cuidados do farma no paciente oncologico.pdf

Rita Isabel Caldeira Monteiro de Sousa

Cuidados Farmacuticos no Doente Oncolgico

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2010

Rita Isabel Caldeira Monteiro de Sousa


Monografia apresentada Universidade Fernando

Pessoa como parte dos requisitos para obteno do

grau de Licenciatura em Cincias Farmacuticas.

________________________________

Orientadora:

Professora Doutora Carla Martins Lopes

Porto, 2010

Resumo

Cada vez mais, o profissional farmacutico centrado no uso racional dos frmacos tende

a expandir-se para os servios orientados para o doente. Esta mudana importante de

modo a optimizar a terapia medicamentosa individual. O desenvolvimento de um plano

de cuidados para cada indivduo uma componente chave no conceito de cuidados

farmacuticos. O cancro uma doena que requer tratamento a longo prazo e

monitorizao intensa. O cuidado farmacutico visa melhorar a segurana e resultados

teraputicos e, consequentemente, a qualidade de vida do doente. Estes objectivos

implicam uma estreita relao com o cuidado de suporte. Para isso, uma abordagem

multidisciplinar, incluindo os cuidados farmacuticos, parece ser a mais benfica.

Abstract

Increasingly, the pharmacist focused on the rational use of the drugs tends to expand

into services oriented for the patient. This change is important in order to optimize

individual drug therapy. The development of a care plan for each individual is a key

component in the concept of pharmaceutical care. Cancer is a disease that requires long

term treatment and intensive monitoring. The pharmaceutical care aims to improve

safety and therapeutic outcomes and consequently, the patients quality of life. These

objectives imply a close relationship to supportive care. To achieve this, a

multidisciplinary, including pharmaceutical care, approach seems to be beneficial.

Agradecimentos

No posso deixar de expressar o meu agradecimento a todos os que contriburam para a

minha formao

Em primeiro lugar, um muito obrigado Universidade Fernando Pessoa por todo o

apoio prestado e aos meus professores pelos conhecimentos transmitidos.

Professora Doutora Carla Martins Lopes, pela disponibilidade, dedicao e valiosas

contribuies no decorrer deste trabalho monogrfico, pelo seu carinho e pela forma

como sempre me motivou.

Aos meus pais, pelo apoio incondicional, amor e compreenso, que sempre me deram

ao longo destes anos.

A todos os meus amigos, que sempre me apoiaram, em especial Andreina e ao Nuno.

A todos o meu reconhecido agradecimento!

There is no future in the mere act of dispensing

ndice

Introduo ....................................................................................................................... 12

Captulo I Cuidados Farmacuticos e Papel do Farmacutico .................................... 14

Captulo II Seguimento Farmacoteraputico ............................................................... 17

1. Modelos de Cuidados Farmacuticos .................................................................. 19

1.1. Modelo de Minnesota ................................................................................... 20

1.2. Mtodo Dder ............................................................................................... 22

Captulo III Farmacocintica Clnica .......................................................................... 28

Captulo IV O Doente Oncolgico .............................................................................. 32

1. Diagnstico .......................................................................................................... 33

2. Tratamento ........................................................................................................... 33

3. Farmacologia dos Agentes Quimioterpicos ....................................................... 34

3.1. Agentes alquilantes ...................................................................................... 35

3.2. Agentes antimetablitos ............................................................................... 35

3.3. Alcalides ..................................................................................................... 36

3.4. Antibiticos .................................................................................................. 36

3.5. Agentes hormonais ....................................................................................... 36

4. Protocolo de Acompanhamento Pr-Quimioterapia ............................................ 37

5. Quimioterapia ...................................................................................................... 38

6. Procedimentos Recomendados para Prevenir e Tratar Reaces Anafilticas e de Hipersensibilidade ...................................................................................................... 38

7. Gerenciamento dos Efeitos Colaterais Induzidos por Quimioterpicos .............. 39

7.1. Efeitos gastrintestinais ................................................................................. 40

7.2. Efeitos hematolgicos adversos ................................................................... 45

7.3. Reaces cutneas ........................................................................................ 47

7.4. Fadiga ........................................................................................................... 50

7.5. Cistite hemorrgica ...................................................................................... 50

7.6. Disfunes sexuais e reprodutivas ............................................................... 51

8. Dose de citostticos em caso de compromisso de funo renal .......................... 52

9. Dose de citostticos em caso de compromisso de funo heptica ..................... 52

10. Princpios da Quimioterapia Combinada ......................................................... 53

11. Dor oncolgica ................................................................................................. 53

12. Cuidados Paliativos .......................................................................................... 56

Concluso ....................................................................................................................... 58

Referncias bibliogrficas .............................................................................................. 60

Anexos ............................................................................................................................ 62

ndice de tabelas

Tabela 1 Classificao de Problemas Farmacoteraputicos (PFT) segundo o Modelo

de Minnesota .......... 21

Tabela 2 Classificao de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM)

segundo o Mtodo Dder ... 23

Lista de abreviaturas

ADN - cido desoxirribonucleico

AHCPR Agency for Health Care Policy and Research

OMS Organizao Mundial de Sade

PFT- Problemas Farmacoteraputicos

PRM Problema relacionado com os medicamentos

PWDT Pharmacist Workup of Drug Therapy

RAM Reaces adversas a medicamentos

SEFH Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria

SFT Seguimento Farmacoteraputico

UFC Unidade Farmacocintica Clnica


12

Introduo

Nas ltimas quatro dcadas tem-se verificado, na prtica de farmcia, uma tendncia

para o farmacutico se afastar do seu foco original de fornecimento de medicamentos

para um foco mais abrangente relacionado com o atendimento ao doente.

O papel do farmacutico tem evoludo a partir do fabrico e fornecimento de produtos

farmacuticos no sentido de prestar servios e informaes, e finalmente prestar

cuidados aos doentes.

Cada vez mais, a tarefa do farmacutico garantir que a terapia medicamentosa do

doente est devidamente indicada e que a mais eficaz, segura e conveniente para o

doente.

Segundo esta nova perspectiva, os farmacuticos devem possuir os conhecimentos e as

habilidades necessrias para assumir as suas novas funes e responsabilidades e para

funcionar como membros de colaborao da equipa de sade.

Um servio de cuidados inicial de qualidade, bem estruturado e orientado para o doente

oncolgico, deve ser realizado pelo farmacutico responsvel, imediatamente antes ou

durante o primeiro ciclo de quimioterapia. Os servios ao doente devem consistir no

aconselhamento e superviso do seu tratamento, sob o ponto de vista farmacutico.

O contedo do aconselhamento ao doente oncolgico deve abranger os efeitos dos

citostticos e da teraputica de suporte utilizada, localizao dos efeitos, tcnicas de

administrao, efeitos adversos relevantes e interaces medicamentosas. Tambm

importante discutir com o doente como gerir os efeitos adversos e como podem ser

evitados. Os servios farmacuticos devem estar presentes continuadamente durante

todos os ciclos teraputicos, e complementar os cuidados mdicos.

O desenvolvimento de um plano de cuidados uma componente chave no conceito de

cuidados farmacuticos. O plano permite disponibilizar ao doente um cuidado contnuo


13

e de alta qualidade por qualquer perodo de tempo. O plano de cuidados consiste, ento,

em resolver qualquer problema de terapia medicamentosa, conseguir com sucesso

atingir os objectivos teraputicos e prevenir qualquer potencial problema da terapia

medicamentosa. Para cada indivduo, o farmacutico desenvolve um plano de cuidados

juntamente com o doente.

Os servios farmacuticos e a participao no cuidado centrado no doente tm sido

associados a uma melhoria da sade e dos resultados econmicos, a uma reduo dos

efeitos adversos, melhoria da qualidade de vida e reduo da morbilidade e mortalidade.

Este trabalho descreve os novos papis, habilidades e atitudes que os farmacuticos

precisam de dominar a nvel geral e, em particular, a nvel oncolgico, para que possam

tornar-se membros das equipas de atendimento multidisciplinar de sade, bem como as

vantagens que podem oferecer atravs da sua contribuio profissional.


14

Captulo I Cuidados Farmacuticos e Papel do Farmacutico

Os cuidados farmacuticos compreendem atitudes, valores ticos, comportamentos,

habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas e na

promoo e recuperao da sade (Bisson, 2007). Tm como objectivos principais a

sade e o bem-estar dos doentes. Estes dois objectivos so prioridades para que a

ateno farmacutica seja directamente voltada para o doente.

Apesar de vrias aluses anteriores a esta prtica farmacutica, o termo Pharmaceutical

Care foi utilizado pela primeira vez na literatura cientfica, em 1990, por Hepler e

Strand, tendo sido traduzido para cuidados farmacuticos ou ateno farmacutica.

Nesse artigo, foi sugerido que "Ateno Farmacutica a proviso responsvel do

tratamento farmacolgico com o objectivo de alcanar resultados satisfatrios na

sade, melhorando a qualidade de vida do doente". Em 1994, na reunio de peritos da

Organizao Mundial de Sade (OMS), realizada em Tquio, o conceito de cuidados

farmacuticos foi discutido, aceito e ampliado, tendo sido definido o papel chave do

farmacutico: "estender o carcter de beneficirio dos Cuidados Farmacuticos ao

pblico, no seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacutico como dispensador

da ateno sanitria que pode participar, activamente, na preveno das doenas e da

promoo da sade, em conjunto com outros membros da equipa sanitria" (OMS,

1994).

O cuidado farmacutico no envolve apenas a terapia medicamentosa, mas tambm

envolve decises sobre o uso adequado de medicamentos para cada doente como por

exemplo a seleco da dose e via de administrao, bem como envolve a monitorizao

teraputica e o aconselhamento do doente.

A misso principal do farmacutico prover a ateno farmacutica, que a proviso

responsvel de cuidados relacionados com os medicamentos, com o propsito de

conseguir resultados concretos em resposta teraputica prescrita, que melhorem a

qualidade de vida dos doentes (Bisson, 2007).


15

Os cuidados farmacuticos tm portanto como finalidade melhorar a qualidade de vida

dos doentes, que pode ser traduzida pela cura da doena, pela eliminao ou reduo de

uma sintomatologia, pelo controlo ou diminuio do progresso de uma doena ou pela

preveno de uma doena ou de uma sintomatologia (Rovers e Currie, 2007).

Para isso, necessrio identificar, resolver e/ou prevenir potenciais e actuais problemas

relacionados com os medicamentos (Tulip et al., 2001).

Um problema relacionado com os medicamentos (PRM) um problema de sade

relacionado ou suspeito de estar relacionado com a farmacoterapia e que interfere nos

resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio (cit in Bisson, 2007).

Os PRMs mais comuns resultam de situaes diversas, como por exemplo, indicaes

de medicamentos sem tratamento, seleco inadequada do medicamento, dosagem

subteraputica, sobredosagem, reaces adversas a medicamentos (RAM) e interaces

medicamentosas (Rovers e Currie, 2007).

Neste sentido, os farmacuticos devem reconhecer a necessidade de melhorar a

segurana e a efectividade da farmacoterapia. So profissionais de sade que podem

melhorar a qualidade da terapia medicamentosa atravs de estruturas organizadas que

garantam o acompanhamento do uso racional de medicamentos e avaliando

regularmente a sua performance.

A actividade do farmacutico permite, assim, contribuir para aumentar a adeso do

doente aos regimes farmacoteraputicos, diminuir os custos nos sistemas de sade ao

monitorizar as RAM e as interaces medicamentosas, e melhorar a qualidade de vida

dos doentes (Liekweg et al., 2003).

Para que sejam atingidos os objectivos propostos muito importante a existncia de

uma relao doente-farmacutico baseada na confiana, comunicao aberta,

cooperao e numa mtua deciso; necessrio que haja um plano de consentimento

por parte do doente para a realizao do processo de acompanhamento


16

farmacoteraputico e educao. Todas as informaes obtidas so providas de sigilo e o

farmacutico deve proporcionar uma tranquilidade relativa ao doente para que ele d

todo o tipo de dados que possam ser importantes durante o tratamento farmacolgico

(Rovers e Currie, 2007).

Muitas vezes, o farmacutico tem diversas tarefas burocrticas que o afastam do doente.

Tal situao verifica-se principalmente em ambiente hospitalar, onde o farmacutico

exerce cargos de gerncia e responsvel por diversas actividades. Nestas

circunstncias, deve-se contratar outros farmacuticos para trabalharem na rea da

ateno farmacutica, com conhecimentos e habilidades necessrios para fornecer essa

ateno/cuidado (Wiedenmayer et al., 2006).

O farmacutico deve olhar para o doente como foco da sua actividade profissional. Para

isso, este profissional de sade deve ter conhecimentos de doenas, de farmacoterapia,

de terapia no-medicamentosa, de anlises clnicas, e deve possuir habilidades no que

concerne monitorizao de doentes, na avaliao fsica, na informao sobre

medicamentos e no planeamento teraputico (Cipolle et al., 2004).

O principal alvo dos cuidados farmacuticos o doente. Os cuidados farmacuticos so

prestados pelos farmacuticos em doentes internados, ambulatrios, tratados na

residncia e atendidos na farmcia de comunitria.


17

Captulo II Seguimento Farmacoteraputico

O processo de seguimento farmacoteraputico (SFT) de um doente a principal

actividade dos cuidados farmacuticos, procurando obter resultados teraputicos

desejados por meio da resoluo de eventuais problemas farmacoteraputicos.

um processo que, como o prprio nome indica, consiste no acompanhamento do

doente. O farmacutico responsabiliza-se pelas necessidades do doente relacionadas

com o medicamento, por meio da deteco, preveno e resoluo de PRMs de forma

sistemtica, contnua e documentada, com o objectivo de alcanar resultados

definitivos, buscando a melhoria da qualidade de vida do doente (Cipolle et al., 2004).

O farmacutico que promove os cuidados no acompanhamento dos doentes submetidos

farmacoterapia dever possuir as habilidades e os conhecimentos necessrios.

Este processo de SFT envolve documentao, consultas de retorno nos casos de doente

em regime ambulatrio e vnculo profissional farmacutico-doente, que s se consegue

com confiana mtua.

composto por 3 fases principais: anamnese farmacutica, interpretao de dados e

processo de orientao (Bisson, 2007).

O incio do processo envolve a apresentao do farmacutico e os motivos de

acompanhamento. A anamnese compreende toda a informao obtida relativamente ao

princpio e evoluo de uma doena at primeira observao do mdico. Esta fase

pretende no s identificar os sintomas que tm significado clnico, mas tambm

detalhes importantes sobre os hbitos de vida do doente.

Na anamnese, o ideal seria que o doente prestasse informaes completas, de modo

claro, coerente e conciso, sobre a totalidade dos factos da vida que tenham interesse

farmacutico. Relativamente aos sintomas, o doente deveria descrever todos,

abrangendo de modo completo as suas caractersticas, inclusive a ordem cronolgica


18

com que se instalaram, as modificaes evolutivas que sofreram, espontaneamente ou

sob a influncia de determinados factores (teraputicos ou no).

essencial que o doente compreenda que a anamnese no tem o propsito de

diagnstico mdico, mas sim de traar um histrico de uso de medicamentos para

garantir a segurana e o aumento da eficcia dos tratamentos farmacolgicos.

Aps a fase da anamnese, segue a fase de interpretao dos dados recolhidos,

representada pelo planeamento farmacoteraputico, que o centro do processo da

tomada de deciso. Um planeamento farmacoteraputico eficaz facilita a seleco mais

apropriada do medicamento correcto e a sua dosagem e posologia, estruturando a

monitorizao do doente em relao resposta da terapia.

Para obter informaes importantes, no doente internado recorre-se ao pronturio

mdico, que contm: dados do doente, formulrio de consentimento, prescrio mdica,

diversos controlos (e.g. temperatura, presso arterial, diurese), dados laboratoriais,

procedimentos diagnsticos, consultas e inter-consultas, histria clnica e exames

fsicos, registo da administrao de medicamentos, entre outros (Bisson, 2007).

Para o doente da farmcia comunitria ou em regime ambulatrio, o farmacutico

dever obter as informaes necessrias atravs da anamnese, traando um histrico do

uso de medicamentos. Na posse das informaes necessrias, o farmacutico dever

interpret-las, para posteriormente proceder ao processo de orientao farmacutica. Na

farmcia comunitria, no acto da dispensa de medicamentos, o farmacutico o ltimo

profissional de sade (e, no caso dos medicamentos no sujeitos a prescrio mdica o

nico profissional de sade) que est em contacto com o doente antes de ele decidir

consumir medicamentos, da a sua responsabilidade tica e profissional (Bisson, 2007).

O acompanhamento do doente e o preenchimento da ficha do perfil farmacoteraputico

permitem relacionar possveis problemas que possam surgir com a administrao dos

medicamentos. Um medicamento pode ser responsvel pelo aparecimento de

determinados sintomas ou patologias, ou ainda ser a causa do agravamento da doena.


19

Neste sentido, a anlise do perfil farmacoteraputico importante na medida em que

poder permitir ao farmacutico advertir eventuais problemas.

Para alm disso, o farmacutico deve recolher dados para documentar as RAM e as

interaces medicamentosas, que podem ser a causa da hospitalizao de alguns

doentes.

Normalmente, os farmacuticos no tm tempo e oportunidade de entrevistar e fazer o

seguimento farmacoteraputico de todos os doentes que vo farmcia ou passam pelo

ambulatrio. comum que o farmacutico, numa rpida verificao dos medicamentos

consumidos pelo doente e numa conversa breve, dimensione as necessidades de

acompanhamento do mesmo. Este procedimento permite fazer uma seleco inicial dos

doentes que possam exigir um acompanhamento mais minucioso.

1. Modelos de Cuidados Farmacuticos

Os modelos de ateno farmacutica mais utilizados por investigadores e farmacuticos

no mundo so o espanhol (Mtodo Dder) e o americano (Modelo de Minnesota). Entre

estes dois modelos existem diferenas, principalmente na classificao dos problemas

farmacoteraputicos (Pereira e Freitas, 2008).

A diferena principal na classificao dos problemas farmacoteraputicos baseia-se na

adeso ao tratamento. No Mtodo Dder a no adeso ao tratamento uma causa dos

PRM, enquanto para o modelo de Minnesota, a no adeso torna-se um problema

farmacoteraputico.


20

1.1. Modelo de Minnesota

Em 1988, Strand, Morley e Cipolle apresentaram um mtodo chamado PWDT -

Pharmacist Workup of Drug Therapy (Anlise da Farmacoterapia pelo Farmacutico).

Aps algumas modificaes, o mtodo actualmente denominado Pharmacotherapy

Workup e tambm conhecido por Modelo de Minnesota (Correr, C.,

http://www.ceunes.ufes.br/downloads/2/anamelchiors-m%C3%A9todos%20cl%C3%

ADnicso%20aten%C3%A7%C3%A3o%20farmac%C3%AAutica.pdf).

O Modelo de Minnesota consiste no raciocnio clnico desenvolvido pelo profissional na

identificao das necessidades e problemas farmacoteraputicos do doente, enquanto o

processo de ateno consiste nas etapas percebidas pelo doente enquanto ele recebe

ateno farmacutica. Este processo tem por base o relacionamento entre farmacutico e

doente e divide-se em: (i) avaliao, (ii) desenvolvimento de um plano de cuidado e (iii)

o acompanhamento da evoluo do doente.

Na primeira fase, o farmacutico por meio de uma entrevista clnica recolhe

informaes e avalia de modo global o doente a fim de certificar que cada agente

teraputico em questo est apropriadamente indicado, o mais efectivo e seguro

possvel e se a adeso do doente ao tratamento adequada. Durante a entrevista so

recolhidas informaes sobre todos os medicamentos em uso, problemas de sade,

histrico de vacinaes, hbitos de vida e dados clnicos e demogrficos. A abordagem

sobre os medicamentos faz-se de forma sistemtica de acordo com as necessidades

relacionadas aos medicamentos percebidas pelos doentes. Estas necessidades nascem da

experincia com a medicao vivida por cada doente. Realiza-se tambm uma reviso

por sistemas e rgos a fim de obter informaes complementares. Esta fase registada

num pronturio especfico composto por cinco pginas.

A identificao dos problemas farmacoteraputicos e as suas causas so feitas com base

numa avaliao sistemtica da necessidade, da efectividade, da segurana e da adeso

do doente teraputica, nessa ordem (Strand et al., 2004). Efectividade e segurana so

entendidas como dimenses dos resultados obtidos pela farmacoterapia. A adeso do

doente s deve ser considerada aps essa anlise.


21

O Modelo de Minnesota utiliza o termo Problemas Farmacoteraputicos (PFT),

definindo-o como qualquer evento indesejvel que apresente o doente, que envolva ou

suspeita-se que envolva a farmacoterapia e que interfere de maneira real ou

potencialmente na evoluo desejada do doente (Cipolle et al., 2000). Segundo este

modelo, os problemas farmacoteraputicos so sete (Tabela 1):

Tabela 1 - Classificao de Problemas Farmacoteraputicos (PFT) segundo o Modelo de Minnesota

(Strand et al., 2004).

Necessidade

PFT 1 Necessita de tratamento farmacolgico adicional

PFT 2 Tratamento farmacolgico desnecessrio

Efectividade

PFT 3 Medicamento inadequado

PFT 4 Dose do medicamento inferior necessitada

Segurana

PFT 5 Dose do medicamento superior necessitada

PFT 6 Reaco Adversa aos Medicamentos

Adeso

PFT 7 Aderncia inapropriada ao tratamento farmacolgico

Concluda a fase de avaliao, tida como a que consome mais tempo, o farmacutico

elabora um plano de cuidado com a finalidade de resolver cada um dos problemas

encontrados, promover o alcance das metas teraputicas e prevenir novos PFTs.

formulado um plano de cuidado para cada tratamento em curso, havendo ou no PFT, e

cada plano registado num formulrio prprio. Em seguida, necessrio monitorizar a

evoluo do doente a fim de observar se as metas do plano de cuidado foram atingidas

ou se novos problemas possam ter surgido. O acompanhamento de cada problema de

sade registado num outro formulrio.

Assim, do ponto de vista do registo, o pronturio de um doente atendido sob este

mtodo constar de um formulrio de avaliao inicial e tantos formulrios de plano de


22

cuidado e monitorizao quantos forem os problemas de sade presentes ou tratamentos

em curso.

1.2. Mtodo Dder

O Mtodo Dder um modelo de SFT. um instrumento de avaliao de

farmacoterapia disponvel para os farmacuticos que pretendem efectuar SFT dos seus

doentes tendo em vista a obteno do mximo benefcio, em termos de efectividade e

segurana, da teraputica.

Em Espanha utiliza-se o SFT personalizado, que uma prtica profissional em que o

farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do doente relacionadas com os

medicamentos. Esta prtica realiza-se mediante a deteco, preveno e resoluo de

PRM. Esta actividade farmacutica implica um compromisso e deve ser realizada de

forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o prprio doente

e os restantes profissionais de sade, com a finalidade de alcanar resultados concretos

que melhorem a qualidade de vida do doente (Machuca et al., 2005).

O Mtodo Dder de SFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigacin en Atencin

Farmacutica de la Universidad de Granada, no ano de 1999, e actualmente utilizado

em vrios pases, incluindo Portugal, por centenas de farmacuticos comunitrios e

hospitalares (Machuca et al., 2005).

O SFT representa um campo de interveno farmacutica em que o profissional pode

colaborar de modo efectivo para aprimorar a qualidade de vida dos doentes, reduzindo a

morbidade/mortalidade associada aos medicamentos e, no caso de doentes internados, o

tempo e o custo de internao.

Os PRMs so todos os problemas de sade que sucedem (PMR manifesto) ou

provvel que sucedam (PRM no manifesto) no doente, entendidos como resultados


23

clnicos negativos, devidos da farmacoterapia que, provocados por diversas causas,

conduzem ao no alcance do objectivo teraputico ou ao aparecimento de efeitos no

desejados (cit in Machuca et al., 2005).

O Consenso de Granada estabelece uma classificao de PRM em seis categorias, que

por sua vez, se agrupam em trs supra categorias (Tabela 2):

Tabela 2 - Classificao de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) segundo o Mtodo Dder

(Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada, 2004).

Necessidade

PRM 1 o doente tem um problema de sade por no utilizar a medicao que

necessita

PRM 2 o doente tem um problema de sade por utilizar um medicamento que no

necessita

Efectividade

PRM 3 o doente tem um problema de sade por uma inefectividade no quantitativa

da medicao, i.e. o doente usa medicamento mal prescrito

PRM 4 o doente tem um problema de sade por uma inefectividade quantitativa da

medicao, i.e. administrao de dose inferior e/ou tratamento ocorre por

tempo insuficiente

Segurana

PRM 5 o doente tem um problema de sade por uma insegurana no quantitativa de

um medicamento, i.e. idiossincracia

PRM 6 o doente tem um problema de sade por uma insegurana quantitativa de um

medicamento, i.e o doente apresenta uma reaco adversa

O Mtodo Dder de SFT tem um procedimento concreto, no qual se elabora um Estado

de Situao objectivo do doente, e a partir do qual vo resultar as Intervenes

Farmacuticas correspondentes, em que cada farmacutico, em conjunto com o doente e

o seu mdico, decide a aco a tomar em funo dos seus conhecimentos e das

condies particulares de cada caso.


24

O procedimento do SFT contm as seguintes fases (Machuca et al., 2005):

Oferta do Servio

O momento mais adequado para oferecer o servio quando o farmacutico

suspeita que possam existir PRMs, no acto da medio de um parmetro

fisiolgico ou bioqumico na farmcia do qual resulte um valor desviado do

estipulado como normal, numa queixa do doente durante o acto de dispensa

sobre algum medicamento prescrito, na consulta sobre algum problema de

sade, algum medicamento ou algum parmetro bioqumico. Se o doente aceitar

o servio de SFT, programa-se uma hora cmoda para ambos, que permita

conversar durante um perodo de tempo suficiente, sem interrupes, sobre os

seus problemas de sade e os seus medicamentos.

Primeira Entrevista

O doente nesta visita farmcia deve trazer um saco com todos os

medicamentos que tem em casa, com especial ateno para os que est a tomar

nesse momento e todos os documentos referentes sua sade. A Primeira

Entrevista est estruturada em trs fases: (i) fase de Preocupaes e Problemas

de Sade (o doente deve referir os problemas de sade que o preocupam mais),

(ii) medicamentos que o doente utiliza (nesta fase o objectivo obter informao

sobre o grau de conhecimento que o doente possui acerca dos medicamentos que

toma e do grau de cumprimento da teraputica) e, (iii) fase de Reviso (nesta

fase diz-se ao doente que a entrevista j terminou e que se vai fazer uma reviso

para verificar se toda a informao obtida est correcta; a fase de reviso faz-se

seguindo uma ordem que comea na cabea e termina nos ps, de modo a

aprofundar informaes e descobrir possveis novos problemas de sade). Toda

a informao veiculada pelo doente deve ser documentada e registada (Anexo

1).


25

Estado de Situao

O Estado de Situao de um doente, define-se como a relao entre os seus

problemas de sade e os medicamentos que toma, numa data determinada. O

primeiro Estado de Situao resulta da obteno dos dados da Primeira

Entrevista. O Estado de Situao do doente o documento mais importante para

estudar a sua evoluo; um documento absolutamente dinmico, que vai

evoluindo a par com as alteraes da sade do doente (Anexo 2).

Fase de Estudo

O objectivo desta fase obter informao necessria sobre problemas de sade e

medicamentos evidenciados no Estado de Situao, para avaliao posterior.

aconselhvel estudar cada problema de sade com os medicamentos que o

tratam. Entendendo os problemas de sade do doente melhora-se o

conhecimento da evoluo do mesmo; ao examinar o mais possvel a origem do

problema de sade e as suas consequncias e estabelecendo relaes com outros,

melhorar-se- a interveno de forma a resolver os possveis PRMs, que o

doente possa apresentar. No que respeita aos medicamentos, os aspectos mais

importantes a ter em considerao so: indicaes autorizadas, aco

farmacolgica e mecanismo de aco, posologia, intervalo de utilizao,

farmacocintica, interaces, interferncias analticas, precaues, contra-

indicaes e problemas de segurana.

Fase de Avaliao

O objectivo desta fase estabelecer as suspeitas de PRMs que o doente possa

apresentar, trabalhando cada linha do Estado de Situao, que corresponde a

uma estratgia farmacoteraputica para um determinado problema de sade, com

perguntas que contestam as trs propriedades fundamentais da Farmacoterapia:

Necessidade, Efectividade e Segurana: O doente necessita do(s)


26

medicamentos(s)?; Os) medicamento(s) /so efectivo(s)?; O medicamento

seguro?

Fase de Interveno

O objectivo da Fase de Interveno elaborar um plano de actuao de acordo

com o doente e desencadear as intervenes necessrias para resolver os PRMs.

As situaes de maior gravidade e que preocupam mais o doente devem ser as

primeiras a ser resolvidas. Uma vez combinada a interveno com o doente

elabora-se a informao escrita que ser apresentada e entregue, com uma cpia

para ele e outra para levar consulta mdica.

Resultado da Interveno

O objectivo desta fase determinar o resultado da Interveno Farmacutica

para a resoluo do problema de sade estabelecido. O resultado da Interveno

dar lugar a um novo Estado de Situao do Doente. Considera-se uma

interveno aceite, quando o doente (no caso de intervenes Farmacutico-

Doente) ou o mdico (no caso de intervenes Farmacutico-Doente-Mdico)

modificam o uso do medicamento para tratar o problema em consequncia da

interveno efectuada pelo farmacutico. O problema de sade est resolvido

quando, em consequncia da interveno do farmacutico, desaparece o motivo

da mesma.

Novo Estado de Situao

O objectivo da avaliao de um Novo Estado de Situao recolher as

alteraes existentes desde a interveno, relativas aos problemas de sade e

medicamentos, iniciando-se deste modo uma nova fase de estudo. Nesta fase,

importante considerar os novos aspectos que podem ocorrer pelo que h que

voltar a rever os medicamentos, estudar os novos e aprofundar os problemas de

sade segundo as novas circunstncias.


27

Entrevistas sucessivas

Os objectivos desta fase so: continuar a resolver os PRMs pendentes segundo o

plano de actuao acordado, cumprir o plano de seguimento para prevenir o

aparecimento de novos PRMs e obter informao para poder documentar os

novos Estados de Situao e melhorar a fase de estudo.


28

Captulo III Farmacocintica Clnica

A farmacocintica clnica engloba o conjunto de actividades que tm como objectivo

desenhar esquemas posolgicos individualizados atravs da aplicao dos princpios

farmacocinticos.

Uma dessas actividades a monitorizao farmacocintica que consiste na

determinao dos nveis plasmticos dos frmacos, permitindo deste modo estimar os

parmetros farmacocinticos que, por sua vez, sero a base para o clculo dos esquemas

posolgicos (Bisson, 2007).

atribuda uma grande importncia farmacocintica, na medida em que esta destina-

-se a melhorar a qualidade da assistncia individual ao doente, contribuindo para um

melhor tratamento farmacolgico e um menor risco de efeito adversos.

A Unidade de Farmacocintica Clnica (UFC) pode ser definida como uma unidade

funcional estruturada, que tem como finalidade optimizar o tratamento farmacolgico

atravs da aplicao dos princpios e mtodos de estudos farmacocinticos (Bisson,

2007).

A Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) recomenda que no hospital a

UFC faa parte do servio de farmcia e que seja dirigida por um farmacutico com

formao e experincia em farmacocintica clnica (Bisson, 2007).

Segundo a SEFH, as principais funes da UFC devem ser (Bisson, 2007):

Seleco dos frmacos que sero includos no programa de monitorizao farmacocintica, com base no seu ndice teraputico

estreito e na sua ampla variabilidade farmacocintica.

Seleco dos doentes que iro beneficiar da monitorizao farmacocintica (e.g. doentes com insuficincia renal, doentes

oncolgicos).


29

Seleco dos mtodos analticos, com base no grau de especificidade e sensibilidade. Recomenda-se que o servio de farmcia

disponha do seu prprio laboratrio, que realize a determinao analtica

e coordene a extraco das amostras. Nem sempre possvel para o

servio de farmcia desempenhar esta actividade. Mas, em todo o caso,

preciso conhecer, no mnimo, em que momento foi realizada a extraco

para poder interpretar adequadamente o resultado obtido; deve constar a

hora exacta da extraco, assim como a hora da administrao do

medicamento.

Interpretao dos nveis plasmticos com base nas caractersticas do frmaco monitorizado, as caractersticas fsicas do doente, o estado

clnico do doente e a sua funo renal, heptica e cardaca, a indicao do

medicamento que ser monitorizado, e o tratamento.

A UFC deve elaborar um guia de monitorizao farmacocintica. Este guia deve

mencionar os seguintes aspectos: medicamentos includos no programa de

monitorizao e margens teraputicas, tempos ptimos de amostragem, condies para a

obteno das amostras, folha de pedido de nveis plasmticos, horrio de funcionamento

da UFC, e horrio para a determinao analtica e para a emisso dos resultados

(Bisson, 2007).

O farmacutico responsvel pela UFC, caso considere necessrio modificar o esquema

posolgico, deve comunicar ao mdico responsvel, apresentando deste modo a nova

posologia, a hora em que se deve iniciar, a previso dos nveis plasmticos e os

controlos analticos necessrios.

Atravs dos estudos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo de frmacos, a

farmacocintica clnica estabelece estratgias clnicas concretas que permitam aumentar

a preciso dos regimes teraputicos nos doentes.

Para desenvolver as funes prprias de farmacocintica clnica, o farmacutico deve

conhecer (Bisson, 2007):


30

Princpios bsicos de farmacocintica; Parmetros que caracterizam cada processo farmacocintico e a sua utilizao clnica;

Modelos, equaes e mtodos farmacocinticos que possam ser teis no desenho, na anlise e na interpretao dos estudos

farmacocinticos;

Critrios que devem cumprir os frmacos candidatos monitorizao farmacocintica;

Doentes que podem beneficiar do controlo dos nveis plasmticos; Situaes clnicas especiais que modificam a conduta farmacocintica dos frmacos (e.g. insuficincia renal, insuficincia

heptica, estados de hidratao alterados, crianas, idosos, interaces

farmacocinticas).

Para o farmacutico desenvolver aces de farmacocintica clnica, importante o uso

de protocolos de trabalho, que actualmente so universais e baseados em dados da OMS

e de sociedades internacionalmente reconhecidas de farmacologia e pesquisa clnica.

Estes protocolos so baseados nos seguintes pressupostos (Bisson, 2007):

Basear o desenho do regime posolgico individualizado de um doente nos dados farmacocinticos do frmaco, nas caractersticas

fisiopatolgicas do doente e no objectivo teraputico;

Critrios para decidir o nmero de amostras biolgicas e o tempo de obteno destas para determinao dos nveis do medicamento;

Recomendar procedimentos e ensaios para as anlises de concentrao dos frmacos;

Ajustar os regimes de dosagem com base nas concentraes plasmticas do frmaco e outros marcadores clnicos e bioqumicos,

seleccionando os modelos farmacocinticos e aplicando os mtodos

matemticos e informatizados mais adequados;

Desenvolver informaes orais e escritos para argumentar as recomendaes feitas sobre os regimes de dosagem mais adequados e

sobre futuros controlos teraputicos que se tornem necessrios;


31

Avaliar uma resposta no usual de um doente com uma possvel explicao farmacocintica;

Fomentar a coordenao entre as pessoas envolvidas na monitorizao de frmacos;

Realizar sesses informativas dirigidas a mdicos, enfermeiros e outros farmacuticos sobre princpios farmacocinticos e a sua aplicao,

para que compreendam e sigam os protocolos estabelecidos.


32

Captulo IV O Doente Oncolgico

O cancro uma neoplasia maligna resultante do crescimento de um tecido novo dentro

de ns, mas que invasor dos tecidos nossa volta (Simes et al., 2007). Este

crescimento pode ser o resultado de uma maior proliferao (diviso) celular, ou de uma

maior resistncia das clulas morte (nestas circunstncias, a morte designa-se por

apoptose), ou de ambos (maior proliferao e menor apoptose).

Os tecidos que constituem o cancro no so muito diferentes dos tecidos normais,

apenas diferem numa percentagem mnima de genes que leva ao crescimento de um

tecido novo que no respeita as fronteiras do rgo. Este fenmeno acontece devido a

uma desregulao: as clulas dividem-se mas no morrem, o que leva a que o tecido no

pare de crescer e, por sua vez, no se diferencie (Simes et al., 2007).

A interaco de agresses ambientais e uma certa susceptibilidade gentica conduz a

alteraes genticas que se vo acumulando nas geraes sucessivas de clulas

neoplsicas, ou seja, passam das clulas-mes para as clulas-filhas, havendo assim

maior capacidade de proliferar e sobreviver, levando situao do cancro (Pollock et

al., 2006).

Contudo, o facto dos cancros serem causados por alteraes genticas no significa que

sejam hereditrios. A maioria dos cancros (mais de 90%) no hereditrio, isto , as

alteraes genticas que causam directamente o cancro no so herdados a partir das

clulas germinativas dos pais (vulo e espermatozide), mas ocorrem nas clulas

somticas das pessoas durante a vida (Simes et al., 2007).

O factor influncia ambiental muito mais importante que a susceptibilidade gentica.

O homem tem evoludo sempre no sentido da adaptao s novas agresses. H

portanto uma certa adaptao do nosso organismo s agresses ambientais, contudo esta

adaptao imperfeita. Por exemplo, nas pessoas que fumam, o epitlio respiratrio que

um epitlio muito delgado substitudo ao fim de um certo tempo por um epitlio

pavimentoso metaplasia (substituio de um tecido por outro). Esta substituio uma


33

forma de se conseguir suportar as agresses do fuma, sem terem que morrer por causa

disso. Contudo, em certas pessoas, devido a esta substituio ocorrem erros, e isso que

pode causar o cancro do pulmo. De um modo geral, pode afirmar-se que, em Portugal,

como nos restantes pases da Unio Europeia e da Amrica do Norte, o risco que se tem

de desenvolver um cancro durante a vida de cerca de 50%, e de morrer de cancro de

cerca de 25% (Simes et al., 2007).

1. Diagnstico

O cancro uma doena multifactorial que compromete diferentes rgos, o que leva a

que os sintomas e sinais sejam muito variveis (Pollock et al., 2006).

atravs de um conjunto de dados clnicos de imagem (radiologia, ecografia,

tomografia axial computorizada, ressonncia magntica e cintilografia) e laboratoriais

(exames analticos, citogentica, tcnicas modulares, marcadores tumorais e exame

antomo-patolgico) que se diagnostica o cancro (Simes et al., 2007).

No entanto, somente atravs do exame antomo-patolgico (autpsias, biopsias e

citologias) que se faz o diagnstico definitivo do cancro. Este exame informa com

preciso a presena do tumor, a natureza e a extenso do mesmo. Alm disso, permite

guiar a teraputica, avaliar o prognstico e possibilitar o seguimento do doente e

deteco de recidivas (Simes et al., 2007).

2. Tratamento

A deteco precoce e o diagnstico correcto so condies fundamentais para o

tratamento mais adequado das neoplasias malignas. Deve ponderar-se os efeitos


34

adversos e os benefcios esperados, esclarecer precocemente o prognstico, considerar

as preferncias e obter o consentimento informado expresso do doente.

A cura do cancro requer a eliminao de todas as clulas cancerosas. Contudo,

clinicamente a cura significa a ausncia permanente de sinais e sintomas da doena, pois

os doentes podem ainda ter clulas malignas viveis, mas no clinicamente detectveis

que levam ao eventual reaparecimento do cancro. Por isso, que muitos oncologistas

preferem falar de controlo da doena em vez de cura da doena (Simes et al., 2007).

O tratamento das neoplasias malignas varia de acordo com o tipo de neoplasia e com o

estdio em que o cancro diagnosticado. Incluem a cirurgia, a teraputica com

radiaes, a quimioterapia com agentes citotxicos, agentes bioterpicos e agentes

endcrinos, a teraputica gentica e a transplantao de medula ssea (Pollock et al.,

2006).

As teraputicas mais usadas para os tumores malignos localizados so a cirurgia e a

radioterapia, e para os no localizados a quimioterapia com citostticos. Infelizmente,

os agentes citotxicos causam leses no ADN das clulas malignas e, muitas das vezes

tambm, em clulas normais que esto em diviso. normal usar-se associao de

agentes quimioterpicos, com mecanismos de aco e toxicidades diferentes para

aumentar a morte das clulas malignas, reduzir os efeitos adversos relacionados com as

doses e diminuir a probabilidade de resistncia ao efeito da quimioterapia (Pollock et

al., 2006).

3. Farmacologia dos Agentes Quimioterpicos

O conhecimento da cintica da populao celular de clulas e do ciclo destas clulas so

fundamentais na aco e no uso clnico de agentes oncolgicos (Bisson, 2007).


35

Alguns frmacos actuam especificamente no ciclo de diviso destas clulas (frmacos

ciclo celular especficos), enquanto outros actuam no tumor em vrias fases do ciclo

celular (ciclo celular no-especficos).

Os citotxicos actuam com cintica de primeira ordem: uma determinada dose de um

frmaco elimina uma proporo constante de clulas doentes.

Um dos maiores problemas na quimioterapia do cancro a resistncia a frmacos

oncolgicos (Pollock et al., 2006). Os mecanismos de resistncia incluem: aumento na

reparao do ADN (e.g. cisplatina), mudanas em enzimas-alvo (e.g. metotrexato,

vinca) e diminuio de activao de pr-frmacos (e.g. mercaptopurina, citarabina,

fluorouracil).

3.1. Agentes alquilantes

Os agentes alquilantes so frmacos no-ciclo-especficos. Eles formam uma molcula

reactiva que alquila os grupos nucleoflicos das bases do ADN, particularmente a

posio N-7 da guanina, originando quebra do ADN.

Incluem as mostardas nitrogenadas (clorambucil, ciclofosfamida, mecloretamina), as

nitrosourias (carmustina, lomustina) e as alquilsulfonatos (busulfan). Existem ainda

outros frmacos que actuam em parte como alquilantes, como por exemplo a cisplatina,

a dacarbazina e a procarbazina.

3.2.Agentes antimetablitos

Os agentes metablicos so agentes ciclo-especficos na fase S do ciclo celular.


36

Assemelham-se estruturalmente a compostos endgenos e so antagonistas de cido

flico (metotrexato), purinas (mercaptopurina, tioguanina) ou pirimidinas (fluorouracil,

citarabina).

Para alm do efeito antineoplsico so tambm imunosupressores.

3.3. Alcalides

Os alcalides so frmacos ciclo-especficos.

Os mais importantes so os alcalides da vinca (vimblastina e vincristina), as

podofilotoxinas (etoposido e teniposido) e os taxanos (paclitaxel e docetaxel).

3.4. Antibiticos

Este grupo de agentes antineoplsicos apresenta uma variada gama de estruturas

qumicas diferentes, entre os quais se encontram a doxorubicina, a daunorubicina, a

bleomicina, a dactinomicina, a mitomicina e a mitramicina.

3.5. Agentes hormonais

Entre os agentes hormonais citam-se:

a) Glucocorticides: a prednisona muito utilizada em leucemias crnicas,

linfoma de Hodgkin e outros linfomas;


37

b) Hormonas sexuais: estrognios, progestagnicos e andrognios;

c) Antagonistas de hormonas sexuais: tamoxifeno (inibidor da ligao

estrognio-receptor da clula cancerosa) e flutamida (antagonista

andrognico, utilizado no cancro de prstata);

d) Anlogos de hormonas libertadoras de gonadotropina: leuprolide,

goserelina e nafarelina so utilizados no cancro de prstata;

e) Inibidores de aromatase: anastrasol e aminoglutetimida.

4. Protocolo de Acompanhamento Pr-Quimioterapia

Antes da administrao de agentes quimioterpicos, deve obter-se um perfil do doente

(Bisson, 2007).

importante haver um acompanhamento fsico atravs da histria mdica passada (e.g.

problemas mdicos e cirrgicos, alergias), dados laboratoriais (e.g. hemograma,

contagem das plaquetas) e reviso de sistemas (e.g. funo cardiovascular, funo

gastrintestinal, funo respiratria, status dental e da cavidade oral).

tambm importante haver um acompanhamento social e psicolgico do doente (e.g.

medos, ansiedade, recursos interpessoais).

Nesta fase, tambm fundamental que exista uma educao do doente e da famlia

relativamente ao protocolo de tratamento medicamentoso, potenciais efeitos

colaterais/reaces adversas e cuidados ps-tratamento.


38

5. Quimioterapia

Frequentemente as dosagens de quimioterapia so calculadas em relao rea de

superfcie corporal, expressas em miligramas por metro quadrado e baseadas no peso e

na altura do doente (Bisson, 2007). Neste sentido, em cada sesso de quimioterapia

deve medir-se o peso e a altura do doente. Neste clculo importante ter-se em

considerao a presena de edema e ascite. A rea de superfcie corporal

frequentemente calculada por meio de nomogramas.

A quimioterapia pode ser administrada sistemicamente ou por mtodos regionais de

libertao. A quimioterapia sistmica realizada por administrao oral, intravenosa,

subcutnea, intramuscular ou intra-ssea. Por outro lado, a quimioterapia regional

realizada pela libertao do frmaco directamente nos vasos sanguneos que alimentam

o tumor ou na cavidade onde o tumor est localizado (Pollock et al., 2006).

Contudo, independentemente da via de administrao, fundamental que o profissional

de sade tome todas as precaues quanto ao seguimento dos protocolos estabelecidos

nos guias especficos e quanto eliminao dos detritos.

6. Procedimentos Recomendados para Prevenir e Tratar Reaces Anafilticas e de Hipersensibilidade

As reaces anafilticas e de hipersensibilidade podem ser o resultado de uma

superestimulao do sistema imune durante e aps a administrao de agentes

quimioterpicos (Pollock et al., 2006).

Neste sentido, existe uma srie de procedimentos que se deve pr em prtica para

prevenir estas reaces.


39

Antes de administrar os medicamentos, deve rever-se o histrico de alergias do doente e

medir a presso arterial, pulso e frequncia respiratria.

Em doentes com suspeita de reaces alrgicas, deve considerar-se a viabilidade de

administrar pr-medicao profiltica, como corticides, anti-histamnicos e

antipirticos (Bisson, 2007).

fundamental informar o doente do risco de hipersensibilidade e a necessidade de este

comunicar sintomas como urticria, coceira, agitao ou sonolncia, edema facial ou

periorbital, tontura e dores abdominais.

Antes de administrar a dose inicial de um agente quimioterpico com alto ndice de

hipersensibilidade, pode ser recomendado a realizao de um teste intradrmico

(Bisson, 2007). O teste intradrmico consiste em injectar na pele os alergenos em

determinados intervalos de tempo. Uma injeco de controlo (sem qualquer alergeno)

tambm administrada. Se o alergeno produzir uma ppula, o doente alrgico quela

substncia. O teste intradrmico preciso, contudo apresenta um risco de ter uma

reaco grave.

importante garantir que estejam disponveis os equipamentos de segurana (e.g.

oxignio, material de intubao) e uma via endovenosa aberta, bem como

medicamentos de emergncia (epinefrina, difenidramina, corticides, aminofilina,

dopamina).

7. Gerenciamento dos Efeitos Colaterais Induzidos por Quimioterpicos

Os agentes quimioterpicos podem causar muitos efeitos colaterais e reaces adversas.

As reaces adversas podem variar desde efeitos suaves at efeitos que pem em risco a

vida do doente. A toxicidade e os efeitos colaterais so frequentemente causados pelo

dano diviso celular.


40

As clulas mais vulnerveis rpida diviso celular so as que se encontram na medula

ssea, no folculo capilar e no tracto gastrintestinal (Pollock et al., 2006).

Neste sentido, importante que na primeira sesso a tolerncia do doente ao tratamento

seja avaliada antes das sesses posteriores. Sempre que necessrio, a reduo das doses

ou a descontinuidade do tratamento devem ser consideradas.

Como j foi referido anteriormente, o doente e os seus familiares devem ser educados

sobre os efeitos colaterais potenciais e o seu tratamento em casa. Esta situao

extremamente importante na medida em que, o tratamento dos efeitos colaterais, o

acompanhamento e a interveno precoce garantem a qualidade de vida do doente.

7.1. Efeitos gastrintestinais

Nuseas e vmitos

A nusea pode ser definida como uma sensao de desconforto na regio epigstrica, na

garganta e no abdmen. Muitas vezes, a nusea precede o vmito. O vmito a

expulso forada do contedo estomacal atravs da boca, normalmente acompanhado de

manifestaes fisiolgicas, como salivao excessiva, taquicardia antes do vmito,

bradicardia durante o mesmo e diminuio da presso arterial.

A sua gravidade pode levar ao fim prematuro da teraputica. Portanto, fundamental

proceder-se a uma teraputica antiemtica eficaz (Wiedenmayer et al., 2006).

O mecanismo da aco emetognica dos quimioterpicos ainda no bem conhecido.

Contudo, pensa-se que ocorre a estimulao de vrios receptores no sistema nervoso

central e tracto gastrintestinal, mediados por numerosos neurotransmissores,

principalmente serotonina (Bisson, 2007).


41

Os antagonistas dos receptores de serotonina tipo 3(5-HT3) tm demonstrado grande

eficincia em prevenir e controlar a mese produzida por quimioterpicos, que

aumentam a libertao de grnulos de 5-HT3 das clulas.

A medicao antiemtica normalmente usada a seguinte:

Antagonistas de serotonina: granisetrona, ondasentrona Metoclopramida Fenotiazinas: Clorpromazina Corticides: Dexametasona Butirofenonas: Haloperidol Canabinides: Dronabinol Anticolinrgicos: Hioscina

Uma combinao teraputica pode permitir uma maior efectividade no bloqueio dos

stios receptores. Em doentes submetidos quimioterapia, a associao de bloqueadores

de neurotransmissores com corticides tem dado excelentes resultados como terapia

antiemetognica.

O farmacutico deve passar algumas orientaes aos seus doentes como terapia

acessria antiemetognica, tais como:

- Comer alimentos gelados ou em temperatura ambiente;

- Ingerir lquidos lentamente;

- Evitar comidas quentes;

- Enxaguar a boca com gua com limo;

- Evitar comidas doces, gordurosas e salgadas;

- Evitar comer e beber 1-2 horas antes e depois da quimioterapia;

- Comer alimentos leves no decorrer do dia da quimioterapia;

- Distra-los com msica, televiso, leitura ou jogos sempre que possvel;

- Dormir durante perodos de nusea;


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- Praticar boa higiene oral;

- Providenciar suporte psicolgico;

- Encorajar a prtica de exerccios;

- Acompanhar o doente nas primeiras 24-48 horas aps a quimioterapia.

Constipao

Por vezes, a constipao surge devido ao efeito neurotxico de certos agentes

quimioterpicos (e.g. alcalides de vinca) que afectam a musculatura do tracto

gastrintestinal provocando uma diminuio da perstase ou paralisao do leo. Se o

caso se agravar, o tratamento deve ser suspenso at volta do trnsito intestinal; aps a

melhoria, o tratamento deve ser retomado ou diminuir a dosagem (Wiedenmayer et al.,

2006).

O farmacutico deve acompanhar e informar os seus doentes:

- Acompanhar os factores de risco associados constipao (hipercalcemia, obstruo

intestinal);

- Acompanhar os hbitos dietticos dos doentes;

- Informar o doente no sentido de incluir alta quantidade de fibras na dieta;

- Informar o doente que deve evitar enemas e supositrios na presena de leucopenia e

trombocitopenia;

- Encorajar o doente a fazer exerccios.


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Diarreia

A diarreia uma complicao grave da terapia do cancro. Por vezes, alguns agentes

quimioterpicos podem destruir as clulas epiteliais do tracto gastrintestinal (por

exemplo, os antimetablicos), ocorrendo uma eventual inadequada absoro e digesto

de nutrientes e, consequentemente, o aparecimento de diarreia (Bisson, 2007).

A diarreia no tratada pode levar fraqueza, desequilbrio electrlico e desidratao

(Wiedenmayer et al., 2006).

Se o caso se agravar, o tratamento deve ser suspenso at o doente no ter mais diarreia;

aps a melhoria, o tratamento deve ser retomado ou diminuir a dosagem.

O farmacutico deve passar algumas informaes e orientaes aos seus doentes, tais

como:

- Informar o doente de que os quimioterpicos podem causar diarreia;

- Aconselhar o doente a evitar alimentos que irritem o tracto gastrintestinal (e.g.

pimenta, comida picante);

- Aconselhar o doente a incluir na dieta alimentos pobres em fibras e com alto teor de

protenas;

- Aconselhar o doente a beber muitos fluidos;

- Orientar o doente sobre o uso de medicamentos antidiarreicos se se descartar a origem

bacteriana da diarreia.

Estomatites

Alguns agentes quimioterpicos (por exemplo antimetablicos, antibiticos

antitumorais, agentes alquilantes) podem causar muito facilmente dano na diviso

celular da mucosa oral, resultando na inflamao do tecido oral e perioral, que provoca


44

posteriormente ulcerao dolorosa e infeco (Pollock et al., 2006). A cavidade oral

deve, portanto, ser verificada antes de cada tratamento.


- Acompanhar os doentes com risco de contrair estomatite por outras causas, como

radioterapia na regio da cabea e do pescoo e higiene oral deficitria;

- Instruir sobre a correcta higiene oral e encaminhar o doente a um dentista;

- Aconselhar o doente a manter os lbios sempre lubrificados;

- Informar o doente que deve evitar o uso de tabaco e outros irritantes da mucosa oral;

- Informar o doente que deve evitar colutrios bucais contendo lcool;

- Orientar o doente sobre o uso de antifngicos e antivirais tpicos, bem como

analgsicos tpicos ou sistmicos em caso de dor.

Anorexia

A anorexia uma diminuio ou perda de apetite, que pode ser causada por agentes

quimioterpicos. Os efeitos da quimioterapia sobre outros sistemas do organismo

(nusea, vmito, estomatite, diarreia, constipao, alteraes do paladar) podem

tambm causar secundariamente anorexia (Bisson, 2007).

importante salientar que as doses de quimioterpicos so calculadas em funo do

peso do doente, por isso tornam-se necessrios a pesagem e o clculo da dose a cada

sesso de tratamento, que deve ser reduzida no caso da perda de peso e desnutrio

grave.


- Obter um baseline do peso e da altura do doente;

- Acompanhar mudanas de peso aps cada tratamento;


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- Acompanhar a ingesto nutricional;

- Providenciar uma terapia antiemtica que minimize nuseas e vmitos;

- Evitar odores desagradveis perto do doente quando este estiver a fazer as refeies;

- Encorajar o uso de suplementos dietticos ricos em protenas e calorias;

- Considerar o uso de nutrio enteral e parenteral;

- Utilizar estimulantes do apetite (e.g. acetato de megastrol);

- Acompanhar os nveis de electlitos e rep-los se necessrio;

- Acompanhar os nveis plasmticos de protenas e albumina srica.

7.2. Efeitos hematolgicos adversos

Trombocitopenia

uma diminuio na contagem de plaquetas, que pode resultar em hemorragias. A

trombocitopenia pode ser provocada pela aco de agentes quimioterpicos sobre a

medula ssea (Bisson, 2007).

Uma monitorizao do hemograma, especialmente a contagem de plaquetas

extremamente importante antes e depois da quimioterapia. De acordo com o coeficiente

de plaquetas, pode ser necessria uma reduo da dose. A quimioterapia s pode ser

iniciada caso a contagem de plaquetas esteja dentro dos valores normais de referncia

(130-400x109/L). Se necessrio, poder administrar-se uma transfuso de plaquetas.


como:

- Informar o doente que importante que este evite a aspirina e produtos que a

contenham;

- Aconselhar o doente a utilizar escovas dentais macias e evitar o uso de fio dental;


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- Informar o doente que deve evitar usar enemas e supositrios;

- Informar o doente que ao assoar o nariz, no o dever fazer com fora.

Leucopenia/neutropenia

A leucopenia caracteriza-se por uma diminuio na contagem de glbulos brancos e a

neutropenia por uma diminuio na contagem de neutrfilos. Podem ser provocadas

pela aco de agentes quimioterpicos sobre a medula ssea (Bisson, 2007).

Neste sentido, importante que haja uma monitorizao da contagem de glbulos

brancos e neutrfilos. Dependendo da concentrao deles, poder ser necessria uma

reduo da dosagem. A quimioterapia s deve ser iniciada sob limites normais (4,3-

10,8x109/L de leuccitos, e deste valor 45-75% de neutrfilos).


como:

- Orientar o doente e familiares sobre a correcta lavagem das mos e higiene pessoal;

- Transmitir ao doente a necessidade de evitar contacto com fontes potenciais de

infeco e que no surgimento de infeces fundamental um acompanhamento mdico;

- Orientar o doente sobre o uso de antibiticos, se necessrio.

Anemia

A anemia caracteriza-se por uma diminuio na contagem de glbulos vermelhos (cuja

funo principal transportar oxignio para os tecidos), que pode ser provocada pela

aco de agentes quimioterpicos sobre a medula ssea (Bisson, 2007).


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importante monitorizar-se a contagem de glbulos vermelhos, especialmente

hemoglobina e hematcrito, antes e aps a quimioterapia. Se necessrio, procede-se

transfuso de hemoderivados. Por vezes tambm necessrio monitorizar-se os sinais

vitais e administrar oxignio.

O farmacutico deve instruir no doente a capacidade de reconhecer sinais e sintomas de

hemorragias que podero acontecer.

7.3. Reaces cutneas

Alopcia

A alopcia caracteriza-se pela perda temporria de cabelos, sendo um efeito dos

quimioterpicos sobre o folculo piloso (Pollock et al., 2006).


como:

- Explicar ao doente a perda de cabelo e inform-lo que temporria, acompanhando o

impacto da perda de cabelo sobre o doente e o seu estilo de vida;

- Informar o doente que no deve usar secadores de cabelo;

- Informar o doente que no deve usar substncias qumicas no couro cabeludo (e.g.

tinturas, permanentes, sprays);

- Avisar o doente que os cabelos novos podem vir com textura e cor diferentes.


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Eritema/urticria

O eritema e a urticria podem ser generalizados ou localizados, em resposta ao agente

quimioterpico (Bisson, 2007).

Muitas reaces podem ser indicativas de uma reaco de hipersensibilidade a um

agente quimioterpico, podendo, neste sentido, ser necessria a descontinuidade do

tratamento.

A utilizao de uma grande veia para a administrao dos frmacos recomendada.


como:

- Acompanhar a integridade da pele antes da quimioterapia;

- Acompanhar a ocorrncia, padro, gravidade e durao da reaco;

- Orientar o doente sobre o uso de antihistamnicos e corticides, se necessrio.

Hiperpigmentao

Os agentes quimioterpicos podem causar hiperpigmentao (generalizada ou

localizada) nas pontas dos dedos, pele sobre as articulaes e pontos de presso,

articulaes interfalangeanas e metacrpicas, nas membranas mucosas, e ao longo das

veias utilizadas para a administrao de quimioterpicos (Pollock et al., 2006).


- Informar o doente sobre a possibilidade da ocorrncia da hiperpigmentao;

- Determinar quais os frmacos que esto a causar hiperpigmentao;

- Verificar a integridade da pele e das unhas antes do doente iniciar o tratamento.


49

Reaco tardia radiao

Pode ocorrer uma reaco tardia sobre reas da pele, quando so administrados

quimioterpico (e.g. antibiticos antitumorais, antraciclinas, metotrexato) ao mesmo

tempo ou aps radiao (Pollock et al., 2006). A reaco pode incluir eritema,

descamao por perda de lquido, formao de vesculas. A pele pode ficar

permanentemente despigmentada.


- Informar o doente sobre a possibilidade de ocorrer uma reaco tardia radiao;

- Acompanhar diariamente a integridade da pele em doentes que estejam a fazer sesses

de radioterapia;

- Aconselhar o doente a aplicar loes suaves na pele para evitar ressecamento ou

leses;

- Aconselhar o doente a evitar produtos que contenham perfumes;

- Informar o doente que deve evitar o uso de fitas ou adesivos sobre a pele;

- Informar o doente que deve evitar temperaturas extremas;

- Indicar o acompanhamento de dermatologista.

Fotossensibilidade

Uma reaco de pele erimatosa pode ser causada pela exposio de luz ultravioleta aps

o tratamento com certos quimioterpicos (Bisson, 2006).


como:

- Aconselhar o uso de filtro solar acima do factor 15;

- Informar o doente que deve evitar exposies prolongadas ao sol;


50

- Informar o doente que deve proteger o corpo mesmo na sombra.

7.4. Fadiga

A fadiga pode ser definida como uma reduo temporria na energia fsica e emocional,

que pode ser sentida na doena e no tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia).


- Avaliar o doente para os factores de risco que causam fadiga;

- Acompanhar o uso de outros medicamentos que causam fadiga (e.g. narcticos,

sedativos, lcool);

- Avaliar os padres da fadiga (horrio, incidncia, gravidade, factores que aliviam ou

agravam o quadro);

- Encorajar o doente a descansar frequentemente durante o dia;

- Encorajar o doente a praticar exerccios de trs a quatro vezes por semana;

- Encorajar o doente a manter uma dieta balanceada e energtica.

7.5. Cistite hemorrgica

O contacto da acrolena, um metabolito da ciclofosfamida, e da ifosfamida com a

mucosa urinria pode provocar irritao e infeco, levando a um quadro de cistite

hemorrgica (Bisson, 2007).

aconselhvel a administrao de Mesna em conjunto com a ciclofosfamida e

ifosfamida para combater os efeitos txicos destes, evitando assim a cistite hemorrgica

(Bisson, 2007).


51


como:

- Informar o doente sobre o potencial hemorrgico de ifosfamida e ciclofosfamida;

- Educar o doente sobre sinais e sintomas (hematria, disria);

- Aconselhar o doente a ingerir grande quantidade de lquidos;

- Instruir o doente a esvaziar a bexiga a cada 1-2 horas durante o dia, ao se deitar e

durante a noite.

7.6. Disfunes sexuais e reprodutivas

A patologia, o tratamento e os efeitos colaterais da terapia podem causar uma alterao

no funcionamento sexual e um impacto na capacidade reprodutiva (Bisson, 2007).


- Avaliar os factores de risco relacionados com a doena, como cancro geniturinrio

(ovrio, crvix, testculo, pnis);

- Acompanhar os factores de risco relacionados com tratamentos cirrgicos

(histerectomia, oferectomia, resseco abdominoperineal, cistectomia, prostatectomia,

orquidectomia, penectomia);

- Avaliar os factores de risco relacionados com a radioterapia;

- Avaliar o uso de outros medicamentos que alterem as funes sexuais;

- Sugerir ao doente que colha material para banco de esperma/vulos antes de iniciar o

tratamento.


52

8. Dose de citostticos em caso de compromisso de funo renal

Os citotxicos so medicamentos de margem teraputica estreita.

Em caso de compromisso de funo renal, pode verificar-se um aumento da toxicidade

de citostticos e metabolitos activos por acumulao. Neste sentido, pode ser necessrio

proceder-se a uma reduo de dose para substncias que so eliminadas em grande

extenso por via renal. , portanto, preciso ter-se em considerao a taxa de filtrao

glomerular como parmetro da funo renal e o conhecimento farmacocintico e

farmacolgico sobre os citostticos utilizados (Padres de Qualidade para Servios

Farmacuticos Oncolgicos, http://www.esop.li/downloads/library/quapos4_portuguese.

pdf).

9. Dose de citostticos em caso de compromisso de funo heptica

A diminuio da funo heptica pode influenciar significativamente a eliminao

heptica de citostticos. O decrscimo da eliminao do metabolito leva a uma reduo

do processo de biotransformao dependente e independente do citocromo P450,

enquanto que a reduo da eliminao biliar diminui a excreo pelo tracto biliar.

Alguns citostticos acumulam-se com o decrscimo da eliminao heptica. Neste

sentido, importante que o farmacutico modifique a dose, aps avaliao de dados

clnicos laboratoriais (Padres de Qualidade para Servios Farmacuticos Oncolgicos,

http://www.esop.li/downloads/library/quapos4_portuguese.pdf).


53

10. Princpios da Quimioterapia Combinada

Normalmente, a combinao entre agentes quimioterpicos aumenta a eliminao de

clulas cancerosas e previne a formao de clones resistentes. Em alguns casos, o efeito

sinrgico atingido (Pollock et al., 2006).

Na seleco dos agentes quimioterpicos importante seguir os seguintes princpios

(Bisson, 2007):

a) Cada frmaco deve ser activo quando utilizado isoladamente para

determinado tipo de cancro;

b) Os frmacos devem ter mecanismo de aco diferente;

c) A resistncia cruzada deve ser mnima;

d) Os frmacos devem ter efeitos txicos diferentes.

11. Dor oncolgica

A dor e a morte so os acontecimentos mais temidos da doena neoplsica.

Segundo a International Association for the Study of Pain, a dor pode ser definida como

uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tecidual real ou

potencial ou descrita em termos de tal dano (cit in Pollock et al., 2006).

O problema da dor no cancro foi reconhecido e identificado como uma das principais

preocupaes da OMS. A dor um sintoma complexo e angustiante, com um grande

impacto na qualidade de vida do doente.

A dor no cancro o resultado de vrias causas, incluindo envolvimento directo do

tumor, compresso ou infiltrao de nervo ou comprometimento de partes moles

(Bisson, 2007).


54

Na avaliao inicial da dor deve incluir-se informaes detalhadas, incluindo avaliao

da intensidade e do carcter da dor, exame fsico com nfase no exame neurolgico,

avaliao psicossocial e investigao diagnostica apropriada para determinar a causa da

dor.

Para a avaliao e o controlo da dor, foi desenvolvida uma abordagem clnica de rotina

pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) sobre a dor no cancro e

est resumida pelo mnemnico ABCDE (Pollock et al., 2006):

A Ask. Avaliar a dor de forma sistemtica; perguntar sobre a dor regularmente.

B Believe. Acreditar no doente e na famlia sobre os seus relatos sobre a dor e o que a

alivia.

C Choose. Escolher as opes de controlo da dor apropriadas para o doente, a famlia

e o cenrio.

D Deliver. Promover intervenes de uma maneira lgica, coordenada e oportuna.

E Empower. Fortalecer os doentes e as suas famlias; permitir que eles controlem os

eventos na maior parte possvel.

A avaliao comea com o dimensionamento da intensidade da dor. O uso de uma

escala de classificao da dor, que vai desde 0 (ausncia da dor) a 10 (dor pior), ajuda

na comunicao e na avaliao de mudanas na dor ao longo do tempo. A dor deve ser

avaliada e documentada em intervalos regulares aps o incio do tratamento e a cada

novo relato de dor (Pollock et al., 2006).

Os doentes devem ser instrudos a relatar mudanas de caractersticas ou qualquer nova

dor para que a reavaliao apropriada e mudanas no tratamento possam ser iniciadas. A

avaliao da dor um processo contnuo que exige ateno constante s mudanas.

Uma dor nova pode significar problemas tratveis, como infeco ou factura patolgica.

Por outro lado, uma mudana na dor em geral pode significar um avano na doena.

Assim, a dor, como uma experincia multidimensional, deve receber um tratamento

multimodular que, no doente com dor oncolgica, incluiu analgsicos, radioterapia,


55

tratamento psiquitrico e/ou psiclogo, fisioterapia e neurocirurgia ablativa (Bisson,

2007).

O tratamento farmacolgico fundamental e quando devidamente utilizado, controla a

dor da grande maioria dos doentes oncolgicos. Os analgsicos podem ser divididos em

trs grupos: analgsicos no-opiides, opiides e medicamentos coadjuvantes (Pollock

et al., 2006).

Os analgsicos no-opiides incluem os anti-inflamatrios no-esterides, a aspirina e o

paracetamol. So teis para dor leve a moderada e tambm so utilizados em

combinao com opiides para dor de demorada a intensa.

Os analgsicos opiides (e.g. codena, hidromorfina, oxicodona) reduzem a dor primria

por meio de mecanismos centrais ao se ligarem com os receptores , e . A seleco e a dosagem de um opiide requerem equilbrio entre o alvio da dor, proporcionando um

mnimo de efeitos colaterais para realmente se atingir no apenas o alvio da dor, mas

tambm a melhor qualidade de vida possvel.

Os medicamentos adjuvantes (e.g. antidepressivos, corticosterides, neurolpticos, anti-

histamnicos, ansiolticos) so usados para potenciar a eficcia analgsica, tratar

sintomas concomitantes e fornecer analgesia independente para tipos especficos de dor.

Os esquemas de analgesia devem ser sempre individualizados e reavaliados em

intervalos curtos de tempo para a sua maior adequao.

Na seleco do medicamento analgsico importante ter em conta o efeito tecto

(ceiling affect) do medicamento. Aumentar as doses alm deste tecto produz um

aumento dos efeitos secundrios, sem maior resposta analgsica. prefervel usar doses

mais baixas de um medicamento mais potente do que doses elevadas de medicamentos

de potncia analgsica menor (Pollock et al., 2006).


56

A grande maioria dos efeitos adversos da medicao analgsica pode ser antecipada e,

portanto, devidamente evitada, por exemplo com o emprego de anticidos, laxantes, etc.

12. Cuidados Paliativos

Segundo a OMS, o cuidado paliativo pode ser definido como o cuidado global activo

dos doentes cuja doena no responde a um tratamento curativo especfico. O controlo

especfico de sintomas, em especial da dor, e de problemas psicolgicos, sociais e

espirituais extremamente importante (Urie et al., 2000).

O objectivo principal do cuidado paliativo melhorar a qualidade de vida dos doentes e

dos seus familiares. Este conceito de qualidade de vida amplo e envolve as actividades

de vrios profissionais de sade que actuam de forma integrada.

Como o controlo de sintomas, alvo principal da teraputica paliativa, requer o uso de

medicamentos, o profissional farmacutico e as ferramentas de Ateno Farmacutica

tornam-se de grande valia para o doente e para a equipa multidisciplinar de Cuidados

Paliativos (Urie et al., 2000).

Diferentes programas de cuidados paliativos so desenvolvidos, de acordo com os

problemas e recursos locais: assistncia domiciliar, ateno hospitalar, servio de

consultoria, hospital-dia, hospice, apoio ao luto, cuidados para o fim da vida, e

aconselhamento familiar sobre os cuidados paliativos (Pollock et al., 2006).

Fase Terminal

Nos ltimos dias e horas de vida os principais objectivos da assistncia so: manter o

doente agonizante com o mximo conforto possvel, preparar a famlia do doente,


57

intervir para aliviar sintomas e respeitar o processo da morte (sem tentar encurt-lo ou

prolong-lo).

Os profissionais farmacuticos devem fazer avaliaes regulares e frequentes para

medicamentos desnecessrios a fim de evitar o seu uso. Opiides, sedativos e

antiemticos so os frmacos mais utilizados durante as ltimas horas. A inquietao ou

agitao deve ser prevenida e tratada (em geral, com haloperidol). As vias mais fceis

de administrao de frmacos so a via subcutnea e a via intravenosa. A alimentao

enteral e parenteral deve ser interrompida e fluidos parenterais evitados: a hidratao

pode aumentar a tosse, a congesto pulmonar, o edema perifrico, os vmitos e a

dificuldade para urinar. Estes aspectos devem ser explicados com clareza famlia. O

tremor da morte pode ser reduzido administrando hioscina e ajustando o

posicionamento do doente (Pollock et al., 2006).


58

Concluso

O cancro uma das doenas mais temidas no mundo inteiro. Actualmente, os casos de

cancro j rivalizam com as doenas cardacas como a patologia que mais produz bitos

e diminui a qualidade de vida da sociedade.

A maioria dos tratamentos contra o cancro prescrita focalizando a doena, em vez de

pensar no doente e nas suas percepes subjectivas, como a qualidade de vida. Quando

as avaliaes sobre qualidade de vida so consideradas parte integral do cuidado do

cancro e profissionais de sade se incubem dessa actividade e anlise, os resultados em

termo de satisfao para a cura so percebidos de imediato, tanto pelo doente/famlia

como pela equipa de assistncia.

Por vezes, tarefas burocrticas afastam o farmacutico do doente. Contudo, a ateno

farmacutica deve ter sempre como principais objectivos a sade e o bem-estar dos

doentes. Neste sentido, o farmacutico no se deve limitar ao acto de dispensa mas deve

tambm acompanhar o uso de medicamentos, avaliando regularmente a sua

performance, melhorando assim a segurana e efectividade da farmacoterapia, e como

consequncia a qualidade de vida do doente.

Um modelo de comunicao centrado no doente pode ser portanto adoptado, com o qual

as ideias do doente podem ser exploradas e pode lidar-se com preocupaes sobre sade

e assistncia sade.

A Ateno Farmacutica torna-se assim fundamental, orientando a melhor terapia

medicamentosa para o doente, acompanhando RAM e interaces medicamentosas,

diminuindo riscos de erros e descontinuidade do tratamento.

A dor no cancro tem sido citada ao redor do mundo como um problema gravemente

subestimado e de consequncias enormes para os doentes e as suas famlias. Os avanos

na analgesia tm fornecido meios para aliviar a grande maioria das dores usando

tcnicas farmacolgicas e por meio do reconhecimento da natureza multidimensional


59

das mesmas. Esforos contnuos so necessrios a fim de eliminar barreiras para o alvio

adequado da dor e superar no futuro a disparidade entre prtica corrente e o potencial

para alvio para todos os doentes com cancro.


60

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62

ANEXOS


63

Anexo 1 Primeira Entrevista

(i) Fase de Preocupaes e Problemas de Sade

(ii) Medicamentos que o doente utiliza


64


65

(iii) Fase de Reviso


66

Anexo 2 Estado de Situao

Documents

cuidados do farma no paciente oncologico.pdf