DERRAME PLEURAL

DEFINIÇÃO

• É o acúmulo anormal de líquido, na cavidade pleural que é o espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina camada de líquido.

PATOGENIA DO ACÚMULO DE LÍQUIDO PLEURAL

• Para haver acúmulo de líquido pleural, a taxa de entrada do líquido deve aumentar cerca de 30 vezes, a taxa de saída de líquido deve diminuir ou ambas as taxas devem estar alteradas.

MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DP

Aumento da pressão hidrostática dentro dos capilares pleurais ou a redução da pressão coloide-osmótica, com integridade das membranas , resultam em acúmulo de líquido com baixa taxa protéica, transudatos.

Aumento a permeabilidade das membranas pleurais (permeabilidade capilar às proteínas), que permite acúmulo de líquido com contúdo relativamente alto de proteínas, exudatos.

Passagem de líquido ascítico para o EP Bloqueio da drenagem linfática do espaço pleural por

invasão neoplásica de vasos e gânglios linfáticos

ETIOLOGIA As principais causas de DP nos EUA são:- ICC- Pneumonia- Câncer- Tromboembolia pulmonar- Doenças virais

- Tuberculose pulmonar (causa DP mais frequentemente que o câncer em países em vias de desenvolvimento)

DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO

• Nos transudatos, não há envolvimento primário da pleura, não havendo necessidade de futuros estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais. O diagnóstico deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal.

Principais Causas de Transudatos

Mais Comuns Insuficiência cardíaca

congestiva Embolia pulmonar Atelectasias Hipoalbuminemia Diálise peritoneal Cirrose hepática Síndrome nefrótica Glomerulonefrite Neoplasias

Mais raras Iatrogenia – infusão de

solução pobre em proteínas no espaço pleural

Pericardite constritiva Urinotórax Obstrução da veia cava

superior Mixedema Desnutrição Sarcoidose Fístula liquórica para a pleura Procedimento de Fontan

DERRAME PLEURAL EXUDATIVO

• Depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais.

• Nos exsudatos, o derrame pleural é, em geral, consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e estudos mais detalhados do líquido serão indicados conforme a suspeita clínica.

Principais Causas de Exudatos Neoplasia: Metastática, mesotelioma. Doenças infecciosas:Infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e

parasitas. Tromboembolia pulmonar Doenças cardíacas: Após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do

pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta.

Doenças gastrintestinais: Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intra-hepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático.

Colagenoses e outras condições imunológicas: Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss.

Drogas: Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2.

Hemotórax: Trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares.

Quilotórax: Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais.

Outras: Exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.

Características Clínicas

• DP podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do DP,

pelo grau de inflamação pleural, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original.

Principais Sintomas

• Dor torácica (pleurítica)• Dispnéia (nos DP mais volumosos e nos de

rápida formação)• Tosse• Febre (DP infecciosos)

Principais Sinais Inspeção:- Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus

espaços intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da expansibilidade torácica

Palpação:- Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal Percussão:- Macicez ou submacicez sobre a região com líquido Ausculta:- Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de

pleurite , no início do processo ou em sua fase de resolução)

Diagnóstico por Imagem RX do tórax:- Em PA: nas fases iniciais pode ser normal ; elevação e

alteração da conformação do diafragma; obliteração do seio costo-frênico (volumes que variam de 175 a 500 ml); opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com concavidade voltada para cima.

- Em perfil: obliteração do seio costo-frênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática

Apresentações Atípicas do DP no RX de Tórax

Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões

Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares

Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lareral

DERRAME INFRA-PULMONAR DERRAME LOCULADO

Loculação entre as cisuras

RX do tórax em DL com raios horizontais

• O surgimento de opacidade compatível com líquido que escorreu ao longo da superfície pleural com espessura acima de 10mm indica derrame passível de ser puncionado.

Diagnótico por Imagem

• Ultrassonografia: - Permite identificar septações, espessamento

da pleura e grumos de fibrina no LP. - Distinguir lesões líquidas de sólidas.- Útil na localização do derrame peural durante

a toracocentese.

Diagnóstico por Imagem

• TC de Tórax:- Identifica DP livres ou loculados.- Detecta tumores na pleura e identifica

condições pleurais e mediastinais subjacentes.

Toracocentese e Exames do Líquido Pleural

Determinação da natureza do DP e, frequentemente do seu diagnóstico etiológico

DP aparentes, se maiores que 1 cm no RX lateral DP loculados Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo

inicial será a caracterização do derrame pleural como transudato ou exsudato. Em algumas situações, a toracocentese fornece o diagnóstico de imediato, como ocorre no empiema, no quilotórax e no hemotórax.

Critérios de Light

A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.

Parâmetros Transudatos ExsudatosRelação entre proteína do líquido pleural e sérica

< 0,5 > 0,5

Relação entre DHL do líquido pleural e sérica

< 0,6 > 0,6

DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro

Não Sim

Limitação dos Critérios de Light

• Podem classificar alguns transudatos como exudatos.

• Quando há forte suspeita de se tratar de transudato, solicitar o gradiente entre albumina sérica e pleural. Resultado maior que 1,2 g/dl, trata-se de transudato.

Aparência do Líquido Pleural Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis,

podendo, em alguns casos, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares.

O derrame pleural hemático deve ser diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico. Para isso, deve-se dosar o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do sangue, sugere hemotórax. As principais etiologias no hemotórax são traumáticas ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos hemorrágicos são descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar.

LP com aspecto achocolatado: amebíase LP viscoso: mesotelioma

Glicose Níveis baixos de glicose (<60 mg/dl) estão associados a

empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatóide.

Nos derrames associados a infecções bacterianas, quanto menor o nível da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de empiema.

Níveis mais baixos de glicose nos derrames neoplásicos habitualmente indicam doença mais avançada, relação esta que não existe na tuberculose pleural.

Na artrite reumatóide, a maior parte dos pacientes apresenta níveis de glicose inferiores a 30 mg/dl.

Determinação do pH A mensuração do pH no líquido pleural tem sua

grande indicação na suspeita de derrame parapneumônico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evolução complicada da infecção e provável necessidade de drenagem do derrame.

Outras condições que também podem cursar com níveis baixos de pH são: ruptura de esôfago, artrite reumatóide, neoplasia, hemotórax, lúpus e urinotórax.

Amilase

• A amilase está aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esôfago e nos neoplásicos.

• Sua dosagem deve ser solicitada quando há suspeita dessas doenças e nos casos sem diagnóstico após avaliação inicial.

Contagem Total de Células no LP

• Transudatos apresentam celularidade inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis superiores

• Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais frequentemente encontrado no empiema, mas pode ocorrer também na tuberculose, pancreatite, embolia, lúpus.

Contagem diferencial de células no LP Predomínio de neutrófilos: parapneumônico, empiema, fases

iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar.

Predomínio de mononucleares: tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar e em acometimentos crônicos da pleura.

Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar no espaço pleural, pneumonia eosinofílica.

Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do miocárdio.

Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose Plasmócitos: mieloma múltiplo

Dosagem de adenosina deaminase (ADA)

• Níveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%, e abaixo de 40 U/L virtualmente exclui tuberculose.

• Também se eleva na artrite reumatóide, empiema e neoplasias.

Testes Imunológicos

• DP ocorre em 5% na AR e 50% no LES.• Fator reumatóide: Títulos elevados no líquido

pleural, embora não sejam totalmente específicos, sugerem, dentro de um contexto clínico, o diagnóstico de artrite reumatóide.

• FAN: boa correlação com o nível sérico.• Células LE e o complemento: pouco

específicos

Citopatologia

• Acurácia para DP maligno: entre 40% e 87%.• Raramente positivo no carcinoma

epidermóide• Bloqueio linfático em neoplasias não cursa

com citopatologia positiva.

Microbiologia

• Pode identificar bacilos da TB ou infecção bacteriana e fungos.

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

• Permite detectar sequências de DNA específicos para o M. Tuberculosis.

• Sem papel definido no diagnóstico do DP tuberculoso.

Biópsia Pleural

• Biópsia pleural fechada pelas agulhas de Cope ou Abrams permite retirada de tec. pleural para estudos histopatológicos.

• Permite também o diagnóstico de pleurite granulomatosa ou implantes neoplásicos.

• Indicações: DP exudativos quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.

Derrame Pleural de Causa Indeterminada

• Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem dianóstico etiológico. Rotulados como pleurite inespecífica.

Tratamento

• Dirigido para o processo etiológico