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DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TERAPIA ANTIMICROBIANA

PARENTERAL AMBULATORIAL (OUTPATIENT PARENTERAL

ANTIMICROBIAL THERAPY - OPAT)

AUTORES

Ana Lúcia Lei Munhoz Lima1 (Coordenadora científica)

Priscila Rosalba Domingos de Oliveira2 (Coordenadora científica)

Vladimir Cordeiro de Carvalho3 (Coordenador científico)

Sergio Cimerman4

Ana Cristina Gales5

Bil Randerson Bassetti6

Carla Sakuma de Oliveira7

Cassia da Silva Felix8

César Leite9

Eitan Naaman Berezin10

Eliana Lima Bicudo dos Santos11

Guillermo S. Pinheiro de Lemos12

Ivan Silva Marinho13

Mariangela Ribeiro Resende14

Marcos Cyrillo15

Sylvia Maria de Lemos Hinrichsen16

Tania Mara Varejão Strabelli17

AUTOR CONVIDADO:

Mário Sérgio Lei Munhoz18 (Otorrinolaringologia)

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1Médica Infectologista. Professora Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Chefe do Serviço de Infecção do Instituto de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP.

Coordenadora do Comitê de Infecções Osteoarticulares da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI. São Paulo, SP,

Brasil. Coordenadora do Comitê de Infecções Ortopédicas da Associação Panamericana de Infectologia.

2Médica Infectologista. Assistente do Serviço de Infecção do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. Membro do Comitê de Infecções

Osteoarticulares da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI. São Paulo, SP, Brasil.

3Médico Infectologista. Assistente do Serviço de Infecção do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. São Paulo, SP, Brasil.

4Médico Infectologista. Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI. São Paulo, SP, Brasil.

5Médica Infectologista. Professora Adjunta da Disciplina de Infectologia do Departamento de Medicina. Universidade

Federal de São Paulo, UNIFESP, Brasil. Coordenadora Geral do Comitê Brasileiro de Teste de Sensibilidade a

Antimicrobianos (BrCAST). Coordenadora do Comitê de Resistência Antimicrobiana da Sociedade Brasileira de

Infectologia – SBI. São Paulo, SP, Brasil.

6Médico Infectologista. Coordenador do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Central Estadual de

Vitória. Professor de Clínica Cirúrgica da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória –

EMESCAM. Vitória, ES, Brasil.

7Médica Infectologista. Docente do Curso de medicina da UNIOESTE, presidente da Sociedade Paranaense de

Infectologia e Coordenadora do Comitê de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde da Sociedade Brasileira de

Infectologia – SBI. Cascavel, PR, Brasil.

8Enfermeira. Serviço de Infecção do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. São Paulo, SP, Brasil.

9Enfermeiro. Assessor da Diretoria da Divisão de Enfermagem do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. São Paulo, SP, Brasil.

10Médico Pediatra. Prof. Titular de Pediatria e Infectologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo. Membro do Comitê de Infectologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI. São Paulo, SP, Brasil.

11Médica Infectologista. Diretora Técnica da CLIDIP- Hospital Dia, Coordenadora de Infectologia da SES-DF . Chefe do

Serviço de CIH do Hospital Ortopédico (HOME). Membro do Comitê de Infecções Osteoarticulares da Sociedade

Brasileira de Infectologia – SBI. Brasília, DF, Brasil.

12Médico Infectologista. Chefe do SCIrAS do Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO). Responsável pelo Serviço de

Infectologia do (HUGO), Ambulatório de Osteomielite (HUGO). Coordenador da Residencia de Clinica médica do Hospital

de Urgências Governador Otavio Lage (HUGOL). Chefe do SCIrAS do (HUGOl).Goiânia, GO, Brasil.

13Médico Infectologista. Membro do Comitê de Infecções Osteoarticulares da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI.

São Paulo, SP, Brasil.

14Médica Infectologista. Professora Associada de Infectologia - DCM-FCM-Unicamp. Coordenadora da Seção de

Epidemiologia Hospitalar HC-Unicamp. Vice-coordenadora do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde HC-

Unicamp

15 Médico Infectologista. Comissão de Farmácia - Assistência Farmacêutica de Secretaria Municipal de Saúde de São

Paulo. Membro do Comitê de Resistência Bacteriana da Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI. São Paulo, SP,

Brasil.

16Médica Infectologista. Professora Titular do Departamento de Medicina Tropical- Universidade Federal de Pernambuco(

UFPE). Consultora em Segurança do Paciente e Controle de Infecções- Stewardship. Recife, PE, Brasil.

17Médica Infectologista. Chefe da Unidade de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto do Coração do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. São Paulo, SP, Brasil.

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18Médico Otorrinolaringologista. Professor Associado Livre Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia

de Cabeça e Pescoço. Universidade Federal de São Paulo. UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil.

4

INTRODUÇÃO

O uso da terapia parenteral ambulatorial (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy –

OPAT) como estratégia de tratamento que visa a desospitalização de pacientes vem crescendo

desde seu início na década de 1970 (1). Tornou-se modalidade considerada segura e padronizada

para pacientes com infecções diversas, que necessitem de terapia antimicrobiana parenteral a

longo prazo. Os consensos internacionais determinam que a OPAT pode ser realizada em

consultórios médicos, clínicas, centros de infusão especializados ou na própria residência do

paciente (2-3) .

Os pacientes devem ser selecionados para essa modalidade de tratamento por médicos

familiarizados com os quadros infecciosos a serem tratados, devendo também ser avaliados por

enfermeiros com experiência na indicação e manejo de acessos venosos de longa permanência

e assistentes sociais que decidirão se o paciente tem condições sociais, econômicas e culturais

que o permitam ser tratado com segurança dessa forma. Se essa avaliação e seleção dos

pacientes forem realizadas de forma adequada, a OPAT é reconhecidamente segura, eficaz,

prática e rentável.

São grandes os impactos sob o ponto de vista econômico e da ocupação dos leitos em

hospitais, além dos inegáveis benefícios para a qualidade de vida dos pacientes e seus

familiares. Ao diminuir a necessidade e o tempo de internação dos pacientes, a OPAT também

tem demonstrado impacto na redução dos índices de infecção associada à assistência à saúde(4-

7).

Esta publicação teve origem na necessidade da uniformização das condutas brasileiras

para OPAT e suas recomendações surgiram da discussão entre especialistas membros da

Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e outros profissionais com reconhecida experiência no

tema. Deste modo, foi constituída uma equipe multidisciplinar, com prévia seleção de referências

bibliográficas e definição do programa a ser seguido. Os temas foram apresentados e discutidos

pelos participantes em reunião presencial, realizada em setembro de 2016, em São Paulo.

A metodologia aplicada aos trabalhos seguiu as orientações do Projeto Diretrizes da

Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, fundamentadas nos Centros

de Medicina Baseada em Evidências, de modo a apresentar referências bibliográficas com grau

de recomendação correspondente à força de evidência científica do trabalho.

O encontro promoveu a troca de conhecimentos gerais e específicos entre os

participantes, identificando as necessidades dos profissionais de saúde, sob a ótica

multidisciplinar e multiprofissional e a importância em uniformizar as condutas de diagnóstico e

tratamento. Foram realizados debates e ampla discussão, de modo a obter-se consenso sobre

os temas, resultado obtido na totalidade dos temas abordados.

5

ORGANIZAÇÃO DOS PROGRAMAS DE OPAT

A organização adequada dos programas de OPAT é muito importante para a segurança

dos pacientes tratados fora do ambiente hospitalar. Essa organização deve ser hierarquizada,

com o paciente sendo avaliado em um centro de referência em OPAT antes de ser encaminhado

para a unidade de saúde onde irá realizar a terapia, seja em regime de hospital dia ou de

tratamento domiciliar (homecare). Da mesma forma, todo serviço que receber pacientes para a

realização de OPAT deve contar com um centro de referência para o qual encaminhar o paciente

com agilidade em casos de eventos adversos ao tratamento, inclusive contemplando a logística

de transporte para esse encaminhamento, em especial quando necessário o uso de

ambulâncias. Além dessa organização de referência e contra-referência, a estruturação dos

programas de OPAT deve sempre prever os seguintes aspectos:

• Equipes multidisciplinares capacitadas para avaliação da elegibilidade dos pacientes

para OPAT e seu acompanhamento nesse tipo de terapia. Essas equipes devem ser

lideradas por médico, preferencialmente infectologista, com experiência em uso

parenteral prolongado de antimicrobianos. Também deve fazer parte de cada equipe,

obrigatoriamente, um enfermeiro com experiência na manipulação de acessos venosos

centrais, sendo necessário conhecimento específico em relação à manutenção desses

dispositivos em crianças nos serviços de OPAT capacitados a receber pacientes

pediátricos. Da mesma forma, a presença de assistente social é obrigatória para cada

equipe. O farmacêutico clínico, embora ainda seja um profissional pouco disponível na

maioria dos serviços brasileiros, também pode compor as equipes quando possível. As

funções de cada um desses profissionais são descritas no fluxograma da Figura 1.

Outros profissionais também podem ser incluídos nas equipes, conforme o perfil dos

pacientes e a disponibilidade do serviço prestador de OPAT(1).

• Protocolos atualizados de uso racional de antimicrobianos e manipulação de acessos

venosos. As orientações para elaboração desses protocolos são descritas nesta diretriz

em seções específicas.

• Programas de educação continuada para capacitação contínua dos profissionais

envolvidos nos cuidados dos pacientes em OPAT.

6

Figura 1 - Profissionais necessários ao funcionamento de um programa de OPAT e suas atribuições

Adaptado de:

Paladino JA, Poretz D. Outpatient parenteral antimicrobial therapy today. (Fig. 2). Clin Infect Dis. 2010 Sep 15;51 Suppl

2:S198-208 (1)

A estrutura física do local onde será realizada a infusão dos antimicrobianos também

deve ser avaliada. No caso da utilização de serviços de saúde no regime de hospital-dia, o local

contemplado deve obedecer às normas da RDC 50 da ANVISA(8). No caso de pacientes serão

atendidos em domicílio é necessário que, antes do início da terapia, sua residência seja avaliada

por profissionais da equipe de OPAT para a verificação das condições sanitárias para a execução

da terapia com segurança. Essa equipe de avaliação deve contar com a presença de enfermeiro

7

capacitado em OPAT e conhecedor das normas para realização dos procedimentos de infusão

intravenosa com segurança.

Os antibióticos a serem utilizados podem ser armazenados no serviço de saúde onde

ocorrerá a OPAT ou pelo próprio paciente em sua residência. Neste caso, é necessária a

orientação ao paciente sobre a forma adequada de armazenamento da medicação, em especial

nos casos daqueles que necessitarem ser mantidos sob refrigeração.

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA

OPAT

ASPECTOS CLÍNICOS

O principal critério para elegibilidade dos pacientes para programas de OPAT é a

necessidade de tratamento antimicrobiano parenteral prolongado, baseado preferencialmente

em resultados de culturas e antibiogramas. Nos casos em que houver a possibilidade de

tratamento antimicrobiano comprovadamente eficaz por via oral, este será o preferido. Também

só deverão ser encaminhados para OPAT os pacientes que estiverem estáveis clinicamente,

com a infecção e possíveis comorbidades controladas.

ASPECTOS SOCIOCULTURAIS E FAMILIARES

Os pacientes encaminhados para OPAT devem ter o suporte social e/ou familiar

necessário para as particularidades dessa terapia, pois precisam assumir a corresponsabilidade

pelo tratamento, especialmente pela adesão à terapia e pelos cuidados com o acesso venoso.

Nos casos de pacientes com necessidade de locomoção até o local de infusão do antimicrobiano,

a equipe responsável precisa assegurar-se de que esse deslocamento seja possível antes do

encaminhamento, o que inclui a avaliação social da capacidade do paciente de arcar com os

custos do transporte. Nos casos em que for possível a infusão da medicação na residência do

paciente (homecare), é preciso também que se certifique que o local possui as condições

necessárias à realização de infusão venosa com segurança.

A incapacidade de compreensão do programa de OPAT pelo paciente e seus cuidadores,

incluindo os cuidados com os cateteres e as dificuldades de locomoção, deve ser considerada

como critério de não elegibilidade para OPAT. Não é recomendado que pacientes com histórico

de alcoolismo ou drogadição ativa sejam candidatos a essa modalidade de terapia, em especial

pelo risco de manipulação indevida do cateter. A Tabela 1 mostra as principais características

dos pacientes a serem avaliadas para averiguar elegibilidade dos pacientes para OPAT.

8

Tabela 1 – Principais características a serem avaliadas para elegibilidade dos pacientes

para OPAT

ASPECTOS CLÍNICOS

• Necessidade de tratamento antimicrobiano parenteral

prolongado;

• Estabilidade clínica;

• Sem histórico de alcoolismo ou drogadição ativos.

ASPECTOS SOCIOCULTURAIS E

FAMILIARES

• Compreensão do tratamento em OPAT e capacidade de

colaborar;

• Capacidade de transporte até o centro de infusão, nos

casos de tratamento em regime de hospital-dia;

• Condições sanitárias de infusão da medicação na

moradia; nos casos de tratamento domiciliar.

DIAGNÓSTICOS ELEGÍVEIS PARA TRATAMENTO EM OPAT

Foram considerados como elegíveis para tratamento em regime de OPAT os pacientes

com os diagnósticos infecciosos descritos abaixo. O Apêndice 1 contempla detalhes sobre o

diagnóstico e o tratamento de cada um desses quadros:

• Infecções complicadas das vias aéreas superiores, incluindo otite externa maligna, otite

externa necrotizante e rinossinusite (9-12).

• Infecções respiratórias, incluindo pneumonias complicadas, empiemas, abscessos

pulmonares, fibrose cística, exacerbações de quadros de doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC), bronquiectasia infectada, pneumonias comunitárias, nosocomiais e

abscessos pulmonares (13);

• Endocardite microbiologicamente comprovada por Streptococcus viridans (14-15) em

pacientes que não apresentem sinais de complicações possíveis da endocardite

infecciosa e preditores de mau prognóstico. Pacientes com quadros relacionados a

outros agentes ou sem comprovação microbiológica não são considerados elegíveis

para OPAT no Brasil;

• Infecções complicadas do trato urinário (16-17);

• Infecções intra-abdominais, incluindo peritonite secundária, abscesso, sepse,

colecistites com perfuração ou abscesso, abscesso intra-abdominal, apendicite com

perfuração ou abscesso, perfuração de estômago ou intestino, peritonite, diverticulite

com perfuração, peritonite ou abscesso (18-19). Os pacientes são considerados elegíveis

para OPAT quando estabilizados e sem necessidade de novas intervenções cirúrgicas;

9

• Infecções de pele e partes moles, incluindo celulite, abscessos de grande porte,

infecções de feridas cirúrgicas, queimaduras infectadas, úlceras infectadas, mordeduras

infectadas, piomiosites (20-21). Os pacientes são considerados elegíveis para OPAT

quando estabilizados e sem necessidade de intervenções cirúrgicas;

• Infecções osteoarticulares, incluindo pioartrites, osteomielites agudas e crônicas e

infecções relacionadas a implantes ortopédicos (5, 22). Os pacientes são considerados

elegíveis para OPAT quando estabilizados e sem necessidade de intervenções

cirúrgicas.

DISPOSITIVOS PARA ACESSOS VENOSOS E INFUSÃO DE

ANTIMICROBIANOS

Os acessos venosos permitidos para OPAT devem considerar o tipo de medicamento, o

tempo de duração da terapia, a frequência de administração dos antimicrobianos e a condição

da rede venosa do paciente, podendo ser dispositivos periféricos ou centrais. Os cateteres

centrais são indicados em casos de tratamento antimicrobiano parenteral com duração prevista

superior a 14 dias e quando o antibiótico a ser utilizado apresentar pH inferior a cinco ou superior

a nove.

O cateter do tipo PICC (peripherally inserted central cateter, ou cateter central de

inserção periférica) valvulado deve ser o dispositivo de escolha para a realização de OPAT. Os

cateteres semi-implantáveis (tipo Hickman®, Broviac® ou Leonard®) ou totalmente implantáveis

(port-a-cath) são passíveis de utilização, especialmente se o paciente já estiver em uso de um

desses dispositivos. É vedado o uso de cateteres venosos centrais de curta permanência (duplo

ou mono lúmen) para OPAT.

A utilização de acesso venoso periférico para OPAT é possível, porém requer a

certificação de que o paciente tenha uma rede venosa periférica de boa qualidade (23). A Tabela

2 mostra os tipos de cateteres centrais indicados para OPAT no Brasil e suas indicações, tempo

de duração, vantagens e desvantagens.

10

Tabela 2 – Tipos de cateteres centrais indicados para OPAT no Brasil

TIPO DE CATETER

CENTRAL INDICAÇÃO DURAÇÃO CARACTERÍSTICAS

CATETER CENTRAL

INSERÇÃO

PERIFÉRICA

VALVULADO

(PICC VALVULADO)

Tratamento

antimicrobiano

com previsão

de duração

superior a 14

dias

Até 6 meses

- Custo-eficácia

- Facilidade de inserção

- Menor incidência de infecção

- Menor risco de embolia gasosa e

refluxo

- Maior segurança para uso em terapia

domiciliar

CATETER CENTRAL

SEMI-IMPLANTADO

TUNELIZADO

(Hickman®, Broviac®,

Leonard®)

Tratamento

antimicrobiano

com previsão

de duração

superior a 14

dias

Até 6 meses

- Implantação cirúrgica

- Extremidade aberta

- Necessita bloqueio com solução de

heparina

- Baixo risco de infecção

- 2ª escolha de tratamento, quando

passagem do PICC não é possível

CATETER CENTRAL

TOTALMENTE

IMPLANTADO (Port-a-

cath)

Tratamento

antimicrobiano

com previsão

de duração

superior a 14

dias

Até 5 anos

- Custo elevado

- Implantação cirúrgica

- Necessita bloqueio com solução de

heparina

- Acesso por agulha de Huber,

substituída a cada sete dias

- Risco elevado de infecção com

manipulação diária (geralmente

indicado para quimioterapia contra

câncer, que demanda menor

manipulação)

- Indicação apenas para OPAT deve

ser evitada.

O protocolo de infusão dos antimicrobianos deve estar previsto no plano de

encaminhamento do paciente para OPAT, devendo obrigatoriamente contemplar orientações

para diluição e tempo de infusão das drogas a serem utilizadas. Condições clínicas e

comorbidades do paciente podem requerer maior ou menor volume de diluição e, nestes casos,

é importante a participação do médico, do enfermeiro e do farmacêutico clínico na prescrição e

orientação de diluição dos medicamentos. A Tabela 3 mostra, juntamente com as doses e

11

posologias de cada droga contemplada, as orientações gerais para reconstituição, diluição e

infusão dos antimicrobianos utilizados em OPAT, podendo essa recomendação ser modificada

conforme o quadro clínico do paciente. A administração de antimicrobianos em bolus não é

recomendada(2). A infusão do antimicrobiano deve, preferencialmente, ser realizada sob a

supervisão de enfermeiro com experiência em manipulação de cateteres centrais, de acordo com

as recomendações listadas a seguir (5):

• Preparar previamente todo o material a ser utilizado para a infusão do antimicrobiano;

• Higienizar as mãos antes e após manipular o cateter, utilizar luvas de procedimento;

• Antes da infusão do antimicrobiano, sempre realizar flush com seringas de 10 ml de

solução fisiológica a 0,9% (jamais utilizar seringas de menor ou maior volume devido a

diferença de pressão e ao risco de rompimento do cateter) – nos casos de pacientes

com cateteres semi-implantados (tipo Hickman, Broviac ou Leonard) ou totalmente

implantados (port-a-cath), aspirar 5 mL de sangue antes de realizar o flush para remoção

da solução de heparina infundida previamente;

• Durante o preparo para infusão do antimicrobiano, seguir atentamente as orientações de

reconstituição, diluição e tempo de administração do antibiótico;

• Ao final da infusão, realizar novo flush com seringa de 10 mL de soro fisiológico 0,9%;

• Para os pacientes com catéteres semi-implantados (tipo Hickman, Broviac ou Leonard)

ou totalmente implantados (port-a-cath) fazer também um selo com 3 a 5mL de solução

de heparina (100 UI/mL) após o último flush de solução fisiológica – verificar

recomendação do fabricante do cateter;

• Trocar o curativo e o estabilizador do cateter, quando houver, a cada sete dias – usar

película transparente para observação do sítio de inserção;

• É importante considerar a comunicação do paciente com o enfermeiro de sua referência

nos casos de possíveis acidentes como perfuração do cateter, obstrução e exsudação

na área da inserção, sinais de bacteremia, flebite ou trombose;

• Não utilizar o cateter caso ocorram sinais de infecção em sua inserção (hiperemia ou

exsudação na pele ao redor do cateter) ou de bacteremia – encaminhar o paciente

imediatamente para equipe que realizou a inserção ou designada em caso de

intercorrências;

• No caso de obstrução, não tentar fazer a desobstrução do cateter; neste caso, realizar

punção venosa periférica e entrar em contato com equipe que realizou a inserção ou

designada em caso de intercorrências para programar nova passagem do cateter;

• Em caso de PICC com calibre menor que 3,8 Fr não coletar sangue e não transfundir

hemoderivados.

PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANOS E MONITORIZAÇÃO

12

USO DE ANTIMICROBIANOS EM REGIME DE OPAT

O encaminhamento de pacientes para OPAT requer o uso de protocolos de

antimicrobianos adaptados a essa realidade, especialmente com relação à posologia da droga,

que deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia. A escolha do antimicrobiano deve ser

baseada em resultados de cultura e antibiograma, se possível, e considerar as comorbidades

dos pacientes e possíveis interações medicamentosas (5, 2, 24-27).

No Brasil, os seguintes antimicrobianos são considerados para uso em OPAT:

amicacina, gentamicina, ceftriaxona, cefepima, ceftazidima, ceftarolina, ertapenem, meropenem,

linezolida (quando não disponível a formulação para uso oral), tigeciclina, daptomicina,

teicoplanina, vancomicina, anfotericina B (formulações lipídicas), caspofungina, anidulafungina,

micafungina, voriconazol (quando não disponível a formulação para uso oral).

Não foram considerados para esta Diretriz os antimicrobianos disponíveis em

apresentação oral ou que obrigatoriamente têm posologia que prevê mais de duas aplicações ao

dia. A Tabela 3 contempla as orientações de doses e posologias para uso de antimicrobianos

em OPAT no Brasil para pacientes com função renal normal, além das orientações para

reconstituição, diluição e infusão dessas drogas. A Tabela 4 mostra as orientações de doses e

posologias para crianças fora do período neonatal sendo que, nesses casos, os cuidados com

reconstituição, diluição e tempo de infusão devem ser particularizados de acordo com as

instruções do médico responsável.

Para os antimicrobianos que necessitam de doses iniciais maiores (doses de ataque), é sugerido

que essas sejam feitas sob observação, com o paciente posteriormente completando o

tratamento em regime de OPAT. Com relação à ceftazidima, cefepima e meropenem, os

especialistas participantes destas Diretrizes consideraram que é viável a continuidade desses

tratamentos em OPAT com posologias adaptadas para duas aplicações diárias.

13

Tabela 3 – Recomendações posológicas e instruções para reconstituição, diluição e

infusão para os antimicrobianos a serem utilizados em regime de OPAT

ANTIMICROBIANO

Dose e posologia

para função renal e

hepática normais

Reconstituição Diluição Tempo de

infusão

AMICACINA 15mg/kg uma vez ao

dia Não requer

100 a 200 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

30 a 60

minutos

GENTAMICINA

5mg/kg uma vez ao

dia Não requer

50 a 200 mL de

SG5%

30 a 120

minutos

CEFEPIMA 2g duas vezes ao

dia

10 mL de água

destilada estéril

50 a 100 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

30 minutos

CEFTAROLINA 600mg duas vezes

ao dia

20 mL de água

destilada estéril

50 a 250 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

30 minutos

CEFTAZIDIMA 2g duas vezes ao

dia

5 a 10 mL de água

destilada estéril

50 a 100 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

30 a 60

minutos

CEFTRIAXONA 2g uma vez ao dia

10 mL de água

destilada estéril

50 a 100 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

15 a 30

minutos

ERTAPENEM 1g uma vez ao dia 10 mL de água

destilada estéril

50 mL de SF

0,9%

30 minutos

MEROPENEM 2g duas vezes ao

dia

20 mL de água

destilada estéril

250 mL de SF

0,9% ou SG5% 60 minutos

VANCOMICINA 15mg/kg duas vezes

ao dia

10 mL de água

destilada estéril

200 mL de SF

0,9% ou SG5% 60 minutos

TEICOPLANINA

6mg/kg uma vez ao

dia

10 mL de água

destilada estéril

50 a 100 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

60 minutos

14

DAPTOMICINA

4 a 6 mg/kg uma vez

ao dia

10 mL de SF0,9% 50 mL de

SF0,9% 30 minutos

LINEZOLIDA

600mg duas vezes

ao dia Não requer

50 a 100 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

30 a 120

minutos

TIGECICLINA

50mg duas vezes ao

dia

Não requer 50 mL de SG5% 30 a 60

minutos

ANIDULAFUNGINA

100mg uma vez ao

dia

30 mL de diluente

próprio

100 mL de

SF0,9% ou

SG5%

90 minutos

CASPOFUNGINA 50 mg uma vez ao

dia

10 mL de água

destilada estéril

100 mL de

SF0,9% 60 minutos

MICAFUNGINA

100mg uma vez ao

dia 5mL de SF0,9%

50mL de

SF0,9% ou

SG5%

60 minutos

VORICONAZOL

3 a 4 mg/kg duas

vezes ao dia

19mL de água

destilada estéril

200 a 250 mL de

SF0,9%, SG5%

ou ringer lactato

60 a 120

minutos

ANFOTERICINA B

COMPLEXO

LIPÍDICO

5mg/kg uma vez ao

dia

20 mL de água

destilada estéril

200 a 500 mL de

SG5% 120 minutos

ANFOTERICINA B

LIPOSSOMAL

3 a 5 mg/kg uma vez

ao dia

10 mL de água

destilada estéril

200 a 500 mL de

SG5% 120 minutos

SF0,9% - solução fisiológica a 0,9%

SG5% - solução glicosada a 5%

Adaptado de:

Oliveira PR, Felix C da S, Carvalho VC, Giovani AM, Reis RS, Beraldo M, Albuquerque EP, Ferreira WC Junior, Silva

Jdos S, Lima AL. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for orthopedic infections - a successful public healthcare

experience in Brazil. Braz J Infect Dis. 2016 May-Jun;20(3):272-5..(5)

Levin ASS (coord) et al. Guia de Utilização de Anti-Infecciosos e Recomendações para a prevenção de

infecções relacionadas à assistência à saúde. São Paulo, 2015-2017.(28)

15

Tabela 4 – Recomendações posológicas de antimicrobianos para pacientes pediátricos

em regime de OPAT (fora do período neonatal)

ANTIMICROBIANO DOSE E POSOLOGIA PARA FUNÇÃO RENAL E

HEPÁTICA NORMAIS

AMICACINA 15 mg/kg uma vez ao dia

GENTAMICINA 7 mg/kg uma vez ao dia

CEFEPIMA 50 mg/kg/dose duas vezes ao dia

CEFTAROLINA 35-45mg/kg em 3 doses

Dose máxima 1200 mg/ dia

CEFTAZIDIMA 50 mg/kg/dose duas vezes ao dia

CEFTRIAXONA 50 mg/kg uma vez ao dia

Para Meningite 50 mg/kg/dose duas vezes ao dia

ERTAPENEM 15 mg/kg/dose duas vezes ao dia

MEROPENEM 40 mg/kg/dose duas vezes ao dia

VANCOMICINA 15 mg/kg/dose duas vezes ao dia

TEICOPLANINA 6mg/kg uma vez ao dia

DAPTOMICINA NÃO HÁ PADRONIZAÇÃO

LINEZOLIDA 10 mg/kg/dose duas vezes ao dia

TIGECICLINA NÃO HÁ PADRONIZAÇÃO

ANIDULAFUNGINA NÃO HÁ PADRONIZAÇÃO

CASPOFUNGINA 50 mg/m2 uma vez ao dia

MICAFUNGINA NÃO HÁ PADRONIZAÇÃO

VORICONAZOL 4 mg/kg/dose duas vezes ao dia

ANFOTERICINA B COMPLEXO

LIPÍDICO 5mg/kg uma vez ao dia

ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL 3 a 5 mg/kg uma vez ao dia

Adaptado de:

Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009. J. Bradley & J. Nelson, eds. American Academy of

Pediatrics, 2009. Eighteenth Edition 2010-2011. ISBN: 978-1-58110-429-5. Disponível em:

www.scribd.com/doc/234571774/Nelsons-pocket-book-of-pediatric-antimicrobial-therapy. (29)

Sanford JP (1928-1996), Gilbert DN, Moellering Jr. RC, Eliopoulos GM, Chambers (Chip) HF, Saag MS (Editors). The

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010. 40th Edition. Published by Antimicrobial Therapy, Inc. Pocked Edition

(English).ISB 978-1-930808-59-1. Disponível em: www.sanfordguide.com.

http://www.asp.mednet.ucla.edu/files/view/PediatricIVAntibioticDosingCard.pdf. Sanford Guide 2010.(30)

MONITORIZAÇÃO

16

Os pacientes em OPAT devem ser estritamente monitorados dos pontos de vista clínico

e laboratorial. Eventos adversos incluem problemas relacionados ao cateter e à infusão da droga

(infecção do sítio de inserção do cateter, bacteremia e infecção da corrente sanguínea, embolia

gasosa) e efeitos colaterais relacionados ao antimicrobiano utilizado. Toda a equipe

multidisciplinar deve estar atenta à ocorrência desses eventos e treinada para as condutas

necessárias. A equipe também precisa estar orientada a detectar eventuais reações de

hipersensibilidade (alergias) aos antimicrobianos que podem surgir a qualquer momento durante

o tratamento.

A monitorização dos parâmetros laboratoriais deve ser, no mínimo, quinzenal para a

maioria das drogas utilizadas. Pela maior ocorrência relatada de eventos colaterais renais

conhecidos, pacientes em uso de amicacina, gentamicina, vancomicina e anfotericina B

(formulações lipídicas) devem ter dosagens semanais de uréia e creatinina(5, 2). Quando

necessário, o monitoramento do nível sérico de vancomicina também pode ser feito

semanalmente(2). A Tabela 5 relaciona as orientações de monitorização para os pacientes em

OPAT de acordo com os antimicrobianos utilizados. Essas recomendações podem ser

adaptadas em função de comorbidades ou situações particulares de cada paciente.

17

Tabela 5 - Recomendações para rotina de monitorização dos pacientes em OPAT

ANTIMICROBIANO

FREQUÊNCIA MÍNIMA DOS EXAMES A SEREM REALIZADOS

OBSERVAÇÕES

HEMOGRAMA

COMPLETO

AVALIAÇÃO

RENAL (URÉIA

E

CREATININA)

AVALIAÇÃO

HEPÁTICA

(ALT, AST,

FOSFATASE

ALCALINA,

GAMA GT)

POTÁSSIO CPK

AMICACINA a cada 14 dias a cada 7 dias

a cada 14 dias

a cada 7

dias -

Ototoxicidade

pode ocorrer –

monitorizar

função auditiva e

vestibular

GENTAMICINA

a cada 14 dias a cada 7 dias

a cada 14 dias

a cada 7

dias -

Ototoxicidade

pode ocorrer –

monitorizar

função auditiva e

vestibular

CEFEPIMA a cada 14 dias

a cada 14 dias a cada 14 dias - -

CEFTAROLINA a cada 14 dias

a cada 14 dias a cada 14 dias - -

CEFTAZIDIMA a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

CEFTRIAXONA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 7 dias - -

ERTAPENEM a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias

- -

Pode ocorrer

diminuição do

limiar convulsivo

MEROPENEM

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

Pode ocorrer

diminuição do

limiar convulsivo

VANCOMICINA

a cada 7 dias a cada 7 dias a cada 7 dias

a cada 7

dias -

Controle de nível

sérico

(vancocinemia)

pode ser

realizada a cada 7

dias

TEICOPLANINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

DAPTOMICINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias -

a

cada

7

dias

18

LINEZOLIDA

a cada 7 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

Neuropatia óptica

pode ocorrer –

monitorizar

acuidade visual

TIGECICLINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 7 dias - -

Náuseas podem

ocorrer mesmo na

ausência de

alteração de

enzimas

hepáticas –

considerar

administração

concomitante de

antieméticos

ANIDULAFUNGINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

CASPOFUNGINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

MICAFUNGINA

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

VORICONAZOL

a cada 14 dias a cada 14 dias a cada 14 dias - -

ANFOTERICINA B

COMPLEXO

LIPÍDICO

a cada 7 dias a cada 3 dias a cada 7 dias a cada 3

dias -

Dosagem

semanal de

magnésio pode

ser necessária

ANFOTERICINA B

LIPOSSOMAL

a cada 7 dias a cada 3 dias a cada 7 dias a cada 3

dias -

Dosagem

semanal de

magnésio pode

ser necessária

Adaptado de:

Oliveira PR, Felix C da S, Carvalho VC, Giovani AM, Reis RS, Beraldo M, Albuquerque EP, Ferreira WC Junior, Silva

Jdos S, Lima AL. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for orthopedic infections - a successful public healthcare

experience in Brazil. Braz J Infect Dis. 2016 May-Jun;20(3):272-5. (5).

Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, Gainer RB, Kunkel MJ, Yancey RW, Williams

DN; IDSA. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2004 Jun

15;38(12):1651-72 (2).

INTERCAMBIALIDADE ENTRE MEDICAMENTOS REFERÊNCIA E

GENÉRICOS

Por definição, medicamento de referência é o produto inovador, cuja eficácia, segurança

e qualidade foram comprovadas cientificamente por ocasião do registro. É geralmente o primeiro

medicamento que surgiu para curar determinada doença e sua marca é bem conhecida.

Medicamentos genéricos, por sua vez, são cópias de medicamentos referência que perderam a

19

patente, fazendo uso de resultados dos ensaios clínicos de eficácia e segurança do produto

original por meio de comprovação de equivalência farmacêutica (in vitro) e bioequivalência (in

vivo). Já os medicamentos similares são cópias existentes antes da entrada em vigor da Lei do

Genérico (1999); atualmente, por força de lei, eles devem se assemelhar aos genéricos mediante

a apresentação dos mesmos testes, no momento da sua renovação de registro. Para serem

equivalentes devem conter o mesmo princípio ativo, apresentar a mesma concentração, formula

farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica do medicamento de

referência, entretanto, com as metodologias atuais não é possível garantir todos estes

parâmetros com segurança. Sendo assim, não podem substituir os medicamentos de marca na

receita pois, apesar de terem sua qualidade assegurada pelo Ministério da Saúde, não foram

submetidos a estudos clínicos ou análises de farmacocinética e farmacodinâmica (31).

A bioequivalência consiste na demonstração da equivalência farmacêutica entre

produtos apresentados sob a mesma forma farmacêutica, contendo idêntica composição

qualitativa e quantitativa de princípio ativo e que tenham comparável biodisponibilidade, quando

estudados sob um mesmo desenho experimental (32).

Como recomendação nesta Diretriz, considera-se que os medicamentos de referência

são as drogas de escolha a serem utilizadas, pelo rigor existente no seu processo de liberação

e continuidade dos estudos clínicos e farmacológicos. Por tratar-se de uma Diretriz nacional e

uma vez que há uma legislação para medicamentos genéricos (e similares), há possibilidade de

intercambialidade, sendo que o antimicrobiano em questão deve estar na lista dos

intercambiáveis segundo a RDC 58 da ANVISA, não devendo constar na lista de medicamentos

suspensos por essa agência (33). Ainda, recomenda-se aos profissionais de saúde e dirigentes

de serviços de saúde que adotem a prática permanente de notificar a Vigilância Sanitária sobre

todas as reações adversas, falhas terapêuticas e/ ou ocorrências envolvendo produtos de saúde.

Especificamente sobre a prescrição médica em regime de OPAT, orienta-se (34):

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), as prescrições pelo profissional

responsável adotarão, obrigatoriamente, a Denominação Comum Brasileira (DCB), ou,

na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI);

Nos serviços privados de saúde, a prescrição ficará a critério do profissional responsável,

podendo ser realizada sob nome genérico ou comercial, que deverá ressaltar, quando

necessário, as restrições à intercambialidade;

Caso tenha alguma restrição à substituição do medicamento de marca pelo genérico

correspondente, o médico deverá manifestar objetivamente a decisão, de forma clara,

legível e inequívoca, de próprio punho, incluindo no receituário uma expressão como

“não autorizo a substituição”. Não são permitidas quaisquer formas de impressão,

colagem de etiquetas, carimbos ou outras formas automáticas para essa manifestação.

20

CUSTO-EFETIVIDADE

Tem sido demonstrado que a implantação de um sistema de OPAT, impacta no número

e na duração das internações hospitalares dos pacientes com infecções que requerem

tratamento parenteral prolongado além de assegurar favoráveis desfechos clínicos e de

qualidade de vida. Além do benefício individual, a modalidade se implementada como política de

saúde pública apresenta potencialidade de otimização de recursos econômicos com elevada

custo-efetividade, pois permitiria a melhor alocação de leitos e recursos hospitalares. A

disseminação do OPAT deve prever a discussão da gestão dos custos relacionados bem como

a viabilização de financiamento diferenciado quando comparada ao tratamento ambulatorial ou

hospitalar.

Estudos realizados em outros países mostram que o custo do paciente tratado em regime

de OPAT é de 40 a 75% menor que aquele do paciente tratado em regime hospitalar, podendo

a economia de recursos chegar a 40.000 dólares por paciente (35-38). Em nosso meio, por sua

vez, foi demonstrado que a implantação de um programa de OPAT em um hospital público de

ortopedia e traumatologia possibilitou a realocação de mais de 11.000 leitos de internação para

pacientes com necessidade de permanência hospitalar (5). A grande maioria dos estudos de

análise econômica de OPAT refere-se à análise exclusiva de custos ou de custo-consequência

sendo, portanto necessário o desenvolvimento de estudos de custo-efetividade adaptados à

realidade brasileira (39).

Dessa forma, pode-se concluir que a implantação de estratégias de OPAT no Brasil,

além de suas outras muitas vantagens, pode levar a melhor alocação de recursos de saúde,

tanto no Sistema Único de Saúde quanto no Sistema Suplementar em nosso país.

21

APÊNDICE 1

DIAGNÓSTICOS ELEGÍVEIS PARA TRATAMENTO EM OPAT NO BRASIL

INFECÇÕES COMPLICADAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

OTITE EXTERNA MALIGNA

Doença determinada por osteomielite do osso temporal e dos ossos da base do crânio.

Também conhecida como Otite Externa Necrotizante. Acomete principalmente idosos, diabéticos

descompensados e indivíduos com o sistema imunológico comprometido(12).

O quadro clínico se caracteriza por:

Otalgia persistente, profunda e prolongada;

Otorreia purulenta com presença de tecido de granulação por várias semanas;

Envolvimento de pares cranianos. O VIIº par é o mais frequentemente acometido, porém

pode haver lesão do Xº e do XIIº.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com: carcinoma da orelha externa, glômus

jugular, colesteatoma, carcinoma da rinofaringe, doença de Hans-Schüller-Christian, granuloma

eosinofílico, granulomatose de Wegener e cordoma do clívus.

A cultura quase sempre revela a presença de Pseudomonas spp. e/ou Pseudomonas

aeruginosa, porém pode ser encontrado Proteus mirabilis, Aspergillus fumigatus, Proteus spp.,

Klebsiella spp. e Staphylococcus spp.(40).

O exame otoscópico mostra tecido de granulação, geralmente na parte inferior do meato

acústico externo, eritema da pele do meato, que também pode estar endurecida e por vezes

macerada. É comum a secreção purulenta. A membrana timpânica apresenta aspecto

enegrecido e perfurações de dimensão e localização variáveis (40, 12).

A tomografia computadorizada auxilia no diagnóstico pois mostra erosão da parte

anterior do meato acústico externo, quase sempre com envolvimento da articulação

temporomandibular, da parte posterior do anel timpânico e eventualmente das estruturas da base

do crânio. A ressonância magnética com emprego do contraste gadolinium auxilia na

identificação do acometimento das estruturas da base do crânio, seios durais e vasos do crânio

e pescoço, por meio da angiografia e venografia.

A cintilografia com Tecnécio 99 (Tc-99m) e com Gálio 67 (Ga-67m) são úteis no

diagnóstico e principalmente na avaliação do tratamento da doença. O Tc-99m promove

excelente informação sobre a função óssea, porém não revela detalhes da estrutura óssea. Se

mostra positiva nas fases agudas e crônicas das infecções ósseas, mas também é positiva em

22

caso de reparação óssea, como ocorre no trauma. O Ga-67m incorpora-se às proteínas e células

polimorfonucleares tornando-se positiva durante o processo infeccioso e volta à normalidade no

seguimento do tratamento. A cintilografia planar com o emprego do Indium-111 (In-WBC) tem se

mostrado mais eficiente que as cintolografias com Tc-99m ou com Ga-67m para a detecção de

osteomielite. Deve ocupar o lugar dos outros métodos proximamente (12, 41).

O tratamento é baseado em antimicrobianos voltados para Pseudomonas spp,

especialmente P. aeruginosa, e deve ser sempre baseado nos resultados de culturas colhidas

das secreções e tecidos. A via endovenosa deve ser preferida, principalmente em pacientes

diabéticos, pois estes possuem a microcirculação comprometida. A duração do tratamento é

prolongada, pelo menos seis semanas. O desbridamento cirúrgico com remoção dos tecidos

infectados e/ou necróticos deve ser realizado. Não é obrigatório que seja feito em ambiente

hospitalar, porém deve ser diário (42, 10).

O sinal precoce do sucesso do tratamento é redução da otalgia. Equipe multidisciplinar

envolvendo otologista, infectologista, endocrinologista, imunologista e nutricionista é altamente

recomendável.

Evidências mostram que o emprego de câmara hiperbárica não se mostrou mais eficiente

que o tratamento medicamentoso e cirúrgico da doença, isoladamente (43).

As cirurgias mais extensas, como descompressão do nervo facial, remoção de cartilagem

e estruturas ósseas são indicadas quando, a despeito das medidas já enumeradas, a dor

permanece intensa (42, 10). A tabela 6 demonstra a rotina do tratamento.

Apesar de toda a evolução da terapêutica e dos métodos diagnósticos, as complicações

e a mortalidade continuam a serem significantes, especialmente nos pacientes

imunocomprometidos (42, 10, 9). A tabela 7 mostra as possíveis evolução do quadro clínico.

23

Tabela 6: Esquema do tratamento empregado na otite externa necrotizante

Clínico

• Admissão hospitalar – no início do tratamento

• Antibioticoterapia intravenosa

• Desbridamento diário

Cirúrgico

• Quando, apesar do tratamento instituído, a dor permanecer intensa

• Exérese das granulações

• Exploração da orelha média

• Mastoidectomia

• Descompressão do nervo facial

• Ressecção do osso temporal se não houver resposta

Tabela 7: Possíveis evoluções com complicações da otite externa maligna

• Envolvimento de pares cranianos (VII, X e XI)

• Apesar de tratamento intensivo progressão para mastoide, parótida,

base do crânio, seios venosos na dura-máter e cérebro

• Meningite

• Abscesso cerebral

• Morte

RINOSSINUSITES E COMPLICAÇÕES

Rinossinusite é o termo empregado atualmente, pois rinite e sinusite são doenças em

continuidade. A rinite pode existir isoladamente, porém a sinusite sem rinite é de ocorrência rara.

As rinossinusites podem ser classificadas em relação à sua duração, em (44):

• Aguda – duração menor que quatro semanas.

• Subaguda – de quatro semanas a três meses.

• Crônica – maior que três meses. Sintomas persistentes como: tosse, rinorréia e

obstrução nasal.

• Aguda recorrente – duração de 30 dias e remissão completa nos intervalos de no

mínimo 10 dias. Ocorrem três episódios em seis meses ou quatro em 12 meses.

24

• Crônica agudizada – sintomas respiratórios residuais que se juntam a novos

sintomas agudos. Após tratamento com antibiótico, os sintomas recentes são

eliminados permanecendo os residuais.

Os sinais e sintomas preditivos maiores nos quadros agudos, são: tosse, febre, dor à pressão

facial, obstrução e/ou congestão nasal, secreção nasal e/ou retro nasal, purulenta e hiposmia.

Os sinais preditivos menores incluem: cefaleia, halitose, dor na arcada dentária e otalgia ou

sensação de pressão nos ouvidos. Nos quadros crônicos encontra-se rinorréia e períodos de

obstrução nasal leve. Sinais e sintomas sistêmicos são raros e pouco evidentes. Pode haver

queixa de pressão na face. Tosse e irritação na garganta são queixas relativamente frequentes.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para o diagnóstico. Quando houver

densidade de “metal” no interior dos seios a etiologia fúngica deve ser sempre lembrada. Além

de ser valiosa para o diagnóstico, muitas vezes esta técnica revela deformidades anatômicas da

parede lateral nasal (complexo óstio-meatal) e do septo nasal, que são as causas frequentes dos

quadros crônicos e recorrentes (45).

Cerca de 70% dos quadros agudos é causado por Streptococcus pneumoniae e

Haemophilus influenzae. Moraxella catarhalis responde por cerca de 5% das infecções. O

Staphylococcus aureus é um agente incomum, salvo no acometimento do seio esfenoidal onde

está presente em cerca de 30% dos casos. Em crianças a microbiota é praticamente a mesma,

porém o Streptococcus pneumoniae é responsável por 30% dos casos, o Haemophilus

influenzae por 20% das infecções e a Moraxella catarhalis, por outros 20%. Nos pacientes em

regime de internação hospitalar e nos quadros crônicos prevalecem os bacilos Gram negativos

como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus mirabilis e

Escherichia coli. Nestes casos de longa duração os anaeróbios têm papel relevante, bem como

associações entre anaeróbios e aeróbicos. A associação entre anaeróbicos e Staphylococcus

aureus é a mais frequente (46).

Nos quadros agudos, que não exibem resposta adequada ao tratamento, nos casos crônicos

e naqueles nosocomiais, é sempre aconselhável que seja realizada a cultura de secreção e o

tratamento seja guiado pelo antibiograma.

RINOSSINUSITES FÚNGICAS

São classificadas em invasivas e não invasivas conforme a tabela 8. Esta divisão leva

em conta o estado imunológico do paciente. Portanto, é importante para definir o tratamento e o

prognóstico da doença.

25

Tabela 8 – Classificação das rinossinusites fúngicas

Rinossinusite Fúngica Imunidade

Invasivas

Aguda

• Imunodepressão

• Invasão vascular

• Necrose tecidual

• Menos de quatro semanas de

evolução

Crônica • Pouca ou nenhuma imunodepressão

• Pouca ou nenhuma invasão vascular

Não invasivas

• Bola fúngica • Não comprometida

• Infestação saprófita • Não comprometida

• Alérgica • Atopia

A forma aguda invasiva é comum em pacientes imunodeprimidos com contagem de CD4

baixa, diabéticos tipo I de difícil controle, hemocromatose, aplasia de medula, imunodepressão

iatrogênica ou neoplasia hematológica. Os fungos do gênero Aspergillus são os agentes mais

comuns, porém qualquer outro pode estar presente. A murcomicose rinocerebral é uma forma

especialmente agressiva da rinossinusite fúngica invasiva (47).

O sintoma mais comum é a febre. A perda de sensibilidade nasal é um sinal precoce da

invasão. Comprometimento ocular é o passo seguinte. Além do quadro clínico, o diagnóstico é

feito por meio de endoscopia da via aérea superior (nasovideofibroscopia). Caso este exame se

revele negativo, a biópsia da concha média é indicada. A tomografia computadorizada pode

mostrar erosão óssea e invasão orbitária e/ou intracraniana. Nestas situações a ressonância

magnético com emprego de gadolinium é útil. O tratamento é feito por meio da ressecção

cirúrgica e terapia antifúngica prolongada. Os melhores resultados são obtidos, quando além dos

procedimentos descritos, se consegue reverter ou melhorar a imunodepressão(47,11,48).

COMPLICAÇÕES DA RINOSSINUSITES

As complicações são geralmente loco regionais, relacionando-se com o seio paranasal

acometido. Podem ser dividas em orbitárias, ósseas e intracranianas. As orbitárias são as mais

frequentes e estão quase sempre associadas a infecção dos seios maxilares e etmoidais. Os

sintomas envolvem edema e hiperemia palpebral, dor ocular, proptose do globo ocular, ptose

26

palpebral, oftalmoplegia e diminuição temporária da acuidade visual. A tomografia

computadorizada revela a infiltração difusa da região periorbitária, o deslocamento da órbita ou

o abscesso orbitário (49).

O tratamento é feito por meio de antibióticos administrados por via endovenosa, capazes

de atravessar a barreira hematoencefálica, por duas a 6 semanas conforme a gravidade do caso.

A cirurgia endoscópica endonasal deve ser realizada, com intuito de drenar as secreções e

possibilitar a aeração dos seios paranasais acometidos (49- 50).

A osteomielite frontal é complicação decorrente de quadros agudos e crônicos

nasossinusais. Ocorre isquemia e necrose óssea levando a formação do abcesso ósseo. A

osteomielite do osso maxilar é incomum. As complicações intracranianas ocorrem em apenas

5% dos casos e quase sempre são decorrentes de acometimento orbitário. Quando é secundária

à sinusite, o acometimento do seio frontal é a principal causa. Pode haver meningite, trombose

do seio cavernoso, abcessos epidurais, subdurais e intracerebrais (50- 51)

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

A melhor aplicação de OPAT em infecções respiratórias dá-se em pneumonias

comunitárias e nosocomiais complicadas, empiemas, abcessos pulmonares, fibrose cística, nas

exacerbações de DPOC, a bronquiectasia infectada e nos abcessos pulmonares(13).

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

A Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das doenças infecciosas mais

comuns, especialmente em pacientes idosos e imunodeprimidos, e importante causa de

mortalidade e morbidade. São consideradas complicadas as que apresentam abscessos

pulmonares. O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis

são patógenos bacterianos típicos causadores da PAC. As novas tecnologias de diagnóstico têm

identificado as infecções virais do trato respiratório - influenza e rhinovirus humano - como

etiologias comuns. O tratamento deve ser direcionado tanto para os agentes etiológicos típicos

quanto para os atípicos, estes em maior evidência por conta do avanço científico que permite o

seu diagnóstico.

São indicados para tratamento ambulatorial da PAC, para os pacientes sem

comorbidades e sem fatores de risco, os macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou

eritromicina) e a doxiciclina. Para pacientes com comorbidades, indica-se o disposto na figura 2:

27

Figura 2 – Antibioticoterapia sugerida para as pneumonias(52)

Adaptado de:

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM,

Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious

Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-

acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.(52)

Pacientes que apresentem:

• PAC de leve a moderada gravidade:

o Podem ser tratados exclusivamente por via oral, em regime de internação ou em

ambulatório;

o A duração da terapia para a PAC não complicada é normalmente de cinco a sete dias;

o O paciente deve estar afebril durante 48-72 horas e não ter sinais de instabilidade

antes da terapia antibiótica oral;

o A duração da terapia pode ser aumentada, se a terapia empírica inicial não

demonstrar atividade contra o patógeno específico.

• PAC grave ou sepse:

28

o Os antibióticos devem ser administrados dentro da primeira hora de hipotensão,

reduzindo a mortalidade;

o As culturas de amostras respiratórias, sangue e líquido pleural, PCR de amostras

respiratórias ou testes de antígenos devem ser utilizados para direcionar a terapia

sempre que possível;

o A terapia de PAC em regime de internamento geralmente consiste de antibióticos

intravenosos seguidos de transição para um curso oral.

• Em casos selecionados com PAC classes PSI II e III, quando tratados com levofloxacina

e na ausência de insuficiência respiratória, derrame pleural e problemas sociais, o regime

sequencial da OPAT é seguro e custo efetivo, além de proporcionar satisfação ao

paciente(53).

PREVENÇÃO

• Vacinas pneumocócicas: eficácia na prevenção da pneumonia pneumocócica,

bacteremia e doença invasiva. São duas:

o 13-valente vacina de polissacarídeo conjugada (PCV13; Prevenar 13)

o 23-valente vacina pneumocócica (PPSV23; Pneumovax 23)

• Vacinação contra a influenza anual: diminui pneumonia e hospitalização. A vacinação

anual da gripe é recomendada para todos com idade superior a seis meses. As opções

para a vacinação incluem a trivalente e a quadrivalente:

o Pessoas com 18 anos ou mais, com alergia a ovo são elegíveis para a vacina

recombinante, que deve ser administrada por um médico com experiência no

tratamento de condições alérgicas.

o Pessoas com alergia grave à vacina da gripe não devem recebê-la.

o Pessoas com história de síndrome de Guillain-Barré devem consultar seu

médico antes de serem vacinadas.

ENDOCARDITE

A OPAT é uma possibilidade para pacientes que necessitam de tratamento longo por via

venosa, portadores de endocardites infecciosas, infecções em próteses endovasculares,

tromboflebites quando complicadas e pericardites bacterianas. Para a flebite, infecção tratada

rapidamente, o serviço de OPAT é dispensável.

O tratamento ambulatorial da endocardite pode ser adequado, já que se estende por 28

a 42 dias, chegando a oito ou 12 semanas. No entanto, trata-se de doença habitualmente grave,

com incidência de 18 a 23% de complicações importantes, sejam renais, eventos isquêmicos ou

trombóticos. No caso de Staphylococcus aureus, agente tratado por seis semanas, conta-se com

letalidade de até 50% quando envolvida prótese valvar. Referendando a possibilidade de

29

desospitalização, o International Collaboration on Endocarditis-Prospective (ICE-PCS), grupo

internacional de estudos de endocardite o qual o Instituto do Coração integra desde 2010,

demonstrou 4,82 complicações por 1000 pacientes/dia na primeira semana de tratamento. Na

segunda, 1,7. Até o final do tratamento 3,1% de complicações por 1000 pacientes/dia(54).

É consenso que o paciente com valva nativa, sem complicações embólica, cardíaca ou

neurológica, cujo agente etiológico é Streptococcus viridans e após receber a primeira dose de

antibiótico evolui afebril, com boas condições clínicas é candidato a completar as duas últimas

semanas de tratamento fora do ambiente hospitalar. Deve necessariamente ser avaliado a cada

semana, com exames laboratoriais e de imagem (14). A Sociedade Europeia de Cardiologia tem

critérios para a eleição de pacientes acometidos por endocardite infecciosa para terapia fora de

hospital e não faz recomendação para as duas primeiras semanas, consideradas “fase crítica”.

Nos casos de pacientes com infecções comprovadas por Streptococcus spp. é definida como

possível a desospitalização a partir da terceira semana de tratamento em pacientes estáveis e

sem os preditores de mau prognóstico. A preferência nestes casos é para o regime de hospital

dia, não de tratamento domiciliar(15).

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DA ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Ototoxicidade ou nefrotoxicidade induzidas pelo tratamento. Mesmo na infecção por

Streptococcus viridans, a de mais fácil tratamento, o uso de aminoglicosídeo,

particularmente em associação com vancomicina, leva a nefrotoxicidade e ototoxicidade;

• Bacteremia relacionada a cateter;

• Mediastinite no período pós-operatório de troca valvar, complicação pós-cirúrgica que

complicação pós-cirúrgica que deve ser tratada por quatro a seis semanas;

• Trombose venosa associada a cateter;

• Febre relacionada a droga decorrente de tratamento de longa duração;

• Reações alérgicas ou idiossincrásicas aos antimicrobianos;

• Sangramento devido a distúrbios de coagulação causados pelo anticoagulante.

PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO

Preditores de mau prognóstico em pacientes tratados por endocardite foram enumerados no

guia europeu, revisado em 2015:

• Relacionados ao paciente:

o Idade avançada;

o Endocardite em prótese valvar;

o Imunossuprimido;

30

o Nefropatia;

o Doença pulmonar;

o Hipertensão arterial sistêmica;

o Paciente que apresenta alterações ecocardiográficas;

o Neuropatia;

o Diabetes mellitus.

• Complicações clínicas:

o Insuficiência cardíaca;

o Insuficiência renal;

o Alterações com isquemia cerebral;

o Hemorragia cerebral;

o Choque séptico a partir do foco vascular.

• Tipos de microrganismos:

o Pacientes portadores de Staphylococcus aureus pelo alto risco de mortalidade;

o Portadores de bacilos Gram-negativos não HACEK (Haemophilus spp.,

Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. e Kingella spp.),

devido à indicação de uso de mais de uma droga, o que dificulta o tratamento

fora do ambiente hospitalar;

o Portadores de endocardite por fungo, dependendo do pós-operatório e da

ausência de complicações isquêmicas neurológicas, cujo tratamento por via

venosa se dá por pelo menos oito semanas e tende a se estender até por um

ano.

Importante salientar que, devido a todos os preditores de mau prognóstico e à gravidade

da endocardite, a maioria dos pacientes não é elegível para desospitalização.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Como proposta de antibioticoterapia venosa a melhor opção é a penicilina cristalina.

Quando não disponível, a alternativa é ceftriaxona. Além de menos eficaz, a administração de

doses a cada 12 horas pode dificultar a OPAT.

RECOMENDAÇÕES

• O tratamento da endocardite infecciosa em OPAT requer local com estrutura adequada para

não colocar em risco a vida do paciente, por se tratar de uma doença habitualmente grave,

com complicações frequentes, quer sejam renais, eventos isquêmicos ou trombóticos.

• A desospitalização somente deverá ser indicada na ausência das complicações possíveis da

endocardite infecciosa, dos preditores de mau prognóstico, conforme citados neste texto.

31

• A depender do tipo de micro-organismos como: Staphylococcus aureus, bacilos Gram-

negativos não HACEK e fungos, o paciente não é elegível para tratamento em OPAT.

• A maioria dos pacientes com endocardite não é elegível para desospitalização devido à

gravidade da infecção e riscos de complicações.

INFECÇÃO COMPLICADA DO TRATO URINÁRIO

As infecções urinárias têm sido das principais indicações para tratamento em OPAT,

especialmente aquelas que mesmo baixas, acabam por se complicar, gerando redução da

possibilidade de terapia oral. O tratamento por via endovenosa é indicado para as adquiridas em

ambiente hospitalar, para as adquiridas na comunidade na presença de pielonefrite e para as

cistites complicadas, que ocorrem na presença de alteração anatômica ou fisiológica. Na maioria

dos casos, essas infecções são associadas a Escherichia coli, variando o perfil de sensibilidade

de acordo com o modo de aquisição da infecção e o perfil do paciente.

PIELONEFRITE

Para mulheres com pielonefrite que requerem hospitalização são recomendados regimes

antimicrobianos por via intravenosa com as seguintes drogas:

• Fluoroquinolona;

• Aminoglicosídeo, com ou sem ampicilina;

• Penicilina ou cefaloporinas de espectro estendido, com ou sem um aminoglicosídeo;

• Carbapenêmico,

A escolha deve ser baseada em dados de resistência e o regime ser adaptado em função

dos resultados do antibiograma. A recomendação da sociedade americana cita a taxa de

resistência na comunidade como forma de guiar a terapia empírica, recomendando o uso da

ciprofloxacina por via oral para os pacientes que não apresentem náuseas e vômitos e não

tenham sinal de sepse, com dose endovenosa antes do início do regime oral. Caso a taxa de

resistência à quinolona seja superior a 10%, é aconselhado ministrar ceftriaxona ou uma dose

de aminoglicosídeo. Se for instituída terapia com beta-lactâmicos, o tratamento para pielonefrite

deve se estender por dez a 14 dias(16).

Orientações:

• Ciprofloxacina por via oral 500 mg duas vezes por dia, durante sete dias, com ou sem

dose inicial de 400 mg de ciprofloxacina por via intravenosa em pacientes que não

requerem hospitalização, onde a prevalência de resistência da comunidade

uropatógenos a fluoroquinolonas é <10%.

32

• 1 g de ceftriaxona ou uma dose de um aminoglicosídeo (24 horas) poderia ser utilizada

ao invés de uma fluoroquinolona intravenosa.

• Se a prevalência da resistência às fluoroquinolonas for superior a 10%, poderia ser

utilizada 1 g de ceftriaxona ou uma dose de um aminoglicosídeo (24 horas).

• Terapia com beta-lactâmicos – 10 a 14 dias.

Se houver resistência comprovada ou presumida à ciprofloxacina, deve-se avaliar se há a

presença de agente produtor de beta-lactamase espectro ampliado – ESBL (Extended Spectrum-

beta-lactamase). Nesse caso, o tratamento deve ser feito com ertapenem, amicacina ou

fosfomicina (evitar a amicacina se paciente gestante). Não havendo a presença de ESBL podem

ser ministrados ceftriaxona e também amicacina, fosfomicina ou sulfametoxazol-trimetoprim.

INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

As infecções abdominais seguramente são as mais heterogêneas e complicadas das

patologias para OPAT, já que são possíveis vários diagnósticos e grande diversidade de

complicações e comorbidades associadas: peritonite secundária, abscesso, sepse, colecistites

com perfuração ou abscesso, abscesso intra-abdominal, apendicite com perfuração ou

abscesso, perfuração de estômago ou intestino, peritonite, diverticulite com perfuração, peritonite

ou abscesso.

CLASSIFICAÇÃO

As infecções intra-abdominais são classificadas em complicadas e não complicadas. A

necessidade da classificação diz respeito às grandes diferenças entre uma infecção abdominal

comunitária e uma relacionada a saúde ou nosocomial. As não complicadas envolvem um único

órgão, sem comprometimento peritoneal extenso. O manejo cirúrgico, quando indicado, dispensa

uso prolongado de antibiótico, sendo que tratamentos minimamente invasivos devem ser

preferidos. Já nas complicadas o comprometimento se estende a mais de um órgão e/ou

apresentam peritonite difusa e/ou sepse, necessitam de tratamento cirúrgico e antibioticoterapia.

Os procedimentos minimamente invasivos também devem ter preferência nestes casos. A

duração do tratamento depende da adequação do controle do foco pela cirurgia.

FATORES PREDITORES DE FALHA NO CONTROLE DE FOCO EM INFECÇÕES INTRA-

ABDOMINAIS

São eles:

• Demora para intervenção inicial (>24 h)

• Gravidade (APACHE II score 15)

• Idade Avançada

33

• Comorbidades ou presença de disfunções orgânicas

• Hipoalbuminemia

• Desnutrição

• Peritonite difusa

• Impossibilidade de drenagem ou desbridamento adequado

• Presença de malignidade

TIPOS DE MICRORGANISMOS

Infecções envolvendo Vias Biliares:

• Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp e Enterobacter spp),

Candida spp, Streptococcus spp e Peptostreptococcus spp.

Infecções envolvendo Intestino Delgado, Estômago, Duodeno e Jejuno:

• Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, e Enterobacter spp),

Candida spp, Streptococcus spp e Peptostreptococcus spp.

Infecções envolvendo Íleo:

• Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp, Clostridium spp,

Candida spp

Infecções envolvendo Cólon:

• Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp e Enterobacter spp),

Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Enterococcus spp, Anaeróbios

(Bacteroides spp), Candida spp.

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

Colecistite:

• Até 65% das colecistites estão associadas a infecções bacterianas, portanto quase

1/3 dos casos podem prescindir de antibiótico;

• Abscessos e fistulas exigem tratamento prolongado por > 10-14 dias;

• Tratamento cirúrgico é a abordagem de escolha para colecistites;

o Em pacientes menos graves poderá ser postergada até melhora clinica

com uso de antibiótico;

• Em colecistite não complicada usar estratégias curtas de antibiótico.

Apendicite:

• Tratamento cirúrgico é abordagem de escolha para apendicite;

34

• Apendicites não complicadas operadas com menos de 24 horas, devem ser tratadas

com estratégias curtas de antibiótico;

• Estudos pequenos sugerem possibilidade de não usar antibiótico em apendicites não

complicadas, quando cirurgia realizada em menos de 24 horas;

• Vários estudos demonstram possibilidade de tratamento não cirúrgico de apendicites

não complicadas, mas são necessários esquemas de mais de 14 dias de antibiótico

e os estudos não analisaram o impacto na resistência.

Diverticulite:

• Tratamento cirúrgico reservado para diverticulite complicada por abscesso ou

perfuração;

• Regimes antimicrobianos de curta duração podem ser tão efetivos quanto os regimes

prolongados;

• Tratamento prolongado ainda é aceito em casos de peritonite difusa não submetidos

a cirurgia e bacteremia persistente.

ANTIBIÓTICOS ELEGÍVEIS PARA OPAT

Principais drogas elegíveis (verificar doses e posologias sugeridas na Tabela 3):

• Ertapenem

• Moxifloxacino

• Teicoplanina

• Ceftriaxona

Outras:

• Tigeciclina

• Ceftarolina

• Amicacina

MENSURAÇÃO DE DESFECHO

O acompanhamento do doente fora do hospital é de suma importância para avaliar

efeitos colaterais, efeitos tóxicos, resultados, falhas terapêuticas, status clínico, status

microbiológico, conclusão da terapia, uso do antibiótico, acesso vascular, medidas adicionais.

RECOMENDAÇÕES(18):

35

O diagnóstico precoce e o rápido controle de infecção associado ao uso de antibiótico

adequado reduz mortalidade, complicações e tempo de tratamento/internação;

Coleções bem delimitadas em pacientes sem comprometimento sistêmico podem ser

abordadas por punção guiada por imagem associada a uso de antibiótico;

Coleta de cultura de secreção deve ser realizada sempre que possível para

direcionamento do esquema de antibiótico;

Cobertura antifúngica empírica é recomendada em infecções associadas com

perfuração de intestino delgado ou cólon;

Cobertura para enterococos habitualmente são desnecessárias para infecções de vias

biliares;

Cobertura empírica para MRSA é recomendada em infecções nosocomiais e infecções

de sítio cirúrgico.

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

As Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM) representam um ou 2% dos atendimentos

hospitalares de emergência, sendo responsáveis por 30% do total de quadros infecciosos que

demandam atendimento médico. Nos Estados Unidos, as IPPM estão dentre as infecções

bacterianas mais comuns que demandam terapia antimicrobiana parenteral e são os

diagnósticos mais frequentemente encaminhados para OPAT(20).

O grupo de pacientes que geralmente necessita de terapia endovenosa inclui idosos,

portadores de grandes abcessos, celulite grave e recorrente, pacientes com doença venosa

periférica, obesos, celulite grave em ferida resultante de trauma e infecção de ferida cirúrgica,

além de pacientes moradores em casas de repouso. Quando comparados os desfechos desses

pacientes tratados internados no hospital ou em regime de OPAT, não se observou diferença (55).

TRATAMENTO

A terapêutica empírica dos pacientes com fatores de risco e que necessitam início de

tratamento endovenoso devem sempre contemplar a cobertura de Staphylococcus aureus e

Streptococcus spp., sendo o perfil de resistência avaliado de acordo com a realidade local, bem

como a necessidade da cobertura de bacilos Gram-negativos (BGN). As drogas com maior

recomendação nesses quadros para uso em OPAT são a vancomicina, a teicoplanina, a

ceftarolina, a linezolida e a daptomicina. A ceftriaxona pode ser uma opção inicial quando houver

a necessidade de cobertura de BGN (25).

A boa prática recomenda que o paciente com IPPM seja revisto todos os dias, já que a

resposta ao tratamento intravenoso pode ser rápida. Os antibióticos da atualidade têm

capacidade maior de penetração tecidual, com resposta precoce às celulites.

36

INFECÇÕES OSTEOARTICULARES

Devido às particularidades na irrigação sanguínea e na ação local dos mecanismos

imunes de combate à infecção, as infecções ortopédicas geralmente necessitam de terapia

antimicrobiana prolongada, variando de 14 dias a seis meses nos casos de osteomielites

crônicas, principalmente nas relacionadas a próteses articulares e osteossínteses (56, 57, 58, 59).

Este cenário de tratamento prolongado e de crescente resistência antimicrobiana faz que muitos

pacientes precisem completar todo o tratamento antimicrobiano por via parenteral. Para estes

pacientes, a antibioticoterapia parenteral ambulatorial (outpatient parenteral antimicrobial therapy

– OPAT) é descrita como modalidade de tratamento que permite a desospitalização(60).

As Diretrizes de tratamento para as osteomielites da Sociedade Brasileira de Infectologia

recomendam, com relação ao tratamento antimicrobiano inicial das osteomielites agudas, as

orientações contidas na Tabela 9. Cabe ressaltar que esse tratamento deve sempre ser revisto

após resultados de culturas. Em relação às osteomielites crônicas, o tratamento deve ser

baseado em resultados de culturas e antibiograma(55).

37

Tabela 9. Recomendações da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento inicial

das osteomielites agudas

Situação clínica Antimicrobiano inicial Possíveis regimes orais

Comunitária

Aguda (criança < 4

meses ou NB)

Oxacilina, cefazolina ou

clindamicina* + Ceftazidima

ou cefepima

Não é recomendado iniciar o

tratamento oral nesta

situação. Depois de se obter os

resultados de cultura, o regime é

ajustado

Aguda (criança > 4

meses)

Oxacilina ou cefazolina* Não é recomendado iniciar o

tratamento oral nesta

situação. Depois de se obter os

resultados de cultura, o regime é

ajustado

Aguda em adultos

Oxacilina ou cefazolina

Não é recomendado iniciar o

tratamento oral nesta

situação. Depois de obter os

resultados de cultura, o regime é

ajustado

Associada a

cuidados de saúde

Crianças e adultos

(por exemplo,

infecção após a

fixação da fratura)

Glicopeptídeo + Ceftazidima,

cefepima,

piperacilina/tazobactan ou

carbapenem**

Não é recomendado iniciar o

tratamento oral nesta

situação. Depois de obter os

resultados de cultura, o regime é

ajustado

Hemoglobinopatia Salmonela spp. e

outros bacilos

Gram-negativos

deverão ser

considerados

Ceftriaxona ou

fluoroquinolona Fluoroquinolona

* Levar em consideração a prevalência de CA-MRSA; ** Levar em consideração o perfil de resistência local

Adaptado de:

Oliveira PR, Felix C da S, Carvalho VC, Giovani AM, Reis RS, Beraldo M, Albuquerque EP, Ferreira WC Junior, Silva

Jdos S, Lima AL. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for orthopedic infections - a successful public healthcare

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Dis. 2014;18:526-34.(56)

38

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a colaboração de Floracy Gomes Ribeiro, Luiza Dal Ben e

Angélica Makio dos Anjos como participantes ouvintes na reunião que possibilitou a preparação

dessas Diretrizes.

39

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