Critérios de Qualidade Para Os Cuidados Paliativos No Brasil

Maria Goretti Sales MacielLus Fernando Rodrigues

Cludia NaylorRoberto Bettega

Slvia Maria BarbosaCludia Burl

Ins Tavares Vale e Melo

Critrios de Qualidade para os Cuidados

Paliativos no BrasilDocumento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos

Maria Goretti Sales MacielLus Fernando Rodrigues

Cludia NaylorRoberto Bettega

Slvia Maria BarbosaCludia Burl

Ins Tavares Vale e Melo

Critrios de Qualidade para os Cuidados

Paliativos no BrasilDocumento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos

2006 Diagraphic Editora Ltda.

DIAGRAPHIC

E D I T O R A

Rio de Janeiro2006

2006 Diagraphic Editora Ltda.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta edio pode ser utilizada ou reproduzida por qualquer meio ou forma, seja mecnico ou eletrnico, fotocpia, gravao, etc. , nem apropriada ou estocada em sistema de banco de dados, sem a expressa autorizao da Editora.

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C951 Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos ; Maria Goretti Sales Maciel... [et al.]. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2006 60p. : Anexos ISBN 978-85-89718-26-4 1. Tratamento paliativo. 2. Doentes terminais - Cuidado e tratamento. 3. Pessoal da rea mdica e pacientes. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 06-3862. CDD 362.19 CDU 616-036.8 19.10.06 23.10.06 016659

SumrioIntroduo............................................................................................................................... 8

Princpios.dos.cuidados.paliativos..............................................................................10

Definies.............................................................................................................................. 11

Paliao................................................................................................................... 11

Ao.paliativa....................................................................................................... 11

Cuidados.paliativos............................................................................................12

Futilidade.teraputica.ou.tratamento.ftil...............................................12

Cuidados.ao.fim.da.vida...................................................................................12

Critrios.de.incluso..........................................................................................................12

Direitos.do.paciente..........................................................................................................14

Diagnstico.da.situao..................................................................................................15

Nveis.de.ateno...............................................................................................................17

Cuidados.paliativos.nvel.I...............................................................................18

Cuidados.paliativos.nvel.II.............................................................................18

Cuidados.paliativos.nvel.III............................................................................18

Estrutura.e.organizao...................................................................................................19

Objetivos.gerais.e.especficos........................................................................................21

Formao.e.educao.continuada.em.cuidados.paliativos..............................22

Anexo.1:.Cuidados.ao.fim.da.vida...............................................................................32

Anexo.2:.Categorizao.por.nveis.segundo.o.risco.do.paciente...................40

Diretor: Newton Marins, editor mdico: Mrio Aguiar, diretor de arte: Hlio Malka Y Negri, gerente comercial: Miguel Sala, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisora-chefe: Claudia Gouva, revi-so: Leila Dias e Jeov Pereira, programao visual: Katia Bonfadini. Toda correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax: (21) 2502-7405, e-mail: [email protected], www.diagraphic.com.br. As matrias assinadas, bem como suas respectivas fotos de contedo cientfico, so de responsabilidade dos autores, no refletindo necessariamente a posio da editora. Distribuio exclusiva classe mdica.

DIAGRAPHIC

E D I T O R A

Edio e produo

Critrios de Qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil

Documento.elaborado.pela.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos

Maria Goretti Sales MacielMdica.com.formao.em.Medicina.da.Famlia.e.da.Comunidade;.coordenadora.do.Programa.de.Cuidados.Paliativos.do.Hospital.do.Servidor.Pblico.Estadual.de.So.Paulo.(HSPE);.presidente.da.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).

Lus Fernando RodriguesMdico.formado.pela.Universidade.Estadual.de.Londrina. (UEL);.especialista.em.Medicina. Interna.e.Gas-troenterologia.pela.UEL;. especialista.em.Medicina.e.Cuidados.Paliativos.pela.Pallium.Latinoamrica,.Ar-gentina.

Cludia NaylorCirurgi.oncolgica;.mdica.paliativista;.diretora.do.Hospital.do.Cncer.IV,.Unidade.de.Cuidados.Paliativos,.do.Instituto.Nacional.de.Cncer.do.Ministrio.da.Sade.(INCa/MS).

Roberto BettegaCoordenador.do.Servio.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.Erasto.Gaertner;.oncologista.clnico.do.Ncleo.de.Estudos.Oncolgicos;.vice-presidente.da.Sociedade.Paranaense.de.Estudo.da.Dor;.professor-ad-junto.da.Pallium.Latinoamrica,.Argentina;.diretor.cientfico.da.ANCP.

Slvia Maria BarbosaMdica.pediatra;.chefe.da.Unidade.de.Dor.e.Cuidados.Paliativos.do.Instituto.da.Criana.(ICR);.mdica.do.Grupo.de.Dor.do.Centro.de.Onco-Hematologia.Infantil.Dr..Boldrini,.SP.

Cludia BurlMdica.especialista.em.Geriatria.e.Gerontologia.pela.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia/As-sociao.Mdica.Brasileira. (AMB). e. Pontifcia.Universidade.Catlica. do.Rio.Grande.do.Sul. (PUCRS);. se-cretria-geral.e.vice-presedente.da.International.Association.of.Gerontology.and.Geriatrics.(2005-2009);.presidente.da.comisso.de.Cuidados.Paliativos.da.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia.(SBGG);.scia.fundadora.da.ANCP;.revisora.internacional.do.documento.End-of-life for seniors.da.Universidade.de.Toronto/Ministrio.da.Sade.do.Canad.

Ins Tavares Vale e MeloMdica.anestesiologista.pela.Sociedade.Brasileira.de.Anestesiologia.e.Associao.Mdica.Brasileira.(SBA/AMB);.rea.de.atuao.no.Tratamento.da.Dor.pela.SBA/AMB;.curso.de.especializao.no.Hospice.Palliative.Care.-..Hospice.Education.Institute,.Inglaterra;.curso.de.atualizao.em.Cuidados.Paliativos.pela.Asociacion.Civil.Pallium.Latinoamrica,.Argentina;.coordenadora.do.Servio.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.do.Cncer.do.Cear.

ApreSentAoA.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).foi.fundada.em.26.

de.fevereiro.de.2005.por.um.grupo.de.34.mdicos,.todos.atuando.em.ser-vios.de.cuidados.paliativos.e.interessados.em.fazer.reconhecer,.no.Brasil,.a.importncia.dessa.especialidade,.tornando-a.uma.realidade.acessvel.para.todos.os.brasileiros.

Desde.sua.fundao,.a.luta.da.ANCP.tem.sido.incansvel.no.sentido.de.divulgar.a.boa.prtica.dos. cuidados.paliativos,. buscar.o. reconhecimento.da.especialidade.na.rea.mdica,.agregar.todos.os.profissionais.que.atuam.nas.diversas.equipes,.contribuir.para.a.formao.de.novos.profissionais.e.ampliar.o.debate.sobre.os.cuidados.ao.final.da.vida.em.todas.as.reas.da.assistncia..sade.

Este.trabalho..fruto.de.um.pensamento.coletivo.a.respeito.da.implan-tao.dos.cuidados.paliativos.no.Brasil,.com.base.nas.recomendaes.da.Organizao.Mundial.da.Sade.(OMS),.em.modelos.de.servios.de.outros.pases.que.j.implantaram.ou.esto.implantando.os.cuidados.paliativos.e.na.experincia.prtica.de.alguns.servios.de.sucesso.no.Brasil.

O. objetivo. . dar. uma. direo. para. os. mdulos. j. existentes. e. para.aqueles.que.desejem.implantar.novas.unidades.de.cuidados.paliativos.em.municpios,. estados,.hospitais.pblicos.ou.privados,. criando.uma. lingua-gem.unificada.desses.servios,.o.que.s.fortalece.o.movimento.paliativista.brasileiro.

O.documento.apresenta.conceitos,.princpios,.abrangncia.dos.cuidados.paliativos,. direitos. dos. pacientes,. nveis. de. atuao,. estrutura.necessria.para.os.servios.e.uma.proposta.de.formao.para.o.profissional.que.deseje.atuar.em.cuidados.paliativos..Em.anexo,.uma.lista.bsica.de.medicamen-tos.sugeridos.nos.diversos.programas,.um.guia.simplificado.de.controle.de.alguns.sintomas.e.um.documento.elaborado.pelo.grupo.da.Argentina,.que.norteia.muito.bem.a.prtica.

Esta..uma.publicao.oficial.da.ANCP..Nasce.com.o.desejo.de.ser.ape-nas.a.primeira.de.muitas.outras,. todas.voltadas.para.o.desenvolvimento.dos.cuidados.paliativos.em.nvel.de.excelncia.no.Brasil.

Maria Goretti Sales MacielPresidente da ANCP, 2005-2008

8. Critrios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil

introduoHoje.a.cincia.mdica.pode. lutar.contra.uma.doena.potencialmente.

fatal. e. a.morte,. quando. antes. apenas. podiam. ser. oferecidos. conforto. e.segurana...comum.na.rea.de.sade.o.prolongamento.da.vida.a.qualquer.custo,.e.a.cultura.dominante.da.sociedade.tem.considerado.a.cura.da.doen-a.o.principal.objetivo.dos.servios.de.sade..Nesse.contexto,.a.morte.passa.a.ser.entendida.como.um.fracasso.e,.por.esse.motivo,.deve.ser.escondida.

Uma.grande.parcela.da.populao.mundial.morre.de.doenas.crnicas.lentamente.progressivas,.com.perodo.terminal.de.poucos.meses.ou.sema-nas,.como.o.cncer,.ou.de.enfermidades.de.progresso.lenta.com.perodos.cclicos.de.reagudizao.at.que.advenha.a.morte,.como,.por.exemplo,.a.insuficincia.cardaca.e.a.demncia.

O.hospital,.tal.como.o.conhecemos,.estruturou-se.com.elevada.sofisti-cao.tecnolgica.para.tratar.ativamente.a.doena..No.entanto,.havendo.a. falncia.desse. tratamento.e.aproximando-se.o.paciente.da.morte. ine-xorvel,.o.hospital. raramente.est.preparado.para. tratar.e.cuidar.de.seu.sofrimento.e.o.de.seus.familiares.

Aprender.a.lidar.com.as.perdas.em.um.ambiente.no.qual.predomina.o.carter.premente.da.cura.ou.preveno.da.doena..um.desafio.que.poucos.se.propem.a.discutir,.e.muito.menos.a.enfrentar,.tornando.difcil.o.trata-mento.e.o.acompanhamento.global.dos.doentes.com.sofrimento.intenso.na.fase.final.da.vida.

Ajudar. indivduos. com.doenas. avanadas. e. potencialmente. fatais. e.seus.familiares.em.um.dos.momentos.mais.cruciais.de.suas.vidas..uma.atividade.ou.um.modelo.de.ateno..sade.que.vem.sendo.denominado.cuidado paliativo.

Segundo.a.Organizao.Mundial.da.Sade.(OMS),.cuidados.paliativos.so.os.cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doena,.pro-gressiva.e.irreversvel,.potencialmente.letal,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.atravs.da.preveno.e.do.alvio.do.sofrimento.fsico,.psicolgico,.social.e.espiritual..O.enfoque.teraputico..o.alvio.dos.sintomas. que. comprometem.a. qualidade. de. vida,. integrando. aes.m-dicas,. de. enfermagem,. psicolgicas,. nutricionais,. sociais,. espirituais. e. de.reabilitao,.influenciando.tambm.o.tipo.de.morte.que.o.paciente.ter.

Os.cuidados.paliativos.consideram.a.famlia.uma.unidade.de.cuidado.que.tambm.deve.receber.assistncia.durante.todo.o.tempo.de.acompa-nhamento.de.seu.paciente.e.at.depois.de.seu.bito,.no.perodo.do.luto.

O.termo.paliativo.deriva.do.latim.pallium,.um.manto.usado.pelos.pe-

Critrios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 9

regrinos.durante.suas.viagens.em.direo.aos.santurios.para.proteg-los.das.intempries..Em.analogia,.o.cuidado.paliativo.tem.o.objetivo.de.prote-ger.a.pessoa.doente.durante.seu.ltimo.perodo.de.vida..No.uso.corrente,.o.termo.paliativo.tem.uma.conotao.de.inutilidade,.ineficcia..Ao.contrrio,.os.cuidados.paliativos.so.os.nicos.verdadeiramente.teis.ao.paciente.que.est.morrendo,.uma.vez.que.o.protegemos.do.sofrimento.evitvel,.salva-guardando.sua.dignidade.como.pessoa.at.seus.ltimos.momentos.

Os.cuidados.paliativos.podem.e.devem.ser.oferecidos.o.mais.cedo.possvel,.no.curso.de.qualquer.doena.crnica.potencialmente.fatal,.desde.seu.diag-nstico,.para.que.ela.no.se.torne.difcil.de.cuidar.nos.ltimos.dias.de.vida.

Cuidado.paliativo.no..uma.alternativa.de.tratamento,.e.sim.uma.parte.complementar.e.vital.de.todo.acompanhamento.do.paciente.

Dame.Cicely.Saunders

A.prestao.de.aes.paliativas.em.sentido.genrico.est.naturalmente.implcita.na.abordagem.ao.paciente,.sendo.uma.parte.importante.do.tra-balho.da.maioria.dos.profissionais.de.sade,.independente.de.sua.forma-o.particular..No.entanto.a.prestao.diferenciada.de.cuidados.paliativos.a.doentes.em.fase.avanada.de.doena.incurvel.com.grande.sofrimento.merece.destaque.e.priorizao.nas.polticas.nacionais.de.sade.

A.prtica.dos.cuidados.paliativos.requer.organizao.prpria.e.abordagem.especfica,.levadas.a.efeito.por.equipes.tcnicas.preparadas.para.tal.objetivo.

No.Brasil,.o.envelhecimento.da.populao,.o.aumento.da.incidncia.de.cncer.e.a.emergncia.da.sndrome.de.imunodeficincia.adquirida.(SIDA).tor-nam.os.doentes.que.carecem.de.cuidados.paliativos.um.problema.de.enorme.impacto.social.e.de.importncia.crescente.em.termos.de.sade.pblica..No.pas.ainda.no.h.uma.estrutura.de.cuidados.paliativos.adequada.s.deman-das.existentes,.tanto.do.ponto.de.vista.quantitativo.quanto.do.qualitativo.

Esse.cenrio.indica.a.necessidade.urgente.do.conhecimento.dos.concei-tos.fundamentais.em.cuidados.paliativos,.bem.como.do.empreendimento.de.esforos.para.se.estabelecerem.polticas.de.sade.voltadas.para.os.indi-vduos.ao.final.da.vida.

O.sistema.de.sade.brasileiro.enfrenta.grandes.desafios.para.o.novo.sculo..A.singularidade.do.tema.requer.uma.discusso.multissetorial.que.se.assenta.no.proposto.pelo.movimento.internacional.dos.cuidados.paliativos,.que,.nas.ltimas.dcadas,.preconizou.uma.atitude.de.total.empenho.e.a.va-lorizao.do.sofrimento.e.da.qualidade.de.vida.como.objetos.de.tratamento.e.de.cuidados.ativos.organizados.


A.complexidade.do.sofrimento.e.a.combinao.de.fatores.fsicos,.sociais,.psicolgicos.e.espirituais.na.fase.final.da.vida,.bem.como.o.envolvimento.direto.das.famlias,.obrigam.a.uma.abordagem.multiprofissional,.congre-gando.a.famlia.da.pessoa.doente,.os.profissionais.de.sade.com.formao.e.treinos.diferenciados,.os.voluntrios.preparados.e.a.sociedade.civil.

Por.essa. razo,. a.Organizao.Mundial.da.Sade. (OMS). considera.os.cuidados.paliativos. uma.prioridade.da.poltica.de.sade,. recomendando.sua.abordagem.de.maneira.programada.e.planificada,.numa.perspectiva.de.apoio.global.aos.mltiplos.problemas.das.pessoas.doentes.que.se.encon-tram.em.fase.avanada.da.doena.e.no.final.da.vida..A.Academia.Nacio-nal.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).vem.ao.encontro.dessas.consideraes.e.apresenta.um.trabalho.elaborado.por.um.grupo.de.especialistas.na.rea.de.cuidados.paliativos.com.a.inteno.de.propor.mudanas.paradigmticas.e.de.atitudes,.contribuindo.com.sugestes.de.estratgias.de.ao.e.de.edu-cao.para.a.promoo.de.um.sistema.de.sade.mais.justo.e.humanizado,.no.qual.a.fase.final.da.vida.e.a.morte.so.consideradas.processos.naturais.e.merecem.toda.a.ateno.

princpioS doS cuidAdoS pAliAtivoSOs.cuidados.paliativos.so.reconhecidos.como.elementos.essenciais.dos.

cuidados..pessoa.doente.e.constituem.uma.resposta.organizada..necessi-dade.de.tratar,.cuidar.e.apoiar.ativamente.os.doentes.em.fase.final.de.vida.e.seus.familiares.

O.objetivo.maior.dos.cuidados.paliativos..assegurar.a.melhor.qualida-de.de.vida.possvel.aos.doentes.e.s.suas.famlias,.e.essas.devem.ser.incor-poradas.ativamente.aos.cuidados,.inclusive.durante.a.fase.de.luto.

Estar.bem. informados. sobre.a.doena,. recebendo.apoio.e.orientao.quanto.aos.cuidados.a.serem.prestados,.diminui.a.ansiedade.de.familiares.e.pacientes,.aproximando-os.da.equipe.profissional.e.criando.uma.atmosfera.de.confiana.e.segurana.

Os. cuidados.paliativos. tm.como.componentes. essenciais. o. alvio. dos.sintomas.e.o.apoio.psicolgico,.espiritual,.emocional.e.social.durante.todo.o.acompanhamento.do.paciente,.at.aps.sua.morte,.durante.o.perodo.de.luto.de.sua.famlia,.caracterizando-se.um.acompanhamento.interdisciplinar.

Manter.e.aprimorar.a.sade.mental.dos.trabalhadores..essencial.no.s.para.os.prprios.profissionais.envolvidos.com.os.cuidados.do.indivduo.no.fim.da.vida,.mas.tambm.para.a.qualidade.desses.cuidados.oferecidos.ao.paciente.


Percebe-se.cuidado.paliativo.como:.Afirmao.da.vida.e.enfrentamento.da.morte.como.evento.natural; Aceitao.da.evoluo.natural.da.doena,.no.acelerando.nem.retardan-do.a.morte.e.repudiando.as.futilidades.diagnstica.e.teraputica; Garantia.de.qualidade.de.vida; Controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.desenvolvidos.com.a.progresso.da.doena;.Integrao.dos.aspectos.clnicos.com.os.aspectos.psicolgicos,.sociais.e.espirituais.que.possam.influenciar.a.percepo.e.o.controle.dos.sintomas;.Eestmulo..independncia.do.paciente,.permitindo-lhe.viver.de.maneira.ativa.at.sua.a.morte;.Respeito..autonomia.do.doente.com.aes.que.levem..sua.valorizao.como.pessoa; Reconhecimento.e.aceitao,.em.cada.doente,.dos.seus.prprios.valores.e.prioridades;.Considerao.de.que.a. fase.final.da.vida.pode.encerrar.momentos.de.reconciliao.e.crescimento.pessoal;.Favorecimento.de.uma.morte.digna,.com.o.mnimo.estresse.possvel,.no.local.de.escolha.do.paciente;.Preveno.de.problemas.durante.o.luto;.Base.na.diferenciao.e.na.interdisciplinaridade.

A.prestao.dessa.forma.de.cuidado.pressupe.a.compreenso.e.a.acei-tao.desses.princpios.por.parte.do.doente.e.de.sua.famlia.

definieS

Paliao.Toda.medida.que.resulte.em.alvio.do.sofrimento.do.doente.

Ao paliativa.Qualquer.medida.teraputica,.sem.inteno.curativa,.que.visa.diminuir,.em.ambiente.hospitalar.ou.domiciliar,.as.repercusses.negativas.da.doena.sobre.o.bem-estar.do.paciente...parte.integrante.da.prtica.do.profissional.de.sade,.independente.da.doena.ou.de.seu.estgio.de.evoluo..Pode.ser.


prestada.j.a.partir.do.nvel.de.ateno.bsica,.em.situaes.de.condio.clnica.irreversvel.ou.de.doena.crnica.progressiva.

Cuidados paliativos.Cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doena.pro-

gressiva.e.irreversvel,.com.poucas.chances.de.resposta.a.tratamento.cura-tivo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.atravs.da.preveno.e.do.alvio.do.sofrimento.fsico,.psicolgico,.social.e.espiritual.

.Cuidados.prestados.por.equipes.multiprofissionais,.em.ambiente.hos-pitalar.ou.domiciliar,. segundo.nveis. de.diferenciao.que.devem. incluir,.ainda,.o.apoio..famlia.e.a.ateno.ao.luto.

Futilidade teraputica ou tratamento ftil.Medida.cuja.adoo.pode.prolongar.o.sofrimento.e.mesmo.a.morte,.no.sendo.efetiva.para.corrigir.ou.melhorar.as.condies.que.ameaam.a.vida..So. procedimentos. diagnsticos. ou. teraputicos. inadequados. e. inteis.diante.da.situao.evolutiva.e.irreversvel.da.doena.e.que.podem.causar.sofrimento.acrescido.ao.doente.e..famlia..Tambm.definida.como.qualquer.terapia.que.no.seja.capaz.de.atingir.seus.objetivos.fisiolgicos,.que.no.atenda.aos.objetivos.do.paciente.e.da.famlia,.que.no.aumente.a.sobrevida.e.no.melhore.a.qualidade.de.vida.do.doente.

Cuidados ao fim da vida.Cuidados.prestados.a.pacientes.e.familiares.em.fase.aguda.e.de.intenso.sofrimento,.na.evoluo.final.de.uma.doena.crnica.terminal,.em.perodo.que.pode.preceder.horas.ou.dias.o.bito.

critrioS de incluSoSegundo.as. recomendaes.da.OMS.em.2002,.os.cuidados.paliativos.

devem.se.iniciar.o.mais.precocemente.possvel,.de.preferncia.a.partir.do.diagnstico.de.uma.doena.potencialmente.letal.

Na.prtica,.sabe-se.que.nem.sempre.tal.procedimento..possvel.e.s.vezes.ele.se.torna.desnecessrio..No.entanto,.o.recomendvel..que.todos.os.servios.


que.se.propem.a.atender.pacientes.passveis.de.incluso.estejam.preparados.para.os.cuidados.paliativos..Isso.possibilita,.a.qualquer.momento,.uma.ao.ou.interveno.paliativa,.de.acordo.com.a.necessidade.do.doente.

Em. suma,. os. cuidados. paliativos. devem. sempre. existir. em. hospitais.gerais.de.grande.porte.e.onde.se.tratam.cncer,.SIDA,.idosos.e.pacientes.crnicos.

O.que.faz.um.paciente.ser.includo.num.programa.de.cuidados.paliati-vos..a.percepo.de.que,.alm.do.tratamento.curativo,.existem.sintomas.e.desconfortos.que.comprometem.sua.qualidade.de.vida.e.que.precisam.ser.abordados.com.competncia.e.seriedade.por.uma.equipe.especializada.

O.contato.precoce.com.a.equipe.de.cuidados.paliativos.possibilita.um.vnculo.de.confiana,.imprescindvel.para.que.as.decises.que.nortearo.o.seu.tratamento.em.final.de.vida.sejam.tomadas.segundo.os.desejos.e.as.caractersticas.de.cada.doente..Isso.significa,.em.ltima.anlise,.o.respeito.ao.direito.de.autonomia.do.doente.

Quando.o.tratamento.paliativo.se.torna.preponderante,.os.doentes.se.caracterizam.por.um.padro.de.mltiplas.necessidades.e.alta.demanda,.de.acordo.com.a.natureza.da.doena.de.base.e.apresentam.como.perfil:.Ser.portador.de.enfermidade.avanada.e.progressiva;.Poucas.possibilidades.de.resposta..teraputica.curativa;.Evoluo.clnica.oscilante,.caracterizada.pelo.surgimento.de.vrias.crises.de.necessidades;.Grande.impacto.emocional.para.o.doente.e.sua.famlia;.Impacto.social.para.o.doente.e.sua.famlia;.Prognstico.de.vida.limitado;.Necessidade.de.adequao.teraputica.

Nesse.perfil.incluem-se.os.doentes.em.fase.avanada.de.doenas.como:.em.adultos:.cncer;.SIDA;.sndromes.demenciais;.doenas.neurolgicas.progressivas;.insuficincia.cardaca.congestiva.(ICC);.doena.pulmonar.obstrutiva.crnica.(DPOC);.insuficincia.renal;.seqelas.neurolgicas;.outras.situaes.incurveis.e.em.progresso;.em.crianas:


.malformaes.congnitas.severas;.fibrose.cstica;.paralisia.cerebral;.distrofias.musculares;.cncer;.SIDA;.outras.situaes.incurveis.e.em.progresso.

As. crises. de. necessidades. ou. intercorrncias. agudas. se. caracterizam.pelo.aparecimento.de.uma.ou.vrias.necessidades. concretas.dos.pontos.de.vista.fsico,.psicolgico,.social.ou.espiritual,.que.diminuem.o.conforto.e.a.qualidade.de.vida.do.doente.e.que.alteram.a.adaptao.e.a.estabilidade.emocional.da.famlia,.alm.de.requererem.uma.ou.mais.intervenes.ime-diatas.e.especficas.para.sua.soluo.

Essas.intervenes.devem.obedecer.ao.princpio.da.proporcionalidade.e.da.razo,.devendo.ser.evitadas.situaes.de.obstinao.teraputica..Ne-nhum.tratamento.pode.oferecer.maior.desconforto.ao.doente.do.que.sua.prpria.doena.

direitoS do pAcienteTodo. ser.humano. tem.direito. . vida. e. a. viv-la. em.plenitude. e. com.

dignidade,.desde.o.momento.do.seu.nascimento.at.a.sua.morte.Para.que.esse.princpio.seja.aplicado,.faz-se.necessrio.o.direito:

. . informao:. . fundamental. que. o. doente. conhea. sua. doena,. sua.forma.de.progresso,. seu.estgio.de.evoluo.e.seu.prognstico.de.vida.para.que.possa.exercer.o.direito.s.escolhas.necessrias.com.relao.aos.tratamentos.que.ir.receber..A.informao.deve.ser.clara.e.precisa,.porm.ser.administrada.com.respeito.e.ateno.aos.limites.da.compreenso.e.da.tolerncia.emocional.do.doente;..autonomia:.decises.fundamentais.devem.ser.discutidas.com.o.doente.ou.seu.representante.legal,.e.sua.vontade,.sempre.respeitada..Para.que.esse.princpio.se.exera.adequadamente..necessrio.o.respeito.ao.direito..in-formao.descrito.no.item.anterior;..assistncia.integral:.todo.doente.deve.ter.acesso..assistncia.por.uma.equipe.de.vrios.profissionais,.adequadamente.treinados.para.a.execuo.dos.princpios.dos.cuidados.paliativos,.e.receber.assistncia.capaz.de.suprir.suas.necessidades.fsicas,.psicolgicas,.sociais.e.espirituais.durante.todo.o.


perodo.de.sua.doena..Os.servios.devem.abranger.nveis.hierarquizados.de.assistncia.e.ser.integrados.a.tal.ponto.de.o.doente.no.se.sentir.aban-donado.em.nenhum.momento.de.sua.evoluo.clnica;.Ao.alvio.do.sofrimento:.nenhum.ser.humano.pode.morrer.em.condi-o.de.sofrimento.insuportvel,.seja.ele.de.natureza.fsica,.psicolgica.ou.espiritual..A.teraputica.de.alvio.de.sintomas.e.todas.as.demais.medidas.precisam.ser.administradas.em.nvel.de.excelncia,.em.todos.os.momentos.e.em.particular.nos.ltimos.dias.de.vida,.prevenido.situaes.de.extremada.agonia.para.o.doente.e.seus.familiares;. A. intimidade. e. privacidade:. durante. internaes. hospitalares. para. se-guimento. da. fase. final. da. vida,. todo. doente. dever. ter. o. direito. de. ser.acompanhado. por. familiar. ou. outra. pessoa. de. sua. eleio,. respeitada. a.privacidade.necessria.para.a.resoluo.de.seus.conflitos.mais.ntimos,.per-des.e.despedidas;..vida:.no.obstante.seja.portador.de.doena.avanada.e.terminal,.no.se.usar.nenhuma.teraputica.que.possa.abreviar-lhe.a.vida..Doentes.coma-tosos.devem.ser.tratados.com.dignidade.e.respeito,.como.se.a.tudo.pudes-sem.ouvir.e.sentir..Nesses.casos,.o.tratamento.da.dor.no.ser.interrompido.abruptamente.por.suposies.de.que.ela.no.mais.exista;.Aos.cuidados. imediatos.aps.a.morte:. terminada.a.vida,.o.corpo.deve.ser.cuidado.com.absoluto.respeito.e.privacidade..Devem.ser.permitidas.as.manifestaes.imediatas.de.despedidas.e.dor.dos.familiares,.acolhendo.o.seu.sofrimento..A.famlia.precisa.receber.todas.as.orientaes.necessrias.para.os.rituais.de.funeral,.direitos.sociais.e.responsabilidades.com.papis.e.documentos;..assistncia.ao.luto:.familiares.devem.ter.acesso.ao.contato.com.a.equipe.cuidadora.no.perodo.de.luto..Nessa.fase.deve.ser.auxiliada.a.compreender.o.processo.da.doena,.a.evoluo.para.a.fase.final,.o.tratamento.recebido.e.os.ltimos.eventos.

diAgnStico dA SituAoA.quantificao.das.necessidades.de.cuidados.paliativos.no.Brasil.hoje.

no.pode.ser.precisa.De.acordo.com.dados.do.Banco.de.Dados.do.Sistema.nico.de.Sade.

(DATASUS),.em.2004.morreram.cerca.de.1.milho.de.pessoas.no.Brasil,.sen-do.a.primeira.causa.as.doenas.cardiovasculares.(285.mil),.seguidas.de.ne-oplasias.(140.mil),.causas.externas.(127.mil),.causas.mal.definidas.(126.mil),.


doenas.do.aparelho.respiratrio.(102.mil).e.outras..Se.agruparmos.essas.cinco.principais.causas,.excetuando-se.as.mal.definidas.e.as.externas,.tive-mos.pelo.menos.527.mil.mortes.em.2004.por.causas.supostamente.pass-veis.de.paliao.

Com.base.em.estatsticas.mundiais.e.conhecendo-se.o.perfil.de.morta-lidade.da.populao,.pode-se,.porm,.estimar.tais.necessidades..Estima-se.no.mundo,.para.cada.grupo.de.1.milho.de.habitantes.a.ocorrncia.de.mil.pacientes/ano.necessitados.de.cuidados.paliativos.diferenciados.

Nesse.caso,.o.Brasil,.com.180.milhes.de.habitantes,.precisa.projetar.um.programa.com.abrangncia.capaz.de.assistir.a.180.mil.pacientes/ano.com.critrios.para.incluso.em.cuidados.paliativos.especializados.

Se. tomarmos.como.exemplo.o.Reino.Unido,.que. tem.hoje.50.camas.e. seis. equipes. de. assistncia. domiciliar. para. cada.milho. de. habitantes,.podemos.projetar.para.o.Brasil.a.necessidade.de.9.mil.leitos.de.cuidados.paliativos..Distribudos.em.unidades.de.10.a.15. leitos,. seriam.600.a.900.unidades.de.internao.e.1.080.equipes.de.atendimento.domiciliar..Em.mu-nicpios.pequenos.a.projeo..de.10. leitos.e.uma.equipe.de.assistncia.domiciliar.para.cada.20.a.30.mil.habitantes.

Atualmente.acredita-se.que.existam.cerca.de.40.unidades.de.cuidados.paliativos.no.Brasil. distribudas.por. todo.o. territrio.nacional,. a.maioria..atuando.apenas.em.ambulatrios.e.assistncia.domiciliar.

A.disponibilidade.de.leitos.especializados..mnima.e.restrita.a.grandes.centros.como.Rio.de.Janeiro,.So.Paulo,.Barretos,.Campinas,.Braslia,.Curi-tiba,.Fortaleza,.Manaus.e.Porto.Alegre.

O.ensino.dos. cuidados.paliativos. tambm..precrio.. S.existe.um.curso.de.ps-graduao.formal.no.Brasil,.que..vinculado.ao. Instituto.Nacional.de.Cncer. (INCa),.e.so.raras.as.faculdades.da.rea.da.sade.que. fornecem. alguma. informao. na. rea,. geralmente. fazendo-o. em.disciplinas.eletivas.

A.disponibilidade.de.analgsicos.para.o. controle.da.dor. tambm..limitada,.restrita.a.poucas.farmcias.e.inexistente.em.alguns.municpios..O.emprego.adequado.e.recomendado.pela.OMS.h.20.anos.ainda..des-conhecido.e.discriminado.por.profissionais.de.sade..A.populao.ainda.cr.que.o.uso.da.morfina.se.restringe.a.pacientes.em.agonia.final,.que.ela.pode.apressar.a.morte.e.que.seu.uso.significa.vcio.e.discriminao.social.

As.ferramentas.teraputicas.da.medicina.paliativa.no.so.conhecidas..Os.cuidados.necessrios.ao.final.da.vida.sequer.so.cogitados.e.as.alterna-tivas.oferecidas.ao.doente.se.restringem:


.Ao.cuidado.em.unidades.de.terapia.intensiva.(UTI),.que.implicam.grande.sofrimento.e.prolongamento.apenas.do.processo.de.morrer;.Ao.cuidado.intensivo.oferecido.de.forma.precria.em.leitos.inapropriados.para.esse.fim;. . condio. de. abandono. do. no. tenho.mais. nada. a. fazer,. que. sig-nifica:.v.para.sua.casa.e.morra.s,.com.sua.dor,.com.sua.dispnia,.com.sua.angstia,.com.seus.vmitos,.sua.insnia,.seu.delirium.e.tantas.outras.situaes.caticas.

Um.programa.nacional.de.cuidados.paliativos.ordenado.pelo.Ministrio.da.Sade,.bem.regulado.e.que.compreenda.assistncia,.ensino.e.pesquisa.nessa.rea,..importante.para.promover.a.assistncia.integral.de.boa.qualidade.

nveiS de AtenoEstabelecer. uma. poltica. nacional. . o.melhor.meio. de. assegurar. um.

cuidado.paliativo.adequado.e.que.atinja.o.maior.nmero.de.pacientes.e.fa-miliares..A.OMS.recomenda.trs.medidas.fundamentais,.baseadas.em.pol-tica.governamental,.educao.e.disponibilidade.de.medicamentos,.as.quais.possuem.custo.pequeno,.mas.apresentam.enorme.potencial.de.impacto..Os.cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.funo.dos.diferentes.nveis.de.ateno,.de.forma.a.satisfazer.as.necessidades.locais.e.assegurar.uma.formao.diferenciada,.respeitando-se.as.realidades.regionais.

As.unidades.podem.prestar.cuidados.em.regime.de.internao.hospi-talar,.assistncia.domiciliar.e.ambulatorial.e.abranger.um.leque.variado.de.situaes,.idades.e.doenas.

Deve-se.assegurar.a.continuidade.dos.cuidados.atravs.de.uma.efetiva.articulao.entre.os.diferentes.nveis.existentes.e.seu.espao.geogrfico,.com.definio.de.fluxos.de.encaminhamento,.cadastramento.de.pacientes.e.de.unidades.assistenciais.de.referncia.

Os.cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.funo.dos.nveis.de.diferenciao.expostos.a.seguir.

Ao paliativaRepresenta.o.nvel.bsico.da.paliao.e.corresponde..prestao.de.

aes.paliativas.sem.recurso.ou.estruturas.diferenciadas.e/ou.especia-lizadas.

Pode.e.deve.ser.prestada.em.regime.domiciliar.e/ou.ambulatorial,.no.mbi-


to.da.rede.de.servios.bsicos.de.sade,.respeitando.o.campo.de.ao.das.uni-dades.inseridas.nessa.rede,.dentro.da.competncia.e.capacidade.das.mesmas.

Havendo. necessidade. de. internao. hospitalar. para. a. realizao. da.ao.paliativa,.a.mesma.se.dar.a.partir.da.articulao.entre.os.diferentes.nveis,.com.fluxo.previamente.definido.

Cuidados Paliativos de nvel I.So.prestados.por.equipes.com.formao.diferenciada.em.cuidados.palia-tivos.e.que.esto.permanentemente.em.processo.de.educao.continuada.nessa.rea..Estruturam-se.atravs.de.equipes.mveis.que.no.dispem.de.estrutura.de.internao.prpria,.mas.de.espao.fsico.para.sediar.suas.atividades..Podem.ser.prestados.tanto.em.regime.domiciliar.quanto.em.regime.de.internao,.novamente.articulando-se.o.fluxo.com.uma.unidade.assisten-cial.de.referncia.para.esse.ltimo.modelo.de.cuidados..Podem.ser.limitados..funo.de.aconselhamento,.com.suporte.nas.di-menses.sociais,.emocionais.e.espirituais.diferenciados.

Cuidados Paliativos de nvel II.So.prestados.em.unidades.assistenciais.com.internao.prpria.ou.em.domiclio,.por.equipes.diferenciadas.que.os.prestam.e.que.garantem.dispo-nibilidade.e.apoio.durante.24.horas,.compreendendo.o.mbito.de.atuao.da.mdia.complexidade..So.prestados.por.equipes.multiprofissionais.com.formao.diferenciada.em.cuidados.paliativos.e.que,.alm.de.mdicos.e.enfermeiros,.incluem.tc-nicos.indispensveis..prestao.dos.cuidados.e.de.todas.as.dimenses.que.os.encerram..psicolgica,.social,.emocional.e.espiritual.

Cuidados Paliativos de nvel III.Somam-se.s.condies.e.capacidades.prprias.dos.cuidados.paliativos.de.nvel.II.as.seguintes.caractersticas:.desenvolvimento.de.programas.estruturados.e.regulares.de.formao.es-pecializada.e.capacitao.em.cuidados.paliativos;.desenvolvimento.de.pesquisa.em.cuidados.paliativos,.assim.como.de.pro-tocolos.e.condutas.na.rea;.capacidade,.atravs.de.equipe.multidisciplinar.completa.e.diferenciada,.


de.responder.e.orientar.situaes.de.elevada.exigncia.e.complexidade.em.cuidados.paliativos.

So.unidades.de.referncia.na.rea,.compreendendo.responsabilidades.em.formao,.educao.continuada,.pesquisa,.definio.de.protocolos.de.conduta.e.apoio.tcnico.assistencial.nas.situaes.que.necessitem.do.m-bito.de.atuao.em.maior.complexidade..

eStruturA e orgAnizAo

Recursos humanosA.equipe.profissional.de.cuidados.paliativos.ser. interdisciplinar,. for-

mada.por.mdicos.e.enfermeiras,.com.a.cooperao.necessria.de.psic-logo.e.assistente.social,.cujas.dedicaes.se.quantificaro.em.funo.das.necessidades.concretas.de.ateno..Um.desses.profissionais.ser.nomeado.responsvel.pela.equipe.

Considera-se.equipe.bsica.aquela.que. inclui.mdico.e.enfermeiro(a),.com.a.cooperao.de.profissionais.de. servio. social. e.psicologia;. equipe.completa,. a. que. incorpora. profissionais. de. trabalho. social. e. psicologia,.alm.de.outros.(fisioterapeuta,.terapeuta.ocupacional.e.outros);.a.equipe.de.referncia..aquela.que.realiza.funes.de.referncia.na.complexidade.assistencial.associadas.a.formao.avanada.universitria.e. investigao..Voluntrios.e.assistentes.espirituais.representam.condio.ideal.em.todos.os.nveis.de.ateno.e.sua.presena.deve.ser.estimulada.em.todas.as.equi-pes,.desde.que.adequadamente.treinados.nos.princpios.dos.cuidados.pa-liativos,.para.que.no.haja.choque.de.linguagem.e.atitudes.que.estimulem.a.gerao.de.falsas.esperanas.e.expectativas.irreais.

O.nmero.de.profissionais. que. formar. a. equipe. se. estabelecer. em.funo.dos.recursos.com.que.prestaro.o.servio,.da.tipologia.dos.pacien-tes.a.atender.e.de.seus.indicadores.de.atividade.

Equipes.monogrficas.(em.cncer,.SIDA,.geriatria).podero.ser.formadas.em.funo.do.volume.de.pacientes.na.rea.e.do.grau.de.apoio.de.servios.de.referncia.na.rea.de.ateno.

A.equipe.de.profissionais.de.cuidados.paliativos.dispor.de.capacitao.avanada,.atualizao.e.avaliao.peridica.de.conhecimento.e.superviso.por.rgo.oficial.e/ou.sociedade.competente.

As.equipes.de.cuidados.paliativos.se. localizaro.preferentemente.nas.


estruturas.que.permitam.oferecer.melhor.suporte.em.benefcio.dos.pacien-tes.e.de.suas.famlias,.podendo,.assim,.estar.em.hospitais,.centros.espec-ficos,.na.rede.bsica.de.sade.ou.fazendo.parte.de.um.sistema.integral.de.ateno.

A.equipe.dedicar.seu.tempo.s.atividades.prprias.de.ateno.de.pa-cientes,.de.forma.direta.ou.como.consultora.de.referncia,.apoiando.outras.equipes.profissionais..Essas.atividades.se.desenvolvero.sob.um.esquema.de.trabalho.interdisciplinar.e.suas.competncias,.alm.da.assistncia.direta,.englobaro.o.planejamento.e.a.execuo.de.recursos.oramentrios,.ativi-dades.de.avaliao.de.qualidade,.educao.continuada.e.investigao.nas.areas.que.lhes.so.prprias.

A.capacitao,.as.funes.e.as.responsabilidades.de.cada.membro.da.equipe.sero.detalhadas.por.escrito..Alm.de.uma.breve.definio.das.com-petncias.e.responsabilidades.do.profissional,..conveniente.que.o.plano.de.trabalho. inclua.as.atividades.de.formao.contnua.e.dos.critrios.da.avaliao.peridica.da.capacitao.e.execuo.profissional.

Recursos materiaisOs.recursos.necessrios.para.o.desenvolvimento.das.atividades.em.cui-

dados.paliativos.so:.Estruturas.assistenciais.(consultrios.equipados,.unidades.com.leitos.de.internao.adequados,.rea.de.convivncia.para.pacientes.e.familiares,.lei-tos-dia.para.a.execuo.de.pequenos.procedimentos,.etc.);.Estrutura.fsica.para.as.atividades.administrativas.e.da.equipe.(sala.de.reunio,.rea.administrativa);.Estrutura.para.atendimento.domiciliar.(transporte,.insumos,.medicamen-tos.essenciais.para.soluo.de.crises);.Comunicao.interpessoal.(telefone,.localizador,.fax,.correio.eletrnico);.Arquivo.documental;.Acesso.aos.servios.de.apoio.de.organizao.onde.se.localizaro.(secre-taria,.arquivo,.biblioteca);.Acesso.e.conexo.com.diferentes.recursos.do.sistema.

A.necessidade.de.recursos.se.adaptar.ao.nmero.de.profissionais.da.equipe.e.s.atividades.a.serem.realizadas.(internao,.consulta,.hospital-dia,.atendimento.domiciliar,.consultorias).e.depender.da.estrutura.de.de-senvolvimento.da.equipe.(nveis.I,.II.ou.III).

Os.espaos. fsicos.que.se.destinem..comunicao.e.ao. trato.com.o.


paciente,.o.familiar.e.os.cuidadores.devero.permitir.o respeito intimidade e segurana das pessoas..A.unidade.de.hospitalizao.dever.se.organizar.de.maneira.que.seja.permitida.a.presena.permanente.da.famlia.e.se.trans-mita.um.ambiente.caloroso.e.humano.

As.equipes.de.cuidados.paliativos.disporo.de.uma.estrutura fsica es-pecfica para o trabalho da equipe,.o.que.facilitar.a.conservao.do.mate-rial.documental,.de.uma.secretaria.e.de.material.bsico,.alm.de.possibilitar.as.reunies.interdisciplinares.regulares.

O.espao.de.trabalho.disponibilizar.um.sistema de comunicao.pesso-al.acessvel.(telefone,.fax,.e-mail,.etc).para.facilitar.a.troca.de.informaes.entre.membros.da.equipe,.as.interconsultas.com.os.pacientes.e.familiares.e.as.tarefas.de.conexo.entre.os.diversos.recursos.disponveis.

objetivoS gerAiS e eSpecficoS

Objetivos geraisEsse.programa.tem.como.meta.alcanar.os.seguintes.objetivos:

.Atender.de.forma.progressiva.s.necessidades.da.comunidade,.promo-vendo.o.acesso.dos.doentes.aos.cuidados.paliativos.nas.diversas.regies.do.pas,.com.possibilidade.de.atendimento.o.mais.prximo.possvel.da.sua.residncia;.Atender.s.necessidades.dos.doentes.oferecendo.uma.gama.completa.de.cuidados.paliativos.de.forma.diferenciada,.seja.em.regime.de.internao,.seja.no.domiclio;.Promover.a.articulao.entre.os.cuidados.paliativos.e.os.outros.servios.de.sade.j.disponibilizados;.Garantir.a.qualidade.da.organizao.e.da.prestao.de.cuidados.paliati-vos.atravs.de.programas.de.avaliao.e.promoo.contnua.da.qualidade;.Criar.condies.para.a.formao.diferenciada.em.cuidados.paliativos.

Objetivos especficosOs.seguintes.objetivos.especficos.so.perseguidos:

.Criar.equipes.mveis.de.cuidados.paliativos.de.nvel.I;.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.nveis.II.e.III,.com.prioridade.para.hospitais.universitrios,.hospitais.com.atendimento.de.alta.


complexidade.e.hospitais.oncolgicos;.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.nvel.III.com.capa-cidade.de.diferenciao.tcnica.na.rea.de.cuidados.paliativos.

formAo e educAo continuAdA em cuidAdoS pAliAtivoS

A.educao..uma.das.melhores.formas.de.dar.base.e.criar.a.cultura.necessria.para.a.difuso.do.conceito.do.cuidado.paliativo.e.de.todas.as.caractersticas.que.lhe.so.inerentes.

H.uma.grande.diversidade.quando.se.fala.em.cuidados.paliativos..Torna-se.necessria.a.existncia.de.diferentes.nveis.de.educao.para.as.diversas.profisses.da.rea.de.sade,.de.acordo.com.as.necessidades.de.cada.um.e.a.especificidade.de.cada.profisso.

O.nvel.de.educao.necessrio.deve.ser.ajustado.ao.envolvimento.do.cuidado.paliativo.na.prtica.do.dia-a-dia.

No.h.necessidade. de. todos. os. profissionais. receberem.o.mesmo.nvel.de.treinamento..As.funes,.tanto.no.que.diz.respeito.ao.paciente.quanto.no.que.se.refere..equipe,.podem.diferir.no.tipo.e.em.nmero.de.pacientes.que.recebero.assistncia.

Isso.pode.se.refletir.na.Tabela 1,.que.descreve.trs.diferentes.nveis.de.educao.em.cuidado.paliativo.

Parcerias.so.necessrias.entre.os. locais.responsveis.pelo.cuidado.e.os.centros.encarregados.da.educao.para.que.essa.seja.realizada.de.forma.eficiente.e.introduzida.na.prtica.diria..Sem.esse.tipo.de.parce-ria,.corre-se.o.risco.de.um.treinamento.desequilibrado.entre.a.teoria.e.a.prtica.

Deve-se. encontrar. um. caminho.para. apoiar. a. aquisio.do. conheci-mento.e.das.habilidades.com.um.programa.de.educao.em.cuidados.pa-liativos.em.que.a.estrutura.para.tal.seja.coordenada,.focada.e.eficiente.

Em.torno.desse.fato,.ao.se.organizar.um.curso.e.o.seu.programa,..ne-cessrio.notar.que.eles.devem.se.basear.em.conhecimento.ligado.s.neces-sidades.dos.profissionais.da.rea.da.sade,.da.populao.e.na.estrutura.do.sistema.de.sade..Isso.implica.que,.para.o.desenvolvimento.dos.programas.de.educao,.devemos.nos.preocupar.com.alguns.pontos:.Cuidado.paliativo.e.medicina.paliativa;.Princpios.de.aprendizado.para.adultos;.Planejamento.organizacional;


Tabela 1 Nveis de educao em cuidado paliativo

Nvel.IBsico.(no-graduados)

Futuros.profissionais.da.sade.durante.a.sua.graduao.em.um.treinamento.inicial

Nvel.I Bsico.(graduados)

Profissionais.da.rea.da.sade.for-mados.que.trabalham.no.sistema.de.sade.normal.e.que.se.confrontam.com.situaes.que.necessitam.da.aborda-gem.paliativa

Nvel.IIAvanado.(ps-graduados)

Profissionais.formados.que.trabalham.em.unidades.de.cuidado.paliativo,.ou.em.ambulatrio,.ou.enfermaria.geral.e.que.atuam.no.desenvolvimento.de.pessoas

Profissionais.qualificados.que.freqen-temente.se.confrontam.com.situaes.de.cuidado.paliativo,.como.oncolo-gistas,.mdicos.de.famlia,.pediatras.e.geriatras

Nvel.IIIEspecialista.(ps-graduados)

Profissionais.formados.que.tm.sob.sua.responsabilidade.as.unidades.de.cuidado.paliativo,.ou.que.oferecem.um.servio.de.consultoria.e/ou.contribuem.de.forma.ativa.para.a.educao.e.a.pes-quisa.na.rea


.Parceria.entre.os.locais.de.treinamento.prtico.e.terico;.Conhecimento.sobre.as.polticas.pblicas.de.cuidado..sade.e.de.educao.em.nvel.regional.Devemos.nos.preocupar.ainda.com.algumas.questes.que.devem.ser.respondidas.na.preparao.dos.programas.educacionais:.O.treinamento.ocorre.devido.a.uma.necessidade.especfica?.O.treinamento.leva.em.conta.os.recursos.potenciais.e.os.meios.disponveis?.Todos.os.objetivos,.o.contedo.e.os.resultados.so.relevantes?.O.mtodo.de.educao.reflete.os.princpios.da.educao.para.adultos?.H.um.mtodo.de.avaliao.claro.indicado.como.parte.do.treina-mento?

O.tipo.de.educao.a.ser.oferecido.ser.de.carter.interdisciplinar,.pois.a.equipe.de. sade.deve.estar.apta.a. trabalhar. conjuntamente,.de. forma.efetiva,.sendo.necessrio.que.se.tenham.em.mente.a.responsabilidade.da.equipe.como.um.grupo.profissional.e.o.papel.de.cada.um.dos.componentes.da.equipe.para.se.manter.a.unidade.de.ao.

A. educao. de. adultos. deve. se. basear. em. uma. filosofia. de. respeito.mtuo,.responsabilidade.pessoal.e.experincia.

O.processo.de.aprendizagem.acontece.durante.toda.a.vida,.e..baseado.em.interesse.individual,.motivao,.valores.e.competncia.

Devemos.lembrar.a.necessidade.de.nos.focarmos.em.dois.elementos-chave:.o.auto-aprendizado.e.o.aprendizado.baseado.em.problemas,.que.so.as.vias.normais.

Para.se.ter.sucesso.no.auto-aprendizado,.alguns.pontos.so.necessrios:.Diagnstico.das.necessidades.de.aprendizado;.Formulao.de.metas;.Identificao.de.recursos;.Implementao.das.atividades.apropriadas;.Avaliao.dos.resultados.

Os.adultos.so.motivados.para.o.aprendizado.que:.Percebe-se.como.relevante;..construdo.sobre.experincias.prvias;.Implica.participao.e.envolvimento;.Foca.problemas;.Importa.em.responsabilidade.pessoal;.Possui.aplicao.imediata.na.prtica;.Envolve.reflexo;


.Baseia-se.no.respeito.mtuo.

Os.objetivos.do.curso.devem.ser.precisos,.mensurveis.e.observveis,.sendo.que.essa..a.base.para.que.o.aluno.saiba.o.que.encontrar.at.o.fim.do.curso.

A.interao.entre.conhecimento,.oportunidade.de.aprendizado.e.mo-tivao..que.gerar.a.ao.final,.que..a.aplicao.dos.conhecimentos.na.prtica.diria.

Do.ponto.de.vista.do.cuidado.paliativo,.o.treinamento.dever.englobar.uma.educao.continuada,.com.abordagens.multidisciplinares.que.levam.em.considerao.as.habilidades.individuais.e.do.grupo.

O.cuidado.implica.a.interao.em.cinco.aspectos.que.ocorrem.no.dia-a-dia.da.prtica.paliativa:.Com.o.paciente;.Com.a.famlia/cuidador;.Com.a.equipe.de.sade;.Com.a.sociedade;.Com.o.sistema.de.sade.

Percebe-se.a.necessidade.de.se.desenvolverem.nveis.crescentes.de.co-nhecimentos.e.habilidades.que.se.embasem.na.exposio.a.uma.variada.dimenso.da.prtica.

Contedo programtico conforme o nvel de atuao (alguns nveis de atuao no necessitaro de uma abordagem mais profunda sobre determinado tema)

Paciente: observao, avaliao e manuseio dos sintomas

.Avaliao.com.abordagem.multifacetada,.com.exame.fsico,.diagnstico.diferencial,.fisiopatologia.da.doena,.evoluo.clnica.e.perfil.clnico..Docu-mentao.necessria. Sintomas.comuns:.dor,.trato.gastrointestinal,.dispnia,.anorexia,.caque-xia,.fraqueza,.boca.seca,.confuso.depresso..Farmacologia.paliativa,.tratamento.dos.sintomas.mais.comuns.e.efeitos.


colaterais,.observao.contnua.e.avaliao.da.teraputica..Farmacocintica.da.droga.e.interaes.medicamentosas..Rotas.de.administrao.de.medicamentos..Emergncias.dentro.do.cuidado.paliativo:.compresso.medular,.hemorra-gia,.sndrome.da.veia.cava,.hipercalcemia..Sintomas.complicados:.tosse,.odor,.incontinncia.fecal,.fstulas.e.proble-mas.de.pele..Interveno.psicolgica.e/ou.psiquitrica..Papel.do.fisioterapeuta.e.da.terapeuta.ocupacional..Abordagem.espiritual.do.cuidado..Medidas.de.conforto..Dor:.aspectos.multidimensionais.da.dor..Avaliao.da.dor..Manuseio.da.dor..Opes.opiides,.titulao.e.toxicidade. Rotao.de.opiides..Educao.do.paciente.para.o.uso.de.opiides..Manuseio.da.dor.em.situaes.especiais:.pediatria.e.pacientes.idosos..Antecipao.da.fase.final.da.vida..Manuseio.dos.sintomas.do.fim.de.vida..Sedao.paliativa..Cuidados.do.paciente.que.est.morrendo.e.da.sua.famlia.Morte,.atestado.de.bito,.cuidado.do.corpo.aps.a.morte,.formalidades.administrativas..Suporte.espiritual,.rituais.e.costumes.

atuao Perante o Paciente e sua famlia.O.impacto.de.uma.enfermidade.sobre.o.paciente.e.a.famlia,.o.sofrimento.espiritual,.as.modificaes.da.famlia.em.crise,.o.manuseio.dos.sintomas.e.os.mecanismos.de.se.lidar.com.o.fato..Conseqncias.sociais.da.enfermidade.e.mecanismos.de.ajuste..Dar.ms.notcias..Comunicao.verbal.e.no-verbal..Conhecimento.sobre.uma.abordagem.sistmica..Educao.da.famlia,.do.paciente.e.dos.cuidadores..Medidas.de.suporte.para.situaes.difceis,.processos.de.negociao.e.preveno.de.conflito..Processo.de.luto.e.perda..Cuidados.especiais.do.luto.da.criana.


.Religiosidade.

a equiPe. Responsabilidade. de. cada.membro. da. equipe,. incluindo. voluntrios. e.familiares..A.influncia.do.paciente.e.da.famlia.na.dinmica.da.equipe..Suporte.para.a.equipe.

tica.Reflexo.sobre.a.jornada.de.cada.um,.sobre.a.jornada.da.pessoa,.o.fim.da.vida.e.a.morte..Limitaes.da.medicina.e.do.cuidado,.limitaes.pessoais,.sndrome.do.burnout..tica,.respeito.ao.paciente,.direitos.do.paciente,.dignidade,.autonomia,.beneficncia,.no-maleficncia.

morte na sociedade: cuidados Paliativos no sistema de sade

.Definies.de.medicina.e.cuidado.paliativo.e.sua.implicao.na.prtica.clinica..Epidemiologia.das.doenas.no-curveis..Qualidade.de.vida..Consentimento.informado..Aspectos.culturais.e.espirituais.da.morte.e.do.luto..Aspectos.legais.sobre.o.fim.de.vida..Como.as.instituies.trabalham?.Estrutura.e.modelos.de.servios.paliativos..Desenvolvimento.do.cuidado.paliativo.e.modelos.pblico.e.privado.de.sade.

Os.temas.so.diversos.e.ocorrem.em.vrias.frentes,.sendo.necessrio.ordenar.a.entrada.de.cada.um.deles.conforme.acontecem.os.mdulos.

Sabidamente,.s.a.teoria.no.resolve,.por.isso.deveremos.discutir.os.crit-rios.de.aprendizado.prtico.para.contemplar.os.diversos.nveis.de.formao.

A.seguir,.na.Tabela 2,.sugerimos.uma.lista.de.medicamentos.para.cui-dados.paliativos.


Tabela 2 Lista sugerida de medicamentos para cuidados paliativos

Analgsicos Primeiro degrau

Dipirona

Comprimidos

Gotas

Ampolas

ParacetamolComprimidos

Gotas

AINH.(conforme.disponibilidadede.recurso.local)

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Analgsicos Segundo degrau

CodenaComprimidos

Suspenso

Tramadol

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Analgsicos Terceiro degrau

Morfina

Comprimidos

Gotas

Cpsulas.c/.microgrnulos

Ampolas

MetadonaComprimidos

Ampolas

Fentanil Adesivos.para.uso.transdrmico

Oxicodona Comprimidos

Antiemticos

Metoclopramida

Comprimidos

Gotas

Ampola


Domperidona Comprimidos

BromopridaComprimidos

Suspenso.oral

Meclizina Comprimidos

HaloperidolComprimidos

Gotas

ClorpromazinaComprimidos

Gotas

OndansentronComprimidos

Ampola

Dimenidrinato

Comprimidos

Gotas

Ampola

Sedativos e ansiolticos

MidazolanComprimidos

Ampola

Lorazepan Comprimidos

ClonazepanComprimidos

Gotas

Risperidona Comprimidos

Anti-hemorrgicos

cido.psilon.aminocaprico Comprimidos

cido.tranexmicoComprimidos

Ampola

Laxantes

Lubrificantes

leo.mineral Soluo.oral


GlicerinaSupositrios

Soluo.a.12%

Osmticos

Lactulose Soluo.oral

Estimulantes

Bisacodil Comprimidos

Picossulfato Comprimidos

SenaComprimidos

Drgeas

Cosmticos

Docusato.sdico Drgeas

Adjuvantes analgsicos

Amitriptilina Comprimidos

DexametasonaComprimidos

Ampolas

Hidrocortisona Ampolas

Prednisona Comprimidos

Carbamazepina Comprimidos

FenitonaComprimidos

Ampolas

Gabapentina Comprimidos

Controladores de secreo

Hioscina

Comprimidos

Gotas

Ampolas

Octreotide Ampolas

Antidepressivos

NortriptilinaComprimidos

Suspenso.oral


FluoxetinaComprimidos

Suspenso.oral

Metilfenidato Comprimidos

Citalopram Comprimidos

Venlafaxina Comprimidos

Antiinfecciosos

Nistatina Suspenso.oral

Fluconazol.(opo.para.monlia) Comprimidos

Metronidazol

Comprimidos

Soluo.oral

Gel.tpico

Outros

Acetato.de.megestrolComprimidos

Soluo.oral


Anexo 1

cuidAdoS Ao fim dA vidA

introduoAt.a.metade.do.sculo.XX,.as.pessoas.morriam.jovens.e.rapidamente.

em.decorrncia.de.traumas,.acidentes.ou.infeces..Com.as.aes.gover-namentais.na.sade.pblica.(campanhas.de.vacinao,.implementao.de.redes.de.saneamento.bsico).e.com.a.alta.tecnologia.que.se.desenvolveu.nessa.rea,.permitindo.diagnsticos.mais.precisos.e.precoces,.doenas.de.repercusso.tipicamente.aguda.e.fatal.tornaram-se.controlveis.e.crnicas..Com.isso.a.sobrevida.das.pessoas.aumentou.muito,.porm.com.mltiplos.problemas.mdicos.

A.velhice..fator.de.risco.para.o.desenvolvimento.de.doenas..Atual-mente.temos.uma.populao.idosa.cada.vez.maior.e.que.apresenta.pluri-patologias,.limitaes.funcionais.e,.com.freqncia,.declnio.da.capacidade.cognitiva..O.prolongamento.da.sobrevida.tornou.o.processo.de.morrer.mais.lento.

Faz.parte.da.boa.prtica.mdica.perceber.quando.a.doena. instalada.. incurvel.e.est.em.evoluo,.pois,.nesse.caso,.a.modalidade.de.assis-tncia.dever.ser.voltada.para.a.qualidade.de.vida,.e.no.para.o.aumento.da.sobrevida..O.profissional.deve.ter.sensibilidade.para.no.querer.curar.o.incurvel.nem.tratar.o.intratvel,.mas.deve.perceber.que,.se.h.um.limite.para.a.cura.e.o.tratamento,.no.o.h.para.os.cuidados.

Segundo. a. Organizao.Mundial. da. Sade. (OMS),. a.medicina. pa-liativa..uma.especialidade.mdica.que.estuda.o.controle.de.pacientes.com. doena. ativa,. progressiva. e. avanada,. para. quem. o. prognstico.. limitado. e. a. assistncia,. voltada. para. a. qualidade. de. vida.. A. OMS.considera. paliativos. os. cuidados. totais. ativos. prestados. a. pacientes.com. doena. incurvel,. progressiva. e. irreversvel. que. no. respondem.a.qualquer.tratamento.curativo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor,.de.outros.sintomas.e.de.problemas.psicolgicos,.sociais.e.espirituais..O.enfoque.teraputico..o.alvio.dos.sintomas.que.comprometem.a.qua-lidade.de.vida,.integrando.aes.mdicas,.de.enfermagem,.psicolgicas,.


nutricionais,.sociais,.espirituais.e.de.reabilitao,.incluindo.a.assistncia.aos.familiares.

O.principal.objetivo.da.paliao..o.controle.adequado.dos.sintomas.que.surgem.com.o.avano.de.uma.doena. incurvel.que.est.evoluindo.para. a.morte..Os. sintomas.que. causam.qualquer. tipo. de. sofrimento. in-fluenciaro.a.qualidade.de.vida.e.o.tipo.de.morte.que.a.pessoa.ter.

epidemiologiAOs.cuidados.paliativos.iniciaram-se.na.rea.da.oncologia,.em.que.o.prog-

nstico.pode.ser.determinado.pelo.conhecimento.da.fisiopatologia.da.doen-a.de.base..Porm.as.doenas.crnico-degenerativas,.como.a.miocardiopatia.dilatada,.a.doena.pulmonar.obstrutiva.crnica.(DPOC),.a.insuficincia.renal.crnica.com.necessidade.de.terapia.renal.substitutiva,.a.insuficincia.heptica.em.fase.avanada,.as.demncias,.as.seqelas.de.doenas.neurolgicas,.como.a.doena.cerebrovascular.e.a.esclerose.lateral.amiotrfica,.e.a.SIDA.so.bons.exemplos.de.enfermidades.em.que.podemos.exercer.a.paliao.na.fase.final..A.utilizao.de.recursos.teraputicos.altamente.sofisticados.em.doenas.cujo.tratamento..limitado.pode.gerar.situaes.de.extremo.desconforto.e.prolon-gamento.de.uma.vida.j.no.mais.compatvel.com.a.qualidade.e.o.conforto..Para.tais.situaes.o.cuidar.prepondera.sobre.o.curar.

fiSiopAtologiAA.evoluo.de.uma.doena.crnica,.degenerativa.e.progressiva..carac-

terizada.por.declnio.funcional.dos.rgos.acometidos,.culminado.com.a.falncia.orgnica..Esse.estado.de.falncia..decorrente.da.evoluo.decli-nante.da.funo.e.faz.com.que.o.organismo,.em.pleno.estado.catablico,.no.consiga.mais.responder.a.qualquer.estmulo.externo,.o.que.muito.difi-culta.a.abordagem.medicamentosa.

exAme do pAcientePara.avaliar.os.sintomas..necessrio.perceber.o.que.est.incomodando.

o.paciente.e.intervir.diretamente,.visando.o.alvio.Reconhecer. sintomas. como. dor,. dispnia,. fadiga,. anorexia,. nusea. e.

vmito,.constipao,.confuso.mental.e.agitao..essencial.para.um.bom.


controle.e.acompanhamento.do.paciente.na.fase.final.da.vida..Para.tanto.devemos.nos.valer.da.nossa.capacidade.de.observar,.perceber.e,.acima.de.tudo,.escutar.o.paciente.nas.suas.queixas.

No.final.da.vida.o. reconhecimento.precoce.e.a.avaliao.sistemtica.dos.sintomas.so.os.sinais vitais.do.paciente.terminal.

diAgnStico clnico e Sindrmico.Dispnia:..um.dos.sintomas.mais.presentes.no.fim.da.vida.e.dos.que.causam.mais.estresse.tanto.para.o.paciente.como.para.a.famlia.e.a.equipe;. etiologia:. infeco,. compresso,. distrbio. metablico,. insuficincia.cardaca,.DPOC,.neoplasia,.ansiedade,.obstruo,.hipoxemia.

.Fadiga:.o.cansao.extremo..o.sintoma.mais.prevalente.no.fim.da.vida;.no.deve.ser.confundida.com.depresso.em.termos.de.diagnstico,.muito.embora.haja.semelhanas.no.seu.tratamento;.a.maioria.dos.pacientes.apresenta.um.quadro.de.tristeza,.e.pode.haver.preocupao.com.algumas.pendncias.emocionais,.legais,.sociais.e.finan-ceiras.

.Anorexia:.a.falta.de.apetite.ou.recusa.alimentar..um.sintoma.muito.comum.no.fim.da.vida,.causando.mais.transtornos..famlia.do.que.ao.paciente;.respeitar.o.desejo.do.paciente,.especialmente.se.ele.estiver.lcido;.saber.que.a.pessoa.deixa.de.comer.devido..doena.e.que.no.ficar.mais.doente.pela.falta.de.alimento..O.paciente.simplesmente.no.tem.fome.ou.desejo.de.comer.e.no.deve.ser.forado.a.faz-lo..Na.fase.final.esse..um.conceito.bsico.

.Nusea.e.vmitos:.muitos.pacientes.apresentam.nusea.at.o.momento.final,.sem.ter.vmito;.a.causa.mais.freqente.de.nusea..a.constipao.crnica,.que.costuma.ser.um.sintoma.negligenciado..Mesmo.na.fase.final,.o.alvio.da.constipao.traz.muito.conforto.para.o.paciente;.etiologia:.alentecimento.do.esvaziamento.gstrico.(que..fisiolgico.na.velhice),. sndromes. obstrutivas. do. tubo. digestrio. (esfago,. estmago. e.


intestino),. aumento.da.presso. intracraniana,.distrbios.gstricos,.hiper-calcemia,.uremia,.uso.de.opiceo.

.Constipao:..fundamental.e.mais.fcil.prevenir.a.impaco.fecal.do.que.trat-la;.fazer.o.toque.retal.quando.o.paciente.ficar.constipado.por.mais.de.trs.dias,.pois.h.o.risco.de.impaco.fecal.(fecaloma);. etiologia:. restrio. ao. leito,. inatividade,. ingesta. precria. de. alimentos,.desidratao,.uso.de.opiides.e.anticolinrgicos.

.Confuso.mental:.muito.freqente.na.fase.final.da.doena,.provoca.um.profundo.impacto.na.famlia,.que.levar.consigo.a.lembrana.do.seu.ente.querido.num.estado.de.transtorno.mental;.a.interveno..necessria.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.famlia.apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-ver.confortvel,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.famlia;.etiologia:. iatrogenia,.hipxia,.distrbio.metablico,.doena.primria.do.sistema.nervoso.central.(SNC),.mudana.de.ambiente.e.morte.iminente.

.Ansiedade.e.a.agitao:.etiologia:.dor,.reteno.urinria,.impaco.fecal,.ferida.cutnea,.transtor-no.do.sono,.mudana.de.ambiente,.hospitalizao,.internao.em.unidade.de.terapia.intensiva.(UTI),.afastamento.dos.familiares;. em.pacientes.dementados,. pela. incapacidade.de. comunicar. problemas.que.estejam.causando.desconforto,..freqente.a.presena.de.agitao.

prognSticoReceber.cuidados.paliativos.eficientes..um.direito.de.cada. indivduo.

e.dever.de.cada.profissional..Essa.assistncia.deve.estar.disponvel.a.todos.os.pacientes.que.dela.necessitem..Diagnosticar.com.o.mximo.de.preciso.as. causas. dos. problemas. (geralmente. so.muitas. e. de. natureza. diversa)..essencial.para.um.bom.controle.dos.sintomas,.assim.como.a.avaliao.constante.dos.sintomas.apresentados.pelo.paciente...importante.ter.em.mente.que.os.sintomas.so.dinmicos.

No.se.deve.retardar.o.incio.dos.cuidados.paliativos..Os.sintomas.de-vem.ser.tratados.imediatamente,.pois,.quanto.maior.o.nmero.de.sintomas.


e.quanto.mais.intensos.forem,.mais.difcil..para.o.paciente.lidar.com.eles,.alm.de.a.teraputica.ficar.mais.complexa..O.tratamento.deve.ser.iniciado.to.logo.o.diagnstico.seja.feito.

trAtAmento.Dispnia:.afastar.a.possibilidade.de.obstruo.das.vias.areas.superiores,.insuficincia.cardaca.e.compresso.da.veia.cava;.o.ambiente.deve.ser.tranqilo.e.confortvel,.podendo-se.sentar.o.pacien-te.ou.manter.a.cabeceira.da.cama.elevada..Posicionar.um.ventilador.na.di-reo.da.face.pode.estimular.o.quinto.nervo.craniano.e.aliviar.a.dispnia;.oxignio.com.cateter.nasal.ou.mscara.(cuidado.em.pacientes.retentores.de.CO2);.controle.da.ansiedade:.lorazepam.0,5-2mg.por.via.oral.(VO).ou.sublingual;.opiceos.para.reduzir.a.freqncia.respiratria:.morfina.2,5-5mg.por.via.subcutnea.(SC).a.cada.duas.horas.ou.de.4/4h;. reduzir.a. secreo.das.vias. respiratrias.com.o.uso.de.anticolinr-gicos:. hioscina. 20mg. SC. de. 8/8h. ou. infuso. contnua. de. 60-240mg.ao. dia. e. manter. estado. de. hipo-hidratao. para. evitar. acmulo. de.secreo;.a.fisioterapia.respiratria..essencial,.mesmo.na.fase.final.

.Soluo:..clorpromazina,.25mg,.VO,.de.4/4h;.ou.12,5mg,.IV,.de.4/4h.ou.de.6/6h;.metoclopramida,. 10mg. de. 8/8h;. midazolam. 2mg. sublingual. ou. SC. at.10mg/dia.

.Tosse:..avaliar.a.causa.e.sedar.com.codena.30-60mg.ao.dia.por.via.oral;.manter.hidratao.adequada..Uma.alternativa.para.tosse.persistente..a.nebuliza-o.com.lidocana.a.1%-2%,.3.a.5ml,.fazendo.broncodilatador.inalatrio.30.minutos.antes.

.Fadiga:.metilfenidato.2,5-10mg.VO.em.duas.tomadas.dirias.(nunca.aps.as.14h.pelo.alto.risco.de.agitao.e.comprometimento.do.sono).no.caf.da.manh.e.no.almoo.


.Anorexia:.tranqilizar.a.famlia..Oferecer.alimentos.olorosos,.saborosos,.em.peque-nas.quantidades,.fracionando-os.de.2/2h;.a.utilizao.de.alimentao.artificial.deve.ser.criteriosamente.avaliada,.discutindo-a.com.o.paciente.e.os.familiares,.pois.as.sondas.causam.muito.desconforto,.alm.do.custo.envolvido;.a.sensao.de.sede.deve.sempre.ser.corrigida..A.hidratao.bsica.(nos.idosos,.20ml/kg/dia).pode.ser.atingida.por.uma.reposio.hdrica.no.perodo.noturno.ou.aliviada.colocando-se.gelo.picado.embaixo.da.lngua.e.umedecendo-se.a.boca.ao.longo.do.dia..No.h.necessidade.de.se.atin-girem.os.nveis.ideais.de.hidratao,.e.sim.o.conforto..A.manuteno.da.higiene.bucal..fundamental.para.o.conforto;.dexametasona,.4mg.VO.ao.dia;.ou.prednisona,.5-15mg.ao.dia;.megestrol,.80-800mg.ao.dia.(risco.de.tromboembolismo);.metoclopramida.ou.domperidona.10mg.VO.antes.das.refeies.como.gastrocintico;.gastrostomia.percutnea.(casos.graves.e.em.enfermidades.obstrutivas).

.Nusea.e.vmitos:.aliviar.a.constipao.pode.trazer.conforto.para.o.paciente;.haloperidol.0,5mg.VO.at.trs.vezes.ao.dia;.metoclopramida.(risco.de.discinesia,.mas.til.quando.existe.estase.gstri-ca).10mg.VO.ou.SC.antes.da.alimentao;.alternativa:.domperidona.(mais.tolerado.pelos.idosos).10mg.VO.a.cada.8.horas;.dexametasona.1-4mg.VO.ou.sc.a.cada.6.horas.(hipertenso.intracra-niana);.ondansetrona.(indicada.em.caso.de.quimioterapia.e.radioterapia.induzin-do.mese).8mg.IV.de.8/8h.ou.20-24mg.em.infuso.SC.nas.24.horas;.iniciar.com.32mg.IV.e.manter.com.8mg.VO.de.12/12.horas;.a.higiene.bucal. com.colutrios. freqentes,. escovao.dos.dentes.e.da.lngua,.higiene.da.prtese.e.manuteno.da.umidade.bucal.so.essenciais.

.Constipao:.uso.regular.de.laxativos.e.emolientes.de.fezes..Os.laxativos.osmticos.so.teis.para.aumentar.o.contedo.de.lquido.nas.fezes.e.melhorar.o.processo.de.eliminao;.usar.supositrio.de.glicerina.antes.de.enterclise.(para.evitar.trauma.do.nus),.devendo-se.fazer.analgesia.(no.necessria.em.paraplgicos).em. caso. de. desimpaco. manual.. . importante. realizar. toque. retal.quando.o.paciente.permanecer.constipado.por.mais.de. trs.dias.pelo.


risco.de.impaco.fecal..Quando.a.desimpaco.manual.for.necessria,.deve-se. fazer.analgesia.prvia.ou.sedao. leve.para.evitar.a.piora.do.desconforto;.sena.VO.para.aumentar.o.bolo.fecal:.uma.a.trs.medidas.por.dia;.bisacodil.5-10mg.VO.ou.retal.uma.vez.ao.dia.ou.de.12/12.horas;.leo.mineral.como.emoliente:.uma.colher.de.sopa.uma.a.trs.vezes.ao.dia;. laxativos.osmticos. (lactulose).so.teis.para.aumentar.o.contedo.de.lquido.nas.fezes.e.melhorar.a.eliminao;.clister.de.glicerina:.age.em.at.1.hora.(pode.ser.usado.em.obstruo.de.colostomia).

.Confuso.mental:.A.interveno..necessria.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.famlia.apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-ver.confortvel,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.famlia;.haloperidol.0,5-2mg.ao.dia.VO.ou.SC.em.dose.nica.ou.fracionada..Optar.por.uma.dose.noturna.quando.o.paciente.tiver.um.sono.agitado.ou.aluci-nao.noturna;.os.neurolpticos.atpicos.(risperidona,.quetiapina.e.olanzapina).so.bem.tolerados.e.apresentam.perfil.de.efeitos.colaterais.menos.intensos.nos.ido-sos;.porm,.at.o.momento,.so.ainda.de.uso.limitado.na.fase.final.

.Ansiedade.e.agitao:.tentar.corrigir.a.causa.(quando.possvel);.uma.msica.ambiente.suave.pode.ajudar.a.tranqilizar.o.paciente;.sempre. iniciar.os.psicofrmacos.com.dose.baixa.e. ir.aumentando.pro-gressivamente;.ansiolticos:.lorazepam.0,5-2mg.VO.ou.sublingual;.clonazepam.0,2-4mg.VO.ou.sublingual;.sedao.terminal:.haloperidol.1,5-5mg.VO.ou.SC.fracionado.ou.em.infuso.contnua.SC.com.5-20mg.nas.24.horas.e/ou.midazolam.10-60mg/24h;.no.utilizar.diazepam.pelo.alto.risco.de.reao.paradoxal.

conSiderAeS finAiSA.qualidade.de.vida..uma.sensao.de. satisfao.subjetiva. ligada.a.

todos.os.aspectos.inerentes.ao.ser.humano,.sejam.fsicos,.psicolgicos,.so-ciais.e.espirituais..A.qualidade.de.vida..boa.quando.as.aspiraes.indivi-duais.so.atendidas.ou.correspondidas.pela.vivncia.daquele.momento..A.


melhoria.da.qualidade.de.vida,.no.mbito.dos.cuidados.paliativos,.consiste.em.reduzir.ao.mximo.o.hiato.entre.o.ideal.e.o.possvel.

O. processo. de.morte. . uma. experincia.muito.marcante. para. o. pa-ciente,.seus.familiares.e.para.a.equipe.clnica..Os.profissionais.no.foram.treinados.para.lidar.com.o.sofrimento.e.a.morte,.j.que.essa.representa.o.fracasso.da.atuao.mdica..Se.o.paciente.sofreu,.se.sentiu.dor,.se.os.seus.sintomas.foram.mal.controlados,.o.trauma.dessa.experincia.acompanhar.os.familiares.pelo.resto.de.suas.vidas,.possivelmente.com.repercusses.ne-gativas.no.futuro.caso.algum.deles.venha.a.passar.pela.mesma.experincia..Ao.contrrio,.se.o.processo.de.finitude.ocorrer.de.maneira.digna,.sem.sofri-mento.para.o.paciente,.certamente.a.famlia.ficar.confortada.e.enfrentar.com.mais.tranqilidade.situao.semelhante.que.algum.de.seus.membros.venha.a.experimentar.no.futuro.


Anexo 2

cAtegorizAco por nveiS Segundo o riSco do pAciente

Nos.cuidados.paliativos,.o.ingresso.dos.pacientes.nos.distintos.n-veis.de.ateno.se.realizar.em.funo.das.necessidades.de.unidade.de.tratamento.. Isso. no. significa. passar. obrigatoriamente. por. nveis. de.menor.desenvolvimento.para.ser.assistido.nos.nveis.superiores.

O.nvel.de.risco.nos.cuidados.paliativos.est.baseado.no.grau.de.so-frimento.ou.na.deteriorao.da.qualidade.de.vida.em.relao..doena.padecida,.e.no.na.probabilidade.de.morrer..Considera-se.a.morte.um.evento.natural.da.vida.e.espervel.dada.a.evoluo.da.doena.

A. complexidade. clnica. ou. o. nvel. de. risco. de. um.paciente. e. sua.famlia,.ou,.ainda,.o.contorno.afetivo.podem.mudar.notavelmente.nas.diferentes.evolues.da.doena,.determinando.a.necessidade.de.aten-der.em.distintos.nveis.de.risco..A.flexibilidade.do.sistema.deve.favo-recer.a.resoluo.dos.problemas.e.das.necessidades.e.a.proviso.dos.cuidados.adaptados.a.esses.diferentes.nveis.de.risco.

O.maior.risco.de.um.paciente.ou.de.sua.famlia,.em.qualquer.das.reas.(fsica,.psicolgica,.social.ou.espiritual),.faz.com.que.fique.reco-mendado.um.determinado.nvel,.mesmo.que.nas.outras.reas.o.risco.seja.menor.. Exemplo:. um.paciente. com. sintomas. fsicos. controlveis.no.nvel. I,.mas.com.sinais.de.claudicao.familiar.ou.com.depresso,.com.idias.de.suicdio,.deve.ser.atendido.nos.nveis.2.ou.3.

Cada.nvel.tem.limites.mximos.de.ateno..Os.nveis.superiores.in-cluem.sempre.o.que.se.pode.resolver.no.nvel.imediatamente.inferior.

Deve-se.promover.a.continuidade.dos.cuidados.com.fcil.transferncia.de.um.nvel.ao.outro.e.disponibilidade.de.mecanismos.de.referncia.e.con-tra-referncia.explcitos..O.objetivo..que.os.diferentes.nveis.de.ateno.funcionem.como.uma.rede,.com.boa.comunicao.entre.si.

Nvel ITrata-se. de. pacientes. com.diagnstico. de. doena. avanada,. pro-

gressiva.e.potencialmente.mortal.em.curto.ou.mdio.prazo,. com.um.


ou.mais.sintomas.fsicos,.psicolgicos,.sociais.ou.espirituais,.diferentes.graus.de.sofrimento,.em.alguns.casos.severos,.mas.controlveis.com.os.recursos.disponveis.nesse.nvel.

objetivos esPecficos.Promoo.do.bem-estar.e.da.qualidade.de.vida.do.paciente.e.de.sua.famlia.ou.do.entorno.significativo.dentro.das.condies.que.a.evolu-o.da.doena.permita;.deteco.das.necessidades.atuais.e.potenciais.da.unidade.de.trata-mento..controle.de.sintomas.fsicos.que.alteram.a.qualidade.de.vida.e.pre-veno.do.aparecimento.de.complicaes.e/ou.efeitos.secundrios.dos.tratamentos.institudos;. implementao. de. intervenes. educacionais. e. teraputicas. nas.reas.psicolgica.e.social;.disponibilidade.de.mbitos.e.sistemas.de.acompanhamento.e.apoio.espiritual;.preveno.do.luto.complicado.

funes comuns das distintas reas.Avaliar.o.grau.de.sofrimento.fsico,.psicolgico,.social.e.espiritual;.identificar.necessidades.fsicas,.psicolgicas,.sociais.e.espirituais.do.paciente.e.da.famlia.ou.do.entorno.significativo;. implementar.medidas. ou. estratgias. de. tratamento. nas. diferentes.reas.destinadas.a.aliviar.o.sofrimento;.capacitar.a.unidade.de.tratamento.para.otimizar.sua.capacidade.de.cuidado;.prevenir.a.claudicao.familiar;.valorar.resultados.dos.tratamentos.institudos;.detectar.indicadores.de.risco.do.luto.patolgico;.coordenar.os.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;.conceder.acompanhamento.e.educao..comunidade.sobre.os.as-pectos.gerais.da.repercusso.da.doena,.da.morte.ou.do.luto.

atividades comuns de distintas reas.Avaliao.clnica.e.instrumental.do.grau.de.sofrimento.fsico,.psqui-co,.social.e.espiritual;


. registro. da. necessidade. e. da. prioridade. da. unidade. de. tratamento.nas.reas.de.necessidades.fsicas,.psicolgicas,.sociais.e.espirituais;.intervenes.teraputicas.farmacolgicas.e.no-farmacolgicas.des-tinadas.a.aliviar.o.sofrimento;.coordenao.dos.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;. realizao. de. reunies. e. entrevistas. com.a.unidade. de. tratamento.para.seu.treinamento.nos.cuidados.respectivos;.deteco.dos.fatores.do.luto.patolgico.durante.entrevistas.diagns-ticas.ou.de.seguimento;.utilizao.de.parmetros.clnicos.e. instrumentos.da.avaliao.para.monitorar.os.resultados.das.teraputicas.institudas.

funes da rea mdica.Estabelecer.estratgias.de.intercmbio.de.informao.com.o.paciente.e.a.famlia.que.favoream.a.comunicao.fluida,.aberta.e.veraz.em.te-mas.relacionados.a.diagnstico,.prognstico.e.opes.teraputicas;.aliviar.a.dor.de.acordo.com.o.mtodo.da.escada.analgsica.da.OMS;.prover.o.controle.dos.sintomas.(p..ex.,.sintomas.digestivos,.respira-trios,.etc.);.indicar.o.tratamento.adequado.a.cada.sintoma.segundo.as.melhores.evidncias.mdicas;.avaliar.de.forma.permanente.a.eficcia.dos.tratamentos.indicados.

atividades da rea mdica. Entrevista. diagnstica. com.o. paciente,. sua. famlia. e/ou. o. entorno.significativo.. Realizao. do. exame. fsico. do. paciente. e. registro. dos.dados.em.sua.histria.clnica;.avaliao.de.causas,.mecanismos.e.intensidade.dos.sintomas;.indicao.do.tratamento.de.acordo.com.o.anterior;.controle.dos.resultados.dos.tratamentos.indicados;.implementao.de.medidas.de.preveno.de.efeitos.adversos.ou.in-desejados.do.tratamento;.informao.e.capacitao.do.paciente.para.preservar.e.estimular.seu.autocuidado.(higiene,.cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.son-das,.medicao,.etc.);.capacitao.da.famlia.em.todas.as.reas.de.ateno.ao.paciente.(higiene,.cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.sondas,.medicao,.etc.);.interconsulta.ou.encaminhamento.a.outro.nvel.ante.sintomas.controlados;


. interconsulta. com. outras. especialidades. perante. sintomas. fsicos,.psicolgicos.ou.sociais.no-abordveis.nesse.nvel.

funes da rea de enfermagem.Realizar.um.diagnstico.de.enfermagem.das.necessidades;.planejar.aes.de.enfermagem.segundo.a.prioridade.do.paciente;.executar.tcnicas.de.cuidados.bsicos.de.higiene.e.conforto,.alimen-tao,.eliminao,.locomoo.e.reabilitao;. administrar.medidas.de. tratamento. farmacolgico. e.no-farmaco-lgico;.alertar.sobre.a.participao.do.paciente.no.processo.de.ateno.esti-mulando.o.autocuidado.e.favorecendo.sua.auto-estima;.criar.um.ambiente.que.favorea.a.comunicao;.educar.e.supervisionar.a.famlia.e.seu.entorno.afetivo.sobre.o.aspec-to.dos.cuidados.gerais.do.paciente.e.a.administrao.do. tratamento.farmacolgico;.prevenir.complicaes.e.situaes.de.risco;.avaliar.os.resultados.implementados.

atividades da rea de enfermagem. Entrevista. diagnstica. com. o. paciente,. sua. famlia. e. seu. entorno.com.a.finalidade.de.identificar.necessidades.das.reas.fsica,.psquica.e.social;.registro.dos.dados.na.sua.histria.clnica;.avaliao.da.dor.e.de.outros.sintomas.utilizados.nas.diferentes.esca-las,.deteco.de.problemas.sociais,.emocionais,.psicolgicos.e.elabora-o.do.diagnstico.de.enfermagem;.planejamento.de.aes.dos.pacientes,.da.famlia.ou.da.equipe,.segun-do.ordem.de.prioridade.das.necessidades.observadas.e.detectadas;.execuo.de.tcnicas.de.cuidados.bsicos.de.higiene.e.conforto,.ali-mentao,.eliminao,.locomoo.e.reabilitao;.proviso.de.medidas.indicadas.para.o.alvio.da.dor.e.do.sofrimento,.pre-servando.a.dignidade.da.pessoa.doente.e.favorecendo.sua.auto-estima;.aplicao.de.medicamentos.indicados.por.vias.de.administrao.oral,.retal,.subcutnea.intermitente,.segundo.tcnicas.e.procedimentos.es-pecficos;.observao.de.efeitos.teraputicos.e.de.eventos.adversos;.colocao.de.agulhas.e.cateteres.parentais.SC.e/ou.IV.(segundo.in-dicao. mdica). para. administrao. de. medicao. ou. hidratao. e.


o. controle. dos.mesmos;. preveno. e. deteco. precoce. de. eventuais.complicaes;.administrao.de.tratamentos.no-farmacolgicos:.enemas,.cateteres,.etc.;. informao. e. treinamento. do. paciente. para. preservar. e. estimular. seu.autocuidado;.treinamento.da.famlia.ou.do.entorno.nos.cuidados.gerais;.suporte.emocional.e.acompanhamento.adequado.ao.paciente.e..famlia.na.etapa.de.agonia;.solicitao.e.administrao.de.recursos.materiais.necessrios.para.a.im-plantao.dos.cuidados;.avaliao.dos.resultados.dos.tratamentos.implementados.mediante.a.uti-lizao.de.escalas.numricas,.visuais,.anlogas.ou.categricas;.registro.de.todas.as.intervenes.ou.atividades.realizadas;.preveno.de.complicaes.e.situaes.de.risco.na.rea.fsica;.deteco.da.situao.de.crise.na.rea.psicossocial,.orientando..consulta.ou.a.outros.profissionais.

funes da rea Psicolgica.Detectar.necessidades,.condutas.e.recursos.emocionais.adaptados.ou.no.ao.paciente,..famlia.e.ou.ao.entorno.significativo,.considerando.as.dife-rentes.etapas.evolutivas;.preservar.e.estimular.as.funes.de.autonomia.e.autocuidado.do.paciente.e.da.famlia,.mantendo-lhes.a.auto-estima;.detectar.fatores.de.risco.e.vulnerabilidade.psicolgica.da.unidade.de.tra-tamento;.favorecer.o.esclarecimento.dos.processos.emocionais.normais.e.espera-dos.nessas.circunstncias,.desejos.e.temores.da.morte.e.lutos.normais.em.cada.etapa.da.doena;.detectar.dificuldades.atuais.ou.potenciais.de.comunicao.entre.pacien-te,.famlia.e.equipe.profissional;.realizar.diagnstico.diferencial.e.de.nveis.de.ansiedade,.depresso.e.ou-tros.transtornos.psquicos.que.dificultem.a.adaptao.ativa.da.unidade.de.tratamento..situao.da.doena;.propiciar.o.alvio.dos.aspectos.psicolgicos.da.dor;.conter,.prevenir.e.tratar.os.familiares.durante.o.processo.do.luto;.contribuir.para.o.diagnstico.diferencial.entre.sintomas.psquicos.reati-vos.e/ou.derivados.da.doena.fsica.ou.do.seu.tratamento.(quarta.reviso.do.Manual.Diagnstico.e.Estatstico.de.Transtornos.Mentais.[DSM-IV]);


. diagnosticar. transtornos. psicolgicos. que. requerem. interconsulta. ou.desvio.para.outro.nvel.

atividades da rea Psicolgica.Realizao.de.entrevistas.de.diagnsticos.psicolgicos.do.paciente,.da.fa-mlia.e/ou.do.entorno.significativo;.registro.de.dados.na.sua.histria.clnica;. programao. de. entrevistas. familiares. para. favorecer. a. expresso. de.emoes.e/ou.mecanismos.defensivos.normais,.como,.por.exemplo,.medo,.ira,.negao,.etc.;.realizao.de.entrevistas.individuais.ante.a.constatao.do.familiar.em.risco;.avaliar.a.necessidade.de.interconsulta.e/ou.derivao.psiquitrica.de.pa-cientes.ou.familiares.com.transtornos.que.assim.o.requerem;. realizao. de. diagnstico. diferencial. entre. sintomas. devidos. ao. efeito.fisiolgico.direto.da.doena.mdica. (DSM-IV/F06). e. transtornos.mentais.que.afetam.o.estado.fsico.(DSM-IV/F54);.realizao.de.entrevistas.de.seguimento.psicolgico.e/ou.psicoterapia.do.paciente.e.da.famlia.e/ou.do.entorno.significativo;.realizao.de.aes.de.psicoprofilaxia.por.procedimentos.e/ou.tratamento;. diagramao. e. implantao. de. intervenes. psicoteraputicas. para. o.tratamento.dos.aspectos.emocionais.que.acompanham.a.dor.e.os.outros.sintomas;.realizao.de.entrevistas.de.esclarecimento.sobre.os.aspectos.de.infor-mao.ao.paciente.e..sua.famlia.e.preveno.da.claudicao.familiar;.implementao.de.planos.de.seguimento.do.luto.atravs.de.entrevistas.familiares.e/ou.individuais.e/ou.psicoteraputicas.(crianas,.adultos,.ado-lescentes);.realizao.de.tarefas.informativas.nas.reas.educacionais.e.outras.rela-cionadas.com.o.paciente.e/ou.a.famlia;.deteco.das.mudanas.e.dificuldades.nos.papis.dos.membros.da.famlia.

funes da rea do trabalho social.Avaliar.o.grau.de.impacto.produzido.pela.doena.no.paciente,.na.famlia.e.no.entorno.significativo,.com.o.fim.de.melhorar.o.diagnstico.social;.propiciar.uma.adequada.comunicao.com.o.paciente.e.sua.famlia.para.unificar.critrios.e.otimizar.os.objetivos;.incrementar.a.comunicao.entre.o.paciente.e.a.famlia.e.deles.com.a.equipe;


.promover.a.adaptao. individual.e.coletiva.da.nova.situao,.a.fim.de.propiciar.o.cuidado.do.paciente.e.o.autocuidado.da.famlia;.orientar.para.a.resoluo.de.temas.prticos.e.complicaes.pelas.quais.se.possa.prantear,.trazendo.informao,.assessoramentos.e.contatos.com.recursos.idneos;.conter.a.famlia.durante.o.processo.do.luto.e.facilitar.a.resoluo.dos.problemas.sociais.

atividades da rea do trabalho social.Realizao.da.entrevista.diagnstica.com.o.paciente.e.famlia;.regis-tro.da.histria.clnica;.planificao.de.estratgias.de.abordagem.para.o.tratamento.social;.realizao.de.entrevistas.de.seguimento.individual.e.familiar;.realizao.de.entrevistas.complementares.em.domiclio.com.fins.de.diagnstico.social;.interconsultas.e/ou.derivao.ante.disfunes.sociais.no-control-veis.no.nvel.atual;. conexo. com.os. recursos. sociais. necessrios. para. a. resoluo. dos.problemas.detectados.(obteno.de.medicao,.transporte,.etc.);.utilizao.de.ferramentas.de.registro.e.valorao.de.resultados;. realizao. de. entrevistas. individuais. ou. grupais. acerca. do. suporte.social.no.luto.

recursos humanosO.nvel. I. inclui. aos. profissionais. de.diferentes. disciplinas. de. ateno.

primria.ou.de.especialidades,.certificados.por.suas.respectivas.entidades,.com.formao.bsica.em.cuidados.paliativos.segundo.currculo.que.per-mita.adquirir.conhecimento,.atitudes.e.habilidades.em.cuidados.paliativos.para.diagnstico,.tratamento,.preveno.e.derivao.

A. formao. de. ps-graduao. terica. e. prtica. dos. profissionais.deve. ser. certificada. ou. recertificada. pela. autoridade. ou. sociedade.competente.

Os.profissionais.devero.ser.capazes.de.atender.o.paciente.crnico.evolutivo.e.seu.entorno.e.estabelecer.as.primeiras.medidas-padro.da.rea.onde.trabalha.

Esses.profissionais.podem.ser:.mdico.geral.ou.especialista,. enfermeiro,.psiclogo.e/ou.assistente.social;


.voluntrios,.com.prvia.seleo.e.treinamento.adequado,.represen-tam.um.recurso.opcional.recomendado.

A. dinmica. de. trabalho. considera. a. conformao. de. uma. equipe.funcional.

Definio de equipe funcional.aquela.cujos.integrantes,.que.reconhecem.e.promovem.os.benef-

cios.do.cuidado.multiprofissional.e.interdisciplinar,.no.trabalham.ex-clusivamente.em.cuidados.paliativos.nem.formam.um.grupo.interdis-ciplinar.permanente,.mas,.quando.assistem.um.paciente,.estabelecem.os.objetivos.e.planejam.as.estratgias.em.forma.conjunta.

A.equipe. se.configura.e.organiza.em.funo.das.necessidades.de.cada.paciente.e.sua.famlia.e.inicia.suas.tarefas.com.a.atividade.assis-tencial.de.dois.ou.mais.de.seus.integrantes.

O. resultado. da. sua. atividade. . maior. que. a. soma. dos. trabalhos.individuais.de.cada.profissional.envolvido.

A.equipe.funcional.conta.com.instituies.de.apoio,.que.so.aque-las.que.provm.recursos.de.assistncia.da.unidade.de.tratamento..Es-ses. servios. de. apoio. so:. laboratrio,. diagnstico. por. imagem,. far-mcia,.etc.

Marco normativo de funcionamento.Oferecer.assistncia.aos.pacientes.com.critrios.de.cuidados.palia-tivos;.favorecer.reunies.regulares.interdisciplinares;.realizar.interconsultas.e/ou.encaminhamentos.com.notas.de.refern-cia.e.solicitar.notas.de.contra-referncia.

No..possvel.oferecer.uma.assistncia.apropriada.ao.paciente.e.. sua. famlia.diante.de.dados.de.complexidade.da.situao.por. falta.de. recursos. (humanos,.materiais,. etc.)..Nesse. caso. realizam-se. inter-consulta.e/ou.derivao.para.outras.especialidades.da.equipe.de.nvel.II.ou.III.

Motivos de interconsulta e/ou derivao.REAS.MDICA.E.DE.ENFERMAGEM:. o. paciente. tem. sintomas. de. intensidade. moderada. ou. severa. (ex:.valores. da. escala. visual. analgica. [EVA]. ou. da. escala. numrica. [EN].


de.dor,.vmitos,.nuseas,.etc..O.maior..de.5,.de.maneira.persistente,.apesar.dos.tratamentos.institudos);. intervenes.ou.atividades.de.enfermagem.de.maior.complexidade,.de.acordo.com.a.necessidade,.o.grau.de.dependncia.do.paciente,.os.nveis. de. risco. reais. e/ou. potenciais. e. as. caractersticas. prprias. de.cada.condio.clinica.(ex..:.cuidado.de.enfermagem.contnuo,.utiliza-o.de.dispositivo.para.a.administrao.de.frmacos);.o.paciente.encontra-se.em.emergncia.mdica.no-tratvel.com.os.recursos.do.nvel.I,.como,.por.exemplo,.compresso.medular;.sndrome.convulsiva.recorrente;.dispnia.severa;.crise.aguda.de.dor.(fratura.pa-tolgica,.abdmen.agudo,.etc.);.hemorragia.massiva;.delrios.(sndrome.confusional.aguda);.sndrome.de.hipertenso.endocraniana;.sndrome.da.veia.cava.superior;.urgncias.metablicas.(hipercalcemia,.p..ex.).

.REA.PSICOSSOCIAL:.no-resoluo.de.situaes.de.sofrimento.psicolgico.severo.(ansie-dade,.depresso,.etc.);. indicadores. de. transtornos. psicolgicos. severos. no-tratveis. com.recursos.do.nvel.I.em.algum.membro.da.unidade.de.tratamento;.antecedentes.psiquitricos.prvios.de.grau.moderado.ou.severo.(se-gundo.DSM-IV).associados.a.depresso,.ansiedade.e.outros.sintomas.psicolgicos.ou.fsicos.de.difcil.controle;. situaes.de. emergncia.ou.de.urgncia. social. em.cuidados.palia-tivos:. ideao. suicida. com. ou. sem. depresso. ou. transtorno. bipolar;.ataques.de.pnico;.claudicao.familiar.instalada.(membros.da.famlia.in-capacitados.de.oferecer.apoio.s.necessidades.do.paciente);.abandono.do.paciente.por.parte.da.famlia.ou.do.entorno.significativo;.demanda.persis-tente.de.eutansia.e/ou.suicdio.assistido;.situaes.de.disfuno.familiar:.ausncia.de.cuidadores.por.limitaes.f-sicas.e.psquicas;.presena.de.mais.de.um.doente.no.ncleo.de.convivncia;.risco.de.claudicao.familiar;.violncia.familiar,.alcoolismo;.etc.;.falta.de.recursos.socioeconmicos;.sinais.de.luto.patolgico;.obstculos.relevantes.na.comunicao.entre.o.paciente,.a.famlia.e.a.equipe.

Documentao especfica.Histria.clnica:.nome.e.sobrenome;


.dados.demogrficos.e.sociais:.nacionalidade;.idade;.sexo;.estado.civil;.do-micilio;.religio;.cobertura.social;.genograma;.dados.de.cuidadores;.dados.de.moradia;. aspectos.econmicos. (recursos.e. redes. internas.e.externas);.problemas. familiares. (dinmica. e.mudanas,. tipo. de. comunicao. fami-liar);.relao.social;.conhecimento.da.prognstico.da.doena.por.parte.do.paciente.e.sua.famlia;.espiritualidade:.suporte.existente.e.desejado;.dados.de.outros.profissionais.que.assistem.o.paciente;.diagnstico,.estado.da.doena;.tratamento.especfico.recebido,.tolerncia.ao.mesmo.e.resposta;.avaliao.global.do.sofrimento;.valorao.do.estado.da.pele.e.da.boca,.ritmos.intestinal.e.urinrio;.valorao.de.sintomas.fsicos;.valorao.de.alvio.de.dor.e.outros.sintomas.(opcional.recomendado);.registro.de.tratamento;.registro.do.seguimento.do.luto.

.Instrumentos.de.registro.recomendados:.termmetro.de.sofrimento.(Memorial.Sloan-Kettering.Cancer.Center..J..Holland.et al.);.EN.e.EVA.para.a.intensidade.de.sintomas.e.alvio;.escalas.para.crianas:.de.carinhas,.colorimtrica.de.Eland,.Francia.para.dor.em.lactentes.

Planta fsica.Os.pacientes.podem.ser.atendidos.pela.equipe.funcional.em.diferentes.mar-cos.assistenciais,.sendo.que.todos.devem.assegurar-lhes.a.privacidade:.institucional.com.internao,.consultrios.externos,.hospital-dia;.institucional.sem.internao,.consultrios.externos,.hospital-dia;. no-institucional:. consultrio. de. qualquer. profissional. da. equipe. fun-cional;.domiclio.do.paciente.

.EQUIPAMENTO:.requerem-se.os.seguintes.recursos.materiais:.cama,.maca,.cadeira.adap-tada.para.necessidades.fsicas..Em.caso.de.se.utilizar.instituio.de.apoio.para.interconsulta.ou.internao,.dever-se-o.usar.os.elementos.l.disponveis;.equipamento.opcional.recomendado.para.ateno.domiciliar:.cama.orto-


pdica,.cadeira.de.rodas.(podem.ser.de.obras.sociais.ou.de.convnio).

O.currculo,.que.ser.definido.por.comisso.integrada.por.instituies.que.representem.as.diferentes.disciplinas.bsicas.e.especializadas,.deve.incluir:.atividade.demonstrada.na.disciplina.ou.especialidade;.trabalho.interdisciplinar.em.cuidados.paliativos.por.um.perodo.de.tempo;.participao.direta.na.assistncia.de.um.nmero.determinado.de.pacientes;.exame.sobre:.tratamento.da.dor;.tratamento.de.outros.sintomas;.con-ceitos.acerca.de.cuidados.paliativos;.aspecto.psicossocial;.decises.ticas.e.legais.

Nvel II.composto.por.pacientes.na.etapa.paliativa.com.problemas.mdicos,.

psicolgicos,.sociais.ou.espirituais.de.maior.risco.que.no.podem.ser.con-trolados.no.nvel.I.

objetivos esPecficos.Aos.de.nvel.I.se.agregam:. resoluo. de. urgncias. e. emergncias.mencionadas. como. critrios. de.interconsulta.ou.derivao.para.esse.nvel.desde.o.nvel.I;.implementao.de.estratgias.de.interveno.nas.diferentes.reas.para.situaes.no-resolvidas.no.nvel;.criao.de.espaos.de.comunicao.entre.a.famlia,.o.paciente.e.a.equi-pe.quanto.a.aspectos.relacionados..etapa.final.da.vida.(ltimos.dias.ou.horas);.facilitao.de.recursos.para.favorecer.a.adaptao.a.situaes.de.conflito.psicossocial.de.maior.complexidade;.preveno.de.sndrome.de.desgaste.profissional;.seguimento.do.luto.e.assistncia.ao.luto.patolgico;.promoo.de.cuidados.domiciliares;.promoo.de.condies.adequadas.destinadas.a.possibilitar.o.falecimen-to.em.domiclio.quando.a.unidade.de.tratamento.assim.requerer.

funes comuns a toda equiPe.s.de.nvel.I.se.agregam:. elaborao. e/ou. utilizao. de. material. de. capacitao. (escrito. ou.audiovisual).para.a.unidade.de.tratamento;


. implementao. de. estratgias. para. resolver. as. urgncias/emergncias.mencionadas.como.critrios.de.interconsulta.e/ou.derivao.para.esse.n-vel.desde.o.nvel.I;.reunies.familiares.para.esclarecimento.e.apoio.emocional;.atividades.preventivas.de.sndrome.de.desgaste.profissional;.trabalho.de.forma.interdisciplinar.na.tomada.de.decises.em.situaes.clnicas.conflitantes;.avaliao.de.resultados.e.custos;.valorao.da.qualidade.de.ateno.

.ATIVIDADES.DE.TODA.A.EQUIPE:.elaborao.de.material,.tanto.escrito.como.audiovisual,.de.capacitao.profissional.e.para.a.unidade.teraputica.(paciente.e.famlia);. implementao. de. estratgias. para. resolver. as. urgncias/emergncias.mencionadas.como.critrios.de.interconsulta.e/ou.derivao.para.esse.nvel.desde.o.nvel.I.ou.de.outras.especialidades.que.assim.requererem;.utilizao.de.escalas.de.avaliao.de.forma.regular.para.detectar.e.preve-nir.a.sndrome.de.desgaste.profissional;.reunies. interdisciplinares.na.tomada.de.decises.de.situaes.clnicas.conflitantes;.reunies.familiares.de.esclarecimento.e.apoio.emocional;.proviso.de.informao;.capacitao.e.docncia.ao.nvel.I.de.outros.profissionais.e/ou.da.unidade.teraputica.

funes da rea mdica.s.do.nvel.I.se.agregam:.prescrio.de.tratamentos.farmacolgicos.de.segunda.ou.terceira.linha.(uso. de. frmacos. com.diferentes.mecanismos. de. ao). ante. a. falta. dos.anteriores.para.realizar.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas;.indicao.de.inter

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Critérios de Qualidade Para Os Cuidados Paliativos No Brasil