DENISE LINHARES PEREIRANATALIA SOUZA MEDEIROSDR. PAULO R. MARGOTTO

www.paulomargotto.com.brEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFBrasília, 16 de fevereiro de 2013

CASO CLÍNICO: ASFIXIA PERINATAL (com óbito)

DADOS MATERNOS: •NAS, 20 anos, residente em Recanto das Emas•G1 P0 C0 A0 •TS: A+•Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês•ITU no 3º T tratada em internação •S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não•IG (ECO): 41semanas + 3 dias•Tempo de bolsa rota: cerca de 1h

SOROLOGIAS MATERNAS:•HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente•VDRL não há relato no cartão•Hep B NR (1ºT)•Hep C NR (1°T)•Toxo IgG e IgM NR 1ºT•Chagas NR(1ºT)

DADOS DO PARTO:•Tipo de Parto: Normal•Data: 10/01/2013•Hora: 14h:42min

DADOS DO RN:•Sexo: feminino•APGAR: 1/1/1/1/1/0•IG Capurro: 40 semanas•Peso: 3160g•Estatura: 51cm•Perímetro Cefálico: 35cm•CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG

HDA:•Recebido RN na presença de pediatra que acompanhou todo o período expulsivo. •Nasceu de parto vaginal apresentando hipotonia generalizada sendo prontamente clampeado o cordão e em seguida levado ao berço de reanimação que encontra-se ao lado do leito da mãe. •Recebido em campos estéreis aquecidos, levado a fonte de calor radiante, posicionado com leve extensão do pescoço, realizado secagem e removido campos úmidos, estimulado, aspirado vias aéreas superiores e reavaliado frequência cardíaca, respiratória e tônus muscular: FC abaixo de 60bpm, hipotonia generalizada, respiração ausente, sem resposta , cianótico, sendo prontamente iniciado ventilação com pressão positiva com CFR (PEEP de 5, PI 20).

• Reavaliado novamente e devido manutenção dos parâmetros clínicos foi indicada e massagem cardíaca externa.

• Outro pediatra foi chamado para auxiliar a equipe médica completando no total 3 pediatras, 2 auxiliares da enfermagem e uma enfermeira.

• Entubado com tubo número 3 fixado em 9 cm, sem dificuldades, confirmada posição correta do tubo através da ausculta pulmonar e visualização direta por laringoscopia, porém observou-se pequena expansibilidade torácica.

• Realizado uma dose de adrenalina no TOT 0.5ml/kg na diluição 1:10000 sem aumento da frequência cardíaca após administração da droga.

• Realizado cateterismo umbilical de urgência com sonda traqueal número 6 sendo infundida nova dose de adrenalina (0,2ml/kg na diluição 1:10000 )após 3 minutos. Feito expansão volêmica com SF 10ml/kg em 5 min.

• Manteve-se bradicárdico com FC<60, sem respiração espontânea, cianótico, hipotônico e realizado nova dose de adrenalina (no total foram administradas 3 doses com intervalo de 3 minutos).

• O RN não respondeu em nenhum momento a qualquer manobra de reanimação, evoluindo com piora da bradicardia, sendo constatado assistolia após 28min de reanimação.

• Óbito constatado ás 15:10 hs

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

2. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

3. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

•Não se evidenciaram hérnia diafragmática, outras

malformações pulmonares e cardiopatias congênitas

E ENTÃO?

ASFIXIA PERINATAL

“Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.”

•Critérios da Academia Americana de Pediatria (apresentar os seguintes fatores associados) : 1.Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;2.Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;3.Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);4.Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

• A asfixia perinatal:1-1,5% • *2005 e 2006, 15 RNs morreram ao dia devido a

condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia)

*Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recém-nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ.

• IG e P ao nascer: 9% dos RN <36 s // 0,5% dos > 36 s• Maior em RN a termo de mães diabéticas ou toxémicas• Independendo da IG: RCIU e a apresentação pélvica

aumentam a incidência de asfixia. • Os RN pós-termo também são de alto risco.

1 milhão de mortes por ano decorrentes de asfixia

• Antes, durante ou após o parto;• 90% dos casos ocorrem no período ante ou

intraparto como conseqüência de uma insuficiência placentária.

• Os casos restantes, pós-parto, são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas

Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas neonataisPrimiparidade idosa (mais de 35 anos)

Drogas que causam depressão respiratória (anestesia, narcóticos, Sulf. de Mg)

Malformações. Congênitas

Imaturidade pulmonar e outros distúrbios respiratórios

Primiparidade adolescente (menor de 16 anos)

Apresentação pélvica ou outras anormais

Gemelaridade Tumores intratorácicos

Diabetes Trabalho de parto prolongado RCIU Anemia

Hipertensão Prolapso de cordão Prematuridade HemorragiaToxemia DCP Pósmaturidade Distúrbios metabólicosDoenças crônicas Hipotensão materna Hidropsia fetal  Anemia (Hb10gr/dl) Descolamento prematuro de

placentaFreqüência e ritmo anormais

 

Isoimunização Ruptura de cordão RN/GIG  Infecção atual ou antenatal Circular e nó de cordão Poli-hidrâmnio  Ruptura prematura ou prolongada de membranas

Cabeça derradeira Líquido amniótico meconial

 

Placenta prévia      Hemorragia anteparto      História prévia de RN com anomalia congênita ou doença neonatal grave

     

História de morte neonatal anterior

     

Álcool/droga 

     

• Alterações ocorrentes no TP, podem levar à asfixia fundamentalmente via 4 mecanismos:

• 1) Alterações da oxigenação materna• 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-

fetal.• 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível

tecidual fetal.• 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.• Na hipoxemia e isquemia: centralização do fluxo

sangüíneo (cérebro, o coração e as supra-renais/pulmões, intestino, fígado, rins, baço, osso, músculo esquelético e pele).

• Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratórios, acontece uma queda da FC e um leve aumento na PA para manter a perfussão cerebral Apnéia 1º (O2 + estímulo tátil)

• Persistindo a asfixia: gasping, a FC continua a diminuir, a PA cai e hipotonia Apnéia 2º ( Não resposta à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. A reanimação efetiva deve ser iniciada)

• Na asfixia perinatal o acometimento é multiorgânico“Perlman e cl publicaram um trabalho acerca de RN

asfixiados mostrando: 34% sem evidência de lesão orgânica;23% tinham a injúria limitada a um único órgão34% apresentavam dois órgãos atingidos 9% evidenciava acometimento de três órgãos. *Rim (50%);SNC (28%), ACV (25%) e pulmões (23%).”

1. Encefalopatia hipóxico-isquêmica• A hipoxia prejudica o metabolismo oxidativo (Glicólise anaeróbica):

ácido láctico/< do pH/ depleção das bombas iônicas MORTE CELULAR.

• Apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de acometimento cerebral e da IG (evolução cronológica sugerida por Volpe):

A. <12 h: comprometimento difuso do sistema nervoso. O RN está comatoso, com respiração irregular ou periódica, hipotônico e com motilidade espontânea ausente. Os reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos (Moro, sucção, etc) e reage pouco ou nada a estímulos dolorosos. Embora com movimentos desconjugados do olhar, as pupilas são isocóricas, em geral mióticas e fotorreagentes. As crises convulsivas podem acontecer já nas primeiras horas.

B. Entre 12 e 24 h: melhora aparente do estado comatoso e a criança dá a impressão de estar mais alerta. É a fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes (mal epiléptico). Pode existir déficit motor nos membros sendo que os MMSS são mais acometidos nos RN a termos e os MMII no RN pré-termos.

C. Entre 24 e 72 h:aprofundamento do coma e aparecem sinais de comprometimento do tronco cerebral, com anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular extrínseca, da respiração (apnéias) e da PA. Pode ocorrer abaulamento da fontanela por hipertensão intracraniana. D. >72 h: os sobreviventes mostram regressão do quadro neurológico. A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos estão diminuídos, e a hipotonia muscular é freqüente. A dificuldade para sugar incrementa a necessidade de alimentação por sonda e predispõe a infecções. •O prognóstico de asfixia perinatal deve aguardar no mínimo 72h.2- Gastrintestinais•A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer insuficiência hepática de grau variável.

3- Aparelho cardiovascular •Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais de ICD.•A incidência de disfunção miocárdica pós -asfixia é de 24-60%.•Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares.  4- Aparelho respiratório•Redução da síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de óbito, a hipertensão pulmonar persistente •Desequilíbrio da relação V/Q (ICD) 5- Aparelho urinário• IRA por necrose tubularl. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga neurogênica. •Nos dias subseqüentes deve se atentar para o aparecimento de trombose de veia renal ( massa abdominal, imatura, palidez, e às vezes hipertensão e oligúria).6- Hematológicas:• CIVD que ocorre por lesão do endotélio dos vasos, diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea.

1. ACOMETIMENTO RENAL •Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando existe lesão renal evidencia hematúria, proteinúria e cilindrúria.•Na presença de edema ou oligúria solicitar eletrólitos, uréia, creatinina.2.ACOMETIMENTO CARDIACO •Solicitar CK-MB e Cardio Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente asfixiado•Na IC o RX mostra cardiomegalia. O eco-Doppler é útil na suspeita de insuficiência tricúspide e é padrão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente.3.ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO  •A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de hemorragias e durante a evolução da doença com fins prognósticos (dopplerfluxometria cerebral )•A TC e a RNM mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia.

• Para os RN com IG> que 36s é útil aplicar os critérios de Sarnat & Sarnat (3 estágios)

• 100% dos RNs do estágio 1 terão follow- up neurológico normal;

• 80% dos RNs estágio2 serão neurologicamente normais; os anormais serão os que ficaram neste estágio por mais de 5-7 dias.

• Estágio 3: 50% morrerão e a outra metade desenvolverá seqüelas neurológicas graves ( paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, microcefalia, etc)

• Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas, com o RN mais estável. Deve também se atentar para o fato de que a sedação e o uso de anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliação.

 

Tabela 4. Estágios da Síndrome Hipóxico – isquêmica Segundo Sarnat & Sarnat   Nível 1 (leve) Nível 2 (moderado) Nível 3 (severo)Nível de consciência Hiperalerta; irritado Letárgico Comatoso; estuporControle neuromuscular Desinibido, hiperreativo Diminuição dos movimentos

espontâneosDiminuição ou ausência dos movimentos espontâneos

Tono muscular Normal Leve hipotonia Flácido Postura Leve flexão distal Intensa flexão distal Descerebração intermitente

Reflexos Hiperativos Hiperativos Hipoativos ou ausentes

Mioclonias Presentes ou ausentes Presentes Ausentes

Reflexos primitivos Normais Deprimidos AusentesSucção Débil Débil ou ausente AusenteMoro Potente, baixo limiar Fraco, incompleto, alto limiar Ausente

Oculovestibular Normal Hiperativo Ausente ou débil Tonus cervical Regular Evidente AusenteSistema Autonómico Mais simpático Mais parasimpático Ambos deprimidosRespiração Espontânea Espontânea/apnéias Periódica/apnéias FC Taquicardia Bradicardia VariávelSecreção bronquial e salivar Pobre Profusa Variável

Pupilas Midríase Miose Indiferente, às vezes anisocoria, reflexo lumínico pobre

Motilidade gastrointestinal Normal ou diminuída Aumentada/diarréia Variável

Convulsões Ausentes Freqüentes Incomuns Achados no EEEG Normal Precoce: voltagem generalizado Padrão periódico com fases isoelétricas

    Tardio: Padrão periódico convulsões focais ou multifocais

Tardio: Totalmente isoelétrico

Assistência na Sala de Parto

Material Necessário Para Reanimação• Berço aquecido com fonte de calor radiante • Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN• Fonte de oxigênio com fluxômetro• Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima

em 100 mmHg.• Sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10• Caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta

00, 0 e 1, • CFR (Continuous Flow Reviver) ou balão auto-inflável com

reservatório de O2, • Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0• Estetoscópio• Cardiomonitor• Máscaras para o RN de termo e pré-termo• Seringas de 1,10 e 20 ml• Cânulas de Guedel• Adaptador de aspiração meconial• Relógio com marcador de segundos

MEDICAÇÕES:• Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em

seringa de 1 ml)• Expansores de volume: soro fisiológico

PROCEDIMENTOS:

• Avisar previamente o neonatologista sobre o nascimento de um bebê potencialmente asfixiado: prematuro, retardo do crescimento intra-útero, descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia, procedência de cordão, líquido amniótico meconial, pós-maturidade, eritroblastose fetal.

ABC DA REANIMAÇÃO• A - Airway• As vias aéreas devem ser estabelecidas e ser mantida a sua

permeabilidade por meio de:* Posicionamento adequado da cabeça e pescoço do RN* Aspiração da boca e do nariz e, se necessário, da traquéia* Intubação traqueal, se necessário.

• B - Breathing• Iniciar a respiração, através de:

* Estimulação tátil * Ventilação com pressão positiva, através do CFR e da

máscara ou da cânula traqueal• C - Circulation• Manter a circulação, através de:

* Massagem cardíaca* Medicações

Resumindo...A abordagem do RN na Sala de Parto consiste em:

-Passos iniciais para estabilização: secar e prover calor, posicionar, acessar as vias aéreas e estimular para respirar

- Ventilação- Compressão torácica

- Medicações ou expansão de volume

RECOMENDAÇÕES:• Equipamentos de proteção individual (luvas estéreis e

óculos) para proteção contra doenças (hepatite B, Sífilis, AIDS)

• O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico.

• É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze

• Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta.

• Clampeamento do cordão: benefício de realizar a laqueadura do cordão após, pelo menos, 1 a 3 minutos, em RN a termo e pré-termo que não necessitem de reanimação

• Recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.

PASSOS INICIAIS...

1-PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR

• RN T : recepcionar em campos aquecidos, secar, desprezar campos úmidos e colocar no colo da mãe (contato pele a pele), cobrir com campos secos;

• RN PT: fonte de calor radiante• menores de 1500g : saco plástico poroso

touca de malha tubular pré-aquecer a sala na

qual serão realizados os procedimentos de reanimação (de preferência até 27ºC).

2-ESTABELECIMENTO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS • Posicionar a cabeça do RN com uma leve

extensão do pescoço• Se necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a

boca e depois o nariz• Evitar o uso de pressões negativas excessivas

(máximo de 100 mmHg) e a introdução brusca da sonda de aspiração -> manobras podem provocar apnéia e bradicardia (reflexo vagal)

• RN nascendo bem, com bom tônus, respiração normal, freqüência cardíaca acima de 100: NÃO DEVE SER ASPIRADO (procedimento desnecessário, que pode provocar bradicardia e incomoda o RN)

Se houver mecônio???

• Quanto ao papel do obstetra: não há mais necessidade de aspiração de vias aéreas superiores antes do desprendimento dos ombros.

A conduta no RN hipotônico, com respiração irregular, freqüência cardíaca <100 bpm:

1. colocá-lo em calor radiante2. Aspirar a boca e faringe com sonda traqueal no

10 sob visualização direta.3. Aspirar a traquéia através da cânula traqueal

conectada a um dispositivo para a aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo (pressão máxima de 100mmHg)

4. Até quando repetir a aspiração traqueal?Até existir pouco mecônio residual em traquéia ou

até que a FC aponte para a necessidade de ventilação com pressão positiva

3-INICIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

• Se necessário, iniciar a respiração através da estimulação tátil (manobras delicadas no dorso)

• Se, após o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respiratório suficiente (mantendo FC > 100 bpm) -> iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva (VPP).

Valores de saturação de O2 considerados adequados:

Percentis para Saturação de O2 em RN a Termo Saudáveis:

Percentis para Saturação de O2 em RN Pré-Termo Saudáveis:

Parto normal x Parto cesáreo:

AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO• Logo após o clampeamento do cordão umbilical devem ser feitas 4

perguntas: 1-Gestação a termo? ? 2-Ausência de

mecônio? ?

? ? ? ? ? ?

? ? ? ? ?3-Respirando ou chorando? ? 4-Tônus bom?

Boletim de Apgar:

Modificado de Apgar, 1953

SUA UTILIDADE:• Não deve ser usado para indicar o início da

reanimação

• É útil para avaliar a resposta do RN às manobras de reanimação no 1º e 5º minutos de vida e, se necessário, no 10º, 15º e 20º minutos.

CONDUTA NO RECÉM-NASCIDO VIGOROSO•

Se após os PASSOS INICIAIS, o RN apresentar-se com respiração espontânea, FC maior 100 bmp, róseo ou somente com cianose de extremidades, iniciar os procedimentos de rotina do atendimento a um paciente normal.

- Incentivar aleitamento na sala de parto-Cuidados com o coto umbilical-Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonocócica -Profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido-Verificação da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal -Identificação: -Exame físico / classificação do RN / coleta de sangue materno e do cordão – TS e sorologias

CONDUTA NO RECÉM-NASCIDO DEPRIMIDO:

APNÉIA PRIMÁRIA X APNÉIA SECUNDÁRIA Após a agressão da asfixia:• Fase inicial: respirações rápidas e profundas + aumento da FC e da PA. • Persistindo o insulto: os movimentos respiratórios reduzem e a FC

começa a cair, mantendo-se, ainda, a PA elevada – é o período de APNÉIA PRIMÁRIA.

> Nesta fase, a estimulação tátil e o oxigênio inalatório revertem o quadro, na grande maioria das vezes.

• Com o progredir do processo hipóxico: movimentos respiratórios profundos

e arrítmicos (gasping) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. • Após o último gasping, inicia-se o período de APNÉIA SECUNDÁRIA –

estimulação tátil e o oxigênio inalatório não revertem o processo > É necessária a aplicação de VPP e oxigênio a 100% e, às vezes, massagem cardíaca e medicações.

• Como o insulto hipóxico, na grande maioria das vezes, inicia-se intra-útero

torna-se impossível distinguir apnéia primária da secundária

Portanto, frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária e iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva • RN T em reanimação com VPP: melhor iniciar a reanimação

com ar, em vez de oxigênio a 100% - considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a oxigenação não melhorarem.

• Para os RN <32 semanas que não alcançam a saturação alvo de O2: administração de oxigênio suplementar deve ser regulada misturando-se oxigênio e ar (iniciar com 40%) – a quantidade a ser administrada deve ser guiada pelo oxímetro de pulso.

• Não havendo blender para a mistura de ar e oxigênio, iniciar a reanimação com ar e se não houver melhora passar para O2 a 100%.

• O oxigênio inalatório deve ser administrado através de máscara (5 l/min). A máscara deve possuir orifícios laterais para evitar a reinalação do ar expirado.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL: Indicações na sala de parto: • Quando a VPP com CFR e máscara é inefetiva ou

prolongada• Quando há necessidade de aspiração traqueal sob

visualização direta em RN não vigoroso com líquido amniótico meconial

• Em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite de VPP.

• Quando há necessidade de massagem cardíaca• Quando se faz surfactante profilático na Sala de

Parto (conduta individualizada para cada Serviço)

MASSAGEM CARDÍACA:• Deve sempre ser acompanhada de VPP e

oxigênio a 100%.”• Iniciar sempre que a FC < 80 bpm ou entre 60 e

80 bpm sem tendência a aumentar, após 30 segundos de VPP com O2 a 100%.

• Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, reavaliar a FC:

• Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%;

• Se a FC continuar abaixo de 60 bpm, iniciar a administração das MEDICAÇÕES.

Medicações:• Via preferencial de administração: a veia umbilica• Adrenalina: adm endovenosa de 0,01-0,03mg/kg

• OBS: a adrenalina tem 1 mg/ml; pega-se 1 ml de adrenalina + 9 ml de soro fisiológico; ficamos então com uma solução que contém 0,1 mg/ml; usamos a dose de 0,1 ml/kg, o que daria 0,01 mg/kg). Não havendo melhora, repetir a cada 3-5minutos.

Não havendo resposta a reanimação, há sinais de perda de sangue, pulsos finos, está indicado o uso de expansão de volume, de preferência solução cristalóide (soro fisiológico, Ringer – 10ml/kg) ou eventualmente sangue total

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL

• Reanimação na sala de parto seguindo as diretrizes do Capítulo Assistência ao RN na Sala de Parto

• Permanecer em incubadora ou berço de calor radiante. Sem consenso em relação à melhor maneira de se fornecer hipotermia (efeito neuroprotetor), mas deve-se EVITAR A HIPERTERMIA.

• Oferecer um ambiente calmo, com o menor barulho possível.

• Acesso venoso central que permita medir a PVC se necessário.

• Dieta zero por 72 horas devido ao risco de enterocolite necrosante.

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL• Monitorizar frequência cardíaca, pressão venosa

central, pressão arterial, temperatura corpórea, oxímetro de pulso, diurese de horário, densidade urinária e peso diário uma ou duas vezes por dia.

• Suporte ventilatório. Iniciar com FR: 40 pm; PIM: 20 cm H2O; PEEP: 4 cm H2O; Tempo insp: 0,35 seg. FiO2 de acordo com o oxímetro. Manter a PaO2 e a PaCO2 em valores normais.

• Corrigir alterações eletrolíticas e da glicemia.• Tratar as convulsões• Neuroprotetores

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATAL• Segundo The Cochrane Database of Systematic Reviews

2007, não existe evidência de que os anticonvulsivantes, como o fenobarbital, devam ser usados rotineiramente nos pacientes asfixiados.

• Estudo recente mostrou que o fenobarbital profilático associado com o resfriamento de corpo inteiro apresenta com melhores resultados.

• Identificar e tratar as causas que podem levar a convulsões (distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão

• cerebral, etc), e tratar as convulsões se aparecerem.• O mais promissor dos neuroprotetores é a HIPOTERMIA:

• Polin R. Estratégias para a proteção do cérebro-uso da hipotermia. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2008

• Perlman J. Encefalopatia hipóxico-isquêmica-uso da hipotermia. I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Belo Horizonte, 17 a 20 de março de 2004 . Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 8/9/2008

• Perman J. Prognóstico a longo prazo do recém-nascido asfixiado. I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 17 a 20 de março de 2004, Belo Horizonte. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2010

• Legido A. Encefalopatia hiopoxico-isquêmica perinatal. Simpósio Internacional de Neonatologia e Neurologia Neonatal, Curitiba/PR 21-23/11/2003. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/11/2010

• Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

• Delivoria-Papadopoulos M. Encefalopatia hipóxico-isquêmica:evolução da agressão cerebral. XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, São Paulo, 13 a 16/11/2004. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 3/62011

• Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008

• Valencia I, Mishra OP. et al. Función del calcio en la lesión neuronal tras hipoxia o convulsiones neonatales. Rev Neurol 42(Supl 3):S11, 2006. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/12/2011

Consultem também: Dr. Paulo R. Margotto

Estudando Juntos! Aqui e Agora!

Assistência ao recém-nascido na Sala de PartoAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende

    

MEDICAÇÃO -APRESENTAÇÃO

COMERCIAL

PREPARO DOSE/VIA PESO DOSE TOTAL(ml)

ADRENALINAR

1 amp=1 ml=1mg

1/1000

1/ 10.0000,1 ml de adrenalina +

0,9 ml de Soro fisiológico= 1ml

Para infusão endotraqueal, diluir com SF

0,1 - 0,3 ml/kg da solução preparada

1. EV, ET e IO infusão rápida pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos

IO: intra-óssea

1234

0,1-0,3ml0,2-0,6ml0,3-0,9ml0,4-1.3ml

QUANDO NÃO INICIAR, QUANDO INTERROMPER A REANIMAÇÃO• Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nascidos pré-termos

extremos, para os RN que não apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam graves malformações, é um dos maiores dilemas para o neonatologista. A bioética não faz distinção entre não iniciar e interromper as manobras de reanimação (interromper é moralmente o mesmo que não iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente mais aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a terapia não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela).

Recém-nascidos pré-termos extremos: a decisão de não iniciar a reanimação na sala de parto deve ser baseada no conhecimento do limite de viabilidade do Serviço, assim como o grau de seqüelas presumíveis. A comparação com os resultados da literatura tem por objetivo buscar constantes melhorias. Esforços devem ser continuamente buscados no sentido de melhorar a sobrevivência destes RN e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN pré-termos extremos. O envolvimento dos pais é importante para evitar conflitos na reanimação. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com “fazer tudo pelo meu filho”, é fazer tudo que seja possível e bom e geralmente, a atitude mais amorosa é interromper a reanimação. A família deve sentir que a estamos ajudando de uma forma mais amorosa.

Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas. Se o RN persistir ruim, considerar malformação na via aérea, pneumotórax, hérnia

diafragmática e cardiopatia congênita. Após 10 minutos de reanimação completa e efetiva, interromper a reanimação

Para estes RN, pré-termos extremos, fazemos as seguintes recomendações:• – RN <24 semanas de gestação: não são reanimados; os cuidados se restringem

ao conforto (manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura).• – RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na dependência de:• – Condição ao nascimento.• – Resposta à reanimação inicial à estabilização.• – Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP

nasal.• A extensão contínua do suporte vai depender das condições e prognóstico do bebê,

que devem ser discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto.

• – RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre

Artigo de Monografia - 2012 (Residência Médica em Pediatria, HRAS/HMIB); Ventiladores mecânicos manuais em T na

reanimação neonatal: há riscos? (APRESENTAÇÃO):CFR versus BabyPuff

Autor(es): Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio

    

a PIP no fluxo de 10 L/min e 15 L/min em ambos os dispositivos atingiu níveis alarmantes, superando os valores considerados seguros para a assistência neonatal,

proposto em 40 cmH2O pela Sociedade Brasileira de Pediatria

• Manutenção dos equipamentos – sobretudo os manômetros (recomendado pelo fabricante a cada 6 meses)

• Obrigatoriedade de reajustes dos parâmetros pressóricos se houver necessidade de maiores fluxos

• Válvula limitadora de fluxo (entre 8-10L/min)

CFRBabypuff

• A asfixia perinatal é a primeira causa de mortalidade perinatal no mundo. Aproximadamente 4 milhões de RN apresentam asfixia perinatal, 1 milhão evoluem a óbito e 1 milhão vão evoluir com seqüelas do processo asfíxico e também de todos os procedimentos que vão ser instituídos na tentativa de reduzir o dano no sistema nervoso central. Estas crianças vão carregar para o resto da vida as conseqüências destas intervenções e dos nossos procedimentos ao nascer. Estas crianças podem apresentar paralisia cerebral, epilepsia, retardo mental e deficiências neurossensoriais (Resuscitation of the term and preterm infant. Vento M, Saugstad OD. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;15(4):216-22).

• Analisando este panorama de uma forma gráfica, podemos verificar que todas as crianças necessitam de uma avaliação imediata ao nascimento e de cuidados clínicos (respiração, secar, colocar em contato com a mãe, estimulando o aleitamento materno nos primeiros minutos de vida). De 5-10% vão necessitar de estimulação simples para respirar (secagem estimulação tátil). De 5-6% necessitam de reanimação básica (ventilação com balão ou máscara). Menos de 5% vão necessitar de uma reanimação mais importante, lembrando que 0,1% necessita de massagem cardíaca e 0.05% de drogas.

• No Brasil nascem por ano 3 milhões de RN; 300 mil necessitam de ventilação por pressão positiva e 3 mil necessitam de todos os procedimentos, segundo dados de 2011.

TOP 5:Temperatura, Oxigenação, Ventilação, Hipotermia Terapêutica e Decisões Éticas

TOP 5 DA REANIMAÇÃO NEONATALAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto     

Clampeamento imediato (ICC) <10s após o nascimento da criança

Versos Clampeamento tardio (DCC) 30 a 45s após o

nascimento da criançaEstudos recentes têm demonstrado uma menor

incidência de sepse tardia e hemorragia intraventricular com DCC com base na lógica de que a transfusão placentária efetiva fornece uma quantidade adicional de células-tronco que podem conferir competência imunológica adicional e volume de sangue adicional que fornece estabilidade circulatória.

Efeitos do atraso do clampeamento do cordão nos recém-nascidos de muito baixo pesoAutor(es): Oh W et al. Apresentação:Graciela Montoya, Lígia Cordeiro, Vinicius Lorca, Paulo R. Margotto

     

• É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de reanimação neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas. Talvez uma abordagem única não se ajusta a todos os pacientes, mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenções todos iguais e importantes para ambos os programas.

• o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdiaca uma vez ocorrida a parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recém-nascidos, a reanimação a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz.

PALS: MASSAGEM CARDÍACA PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ• Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os

princípios são muito semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é que é diferente.

Quando o recém–nascido se torna lactenteAutor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto      

• O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de ventilação, porque a compressão do coração, quando você está hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração e os pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido, pressionar o tórax não é muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as pequenas pausas na massagem cardíaca são permitidas, pois é reconhecida a importância da ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem cardíaca se a ventilação for eficaz.

• Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma ênfase na ventilação efetiva (relação hoje de 3/1 que está sendo reexaminada), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do tórax ânteror-posteriror e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS daria uma ênfase na massagem continua, relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por minuto. É preciso estimular os pediatras a fazerem umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a profundidade da massagem que médicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral é insuficiente.

• Os princípios para a abordagem geral da criança com parada cardíaca, de forma geral, se aplicam a criança cardiopata, mas de maneira especial.

• Ao abordar estes recém-nascidos, é importante pensarmos como o sangue circula. O sangue sempre flui para baixo do gradiente de pressão. Lembrar que a cor azul (cianose) é sempre melhor que a cor cinza (algum sangue oxigenado entrando e circulando é melhor do que falta de fluxo sanguineo em todas as circunstâncias). Estes dois princípios nos ajudam em pensar como atuar nos recém-nascidos com cardiopatia congênita para uma melhor terapia possível.

Como reanimar o recém-nascido cardiopata?Autor(es): Vinady Nardkarmi (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto      

• Vejamos agora como converter o Programa Normal de Reanimação Neonatal para estes recém-nascidos com cardiopatia congênita: considero que devemos manipular seguintes elementos durante a reanimação destas crianças:

• -medir a pressão arterial (resultado do débito cardíaco x resistência vascular e o débito cardíaco é o resultado do produto do volume sistólico x freqüência cardíaca).

• - controlar a pré-carga• -controlar a contratilidade (bombeamento)• -controlar a pós-carga (resistência ao fluxo)• -frequência cardíaca• Vamos agora raciocinar juntos frente a um bebê em choque diante

de nós.• -Pós-carga: avaliar a anatomia dos vasos; havendo uma obstrução

subaórtica, devemos ficar atentos a dificuldade que este bebê terá para vencer esta pós-carga.

• -Miocardite: vamos esperar um grande coração dilatado e hipoperfusão pulmonar; o Rx de tórax pode mostrar esta situação, evidenciando hipoperfusão pulmonar.

• Se houver dúvida, administramos um pequeno bolus de líquido e avaliamos a resposta (melhoria ou piora).

• -Contratilidade: perfusão de órgãos, lactato• -Tamponamento cardíaco

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS Dr. Paulo R. Margotto

Por que este recém-nascido faleceu tão precocemente? Quais poderia ser as

causas?

• No presente caso discutido que evoluiu a óbito aos 28 minutos de vida, não se

evidenciaram, a partir do exame macroscópico, hérnia diafragmática, outras

malformações pulmonares e cardiopatias congênitasE ENTÃO?

Volpe J. Neurology of the Newborn,4ª Ed, Philadelphia,

Saunder, 2000• A agressão hipóxica ou isquêmica se origina, em

20% das situações, no período antenatal; em 35% no período intra-parto; em 35% o inicio do processo asfíxico ocorre no período antenatal e se mantém durante o trabalho de parto, e somente em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a isquemia se instalam depois do nascimento.

Portanto, cerca de 90% das SHI tem origem no período intraparto.

• Segundo Legido A (2003) a asfixia que se manifesta no momento do nascimento não é culpa do obstetra na maioria das vezes (o feto já apresenta algum problema que o predispõe a asfixia no momento do nascimento). Assim, é importante ter em mente as causas pré-natais que podem ser mascaradas no momento do parto.

• Nem sempre há correlação anátomo-clinica patológica, sendo evidenciado uma alteração funcional do cérebro.

• Modelos experimentais de hipoxemia-isquemia tem evidenciado ativação de certos genes que regulam outros genes importantes no desenvolvimento, sem, no entanto haver demonstração de alterações neuropatológicas.

• Isto explica a discrepância entre uma ressonância magnética normal e o RN evolui mal e o contrário também, uma ressonância magnética ruim e o RN evolui bem. An G e cl (Expression of c-fos and c-jun family genes after focal cerebral ischemia. An Neurol 1993; 33:437-8) investigaram a expressão dos proto-oncogenes e-fos, jun-B, c- jun e jun D em um modelo animal (rato) de isquemia cerebral focal. Após 30 minutos de severa isquemia (redução do fluxo sanguíneo regional em 88-92%) confinado ao córtex cerebral irrigado pela artéria cerebral média direita, com uma leve lesão cortical (infarto com tamanho <10mm3) houve uma indução da expressão dos genes jun B e c-fos mRNA exclusivamente no córtex cerebral direito, devido ao aumento da taxa de transcrição destes genes.• Assim, o cérebro que sofre hipoxia-isquemia pode ter muito

mais coisas importantes no desenvolvimento cerebral do RN que não podemos detectar*.

*Os aspectos microscópicos deste caso estão ainda sendo estudados!

Como podemos diagnosticar?• -pré-natal: distintas avaliações, como a

ultrassonografia fetal, a atividade do feto, monitorização da frequência cardíaca fetal, volume do líquido amniótico, perfil biofísico fetal, fluxo sanguíneo úteroplacentário.

• -perinatal: monitorização dos batimentos cardíacos fetais, detecção de acidose, mecônio no líquido amniótico, Apgar, equilíbrio ácido-básico.

• -clínica: história obstétrica, nível de alerta, tônus, avaliação dos pares intracranianos, avaliação da respiração, respostas a estímulos, convulsões neonatais (pode correr em 78% podendo ser subclínicas; movimentos mastigatórios, sucção, piscar de olhos, pedalar podem ocorrer em RN normais; asssim é importante a monitorização eletroencefalográfica para o reconhecimento da incidência das convulsões.

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA PERINATALAutor(es): Augustin Legido (EUA)

     

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Que tipo de avaliação pré-natal ou perinatal foi realizada neste caso?

Dda Natalia S. Medeiros, Denise Linhares Pereira, Dr. Paulo R. Margotto,Dra. Fabiana Márcia, Dra. Marta David. Rocha e Dra. Evelyn Mirela