DERRAMES PLEURAIS PARAPNEUMÔNICOS

Maurícia CammarotaUnidade de Cirurgia Pediátrica do

HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 18/4/2008

DERRAME PLEURAL: CAUSAS

• pneumonia bacteriana• insuficiência cardíaca• neoplasia intra-torácica • tuberculose• trauma torácico• lupus eritematoso sistêmico, uremia,

pancreatite, abscesso sub-diafragmático, artrite reumatóide

DERRAME PLEURAL: CAUSAS

DERRAME PLEURAL: CAUSAS

Principais agentes:• Pneumococo bactéria mais

freqüentemente isolada nos derrames• Estafilococo segunda em

freqüência; relacionada aos empiemas• H. influenzae • Anaeróbios

DERRAME PLEURAL: CAUSAS

Pneumonias bacterianas:(estatísticas internacionais)Derrame pleural ocorre em até

40% das crianças internadas com pneumonia

• Em até 2% dos casos ocorre empiema

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURALEmpiemas: fases patológicas

• Exudativa: baixo conteúdo celular• Fibrinopurulenta: pus, fibrina e

infiltrado polimorfonuclear• Organizada: invasão do exudato

por fibroblastos

DERRAME PLEURALA toracocentese deve ser feita quando há derrame pleural a menos que este seja muito pequeno e o paciente tenha uma pneumonia pneumocócica lobar clássica.

DERRAME PLEURALToracocentese:

• bloqueio intercostal• criança em decúbito dorsal com a

cabeceira elevada - acesso lateral• criança sentada por via posterior

ou lateral (sexto espaço)

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL toracocentese

DERRAME PLEURAL

pH glicose proteína DHLtransudato > 7 >50 mg/dl <3g/dl <200UI/lexudato < 7 <50 mg/dl >3g/dl >200UI/l

DERRAME PLEURALExames laboratoriais:• Coloração pelo Gram• Culturas para aeróbios e anaeróbios• pH, glicose, DHL

Idealmente antes do início da antibioticoterapia

DERRAME PLEURALExames complementares:• Ecografia torácica • Tomografia computadorizada

– localização de coleções– não tem valor no diagnóstico do tipo

de derrame

DERRAME PLEURALTratamento:• toracocentese e retirada do

máximo volume de derrame possível–derrames claros

• tratamento adequado da pneumonia

DERRAME PLEURALIndicações de drenagem:• Exudatos: densos, com pH e

glicose baixos, aumento de DHL, infiltrado leucocitário

• Derrames purulentos• Derrames hemorrágicos• Quilotórax

DERRAME PLEURAL

DRENAGEM PLEURAL

DRENAGEM PLEURALAdequação do dreno:• maior calibre que caiba no espaço

intercostal• selo d’água:mínimo volumepara fazer o selo

DRENAGEM PLEURAL Cuidados obrigatórios:• ANALGESIA !!! • Ordenha do dreno - manter o dreno

pérvio • Troca diária do curativo• Troca diária do selo d’água, com

aferição do volume drenado• Fisioterapia respiratória

DRENAGEM PLEURAL Observação diária:• Oscilação

– permeabilidade do dreno– amplitude do movimento respiratório

• Escape aéreo– pneumotórax– fístula bronco-pleural

DRENAGEM PLEURAL Critérios de retirada do dreno:

• Ausência de drenagem• Resolução do derrame• Pulmão expandido

DRENAGEM PLEURAL Fatores de piora do prognóstico:• pH baixo (<7,2)• glicose inferior a 40mg/dl• escoliose significativa• evidência de encarceramento

pulmonar• infecção por anaeróbios

DRENAGEM PLEURAL Empiemas:Quadros mais arrastados• Após fixação das pleuras:

drenagem aberta (10 dias)• Deixar apenas alguns centímetros de drenopara manter a pleurostomia

DRENAGEM PLEURAL Tratamento do empiema:• Uso de agentes fibrinolíticos na

cavidade torácica• Toracoscopia:

–precoce–tardia

• Decorticação

DERRAME PLEURAL Manejo inadequado implica em:• hospitalização prolongada• toxicidade sistêmica prolongada• aumento da morbidade da drenagem• risco de comprometimento

ventilatório residual• aumento da mortalidade