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Deficiência de Ferro e Anemia nas várias fases da mulher adulta
Lilian de Paiva Rodrigues
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
• É uma condição patológica geralmente de múltiplas causas
• Hipóxia tecidual devido à menor capacidade de transporte
de oxigênio
Anemia
Desequilíbrio:
Quantidade absorvida x Consumo e/ou perdas
Redução do ferro corpóreo total
Exaustão dos estoques
Deficiência tissular
Causa da deficiência de ferro
Anemia
• Anemia por deficiência de ferro acomete entre:
• 12 - 43% das mulheres não grávidas
• 18 - 52% das gestantes
• 4 - 48% das puérperas
Menacme
• Mulheres absorvem 1-2 mg de ferro/ dia
• Tendem a apresentar menores reservas de ferro devido ao
fluxo menstrual mensal
• Mais vulneráveis à deficiência de ferro e anemia ferropriva
Causas de Deficiência de Ferro Necessidade aumentada
Diminuição da oferta ou da absorção
“Perda”
Fatores Fisiológicos Fatores Nutricionais Fatores Patológicos
Crescimento Baixa biodisponibilidade na dieta
Perda de sangue
Menstruação Doenças inflamatórias intestinais
Parasitose
Gestação Ressecção intestinal Medicamentos: aspirina, AINH
Lactação Gastroplastia Doação de sangue
Prevalência Global de Anemia
Grupo Populacional Prevalência de Anemia
Crianças de idade escolar 25,4
Crianças pré-escolar 47,4
Mulheres (fase reprodutiva) 30,2
Gestantes 41,8
Homens 12,7
Idosos 23,9
Total (1,6 milhões) 24,9
Necessidades de Ferro da Mulher Adulta
Etiologia • Alterações na duração e quantidade do fluxo menstrual de
mulheres em idade fértil
• Causas mais frequente são:
ciclos anovulatórios
mioma uterino
adenomiose
pólipo endometrial
hiperplasia endometrial
hemorragia uterina disfuncional
neoplasias
gravidez
Diagnóstico Anamnese
•Idade, vida sexual
•Ciclo menstrual: intervalo, duração e volume
Metrorragia: sangramento uterino irregular, fora do periodo menstrual
Polimenorreia:ciclos com intervalos < 24 dias
Menorragia: fluxo menstrual excessivo > 80 mL
Menorragias são na maioria de origem funcional
Metrorragias mais relacionadas a patologia organica
25 a 30% das mulheres na fase reprodutiva:distúrbios menstruais
Diagnóstico
•Medicações em uso : contraceptivo oral, AINH, aspirina,
digitálicos, fenitoina, anticoagulantes
•Doenças associadas: tireoidiana ou da crase sanguinea
•História familiar
• 20% das mulheres: sangramento do trato gastrointestinal conjuntamente
Quando investigar?
• Dispepsia
• Refluxo
• Perda de peso
• Presença de anemia refratária ou recorrente
• História prévia de doença péptica
• História familiar de câncer digestivo
• Perda sanguínea menstrual referida desproporcional à intensidade da anemia
Diagnóstico
• Avaliação do estado geral
• Exame ginecológico
• Exames complementares:
Hemograma, Ferritina
B hCG
FSH, LH, Progesterona, Estradiol, Prolactina
TSH, T4 livre
Testosterona, Sulfato de Deidroepiandrosterona (DHEA-S)
Coagulgrama
Citologia Cervical
Ultrassonografia transvaginal, Histeroscopia
Diagnóstico
Tratamento
• Orientação nutricional
• Administração oral ou parenteral de compostos com ferro
• Transfusão de hemácias
• Tratar quando possível as causas que levaram à anemia
• Nos casos de sangramento uterino anormal:
Uso de compostos hormonais (contraceptivos orais combinados, progestogênios, análogos de GnRh)
DIU liberador de progestogênio
Não hormonais: ácido tranexâmico (antifibrinolítico), ácido mefenâmico
Intervenções cirúrgicas:
•Curetagem uterina
•Ablação endometrial
•Miomectomia
•Histerectomia
tem indicações precisas e individuais
Tratamento
Gestação
Adaptações da Gestação
Necessidade de Ferro
•Total : 800-1.200 mg
•Absorção aumenta
•Segunda metade da gravidez :
6-7 mg de ferro/ dia
•Últimas 6-8 semanas:10 mg de ferro/dia
METABÓLICAS
• ↑ 20% da taxa de absorção do ferro
• ↑ eritropoetina, HLP
• ↑ eritropoiese medular
• ↑ dos receptores de transferrina placentária
• ↑ da sintese da transferrina placentária
• > Captação do Ferro
Adaptações da Gestação
CIRCULATÓRIAS
• ↑ vol sanguíneo de 50% (1200 a 1500 ml)
• ↑ da massa eritrocitária de 20 a 30%
• ↑ do débito cardíaco de 40 a 50%
• ↓ da resistência vascular periférica
Adaptações da Gestação
Adaptações da Gestação
Anemia fisiológica
Anemia na Gestação e Puerpério
Período Organização Mundial de Saúde
Hb (g/dL)
Gestação < 11
Puerpério < 10
Ferro Média (mg) mg
Feto 270 200 - 370
Placenta, cordão 90 30 - 170
Sangramento no parto 150 90 - 320
Perda normal de Ferro 170 150 - 200
Expansão da massa eritrocitária
450 200 - 600
Total 1.130 670 - 1,650
Retorno de estoques após o parto
450 200 - 600
Perda gestacional 680 470 - 1,050
Balanço Negativo de Ferro
• Trabalho de parto prematuro
• Pré-eclâmpsia
• Abortamento espontâneo
• Instabilidade emocional
• Depressão no puerpério
• Insuficiência Cardíaca Congestiva
• Óbito (20-30% relacionados à anemia)
Complicações Materna
Anemia e Mortalidade Materna
América Latina :
3 % das mortes maternas são atribuídas à anemia
Hb< 8g/dL : acidose láctica
dispnéia de repouso descompensação cardíaca
Complicações Fetais • Restrição de crescimento intrauterino
• Prematuridade
• Baixo peso ao nascimento
• Infecções
• Alterações, algumas vezes irreversíveis, do desenvolvimento
neurólogico fetal
• Hb < 6,5 g/dL = comprometimento da vitalidade
Deficiência de Ferro em Recém-Nascidos de acordo com o Status de Ferro da Mãe
RN
co
m D
efi
ciê
nc
ia d
e F
err
o
(%)
0
10
20
30
40
50
45.2%
Mães com Deficiência de Ferro
42,4% *
9.8%
Mães sem
Deficiência de Ferro
6,5%
Colomer J et al. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:196–204
Exames Valores
Hemoglobina < 11 g/dL
Ferritina sérica < 12 ng/mL
Capacidade de ligação do Ferro > 400 mcg/dL
Ferro plasmático < 50 mcg/dL
Indice de saturação da transferrina
< 16 %
Volume corpuscular médio diminuído
Hemoglobina corpuscular média diminuída
Diagnóstico
Suplementação com Ferro na Gestação
Hb >11 g/dL
•Universal
•Ausência de anemia
•Suplementação de 30 a 60 mg de ferro elementar
•A partir da 20ª semana
Suplementação com Ferro na Gestação
Hb > 11g/d
Ferritina
•> 70 ng/ml : não necessita de profilaxia com ferro
•30-70 ng/ml: 30-40 mg/dia de ferro e
•< 30 ng/ml: 80-100 mg/dia até o parto
Hb < 11g/d
•1ª opção:Reposição de ferro por via oral
120 – 180 mg Fe elementar/dia (2 – 5mg/Kg/dia)
1ª etapa - até normalizar os valores da Hb (30 a 60 dias)
2ª etapa – até os estoques de ferritina sérica > 30 ng/mL
dois a seis meses
Tratamento da Anemia na Gestação
• 2ª opção: terapia parenteral
intolerância ao Fe VO
Hb < 7,0 g/dL (acima de 14 semanas)
resposta rápida
• 3ª opção: transfusão de hemácias
Hb <7,0 g/dL
descompensação materna e fetal
Tratamento da Anemia na Gestação
• 1 ampola = 100 mg (5 ml)
• Dose máxima por dose = 200 mg
• Dose máxima por semana = 600 mg
• 2 ampolas = ± 0,5 g/dL da Hb
Tratamento com Ferro Sacarato
Endovenoso
Cálculo da dose total de Ferro a ser reposta (Fórmula de
Ganzoni)
Deficiência de Fe (mg) =
(Hb desejada - Hb encontrada) x 2,4 + 500
Ferro Sacarato Endovenoso
Parto
Perdas
•500 mL – 1000 mL
•Fisiológicas (dequitação, contratilidade uterina, lacerações)
•PROCESSO ESPOLIATIVO
Puerpério
• Liberação de pequena quantidade de ferro pelo leite
• Em 6 meses de aleitamento :
↓14 % do estoque de Fe materno
corresponde a metade perda menstrual
• Amenorréia
as necessidades ↓ 50%:
0,1 mg – 0,3 mg Fe adicional/dia
Perimenopausa e Climatério
Causas
•Nutricionais
•Distúrbios Hormonais: perimenopausa
diminuição da produção de estradiol
elevação de FSH e LH
•Mulheres são altamente sensíveis às variações no estado férrico nutricional e ao estresse oxidativo
Referências • World Health Organization. Iron defieincy anaemia. Assessment,
prevention and control – a guide for programme managers. 2001. Report No: WHO/NHD/01.3.
• BegheC,WilsonA,ErshlerWB.Prevalenceand outcomes of anemia in geriatrics: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116 Suppl 7A: S3-10.
• Speroff L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding. In: Speroff L, Fritz MA, eds., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 548-571
• Milman N. – Iron and pregnancy – a delicate balance. Ann Hematol 2006; 85:559-65.
• Reveiz L et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2
• Rodrigues LP, Jorge SRPF. Deficiência de ferro na mulher adulta. Rev Bras Hematol Hemoter 2010, 32 (Supl.2): 49-52
Questões Em relação a anemia por deficiência de ferro na gestação podemos afirmar que:
a.Trata-se de condição fisiológica decorrente das adaptações gravídicas
b.Tem baixa prevalência e surge apenas no 2º trimestre de gestação
c.Pode ser evitada com suplementação de ferro desde o início da gestação
d.A formação das hemácias fetais é fator importante causa de diminuição dos estoques materno de ferro
Resposta:d
Questões Na mulher adulta:
a.A anemia tem como principal causa erros nutricionais
b.Considera-se anemia valores de hemoglobina < 11 g/dL
c.Após a menopausa, os valores de Ferritina são similares nos homens e nas mulheres
d.O tratamento da anemia se restringe a administração de ferro preferencialmente por via endovenosa
Resposta: c