DESCOMPLICANDO O COMPLICADO Sessão do Serviço de

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES: DESCOMPLICANDO O COMPLICADO

Residente : Larissa FrancoOrientadora: Paula Novais

Sessão do Serviço de Gastroenterologia

Setembro 2020

IMAGEM DA SEMANA

Averbach,Marcelo. Atlas de Endoscopia Digestiva da SOBED. 2 edição. Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações, 2020

CASO CLÍNICO

Fevereiro/ 2019

• Feminina, 41 anos

• Iniciou em 2018 quadro de dor abdominal, flatulência, eructacões, plenitude pós prandial e distensão abdominal, > 2 vezes por semana. Tais sintomas pioram com estresse.

• Sem comorbidades conhecidas, faz exercício físico regular. Refere ingesta de alimentos saudáveis, ricos em fibras

• Hábito intestinal com evacuações a cada 2/3 dias . Sensação de evacuação incompleta quando não ingere fibras

• Nega uso de antibióticos, medicações e episódios de infecções recentes

• Uso recente de Albendazol e Secnidazol prescritos no inicio dos sintomas.

• Tentado novo tratamento empírico com Nitazoxanida (Annita)

Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado

CASO CLINICO

• Exames Complementares :

• USG de Abdômen (30/08/18): Normal

• EDA(11/10/18): Gastrite endoscópica enantematosa leve de antro/ Bx Gástrica: Gastrite crônica antral leve / Bx duodenal : Mucosa duodenal com arquitetura preservada

• EDA(20/02/19): Gastrite erosiva leve, presença de pólipo gástrico/ Bx duodenal: Negativa para Doença Celíaca

• Exame Físico: Sinais Vitais : Normais

- Abdômen: Plano, flácido, discreto hipertimpanismo, alça com fezes palpável em FIE

• Prescrito Prolive e Trimebutina e Realizada orientações dietéticas


CASO CLINICO

Marco/2019

• Exames Complementares:

❑ EPF : Negativo

❑ Antígeno para Giárdia : Negativo

❑ Antígeno para Entamoeba Histolitica: Negativo

❑ Teste de Intolerância a Lactose : 72/ 74/ 87/ 87 ( Cefaleia e distensão abdominal e diarreia após 2 dias ) — > Positivo


INTOLERÂNCIA A LACTOSE

• Deficiência ou redução da atividade da lactase

• Classificação:

❑ Deficiência Congênita de Lactase: Doença rara caracterizada pela ausência ou redução da atividade enzimática desde o nascimento

❑ Intolerância Primária a Lactose: Alteração na expressão do gene da lactase. A atividade enzimática cai drasticamente a medida que o individuo envelhece.

❑ Deficiência de Lactase Secundaria: Condição transitória decorrente de dano intestinal secundário a diversas doenças como infecções, doença celíaca, doença de Crohn, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, enterite induzida por RT/QT

Costanzo, M.D ; Canani, R.B, Lactose Intolerance : Commum Misunderstending, Annals of nutrition and metabolism , feb 2019, DOI: 10.1159 / 000493669


https://doi.org/10.1159/000493669


• Diagnóstico:

❑ Teste Respiratório de Hidrogênio: Método de Escolha

Mede a expressão de H2 do ar expirado após provocação oral com lactose( 25 g )

POSITIVO: Aumento > 20 ppm em relação ao valor basal em ate 3 h

Falso Positivo: Crescimento Excessivo de Bactérias no Intestino Delgado (SIBO), Trânsito Intestinal Rápido, Anatomia Intestinal Alterada

Falso Negativo: Bactérias não produtoras de H2

É possível avaliação dos sintomas durante o teste

Misselwitz B , Butter M , Verbeke K; Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, nov 2019, https://doi.org/10.1136/GUTJNL-2019-318404


https://doi.org/10.1136/GUTJNL-2019-318404


• Diagnóstico:

❑ Teste Sanguíneo de Tolerância a Lactose:

Mede a glicose no plasma em momentos diferentes após administração de 50 g lactose

Se a enzima for funcionante observa-se um aumento da glicemia

POSITIVO: Se o aumento for < 20 mg/ dl em 3 h de avaliação

Falso Positivo: Trânsito Intestinal rápido, Tolerância a Glicose Reduzida

Falso Negativo: Flutuações na Glicemia

É possível avaliação dos sintomas durante o teste





• Diagnóstico:❑ Atividade da Lactase Duodenal: Realizada de forma complementar se EDA for indicada ❑ Teste Genético: Usado em estudos epidemiológicos. Má absorção de lactose secundaria

não é detectada • Tratamento: ❑ Dieta com baixa ingestão de lactose ❑ Suplementação com Enzima Lactase❑ Uso de probióticos




CASO CLINICO: CONTINUAÇÃO

• Realizada orientações sobre restrição de laticínios e uso de Lactase

• Apresentou melhora , porem refere persistência de alguns sintomas

• Dor, Distensão abdominal e flatulência


CASO CLINICO : CONTINUAÇÃO

Novembro/2019:

• Exames Complementares:

❑ Teste de Intolerância Alimentar : IgE positivo para leite de ovelha/ clara de ovo/ trigo 35/ cevada/ milho/ ervilha/ lagosta/ pistache

❑ Anti transglutaminase IgG e IgA : Negativo

❑ Anti endomisio : Negativo

• Iniciado probióticos e Trimebutina



• Apresentou melhora de 60%

Distensão abdominal e Flatulência

• Solicitado Teste de Supercrescimento Bacteriano (SIBO)


CASO CLÍNICO: CONTINUAÇÃO

Teste SIBO : POSITIVO


E O QUE É SIBO?


Excessivamente Colonizado por

bactérias aeróbicas e anaeróbicas

Danos na mucosa e altera motilidade

Má absorção

Predispor: DII, SII, uso de narcóticos, pseudo obstrução

intestinal, estenoses, aderências

Diarreia, Flatulência,

Distensão e Dor Abdominal

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230784

E O QUE É SIBO ?

• Diagnóstico:

❑ Avaliação da concentração bacteriana pelo aspirado jejunal

❑ Teste Respiratório


10 g de Lactulose

POSITIVO:> 20 ppm H2 em

ate 90 min

Tratamento:

❖ Rifaximina (Xifaxan)

❖ Levofloxacino❖ Metronidazol

E O QUE É SIBO ?

• Diagnóstico:

❑ Avaliação da concentração bacteriana pelo aspirado jejunal

❑ Teste Respiratório


10 g de Lactulose

POSITIVO:> 20 ppm H2 em

ate 90 min

Tratamento:

❖ Rifaximina (Xifaxan)

❖ Levofloxacino❖ Metronidazol


Janeiro/2020:

• Melhora significativa mas incompleta(80%) após uso do metronidazol por 14 dias

• Ainda queixando-se de eructação e borburismo

• Flatulência e distensão recorrentes

• Ingestão acentuada de fibras/farelos/grãos/ alimentos integrais e alimentos lights ricos em sorbital


E AGORA?

Intolerância a Lactose

Outras Intolerâncias Alimentares ?


INTRODUÇÃO

• Se refere a uma dificuldade ao digerir ou metabolizar um determinado alimento • Pode ocorrer em resposta aos efeitos farmacológicos dos alimentos ou seus

componentes ou por defeitos enzimáticos • Estima-se que afete ate 20 % da população 2

1 Tuck, C. J et all, Food Intolerances , Nutrients, 2019, doi:10.3390/nu11071684 2 Lomer,MC, Review article: The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2015 , doi.org/10.1111/apt.13041


INTRODUÇÃO

Intolerância Alimentar :

Não imunomediadaIncapacidade de digerir algumas substancias A gravidade da sintomatologia relaciona-se com a quantidade de alimento ingerido

Alergia Alimentar:

Envolve o Sistema Imunológicoo IgE mediado o Não IgE mediado

Mesmo pequenas quantidades de alimentos podem gerar reações gravesSintomas imediatos: Prurido, broncoespasmo, lesões cutâneas

Commins, S. P, Food intolerance and food allergy in adults: an overview, jul 2020, uptodate


FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Dificuldade na Absorção dos alimentos pelo TGI

Aumento Carga Osmótica Fermentacao pela microbiota

Aumento entrada água Aumento produção de gás

Distensão do Lúmen Intestinal

Alteração da motilidade, Distensão abdominal, Dor abdominal, Flatulência ,

Diarreia

Tuck, Caroline J et all, Food Intolerances , Nutrients, 2019, doi:10.3390/nu11071684

Cefaleia, eczema, rash, fadiga, dor

muscular, depressão,

dificuldade de concentração

Monte, Helena Maria Carvalho . Alergias e Intolerâncias Alimentares – Novas Perspectivas , Artigo de Revisão Bibliografia, Universidade do Porto, 2015


PRINCIPAIS TIPOS DE INTOLERÂNCIA

A. Intolerância a Lactose

B. Intolerância ao Glúten

C. Intolerância a Histamina

D. Intolerância a Sacarose/Amido

E. Intolerância a Frutose

F. Intolerância a Frutanos

G. Intolerância a Rafinose


INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN

• É um complexo de proteínas derivados do trigo, centeio e cevada

• Na doença celíaca ocorre uma reação auto imune mediada por células T contra a enzima transglutaminase tecidual , levando a enteropatia e síndrome de ma absorção

• Diagnóstico:

❑ Historia Clínica

❑ Testes Sorológicos : Anti endomisio, anti transglutaminase IgA, anti gliadina

❑ Biópsia Duodenal

Cabanillas, B, Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity, World journal of gastroenterology , 2015, doi: 10.3748 / wjg.v21.i23.7110


GLÚTEN: Trigo, Centeio, Cevada

INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN

• Sensibilidade ao Glúten não Celíaco:

❑ Ocorrência de sintomas intestinais e extra intestinais após ingestão de alimentos contendo glúten na ausência de anticorpos celíacos específicos e atrofia de vilosidades

❑ Acredita-se que seja um processo não auto imune e não alérgico

• Tratamento : Evitar ingestão de alimentos contendo glúten

Cabanillas, B, Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity, World journal of gastroenterology , 2015 , doi: 10.3748 / wjg.v21.i23.7110


INTOLERÂNCIA A HISTAMINA

• Desequilíbrio entre a histamina ingerida acumulada e da capacidade reduzida de degradá-la

• Diamina Oxidase ( DAO)

• Os sintomas podem ocorrer durante ou imediatamente após as refeições

• Diagnóstico :

❑ Exclusão

❑ Não existem biomarcadores

❑ A medição dos níveis de DAO ou histamina no sangue não é recomendada

Tuck, Caroline J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684


HISTAMINA: Salame, Carne Seca,

Presunto, Peixes secos ou em

conserva, Queijos,

Berinjela, Abacate,

Espinafre, Vinagre, Vinho, Cerveja

INTOLERÂNCIA A HISTAMINA

• Tratamento:

❑ 1 Fase: 4 a 6 semanas de dieta estrita com baixo teor de histamina

❑ 2 Fase: Reintrodução de alimentos ricos em histamina

❑ 3 Fase: Dieta de longo prazo adaptada individualmente à tolerância a histamina

❑ Uso de bloqueadores H1

❑ Administração da Enzima Diamina Oxidase 1 h antes da ingestao dos alimentos

Tuck, C.J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684


RELEMBRANDO O QUE SÃO OS CARBOIDRATOS ...

• Classes principais : ❑ Monossacarídeos

❑ Dissacarídeos : 2 monossacarideos

❑ Oligossacarídeos : 2 a 10 monossacarídeos

❑ Polissacarídeos: > 10 monossacarideos

Sacarose

Glicose Frutose Galactose

Maltose

Amido

Lactose

Glicogênio Fibras


www.revista-fi.com, Food Ingredients Brasil

http://www.revista-fi.com

INTOLERÂNCIA A SACAROSE/AMIDO

• Deficiência da Sucrase-Isomaltase

• Causas de Deficiência Enzimática:

Tuck, C.J et all, Food Intolerances , Nutrients 2019, 11, 1684; doi:10.3390/nu11071684

Dificulta a absorção dos monossacarideos

Variantes Genéticas: Subunidades da sacarase ou

isomaltase

Defeito Secundário ou Adquirido : Transitória


SACAROSE/AMIDO:

Batata, Batata doce,

Mandioca, Trigo,

Milho, Arroz, Aveia

, Massas, Biscoitos amanteigado


Cohen, S ,The clinical consequences of sucrase-isomaltase deficiency , Mol. Cell.Pediatr, 2016 https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0


https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0


• Diagnóstico:

❑ Padrão Ouro: Testar amostras de biópsia da mucosa duodenal ou jejunal para lactase, sacarase, isomaltase e atividade da maltase

❑ Teste do Hidrogênio Expirado da Sacarose :

Ingestão de solução contendo sacarose

❑ Sequenciamento Genético :

Identificação de mutações responsáveis pela deficiência genética da enzima

• Tratamento:

❑ Restrição de açúcares e amido, seguido de reintrodução gradual

❑ Reposição enzimática com Sacrosidade

Cohen,S, The clinical consequences of sucrase-isomaltase deficiency , Mol. Cell.Pediatr, 2016 https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0 “)


https://doi.org/10.1186/s40348-015-0028-0

INTOLERÂNCIA A FRUTOSE

A quantidade de frutose ingerida

ultrapassa a capacidade de

metabolização e absorção

Sintoma Extraintestinal:

Depressão

Sintomas TGI

Intolerâncias Alimentares : Descomplicando o Complicado FRUTOSE: Ameixa, Passas, Tâmaras,

Maçã, Laranja, Melancia, Uva, Alcachofra,

Aspargo,Brócolis, Alho

Poro, Grãos e Cereais, Carnes processadas

INTOLERÂNCIA A FRUTOSE

Teste Respiratório

Frutose (25 g)

Dosagem de H2 e metano a

cada 30 min por 3 h

POSITIVO: > 5ppm em três medições consecutivas OU

>20ppm de H2 OU >10ppm metano OU > 15ppm H2 e

metano

Os sintomas podem não se correlacionar com aumento

H2

Diagnostico :

Redução ingesta frutose

por 2 a 6 semanas

Tratamento:

Reintrodução gradual

Os pacientes toleram

10-15 g por dia


INTOLERÂNCIA A FRUTANOS

• São oligo ou polissacarideos formados por cadeias curtas de frutose com glicose

• Inulina , Levanare e Geraminan

• Absorção em torno de 5-15% 2

Diagnóstico:


Teste Respiratório Ingestão de solução

contendo 25 g inulina

Dosagem de H2 e metano no gás expirado

a cada 30 min por 3 h

POSITIVO: Aumento de 20 ppm de H2 e metano + sintomas

abdominais 2 Fedewa,A ; Rao,S.S.C, Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0 “)

1 Lomer,M.C.E, Review article: . The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, https://doi.org/10.1111/apt.13041

FRUTANO:Trigo,Centeio,Cevada

, Cebola, Cebolinha,

Alho, Alho poro, Aspargo, Brócolis,

Cevada, Repolho,

Melancia, Maçã , Pera

INTOLERÂNCIA A FRUTANOS


Tratamento : Redução da Ingestao

de Frutanos por 3 semanas

Reintrodução Gradual Fedewa,A ; Rao,S.S.C, Dietary fructose intolerance, fructan

intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0 “)

INTOLERÂNCIA A RAFINOSE


Galacto oligossacarídeo

Carboidratos de cadeia curta de polímeros de

galactose

Extremidade terminal de

Glicose

Alfa galactosidase

Não São Hidrolisados no TGI

Tratamento:

Dietético Lomer,M.C.E, Review article: . The etiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, https://doi.org/10.1111/apt.13041

RAFINOSE:

Arroz, Aveia, centeio,

Cevada, Trigo,

Amêndoa, Amendoim,

Avelã, Nozes, Feijão,

Ervilha, Maçã, Banana,

Uva, Laranja, Alho Poro,

Cebola, Cenoura, Couve

Flor, Repolho

O QUE SÃO FODMAPS?


Oligossacarideos Dissacarideos Monossacarídeos Poliois Fermentáveis

❖ São um grupo de Hidratos de Carbono de Cadeia Curta❖ Fracamente absorvidos pelo TGI❖ Podem ter um efeito aditivo sobre os sintomas na SII ❖ Dieta com baixo teor FODMAP costuma ser eficaz

Etapas na Dieta com Baixo FODMAP :

1. Eliminação :

2. Determinação de Sensibilidade:

3. Personalização:

Alto Teor FODMAP 2 a 6 semanas

Reintrodução Gradual dos Grupos de alimentos 6 a 8 semanas

Após avaliação grau de tolerância Dieta Individual Russell,D et al , The role of diet in the management of irritable bowel syndrome: a focus on FODMAPs, 2018, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, DOI: 10.1080/17474124.2018.1476138

O QUE SÃO FODMAPS?

ALTO TEOR FODMAP BAIXO TEOR FODMAP

Trigo, Cebola, Cebolinha, Alho, Cevada, Brócolis, repolho, Alcachofra

Laranja, morango, melão, limão

Leite de Soja, Hambúrgueres vegetarianos, feijão e ervilhas secas

Ervilhas, cenoura, Tomate, Alface, Pimentão

Ricota, Cottage, Cream Chease, Leite, Creme, Iogurte , Manteiga, Sorvete

Queijo Cheddar, Parmesão , Suíço

Adoçantes Artificiais ( Xilitol/Sorbitol),Maçã, Ameixa, Cereja, Pera

Carnes simples não processadas, ovos

Arroz, Pão sem glúten e centeio, Aveia, Milho, Batata


Fedewa,A; Rao,S.S.C; Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs, Curr Gastroenterol Rep . 2014; 16 (1): 370. doi: 10.1007 / s11894-013-0370-0

QUE ALIMENTOS EVITAR?


LACTOSE: Leites, queijos,

iogurtes, manteiga, requeijão , produtos

processados com laticínios ( salsinha, frango empanado)

HISTAMINA: Salame, Carne Seca,

Presunto, Peixes secos ou em conserva, Queijos,

Berinjela, Abacate, Espinafre, Vinagre, Vinho,

Cerveja

FRUTOSE: Ameixa, Passas, Tâmaras, Maçã, Laranja, Melancia,

Uva, Alcachofra, Aspargo,Brócolis, Alho Poro, Grãos e Cereais,

Carnes processadas

FRUTANO:Trigo,Centeio,Cevada, Cebola, Cebolinha, Alho,

Alho poro, Aspargo, Brócolis, Cevada,

Repolho, Melancia, Maçã , Pera

RAFINOSE: Arroz, Aveia, centeio,

Cevada, Trigo, Amêndoa, Amendoim, Avelã, Nozes, Feijão,

Ervilha, Maçã, Banana, Uva, Laranja, Alho Poro, Cebola, Cenoura, Couve

Flor, Repolho

GLÚTEN: Trigo,

Centeio, Cevada

SACAROSE/AMIDO:Batata, Batata doce, Mandioca, Trigo,

Milho, Arroz, Aveia , Massas, Biscoitos

amanteigado

POLIOIS:Maçã, Damasco,

Pera, Couve Flor, Cogumelo, Ervilha, Sorbitol, Manitol

COMO É O PREPARO PARA OS TESTES?

• Recomendações Pré Teste:

❑ Não usar Antibiótico nas 4 semanas anteriores

❑ Não usar laxativos nos 7 dias anteriores

❑ Evitar alimentos fermentáveis, como carboidratos no dia anterior

❑ Jejum de 8 a 12 h

❑ Evitar atividade física durante o teste

Rezaie A, et al, Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American ConsensusAm J Gastroenterol . 2017; 112 (5): 775-784. doi: 10.1038 / ajg.2017.46

Teste

Respiratório

Lactose

Teste

Respiratório

Frutose

Teste Respiratório Sacarose

Teste Respiratório InulinaTeste Respiratório

Lactulose

Teste Respiratório Sorbitol

Convênio Cobre? A Maioria NÃO

BNDS SIM

Valor ? R$ 280


PAPEL DO NUTRICIONISTA

❑ Importante no estabelecimento da modificação dietética

❑ Avalia continuamente o nível de restrição necessário

❑ Educação do paciente, garantindo que não ocorra uma restrição excessiva desnecessária


E COMO FICOU A PACIENTE DO CASO CLINICO ?

• Paciente foi orientada a fazer uso de Alfa galactosidade (Digeliv) e reduzir ingestão de fibras, grãos, alimentos integrais

• Apresentou melhora significativa (100%)


CONSIDERAÇÕES FINAIS

❖ Intolerâncias alimentares são muito mais comuns do que pensamos

❖ É importante fazer o diagnóstico diferencial entre SII com as Intolerâncias Alimentares

❖ Afastar Supercrescimento Bacteriano. Qual a sua relação com as Intolerâncias Alimentares?

❖ Corrigir as disbioses com uso de probióticos

❖ Não esquecer de excluir parasitoses

❖ O apoio do Nutricionista é fundamental


“Anything Exaggerated is contrary to nature “ - Hippocrates

OBRIGADA

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