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Relatório de Estágio
Mestrado Integrado em Medicina
CUIDADOS CIRÚRGICOS
NUM HOSPITAL DA AMÉRICA DO SUL
Cátia Denise Ferreira Rodrigues
Orientador
António José Polónia Coelho da Silva
Porto 2011
1
ÍNDICE
Resumo 2
Summary 3
Lista Abreviaturas 4
Introdução 7
Contextualização – Brasil 7
Objectivos 10
Metodologia 10
Discussão 11
Tempo de Estágio 11
Local de Estágio 11
Enfermarias 12
Consulta Externa 12
Centro Cirúrgico 13
Pronto-Socorro 18
Casos Clínicos 19
Conclusão 32
Bibliografia 34
Anexos 37
2
RESUMO
Perante o enquadramento da unidade curricular “Dissertação/Projecto/relatórios Estágio"
optei por direccionar a minha acção para a realização de um estágio profissionalizante, na área
de “Cirurgia”, por se apresentar como uma área que me aliciava, para além de querer aumentar o
meu conhecimento nesta vertente. A oportunidade de realizar um estágio em São Paulo permitiu
implementar mais um objectivo, o de conhecer um sistema de saúde de um país como o Brasil.
São Paulo é uma metrópole assustadora com ruas intermináveis, o som familiar dos
helicópteros, o trânsito infernal, a agitação constante da população. O HSP é um ponto de
referência dos paulistas dependentes do Sistema Único de Saúde.
O estágio decorreu entre 1 de Março e 2 de Abril de 2011 principalmente no Pronto-
Socorro e, ocasionalmente no Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo, totalizando 108 horas,
embora também tenha passado pelas enfermarias e pelas consultas externas das diversas
disciplinas no mesmo período. A estrutura do relatório incorporou alguns casos clínicos e a
descrição das actividades realizadas, seguido de uma discussão dos temas com apoio de dados
estatísticos brasileiros bem como um breve recurso à literatura em determinados pontos
considerados pertinentes.
No final fica a certeza que absorvi algum conhecimento novo, consolidei informações
prévias, mas, principalmente, enriqueci a minha curta formação profissional com a consciência
que ainda tenho um longo caminho a percorrer. Acompanhar diariamente e integrar a equipa de
cuidados reforçou uma percepção que é alheia ao estudante do 1º ano de Medicina, a de que o
médico lida mais vezes do que seria desejável com a sensação de impotência e frustração.
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SUMMARY
In the framework of the syllabus “Dissertation / Project / Traineeship Report” I chose to focus my action for the achievement of a professional traineeship in the field “Surgery” by presenting itself as an attractive area, besides wanting to increase my knowledge in this aspect. The opportunity to have this traineeship in Sao Paulo has allowed me implement another goal, get to know the health care system in a country like Brazil.
Sao Paulo is a scary metropolis with endless streets, the familiar sound of helicopters, infernal traffic, and the hustle and bustle of big cities. Sao Paulo Hospital is a reference point for the paulistas dependent on the public health system.
The traineeship period ran between 1st March an 2nd April, 2001, mainly in the emergency room and, occasionally, at the surgical center of Sao Paulo Hospital, where I spent 108 hours, although also has past by wards and external consultation of the various specialties, in the same period. The structure of this report includes some clinical cases and the description of activities carried out, followed by a discussion of the issues with support on brazilian statistical data, as well as a brief appeal to literature in some points considered relevant.
In the end it is sure to be absorbed some knowledge new, reinforced previous information, enriched my short professional training with the awareness that I still have a long way to go. Monitor daily and join the team of care has strengthened a perception that is distant to the medicine beginner, that the physician deals more than would be desirable with the feeling of powerlessness and frustration.
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LISTA DE ABREVIATURAS
µL – microlitro
AC – auscultação cardíaca
ALT – alanina transaminase
AP – auscultação pulmonar
AST – aspartato transaminase
bpm – batimentos por minuto
CC – centro cirúrgico
CK – creatinofosfoquinase
CL – colecistectomia laparoscópica
cm – centímetro
cpm – ciclos por minuto
CPRE – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
dL – decilitro
DM – Diabetes Mellitus
ECD – exame complementar de diagnóstico
ECG – electrocardiograma
EDA – endoscopia digestiva alta
EV – endovenoso
FC – frequência cardíaca
FR – frequência respiratória
GGT – gama glutamil transferase
h – hora
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HD – hipótese diagnóstico
HTA – hipertensão arterial
kg – quilograma
L – litro
mEq – miliequivalente
mg – miligrama
mm – milímetro
mmHg – milímetro mercúrio
mmol – milimol
MS – membro superior
MV – murmúrio vesicular
ºC – graus Celsius
PA – pressão arterial
pCO2 – pressão parcial de CO2
PCR – proteína C reactiva
PO – per os
pO2 – pressão parcial de O2
PS – Pronto-socorro
QP – queixa principal
RA – ruídos adventícios
RHA – ruídos hidroaéreos
RM – ressonância magnética
RNI – relação normatizada internacional
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RTU – ressecção transuretral
SatO2 – saturação O2
seg - segundos
SF – soro fisiológico
SG – soro glicosado
sic – segundo informação colhida
SU – serviço urgência
T – temperatura
TAC – tomografia axial computorizada
TGO – transaminase glutamato oxalacetato
TGP – transaminase glutamato piruvato
TP – tempo protombina
TTPA – tempo tromboplastina parcial activado
UI – unidade internacional
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
US – ultrassonografia
UTI – Unidade Terapia Intensiva
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INTRODUÇÃO
A escolha deste estágio em São Paulo prendeu-se com a vontade de conhecer uma
diferente realidade, um sistema de saúde distinto daquele que fui conhecendo ao longo da minha
formação no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.
A área “Cirurgia Geral” é para mim de grande interesse, portanto, esta foi uma opção
centrada na necessidade de descobrir mais alguns dados, especialmente nesta fase em que nos
impõem escolhas mais direccionadas.
Contextualização - Brasil
A República Federal do Brasil faz fronteira com todos os países da América do Sul com
excepção do Chile e Equador. (Figura 1) É um sistema constitucional com um governo
presidencial, com três ramos independentes: Executivo, Legislativo e Judiciário. Compreende 26
estados divididos em 5 macrorregiões e 5,561 municípios.
Figura 1 - Mapa Brasil (CIA World Factbook 2004)
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Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2009 - a população
brasileira contava com cerca de 191,8 milhões de habitantes cuja densidade demográfica média é
de 22,5 habitantes por quilómetro quadrado (km2).
Em 2010, o PIB per capita alcançou $ 11906, após ter registado variação, em volume, de
6,5% em relação a 2009. O número de famílias com rendimento familiar per capita até metade
do salário mínimo caiu de 32,4% para 22,6%, em dez anos. No entanto, em 2008 metade das
famílias brasileiras ainda vivia com menos de $ 259 per capita. (WHO, 2009)
Os dados acima indicam que o Brasil ainda apresenta importantes desigualdades
socioeconómicas entre os grupos populacionais e regiões. Além disso a violência urbana está a
aumentar de forma alarmante, afectando a qualidade de vida e segurança da população.
O Brasil está a passar por uma transição epidemiológica em que as doenças não
transmissíveis e causas externas (actos de violência) estão a ultrapassar progressivamente as
doenças infecciosas e parasitárias. O sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede
complexa de instituições públicas e privadas que providenciam, financiam e gerem os serviços
de saúde; produzem e distribuem os ganhos em saúde e as investigações; treinam recursos
humanos na área da saúde; regulam, legislam e inspeccionam o sistema de saúde. O Sistema
Único de Saúde (SUS) é exclusivamente responsável pela cobertura de saúde de 78,8% da
população brasileira, e é a rede primária de instituições públicas de saúde que fornece, financia e
gere os serviços de saúde. O restante 21,2% da população, que é coberta pelo Sistema
Suplementar, também tem acesso aos serviços de saúde disponíveis no SUS. Adicionalmente a
estas funções, o SUS também é responsável pela vigilância de saúde, controlo de doenças e
regulação do sector da saúde. Facilitar o acesso a fármacos essenciais faz parte dos cuidados
básicos e é conseguido através de mecanismos especiais de financiamento e das “farmácias
populares”, pertencentes ao governo. (WHO, 2009)
Em 2010 o gasto total com saúde foi de $168 mil milhões, sendo $79 mil milhões de
recursos públicos e $89 mil milhões do privado. Pelo quadro acima o recurso público representa
47% do total do gasto em saúde no Brasil ficando o recurso privado com 53%. (WHO, 2009)
9
A taxa de mortalidade infantil obteve importantes reduções no período entre 1980 e 2009:
em 1980 correspondia a 69,12 óbitos de menores de 1 ano para cada mil nascidos vivos e, em
2009, passou para 22,47. A taxa de mortalidade infantil brasileira já alcançou um patamar
incontestavelmente inferior ao de países como Costa do Marfim e Serra Leoa, mas ainda precisa
trilhar um longo caminho para atingir, no médio prazo, níveis mínimos de mortalidade infantil,
como os observados em Portugal, França, Noruega, Finlândia, Japão, Singapura e Islândia.
(WHO, 2009)
Como óbitos de natureza violenta atingem com mais intensidade a população masculina,
a consequência directa é o aumento do diferencial entre as expectativas de vida de homens e
mulheres. Em 2009, a esperança de vida masculina alcançou 69,42 anos e para as mulheres a
vida média ao nascer foi de 77,01 anos. (WHO, 2009)
Os dados mais pertinentes desta análise da situação socioeconómica e de saúde no Brasil
estão resumidos na tabela 1.
Tabela 1 - Tabela adaptada de WHO World Health Organization – Global Health Observatory, 2009
População Total 193734000
Produto Interno Bruto (PIB) per capita ($) 10080
Esperança de vida ao nascimento M/F (anos) 70/77
Probabilidade de morrer abaixo dos 5 anos (por
1000 nascimentos) 21
Probabilidade de morrer entre os 15 e 60 anos
M/F (por 1000 pessoas) 205/102
Total gasto em saúde per capita ($) 943
gasto em saúde como % do PIB 9.0
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Preliminarmente, é importante frisar a grande dimensão da demanda por serviços de
saúde no Estado. Ferreira et al, 2006 afirmam que 36% da população, aproximadamente 14
milhões de pessoas, declarou ter procurado por serviços de saúde nos 30 dias anteriores. Desse
total, 92,5% foram atendidos no mesmo dia e 64% utilizou o serviço público de saúde,
correspondendo a cerca de 9 milhões de usuários do sistema. Em outras palavras,
aproximadamente um quarto da população do Estado é atendido pelo SUS em apenas um mês.
Objectivos
A elaboração deste relatório teve como principais preocupações aprofundar
conhecimentos da área de Cirurgia Geral (que fossem além dos conhecimentos apreendidos nas
disciplinas Cirurgia I e II) e estabelecer um ponto de confrontação com a realidade médica
portuguesa e brasileira. Tal só seria possível através da experiência nas duas realidades, com o
acompanhamento dos cirurgiões de várias áreas nas suas práticas diárias, em particular nas
enfermarias, consultas externas, serviço de urgência e bloco cirúrgico.
Metodologia
O estágio decorreu entre 1 de Março e 2 de Abril de 2011 no Pronto-Socorro (PS) e no
Centro Cirúrgico (CC) do Hospital São Paulo, no Brasil, num total de 108 horas. Adiciono a este
documento (anexo 1) a declaração de permanência nos serviços assinada pelos coordenadores da
Comissão de Mobilidade Académica, Prof. Dr. Alfredo Gragnani e Prof. Dr. José Carlos da
Silva, bem como pelo Chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM), Prof. Dr. João Branco.
A metodologia consistiu no acompanhamento de diferentes residentes (internos de
especialidade) de Cirurgia no Pronto-Socorro e, fortuitamente, no Centro Cirúrgico, tendo
recorrido às enfermarias sempre que necessário complementar os dados de cada caso.
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DISCUSSÃO
Descrevo agora, brevemente, algumas das actividades realizadas no âmbito da cirurgia
nos diversos serviços onde estive durante este mês, com destaque no acompanhamento de um
cirurgião num serviço de urgência no país em questão.
Tempo de estágio
O estágio decorreu num período total de 108 horas em PS, aos sábados das 8 horas até às
20 horas, nos dias semanais entre as 17 horas e as 21horas, entre os dias 1 de Março e 2 de Abril
de 2011. No mesmo mês foi feito o estágio da unidade curricular Cirurgia, entre as 7 e as 16
horas, em locais diversos como enfermarias, centro cirúrgico e consultas externas.
Local do estágio
O HSP teve sua pedra fundamental lançada em 30 de Setembro de 1936. Actualmente é
um Hospital Universitário geral, de tratamento de doenças de alta complexidade, que atende
diariamente mais de 2150 pacientes em ambulatório e 340 no Pronto-Socorro, é responsável na
Grande São Paulo, pela cobertura de uma área que abrange mais de 5 milhões habitantes, além
de atender pacientes oriundos de outros estados da federação. (Tabela 2) Ao lado desta intensa
actividade assistencial, destaca-se a vasta produção científica, que o qualifica, no cenário
nacional e internacional, como uma instituição séria e de excelência, fazendo parte do selecto
grupo de instituições de ensino que integram a Rede Nacional de Pesquisa Clínica (RNPC),
criada e coordenada pelos Ministérios da Saúde e da Ciência e Tecnologia brasileiros.
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Tabela 2 – tabela adaptada da Directoria Administrativa do HSP referente ao ano de 2009
Total de leitos 775
Atendimentos Ambulatórios 785.056
Pronto Atendimento 191.338
Atendimentos no Pronto-Socorro 124.397
Número internamentos 26.347
Número de Cirurgias Realizadas 14.461
Exames Laboratoriais 2.779.503
Exames de Imagem 271.944
Enfermarias
Ao entrar nos diferentes serviços fui surpreendida pelas peculiaridades deste hospital
onde cada serviço é gerido pela disciplina correspondente do curso de Medicina.
As actividades na enfermaria englobam a avaliação diária dos doentes juntamente com o
residente, seguida da visita matinal em que os casos são apresentados aos médicos responsáveis.
Uma das particularidades é a existência dos registos de “Evolução Multiprofissional” onde
escrevem médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais envolvidos na avaliação do
doente. Este método permite que, através de uma rápida leitura, se aceda a todos os dados
relevantes referentes aos dias de internamento.
O acesso dos doentes às diversas unidades de internamento de Cirurgia está previsto
através do PS, das consultas externas ou por doentes em lista de espera para procedimentos
programados, no entanto, observa-se com maior frequência a primeira situação.
Consultas Externas
Ao caminhar nas longas ruas que rodeiam o hospital, na Vila Clementino, observa-se
“Casa da Mão e do Braço”, a “Casa da Arritmia”, a “Casa da Hipertensão”, entre outras. O
hospital está disperso nestes edifícios, de um ou dois andares, onde se realizam a maioria dos
ambulatórios das várias especialidades.
As consultas externas decorrem quase sempre no período da tarde e cada ambulatório
dura cerca de 3 horas. Tive oportunidade de assistir a avaliação pré-operatória, a “primeiras
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consultas” de doentes, maioritariamente encaminhados de outros serviços do HSP, e ainda, a
acompanhamento pós-operatório.
Tabela 3 ‐ Patologias mais observadas em cada disciplina
Disciplina Exemplos patologias observadas
Cirurgia Plástica
Carcinoma basocelular
Melanomas
Abdominoplastia (após cirurgia bariátrica)
Feridas crónicas
Cirurgia Gástrica
Refluxo gastroesofágico
Megaesófago (Doença Chagas)
Litíase Biliar
Obesidade mórbida
Carcinoma cólon e recto
Urologia
Carcinoma próstata
Hiperplasia Benigna Próstata
Litíase renal
Cirurgia Cardíaca
Valvulopatia aórtica
Aneurismas aorta
Insuficiência coronária
Cirurgia Pediátrica
Hérnia umbilical
Fimose
Hidrocele
Centro Cirúrgico
Habitualmente as cirurgias programadas de doentes internados são realizadas pela manhã
num Centro Cirúrgico modernizado composto por 24 salas onde actuavam diversas áreas
cirúrgicas.
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Tabela 4 ‐ Cirurgias observadas, de acordo com data, disciplina, procedimento, identificação do paciente e patologia
Data Disciplina Procedimento Identificação Patologia 03/03/2011 Plástica Desbridamento cirúrgico Sexo feminino,
21 anos Queimadura em 32% da área corporal
04/03/2011 Plástica Plastia mamária de redução Sexo feminino, 27 anos
04/03/2011 Plástica Plastia mamária de redução Sexo feminino, 31 anos
04/03/2011 Plástica Substituição de material de prótese mama
Sexo feminino, 30 anos
Contractura Capsular
14/03/2011 Gástrica Coledocoduodenostomia Sexo feminino, 49 anos
Coledocolitíase sem colangite
15/03/2011 Gástrica Tratamento hérnia inguinal Sexo masculino, 28 anos
Hérnia Inguinal Indirecta
16/03/2011 Gástrica Gastrectomia sub‐total Sexo feminino, 78 anos
Adenocarcinoma gástrico
16/03/2011 Gástrica Duodenopancreatectomia Sexo masculino, 19 anos
Tumor de Franz
17/03/2011 Gástrica Cardiomiotomia com fundoplicatura
Sexo feminino, 45 anos
Doenças Chagas com megaesófago II
27/03/2011 Cardíaca Substituição aorta ascendente e válvula aórtica com tubo valvulado
Sexo masculino, 57 anos
Insuficiência aórtica
30/03/2011 Pediatria Laparoscopia exploradora Sexo masculino, 9 anos
Suspeita de diverticulite de Meckel
Seleccionei um dos casos citados acima para descrever com maior pormenor porque foi
aquele acompanhado mais estritamente, nomeadamente no período pré, intra e pós-operatório,
mas também por ser uma patologia frequente que ainda está sujeita a uma demora grande no que
refere à execução de exames complementares e de tratamento.
Caso 1 (15/03/2011)
JSP, sexo feminino, 78 anos.
Queixa Principal - Epigastralgia intensa
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Doente refere epigastralgias intensas com inicio há mais de 1 ano, em cólica, sem
irradiação, agravada pela alimentação gordurosa, sem factores aliviantes, de frequência elevada
(quase diária), acompanhada de náuseas e vómitos nos episódios de agudização da dor. Ainda
associado à dor refere distensão abdominal e sensação de plenitude pós-prandial.
Ocasionalmente experimenta regurgitação e pirose. Nega icterícia, febre, acolia ou alterações na
urina.
Devido às queixas supracitadas procurou médico assistente em Maio de 2010 que
orientou a realização de uma endoscopia digestiva alta com biopsia. De acordo com indicação na
primeira EDA realizada, em Setembro de 2010 repetiu EDA. Os resultados dos exames serão
discutidos adiante.
Relativamente ao estado de saúde a doente refere perda ponderal de 17kg nos últimos 6
meses. Tem hipertensão há 7 anos, medicada. Não faz uso de tabaco, álcool ou outras drogas
ilícitas. Relativamente à sua dieta refere ingestão aumentada de pimenta e café, bem como de
carne, mas declina consumo de refeições industrializadas.
Antes do internamento estava em uso de omeprazol 20mg/dia (medicada desde a
realização da primeira EDA), nifedipina 20 mg 12/12h e enalapril 20 mg 12/12h.
Ao exame físico apresentava-se orientada no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas, acianótica. Apirética (T 36.5ºC). Eupnéica
(frequência respiratória 16cpm), pressão arterial 135/80mmHg, frequência cardíaca 86bpm.
Auscultação pulmonar – murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Auscultação cardíaca – S1 e S2 presentes, rítmicos, normofonéticos, sem sopros. Abdómen
flácido, sem organomegalias, indolor, ruídos hidroaéreos presentes.
EDA (14/05/2010) - Lesão gástrica antral ulcero infiltrativa; esofagite não-erosiva distal.
Os resultados da anatomia patológica da amostra colhida na EDA foram: fundo e superfície da
lesão ulcerado com infiltrado de células atípicas; alterações degenerativas e inflamatórias com
aspecto regenerativo e displasia glandular de baixo grau. O patologista sugeriu a repetição dos
exames.
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EDA (07/12/2010) - Lesão gástrica pré-pilórica estenosante; esofagite erosiva distal dos
ângulos gástricos; resíduos gástricos em câmara gástrica; lesão ulcero-vegetante infiltrativa pré-
pilórica Borrmann’s III. A anatomia patológica avançou com o diagnóstico de adenocarcinoma.
TAC abdomino-pélvica (11/12/2010) - Discreta dilatação da via biliar intra-hepática;
ateromatose aorto-ilíaca acentuada; fígado de aspecto normal; quistos no rim direito com cerca
de 1,1cm no pólo inferior e 1,6cm no terço médio; espessamento mucoso da grande curvatura e
espessamento antral com diminuição do calibre do lúmen gástrico; sem comprometimento de
linfonodos; sem invasão de vasos.
Hipótese Diagnóstica - Adenocarcinoma gástrico
Plano - Gastrectomia sub-total com anastomose em Billroth II – realizada no dia
16/03/2011.
À escala mundial, a incidência do cancro de estômago configura-se como a quarta causa
mais comum e, em termos de mortalidade, é a segunda causa de óbitos por cancro. Em geral, sua
magnitude é de duas a três vezes maior nos países em desenvolvimento e é maior no sexo
masculino que no feminino. No Brasil, o Instituto Nacional de Cancêr (INCA) estima que no ano
2010 surjam 14 casos novos a cada 100 mil homens e 8 para cada 100 mil mulheres.
A infecção por Helicobacter pylori continua a ser o principal factor de risco, no entanto
existem outros como, consumo baixo de proteínas e gorduras, elevado teor de sal, elevado
consumo de produtos nitrogenados, preparação dos alimentos deficiente, falta de refrigeração,
pouca ingestão de água, tabagismo, baixa classe social, cirurgia gástrica prévia, atrofia gástrica e
gastrite, pólipos adenomatosos e sexo masculino. Noventa e cinco por cento das neoplasias
malignas gástricas são adenocarcinomas. A classificação de Borrmann de 1926 divide o
carcinoma gástrico em 5 tipos de acordo com a aparência macroscópica das lesões. Nesta doente
estamos perante um Borrmann’s III o que significa lesões ulceradas com infiltração na parede
gástrica. Como descrito neste caso, é frequente que as únicas queixas do doente sejam
epigastralgia e indigestão o que pode ser confundido com gastrite. Os sinais observados no
exame físico geralmente relacionam-se com doença localmente avançada ou metástases, por
exemplo gânglios linfáticos supraclaviculares (Virchow) ou periumbilicais (Mary Joseph)
palpáveis. Quando há suspeita de carcinoma gástrico a EDA é a modalidade diagnóstica de
17
escolha. Durante a EDA várias amostras de biopsia em torno da lesão ulcerada devem ser
colhidas para facilitar o diagnostico histológico. Quando isto acontece a especificidade do
procedimento ronda os 98%. Uma vez confirmado o diagnóstico, a investigação posterior deve
incluir hemograma, bioquímica, incluindo função hepática, estudo de coagulação, raio X
torácico, TAC abdominal e TAC ou US pélvica no caso das mulheres. (Townsend, et al 2007)
A doente esperou 7 meses para repetição de um exame que já tinha alterações atípicas
sugestivas de malignidade. O paulista que precisa marcar uma consulta na rede pública de saúde
tem de enfrentar, em média, uma espera de 61 dias. Se o médico pedir algum exame, o paciente
volta para a fila - desta vez para aguardar, em média, mais 76 dias. E se o diagnóstico indicar a
necessidade de procedimentos mais complexos ou cirurgias o tempo médio da demora é ainda
maior: 166 dias. Esta é a estatística dos indicadores de referência de bem-estar no município mas
neste caso o tempo de espera desde a primeira consulta foi ainda mais longo. (IBGE, 2008)
Quando finalmente chegou aos cuidados do serviço de Gastrocirurgia do HSP a
abordagem adoptada nesta doente foi gastrectomia sub-total com anastomose Billroth II.
Conforme Foukakis et al, 2007 não se verificaram diferenças significativas na sobrevida entre a
gastrectomia total e sub-total no grupo de doentes com tumor localizado no estômago distal ou
no corpo. A opção conservadora é válida sempre que seja possível obter margens negativas,
recomendando-se margens de 5 a 6 cm. Embora no Japão seja usado preferencialmente o método
de Billroth I e nos EUA a cirurgia Billroth II, Montesani et al, 2002 concluíram, a partir da
análise de vários estudos, que há menor refluxo gastroesofágico e esvaziamento gástrico mais
rápido e competente quando utilizado o método de anastomose em Y de Roux. Relativamente à
extensão da linfadenectomia há muito tempo este é um tópico controverso, mas entretanto as
recomendações actuais do Comité Americano de Estadiamento de Cancro aconselham que pelo
menos 16 gânglios linfáticos sejam analisados para aperfeiçoamento do estadiamento tumoral.
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Pronto-Socorro
Considerando que o estágio curricular que estava a realizar, por ser composto de áreas tão
diversas como Cirurgia Gástrica, Cirurgia Plástica, Cirurgia Pediátrica, Urologia, Cirurgia
Vascular, Cirurgia Cardíaca, Cirurgia Torácica e Técnica Operatórias, seria uma abordagem
demasiado vasta e porque queria complementar o meu estágio com a componente do serviço de
urgência em cirurgia foi requisitada a autorização ao Director-Geral do PS, Dr. Milton
Scalabrini, para observar e eventualmente realizar algumas actividades neste serviço (Tabela 5).
O atendimento do PS Cirurgia é feito na sala de sutura com 4 camas separadas por
biombos, e na sala de trauma com espaço para 4 camas. Habitualmente o atendimento é feito por
quatro residentes R1 (primeiro ano da especialidade) e um residente R2 que orienta os casos,
respondendo ao chefe de plantão. Além dos médicos ainda estavam no local 4 alunos de
medicina do 6º ano, distribuídos entre as duas salas. Os doentes com necessidade de
internamento no PS ocupam as 8 camas disponíveis na zona de observação masculina e feminina
distribuída por 2 salas ou, em dias de muito afluxo, permanecem no corredor.
Tabela 5 ‐ Procedimentos realizados e observados no PS
Procedimentos Realizados Procedimentos Observados
Colheita histórias clínicas Paracentese
Preenchimento da requisição de exames subsidiários
de diagnóstico e interpretação de resultados
Toracocentese
Prescrição Intubação gástrica
Punção arterial Nefrostomia percutânea
Execução de pensos Estabilização de fractura exposta
Algaliação feminina Avaliação doente traumatizado
(Advanced Trauma Life Support)
Electrocardiograma simples de 12 derivações com
interpretação
Incisão e drenagem de quisto sebáceo
Sutura ferida cutânea
Toque rectal
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Cada caso é avaliado inicialmente por residentes R1 e discutido posteriormente com o
residente R2 de plantão. Se em alguns dias acompanhava o R2 e observava um grande volume de
casos, noutras alturas acompanhei o R1 ou avaliei o doente sozinha, dependendo das
oportunidades que surgiam. A colheita de dados de casos clínicos com o intuito de exemplificar
algumas das patologias mais frequentes neste hospital nem sempre foi fácil. Assim, seleccionei
alguns casos observados, não tanto pela sua particularidade mas antes porque foram aqueles em
que pude ter acesso a dados mais completos do doente, ou uma intervenção maior. Ainda assim
em alguns deles não foi possível apresentar toda a informação, e aponto alguns factores, tais
como, lapso nos registos após a alta do doente, impossibilidade de aceder aos registos porque
consistem numa pequena folha que passa por vários profissionais de saúde, impedimento de
acompanhar o doente ao centro cirúrgico, limitação do número de casos por imposição dos
alunos do 6ºano da UNIFESP, entre outros.
Casos Clínicos
Caso 2 (10/03/2011)
DTC, sexo masculino, 63 anos.
QP – Lombalgia
Doente com diagnóstico de HTA e DM tipo II, há um ano iniciou quadro agudo de
obstrução urinária (oligúria, jacto intermitente e fraco), sendo avaliado por Urologia que
diagnosticou aumento da próstata mas não realizou biopsia (sic). Há 5 meses colocou uma sonda
vesical por progressão do quadro obstrutivo enquanto aguardava cirurgia, que realizou no mês
anterior. Após a ressecção transuretral da lesão iniciou quadro de astenia, icterícia e equimoses
de fácil aparecimento nos membros superiores.
Recorre ao PS por lombalgia intensa, contínua, sem irradiação, sem sintomas
acompanhantes, sem alívio após analgesia (codeína 30mg). Este sintoma surgiu após a cirurgia,
há cerca de 1 mês e o doente refere agravamento da dor.
Ao exame físico o doente demonstrava orientação no tempo e espaço, mas com sinais de
desconforto. Mucosas e conjuntivas hipocoradas e hidratadas, escleróticas ictéricas, acianótico.
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Apirético (T 35.1ºC). Taquipnéico (FR 36 cpm), SatO2 96%, PA 90/60 mmHg, FC 96 bpm,
glicemia 147 mg/dl. AP – MV presente bilateral, sem RA. AC – S1 e S2 presentes, rítmicos e
normofonéticos, sem sopros. Abdómen mole e depressível, fígado palpável a 5-6 cm da grade
costal, sem dor à palpação superficial e profunda. MS – Equimoses extensas nos dois membros.
HD - Carcinoma próstata com metastização hepática e óssea
Plano - Solução de morfina (4 mg) e soro fisiológico 0.9% (500 ml) endovenoso. Alta e
orientação para a consulta externa do Serviço de Urologia do HSP.
O cancro da próstata é actualmente reconhecido como um dos principais problemas
médicos enfrentados pela população masculina. Esta doença representa 9% de todas as mortes
por cancro entre os homens. No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os
homens com 52350 casos estimados em 2010. (INCA, 2009)
A Cochrane Collaboration, em revisão sistemática realizada em 2011, demonstra que os
ensaios clínicos até o momento não apresentam evidências de que o rastreio do cancro da
próstata tenha impacto na mortalidade pelo mesmo, além de não abordarem questões importantes
como a qualidade de vida e o custo (Ilic et al, 2011). Assim, o Instituto Nacional de Câncer
considera que não há lugar para o rastreio organizado de cancro da próstata e recomenda que,
quando os exames de rastreio são requisitados pelo paciente, os médicos devem esclarecer sobre
os riscos e benefícios associados a esta prática.
Até que haja metástases ou esteja localmente avançado, o cancro da próstata não causa
sintomas. A maioria dos casos é diagnosticada pelo aumento do valor de antigénio específico da
próstata (PSA) ou toque rectal da próstata anormal. Aproximadamente 25% dos doentes com
PSA superior a 4 ng/ml e cerca de 50% daqueles que reúnam aumento do PSA e toque rectal
anormal terão alterações na biopsia. Apesar da controvérsia em torno do rastreio deste cancro, é
de salientar que a maioria dos casos detectados em resultado de aumento do PSA ou alteração no
toque rectal são clinicamente significativos e devem ser tratados em homens com esperança de
vida superior a 10 anos. O diagnóstico é feito por biopsia que vai permitir a classificação a partir
do sistema de Gleason que descreve padrões de crescimento tumoral (grau 1-5). O estadiamento
é mais comum através do sistema TNM. Os locais mais comuns de metástases são os ossos e os
gânglios linfáticos pélvicos. (Brunicardi et al, 2010)
21
O facto de o doente ser seguido em outro serviço e não ter consigo os exames realizados
ou uma descrição da sua condição, dificulta a actuação do médico na situação de urgência. As
informações colhidas junto da filha do doente foram a principal determinante na conduta do
caso. Segundo a acompanhante, não foi realizada biopsia e após a cirurgia o doente teve alta do
hospital em questão. Esta conduta não é, presumidamente, a mais correcta o que me levou a
questionar se não é pertinente o pedido de informações junto da equipa responsável pelo doente.
Foi decidido o encaminhamento para a consulta externa de Urologia do HSP para melhor
avaliação do caso. De acordo com a Sociedade Europeia de Urologia, o tratamento hormonal não
deve ser negado a doentes com carcinoma avançado e sintomáticos. (Heidenreich et al, 2011)
Caso 3 (19/03/2011)
CM, sexo feminino, 65 anos.
QP - dor no flanco direito
Doente com antecedentes de HTA e DM tipo II recorre ao SU às 12h00 por dor no flanco
direito que irradia para a região lombar, em cólica, de intensidade moderada a grave, com
evolução de aproximadamente 10 horas, sem alívio com analgésicos (Buscopan®
butilescopolamina). Associada a náuseas e episódio de vómito, pós-prandial, de conteúdo
alimentar, sem hematemese. Anorexia desde o jantar do dia anterior. Nega sintomas colestáticos.
Nega febre. A doente refere um episódio semelhante no ano anterior que levou a internamento de
4 dias com diagnóstico de pancreatite aguda originada por litíase vesicular. Estava em lista de
espera desde Dezembro de 2010 para realização de colecistectomia. (sic)
Ao exame físico apresentava-se orientada no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas, acianótica. Apirética (T 36.1ºC). Eupnéica (FR 20
cpm), SatO2 97%, PA 120/70 mmHg, FC 80 bpm, glicemia 160 mg/dl. AP – MV presente
bilateralmente, sem RA. AC – S1 e S2 presentes, rítmicos e normofonéticos, sem sopros.
Abdómen flácido, doloroso à palpação superficial na zona periumbilical e epigástrica, sem
organomegalias ou massas palpáveis. Murphy vesicular negativo.
HD - Colecistite; Pancreatite aguda; Colangite
22
Plano - Hemograma, ionograma, glicemia, ureia, creatinina, albumina, prova de hemólise,
LDH, TGO e TGP, bilirrubinas, amílase e lípase; raio X abdominal; US abdominal; RM
abdómen superior. Encaminhada para a sala de medicação IV com a seguinte prescrição: SF
0.9% (500ml); Tramal® tramadol (100mg); Plasil® metoclopramida (100mg); jejum.
Hemograma e Bioquímica sem alterações.
Raio X abdominal - sem sinais de cronicidade/calcificação pancreática, sem aerobilia,
nem outras alterações significativas.
US abdominal – cálculos no interior da vesícula; paredes vias biliares 3.6mm; dilatação
de vias biliares intra e extra-hepáticas; colédoco 5.2mm.
No dia seguinte, por volta das 15h, a doente subiu ao CC para a realização da
colecistectomia laparoscópica, sendo acompanhada por outro interno do 6ºano que já estava
destacado para assistir esta cirurgia.
Cálculos biliares são a patologia gastrointestinal que mais leva a hospitalização e
frequentemente ocorrem em jovens com uma prevalência em relatórios de autópsia entre os 11 e
36%. Sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentação rica em gorduras, doença de Crohn,
ressecção ileal terminal, cirurgia gástrica, esferocitose hereditária, doença falciforme e
talassemia estão associados ao risco aumentado de desenvolver cálculos.
A maioria dos pacientes permanece assintomática no entanto alguns desenvolvem
complicações como, colecistite aguda, coledocolitíase com ou sem colangite, pancreatite aguda,
íleo biliar e carcinoma da vesícula biliar. A ultrassonografia é o melhor exame diagnóstico de
imagem com uma sensibilidade e especificidade de 85% e 95%, respectivamente. A US é, na
maioria das vezes, suficiente para avaliação da vesícula biliar neste contexto, no entanto foi
solicitada uma RM abdominal superior. Este método de diagnóstico, reservado aos casos de
dificuldades na realização da US ou avaliação da via biliar principal na suspeita de colangite ou
presença de icterícia, apresenta limitações, como pouca sensibilidade nos casos de microlitíase,
incapacidade de testar o sinal ecográfico de Murphy, menor especificidade e maior custo. (Oh et
al, 2003)
Após estabelecido o diagnóstico a reposição de fluidos EV, antibioterapia e analgesia
devem ser iniciados, conduta que não se verificou, uma vez que não foi instituído nenhum
23
antibiótico. A antibioterapia deveria cobrir aeróbios gram-negativos e anaeróbios, uma vez que
mais de metade dos doentes com colecistite aguda revela culturas positivas. (Brunicardi et al,
2010)
A colecistectomia laparoscópica (CL) precoce diminui o número de dias de internamento
e permite um retorno mais precoce do doente ao trabalho tendo assim impacto económico
significativo. Idealmente a CL deve ser realizada nas primeiras 72 horas após o episódio agudo
pois após este período as adesões e a inflamação crónica dificultam a dissecção e exposição das
estruturas do triângulo de Calot. (Maduekwe et al, 2011) O maior receio na intervenção precoce
é a lesão do ducto biliar, porém Gurusamy et al, 2010 afirmaram que apesar dos estudos
observacionais sugerirem um grande número de lesões nas cirurgias precoces, nos ensaios
clínicos randomizados são necessários diversos estudos para demonstrar uma grande diferença
entre cirurgia precoce e tardia.
Caso 4 (23/03/2011)
ZTP, sexo feminino, 80 anos.
QP - dor no hipocôndrio direito
A paciente com antecedentes de HTA, DM tipo II e dislipidemia, inicia 5 dias antes,
quadro de dor no hipocôndrio direito, em cólica, intermitente, de forte intensidade, sem
irradiação, sem factores de agravamento, melhoria com o repouso. A dor associa-se a diminuição
do apetite, náuseas e um episódio de lipotímia seguido de vómitos de conteúdo alimentar, sem
hematemese. Nega febre ou sintomas colestáticos.
Ao exame físico apresenta-se orientada no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas, acianótica. Febril (T 38.5ºC). Eupnéica (FR
18cpm), SatO2 95%, PA 130/90mmHg, taquicárdica (FC 112bpm). AP – MV presente
bilateralmente, sem RA. AC - S1 e S2 presentes, rítmicos, normofonéticos, sem sopros.
Abdómen globoso, pouco distendido, doloroso à palpação superficial e profunda no hipocôndrio
direito, sem massas ou organomegalias. Murphy vesicular negativo. Blumberg negativo.
HD - Colecistite; Pancreatite aguda; Colangite; infecção trato urinário
24
Plano – Algaliação; Hemograma; Creatinina; Ureia; Na+; K+; bilirrubinas; transaminases;
FA; GGT; amílase; PCR; sedimento urinário; Raio X abdominal; US abdominal; colangio-RM;
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; internamento na sala de observação feminina
com a seguinte prescrição:
− Dieta geral hipogordurosa
− SF 0.9% 500mL (12/12h)
− Buscopan® butilescopolamina simples 1 amp (8/8h)
− Ranitidina 50mg (8/8h)
− Metoclopramida 10mg (8/8h)
− Rocefin® ceftriaxona 1g (12/12h)
− Flagyl® metronidazol 500mg (8/8h)
Nos exames laboratoriais verificou-se aumento das aminotransferases (AST 99U/L; ALT
150 U/L; GGT 291 U/L) e do PCR (80 U/L). Bilirrubinas total e directa normais.
Sedimento urinário: leucócitos 109000 células/ml; hemácias 9000 células/ml; sem células
epiteliais; sem dismorfismo eritrocitário.
Raio X abdominal sem alterações.
US abdominal: esteatose hepática moderada; colecistite crónica calculosa; vias biliares de
paredes espessadas (4.3 mm); dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas; dilatação
colédoco.
No dia 27/03/2011 ainda não tinha sido possível a realização da CPRE, o que
condicionou a alta da doente com retorno mais tarde para completar a investigação.
A CPRE apresenta-se como escolha diagnóstica e potencialmente terapêutica nos casos
de suspeita de cálculos no ducto biliar comum (presentes em 6 a 12% dos pacientes com
colelitíase). Esta suspeita tem base na cólica biliar, na dilatação do colédoco e no aumento das
transaminases num doente com cálculos na vesícula biliar, embora o valor dos exames
laboratoriais não seja sensível ou especifico para a presença de cálculo no ducto comum. A
colangio-RM fornece detalhe anatómico excelente e tem sensibilidade e especificidade de 95 e
89%, respectivamente, na detecção de colangite. (Petrov et al, 2009)
25
Vários estudos sugerem que, comparativamente, a principal vantagem da colangio-RM
em relação à CPRE diagnóstica diz respeito às taxas de complicações que variam entre 5 e 6% na
CPRE. No entanto este método invasivo tem o potencial de permitir o tratamento imediato. Se os
exames preliminares, US ou TAC, indicarem claramente a necessidade de CPRE terapêutica
então a colangio-RM é, provavelmente, injustificada. (Kaltenthaler et al, 2006)
Caso 5 (18/03/2011)
FMM, sexo masculino, 44 anos.
QP - Ferida corto-contundente
O doente recorreu ao SU por ferida corto-contundente na região palmar do 2º dedo da
mão direita com aproximadamente 3 cm de comprimento e maior profundidade no centro da
ferida que nas extremidades. O doente refere que o corte resultou de um acidente de trabalho
com uma faca. Quando questionado sobre vacinação anti-tetânica não soube especificar a
situação. Sem outras queixas.
Foi realizada lavagem da ferida com soro fisiológico, avaliação neurológica, vascular e
motora, anestesiou-se a borda da lesão com 5 ml de lidocaína 2% (20mg/mL) utilizando uma
agulha hipodérmica, após campo e mãos devidamente esterilizados. Depois de verificar a
ausência de corpos estranhos e de lesão no sistema flexor, foi realizada sutura com fio nylon 3.0.
Plano - Cefalexina PO 500mg durante 7 dias; aconselhado a procurar o Posto de Saúde
para actualizar a vacinação e remoção dos pontos no prazo de uma semana.
Um pequeno segmento corporal apresenta uma grande complexidade estrutural. Até
mesmo pequenos ferimentos podem produzir lesões tendinosas e nervosas. Em caso de
ferimentos nas extremidades superiores deve sempre pesquisar-se lesões de outras estruturas
incluindo nervos, tendões, vasos, assim como a presença de corpos estranhos. O mais importante
nesta localização é avaliar o tendão do flexor profundo dos dedos, através da capacidade ou não
de flexão da articulação interfalângica distal.
26
Esta foi uma das suturas que tive oportunidade de efectuar durante o estágio, constituindo
uma mais-valia visto que é um procedimento que, até chegar a São Paulo, nunca tinha realizado.
Caso 6 (21/03/2011)
TY, sexo masculino, 68 anos.
QP - Dor abdominal intensa
Doente com antecedentes de HTA, DM tipo II, dislipidemia e doença cardíaca não
especificada, recorreu ao SU por dor abdominal intensa, de localização difusa, sem irradiação,
com evolução de cerca de 14horas (surgiu cerca de 2 horas após o jantar na noite anterior), sem
factores de alívio ou agravamento, associada a náuseas. Nega vómitos ou febre. Refere um
episódio isolado de melena na madrugada anterior.
Ao exame físico mantinha-se orientado no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
hipercoradas e pouco hidratadas, escleróticas anictéricas, pupilas isofotorreactivas, acianótico.
Sem sinais de irritação meníngea. Glasgow 15 (4+5+6). Apirético (T 36.3ºC). Eupnéico (FR 23
cpm), PA 60/40 mmHg, FC 60 bpm. AP – MV presente bilateralmente, com roncos esparsos.
AC – S1 e S2 presentes, rítmicos e normofonéticos, sem sopros. Abdómen semi-globoso,
discretamente distendido, doloroso à palpação superficial e profunda, RHA diminuídos. Sinal de
Blumberg positivo.
HD - abdómen agudo por isquemia mesentérica
Plano - Gasimetria arterial; Hemograma; Na+; K+; CK; CK-MB; Troponina I; FA; ECG;
Interconsulta Cirurgia Vascular; SF 0.9% 1000mL.
Após localizar o pulso da artéria radial direita, procedeu-se à assepsia do local e
introduziu-se a agulha hipodérmica colhendo depois o sangue arterial para uma seringa
heparinizada. Os resultados da avaliação laboratorial foram consistentes com acidose metabólica
compensada (pH 7.38, HCO3- 16.5 mEq/L; PCO2 28.1 mmHg) e anemia (Hb 8.2 g/dL).
27
ECG – foram colocados os eléctrodos sobre a pele do doente nas regiões pré-
estabelecidas (extremidade superior, inferior e tórax), obtendo as 12 derivações
electrocardiográficas. Observarmos o seguinte resultado: ritmo sinusal (frequência cardíaca 75
bpm; área eléctrica inactiva inferior (ondas Q> 0.04s nas derivações aVF, D2 e D3); sem outras
alterações significativas.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular potencialmente fatal (60 a
80%). Engloba um grupo de processos fisiopatológicos que apresentam um desfecho comum –
necrose intestinal. Classifica-se em 4 tipos relativamente à etiologia: embolismo arterial (40 a
50%) com origem frequentemente cardíaca e acometimento da mesentérica superior; trombose
arterial (25 a 30%) consequência de doença aterosclerótica severa; não-oclusiva (20%) com
patogénese pouco esclarecida mas relacionada com baixo débito cardíaco; trombose venosa
(10%). Geralmente os doentes surgem com inicio abrupto dos sintomas, como dor abdominal,
náuseas, vómitos e urgência na defecação. Um alto grau de suspeição é necessário para
estabelecer o diagnóstico nas primeiras 24h e diminuir a taxa de mortalidade. (Townsend, et al
2007)
As alterações nos resultados laboratoriais mais comuns são leucocitose e acidose
metabólica com anion gap elevado. O Raio X abdominal e a TAC surgem com um papel
complementar mas não diagnóstico, enquanto a angiografia, na ausência de indicação clínica
para laparotomia de emergência, é o procedimento de escolha. Neste doente em que havia uma
forte suspeita de etiologia vascular a conduta foi orientada nesse sentido, sendo requisitada uma
interconsulta de cirurgia vascular e determinada a preparação pré-operatória necessária à
laparatomia de emergência, uma vez que apresentava sinais peritoneais de possível enfarte
intestinal. Assim, a abordagem cirúrgica das isquemias intestinais constitui-se, quase na
totalidade das intervenções, na ressecção do segmento lesado e anastomose primária ou
derivação intestinal (colostomia, ileostomia e eventualmente jejunostomia). Os grandes dilemas
enfrentados pelo cirurgião geral nestas situações são, a garantia de vascularização dos segmentos
intestinais restantes e, se a extensão de intestino remanescente é suficiente para não dar lugar a
um síndrome de intestino curto. (Oldenburg et al, 2004)
Caso 7 (19/03/2011)
28
MJSC, sexo feminino, 81 anos
QP - Dor abdominal
Paciente com antecedentes de HTA e aneurisma da aorta torácica e abdominal recorreu
ao SU por queixa de dor abdominal em região periumbilical e flanco esquerdo, em pontada,
contínua, com irradiação para coluna tóraco-lombar, pouca melhora com tramadol, sem factores
de piora. Referiu que esta é uma dor antiga (há cerca de 5 anos teve o primeiro episódio) mas nos
últimos 6 meses notou um agravamento progressivo e no dia anterior a intensidade da dor
aumentou consideravelmente o que a levou a procurar o SU. Há 3 dias refere um episódio de
vomito de conteúdo alimentar, cerca de 2 horas após a refeição, sem hematemese. Desde esse dia
que apresenta queixa de diminuição do apetite.
Ao exame físico apresentava-se orientada no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas, acianótica. Apirética (T 35.7ºC). Eupnéica (FR 20
cpm), PA (E) 120/80 PA (D) 120/85, FC 84 bpm (pulsos amplos e simétricos). AP – diminuição
do MV no terço inferior do pulmão esquerdo, sem RA. AC - S1 e S2 presentes, rítmicos,
normofonéticos, sem sopros. Abdómen doloroso à palpação superficial e profunda
principalmente no flanco direito onde se denota uma massa pulsátil de aproximadamente 5 cm.
Nas extremidades verifica-se perfusão diminuída mas sem lesões tróficas.
Sem alterações significativas nos exames laboratoriais.
Angio-TAC tóraco-abdominal: Enfisema centro-lobar difuso. Arco aórtico alargado com
contornos irregulares apresentando os ramos supra-aórticos deslocados anterior e lateralmente
para a direita. Arco aórtico de 42mm, no istmo com 35mm. O istmo apresenta imagem de adição
em seus contornos, com massa perivascular não opacificada pelo contraste, com diâmetro
máximo de 87mm. Presença de varias imagens de realce irregular no interior da massa indicando
extravasamento do meio de contraste. Esta dilatação aneurismática determina a atelectasia do
lobo pulmonar inferior esquerdo. Na transição tóraco-abdominal a aorta está tortuosa e
acotovelada com diâmetro de 28mm. Outra dilatação com extensão de 50mm na aorta infra-
renal, com paredes trombosadas, que se estende até próximo da bifurcação aorto-ilíaca, colo
infra-renal mede 27mm de diâmetro. Diâmetro maior da dilatação aórtica abdominal com 65mm.
Acentuada tortuosidade da aorta abdominal e ilíacas comuns. Ilíaca comum direita com 13mm e
esquerda com 18mm.
29
HD – Dissecção aneurisma aorta
Plano - monitorização contínua; dois acessos endovenosos; algaliação; Interconsulta de
Cirurgia Vascular.
A doente permaneceu na sala de trauma, em monitoramento, a aguardar vaga na UTI,
para posterior acompanhamento pela cirurgia vascular.
Aneurisma da aorta é definido como uma dilatação permanente resultando num aumento
de, pelo menos, 50% de diâmetro da artéria. As causas de aneurisma da aorta torácica incluem
doença degenerativa da parede aórtica, dissecção aórtica, infecção e trauma. Para os aneurismas
maiores que 6 cm de diâmetro as taxas anuais de complicações catastróficas como ruptura,
dissecção ou morte são, respectivamente, 3.6%, 3.7%, 10.8%. Grandes aneurismas podem causar
pressão nas estruturas adjacentes e originar sintomas como por exemplo rouquidão por paralisia
das cordas vocais devido a compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo ou nervo vago,
hipertensão pulmonar devida a pressão da artéria pulmonar, ou disfagia por compressão do
esófago. (Brunicardi et al, 2010)
Os aneurismas da aorta estão mais frequentemente localizados na porção infra-renal,
sendo uma patologia comum que afecta cerca de 1.7 milhões de pessoas nos EUA. A história
natural consiste na expansão do aneurisma que varia de acordo com o tamanho do mesmo e,
quanto maior o diâmetro, maior o risco de ruptura, a complicação mais comum e letal. Neste
caso com um diâmetro maior de 65 mm a expansão está em torno dos 10% ao ano e corresponde
a uma taxa de ruptura entre 10 e 20%. Muitos doentes (30%) surgem com uma dor crónica
abdominal que irradia para as costas. Dor lombar severa na ausência de ruptura é descrita como
resultado de erosão de um grande aneurisma na coluna ou inflamação. Esta apresentação
significa iminente ruptura e requer avaliação urgente e tratamento. (Brunicardi et al, 2010)
Apesar das várias modalidades disponíveis, a angio-TAC ultrapassou largamente a
angiografia convencional na avaliação de doença aórtica aneurismática e planeamento da
intervenção cirúrgica. Estes doentes apresentam muitas vezes doença cardíaca, pulmonar ou
renal concomitante tornando a determinação destas comorbilidades uma prioridade na
estratificação do risco cirúrgico. No entanto, nos casos de ruptura e hipotensão a intervenção
cirúrgica imediata está indicada. (Brewster et al, 2003)
30
Caso 8 (25/03/2011)
WLC, sexo masculino, 49 anos.
QP – Hematúria
Paciente hipertenso e diabético, há 19 dias com queixas de hematúria e retenção urinária,
foi atendido noutro serviço onde fizeram irrigação vesical que resultou em melhoria do quadro e
posterior alta. De regresso a casa os sintomas voltaram (só conseguia urinar na posição deitada
mas sem hematúria). Três dias antes deste internamento regressa a hematúria e a retenção mas
nega disúria.
Terminou o tratamento de 14 dias com ciprofloxacina dois dias antes do internamento.
Em medicação crónica com losartan, nifedipina e glibenclamida.
Ao exame físico apresenta-se orientado no tempo e espaço. Mucosas e conjuntivas
coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas, acianótico. Apirético (T 36.2ºC). Eupnéico (FR 16
cpm), SatO2 97%, PA 165/98 mmHg, FC 92 bpm. AP – MV presente bilateral sem RA. AC – S1
e S2 presentes, rítmicos e normofonéticos, sem sopros. Abdómen flácido, sem organomegalias
ou massas palpáveis, indolor, RHA presentes.
HD - Neoplasia renal
Plano - Hemograma; Na+; K+; Creatinina; Ureia; TP; TTPA; RNI; RM abdominal
superior; pedida vaga na enfermaria de Urologia; internamento na sala de observação masculina
com a seguinte prescrição:
− Jejum
− SG 500mL + NaCl 20% 20mL + KCl 19.1% 7mL (6/6h)
− SF 0.9% (12/12h)
− Ranitidina 50mg (8/8h)
− Dipirona 1g (6/6h)
− Plasil® 10mg (6/6h)
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− Losartan 50mg PO (12/12h)
− Nifedipina 20mg PO (12/12h)
− Propanolol 40mg PO (12/12h)
Os exames laboratoriais vieram sem alterações.
Após 2 dias de internamento, a aguardar vaga na enfermaria de Urologia e realização da
RM abdominal superior, foi diagnosticada neoplasia renal direita (ainda não estava disponível o
relatório do exame mas foi comunicado verbalmente a existência de uma massa sólida no pólo
inferior do rim direito com contornos irregulares). O paciente teve alta (28/03/2011) com
orientação para retornar à consulta externa de Urologia no dia 06/04/2011.
O carcinoma renal no Brasil tem uma incidência de 7 a 10 casos por 100000 habitantes
nas áreas mais industrializadas. O carcinoma de células renais, originado no córtex renal, é
responsável por 80 a 85% da totalidade de carcinomas renais primários. O diagnóstico
diferencial de hematúria inclui malignidade, infecção, cálculos e trauma. Os cancros do rim e
bexiga normalmente apresentam-se como hematúria indolor. As alterações laboratoriais mais
comuns são: elevação da VHS, hipercalcemia, hemoglobina <10 em mulheres e <12 em homens,
eritrocitose, trombocitose e fosfatase alcalina elevada. (Brunicardi et al, 2010)
Pacientes com suspeita devem ser avaliados por meio de US ou TAC, reservando a RM
para casos em que não seja possível aplicar a TAC (insuficiência renal, alergia ao contraste ou
rim único) ou permaneçam dúvidas após este exame. Uma massa sólida no rim tem 90% de
hipótese de ser carcinoma de células renais. (Wunsch-Filho, 2002)
32
CONCLUSÃO
No comentário a este estágio considero que foi uma experiencia muito positiva, de grande
importância para a minha formação. Foi um mês muito intenso mas, sem dúvida, igualmente
gratificante. Apesar de, previamente, apenas ter passado umas poucas horas num SU sempre tive
interesse por aumentar a minha experiência no âmbito da medicina de urgência. E,
indubitavelmente, consegui esse propósito em São Paulo. No fim, ficou a sensação que gostaria
de passar mais tempo lá, a variedade de situações passíveis de se encontrar num serviço como
este fazem com que o tempo seja escasso para absorver tudo.
Senti que, apesar de nos serem transmitidos os ensinamentos necessários sobre cirurgia
clínica, no que se refere a procedimentos os alunos da UNIFESP têm uma preparação muito mais
completa. Apesar de entender o modelo de ensino português, que visa formar clínicos gerais,
para um aluno que sinta interesse pelas áreas cirúrgicas esta curiosidade não é estimulada. Penso
que este foi um dos meus erros, se me tivesse preparado melhor em termos teóricos sobre
procedimentos sentiria maior à vontade na hora de realizar os procedimentos e teria solicitado
mais essas oportunidades. O grau de exigência imposto aos alunos da UNIFESP, nomeadamente
a excessiva carga horária, faz com que parte deles se sinta em constante competição. Por
algumas vezes os alunos questionaram a legitimidade da minha presença no PS, sendo todos os
casos passíveis de serem atendidos por internos feitos prioritariamente por eles, restando-me as
fases em que eles não estavam presentes para ter oportunidade de praticar, sendo este um
importante factor limitante no âmbito deste estágio.
Tinha considerado de grande interesse a permanência na sala de trauma, até porque os
acidentes e a violência influenciam marcadamente a saúde dos brasileiros, no entanto tal não foi
possível porque no mesmo período em que eu estava nas urgências também se encontravam lá
alunos do 6º ano que tinham prioridade sobre mim, em particular, num espaço de trabalho tão
restrito onde várias pessoas podem condicionar o trabalho dos profissionais.
Apesar das dificuldades encontradas, este estágio proporcionou-me a oportunidade de
participar de uma forma mais activa na execução de procedimentos cirúrgicos no âmbito do
serviço de urgência e até mesmo uma participação como instrumentista numa cirurgia para
tratamento de hérnia inguinal que, pela proximidade do campo cirúrgico e função, me
possibilitou uma maior compreensão das diferentes fases de uma cirurgia.
33
Um dos objectivos deste trabalho foi a confrontação dos cenários de saúde português e
brasileiro. Apesar de esperar uma maior discrepância entre as patologias de cada país, constatei
que as principais causas de procura de cuidados cirúrgicos não diferem muito.
No entanto, o propósito de contactar mais com a rotina de um cirurgião foi alcançado e
percebi que a cirurgia é uma área muito diversa, por vezes frustrante, muito objectiva e exigente,
mas que desperta em mim um fascínio e uma curiosidade muito grandes.
34
BIBLIOGRAFIA
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no estado de São Paulo. RAS 2009; 11: 8-15.
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Anexo 1 ‐ Declaração de permanência no serviço de Cirurgia do Hospital São Paulo
