Curso de saúde mental para equipes da atenção primária (3) - Módulo II

Coordenador:

Dr Alexandre de Araújo Pereira

Promoção:

CASSI - Banco do Brasil

Relações entre transtornos físicos e

mentais:

É freqüente, na atenção primária, que a apresentação de sintomas emocionais se dê a partir de queixas físicas

Nos ambulatórios e nas enfermarias, no mínimo 25% dos pacientes podem ser diagnosticados como sofrendo de e um transtorno psiquiátrico

Relações entre transtornos físicos e mentais:

Transtorno mental com manifestação de doença física de base (14%)

(especialmente se: sintomas abruptos,sem fatores psicossociais relacionados, acima de 45 anos, e sem história de T.M. e casos na família)

Transtorno mental como reação à doença física

(paciente com uma doença e mau adaptado as limitações impostas pela sua situação desenvolvendo: Transtorno de ajustamento, de ansiedade ou depressivo)

Relações entre transtornos físicos e mentais:

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

(o corpo fala sobre aquilo que a mente silencia: transtornos somatomorfos e dissociações / conversões)

Transtornos psiquiátricos provocando doenças físicas

(hábitos não saudáveis, busca e adesão ao tratamento prejudicados, alterações fisiológicas predisponentes,ex.:estresse)

Associação casual de doenças físicas e psiquiátricas

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

São freqüentes na população geral Especialmente freqüentes na atenção

primária Na maioria dos casos estes sintomas são de

evolução breve: por remissão expontânea ou após orientação médica

Um grupo de pessoas atribuem estarem seriamente doentes ou incapacitantes a partir de interpretações errôneas de sintomas físicos

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

O curso dos quadros de somatização podem se afetados por:

1) o entendimento do paciente sobre seu significado

2) as reações da família e das outras pessoas

3) a resposta dos médicos - pouco clara, contraditória, ou o aconselhamento exageradamente cauteloso podem prolongar os sintomas

Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais

Transtornos somatomorfos: Transtorno de somatização (Q.S.I)

Hipocondria

Dismorfofobia

Transtorno de dor somatoforme Transtornos dissociativos / conversivos Transtorno factício (Sind. Munchausen) Simulação

Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):

Sintomas físicos sem causa orgânica definida

Os sintomas geralmente são de evolução crônica e podem afetar diferentes sistemas ao mesmo tempo:

1) dor abdominal

2) cefaléia crônica

3) dor torácica

4) distúrbios do sono

5) lombalgia crônica

6) fadiga crônica

Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):

Estes pacientes geralmente frustram o profissional médico

Utilizam em demasia o serviço de saúde e oneram o sistema com a solicitação de exames complementares

Têm história de freqüentar vários médicos em busca de uma solução para sua queixa

Depressão e ansiedade estão freqüentemente associadas

Fluxograma de abordagem:

Queixas Somáticas Inexplicadas

História clínica, Avaliação física e laboratorial

Se não for detectado causa orgânica - avaliar situação psicossocial desencadeante

Investigar sintomas de ansiedade e depressão

PATEL (2002)

Tratamento - Orientações gerais: Nunca diga que o paciente não tem nada - os

sintomas são reais! Indague sobre as crenças e medos do

paciente Explique a origem dos sintomas físicos Esclareça que seu problema é comum e que

não coloca sua vida em risco Permita que o paciente tire dúvidas sobre o

problema (inclusive com os familiares)

Tratamento - Orientações gerais:

Identifique o início dos sintomas e condições de vida do paciente na ocasião e procure, junto com ele, estabelecer conexões com os fatores estressantes atuais (reatribuição)

A criação de um vínculo é fundamental Não solicite exames desnecessários Se houver necessidade de encaminhamento

para o especialista, prepare o paciente

Tratamento não farmacológico: Exercícios de alongamento e respiração Implemente medidas de higiene do sono

(inclusive chás caseiros) Terapia de apoio Ajudando o paciente a resolver problemas Técnicas de terapia de grupo Tratamento farmacológico: quando

identificado transtorno ansioso ou depressivo significativo

Queixas somáticas inexplicadas, Quadros ansiosos e depressivos:

Sintomas Físicos de ansiedade:

palpitação, vertigem, falta de ar, sudorese,tensão muscular, tremores, boca seca, desconforto precordial, zumbidos, insônia

Sintomas Físicos de depressão:

fadiga / perda da energia, apetite diminuído, perda de peso, dores corporais, insônia

Queixas somáticas inexplicadas, Quadros ansiosos e depressivos:

Sintomas Emocionais e Cognitivos de ansiedade:

tensão, medo, preocupações infundadas sobre o futuro ou alguém, baixa concentração, esquecimentos - ataques de pânico

Sintomas Emocionais e cognitivos de depressão:

anedonia, humor deprimido, baixa auto-estima, inibição motora, idéias suicidas, perda de libido, baixa concentração, esquecimentos

Transtornos Depressivos e AnsiososDepressão: Episódio depressivo Transtorno depressivo

recorrente Transtorno ajustamento Depressão psicótica Depressão bipolar Depressão pós

esquizofrênica Depressão por outras

doenças ou condições não psiquiátricas

(10% à 15%)

Transtornos ansiosos: Ansiedade generalizada Fobias Pânico TOC Transtorno de

ajustamento Transtorno misto de

ansiedade e depressão

Critérios para tratamento farmacológico no episódio depressivo: Humor deprimido / Perda de interesse e prazer /

fatigabilidade aumentada (02 destes sintomas e pelo menos mais 02 sintomas acessórios)

Por um período mínimo de 02 semanas Gravidade: Apresentando dificuldade

considerável em continuar com atividades sociais / laborativas / domésticas + sofrimento subjetivo intenso

Devemos considerar abordagens psicossociais para os quadros depressivos leves e de início recente

Critérios para tratamento farmacológico no episódio depressivo:

Depressão grave pode se apresentar com sintomas psicóticos (delírios - culpa e ruína + alucinações auditivas e alterações da percepção corporal)

Há sintomas atípicos que podem exprimir depressão: Aumento do sono e do apetite, agitação psicomotora e intensa ansiedade

Importante pesquisar sobre episódios sugestivos de quadro maníaco no passado: Transtorno Bipolar (?) Os antidepressivos podem induzir virada maníaca!

Critérios para tratamento farmacológico na ansiedade:

Presença de sintomas ansiosos severos: que gere sofrimento intenso e / ou dificuldade considerável em continuar com atividades sociais, laborativas ou domésticas

Por um período mínimo de 04 semanas Os quadros ansioso com evidência de resposta à

medicação: Ansiedade generalizada,T. pânico, Fobia social, Transtorno Obsessivo - Compulsivo

Quadros com baixa evidência de resposta medicamentosa: Fobia simples

Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e

depressivos: Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a

única medicação necessária Todos os antidepressivos apresentam eficácia

similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança

Para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos

Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 semanas para produzirem resultados clínicos

Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e depressivos: Não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente

sobre o mecanismo de funcionamento da droga Após redução significativa dos sintomas:

Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por 06 à 09 meses

Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos

Se terceiro episódio (crises graves) - considerar o uso para a vida toda

As doses iniciais para o tratamento dos quadros depressivos geralmente são maiores que para os quadros ansiosos

Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e depressivos:

Se estiver utilizando doses mais altas, reduza a medicação gradualmente (25 % da dose por semana)

Não prescreva medicações desnecessárias: tônicos e vitaminas

Se for utilizar benzodiazepínicos no início do tratamento, não prescreva para uso contínuo maior que 04 semanas

Oriente quanto ao risco de dependência dos benzodiazepínicos

Quando encaminhar para o psiquiatra:

Presença de ideação suicida persistente Quando houver dúvida diagnóstica ou

fracasso terapêutico Quando há presença de sintomas

psicóticos (delírios ou alucinações) / suspeita de virada maníaca

Casos de TOC Necessidade de psicoterapia (conflitos

subjetivos significativos / fobias)

Inibidores Seletivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)

(1) Pacientes jovens sem uso de outras medicações (2) Pacientes com uso de múltiplas drogas ou insuficiência hepática

Inibidores Seletivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)

Insônia Náuseas Dispepsia

Nervosismo Vômitos Cefaléia

Agitação Diarréia Disfunçõessexuais

No caso de disfunção sexual importante considerar associar Bupropiona ou trocar para Desvenlafaxina, Mirtazapina ou Agomelatina

Antidepressivos Tricíclicos

Imipramina (75 – 300 mg/dia)

Amitriptilina (1) (75 – 300 mg/dia)

Clomipramina (2) (75 – 250 mg/dia)

Nortriptilina (3) (50 – 150 mg/dia)

(1) Maiores efeitos colaterais (2)Usada para TOC (3) Menores efeitos colaterais

Antidepressivos Tricíclicos

Boca seca Constipaçãointestinal

Precipitaçãode Glaucoma

Constipação Visãoborrada

Ganho depeso

Retençãourinária

Disfunçãosexual

Problemascardiovasculares

Evitar o uso em pacientes com cardiopatia, idosos, obesos e se houver risco alto de auto - extermínio com medicação

AnsiolíticosDroga Alprazolam Lorazepam

(1)Diazepam

Meia vida Curta Média Longa

Metabolização

Hepática Renal Hepática

Doses (0,75 – 4mg/dia) (2 – 6mg/dia) (5 – 30mg/dia)

Pode ser usado no início do tratamento, até quatro semanas em uso diário (1) Melhor opção para idosos e suspeita de hepatopatia