DIRETRIZES GERAIS PARA O TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA (ABEAD)

Editoras

Analice Gigliotti

Angela Guimarães

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Todos os segmentos sociais experimentam a mesma rápida

aproximação com a realidade dos transtornos relacionados

com o uso de substâncias psicoativas. A repercussão se faz

notar nas notícias sobre acidentes de trânsito, criminalidade, anal-

fabetismo, desemprego, doenças de todos os tipos, desordens

familiares, transtornos escolares e outras.

Diretrizes Gerais para Tratamento da Dependência Química é uma

síntese do conhecimento científi co atual. Nele estão contempla-

das as diretrizes farmacológicas e as psicoterápicas para o trata-

mento da dependência de substâncias lícitas e ilícitas.

Na comemoração dos 30 anos de existência da ABEAD, estamos

oferecendo ao público técnico e aos demais interessados esta

obra, resultado do trabalho e da experiência de todos aqueles que

se dedicam ao tema.

Editoras

Analice Gigliotti

Angela Guimarães

Organizadores das Diretrizes Farmacológicas

Ana Cecilia P. R. Marques

Marcelo Ribeiro Araújo

Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski

Outros títulos de interesse

Abram Eksterman

Interlúdios em Veneza –

Os Diálogos Quase Impossíveis

Entre Freud e Thomas Mann

Analice Gigliotti

Angela Guimarães

Dependência, Compulsão

e Impulsividade

Décio Tenenbaum

Investigando Psicanaliticamente

as Psicoses, 2a ed.

Gustavo Teixeira

Drogas – Guia para Pais

e Professores

Gustavo Teixeira

O Reizinho da Casa –

Entendendo o Mundo

das Crianças Opositivas,

Desafi adoras e Desobedientes

Gustavo Teixeira

Transtornos Comportamentais

na Infância e Adolescência

Saiba mais sobre estes

e outros títulos em nosso site:

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Mais um lançamento

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Diretrizes ABEAD.indb 1Diretrizes ABEAD.indb 1 13/10/2009 13:12:5413/10/2009 13:12:54

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e in-formações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fi dedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.


EditorasAnalice Gigliotti

Angela Guimarães

Organizadores das Diretrizes FarmacológicasAna Cecilia P. R. Marques


Ronaldo Laranjeira

Marcos Zalesky


Diretrizes Gerais Para Tratamento da Dependência Química

Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-038-6

Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.

ProduçãoEquipe Rubio

Editoração Eletrônicaô de casa

CapaBernard Design

Gigliotti, Analice (ed.)

Diretrizes gerais para tratamento da dependência química. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010.

Bibliografi aISBN: 978-85-7771-038-6

1. Dependência química – Tratamento. 2. Psicologia – Dependência química. 3. Psiquiatria – Dependência química. I. Guimarães, Angela (ed.). II. Título. CDD 616.86

Editora Rubio Ltda.Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo20020-050 – Rio de Janeiro – RJTelefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783E-mail: [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil


Editoras

Analice GigliottiPresidente da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas

(ABEAD).Diretora da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro (APERJ).Chefe do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso

da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São

Paulo (UNIFESP).Mestre em Psiquiatria pela UNIFESP.

Membro do Committee Global of Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT).

Professora de Psquiatria da Universidade Gama Filho.

Angela GuimarãesPsicóloga Clínica.

Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Especialista em Terapia Familiar Sistêmica.Especialista em Psicoterapia de Grupo.

Supervisora de organizações não governamentais para tratamento da dependência química.

Consultora para programas de prevenção ao abuso e dependência de substâncias psicoativas em população escolar.

Organizadores das Diretrizes Farmacológicas

Ana Cecilia Petta Roselli MarquesDoutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Médica-Psiquiatra e Pesquisadora do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas (INPAD) – Responsável pela Área de Tabaco.

Ex-Presidente e Membro do Conselho Consultivo da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas (ABEAD) – 2003-2005.

Atual Coordenadora do Departamento de Dependência da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) – Gestão 2007-2009.

Atual Presidente do Comitê de Droga Dependência da Associação Paulista deMedicina (APM) – Gestão 2008-2011.

Atual Supervisora Técnica do CAPS – AD III Centro (São Paulo).


Marcelo Ribeiro AraújoDoutor em Medicina (Psiquiatria) pela Universidade Federal de São Paulo

(UNIFESP).Médico-Psiquiatra e Pesquisador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas do

Departamento de Psiquiatria da UNIFESP.

Ronaldo LaranjeiraProfessor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal

de São Paulo (UNIFESP).Coordenador do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas

(INPAD).Coordenador da Unidade de Pesquisa do Álcool e Drogas da Universidade

Federal de São Paulo (UNIAD/UNIFESP).

Marcos ZaleskiMédico-Psiquiatra.

Pós-Graduado em Dependência Química pela Universidade Federal de SãoPaulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Mestre em Psicofarmacologia do Sistema Nervoso Central pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Doutorando em Ciências Médicas (Área de Concentração em Psiquiatria) pelaUNIFESP – EPM.


Aos nossos pacientes, por nos ensinarem a cada dia, e aos nossos colegas,

por compartilharem seu conhecimento.


Aos autores que participaram deste livro, pela contribuição à qualidade fi nal

do trabalho.

Aos revisores técnicos, pelo rigor científi co e pela criteriosa atenção com

que buscam o aperfeiçoamento de nossa prática profi ssional:


Angelo Campana

Dagoberto Requião

Irani I. L. Argimon

José Manoel Bertolote

Marco Bessa

Raul Caetano

Sérgio de Paula Ramos

Agradecimentos


Christiane FarentinosMédica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).Especialista em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Especialista em Dependência Química desde 1994, trabalhou na Clínica Change-Point, tornando-se uma das treinadoras nacionais em Entrevista Motivacional e no Modelo Matrix.Colaboradora em Projetos de Pesquisa do National Institute on Drug Abuse.

Cristiane LopesPsiquiatra.Especialista em Dependência Química.Psiquiatra da Escola de Sargentos das Armas (EsSA) – Três Corações/MG.Psiquiatra do Hospital São Lucas – Três Corações/MG.

Elizabeth CarneiroPsicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) e doutoranda pela Escola Paulista de Medicina.Especialista em Dependência Química, Psicoterapia Focal e Terapia Familiar Sistêmica.Pioneira na adoção e ensino da Entrevista Motivacional.

Gisele AleluiaPsicóloga, formada e pós-graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).Terapeuta de Família e especialista em adicções.Fundadora e docente do Instituto Integração da Família (INIF).Professora da Pós-Graduação da PUC-Rio.

Irani I. de Lima ArgimonDoutora em Psicologia.Professora Adjunta do Programa de Graduação e Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Colaboradores


Bolsista Produtividade do CNPq.Psicóloga da Equipe da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus.Vice-Presidente da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEAD).

Tadeu LemosMédico formado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).Especialista em Dependência Química.Mestre e doutor em Neurociência pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).Professor de Psiquiatria e Farmacologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do IPq/SES (SC).


Há exatos 31 anos foi fundado um grupo de estudos do qual originou-se a atual ABEAD. Durante todos estes anos, a Associação sempre esteve à disposição para colaborar com o debate das questões pertinentes ao consumo de substâncias psicoativas e propor medidas que, ao fi nal e ao cabo, redundassem em melhoria da qualidade de vida dos brasileiros. Es-forços foram engendrados tanto no âmbito municipal, quanto nos âmbitos estadual e federal, resultando em diferentes projetos; alguns exemplos são o PRONAL (Ministério da Saúde, 1979), o Programa Valorização da Vida (Ministério da Educação, 1989) e sua implementação em Porto Ale-gre (Secretaria Estadual de Educação, 1992-1994), e o projeto de padroni-zação dos serviços de atendimento aos usuários de drogas (Ministério da Saúde, 1998 & SENAD, 1999). Mais recentemente a ABEAD deu suporte técnico tanto às políticas de redução do tabagismo quanto às de acidentes de trânsito relacionados ao consumo de álcool por motoristas.

Outra área de atuação da ABEAD nos últimos anos foi produzir con-sensos no campo dos tratamentos (ver Introdução, História da ABEAD). De fato, por um lado, o acelerado ritmo da produção científi ca – a partir dos anos de 1980 – agudizou a necessidade dos profi ssionais de saúde de se manterem atualizados. Tantas foram as descobertas e os desen-volvimentos que algumas vezes pode-se questionar sobre em que ponto se está, bem como sobre o que de melhor resta a fazer. Por outro lado, defi nitivamente chegou ao país a questão dos processos contra profi ssio-nais de saúde que, se tendem a qualifi car os tratamentos feitos, também

Prefácio


podem trazer insegurança para os terapeutas. O presente livro é uma síntese do conhecimento científi co atual, que possibilita chegarmos nas DIRETRIZES. Seguindo-as, o colega estará oferecendo o mais adequado tratamento sentindo-se protegido em possíveis demandas judiciais.

Em tempo de dúvidas a respeito do melhor caminho terapêutico a seguir e de apreensões sobre direitos e deveres dos profi ssionais, DIRETRIZES surge como porto seguro, apresentando ao leitor os últi-mos achados neuroquímicos e da psicologia úteis para os tratamen-tos do dependente químico e de sua família.

Boa leitura!



O uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas têm se expan-dido sob diversos aspectos ao longo da história.

Desde os seus primórdios o ser humano conhece e utiliza tais subs-tâncias, mas na realidade contemporânea, e principalmente após o ad-vento da internet, a informação transita em alta velocidade e um número cada vez maior de pessoas tem acesso ao conhecimento acerca da exis-tência de uma quantidade também cada vez maior e mais diversifi cada de drogas lícitas e ilícitas.

Com frequência encontramos dados sobre a precocidade com que crianças e adolescentes têm iniciado suas relações com as substâncias psicoativas, muitas vezes para evoluir da experimentação ao abuso e de-pendência de forma vertiginosa, comprometendo tristemente suas expec-tativas de desenvolvimento físico, mental, cultural, profi ssional e social.

Todos os segmentos sociais experimentam a mesma rápida aproxi-mação com a realidade dos transtornos relacionados ao uso de substan-cias. A repercussão se faz notar nas notícias sobre acidentes de trânsito, criminalidade, analfabetismo, desemprego, doenças de todos os tipos, desordens familiares, transtornos escolares e outros. Cada um de nós tem alguma experiência de proximidade com os problemas decorrentes das drogas para compartilhar.

Felizmente, a ciência não é menos veloz. As pesquisas e as descober-tas em Neurobiologia apresentam suas contribuições continuamente, de maneira progressiva, consistente e efetiva, sempre baseada em evidências.

Apresentação


A Psiquiatria avança no entendimento e no acúmulo de recursos para o diagnóstico e o tratamento tanto das dependências, compulsões e transtornos do impulso, quanto das comorbidades que frequentemente os acompanham. A Farmacologia responde às necessidades da Medici-na de pronto, oferecendo opções medicamentosas para o tratamento de pacientes de todos os perfi s. A Psicologia segue desenvolvendo e aper-feiçoando técnicas e estratégias para o enfrentamento dos problemas que vulnerabilizam os indivíduos, interferindo na evolução da gravidade dos quadros de abuso e dependência de forma positiva. A Neuropsico-logia integra medidores neurológicos e psicossociais de maneira inédita para a compreensão da natureza e da profundidade das difi culdades en-contradas em usuários, abusadores e dependentes de substâncias, for-necendo subsídios nunca antes disponíveis para o planejamento mais realista de seus programas de tratamento.

Especialidades como Sociologia, Serviço Social, Pedagogia, Edu-cação Física, Nutrição, Medicina do Trabalho e outras incluíram em suas listas de prioridades a atenção ao assunto, tecendo intersec-ções indispensáveis para o sucesso da reabilitação e da reinserção do paciente em tratamento.

Profi laxia e prevenção dos quadros de abuso e dependência de taba-co, álcool e outras drogas são assuntos de pauta em Congressos cien-tífi cos, mesas de parlamentares e círculos sociais dos mais diversos, o que impulsiona a criação de programas multidisciplinares mais efeti-vos para a abordagem precoce e a melhora do prognóstico dos quadros de abuso e dependência, assim como das comorbidades associadas.

Uma sociedade tão complexa quanto a nossa tem a possibilidade e, ainda mais, a responsabilidade de atualizar-se com a mesma agilidade e abrangência com que os veículos modernos facilitam o acesso às dro-gas e observam seus prejuízos. Para tratar e, também, para cada vez mais prevenir as doenças.

Este livro existe pela intenção desta contribuição. Boa leitura.

Analice GigliottiPresidente da ABEAD

Angela Guimarães


Sumário

INTRODUÇÃO

História da ABEAD

Marcelo Ribeiro Araújo 01

PARTE I

1. Da neurobiologia ao tratamento biopsicossocial da dependência química 15

Tadeu Lemos

Analice Gigliotti

Angela Guimarães

PARTE II

2. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de álcool 35

Ana Cecilia Petta Roselli Marques


Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski

3. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de maconha 59



Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski


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ICA 4. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de cocaína 69



Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski

5. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de

anfetamínicos 87



Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski

6. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de nicotina 97



Ronaldo Laranjeira

Marcos Zaleski

PARTE III

7. Introdução à abordagem psicossocial da dependência química 117


8. Diretrizes para a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da

dependência química 129

Irani I. de Lima Argimon

9. Diretrizes para entrevista motivacional no tratamento da dependência

química 139

Elizabeth Carneiro

10. Diretrizes para terapia familiar no tratamento da dependência química 149

Gisele Aleluia


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RIO11. Diretrizes para psicoterapia de grupo no tratamento da dependência

química 169

Angela Guimarães

12. Diretrizes para avaliação cognitiva no tratamento da dependência

química 193

Irani I. de Lima Argimon

13. Diretrizes para terapia dialética comportamental no tratamento da

dependência química 205

Christiane Farentinos

Cristiane Lopes

14. Modelo Matrix para tratamento da dependência química 219

Christiane Farentinos

Cristiane Lopes

ANEXO

Resumo dos principais debates sobre anfetaminas no Brasil 233

ÍNDICE 245


IntroduçãoHistória da ABEAD


A Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEAD), uma associação científi ca sem fi ns lucrativos, congrega profi ssionais que trabalham no campo da dependência química no Brasil, com afi -liados e representações no País e no exterior. Seu quadro associativo é composto de psiquiatras, assistentes sociais, enfermeiros, psicólogos, advogados, líderes comunitários, consultores, professores, entre outros. A ABEAD participa ativamente do debate nacional relacionado com o consumo do álcool, do tabaco e de outras drogas, como disseminadora de conhecimento leigo e especializado acerca do tema e como colabo-radora e consultora em projetos elaborados por órgãos governamentais e da sociedade civil. Apesar de sua relevância, consolidada nas últimas três décadas, a ABEAD é pouco conhecida do grande público, tendo em vista a especifi cidade de sua missão. Pretendemos, aqui, preencher essa lacuna, expondo, de modo sucinto, informações sobre o histórico da Associação e sua estrutura administrativa e formas de atuação.


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A HistóricoOs primórdios da ABEAD datam de 1978, a partir da fundação do Gru-po Interdisciplinar de Estudos do Álcool e do Alcoolismo (GRINEAA). O primeiro encontro nacional sobre o tema aconteceu em 1979 (Botucatu – SP), contando naquela ocasião com cerca de 40 participantes. Desse encontro, foi criada a Associação Brasileira de Estudos do Álcool e do Alcoolismo (ABEAA).

Nesse período, a ABEAA percebeu a impossibilidade de restringir suas discussões ao tema álcool. Em 1989, durante o seu VIII Congresso (São Paulo), a Associação passou a se chamar Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEAD), por decisão de seus asso-ciados. A partir de então, ganhou assento junto ao Conselho Federal de Entorpecentes (COFEN), hoje Conselho Nacional Antidrogas (CONAD).

Atualmente, as atividades da ABEAD não se resumem a congressos domésticos e internacionais: a entidade tem participação efetiva na elaboração e implementação de políticas públicas e projetos de pre-venção e tratamento dos transtornos relacionados com o uso de subs-tâncias psicoativas em todas as esferas do Estado.

Missão e objetivo O debate informado e a ação permanente na área de álcool, tabaco e outras drogas é a missão da ABEAD. São seus objetivos:

Divulgar e incentivar o debate informado das políticas e novas ten- ๏

dências sobre o uso de drogas lícitas e ilícitas no País.

Disseminar informação e promover conhecimento científi co capaz ๏

de embasar a prática dos profi ssionais ligados ao campo da depen-dência química.

Otimizar o acesso ao tratamento do usuário de drogas, bem como ๏

o apoio aos seus familiares, parceiros e amigos.

Identifi car novos desafi os no campo da dependência química e ser ๏

uma plataforma independente, que integre as questões científi cas, políticas e sociais.

Diretrizes ABEAD.indb Sec1:2Diretrizes ABEAD.indb Sec1:2 13/10/2009 13:13:1013/10/2009 13:13:10

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D Renovar ideias, consolidar práticas e ajudar a desenvolver estratégias ๏

de prevenção e tratamento que venham a reduzir o custo e os danos associados ao uso de tabaco, álcool e outras drogas na sociedade.

Estrutura administrativaA ABEAD é composta de uma diretoria executiva, eleita pelo voto dire-to de seus associados em assembleia geral, para um mandato de dois anos. Além da diretoria, a ABEAD tem cinco secretarias regionais, re-presentando as regiões brasileiras. Os presidentes de exercícios an-teriores (Tabela A1.1) passam a compor o conselho consultivo. Desde 2003, a assembleia geral elege também o conselho fi scal, constituído por três sócios da ABEAD. A gestão atual, mostrada na Tabela A1.2, foi eleita em setembro de 2007 com mandato até setembro de 2009.

Tabela A1.1 • Presidências anteriores

GESTÃO PRESIDENTE

2006 a 2007 Sérgio de Paula Ramos

2004 a 2005 Ana Cecilia P. R. Marques

2002 a 2003 Ronaldo Laranjeira

2000 a 2001 João Carlos Dias da Silva

1998 a 1999 Evaldo Melo de Oliveira

1996 a 1997 Angelo Américo Martinez Campana

1994 a 1995 Arthur Guerra de Andrade

1992 a 1993 Dagoberto Hungria Requião

1990 a 1991 Sérgio de Paula Ramos

1988 a 1989 Jandira Masur

1986 a 1987 Ernani Luz Junior

1984 a 1985 Vicente Araújo

1982 a 1983 José Manoel Bertolote


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A Tabela A1.2 • Estrutura administrativa na gestão 2007 a 2009

ASSOCIADOS DA ABEAD E O ATUAL PANORAMA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA NO BRASIL

A ABEAD possui mais de 750 associados, em mais de 23 Estados brasileiros e no Distrito Federal. Em geral, são estes profi ssionais que chefi am serviços de atendimento e de pesquisa nas principais universidades, coordenam serviços de renome ou integram órgãos governamentais e conselhos estaduais e municipais sobre drogas.

Apesar de bem representada entre os formadores de opinião da área, a ABEAD não consegue ainda que tais indivíduos sejam a re-gra no Brasil, tendo em vista que o estudo sistemático e cientifi ca-mente embasado da dependência química tornou-se mundialmente relevante e consistente há pouco mais de 30 anos. Para se ter uma ideia, há cinco anos os serviços especializados no tratamento da de-pendência química, salvo raras exceções, ainda estavam restritos às universidades públicas.

Por outro lado, há uma rede de serviços espalhada por todo o País composta de comunidades terapêuticas, Alcoólicos e Narcó-ticos Anônimos e associações de pais e escolas. Na maioria das cidades brasileiras, tais serviços são a única opção de tratamento disponível. Muitos desses profi ssionais, apesar de não formalmente especializados, possuem vasta experiência na área e poderiam con-tribuir e se benefi ciar do conhecimento cientifi camente embasado.

GESTÃO 2007 A 2009: PRESIDENTE ANALICE DE PAULA GIGLIOTTI

1o Vice-Presidente: Marcos Zaleski

2o Vice-Presidente: Irani Argimon

3o Vice-Presidente: Marco Bessa

Secretária: Selene Barreto

Tesoureiro: Joaquim Melo

Conselho Consultivo:


Angelo Américo Martinez Campana

Dagoberto Hungria Requião

José Manoel Bertolote

Raul Caetano

Ronaldo Laranjeira



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DDesse modo, a ABEAD vem direcionando esforços para incluir em seu quadro associativo profi ssionais oriundos de tais centros de aten-ção e tratamento.

A ABEAD refl ete a realidade nacional: há 30 anos os serviços e profi ssionais especializados em dependência química eram exce-ções, e até o momento são pouco frequentes fora das regiões Sul e Sudeste. No entanto, há uma rede de profi ssionais que se dedica à prevenção e ao tratamento da dependência química (comunidades terapêuticas, Alcoólicos e Narcóticos Anônimos, associações de pais e escolas) que poderia contribuir e se benefi ciar do conhecimento científi co acerca do tema, desenvolvido nas últimas décadas.

A criação, em 2003, de Centros de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS – AD) nas principais cidades brasileiras implicou a necessidade de contratação de profissionais capacitados. Desse modo, alguns dos desafios encontrados pela ABEAD nos últimos anos estiveram relacionados com o aumento do número de asso-ciados e com a ampliação de sua presença para além das frontei-ras sul e sudeste.

Além disso, os Centros de Atenção Psicossocial – Álcool e Dro-gas (CAPS – AD) estão presentes hoje em mais de 60% das cidades brasileiras com população acima de 300 mil habitantes. Os profi s-sionais da saúde que atuam nessas unidades necessitam ser al-tamente capacitados, pois, além do tratamento, os CAPS–AD são responsáveis pelo gerenciamento de toda a rede de atenção ao de-pendente químico em seus municípios.

Preocupada com a formação desses profi ssionais, a ABEAD tem procurado incluir as associações de CAPS–AD em seu quadro de as-sociados, bem como produzir trabalhos de qualidade e fundamen-tados em evidências científi cas, capazes de auxiliar a prática clínica desses profi ssionais.

Assim, há dois grandes desafi os para a ABEAD para os próximos anos:

Ampliar seu quadro associativo, tanto em número quanto em 1.

tipo de profi ssionais na área da dependência química.


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A Diminuir as discrepâncias na distribuição regional dos profi ssio-2.

nais, hoje mais concentrados nas regiões Sul e Sudeste, mesmo

sabendo que tamanha diferença refl ete a existência de poucos

serviços e profi ssionais especializados em outras regiões.

Produção científi caEspecialmente nos últimos anos, a ABEAD vem produzindo e publi-cando trabalhos de qualidade técnica e científi ca voltados para pro-fi ssionais de todas as áreas e níveis de especialização. Os trabalhos mais relevantes estão listados a seguir:

PERIÓDICOS

Jornal Brasileiro de Dependências Químicas (JBDQ): Periódico se-mestral da ABEAD (2000), que reúne artigos científi cos de pesquisa-dores brasileiros acerca de temas relacionados com o uso indevido de álcool, tabaco e outras drogas.

CONSENSOS E DIRETRIZES

๏ Consenso brasileiro sobre síndrome de abstinência do álcool e seu tratamento (2000): desenvolvido em parceria com a Associa-ção Brasileira de Psiquiatria (ABP), apresenta aos psiquiatras e médicos generalistas as condutas necessárias para o manejo ade-quado dessa patologia. Publicado na Revista Brasileira de Psiquia-tria [RBP 2000; 22(2): 62-71]. Disponível online: www.scielo.br.

๏ Abordagem e tratamento do fumante (2001): organizado e desen-volvido pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) – Ministério da Saúde. A ABEAD participou a convite do INCA. Disponível online: www.inca.gov.br.

Usuários de substâncias psicoativas – abordagem, diagnóstico e ๏

tratamento (2002): diretriz organizada pela Associação Médica Bra-sileira (AMB) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Trata-se de uma publicação com 120 páginas e


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Dnove capítulos, nos quais são discutidos o diagnóstico e o tratamento da dependência química, bem como as complicações específi cas de cada substância. A AMB e o CREMESP reuniram profi ssionais das principais instituições de pesquisa e associações médicas paulistas. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e a ABEAD também participaram da elaboração dessa diretriz. Publicado pelo CREMESP (distribuição gratuita). Disponível online: www.amb.org.br.

๏ Comorbidades – transtornos mentais + transtorno por uso de substâncias de abuso (2004): o consenso, organizado pela ABEAD e desenvolvido por seus associados, descreve e discute o diagnóstico e o tratamento dos principais transtornos psiquiátricos associados ao uso indevido de substâncias psicoativas. Publicado pela ABEAD (distribuição gratuita).

Prevenção ao consumo de drogas – um guia prático para educa- ๏

dores e profi ssionais da saúde (2004): elaborado em parceria com o Centro Municipal de Prevenção Primária ao Uso de Substâncias Psicoativas da Prefeitura Municipal de Santos (CEMPRI) e a Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Distribuído aos educadores da rede pública de ensino do município de Santos.

Consenso sobre dependência de álcool (2004) ๏ : organizado em par-ceria com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), reuniu profi s-sionais da área da saúde de todo o Brasil. Foi publicado pela Revista Brasileira de Psiquiatria, que lhe dedicou um suplemento especial – RBP 2004; 26(sup1). Disponível online: www.scielo.br.

Consenso sobre maconha (2005) ๏ : organizado em parceria com a As-sociação Brasileira de Psiquiatria (ABP), levantou os principais avan-ços nos campos da neurobiologia, do diagnóstico, da prevenção, do tratamento e das tendências de saúde pública relacionadas com essa substância. Resultados preliminares foram divulgados durante o Con-gresso Brasileiro de Psiquiatria de Belo Horizonte (MG), em 2005.


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A Projetos e posicionamentos no campo das políticas públicasA ABEAD, membro permanente do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), tem um histórico considerável de parcerias de políticas pú-blicas com o governo federal. Dentre estas, destacam-se o Programa Nacional de Tratamento do Alcoolismo (PRONAL – Ministério da Saú-de, 1979); o Projeto Valorização da Vida (Ministério da Educação, 1989), implementado em Porto Alegre (1992 a 1994); o Projeto de Padroniza-ção dos Serviços de Atendimento aos Usuários de Drogas (Ministério da Saúde, 1998 e SENAD, 1999); assim como inúmeras consultorias em projetos desenvolvidos nos âmbitos federal, estadual e municipal. Também teve participação ativa em campanhas e elaboração de proje-tos, que culminaram na proibição da propaganda de cigarros no Brasil (2000). Nos últimos anos, vem ampliando a participação em eventos internacionais: aceita como membro do Colégio Ibero-americano de Transtornos Adictivos, participou ativamente de seus dois congressos. Em novembro de 2005, foi convidada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para participar da I Conferência Pan-Americana de Políticas Públicas sobre o Álcool (Brasília – DF). O encontro reuniu es-pecialistas de 15 países para discutir e trocar experiências sobre o com-bate ao consumo abusivo da droga lícita mais usada nas Américas.

Considerando a experiência e a relevância adquiridas pela Asso-ciação no campo das políticas públicas, a ABEAD tem direcionado sua atenção para as seguintes questões:

Propaganda do álcool ๏ : a ABEAD, em consonância com a Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS), entende que o álcool não é um mero produto comercial. Muito longe de defender sua proibição, propõe que este deva receber tratamento diferenciado, tendo em vista os danos potenciais que enseja. Assim, se posiciona contrariamente a qualquer iniciativa que estimule o uso indiscriminado, especial-mente quando este atinge menores de idade. A ABEAD é parceira do Movimento Propaganda sem Bebida.

Apesar de consensual e consolidado na maior parte dos paí-ses desenvolvidos, o comportamento de beber e dirigir é pouco


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Ddiscutido e fi scalizado no Brasil. A ABEAD defende maior cons-cientização acerca dos riscos envolvidos, fi scalização e punição para esse tipo de conduta. Regulamentação do comércio de bebidas alcoólicas ๏ : mesmo se posi-cionando fortemente contra qualquer medida proibitiva com relação ao álcool, a ABEAD entende que o comércio do álcool é mal regulamen-tado, com venda indiscriminada para menores de idade e pouca ou ne-nhuma atenção quanto à abertura e fi scalização de postos de venda.

Políticas públicas para a maconha ๏ : o debate acerca do uso da maco-nha, ao lado dos danos potenciais que acarreta, sempre foi pautado por discussões com alto teor emocional. Com a proposta de preen-cher importantes lacunas e que se promova um debate equilibrado, a ABEAD vem elaborando um consenso acerca dos efeitos e das compli-cações secundárias ao consumo da maconha, bem como dos modelos de políticas públicas existentes, direcionadas para essa substância.

Organização de serviços e rede de atendimento ๏ : a atenção ao usuário de substâncias psicoativas melhorou nos últimos 10 anos. No entanto, questões como o planejamento das estratégias de prevenção e trata-mento, tipos de serviços mais adequados e a formação de redes de tratamento ainda se encontram em estágios embrionários. A ABEAD quer discutir essas políticas com a sociedade e os órgãos de governo.

Congressos e eventosA ABEAD organiza congressos nacionais sobre dependência química desde a sua fundação, em 1978. A partir do VIII Congresso Brasileiro (1989), tais encontros passaram a ser realizados bienalmente, voltan-do a ser anuais a partir do XV Congresso, ambos realizados em São Paulo (SP).

Paralelamente, um simpósio é realizado todos os anos, organizado por uma de suas secretarias regionais. O encontro de 2006 foi reali-zado em Florianópolis (SC), com o tema “Simpósio da ABEAD sobre drogas – maconha e ecstasy”, para aprofundar o debate acerca das duas substâncias mais em voga no cenário nacional.


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CONGRESSOS DA ABEAD

1978: Fundação do Grupo Interdisciplinar de Estudos do Álcool e ๏

do Alcoolismo (GRINEAA)

1979: I Congresso (Botucatu – SP) ๏

1980: II Congresso (Porto Alegre – RS) ๏

1981: O GRINEAA passou a se chamar Associação Brasileira de ๏

Estudos do Álcool e do Alcoolismo (ABEAA)

1981: III Congresso (Curitiba – PR) ๏

1982: IV Congresso (São Paulo – SP) ๏

1983: V Congresso (Rio de Janeiro – RJ) ๏

1984: VI Congresso (São Paulo – SP) ๏

1986: VII Congresso (Curitiba – PR) ๏

1987: I Congresso Internacional (Gramado – RS) ๏

1989: A ABEAA passou a se chamar Associação Brasileira de Estu- ๏

dos do Álcool e outras Drogas (ABEAD)

1989: VIII Congresso (São Paulo – SP) ๏

1991: IX Congresso (Salvador – BA) ๏

1993: X Congresso (Florianópolis – SC) ๏

1995: XI Congresso (Belo Horizonte – MG) ๏

1997: XII Congresso (Recife – PE) ๏

1999: XIII Congresso (Rio de Janeiro – RJ) ๏

2001: XIV Congresso (Gramado – RS) ๏

2003: XV Congresso (São Paulo – SP) ๏

2004: XVI Congresso (Florianópolis – SC) ๏

2005: XVII Congresso (Ouro Preto – MG) ๏

2006: XVIII Congresso (Santos – SP) ๏

2007: XIX Congresso (Rio de Janeiro – RJ) ๏

2008: XX Congresso (Florianópolis – SC) ๏


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DO I Congresso da ABEAD (então GRINEAA) reuniu cerca de 40 pro-fi ssionais. Os últimos congressos, no entanto, vêm atraindo cada vez mais participantes: o encontro de 2005, em Ouro Preto (MG), reuniu mais de 850 profi ssionais da área da saúde e educação. O governador de Minas Gerais, Aécio Neves, prestigiou o evento com sua presença em uma das cerimônias.

A partir de Ouro Preto, as cidades-sede passaram a ser escolhi-das com dois anos de antecedência, com a fi nalidade de melhorar a preparação dos congressos subsequentes. Desse modo, Santos (SP) e Rio de Janeiro (RJ) sediaram, respectivamente, os Congressos da ABEAD de 2006 e 2007. Desde o XV Congresso (São Paulo), os anais acerca dos temas discutidos encontram-se disponíveis on-line no site da ABEAD (www.abead.com.br) e podem ser consultados por qual-quer interessado.

A meta para os próximos congressos é ampliar o campo de dis-cussão acerca da prevenção, do tratamento e de políticas públicas para o consumo de álcool, tabaco e outras drogas, envolvendo os as-sociados de todo o Brasil e atraindo novos participantes: estudantes, educadores, profi ssionais da saúde fora do meio acadêmico ou de centros especializados, bem como profi ssionais de outras áreas, que também estudam ou convivem com o problema do álcool e outras drogas em sua prática cotidiana (sociólogos, historiadores, urbanis-tas, advogados, entre outros). Com esse intuito, a ABEAD visa ultra-passar a marca dos mil participantes nos subsequentes congressos brasileiros da instituição.

Mantendo sua missão, consolidada após 30 anos de história, a ABEAD pretende ser cada vez mais um fórum sintonizado com a rea-lidade brasileira e as tendências mundiais, capaz de proporcionar aos diversos segmentos sociais o “debate informado e a ação permanente na área do álcool, do tabaco e de outras drogas”.


C A P Í T U L O

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Tadeu LemosAnalice Gigliotti

Angela Guimarães

Da neurobiologia ao tratamento biopsicossocial

da dependência química

IntroduçãoConjugar as recentes descobertas neurocientífi cas ao conjunto de con-ceitos psicológicos e sociais inerentes à compreensão do comportamento humano é um desafi o contemporâneo. Esta integração de saberes é im-prescindível para o entendimento, diagnóstico e tratamento da dependên-cia química.

Conforme Laranjeira & Ribeiro:

“Contemplando o caráter multifatorial da gênese e da manuten-ção do uso indevido de substâncias psicoativas, o conceito atual de dependência química considera que qualquer padrão de con-sumo é constantemente infl uenciado por uma série de fatores de proteção e risco, de natureza biológica, psicológica e social.”1

Nestas afecções, os fatores determinantes interagem de maneira tão complexa que se torna difícil determinar um agente etiológico presente em todos os indivíduos afetados.2,3


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A Sendo a dependência química uma síndrome multifatorial, pode-se prever alguns conjuntos de fatores envolvidos no seu desenvolvi-mento: os aspectos genéticos e neurobiológicos; as comorbidades psiquiátricas; a estrutura psicológica do indivíduo e os seus recursos de defesa para o manejo de emoções e situações desestabilizadoras; a oferta e a disponibilidade da droga; o tipo de substância e a via de administração escolhidos; o histórico familiar e suas disfunções; a presença de hereditariedade, de estresse e de eventos traumáticos de vida; e vários outros fatores.

Um dos atuais desafi os científi cos é descobrir quais elementos neurobiológicos e diferenças individuais são capazes de vulnerabili-zar pessoas para a dependência química.

Genótipo e fenótipo em dependência químicaPor genótipo entende-se, de maneira geral, o conjunto de tendências biológicas que as pessoas apresentam individualmente. A ação do meio ambiente sobre as condições biológicas do indivíduo produz a expressão do fenótipo.

Conforme Messas & Vallada:4

“O estudo do componente genético na dependência quími-ca sofre da mesma difi culdade experimentada pelos demais transtornos tratados pela psiquiatria: a indefi nição fenotípi-ca, ou seja, a difi culdade de delimitar fronteiras claras para as categorias diagnósticas. (…) Assim como ocorre com várias doenças chamadas ‘complexas’, na dependência química (…) o efeito genético é proveniente de vários genes atuando em conjunto para a produção de uma situação de vulnerabilida-de que, em conjunto com a ação ambiental, produzem o fe-nótipo fi nal. Ou seja, a herdabilidade efetiva é das condições de vulnerabilidade e não da doença ou do transtorno em si. No caso da dependência química, portanto, devemos falar, em nome do rigor linguístico, de genética das condições de vulnerabilidade ou suscetibilidade.”


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PADRÃO DE CONSUMO

O padrão de consumo de álcool é um aspecto relevante na ava-liação inicial de qualquer paciente. Além de detectar os níveis de gravidade, a investigação detalhada do padrão de consumo permi-te a observação de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratégias de mudanças. A Tabela 2.2 possibilita visualizar esta investigação.

Tabela 2.2 • Equivalência das bebidas alcoólicas

* Concentração sanguínea de álcool meia hora após a ingestão da bebida alcoólica. ** Dosagem já superior ao limite permitido por lei (0,57g de álcool por litro de sangue).Fonte: Formigoni e cols.38

Dose da bebida alcoólica

Concentração sanguínea equivalente à dose de álcool ingerida de acordo com o peso corporal*

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1 lata de cerveja 1 copo de vinho tinto 1 dose de uísque

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2 latas de cerveja2 copos de vinho2 doses de uísque

0,54g 0,44g 0,38g

3 latas de cerveja3 copos de vinho3 doses de uísque

0,81g** 0,66g** 0,57g


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LFigura 2.4 • Gravidade e duração dos sinais e sintomas da SAA

Figura 2.5 • Períodos da SAA mais prováveis para o aparecimento de tremores, hiperatividade e convulsões

O sintoma de abstinência mais comum é o tremor,32 acompanha-do de irritabilidade, náuseas e vômitos. De intensidade variável, tais sintomas aparecem algumas horas após a diminuição ou parada da ingestão e são mais observados no período da manhã. Os tremores são acompanhados de hiperatividade autonômica, desenvolvendo-


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A metidos têm geralmente tabagismo associado, são coronariopatas e utilizaram cocaína nas últimas horas que antecederam o IAM.21

A investigação laboratorial31 e eletrocardiográfi ca32 da angina de peito induzida pela cocaína produz habitualmente resultados que po-dem confundir o diagnóstico. Desse modo, em razão da baixa inci-dência de IAM entre esses indivíduos, associada à alta incidência de resultados falso-positivos, têm surgido diversos protocolos de trata-mento, sem que haja um consenso sobre o tema. Ficam apenas con-traindicados os betabloqueadores,26 por reduzirem o fl uxo sanguíneo e aumentarem a resistência coronariana.

Figura 4.3 • Ação da cocaína sobre o sistema cardiovascular

COMPLICAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Cerca de um terço dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) em adultos jovens está associado ao consumo de drogas. Entre os indiví-duos de 20 a 30 anos de idade, este índice chega a 90%.33 A cocaína é a substância ilícita mais associada a distúrbios cerebrovasculares.34


C A P Í T U L O

5

IntroduçãoAs anfetaminas foram sintetizadas na década de 1930, para o trata-mento do transtorno de défi cit de atenção e da hiperatividade (THDA), então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral mínima. Atual-mente são indicadas para o tratamento da THDA, da narcolepsia e da obesidade, com restrições.1 Nos últimos 20 anos, anfetaminas modifi -cadas têm sido sintetizadas em laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fi ns não médicos (Tabela 5.1). A mais conhecida e utili-zada no Brasil é a 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identifi cada com os clubbers em suas festas, conhecidas por raves.

Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência

de anfetamínicos

Ana Cecilia Petta Roselli MarquesMarcelo Ribeiro Araújo

Ronaldo LaranjeiraMarcos Zaleski


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A Tabela 5.1 • Anfetaminas de uso médico e não médico

Fonte: Ellenhorn e cols. (1997).2

EpidemiologiaAs anfetaminas são consumidas por 0,6% da população mundial, sendo alguns países asiáticos responsáveis por 50% deste consumo. Na Europa e nos EUA, que respondem por um terço da anfetamina utilizada,3 a produção é feita clandestinamente e destina-se ao consu-mo ilícito. O consumo no Brasil é pouco conhecido. Entre estudantes, o uso das anfetaminas predomina na população feminina, provavel-mente com o intuito de perder peso.4 É evidente a existência de dife-rentes tipos de usuários, cujo consumo de anfetamina tem propósitos diversos5 (Tabela 5.2).

Tabela 5.2 • Tipos de usuários de anfetamina

Fonte: OMS (1997).5

ANFETAMINAS DE USO MÉDICO(NOME DO PRINCÍPIO ATIVO)

ANFETAMINAS DE USO NÃO MÉDICO(NOME DO PRINCÍPIO ATIVO ENOME CORRENTE)

D-anfetamina ๏

Metanfetamina HCL ๏

Fenfl uramina ๏

Metilfenidato ๏

Pemolide ๏

Fenproporex ๏

Mazindol ๏

Dietilpropiona ๏

Anfepramona ๏

3,4-metilenodioximetanfetamina – ๏

MDMA (ecstasy)4-metilaminorex ( ๏ ice)Derivado metanfetamínico ( ๏ crystal)

USUÁRIOS INSTRUMENTAISConsomem anfetamina com objetivos específi cos, como melhorar o desempenho no trabalho e emagrecer

USUÁRIOS RECREACIONAISConsomem anfetamina em busca de seus efeitos estimulantes

USUÁRIOS CRÔNICOSConsomem anfetamina com a fi nalidade de evitar o desconforto dos sintomas de abstinência


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A Exemplos de modelos cognitivos de uso/recaída de diferentes dro-gas são apresentados nas Figuras 8.2, 8.3 e 8.4.

Figura 8.2 • Modelo cognitivo de uso/recaída de cocaína

Figura 8.3 • Modelo cognitivo de uso/recaída de maconha


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ICAFigura 12.1 • Resumo – determinação do processo de avaliação

Figura 12.2 • Descrição qualitativa do desempenho do paciente

Avaliação de aptidãoAlguns problemas clínicos podem estar centrados nas habilidades, nas capacidades e nos conhecimentos especiais. Assim, por meio de instrumentos de aptidões é possível responder a questões sobre comportamentos passados e futuros, pela medição do comportamen-to presente. Existem testes de aptidão numérica, verbal, musical, de


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15. Anastasi A, Urbina S. Testagem Psicológica. Porto Alegre: Artes Médicas

Sul, 2000.


Índice

AABEAD, 1-12

associados da, e o atual panorama da dependência química no Brasil, 4

congressos e eventos, 9estrutura administrativa, 3história da, 1missão e objetivo, 2produção científi ca, 6projetos e posicionamentos no

campo das políticas públicas, 8Abstinência, 6, 91

da cocaína, síndrome de, 79da maconha, sintomas de, 65da nicotina, 100de anfetaminas, sinais e sintomas

de, 91do álcool, síndrome de, 43

bases neurobiológicas, 43e sintomatologia, 44

conceito, 43critérios de gravidade, 46e seu tratamento, consenso

brasileiro sobre, 6períodos da, para o aparecimento

de tremores, hiperatividade e convulsões, 45

quadro clínico, 44tratamento, 50

clínico e medicamentoso, 52farmacológico, 53local para, ou setting, 50

estabelecendo a, através da promoção de mudança, 213

suportando a, por meio de aceitação, 214

Ácido gama-aminobutírico (v. GABA)


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A Adesivo de nicotina, 104Agentes psicotrópicos, 234Agitação, 91

e abstinência de anfetaminas, 91

em usuários de cocaína, 77Alcaloides, 60Álcool, 38

dependência de, 35-58avaliação inicial, 37consenso sobre, 7considerações importantes

acerca do consumo, 37epidemiologia, 36intoxicação aguda, 41níveis plasmáticos, 42padrão de consumo, 38recaída, 133síndrome de abstinência, 43

bases neurobiológicas e sintomatologia da, 43

conceito, 43critérios de gravidade, 46e seu tratamento, consenso

brasileiro sobre, 6períodos da, mais prováveis

para o aparecimento de tremores, hiperatividade e convulsões, 45

quadro clínico, 44tratamento, 50

triagem ou rastreamento, 39unidades de álcool em cada

dose de bebida, 39herdabilidade do alcoolismo, 18predisposição genética para o

alcoolismo, 18propaganda do, 8

Alucinações em usuários de cocaína, 77

Ambivalência, 180Ambulatório e internação domiciliar,

53American Psychological Association,

202Anfetamínicos, 88

de uso médico e não médico, 88debates sobre, no Brasil, 233-243

adolescentes e adultos jovens, 237

considerações dos representantes da ABP e da ABEAD, 240

diferenças do gênero, 238pontos relevantes, 235

defi nição, 235epidemiologia, 236farmacologia, 236prevenção e detecção do

abuso de substâncias prescritas, 238

papel dos farmacêuticos, 239papel dos pacientes, 239papel dos profi ssionais de

cuidados primários com a saúde, 238

quando o risco é maior que o benefício, 233

realizados com especialistas, 233

síntese de evidências, 233tratando o dependente de

estimulantes, 239dependência de, 87-95

abstinência, sinais e sintomas de, 91


Documents

DIRETRIZES GERAIS PARA O TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA (ABEAD)