membro. da. equipe,. incluindo. voluntários. e.familiares.•.A.influência.do.paciente.e.da.família.na.dinâmica.da.equipe.•.Suporte.para.a.equipe.

Ética

•.Reflexão.sobre.a.jornada.de.cada.um,.sobre.a.jornada.da.pessoa,.o.fim.da.vida.e.a.morte.•.Limitações.da.medicina.e.do.cuidado,.limitações.pessoais,.síndrome.do.burnout.•.Ética,.respeito.ao.paciente,.direitos.do.paciente,.dignidade,.autonomia,.beneficência,.não-maleficência.

morte na sociedade: cuidados Paliativos no sistema de saúde

•.Definições.de.medicina.e.cuidado.paliativo.e.sua.implicação.na.prática.clinica.•.Epidemiologia.das.doenças.não-curáveis.•.Qualidade.de.vida.•.Consentimento.informado.•.Aspectos.culturais.e.espirituais.da.morte.e.do.luto.•.Aspectos.legais.sobre.o.fim.de.vida.•.Como.as.instituições.trabalham?•.Estrutura.e.modelos.de.serviços.paliativos.•.Desenvolvimento.do.cuidado.paliativo.e.modelos.público.e.privado.de.saúde.

Os.temas.são.diversos.e.ocorrem.em.várias.frentes,.sendo.necessário.ordenar.a.entrada.de.cada.um.deles.conforme.acontecem.os.módulos.

Sabidamente,.só.a.teoria.não.resolve,.por.isso.deveremos.discutir.os.crité-rios.de.aprendizado.prático.para.contemplar.os.diversos.níveis.de.formação.

A.seguir,.na.Tabela 2,.sugerimos.uma.lista.de.medicamentos.para.cui-dados.paliativos.


Tabela 2 – Lista sugerida de medicamentos para cuidados paliativos

Analgésicos – Primeiro degrau

Dipirona

Comprimidos

Gotas

Ampolas

ParacetamolComprimidos

Gotas

AINH.(conforme.disponibilidadede.recurso.local)

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Analgésicos – Segundo degrau

CodeínaComprimidos

Suspensão

Tramadol

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Analgésicos – Terceiro degrau

Morfina

Comprimidos

Gotas

Cápsulas.c/.microgrânulos

Ampolas

MetadonaComprimidos

Ampolas

Fentanil Adesivos.para.uso.transdérmico

Oxicodona Comprimidos

Antieméticos

Metoclopramida

Comprimidos

Gotas

Ampola


Domperidona Comprimidos

BromopridaComprimidos

Suspensão.oral

Meclizina Comprimidos

HaloperidolComprimidos

Gotas

ClorpromazinaComprimidos

Gotas

OndansentronComprimidos

Ampola

Dimenidrinato

Comprimidos

Gotas

Ampola

Sedativos e ansiolíticos

MidazolanComprimidos

Ampola

Lorazepan Comprimidos

ClonazepanComprimidos

Gotas

Risperidona Comprimidos

Anti-hemorrágicos

Ácido.épsilon.aminocapróico Comprimidos

Ácido.tranexâmicoComprimidos

Ampola

Laxantes

Lubrificantes

Óleo.mineral Solução.oral


GlicerinaSupositórios

Solução.a.12%

Osmóticos

Lactulose Solução.oral

Estimulantes

Bisacodil Comprimidos

Picossulfato Comprimidos

SenaComprimidos

Drágeas

Cosméticos

Docusato.sódico Drágeas

Adjuvantes analgésicos

Amitriptilina Comprimidos

DexametasonaComprimidos

Ampolas

Hidrocortisona Ampolas

Prednisona Comprimidos

Carbamazepina Comprimidos

FenitoínaComprimidos

Ampolas

Gabapentina Comprimidos

Controladores de secreção

Hioscina

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Octreotide Ampolas

Antidepressivos

NortriptilinaComprimidos

Suspensão.oral


FluoxetinaComprimidos

Suspensão.oral

Metilfenidato Comprimidos

Citalopram Comprimidos

Venlafaxina Comprimidos

Antiinfecciosos

Nistatina Suspensão.oral

Fluconazol.(opção.para.monília) Comprimidos

Metronidazol

Comprimidos

Solução.oral

Gel.tópico

Outros

Acetato.de.megestrolComprimidos

Solução.oral


Anexo 1

cuidAdoS Ao fim dA vidA

introduçãoAté.a.metade.do.século.XX,.as.pessoas.morriam.jovens.e.rapidamente.

em.decorrência.de.traumas,.acidentes.ou.infecções..Com.as.ações.gover-namentais.na.saúde.pública.(campanhas.de.vacinação,.implementação.de.redes.de.saneamento.básico).e.com.a.alta.tecnologia.que.se.desenvolveu.nessa.área,.permitindo.diagnósticos.mais.precisos.e.precoces,.doenças.de.repercussão.tipicamente.aguda.e.fatal.tornaram-se.controláveis.e.crônicas..Com.isso.a.sobrevida.das.pessoas.aumentou.muito,.porém.com.múltiplos.problemas.médicos.

A.velhice.é.fator.de.risco.para.o.desenvolvimento.de.doenças..Atual-mente.temos.uma.população.idosa.cada.vez.maior.e.que.apresenta.pluri-patologias,.limitações.funcionais.e,.com.freqüência,.declínio.da.capacidade.cognitiva..O.prolongamento.da.sobrevida.tornou.o.processo.de.morrer.mais.lento.

Faz.parte.da.boa.prática.médica.perceber.quando.a.doença. instalada.é. incurável.e.está.em.evolução,.pois,.nesse.caso,.a.modalidade.de.assis-tência.deverá.ser.voltada.para.a.qualidade.de.vida,.e.não.para.o.aumento.da.sobrevida..O.profissional.deve.ter.sensibilidade.para.não.querer.curar.o.incurável.nem.tratar.o.intratável,.mas.deve.perceber.que,.se.há.um.limite.para.a.cura.e.o.tratamento,.não.o.há.para.os.cuidados.

Segundo. a. Organização. Mundial. da. Saúde. (OMS),. a. medicina. pa-liativa.é.uma.especialidade.médica.que.estuda.o.controle.de.pacientes.com. doença. ativa,. progressiva. e. avançada,. para. quem. o. prognóstico.é. limitado. e. a. assistência,. voltada. para. a. qualidade. de. vida.. A. OMS.considera. paliativos. os. cuidados. totais. ativos. prestados. a. pacientes.com. doença. incurável,. progressiva. e. irreversível. que. não. respondem.a.qualquer.tratamento.curativo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor,.de.outros.sintomas.e.de.problemas.psicológicos,.sociais.e.espirituais..O.enfoque.terapêutico.é.o.alívio.dos.sintomas.que.comprometem.a.qua-lidade.de.vida,.integrando.ações.médicas,.de.enfermagem,.psicológicas,.


nutricionais,.sociais,.espirituais.e.de.reabilitação,.incluindo.a.assistência.aos.familiares.

O.principal.objetivo.da.paliação.é.o.controle.adequado.dos.sintomas.que.surgem.com.o.avanço.de.uma.doença. incurável.que.está.evoluindo.para. a. morte.. Os. sintomas. que. causam. qualquer. tipo. de. sofrimento. in-fluenciarão.a.qualidade.de.vida.e.o.tipo.de.morte.que.a.pessoa.terá.

epidemiologiAOs.cuidados.paliativos.iniciaram-se.na.área.da.oncologia,.em.que.o.prog-

nóstico.pode.ser.determinado.pelo.conhecimento.da.fisiopatologia.da.doen-ça.de.base..Porém.as.doenças.crônico-degenerativas,.como.a.miocardiopatia.dilatada,.a.doença.pulmonar.obstrutiva.crônica.(DPOC),.a.insuficiência.renal.crônica.com.necessidade.de.terapia.renal.substitutiva,.a.insuficiência.hepática.em.fase.avançada,.as.demências,.as.seqüelas.de.doenças.neurológicas,.como.a.doença.cerebrovascular.e.a.esclerose.lateral.amiotrófica,.e.a.SIDA.são.bons.exemplos.de.enfermidades.em.que.podemos.exercer.a.paliação.na.fase.final..A.utilização.de.recursos.terapêuticos.altamente.sofisticados.em.doenças.cujo.tratamento.é.limitado.pode.gerar.situações.de.extremo.desconforto.e.prolon-gamento.de.uma.vida.já.não.mais.compatível.com.a.qualidade.e.o.conforto..Para.tais.situações.o.cuidar.prepondera.sobre.o.curar.

fiSiopAtologiAA.evolução.de.uma.doença.crônica,.degenerativa.e.progressiva.é.carac-

terizada.por.declínio.funcional.dos.órgãos.acometidos,.culminado.com.a.falência.orgânica..Esse.estado.de.falência.é.decorrente.da.evolução.decli-nante.da.função.e.faz.com.que.o.organismo,.em.pleno.estado.catabólico,.não.consiga.mais.responder.a.qualquer.estímulo.externo,.o.que.muito.difi-culta.a.abordagem.medicamentosa.

exAme do pAcientePara.avaliar.os.sintomas.é.necessário.perceber.o.que.está.incomodando.

o.paciente.e.intervir.diretamente,.visando.o.alívio.Reconhecer. sintomas. como. dor,. dispnéia,. fadiga,. anorexia,. náusea. e.

vômito,.constipação,.confusão.mental.e.agitação.é.essencial.para.um.bom.


controle.e.acompanhamento.do.paciente.na.fase.final.da.vida..Para.tanto.devemos.nos.valer.da.nossa.capacidade.de.observar,.perceber.e,.acima.de.tudo,.escutar.o.paciente.nas.suas.queixas.

No.final.da.vida.o. reconhecimento.precoce.e.a.avaliação.sistemática.dos.sintomas.são.os.sinais vitais.do.paciente.terminal.

diAgnóStico clínico e Sindrômico•.Dispnéia:–.é.um.dos.sintomas.mais.presentes.no.fim.da.vida.e.dos.que.causam.mais.estresse.tanto.para.o.paciente.como.para.a.família.e.a.equipe;–. etiologia:. infecção,. compressão,. distúrbio. metabólico,. insuficiência.cardíaca,.DPOC,.neoplasia,.ansiedade,.obstrução,.hipoxemia.

•.Fadiga:–.o.cansaço.extremo.é.o.sintoma.mais.prevalente.no.fim.da.vida;–.não.deve.ser.confundida.com.depressão.em.termos.de.diagnóstico,.muito.embora.haja.semelhanças.no.seu.tratamento;–.a.maioria.dos.pacientes.apresenta.um.quadro.de.tristeza,.e.pode.haver.preocupação.com.algumas.pendências.emocionais,.legais,.sociais.e.finan-ceiras.

•.Anorexia:–.a.falta.de.apetite.ou.recusa.alimentar.é.um.sintoma.muito.comum.no.fim.da.vida,.causando.mais.transtornos.à.família.do.que.ao.paciente;–.respeitar.o.desejo.do.paciente,.especialmente.se.ele.estiver.lúcido;–.saber.que.a.pessoa.deixa.de.comer.devido.à.doença.e.que.não.ficará.mais.doente.pela.falta.de.alimento..O.paciente.simplesmente.não.tem.fome.ou.desejo.de.comer.e.não.deve.ser.forçado.a.fazê-lo..Na.fase.final.esse.é.um.conceito.básico.

•.Náusea.e.vômitos:–.muitos.pacientes.apresentam.náusea.até.o.momento.final,.sem.ter.vômito;–.a.causa.mais.freqüente.de.náusea.é.a.constipação.crônica,.que.costuma.ser.um.sintoma.negligenciado..Mesmo.na.fase.final,.o.alívio.da.constipação.traz.muito.conforto.para.o.paciente;–.etiologia:.alentecimento.do.esvaziamento.gástrico.(que.é.fisiológico.na.velhice),. síndromes. obstrutivas. do. tubo. digestório. (esôfago,. estômago. e.


intestino),. aumento.da.pressão. intracraniana,.distúrbios.gástricos,.hiper-calcemia,.uremia,.uso.de.opiáceo.

•.Constipação:–.é.fundamental.e.mais.fácil.prevenir.a.impacção.fecal.do.que.tratá-la;–.fazer.o.toque.retal.quando.o.paciente.ficar.constipado.por.mais.de.três.dias,.pois.há.o.risco.de.impacção.fecal.(fecaloma);–. etiologia:. restrição. ao. leito,. inatividade,. ingesta. precária. de. alimentos,.desidratação,.uso.de.opióides.e.anticolinérgicos.

•.Confusão.mental:–.muito.freqüente.na.fase.final.da.doença,.provoca.um.profundo.impacto.na.família,.que.levará.consigo.a.lembrança.do.seu.ente.querido.num.estado.de.transtorno.mental;–.a.intervenção.é.necessária.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.família.apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-ver.confortável,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.família;–.etiologia:. iatrogenia,.hipóxia,.distúrbio.metabólico,.doença.primária.do.sistema.nervoso.central.(SNC),.mudança.de.ambiente.e.morte.iminente.

•.Ansiedade.e.a.agitação:–.etiologia:.dor,.retenção.urinária,.impacção.fecal,.ferida.cutânea,.transtor-no.do.sono,.mudança.de.ambiente,.hospitalização,.internação.em.unidade.de.terapia.intensiva.(UTI),.afastamento.dos.familiares;–. em.pacientes.dementados,. pela. incapacidade.de. comunicar. problemas.que.estejam.causando.desconforto,.é.freqüente.a.presença.de.agitação.

prognóSticoReceber.cuidados.paliativos.eficientes.é.um.direito.de.cada. indivíduo.

e.dever.de.cada.profissional..Essa.assistência.deve.estar.disponível.a.todos.os.pacientes.que.dela.necessitem..Diagnosticar.com.o.máximo.de.precisão.as. causas. dos. problemas. (geralmente. são. muitas. e. de. natureza. diversa).é.essencial.para.um.bom.controle.dos.sintomas,.assim.como.a.avaliação.constante.dos.sintomas.apresentados.pelo.paciente..É.importante.ter.em.mente.que.os.sintomas.são.dinâmicos.

Não.se.deve.retardar.o.início.dos.cuidados.paliativos..Os.sintomas.de-vem.ser.tratados.imediatamente,.pois,.quanto.maior.o.número.de.sintomas.


e.quanto.mais.intensos.forem,.mais.difícil.é.para.o.paciente.lidar.com.eles,.além.de.a.terapêutica.ficar.mais.complexa..O.tratamento.deve.ser.iniciado.tão.logo.o.diagnóstico.seja.feito.

trAtAmento•.Dispnéia:–.afastar.a.possibilidade.de.obstrução.das.vias.aéreas.superiores,.insuficiência.cardíaca.e.compressão.da.veia.cava;–.o.ambiente.deve.ser.tranqüilo.e.confortável,.podendo-se.sentar.o.pacien-te.ou.manter.a.cabeceira.da.cama.elevada..Posicionar.um.ventilador.na.di-reção.da.face.pode.estimular.o.quinto.nervo.craniano.e.aliviar.a.dispnéia;–.oxigênio.com.cateter.nasal.ou.máscara.(cuidado.em.pacientes.retentores.de.CO2);–.controle.da.ansiedade:.lorazepam.0,5-2mg.por.via.oral.(VO).ou.sublingual;–.opiáceos.para.reduzir.a.freqüência.respiratória:.morfina.2,5-5mg.por.via.subcutânea.(SC).a.cada.duas.horas.ou.de.4/4h;–. reduzir.a. secreção.das.vias. respiratórias.com.o.uso.de.anticolinér-gicos:. hioscina. 20mg. SC. de. 8/8h. ou. infusão. contínua. de. 60-240mg.ao. dia. e. manter. estado. de. hipo-hidratação. para. evitar. acúmulo. de.secreção;–.a.fisioterapia.respiratória.é.essencial,.mesmo.na.fase.final.

•.Soluço:.–.clorpromazina,.25mg,.VO,.de.4/4h;.ou.12,5mg,.IV,.de.4/4h.ou.de.6/6h;.metoclopramida,. 10mg. de. 8/8h;. midazolam. 2mg. sublingual. ou. SC. até.10mg/dia.

•.Tosse:.–.avaliar.a.causa.e.sedar.com.codeína.30-60mg.ao.dia.por.via.oral;.manter.hidratação.adequada..Uma.alternativa.para.tosse.persistente.é.a.nebuliza-ção.com.lidocaína.a.1%-2%,.3.a.5ml,.fazendo.broncodilatador.inalatório.30.minutos.antes.

•.Fadiga:–.metilfenidato.2,5-10mg.VO.em.duas.tomadas.diárias.(nunca.após.as.14h.pelo.alto.risco.de.agitação.e.comprometimento.do.sono).no.café.da.manhã.e.no.almoço.


•.Anorexia:–.tranqüilizar.a.família..Oferecer.alimentos.olorosos,.saborosos,.em.peque-nas.quantidades,.fracionando-os.de.2/2h;–.a.utilização.de.alimentação.artificial.deve.ser.criteriosamente.avaliada,.discutindo-a.com.o.paciente.e.os.familiares,.pois.as.sondas.causam.muito.desconforto,.além.do.custo.envolvido;–.a.sensação.de.sede.deve.sempre.ser.corrigida..A.hidratação.básica.(nos.idosos,.20ml/kg/dia).pode.ser.atingida.por.uma.reposição.hídrica.no.período.noturno.ou.aliviada.colocando-se.gelo.picado.embaixo.da.língua.e.umedecendo-se.a.boca.ao.longo.do.dia..Não.há.necessidade.de.se.atin-girem.os.níveis.ideais.de.hidratação,.e.sim.o.conforto..A.manutenção.da.higiene.bucal.é.fundamental.para.o.conforto;–.dexametasona,.4mg.VO.ao.dia;.ou.prednisona,.5-15mg.ao.dia;–.megestrol,.80-800mg.ao.dia.(risco.de.tromboembolismo);–.metoclopramida.ou.domperidona.10mg.VO.antes.das.refeições.como.gastrocinético;–.gastrostomia.percutânea.(casos.graves.e.em.enfermidades.obstrutivas).

•.Náusea.e.vômitos:–.aliviar.a.constipação.pode.trazer.conforto.para.o.paciente;–.haloperidol.0,5mg.VO.até.três.vezes.ao.dia;–.metoclopramida.(risco.de.discinesia,.mas.útil.quando.existe.estase.gástri-ca).10mg.VO.ou.SC.antes.da.alimentação;.alternativa:.domperidona.(mais.tolerado.pelos.idosos).10mg.VO.a.cada.8.horas;–.dexametasona.1-4mg.VO.ou.sc.a.cada.6.horas.(hipertensão.intracra-niana);–.ondansetrona.(indicada.em.caso.de.quimioterapia.e.radioterapia.induzin-do.êmese).8mg.IV.de.8/8h.ou.20-24mg.em.infusão.SC.nas.24.horas;.iniciar.com.32mg.IV.e.manter.com.8mg.VO.de.12/12.horas;–.a.higiene.bucal. com.colutórios. freqüentes,. escovação.dos.dentes.e.da.língua,.higiene.da.prótese.e.manutenção.da.umidade.bucal.são.essenciais.

•.Constipação:–.uso.regular.de.laxativos.e.emolientes.de.fezes..Os.laxativos.osmóticos.são.úteis.para.aumentar.o.conteúdo.de.líquido.nas.fezes.e.melhorar.o.processo.de.eliminação;–.usar.supositório.de.glicerina.antes.de.enteróclise.(para.evitar.trauma.do.ânus),.devendo-se.fazer.analgesia.(não.necessária.em.paraplégicos).em. caso. de. desimpacção. manual.. É. importante. realizar. toque. retal.quando.o.paciente.permanecer.constipado.por.mais.de. três.dias.pelo.


risco.de.impacção.fecal..Quando.a.desimpacção.manual.for.necessária,.deve-se. fazer.analgesia.prévia.ou.sedação. leve.para.evitar.a.piora.do.desconforto;–.sena.VO.para.aumentar.o.bolo.fecal:.uma.a.três.medidas.por.dia;–.bisacodil.5-10mg.VO.ou.retal.uma.vez.ao.dia.ou.de.12/12.horas;–.óleo.mineral.como.emoliente:.uma.colher.de.sopa.uma.a.três.vezes.ao.dia;–. laxativos.osmóticos. (lactulose).são.úteis.para.aumentar.o.conteúdo.de.líquido.nas.fezes.e.melhorar.a.eliminação;–.clister.de.glicerina:.age.em.até.1.hora.(pode.ser.usado.em.obstrução.de.colostomia).

•.Confusão.mental:–.A.intervenção.é.necessária.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.família.apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-ver.confortável,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.família;–.haloperidol.0,5-2mg.ao.dia.VO.ou.SC.em.dose.única.ou.fracionada..Optar.por.uma.dose.noturna.quando.o.paciente.tiver.um.sono.agitado.ou.aluci-nação.noturna;–.os.neurolépticos.atípicos.(risperidona,.quetiapina.e.olanzapina).são.bem.tolerados.e.apresentam.perfil.de.efeitos.colaterais.menos.intensos.nos.ido-sos;.porém,.até.o.momento,.são.ainda.de.uso.limitado.na.fase.final.

•.Ansiedade.e.agitação:–.tentar.corrigir.a.causa.(quando.possível);–.uma.música.ambiente.suave.pode.ajudar.a.tranqüilizar.o.paciente;–.sempre. iniciar.os.psicofármacos.com.dose.baixa.e. ir.aumentando.pro-gressivamente;–.ansiolíticos:.lorazepam.0,5-2mg.VO.ou.sublingual;.clonazepam.0,2-4mg.VO.ou.sublingual;–.sedação.terminal:.haloperidol.1,5-5mg.VO.ou.SC.fracionado.ou.em.infusão.contínua.SC.com.5-20mg.nas.24.horas.e/ou.midazolam.10-60mg/24h;–.não.utilizar.diazepam.pelo.alto.risco.de.reação.paradoxal.

conSiderAçõeS finAiSA.qualidade.de.vida.é.uma.sensação.de. satisfação.subjetiva. ligada.a.

todos.os.aspectos.inerentes.ao.ser.humano,.sejam.físicos,.psicológicos,.so-ciais.e.espirituais..A.qualidade.de.vida.é.boa.quando.as.aspirações.indivi-duais.são.atendidas.ou.correspondidas.pela.vivência.daquele.momento..A.


melhoria.da.qualidade.de.vida,.no.âmbito.dos.cuidados.paliativos,.consiste.em.reduzir.ao.máximo.o.hiato.entre.o.ideal.e.o.possível.

O. processo. de. morte. é. uma. experiência. muito. marcante. para. o. pa-ciente,.seus.familiares.e.para.a.equipe.clínica..Os.profissionais.não.foram.treinados.para.lidar.com.o.sofrimento.e.a.morte,.já.que.essa.representa.o.fracasso.da.atuação.médica..Se.o.paciente.sofreu,.se.sentiu.dor,.se.os.seus.sintomas.foram.mal.controlados,.o.trauma.dessa.experiência.acompanhará.os.familiares.pelo.resto.de.suas.vidas,.possivelmente.com.repercussões.ne-gativas.no.futuro.caso.algum.deles.venha.a.passar.pela.mesma.experiência..Ao.contrário,.se.o.processo.de.finitude.ocorrer.de.maneira.digna,.sem.sofri-mento.para.o.paciente,.certamente.a.família.ficará.confortada.e.enfrentará.com.mais.tranqüilidade.situação.semelhante.que.algum.de.seus.membros.venha.a.experimentar.no.futuro.


Anexo 2

cAtegorizAcão por níveiS Segundo o riSco do pAciente

Nos.cuidados.paliativos,.o.ingresso.dos.pacientes.nos.distintos.ní-veis.de.atenção.se.realizará.em.função.das.necessidades.de.unidade.de.tratamento.. Isso. não. significa. passar. obrigatoriamente. por. níveis. de.menor.desenvolvimento.para.ser.assistido.nos.níveis.superiores.

O.nível.de.risco.nos.cuidados.paliativos.está.baseado.no.grau.de.so-frimento.ou.na.deterioração.da.qualidade.de.vida.em.relação.à.doença.padecida,.e.não.na.probabilidade.de.morrer..Considera-se.a.morte.um.evento.natural.da.vida.e.esperável.dada.a.evolução.da.doença.

A. complexidade. clínica. ou. o. nível. de. risco. de. um. paciente. e. sua.família,.ou,.ainda,.o.contorno.afetivo.podem.mudar.notavelmente.nas.diferentes.evoluções.da.doença,.determinando.a.necessidade.de.aten-der.em.distintos.níveis.de.risco..A.flexibilidade.do.sistema.deve.favo-recer.a.resolução.dos.problemas.e.das.necessidades.e.a.provisão.dos.cuidados.adaptados.a.esses.diferentes.níveis.de.risco.

O.maior.risco.de.um.paciente.ou.de.sua.família,.em.qualquer.das.áreas.(física,.psicológica,.social.ou.espiritual),.faz.com.que.fique.reco-mendado.um.determinado.nível,.mesmo.que.nas.outras.áreas.o.risco.seja. menor.. Exemplo:. um. paciente. com. sintomas. físicos. controláveis.no.nível. I,.mas.com.sinais.de.claudicação.familiar.ou.com.depressão,.com.idéias.de.suicídio,.deve.ser.atendido.nos.níveis.2.ou.3.

Cada.nível.tem.limites.máximos.de.atenção..Os.níveis.superiores.in-cluem.sempre.o.que.se.pode.resolver.no.nível.imediatamente.inferior.

Deve-se.promover.a.continuidade.dos.cuidados.com.fácil.transferência.de.um.nível.ao.outro.e.disponibilidade.de.mecanismos.de.referência.e.con-tra-referência.explícitos..O.objetivo.é.que.os.diferentes.níveis.de.atenção.funcionem.como.uma.rede,.com.boa.comunicação.entre.si.

Nível ITrata-se. de. pacientes. com. diagnóstico. de. doença. avançada,. pro-

gressiva.e.potencialmente.mortal.em.curto.ou.médio.prazo,. com.um.


ou.mais.sintomas.físicos,.psicológicos,.sociais.ou.espirituais,.diferentes.graus.de.sofrimento,.em.alguns.casos.severos,.mas.controláveis.com.os.recursos.disponíveis.nesse.nível.

objetivos esPecíficos

–.Promoção.do.bem-estar.e.da.qualidade.de.vida.do.paciente.e.de.sua.família.ou.do.entorno.significativo.dentro.das.condições.que.a.evolu-ção.da.doença.permita;–.detecção.das.necessidades.atuais.e.potenciais.da.unidade.de.trata-mento.–.controle.de.sintomas.físicos.que.alteram.a.qualidade.de.vida.e.pre-venção.do.aparecimento.de.complicações.e/ou.efeitos.secundários.dos.tratamentos.instituídos;–. implementação. de. intervenções. educacionais. e. terapêuticas. nas.áreas.psicológica.e.social;–.disponibilidade.de.âmbitos.e.sistemas.de.acompanhamento.e.apoio.espiritual;–.prevenção.do.luto.complicado.

funções comuns das distintas áreas

–.Avaliar.o.grau.de.sofrimento.físico,.psicológico,.social.e.espiritual;–.identificar.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais.do.paciente.e.da.família.ou.do.entorno.significativo;–. implementar. medidas. ou. estratégias. de. tratamento. nas. diferentes.áreas.destinadas.a.aliviar.o.sofrimento;–.capacitar.a.unidade.de.tratamento.para.otimizar.sua.capacidade.de.cuidado;–.prevenir.a.claudicação.familiar;–.valorar.resultados.dos.tratamentos.instituídos;–.detectar.indicadores.de.risco.do.luto.patológico;–.coordenar.os.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;–.conceder.acompanhamento.e.educação.à.comunidade.sobre.os.as-pectos.gerais.da.repercussão.da.doença,.da.morte.ou.do.luto.

atividades comuns de distintas áreas

–.Avaliação.clínica.e.instrumental.do.grau.de.sofrimento.físico,.psíqui-co,.social.e.espiritual;


–. registro. da. necessidade. e. da. prioridade. da. unidade. de. tratamento.nas.áreas.de.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais;–.intervenções.terapêuticas.farmacológicas.e.não-farmacológicas.des-tinadas.a.aliviar.o.sofrimento;–.coordenação.dos.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;–. realização. de. reuniões. e. entrevistas. com. a. unidade. de. tratamento.para.seu.treinamento.nos.cuidados.respectivos;–.detecção.dos.fatores.do.luto.patológico.durante.entrevistas.diagnós-ticas.ou.de.seguimento;–.utilização.de.parâmetros.clínicos.e. instrumentos.da.avaliação.para.monitorar.os.resultados.das.terapêuticas.instituídas.

funções da área mÉdica

–.Estabelecer.estratégias.de.intercâmbio.de.informação.com.o.paciente.e.a.família.que.favoreçam.a.comunicação.fluida,.aberta.e.veraz.em.te-mas.relacionados.a.diagnóstico,.prognóstico.e.opções.terapêuticas;–.aliviar.a.dor.de.acordo.com.o.método.da.escada.analgésica.da.OMS;–.prover.o.controle.dos.sintomas.(p..ex.,.sintomas.digestivos,.respira-tórios,.etc.);–.indicar.o.tratamento.adequado.a.cada.sintoma.segundo.as.melhores.evidências.médicas;–.avaliar.de.forma.permanente.a.eficácia.dos.tratamentos.indicados.

atividades da área mÉdica

–. Entrevista. diagnóstica. com. o. paciente,. sua. família. e/ou. o. entorno.significativo.. Realização. do. exame. físico. do. paciente. e. registro. dos.dados.em.sua.história.clínica;–.avaliação.de.causas,.mecanismos.e.intensidade.dos.sintomas;–.indicação.do.tratamento.de.acordo.com.o.anterior;–.controle.dos.resultados.dos.tratamentos.indicados;–.implementação.de.medidas.de.prevenção.de.efeitos.adversos.ou.in-desejados.do.tratamento;–.informação.e.capacitação.do.paciente.para.preservar.e.estimular.seu.autocuidado.(higiene,.cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.son-das,.medicação,.etc.);–.capacitação.da.família.em.todas.as.áreas.de.atenção.ao.paciente.(higiene,.cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.sondas,.medicação,.etc.);–.interconsulta.ou.encaminhamento.a.outro.nível.ante.sintomas.controlados;


–. interconsulta. com. outras. especialidades. perante. sintomas. físicos,.psicológicos.ou.sociais.não-abordáveis.nesse.nível.

funções da área de enfermagem

–.Realizar.um.diagnóstico.de.enfermagem.das.necessidades;–.planejar.ações.de.enfermagem.segundo.a.prioridade.do.paciente;–.executar.técnicas.de.cuidados.básicos.de.higiene.e.conforto,.alimen-tação,.eliminação,.locomoção.e.reabilitação;–. administrar.medidas.de. tratamento. farmacológico. e.não-farmaco-lógico;–.alertar.sobre.a.participação.do.paciente.no.processo.de.atenção.esti-mulando.o.autocuidado.e.favorecendo.sua.auto-estima;–.criar.um.ambiente.que.favoreça.a.comunicação;–.educar.e.supervisionar.a.família.e.seu.entorno.afetivo.sobre.o.aspec-to.dos.cuidados.gerais.do.paciente.e.a.administração.do. tratamento.farmacológico;–.prevenir.complicações.e.situações.de.risco;–.avaliar.os.resultados.implementados.

atividades da área de enfermagem

–. Entrevista. diagnóstica. com. o. paciente,. sua. família. e. seu. entorno.com.a.finalidade.de.identificar.necessidades.das.áreas.física,.psíquica.e.social;–.registro.dos.dados.na.sua.história.clínica;–.avaliação.da.dor.e.de.outros.sintomas.utilizados.nas.diferentes.esca-las,.detecção.de.problemas.sociais,.emocionais,.psicológicos.e.elabora-ção.do.diagnóstico.de.enfermagem;–.planejamento.de.ações.dos.pacientes,.da.família.ou.da.equipe,.segun-do.ordem.de.prioridade.das.necessidades.observadas.e.detectadas;–.execução.de.técnicas.de.cuidados.básicos.de.higiene.e.conforto,.ali-mentação,.eliminação,.locomoção.e.reabilitação;–.provisão.de.medidas.indicadas.para.o.alívio.da.dor.e.do.sofrimento,.pre-servando.a.dignidade.da.pessoa.doente.e.favorecendo.sua.auto-estima;–.aplicação.de.medicamentos.indicados.por.vias.de.administração.oral,.retal,.subcutânea.intermitente,.segundo.técnicas.e.procedimentos.es-pecíficos;.observação.de.efeitos.terapêuticos.e.de.eventos.adversos;–.colocação.de.agulhas.e.cateteres.parentais.SC.e/ou.IV.(segundo.in-dicação. médica). para. administração. de. medicação. ou. hidratação. e.


o. controle. dos. mesmos;. prevenção. e. detecção. precoce. de. eventuais.complicações;–.administração.de.tratamentos.não-farmacológicos:.enemas,.cateteres,.etc.;–. informação. e. treinamento. do. paciente. para. preservar. e. estimular. seu.autocuidado;–.treinamento.da.família.ou.do.entorno.nos.cuidados.gerais;–.suporte.emocional.e.acompanhamento.adequado.ao.paciente.e.à.família.na.etapa.de.agonia;–.solicitação.e.administração.de.recursos.materiais.necessários.para.a.im-plantação.dos.cuidados;–.avaliação.dos.resultados.dos.tratamentos.implementados.mediante.a.uti-lização.de.escalas.numéricas,.visuais,.análogas.ou.categóricas;–.registro.de.todas.as.intervenções.ou.atividades.realizadas;–.prevenção.de.complicações.e.situações.de.risco.na.área.física;–.detecção.da.situação.de.crise.na.área.psicossocial,.orientando.à.consulta.ou.a.outros.profissionais.

funções da área Psicológica

–.Detectar.necessidades,.condutas.e.recursos.emocionais.adaptados.ou.não.ao.paciente,.à.família.e.ou.ao.entorno.significativo,.considerando.as.dife-rentes.etapas.evolutivas;–.preservar.e.estimular.as.funções.de.autonomia.e.autocuidado.do.paciente.e.da.família,.mantendo-lhes.a.auto-estima;–.detectar.fatores.de.risco.e.vulnerabilidade.psicológica.da.unidade.de.tra-tamento;–.favorecer.o.esclarecimento.dos.processos.emocionais.normais.e.espera-dos.nessas.circunstâncias,.desejos.e.temores.da.morte.e.lutos.normais.em.cada.etapa.da.doença;–.detectar.dificuldades.atuais.ou.potenciais.de.comunicação.entre.pacien-te,.família.e.equipe.profissional;–.realizar.diagnóstico.diferencial.e.de.níveis.de.ansiedade,.depressão.e.ou-tros.transtornos.psíquicos.que.dificultem.a.adaptação.ativa.da.unidade.de.tratamento.à.situação.da.doença;–.propiciar.o.alívio.dos.aspectos.psicológicos.da.dor;–.conter,.prevenir.e.tratar.os.familiares.durante.o.processo.do.luto;–.contribuir.para.o.diagnóstico.diferencial.entre.sintomas.psíquicos.reati-vos.e/ou.derivados.da.doença.física.ou.do.seu.tratamento.(quarta.revisão.do.Manual.Diagnóstico.e.Estatístico.de.Transtornos.Mentais.[DSM-IV]);


–. diagnosticar. transtornos. psicológicos. que. requerem. interconsulta. ou.desvio.para.outro.nível.

atividades da área Psicológica

–.Realização.de.entrevistas.de.diagnósticos.psicológicos.do.paciente,.da.fa-mília.e/ou.do.entorno.significativo;.registro.de.dados.na.sua.história.clínica;–. programação. de. entrevistas. familiares. para. favorecer. a. expressão. de.emoções.e/ou.mecanismos.defensivos.normais,.como,.por.exemplo,.medo,.ira,.negação,.etc.;–.realização.de.entrevistas.individuais.ante.a.constatação.do.familiar.em.risco;–.avaliar.a.necessidade.de.interconsulta.e/ou.derivação.psiquiátrica.de.pa-cientes.ou.familiares.com.transtornos.que.assim.o.requerem;–. realização. de. diagnóstico. diferencial. entre. sintomas. devidos. ao. efeito.fisiológico. direto. da. doença. médica. (DSM-IV/F06). e. transtornos. mentais.que.afetam.o.estado.físico.(DSM-IV/F54);–.realização.de.entrevistas.de.seguimento.psicológico.e/ou.psicoterapia.do.paciente.e.da.família.e/ou.do.entorno.significativo;–.realização.de.ações.de.psicoprofilaxia.por.procedimentos.e/ou.tratamento;–. diagramação. e. implantação. de. intervenções. psicoterapêuticas. para. o.tratamento.dos.aspectos.emocionais.que.acompanham.a.dor.e.os.outros.sintomas;–.realização.de.entrevistas.de.esclarecimento.sobre.os.aspectos.de.infor-mação.ao.paciente.e.à.sua.família.e.prevenção.da.claudicação.familiar;–.implementação.de.planos.de.seguimento.do.luto.através.de.entrevistas.familiares.e/ou.individuais.e/ou.psicoterapêuticas.(crianças,.adultos,.ado-lescentes);–.realização.de.tarefas.informativas.nas.áreas.educacionais.e.outras.rela-cionadas.com.o.paciente.e/ou.a.família;–.detecção.das.mudanças.e.dificuldades.nos.papéis.dos.membros.da.família.

funções da área do trabalho social

–.Avaliar.o.grau.de.impacto.produzido.pela.doença.no.paciente,.na.família.e.no.entorno.significativo,.com.o.fim.de.melhorar.o.diagnóstico.social;–.propiciar.uma.adequada.comunicação.com.o.paciente.e.sua.família.para.unificar.critérios.e.otimizar.os.objetivos;–.incrementar.a.comunicação.entre.o.paciente.e.a.família.e.deles.com.a.equipe;


–.promover.a.adaptação. individual.e.coletiva.da.nova.situação,.a.fim.de.propiciar.o.cuidado.do.paciente.e.o.autocuidado.da.família;–.orientar.para.a.resolução.de.temas.práticos.e.complicações.pelas.quais.se.possa.prantear,.trazendo.informação,.assessoramentos.e.contatos.com.recursos.idôneos;–.conter.a.família.durante.o.processo.do.luto.e.facilitar.a.resolução.dos.problemas.sociais.

atividades da área do trabalho social

–.Realização.da.entrevista.diagnóstica.com.o.paciente.e.família;.regis-tro.da.história.clínica;–.planificação.de.estratégias.de.abordagem.para.o.tratamento.social;–.realização.de.entrevistas.de.seguimento.individual.e.familiar;–.realização.de.entrevistas.complementares.em.domicílio.com.fins.de.diagnóstico.social;–.interconsultas.e/ou.derivação.ante.disfunções.sociais.não-controlá-veis.no.nível.atual;–. conexão. com. os. recursos. sociais. necessários. para. a. resolução. dos.problemas.detectados.(obtenção.de.medicação,.transporte,.etc.);–.utilização.de.ferramentas.de.registro.e.valoração.de.resultados;–. realização. de. entrevistas. individuais. ou. grupais. acerca. do. suporte.social.no.luto.

recursos humanos

O.nível. I. inclui. aos. profissionais. de.diferentes. disciplinas. de. atenção.primária.ou.de.especialidades,.certificados.por.suas.respectivas.entidades,.com.formação.básica.em.cuidados.paliativos.segundo.currículo.que.per-mita.adquirir.conhecimento,.atitudes.e.habilidades.em.cuidados.paliativos.para.diagnóstico,.tratamento,.prevenção.e.derivação.

A. formação. de. pós-graduação. teórica. e. prática. dos. profissionais.deve. ser. certificada. ou. recertificada. pela. autoridade. ou. sociedade.competente.

Os.profissionais.deverão.ser.capazes.de.atender.o.paciente.crônico.evolutivo.e.seu.entorno.e.estabelecer.as.primeiras.medidas-padrão.da.área.onde.trabalha.

Esses.profissionais.podem.ser:•.médico.geral.ou.especialista,. enfermeiro,.psicólogo.e/ou.assistente.social;


•.voluntários,.com.prévia.seleção.e.treinamento.adequado,.represen-tam.um.recurso.opcional.recomendado.

A. dinâmica. de. trabalho. considera. a. conformação. de. uma. equipe.funcional.

Definição de equipe funcionalÉ.aquela.cujos.integrantes,.que.reconhecem.e.promovem.os.benefí-

cios.do.cuidado.multiprofissional.e.interdisciplinar,.não.trabalham.ex-clusivamente.em.cuidados.paliativos.nem.formam.um.grupo.interdis-ciplinar.permanente,.mas,.quando.assistem.um.paciente,.estabelecem.os.objetivos.e.planejam.as.estratégias.em.forma.conjunta.

A.equipe. se.configura.e.organiza.em.função.das.necessidades.de.cada.paciente.e.sua.família.e.inicia.suas.tarefas.com.a.atividade.assis-tencial.de.dois.ou.mais.de.seus.integrantes.

O. resultado. da. sua. atividade. é. maior. que. a. soma. dos. trabalhos.individuais.de.cada.profissional.envolvido.

A.equipe.funcional.conta.com.instituições.de.apoio,.que.são.aque-las.que.provêm.recursos.de.assistência.da.unidade.de.tratamento..Es-ses. serviços. de. apoio. são:. laboratório,. diagnóstico. por. imagem,. far-mácia,.etc.

Marco normativo de funcionamento•.Oferecer.assistência.aos.pacientes.com.critérios.de.cuidados.palia-tivos;•.favorecer.reuniões.regulares.interdisciplinares;•.realizar.interconsultas.e/ou.encaminhamentos.com.notas.de.referên-cia.e.solicitar.notas.de.contra-referência.

Não.é.possível.oferecer.uma.assistência.apropriada.ao.paciente.e.à. sua. família.diante.de.dados.de.complexidade.da.situação.por. falta.de. recursos. (humanos,. materiais,. etc.).. Nesse. caso. realizam-se. inter-consulta.e/ou.derivação.para.outras.especialidades.da.equipe.de.nível.II.ou.III.

Motivos de interconsulta e/ou derivação•.ÁREAS.MÉDICA.E.DE.ENFERMAGEM:–. o. paciente. tem. sintomas. de. intensidade. moderada. ou. severa. (ex:.valores. da. escala. visual. analógica. [EVA]. ou. da. escala. numérica. [EN].


de.dor,.vômitos,.náuseas,.etc..O.maior.é.de.5,.de.maneira.persistente,.apesar.dos.tratamentos.instituídos);–. intervenções.ou.atividades.de.enfermagem.de.maior.complexidade,.de.acordo.com.a.necessidade,.o.grau.de.dependência.do.paciente,.os.níveis. de. risco. reais. e/ou. potenciais. e. as. características. próprias. de.cada.condição.clinica.(ex..:.cuidado.de.enfermagem.contínuo,.utiliza-ção.de.dispositivo.para.a.administração.de.fármacos);–.o.paciente.encontra-se.em.emergência.médica.não-tratável.com.os.recursos.do.nível.I,.como,.por.exemplo,.compressão.medular;.síndrome.convulsiva.recorrente;.dispnéia.severa;.crise.aguda.de.dor.(fratura.pa-tológica,.abdômen.agudo,.etc.);.hemorragia.massiva;.delírios.(síndrome.confusional.aguda);.síndrome.de.hipertensão.endocraniana;.síndrome.da.veia.cava.superior;.urgências.metabólicas.(hipercalcemia,.p..ex.).

•.ÁREA.PSICOSSOCIAL:–.não-resolução.de.situações.de.sofrimento.psicológico.severo.(ansie-dade,.depressão,.etc.);–. indicadores. de. transtornos. psicológicos. severos. não-tratáveis. com.recursos.do.nível.I.em.algum.membro.da.unidade.de.tratamento;–.antecedentes.psiquiátricos.prévios.de.grau.moderado.ou.severo.(se-gundo.DSM-IV).associados.a.depressão,.ansiedade.e.outros.sintomas.psicológicos.ou.físicos.de.difícil.controle;–. situações.de. emergência.ou.de.urgência. social. em.cuidados.palia-tivos:. ideação. suicida. com. ou. sem. depressão. ou. transtorno. bipolar;.ataques.de.pânico;.claudicação.familiar.instalada.(membros.da.família.in-capacitados.de.oferecer.apoio.às.necessidades.do.paciente);.abandono.do.paciente.por.parte.da.família.ou.do.entorno.significativo;.demanda.persis-tente.de.eutanásia.e/ou.suicídio.assistido;–.situações.de.disfunção.familiar:.ausência.de.cuidadores.por.limitações.fí-sicas.e.psíquicas;.presença.de.mais.de.um.doente.no.núcleo.de.convivência;.risco.de.claudicação.familiar;.violência.familiar,.alcoolismo;.etc.;–.falta.de.recursos.socioeconômicos;–.sinais.de.luto.patológico;–.obstáculos.relevantes.na.comunicação.entre.o.paciente,.a.família.e.a.equipe.

Documentação específica•.História.clínica:–.nome.e.sobrenome;


–.dados.demográficos.e.sociais:.nacionalidade;.idade;.sexo;.estado.civil;.do-micilio;.religião;.cobertura.social;.genograma;.dados.de.cuidadores;.dados.de.moradia;. aspectos.econômicos. (recursos.e. redes. internas.e.externas);.problemas. familiares. (dinâmica. e. mudanças,. tipo. de. comunicação. fami-liar);.relação.social;.conhecimento.da.prognóstico.da.doença.por.parte.do.paciente.e.sua.família;–.espiritualidade:.suporte.existente.e.desejado;–.dados.de.outros.profissionais.que.assistem.o.paciente;–.diagnóstico,.estado.da.doença;–.tratamento.específico.recebido,.tolerância.ao.mesmo.e.resposta;–.avaliação.global.do.sofrimento;–.valoração.do.estado.da.pele.e.da.boca,.ritmos.intestinal.e.urinário;–.valoração.de.sintomas.físicos;–.valoração.de.alívio.de.dor.e.outros.sintomas.(opcional.recomendado);–.registro.de.tratamento;–.registro.do.seguimento.do.luto.

•.Instrumentos.de.registro.recomendados:–.termômetro.de.sofrimento.(Memorial.Sloan-Kettering.Cancer.Center.–.J..Holland.et al.);–.EN.e.EVA.para.a.intensidade.de.sintomas.e.alívio;–.escalas.para.crianças:.de.carinhas,.colorimétrica.de.Eland,.Francia.para.dor.em.lactentes.

Planta física•.Os.pacientes.podem.ser.atendidos.pela.equipe.funcional.em.diferentes.mar-cos.assistenciais,.sendo.que.todos.devem.assegurar-lhes.a.privacidade:–.institucional.com.internação,.consultórios.externos,.hospital-dia;–.institucional.sem.internação,.consultórios.externos,.hospital-dia;–. não-institucional:. consultório. de. qualquer. profissional. da. equipe. fun-cional;–.domicílio.do.paciente.

•.EQUIPAMENTO:–.requerem-se.os.seguintes.recursos.materiais:.cama,.maca,.cadeira.adap-tada.para.necessidades.físicas..Em.caso.de.se.utilizar.instituição.de.apoio.para.interconsulta.ou.internação,.dever-se-ão.usar.os.elementos.lá.disponíveis;–.equipamento.opcional.recomendado.para.atenção.domiciliar:.cama.orto-


pédica,.cadeira.de.rodas.(podem.ser.de.obras.sociais.ou.de.convênio).

O.currículo,.que.será.definido.por.comissão.integrada.por.instituições.que.representem.as.diferentes.disciplinas.básicas.e.especializadas,.deve.incluir:–.atividade.demonstrada.na.disciplina.ou.especialidade;–.trabalho.interdisciplinar.em.cuidados.paliativos.por.um.período.de.tempo;–.participação.direta.na.assistência.de.um.número.determinado.de.pacientes;–.exame.sobre:.tratamento.da.dor;.tratamento.de.outros.sintomas;.con-ceitos.acerca.de.cuidados.paliativos;.aspecto.psicossocial;.decisões.éticas.e.legais.

Nível IIÉ.composto.por.pacientes.na.etapa.paliativa.com.problemas.médicos,.

psicológicos,.sociais.ou.espirituais.de.maior.risco.que.não.podem.ser.con-trolados.no.nível.I.


•.Aos.de.nível.I.se.agregam:–. resolução. de. urgências. e. emergências. mencionadas. como. critérios. de.interconsulta.ou.derivação.para.esse.nível.desde.o.nível.I;–.implementação.de.estratégias.de.intervenção.nas.diferentes.áreas.para.situações.não-resolvidas.no.nível;–.criação.de.espaços.de.comunicação.entre.a.família,.o.paciente.e.a.equi-pe.quanto.a.aspectos.relacionados.à.etapa.final.da.vida.(últimos.dias.ou.horas);–.facilitação.de.recursos.para.favorecer.a.adaptação.a.situações.de.conflito.psicossocial.de.maior.complexidade;–.prevenção.de.síndrome.de.desgaste.profissional;–.seguimento.do.luto.e.assistência.ao.luto.patológico;–.promoção.de.cuidados.domiciliares;–.promoção.de.condições.adequadas.destinadas.a.possibilitar.o.falecimen-to.em.domicílio.quando.a.unidade.de.tratamento.assim.requerer.

funções comuns a toda equiPe

•.Às.de.nível.I.se.agregam:–. elaboração. e/ou. utilização. de. material. de. capacitação. (escrito. ou.audiovisual).para.a.unidade.de.tratamento;


–. implementação. de. estratégias. para. resolver. as. urgências/emergências.mencionadas.como.critérios.de.interconsulta.e/ou.derivação.para.esse.ní-vel.desde.o.nível.I;–.reuniões.familiares.para.esclarecimento.e.apoio.emocional;–.atividades.preventivas.de.síndrome.de.desgaste.profissional;–.trabalho.de.forma.interdisciplinar.na.tomada.de.decisões.em.situações.clínicas.conflitantes;–.avaliação.de.resultados.e.custos;–.valoração.da.qualidade.de.atenção.

•.ATIVIDADES.DE.TODA.A.EQUIPE:–.elaboração.de.material,.tanto.escrito.como.audiovisual,.de.capacitação.profissional.e.para.a.unidade.terapêutica.(paciente.e.família);–. implementação. de. estratégias. para. resolver. as. urgências/emergências.mencionadas.como.critérios.de.interconsulta.e/ou.derivação.para.esse.nível.desde.o.nível.I.ou.de.outras.especialidades.que.assim.requererem;–.utilização.de.escalas.de.avaliação.de.forma.regular.para.detectar.e.preve-nir.a.síndrome.de.desgaste.profissional;–.reuniões. interdisciplinares.na.tomada.de.decisões.de.situações.clínicas.conflitantes;–.reuniões.familiares.de.esclarecimento.e.apoio.emocional;–.provisão.de.informação;–.capacitação.e.docência.ao.nível.I.de.outros.profissionais.e/ou.da.unidade.terapêutica.


•.Às.do.nível.I.se.agregam:–.prescrição.de.tratamentos.farmacológicos.de.segunda.ou.terceira.linha.(uso. de. fármacos. com. diferentes. mecanismos. de. ação). ante. a. falta. dos.anteriores.para.realizar.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas;–.indicação.de.interconsultas.para.tratamentos.evasivos.quando.esses.esti-verem.justificados.(gastronomias,.bloqueios.antálgicos,.etc.);–.utilização.de.dispositivos.de.infusão.nos.casos.em.que.a.administração.de.medicamentos.não.pode.se.realizar.de.forma.mais.simples.(p..ex.:.vias.oral.e.retal);–. indicação.de. interconsultas.com.os.profissionais.das.distintas.áreas.de.apoio.radioterapêutico,.oncológico,.etc.



•.Às.do.nível.I.se.agregam:–.provisão.de.informação.sobre.objetivos.terapêuticos.desse.nível.de.aten-ção;–.informação.e.capacitação.na.unidade.de.atenção.sobre.a.utilização.dos.distintos.dispositivos.de.infusão;–. reuniões. com. a. família. para. lograr. informação,. capacitação,. apoio. da.unidade.terapêutica.para.favorecer.a.prevenção.e.a.resolução.de.crises.e.prevenção.ao.luto;–. indicação.de.tratamento.para.o.controle.de.sintomas.que.não.tenham.sido.avaliados.com.outros.tratamentos.já.implementados.

funções da área de enfermagem

•.Às.do.nível.I.se.agregam:–.administração.de.medidas.indicadas.para.o.tratamento.farmacológico.e.não-farmacológico.na.medida.da.complexidade;–.promoção.de.atenção.domiciliar.através.de.provisão.de.recursos.huma-nos.e.materiais.e.da.capacitação.da.família.para.cuidar;–.supervisão.da.implementação.terapêutica.em.domicílio.através.de.segui-mento.direto.e.indireto;–.detecção.de.situações.de.crise.relacionadas.ao.processo.de.luto.


•.Às.do.nível.I.se.agregam:–.colaboração.na.realização.de.procedimentos.invasivos.com.finalidade.terapêutica,.como,.por.exemplo,.colocação.de.sondas.de.alimentação.e.drenagem;–.aplicação.de.medicamentos. indicados.pela.via.de.administração.pa-renteral.contínua.(SC,.EV).segundo.técnicas.e.procedimentos.específicos,.controle.de.doses.e.freqüência,.observação.de.efeitos.terapêuticos.e.pre-venção.de.eventos.adversos;–.colocação.e.controle.de.bombas.infusoras.utilizadas.para.a.administração.de.medicamentos.ou.hidratação;–.administração.de.tratamentos.não-farmacológicos:.feridas.de.grande.tamanho.ou.complicadas.com.infecção,.reabilitação.locomotora,.etc.;–.orientações.de.cuidados.específicos.nos.pacientes.com.tratamento.on-cológico.com.finalidade.paliativa;


–.planejamento.de.alta.e.seguimento.domiciliar:.informação.e.treinamento.da.família.e.do.entorno.para.a.administração.de.cuidados.gerais.em.domi-cílio,.supervisão.de.visitas.programadas.através.de.contato.telefônico.


•.Às.de.nível.I.se.agregam:–.diagnóstico.de.situações.de.sofrimento.psicológico.severo.persistente.por.causas.psíquicas.ou.a.elas.vinculadas;–.entrevistas.familiares.focadas.na.resolução.de.conflitos.preexistentes.e.na.doença.para.a.prevenção.de.situações.de.abandono.e.claudicação.fa-miliar;–.entrevistas.psicoterapêuticas.com.inclusão.de.um.ou.mais.membros.da.equipe;–.terapia.de.luto.para.crianças,.adolescentes.e.adultos.

funções da área social

•.Às.de.nível.I.se.agregam:–.identificação.de.fatores.que.favoreçam.a.claudicação.familiar;–.planificação.de.estratégias.para.reduzir.os.episódios.de.claudicação;–.detecção.de.condutas.disfuncionais.da.unidade.de.tratamento;–.assessoramento.de.todos.os.aspectos.considerados.necessários.para.se.conseguir.uma.adequada.evolução.do.processo.de.luto;–.articulação.de.recursos.sociais,.tanto.públicos.como.particulares,.que.se-jam.disponíveis.na.comunidade.e.dos.quais.se.possam.beneficiar.tanto.a.família.como.o.paciente;–. intervenção. nos. obstáculos. comunicativos. que. dificultam. o. adequado.desenvolvimento.do.processo.da.doença;–.capacitação.e.coordenação.para.voluntários.com.o.fim.de.colaborar.nas.tarefas.inerentes.ao.cuidado.específico.do.paciente.e.aliviar.a.família.nas.tarefas.práticas.

atividades na área de trabalho social

•.Às.de.nível.I.se.agregam:–.entrevistas.com.o.objetivo.de.detectar.o.que.pode.determinar.claudicação.familiar;–.intervenções.familiares.destinadas.a.diminuir.ou.neutralizar.os.sintomas.de.claudicação.instalados;


–. entrevistas. familiares. destinadas. a. reduzir. os. efeitos. negativos. da. di-ficuldade. de. comunicação. (conspiração. de. silêncio,. etc.). e. as. expressões.emocionais. e. de. preocupação. próprias. do. processo. de. luto. logo. após. o.falecimento.do.paciente;–.atenção.para.os.problemas.práticos.após.o.falecimento.do.paciente.(ve-lório,.enterro,.documentação.específica);–.conexão.com.os.recursos.sociais.necessários.para.a.resolução.de.proble-mas.encontrados;–.capacitação.e.coordenação.para.atividades.do.voluntariado;–.coordenação.de.atividades.da.rede.de.suporte.social.necessária.para.oti-mizar.o.tratamento.indicado.(escola,.lugar.de.trabalho,.etc.).

recursos humanos

No.nível. II. requerem.a.presença.de.uma.equipe.básica.e.consolidada.composta.por.médicos.e.outros.profissionais.de.enfermagem,.psicologia,.trabalhadores. sociais.com.formação.básica.em.cuidados.paliativos.e.de-dicação.exclusiva.ou.semi-exclusiva..A.especialização.e.a.formação.básica.se. realizarão. segundo. um. currículo. que. permita. adquirir. conhecimento,.atitudes,.habilidades.em.cuidados.paliativos.para.diagnóstico,.tratamento,.prevenção.e.derivação.

A. formação. de. pós-graduação. teórico-prática. dos. profissionais. deve.ser.certificada.por.autoridade.competente.

Deve-se.contar.com.assessores.espirituais.disponíveis,.uma.equipe.de.voluntários.(com.prévia.seleção.e.treinamento.adequado).e.uma.secretaria.(opcional.recomendado).

Os.profissionais. da. equipe. consolidada. contam.com.os.mesmos. ser-viços.e. instituições.do.nível. I,.assim.como.consultórios.estáveis:.clínicos,.cirurgiões,.etc.

marco normativo de funcionamento

As.equipes.desse.nível.assistem.o.paciente.com.maior.risco.e.oferecem.uma.assistência.integral.permanente.

Os.membros.da.equipe.têm.como.consenso.interno.um.projeto.de.ser-viço.e.compartilham.a.mesma.filosofia.assistencial.

Eles.realizam.as.seguintes.atividades:–.reuniões.interdisciplinares.regulares.e.obrigatórias.com.distintos.objetivos:.organização;.planejamento.das.tomadas.de.decisão.e.reuniões.clínicas;–.docência.interna;


–.utilização.de.notas.de.contra-referência.

Opcionalmente,.recomendam-se.as.seguintes.atividades:–.participação.inter-hospitalar.e.em.comitês.de.ética;–.investigação.epidemiológica.e.clínica.–.supervisão.dos.aspectos.psicológicos.da.equipe.profissional.formada.com.esses.temas,.com.o.objetivo.de.evitar.a.síndrome.de.desgaste.profissional.

interconsultas ou encaminhamentos entre níveis

Quando,.pela.complexidade.da.situação.ou.por.falta.de.recursos.(huma-nos,.materiais,.etc.),.não.for.possível.oferecer.uma.assistência.apropriada.ao.paciente,.realiza-se.uma.interconsulta.ou.um.encaminhamento.para.outras.especialidades.da.equipe.do.nível.III.

notas de contra-referência

•.Resume.a.história.clínica;•.dicas.terapêuticas.e.seus.fundamentos;•.dados.do.serviço.da.unidade.de.cuidados.paliativos.para.novas.consultas.em.que.constem.telefone,.endereço.e.horário.de.consultas.

documentação esPecífica

História clínica•.À.de.nível.I.se.agregam:–.valoração.de.performance.e.status;–.avaliação.de.funções.cognitivas;–.ficha.de.dor.que.inclua.um.diagrama.do.corpo.humano.com.dermátomos.para.localização,.irradiação.e.mecanismo;–.registro.de.tratamento:.vias,.tipo.e.doses.utilizadas;–.avaliação.do.controle.do.paciente.(se.colabora.ou.não);–.avaliação.do.alívio;–.valoração.do.tipo.e.do.grau.da.claudicação.familiar;–.registro.do.potencial.assistencial.da.família;–.registro.de.condutas.da.unidade.de.tratamento;–.registro.de.disfunções.na.comunicação;–.registro.e.coordenação.dos.voluntários;–.registro.da.síndrome.do.desgaste.profissional;


–.registro.do.tratamento.psicossocial;–.registro.das.entrevistas.em.domicílio;–.condições.habitacionais;–.acessibilidade.e.barreiras.arquitetônicas;–.opcional.recomendado:.medidas.do.controle.de.qualidade.

•.Instrumentos.de.avaliação.e.registro.recomendados:–.ECOG,.Karnofsky.e.outros.para.performance.e.status;–.minimental test de.Folstein.para.funções.cognitivas;–.sistema.de.estratificação.de.Edmonton.para. fatores.de.prognóstico.de.alívio.e.controle.da.dor;–.escala.de.avaliação.de.conforto.de.Edmonton.em.pacientes.não-cons-cientes.e.não-colaboradores;–.escala.hospitalar.de.depressão.e.ansiedade;–.DSM-IV.ou.décima.revisão.da.Classificação.Internacional.de.Doenças.(CID-10);–.escala.de.Maslach.para.a.síndrome.de.desgaste.profissional.

Planta física•.À.de.nível.I.se.agregam:–.na.internação,.uma.área.específica.identificável.para.cuidados.paliativos.e.com.um.espaço.privado.para.reuniões.da.equipe.e.com.familiares;–.camas.disponíveis.na.sua.instituição.ou.na.de.apoio;–.consultórios.externos,.hospitais-dia,.serviços.de.internação..O.espaço.em.qualquer.deles.deve.assegurar.a.privacidade.necessária.para.o.tra-tamento.

equiPamentos

•.Aos.de.nível.I.se.agregam:–.telefax;–.um.computador,.uma.impressora.e.uma.base.de.dados;–.dispositivos.de.infusão.intermitente.ou.contínua.de.fármacos;–.um.oxímetro.de.pulso.(opcional.altamente.recomendado).

O.currículo,.que.será.definido.por.comissão.integrada.por.instituições.que.representem.as.diferentes.disciplinas.básicas.e.especializadas,.deve.incluir:–.atividade.demonstrada.na.disciplina.ou.na.especialidade;–.trabalho.interdisciplinar.em.cuidados.paliativos.por.um.período.de.tempo;–.participação.direta.na.assistência.de.um.número.determinado.de.pacientes;


–.exame.sobre:.tratamento.da.dor;.tratamento.de.outros.sintomas;.con-ceitos. de. cuidados. paliativos;. aspectos. psicossociais;. tomada. de. deci-sões.éticas.e.legais.

Nível IIITrata-se.de.pacientes.na.etapa.paliativa.com.problemas.médicos,.psico-

lógicos,.sociais.ou.espirituais.de.maior.risco.que.não.podem.ser.controlados.nos.níveis.I.e.II.


•.Aos.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.disponibilidade.de.uma.equipe.interdisciplinar.que.garanta.a.atenção.ao.paciente,.à.família.e.ao.entorno.com.sofrimento.máximo;–.implementação.de.programas.assistenciais.de.máxima.complexidade.em.cuidados.paliativos.adaptados.às.necessidades;–.promoção.de. internações.de.paciente.para.a. recuperação. familiar.nos.casos.em.que.a.claudicação.familiar.esteja.instalada;–.realização.de.atividades.de.capacitação.interna.e.externa;–.realização.de.trabalhos.de.investigação.nas.diferentes.áreas;–.disponibilidade.da.equipe.de.interconsulta.e.de.outros.níveis.e.especialidades.

funções comuns a todas as áreas

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.oferecimento.de. serviços.de. interconsulta. a. outros.níveis. de. cuidados.paliativos.e.de.outras.especialidades;–.respostas.a.consultas,.capacitação.e.recomendações.sobre.aspectos.éti-cos.no.final.da.vida;–.oferecimento.de.consultoria.em.cuidados.paliativos.a.organizações.so-ciossanitárias.governamentais.ou.não-governamentais;–.capacitação.e.docência.incidental.e.sistematizada.interna.e.externa.em.cuidados.paliativos;–.desenvolvimento.de.protocolos.de.investigação.científica.nas.distintas.áreas;–.avaliação.da.qualidade.de.atenção.

atividades comuns a todas as áreas

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:


–.realização.de.interconsultas.com.outros.níveis.de.cuidados.paliativos.e.especialidades;–.recomendações.sobre.o.aspecto.ético.no.final.da.vida;–.realização.de.cursos.e.seminários.para.o.aperfeiçoamento.de.profissionais.da.equipe.de.saúde,.voluntários.e.pessoas.da.comunidade;–.implementação.de.protocolos.de.investigação.científica.nas.distintas.áreas;–.avaliação.da.qualidade.de.atenção.


•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.tratamentos.que.não.estejam.disponíveis.nos.níveis.1.e.2;–.realização.de.monitoramento.intenso.de.opióides.ou.drogas.utilizadas.em.dispositivos.de.infusão.em.sintomas.de.difícil.controle;–.interconsultas.para.a.realização.de.procedimentos.evasivos.anestésicos;–.interconsultas.para.a.colocação.de.stents.ou.endoprótese;–.indicação.de.internação.para.assegurar.o.acesso.ao.tratamento;–.oferecimento,.ao.paciente,.da.possibilidade.de.ingressar.num.protocolo.de.investigação.de.cuidados.paliativos.


•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.implementação.de.tratamentos.não-disponíveis.nos.níveis.I.e.II;–.implementação.de.um.plano.terapêutico.adaptado.às.necessidades.do.fi-nal.da.vida.para.paciente.e.família.com.problemas.físicos.e/ou.psicológicos.de.maior.complexidade;–.monitoramento.de.drogas.de.mais.difícil.controle.ou.administração.atra-vés.de.dispositivos.de.infusão.contínua.ou.intermitente;–. interconsulta. para. a. realização. de. procedimentos. anestésicos. de. alta.complexidade;–.internação.para.o.controle.de.sintomas.e.para.possibilitar.a.recuperação.familiar;–.realização.de.estudos.de.investigação.em.cuidados.paliativos;–.execução.de.ações.de.docência.e.capacitação.

funções na área de enfermagem

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–. administração. de. tratamentos. farmacológico. e. não-farmacológico. de.


alta.complexidade;–.implementação.de.programas.de.capacitação.em.cuidados.paliativos.em.pós-graduação.da.carreira.de.enfermagem;


•.Aos.objetivos.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.colaboração.com.outros.profissionais.na.realização.de.procedimentos.in-vasivos.anestésicos.com.finalidade.terapêutica;–.controle.de.cateteres.e.aplicação.de.medicamentos.indicados.por.via.ra-quidiana,.segundo.técnicas.e.procedimentos.específicos;–.colocação.e.controle.de.bombas.infusoras.utilizadas.para.a.administração.da.medicação.por.via.raquidiana.–. colaboração. com. outros. profissionais. na. colocação. de. dispositivos. de.finalidade.terapêutica,.como.stents,.se.assim.requererem.


•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.estratégias.psicoterapêuticas.específicas.para.pacientes.com.descompen-sação.psicológica.aguda,.ideação.suicida.(DSM-IV.grupos.A,.B.e.C);–.assistência.à.família.em.crises.de.complexidade.que.não.podem.ser.resol-vidas.em.outros.níveis,.como,.por.exemplo,.conduta.violenta;–.elaboração.interdisciplinar.de.diferentes.estratégias.para.pacientes.que.apresentam.alto.grau.de.conflito.dentro.da.equipe;–.detecção.e.diferenciação,.no.paciente,.do.desejo.de.morrer.de.um.pedido.de.eutanásia.

atividades da área Psicológica

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.aumento.de.freqüência.de.entrevistas.psicoterapêuticas.individuais.e.fa-miliares;–.facilitação,.coordenação.e.supervisão.da.inclusão.de.outros.assistentes.e.de.dinâmica.de.grupo;–.elaboração.de.expectativas,.medos.e.lutos.relacionados.ao.desejo.de.mor-rer.e.pedido.de.eutanásia;–.atenção.psicoterapêutica.à.família.com.claudicação.instalada;–. assessoramento. em. prevenção. e. tratamento. de. síndrome. de. desgaste.profissional.em.outras.equipes.de.cuidados.paliativos.


funções na área de trabalho social

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.avaliação.da.necessidade.de.internação.do.paciente.ante.crises.de.clau-dicação.familiar;–.intervenções.de.tratamento.social.em.domicilio.com.o.objetivo.de.reor-ganizar.a.dinâmica.familiar;–.coordenação.de.atividades.de.suporte.social.para.a.eficácia.do.tratamento;–.avaliação.do.tipo.de.problema.socioeconômico.que.dificulta.a.continua-ção.do.tratamento.indicado;–.coordenação.e.supervisão.de.ações.de.voluntários.adequados.à.comple-xidade.desse.nível;–.detecção.e.derivação.de.pacientes.e.famílias.com.transtornos.psicológi-cos.de.risco.

atividades da área de serviço social

•.Às.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.realização.de.entrevistas.com.o.objetivo.de.diagnosticar.a.necessidade.social.que.determina.a.internação.do.paciente.e.dar.suporte.social.a.famí-lias.de.pacientes.que.apresentem.transtornos.psicológicos;–. implementação. de. estratégias. de. intervenção. em. caso. de. claudicação.familiar.instalada.com.o.objetivo.de.neutralizar.a.crise.e.realizar.tratamento.social.domiciliar.

recursos humanos

Estão.formados.por.uma.equipe.completa.especializada.em.cuidados.paliativos.segundo.o.currículo.que.permita.adquirir.conhecimento,.atitude.e.habilidades.em.cuidados.paliativos.para.diagnóstico,.tratamento,.preven-ção.e.derivação.e.que.deve.incluir.no.mínimo.quatro.disciplinas.(medicina,.enfermagem,.psicologia.e.trabalho.social).

A. formação. de. pós-graduação. teórico-prática. dos. profissionais. deve.ser.certificada.por.autoridade.competente.

Ademais.da.secretaria.e.de.serviços.e.instituições.de.apoio.e.con-sultores.que.possuem.o.nível.II,.deve-se.incluir.um.consultor.de.esta-tísticas.

Os.voluntários. (com.prévia.seleção.e. treinamento.adequado). são.um.recurso.humano.opcional.altamente.recomendado.


marco normativo de funcionamento

As.equipes.desse.nível.realizam.atenção.de.pacientes.e.famílias.de.ma-neira.permanente.

Além.do.marco.de.funcionamento.do.nível. II,.a.equipe.realiza.as.se-guintes.atividades:–.ações.de.docência.e.capacitação.interna.e.externa,.universitárias.ou.não-universitárias;–.participação.em.inter-hospitais;–.investigação.epidemiológica.e.clínica.

documentação esPecífica

•.À.de.níveis.I.e.II.se.agregam:–.valoração.de.resultados;–.avaliação.da.satisfação.da.família.com.a.assistência;–.valoração.da.qualidade.de.vida;–.controle.da.qualidade.de.atenção;–.registro.de.consumo.de.opióides.e.psicofármacos.

Instrumento.de.registro:.POS.ou.STASS.como.escalas.de.valoração.de.resultados.

Planta física

Pode.corresponder.ao.domicílio.do.paciente.ou.a.áreas.de.uma.insti-tuição.de.internação.que.conta.com.consultórios.externos,.hospital-dia.e.serviços.de.internação.

A.planta.física.pode.incluir.dois.subníveis:•.subnível.1:–.área.específica.identificável.para.cuidados.paliativos;–.camas.com.capacidade.de.internar.pacientes.em.quartos.individuais.e.seguimento.em.conjunto.com.a.equipe.ambulatorial;•.subnível.2:–.estrutura.específica.com.a.unidade.de.internação.própria;–.espaço.para.permanência.da.família,.banheiro.e.cozinha;–.sala.de.reunião;–.consultório.próprio.

As.características.da.planta.física.são.de.enorme.importância.para.o.bem-


estar.da.unidade.de.tratamento,.pois.se.busca.um.ambiente.calmo,.mais.se-melhante.a.um.lar.do.que.a.uma.unidade.de.hospitalização.clássica.

equiPamento

O.mesmo.do.nível.II.Os.elementos.incluem.todos.os.que.fazem.parte.de.um.estabelecimento.

de.apoio..Pelas.necessidades.desse.tipo.de.paciente,.para.a.sua.atenção.em.instituição.e.domiciliar.se.necessita.de.cama.ortopédica,.cadeira.de.rodas,.aspirador,.oxigênio,.etc.

O.equipamento.do.subnível.2.deve.ter.conforto.semelhante.ao.do.do-micílio.

Para.as.atividades.de.docência.e.investigação.se.devem.ter.computador.com. uma. base. de. dados,. impressora,. elementos. de. suporte. audiovisual,.entre.outros.

O.currículo,.que.será.definido.por.comissão.integrada.por.instituições.que.representem.as.diferentes.disciplinas.básicas.e.especializadas,.deve.in-cluir:–.atividade.demonstrada.na.disciplina.ou.especialidade;–.trabalho.interdisciplinar.em.cuidados.paliativos.por.um.período.de.tempo;–.participação.direta.na.assistência.de.um.número.determinado.de.pacientes;–.exame.sobre. tratamento.de.dor;. tratamento.de.outros. sintomas;. con-ceitos.de.cuidados.paliativos;.aspectos.psicossociais;.tomada.de.decisões.éticas.e.legais.

referência

Resolução.no.643/2000.do.Ministério.da.Saúde.Argentino.

3ª.capa

ISB

N 9

78-8

5-89

718-

26-4

Documents

Critérios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil · Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados