II Curso de Pneumologia na GraduaçãoSOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Doenças Pleurais

Evaldo MarchiGrupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo

11 e 12 de junho de 2010Universidade Federal do Rio Grande do Sul

ESQUEMA

• Fisiologia

• Imagem

• Abordagem da Pleura

• Diferencial Transudato x Exsudato

• Principais Exsudatos

• Pneumotórax

• Membrana 2 m2 no Homem

• Permite Deslizamento Pulmão

• Mesotélio: Função Imunológica

• Cavidade Pleural = Real !

ANATOMIA

PLEURAPARIETAL

PLEURAVISCERAL

ESPAÇOPLEURALLÍQUIDO PLEURAL

(LEI DE STARLING)+ 30 - 5

35PRESSÃO HIDROSTÁTICA

PRESSÃO ONCÓTICA

+ 34 + 5

29

+6

+ 24

29

+ 34

29

0

• FORMAÇÃO

InterstícioCapilares

• ABSORÇÃO

LinfáticosCapilares

FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP

PleuraVisceral

ABSORÇÃO DO LP

Célula Mesotelial

Vasos Linfáticos

Difusão ao Pulmão

PleuraParietal

Estomas Linfáticos

Os estomas linfáticos são a

principal fonte de absorção do LPEspaço

Pleural

Imagem em MeniscoRX de Tórax

IMAGEM

Pequeno Moderado - Grande Maciço

IMAGEM NO DP

VOLUME

Suspeita Derrame Pleural

Rx Decúbito Lateral

com Raios Horizontais

Desvio de Mediastino

IMAGEM NO DP

Parede

Pulmão

Derrame

� Orientação do Local de Punção

� Distância da Parede

� Presença de Septos - Debris

ULTRASSONOGRAFIA

DERRAME LOCULADO

Derrame Pleural Livre

IMAGEM NO DPTomografia Computadorizada com Contraste

Derrame Loculado / Encistado / Septado

IMAGEM NO DPTomografia Computadorizada com Contraste

COLETA DO LP

INSPEÇÃO↓↓↓↓ Expansão

PALPAÇÃO↓↓↓↓ Frêmito

PERCUSSÃOSom Maciço

AUSCULTAEgofonia

TORACOCENTESE

Borda Costal Superior

V AN

TRANSUDATO EXSUDATO

ETIOLOGIAToracocentese Diagnóstica

X

> 0,5

> 0,6

EXSUDATO

DHL LP > 2/3 DHL do Método

Critérios

de Light

PROT LP / Sangue

DHL LP / Sangue

I. C. C.

CIRROSE HEPÁTICA

SD. NEFRÓTICA

Pleura Normal

TRANSUDATO

PNEUMONIA

NEOPLASIA

TUBERCULOSE

Pleura Anormal

EXSUDATO

ETIOLOGIA

AGULHADE

COPE

INDICAÇÃODiagnóstico Diferencial dos Exsudatos

BIÓPSIA de PLEURA

TUBERCULOSE X NEOPLASIA

DERRAME

PLEURAL

TORACOCENTESE

PROT LP / S > 0,5DHL LP / S > 0,6

DHL LP > 2/3 DHL VM

PROTEÍNA LP NLDHL LP NL

TRANSUDATO EXSUDATO

Procurar Etiologia:- OUTROS EXAMES- BIÓPSIA DE PLEURA

IDENTIFICAR e TRATAR DOENÇA

DE BASE

EXAME FÍSICORx TÓRAX PA

Rx DECÚBITOUSG TÓRAX

DERRAME PLEURAL

POR TUBERCULOSE

I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

TUBERCULOSE

Aspecto: Amarelo Citrino / Raro serohemorrágico

Proteína ↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑

Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L

Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos)

Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso )

Cultura de Fragmento Pleural > Cultura do LP

TRATAMENTO: Clínico

DERRAMES PLEURAIS

PARAPNEUMÔNICOS

E EMPIEMA

I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

BIOQUÍMICA� DHL ↑↑↑↑↑↑↑↑� Glicose Normal ou ↓↓↓↓� pH Normal ou ↓↓↓↓

ASPECTO DO LÍQUIDO

� Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA)

CELULARIDADE� Total de Leucócitos ↑↑↑↑↑↑↑↑

� Predominância de Neutrófilos > 60%

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Quanto ↑ a resposta inflamatória leucocitária aguda,

↑ a chance de complicação do derrame parapneumônico.

Portanto, a intervenção precoce no sentido de minimizar a

resposta inflamatória é fundamental !

EmpiemaDPP Complicado

DPP Não Complicado

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Fase IIIOrganização

Fase II Fibrino - Purulenta

Fase I Exsudativa

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

LP EspessoSeptos/DebrisDP LivreRx e USG

( -) ou ( + )( - ) ou ( + )( - )Cultura

( -) ou ( + )( - ) ou ( + )( - )Bacterioscopia

↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑> 1.000/mLaté 1.000/mLLeucócitos

↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑> 1.000 UI/L< 1.000 UI/LDHL

< 40 mg/dL40-60 mg/dLNormalGlicose

< 7,07,0 - 7,2> 7,2pH

EmpiemaDPP Complicado

DPP Não ComplicadoParâmetro

Princípio Básico

Derrame Pleural Parapneumônico Complicado

ou Empiema

devem ser drenados !

Riscos de Infecção Local e Sistêmica (Sepsis)

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Hemotórax pós FAF

EMPIEMA

APÓS CIRURGIA

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

EMPIEMACRÔNICO

DERRAMES PLEURAIS

MALIGNOS

I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

BIOQUÍMICA� DHL ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑� Glicose e pH ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ - Pior Prognóstico ! !

ASPECTO DO LÍQUIDO

� Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco

CELULARIDADE� Total de Leucócitos ↑↑↑↑↑↑↑↑

�Neutrófilos ≅≅≅≅ Linfócitos� Citologia Oncótica = Células Malignas

DERRAME PLEURAL MALIGNO

PEQUENAS CÉLULAS LINFOMA EPIDERMÓIDE

MESOTELIOMA ADENOCARCINOMA

Citologia Oncótica

DERRAME PLEURAL MALIGNO

DERRAME PLEURAL

NEOPLASIA DE MAMA

PLEURODESE

DRENO + TALCO

Derrame Pleural de Repetição Citologia Oncótica Negativa

Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização

DERRAME PLEURAL MALIGNO

M E S O T E L I O M A

Tumor Primário da Pleura

Abordagem Diagnóstica

Terapêutica

Avaliação de Pleura

Pulmões

Mediastino

Vídeo Cirurgia →→→→ Minimamente Invasiva

PLEUROSCOPIA

BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA

M E S O T E L I O M A

PNEUMOTÓRAX

I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

B L E B

PNEUMOTÓRAX

DRENAGEM PLEURAL FECHADA

II Curso de Pneumologia na GraduaçãoSOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Grato pela Atenção !

Evaldo MarchiGrupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo

11 e 12 de junho de 2010Universidade Federal do Rio Grande do Sul