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CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA

SÃO PAULOPEMCBASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS

MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

ATROPELADO POR CAMINHÃOPA – inaudívelP. radial - ausenteP. carotídeo – 160 e fracoPálido e pele pegajosaNível de consciência - rebaixado

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ

EM CHOQUE?

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

Dr. o paciente está em choque

Primeiro passo na abordagem do paciente em choqueRECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA

Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito

PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg.DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ

EM CHOQUE? SIM

1- vítima de trauma2- taquicardia3- perfusão reduzida

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

Doutor o paciente está DESNUTRIDO

NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido

RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo

Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70mIMC – 31,8perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

O que é importante?

Como fazer o diagnóstico?

Fazer o diagnóstico

Antes do diagnóstico

Desnutrição protéico-calórica“Desnutrição é um estado mórbido secundário a

uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos"

Caldwell e col. (1981)

Antes do diagnóstico

• SUSPEITA CLÍNICA

E COMO FAZER A SUSPEITA?

• OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Terapia nutricional

A.História1. Mudança de peso

Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição

2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normalSem alterações _______Alterações: duração _____semanas _____mesesTipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____

3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______

4. Capacidade funcionalSem disfunção (capacidade total)_____ Disfunção: duração _______ semanas Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias

5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionaisDiagnóstico primário:_____________________________________________________________________Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____

B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________

C.Graduação da Avaliação Subjetiva GlobalBem nutrido A_______Moderadamente desnutrido/risco B_______Gravemente desnutrido C_______

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA

MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO

• IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO

Fatores de risco de desnutrição• Perda ou ganho de peso Involuntário

>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou;

• Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou;

• Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.

Fatores de risco de desnutrição

• Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma.

• Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.

EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO

• A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

• CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO

Tríade (síndrome declínio de energia)

• OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO• DENTIÇÃO• DISFAGIA• DEMÊNCIA• Depressão• Delirium • Distúrbio motor• Distúrbio ambiental social-familiar

O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ?

• Esqueleto e músculos da perna

Quando o idoso cai

Acamado

Acamado

Trombose venosa profunda

Acamado

PNEUMONIA

CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA

BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

Manifestações • A região oral apresenta tonalidade vermelho

brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição.

• O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas.

• Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.

Manifestações • A desnutrição afecta, as funções cognitivas.

O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.

• A pele pode tornar-se: • amarelada, • seca e com um ar enrugado, • podendo a região debaixo das unhas

tornar-se branca.

Considerações finais

• O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico

• Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.

OBJETIVOS

· Descrever as formas e a prevalência da desnutrição

· Explicar as conseqüências da desnutrição

· Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição

Desnutrição e suas conseqüências

MUDANÇA DE CONCEITO

Introdução

• Desnutrição Crônica(marasmo)

– Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo

– Adaptação progressiva– HIPOMETABOLISMO

Introdução• Desnutrição aguda

(Kwashiorkor)

– Resultado de trauma ou stress agudo

– Aumento (necessidades energéticas e protéicas)

– Hormônios aumentados– HIPERMETABOLISMO

Introdução

• Desnutrição mista– Desnutrição crônica agravada

por stress

AC Egito antigo Alimentação via retal

1596Alimentação por sonda pelo esôfago

1790Alimentação por sonda no estômago

1881Alimentação a longo prazo por via retal

1910Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido

1918Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky

1940Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal

1944Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína

1952Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido

Tentativas históricas para correção da Desnutrição

desnutriçãoOnde está a então?

O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar

O esqueleto no Armário do Hospital

1. Altura corpórea não determinada em 56%

2. Peso corpóreo não determinado em 23%

3. 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg

4. 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl

“Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes”

Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

Prevalência de Desnutrição Hospitalar

· Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar

· A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50%

· O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar

Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

Desnutrição entre pacientes hospitalizados:Um problema de conscientização médica

· Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos

· Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados

· Após o treinamento (duração de 4 horas):- 100% dos pacientes desnutridos foram identificados

Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13

10% Desnutrição Grave

21% Desnutrição moderada69%

Bem nutridos

202 PcCir. gastrointestinal

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados

· 46% de desnutridos em clinica geral

· 45% dos pacientes com problemas respiratórios

· 27% dos pacientes cirúrgicos

· 43% dos pacientes idosos

Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8

Grã-Bretanha

Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar

No Brasil é diferente?

• Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar• Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao

estado nutricional dos pacientes

Desnutrição Hospitalar no Brasil

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar IBRANUTRI

1996

Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais

Objetivos:

Achados mais importantes

· 12,6% dos pacientes com desnutrição grave

· 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada

· As internações mais longas foram associadas com desnutrição

· Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes

Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

• IBRANUTRI– Instituições participantes

46%

26%

14%

14%Hospitais SUS

Hospitais escola

Hospitais Conveniadosao SUSHospitais Filantrópicos


• IBRANUTRI– Distribuição percentual do estado nutricional

48%52%

DesnutridosNutridos


• IBRANUTRI– Distribuição percentual da desnutrição

34%

66%

Desnutridos Graves

DesnutridosModerados


• IBRANUTRI– Referência ao Estado Nutricional no Prontuário

– Referência ao Peso• 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar

de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m

19%

81%

SIMNÃO


• IBRANUTRI– Tempo de permanência hospitalar em dias

(MEDIANAS)

6

13

0 2 4 6 8 10 12 14

Desnutridos

Nutridos


• IBRANUTRI– Porcentagem de desnutridos com relação ao

tempo de internação (em dias)

Internação8 a 15

Após 15

DIAS

44,5 51,2 61

010203040506070


• Hospital– Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam

intactos para a cozinha

WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397


Desnutrição e suas conseqüências

• Desnutrição –Primária–Secundária–Terciária

Classificação da Desnutrição

• Desnutrição Primária

Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002

Classificação da desnutrição

• Desnutrição Secundária– Marasmo-símile– Doenças Crônicas

• Câncer• DPOC• Tuberculose• AIDS

– Evolução em meses

Classificação da desnutrição

Classificação da desnutrição• Desnutrição Secundária

– Kwashiorkor-símile– Doenças Catabólicas-Agudas

• Traumatismos• Queimaduras• Sepse

– Evolução em semanas

• Desnutrição Terciária

- Maior consumo

- Aumento das perdas

- Diminuição da ingestão alimentar· Alteração de apetite e paladar· Mudança de ambiente e alimentos · Dor· Iatrogênica

· Distúrbios digestivos

· Tratamento

Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico

· Perda de tecido muscular· Perda de peso· Retardo na cicatrização das feridas· Comprometimento da imunidade· Disfunção de múltiplos órgãos· Aumento do tempo de internação· Mortalidade aumentada

· Custos mais altos

Desnutrição e: aumento de complicações

“Numerosos estudos demonstraram que

complicações em pacientes desnutridos

são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes

bem nutridos.”

Desnutrição e: Cicatrização mais lenta

· 86% dos pacientes bem-nutridos

recuperaram-se com sucesso

· Apenas 20% dos pacientes desnutridos

recuperaram-se com sucesso

Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5

Amputação do pé

· 42% dos pac. - desnutrição grave· 9% dos pac. - desnutrição moderada

· Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós-operatórias do que pacientes bem nutridos


Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8

desenvolvem complicações graves

Intervenção cirúrgica

· Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor

· Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição


Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

Análise de 771 prontuários em 2 hospitais

Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :

WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.

48

23

05

101520253035404550

Complicações pós-operatórias

DesnutridosNutridos

Mortalidade Acumulativa

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPCnão DPC

Meses após admissão

Mor

talid

ade

Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74

Risco de Desnutrição - custos hospitalares

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Pneumonia Cirurgia Intestinal Complicações

DPCnão DPC

Varia

ção

de c

usto

s po

r pac

ient

eEm

dól

ares

Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

O que fazer?

A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea

200

250

300

350

2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia

Nív

eis

de p

ré-a

lbum

ina

(mg/

kg)

47 pac. CâncerCabeça e pescoço

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso

60

61

62

63

64

65

2 4 6 8 10 12 14Semanas de radioterapia

P es

o (k

g)

Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

Ganho 2 kg – TNPerda de 3 kg – oral

A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações

0

2

4

6

8

10

12

14

1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses

Pacientes com fratura de bacia

Núm

ero

de c

ompl

icaç

ões Com ter. nutricional

Sem ter. nutricional

A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce

01020304050607080

em 3 dias em 7 dias

precocetardia

inte

rnaç

ão h

ospi

tala

r (em

dia

s)

PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS

30 dias

76 dias

Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90

· Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% )

· Associada a:Aumento de complicações e mortalidadeAumento do tempo de hospitalizaçãoAumento dos custosAumento da mortalidade

Conclusão

A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição

Desnutrição

OBRIGADO

Futuro

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