Dieulafoy de Duodeno

Relato de Caso e Revisão

Surinder S Rana, et al. JOP. J Pancreas (Online) 2010 May 5; 11(3):266-269.

Introdução

• A lesão de Dieulafoy (exulceração simples, aneurismo cirsóide, vaso submucoso calibroso persistente), é uma causa pouco usual de hemorragia digestiva

• Potencialmente grave

• Representa 5% das hemorragias altas

• Pode ocorrer em qualquer nível do TGI

Introdução

• A localização mais frequente é o estômago (64 a 82%), nos 6 cm proximais da pequena curvatura

• O duodeno é o segundo sítio (14 a 18%), a maioria no bulbo (53%), terceira porção (29%), e junção da primeira e segunda porção (18%)

• A localização periampular é rara.

Relato de caso

• Mulher de 52 anos, com história de melena intermitente há 6 meses, sem dor.

• Recebeu neste período múltiplas transfusões de sangue.

• EDA e colonoscopia normais, sendo encaminhada para cápsula endoscópica.

Relato de caso

• Exame clínico normal, exceto por discreta palidez.

• Hemograma sugestivo de anemia por deficiência de ferro.

• Plaquetas normais.

• Coagulograma normal.

• Funções renal e hepática normais.

• Ultrassom do abdome normal.

Relato de caso

• Preparo com polietilenoglicol

• Cápsula endoscópica após noite de jejum

• Presença de sangue vivo no jejuno proximal.

• A papila maior não foi identificada com a cápsula

Cápsula endoscópica

• Sangue vivo no jejuno proximal

Relato de caso

• Realizada então enteroscopia, mostrou sangue vivo no duodeno distal e jejuno proximal

• Nenhuma lesão foi identificada.• O enteroscópio foi retirado e introduzido um

endoscópio de visão lateral• Foi localizado sangue vivo ao lado da papila• Com uma cânula a lesão foi lavada e mostrou

extravasamento de sangue e um defeito puntiforme na região periampular.

Com aparelho de visão lateral

• Extravasamento de sangue em lesão periampular após lavagem com água

Relato de caso

• Não se identificava úlcera ou lesão sugestiva de Dieulafoy.

• A hemostasia foi realizada com injeção de adrenalina.

• Houve novo sangramento dois dias depois.

• Nova endoscopia com aparelho de visão lateral mostrou sangramento vivo periampular, que foi controlado com clipe

Duodenoscopia 2 dias depois

• Sangramento vivo periampular

Duodenoscopia 2 dias depois

• Controlado com a aplicação de endoclipe

Relato de caso

• Assintomático por 1 semana, houve outro episódio de sangramento

• Realizado angiografia de urgência

• Cateterismo seletivo da mesentérica superior

Arteriografia seletiva

• Área vascular anormal na segunda porção duodenal, a partir da gastroduodenal

Relato de caso

• Como o vaso era muito fino não foi possível chegar seletivamente para embolizar.

• Foi submetido à cirurgia, ligadura do vaso anômalo.

• Pós operatório sem intercorrências.

• Assintomático e sem recorrências após 18 meses.

Discussão

• O duodeno é o segundo sítio de frequência do Dieulafoy.

• A suprimento duodenal consiste de artérias terminais.

• Lesões peri-ampulares são raras, difíceis de diagnosticar

• Podem ser necessárias endoscopias de repetição para o diagnóstico

• As lesões podem ser imperceptíveis, sangrar de forma intermitente, ou com coágulo recobrindo

Discussão

• A hemostasia endoscópica é o tratamento de escolha, nas lesões endoscopicamente acessíveis

• Mais de 90% de efetividade• Métodos:

1) Monoterapia com injeção de epinefrina, esclerosante, álcool, cola, salina hipertônica; ou com métodos térmicos.

2) Combinação de métodos

Discussão

• Outras medidas: ligadura elástica ou clipes.• Eco endoscopia pode mostrar artéria pulsátil

submucosa, e pode direcionar o tratamento endoscópico

• Angiografia pode ser usada, apesar de alguns estudos mostrarem altas taxas de ressangramento

• A cirurgia é o último recurso, sendo necessária entre 3 e 16%

Discussão

• A cápsula endoscópica tem melhorado a identificação de pequenas lesões intestinais

• Útil em sangramentos GI ocultos• Só visualiza a papila maior entre 10,4 e

43,6%• Cápsula endoscópica negativa não exclui

doenças do delgado, principalmente peri-ampulares

Discussão

• Neste caso, de qualquer forma, a cápsula mostrou sangue vivo no delgado proximal, auxiliando a localizar topograficamente o sangramento.

FIM