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Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (3): 387-391, jul/set, 1994
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OPINIÃO / OPINION
Desenvolvimento Econômico, Desigualdade e Saúde 1
Economic Development, Inequality, and Health
Pedro Reginaldo Prata 2
PRATA, P. R. Economic Development, Inequality, and Health. Cad.
Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10
(3): 387-391, Jul/Sep, 1994.
The author refers to the social, economic, individual, and
collective dimensions of the relationship between
health and disease. He considers that individuals and
populations are not equally exposed to protective and
risk factors. He highlights the uneven development between
nations and Brazilian regions, and communities,
as well as discussing the relationship between development,
wealth, health, and social justice. The article
analyzes development theories and makes a distinction between
economic development and growth. The
concepts of development trap and social refugees are coined. The
author defines a healthy community,
points to the need for a shift in the current development model,
and delineates the health sector’s role and
limitations in dealing with social inequality.
Key words: Development; Inequality; Health Status; Public
Health
INTRODUÇÃO
A saúde, a doença e a morte apresentam umadimensão individual e
coletiva (distribuída noespaço e no tempo). Não sendo um
acontecerestritamente biológico também apresentamrelação com
fatores socioeconômicos, culturais,ambientais e subjetivos. Além
disso indivíduose grupos populacionais estão
desigualmentesubmetidos a fatores protetores e de risco.Virchow,
por exemplo, (mais conhecido no meiomédico por sua obra: “Patologia
Celular” de1860) também escreveu sobre a desigualdade
nadistribuição e consumo, do que ele chamou derecursos sociais,
como determinantes da saúdee doença, Waitzkin (1981).
Um interessante e dramático exemplo dodeterminante social da
morte é encontrado nonaufrágio do navio S. S. Titanic, no
AtlânticoNorte, na madrugada de 15 de abril de 1912:embora a
tragédia da morte inesperada pareces-
se ser conseqüência de uma fatalidade inevitá-vel e acidental,
as chances de sobrevivência nãoforam iguais para todos os
passageiros. Naprimeira classe houve 62% de sobreviventes,
nasegunda 41% e na terceira somente 25%.
Hall (1986) concluiu que os fatores relevan-tes para explicar o
diferencial por classe foram:a localização dos botes salva-vidas no
convésonde a primeira e a segunda classe se localiza-vam; uma
política por parte da tripulação decuidar, preferencialmente, dos
passageiros daprimeira e da segunda classe (negligenciandoos da
terceira que só encontraram o caminhopara o convés dos botes
salva-vidas portentativa e erro) e finalmente, alguma
exclusão(embora não-sistemática) por membros datripulação, dos
passageiros da terceira classe doconvés onde estavam os botes
salva-vidas.
O caso do Titanic exemplifica o que acon-tece com as populações
em nossa sociedade: aspessoas são “escolhidas” para morrer por
esta-rem submetidas a um risco diferencial demortalidade,
relacionado com as condiçõesambientais do lugar onde vivem, com
suascondições de trabalho, o seu status socioeconô-mico,
educacional e com a distribuição desigualdos recursos à que têm
acesso. Portanto estãoposicionadas com acesso desigual ao
“botesalva-vidas do convés social”.
1 Trabalho apresentado na Conferência Internacional
Sobre Meio Ambiente, Desenvolvimento e Saúde, Rio de
Janeiro, Fundação Oswaldo Cruz.1 Departamento de Medicina
Preventiva da Universidade
Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29, 4º andar,
Salvador, Bahia, 40113-170, Brasil.
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Prata, P. R.
Este processo, silencioso, não é comumentepercebido. Engels
(1984: 61), por exemplo,ressaltou que:
“quando um indivíduo fere mortalmentealguém, o seu ato é chamado
de assassinato;mas quando a sociedade coloca centenas depessoas em
tal situação que por não poderemsobreviver adequadamente,
morremprematuramente e ainda permite que estascondições assim
permaneçam, isto também éassassinato. Entretanto ninguém pode ver
oassassino porque a morte parece natural”.
Ainda Engels (1973) utilizando-se de dadosde Manchester
(Inglaterra) concluiu que a taxade mortalidade era inversamente
relacionadacom a classe social, não somente na cidadecomo um todo,
mas também dentro de bairrosespecíficos. Quase um século e meio
depoisTowsend & Davidson (1982) também estuda-ram as
desigualdades em saúde na Inglaterra econcluíram existir um
diferencial de mortalida-de relacionado com as classes sociais (em
últimainstância, com as relações de produção).
Embora a organização da produção geredesigualdades, classe
social pode ser considera-da apenas uma dimensão da mortalidade
desi-gual. Wood & Carvalho (1988), por exemplo,chamam a atenção
para o fato dos modos deprodução econômica e de reprodução
humanainteragirem para determinar a estrutura demo-gráfica da
população (sua fertilidade, mortalida-de e migração).
A estratificação social pode ser, portanto,identificada por
outras dimensões além daclasse social propriamente dita: pelas
desigual-dades resultantes do acesso diferenciado arecursos
socioeconômicos, educacionais e aopoder político; pelas diferenças
étnicas, religio-sas e de sexualidade; pela exposição desigual
afatores ambientais e geográficos. Também,segundo Vaitsman (1992),
como resultante demicrorrelações de poder ao nível da família
einstituições (escolas, serviços de saúde etc). Adiversidade de uma
dimensão coletiva: sócio-cultural e de uma dimensão individual:
genéti-ca, psíquica e subjetiva, complementam oquadro da
desigualdade.
DESENVOLVIMENTO, DESIGUALDADEE SAÚDE
A economia política da saúde leva em consi-deração a existência
de relações econômicasque criam desigualdades na renda, na riqueza
ena saúde em particular. O conceito de desi-gualdade referencia a
relação entre desenvolvi-mento e justiça social, estando
relacionado coma distribuição de renda, educação, moradia,serviços
(serviços de saúde, abastecimento deágua e saneamento ambiental),
acesso ao em-prego, a bens de consumo, à terra, bem comoao poder de
decisão e de influência social.
O desenvolvimento tem sido marcado pordesigualdades históricas
ao longo do tempoentre nações, entre regiões dentro de um mesmopaís
e entre grupos populacionais. Esta históriatem sido também um
processo durante o qualindivíduos, comunidades, grupos sociais
intera-gem coletivamente com o objetivo de melhoraras suas
condições de vida, procurando conse-qüentemente sobrepor-se à
injustiça e às dispa-ridades, encontrando as suas
própriasestratégias de sobrevivência.
A ênfase brasileira no crescimento econô-mico como o maior
objetivo do de-senvolvimento, levando a altos níveis
deindustrialização e urbanização, teve comoresultado uma sociedade
profundamentedesigual, com uma grande distância entre osque possuem
e os despossuídos, uma profundadesigualdade no desenvolvimento
regional ena distribuição da renda e riqueza resultantedeste
crescimento.
Visto este quadro pelo ângulo otimista dateoria da modernização,
as desigualdades so-ciais deveriam simplesmente diminuir depoisde
um período de transição para amodernidade, de tal forma que segundo
Wood& Carvalho (1988: 16):
“a pobreza crescente e persistente seria ocusto necessário do
estágio primeiro dodesenvolvimento. A pobreza generalizada eas
disparidades entre uma elite afluente e oresto da população
deveriam ser vistas comocaracterísticas inevitáveis, ainda
quetransitórias, do processo de desenvolvimento”.
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Desenvolvimento Econômico
Em contraste, a teoria da dependência econô-mica desenvolvida
por Cardoso (1973), argu-menta que o desenvolvimento
quandodependente exacerba as desigualdades. O rápidodesenvolvimento
econômico não teria na Amé-rica Latina, o mesmo resultado daquele
encon-trado nos países mais desenvolvidos, devido aocontrole da
economia Latino Americana pelaintrodução externa de tecnologias de
capitalintensivo. É também importante considerar quea revolução
industrial na Europa se deu juntocom a exploração colonial do mundo
não-Europeu e que a concentração de capital nomundo industrializado
levou, depois do colonia-lismo, ao imperialismo, quando as
companhiasmultinacionais passaram a investir no exteriorpara
expandir lucros e acumular poder político.
Entretanto, a concepção de um desenvolvi-mento relacionado com o
atendimento denecessidades sociais básicas vem desviando aênfase no
crescimento econômico para o bem-estar social. De acordo com Grosse
& Harkavy(1980) a imediata redistribuição de renda erecursos
para combater a pobreza rural e urbanatornar-se-ia, neste caso,
prioritária, já que comoargumenta Seers (1969) se a pobreza, o
de-semprego e as desigualdade se agravam, seriaincoerente chamar
este resultado dedesenvolvimento mesmo quando a renda percapita
tenha dobrado.
No entanto, da mesma forma que a teoria dadependência econômica,
esta concepção nãoconsidera os interesses enraizados das elites,das
próprias nações em desenvolvimento, quese beneficiam do processo de
modernizaçãoque, entretanto, sofre o impacto negativo destemodelo
de desenvolvimento.
Além disso, atualmente, a dívida externaprecisa ser também
considerada como ummecanismo de dependência e de impedimentodo
desenvolvimento social. A título de exemplovale mencionar que de
acordo com o BancoCentral, nos últimos dez anos (1983 a
1992)ingressaram no país aproximadamente U$ 62bilhões e foram
desembolsados U$ 130 bilhões.Apesar te terem sido pagos U$ 67
milhões a maisdo que foram recebidos, a dívida cresceu de U$93
milhões para U$ 135 bilhões de dólares.
Este processo leva a uma situação na qual amodernização por si
mesma não é capaz de
gerar bem-estar social e equidade, o que poderí-amos chamar de
armadilha do desenvolvi-mento. A prevista transição advogada
pelateoria da modernização não resultaria,portanto, em justiça
social sem mudanças nopróprio modelo de desenvolvimento.
Esta desigualdade pode ser ilustrada pelamagnitude do fluxo
migratório ocorrido noBrasil. O êxodo rural seja para as
fronteirasagrícolas ou para o industrializado Sudeste,correspondeu
a 1,3 milhão de pessoas por anodurante os anos sessenta e a 1,7
milhão duranteos anos 70.
No Nordeste, por exemplo, deveu-se princi-palmente a fatores de
estagnação econômica,de onde as pessoas migraram, geralmente parao
Sudeste atraídas pelo processo de industriali-zação. Já no Sul, a
partir dos anos 70, o fluxomigratório se deu principalmente para as
novasfronteiras agrícolas da região Centro-Oeste eNorte, devendo-se
não a fatores de estagnação,mas sim a fatores de mudança na
estrutura daprodução agrícola no Sul, resultando pelaprimeira vez,
na região, um fluxo de agriculto-res sem terra para as novas
fronteiras da regiãoAmazônica (como Mato Grosso e Rondônia).
Esses refugiados sociais (graças a um desen-volvimento desigual,
injusto e aético) migrampor não terem como manter a sua
subsistência.Adotam, portanto, uma estratégia de sobrevi-vência,
embora deixem para trás importantes eestruturantes referências
sócioculturais. Estesmais uma vez sofrerão riscos diferenciados
emaiores de adoecer e morrer prematuramente.
A maioria dos que migram para o Sudesteapesar de estarem em uma
região com melhorinfra-estrutura de serviços, sofrem um
riscodiferenciado de adoecer por viverem, principal-mente, em
favelas e loteamentos periféricos, comprecariedade ambiental e de
serviços. Já na regiãoNorte, tomando como exemplo o que ocorreuno
pólo de desenvolvimento Grande Carajás (naregião Amazônica de
Tucuruí), estudospreliminares feitos por Prata & Costa
(1988)mostraram que além de um aumento damortalidade no grupo
etário com menos de cincoanos, houve também uma mudança no pico
demortalidade: do grupo etário com mais de 50anos, para o grupo
economicamente ativo (de15 a 49 anos) onde ocorreram 82% das
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Prata, P. R.
mortes. As principais causas de morte foram:doenças infecciosas
e causas externas. A mi-gração de populações suscetíveis, o
desequilí-brio ecológico e violentos conflitos sociaisparecem ter
sido a principal razão para estenovo padrão de mortalidade.
Assim o resultado dos chamados projetos dedesenvolvimento e
colonização tem sido umarede de devastação e morte prematura.
Wood& Carvalho (1988) concluíram que para os agri-cultores
pobres a esperança de um futuro pro-missor na Amazônia desapareceu,
na medidaem que a região reflete progressivamente asdesigualdades
que marcam o resto da sociedadebrasileira. O impacto desta
realidade na saúdeda população é o resultado da forma como
vemocorrendo a ocupação humana nestas regiões.
Um indicador da persistente desigualdadequalitativa e
quantitativa do desenvolvimentono Brasil pode ser encontrado no
processo detransição epidemiológica diferenciada quevem-se dando no
Brasil e suas regiões,conforme ilustrado por Prata (1992).
É importante ter em mente as implicaçõesde todos estes fatores
(históricos, políticos e eco-nômicos) como determinantes das
existentesdesigualdades no bem-estar, na saúde e namortalidade
entre aqueles beneficiados pelocrescimento econômico e aqueles
mantidos asua margem.
CONCLUSÃO
A economia clássica deu ênfase ao papel daacumulação de capital
no desenvolvimentoeconômico e pouca atenção aos aspectos huma-nos e
sociais. Uma grande proporção da popula-ção que vive em regiões
mais pobres ou emáreas pobres de regiões mais ricas, estão
maissuscetíveis a doenças e a morte prematura. Aconcepção de que as
doenças podem ser umentrave ao crescimento econômico, não levaem
consideração que a pobreza é também oresultado de um
desenvolvimento desigual.
A demografia clássica (neomalthusiana), poroutro lado, procura
identificar, unila-teralmente, a pobreza como conseqüência
doaumento populacional. Na verdade, a misériaestá muito mais
relacionada com a inequidadeda distribuição da riqueza entre
nações, regiõese grupos populacionais.
É interessante também ressaltar que é fre-qüente o debate sobre
o papel das ações de saúdepública no declínio da mortalidade, em
situaçõesde subdesenvolvimento econômico. Quandonão acompanhada
pela queda da natalidade temcomo conseqüência o aumento
populacional,diminuindo a renda per capita e segundo King(1990),
tornando a equidade ainda mais difícilde ser alcançada no futuro.
Este problema, deforte conotação política e ética, traz
paradiscussão a polêmica conclusão de que amelhoria nos
coeficientes de mortalidade, emsituação econômica adversa, pode
resultar emmais subdesenvolvimento, piora da qualidadede vida e
insustentabilidade social e ambiental.
Se a relação crucial entre pobreza, saúde edoença é estrutural,
a questão fundamental,tendo-se em mente que cuidados médicos
nãosignificam necessariamente melhor estado desaúde, é saber o
papel das políticas de saúde naerradicação da miséria socialmente
induzida etolerada, bem como de suas conseqüências.
Conforme salientou Mburu (1983), uma boaestratégia é a
existência de programas integra-dos. Além disso, os serviços de
saúde podemcontribuir para atacar o ciclo
pobreza-doença-sofrimento, assumindo como sua responsabili-dade
específica a preocupação com os efeitosdas doenças e suas
conseqüências adversas(Blaxter, 1983).
Temos, como observaram Jong & Rutten(1983), de um lado os
meios e métodos parapromover a saúde e de outro as desigualdadesno
desenvolvimento em geral e na saúde emparticular. O objetivo,
portanto, deve ser o deequalizar o quanto possível o estado de
saúdeda população, dando prioridade àqueles quemais necessitam, uma
vez que como foi salien-tado anteriormente o crescimento
econômiconão é capaz de trazer bem-estar social por si só.É preciso
levar em consideração quem de fatose beneficia do desenvolvimento.
Grosse (1980:165) constata:
“O crescimento da renda nacional é umaútil medida de potencial
para odesenvolvimento. Não é por si mesmodesenvolvimento do
potencial humano,também não há uma correspondência entrecrescimento
da renda e melhoria decondições de vida”.
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Desenvolvimento Econômico
É possível observar que se o amplo contextoda desigualdade na
sociedade não é resolvido,a luta pela equidade na saúde se torna
umprocesso isolado e interminável. Uma comuni-dade saudável seria,
portanto, aquela que fossecapaz de identificar e entender os
deter-minantes e condicionantes da desigualdade, damiséria, de um
meio ambiente insalubre, dasdoenças e do sofrimento entre os
seusmembros; sendo também capaz de construiros meios de superação
destes problemas,criando um desenvolvimento sustentável quedê
suporte à uma vida saudável e digna.
RESUMO
PRATA, P. R. Desenvolvimento Econômico,Desigualdade e Saúde.
Cad. Saúde Públ., Riode Janeiro, 10 (3): 387-391, jul/set,
1994.
O autor se refere a dimensãosocioeconômica, individual e
coletiva dofenômeno saúde-doença. Refere-se tambémao fato das
populações estarem sobre ainfluência desigual de fatores de risco e
deproteção à saúde. Discute as desigualdades nodesenvolvimento e a
relação entredesenvolvimento, riqueza, saúde e justiçasocial.
Questiona as teorias dedesenvolvimento econômico,
diferenciandodesenvolvimento de crescimento. Cunha osconceitos de
armadilha do desenvolvimentoe refugiados sociais. Define uma
comunidadesaudável. Propõe a necessidade de mudançano modelo de
desenvolvimento. Baliza opapel e as limitações do setor saúde no
quediz respeito a iniqüidade social.
Palavras-Chave: Desenvolvimento;Desigualdade; Saúde Coletiva;
Nível de Saúde
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