DISCIPLINA DE RADIOLOGIA APARELHO URINÁRIO

Revisão de anatomia:

Os rins estão situados no retroperitônio, na chamada loja renal, que, além do rim, é composto pelo o espaço perirrenal, contendo gordura e as glândulas suprarrenais e delimitada pela fáscia renal (fáscia de Gerota). Alias, todo o retroperitônio é subdividido por fáscias, que limitam a disseminação de doenças, com inflamações, infecções e mesmo tumores.

Aderida ao rim encontramos uma cápsula fibro-elástica, conectada à fáscia renal através de trabéculas fibrosas, que atravessam a gordura perirrenal. No bordo lateral de cada um dos rins, as camadas anterior e posterior da fáscia renal se fundem, o mesmo ocorrendo na porção superior. Na porção inferior do espaço perirrenal não se observa esta fusão das camadas da fáscia renal, o que permite a possibilidade de comunicação entre o espaço perirrenal anterior e posterior. Este aspecto anatômico permite que processos infecciosos e neoplásicos disseminem-se para outros compartimentos do retroperitoneo.

Na porção medial dos rins está o hilo renal, formado por vasos, nervos e a pélvis renal/ureter. O hilo renal se conecta a um espaço maior, intra-renal, chamado seio renal, que contem os cálices, os vasos (arteriais, venosos e linfáticos) e gordura.

O parênquima renal apresenta uma camada externa – a córtex que contem

glomérulos e túbulos – e uma camada interna que contem as pirâmides. A córtex envolve as pirâmides e se estende entre elas em direção ao seio renal, formando as colunas de Bertin.

O ápice das pirâmides converge para o seio renal e se projeta no interior dos cálices renais formando as papilas.

Na fase embrionária, o broto reno-ureteral, que formará o aparelho urinário, está situado na cavidade pélvica e com o crescimento do pólo caudal, os rins ”migram” para a região lombar. Cerca de 10% da população nasce com malformações/anomalias do trato urinário, na maioria das vezes relacionadas a alterações na posição e na forma, havendo, mais raramente, á efeito de massa ou alterações no número dos rins e dos ureteres.

A parede da bexiga é composta por uma camada adventícia, três camadas de musculatura não estriada (detrussor), uma camada submucosa e uma camada mucosa e mede de 2 a 8 mm de espessura dependendo do grau de repleção. A região do trígono possui características funcionais especiais quando comparada ao restante da bexiga. O óstio ureteral está póstero-lateral em cada ângulo do trígono e o orifício uretral interno ocupa o ápice, sendo esta a porção mais caudal da bexiga.

O desenvolvimento de novas tecnologias de imagem e o refinamento dos métodos de imagem uro-radiológicos já estabelecidos está acontecendo rapidamente. Avanços importantes foram acrescentados à rotina de avaliação gênito-urinária, especialmente na avaliação da doença litiásica (tomografia computadorizada helicoidal), nos pacientes pediátricos (urografia por ressonância magnética) e nos pacientes portadores de neoplasias (ressonância magnética com imagens de espectroscopia que aliam informações sobre a forma e a função).

Atualmente, os métodos de medicina nuclear, ultra-som, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), especialmente na uro-radiologia pediátrica, tem sido mais usados para a identificação e manejo das doenças das vias urinárias, fornecendo informações sobre o parênquima e a função renais, com técnicas que podem identificar a diferenciação tecidual das lesões, demonstrar a dilatação pielo-calicial, determinar as margens dos rins e dos espaços peri-renais. Assim, a urografia excretora intravenosa convencional (UIV) perdeu a posição de exame de referência no diagnóstico urológico, sendo ainda usada para identificar doenças dos ureteres.

Aspecto normal do rim direito:Ultra-Som. EcoDoppler mostrando os vasos renais.

Os exames de imagem também fornecem importantes informações sobre a morfologia e a hemoperfusão (eco Doppler) dos rins, sendo imprescindível o conhecimento prévio tanto dos aspectos anatômicos normais e das variações anatômicas, quanto das anomalias congênitas, dos diversos transtornos do trânsito da urina (tipo cálculos, compressões extrínsecas), das massas / tumores renais e de outras condições sistêmicas que comprometem os rins (infecções, traumatismos, alterações relacionadas ao envelhecimento e/ou decorrentes de doenças sistêmicas).

Variações Anatômicas e Anomalias Congênitas dos Rins e dos Ureteres

Um grande número de anomalias congênitas, de tamanho, forma, número, posição e

estrutura dos rins, dos ureteres, da bexiga e da uretra, podem ser encontrados em exames de imagem. Muitas delas são raras, a maioria não tem grande importância clínica, especialmente quando são achados de exame ou são diagnosticadas na vida adulta.

Coluna de Bertin proeminente, é uma variação anatômica que, pela maior quantidade de parênquima presente naquela localização, pode simular massa intra-renal, às vezes sendo necessárias mais de uma modalidade de imagem para distinguir esta “hipertrofia focal do parênquima”, de uma massa renal verdadeira.

Contornos lobulados do parênquima na porção intra-renal. (Ecografia).

A persistência da lobulação fetal se apresenta como uma “ondulação” dos contornos externos do rim, com espessura de parênquima preservada, o que exclui a presença de sequelas de infecção.

Aspecto externo de irregularidade do contorno renal em urografia excretora e no ultra-som de rim.

. Distúrbios de rotação são as anomalias congênitas mais freqüentes dos rins e

dentre elas, a mais comum, é a orientação anterior da pelve renal.

Observe o defeito de rotação, bilateral; Em A e B, defeito de rotação dos rins, com hipoplasia do rim dir. pelve do rim dir. em posição lateral e pelve renal esq. em posição anterior.

Ectopia renal significa ausência de rim na loja renal e pode ser uni ou bilateral. O rim ectópico, em geral, é normal e está situado em algum ponto entre a loja renal e a cavidade pélvica. A ectopia ocorre devido à migração defeituosa ou à ausência de migração do broto Reno-ureteral durante a vida intra-uterina. Quando a ectopia renal é bilateral, observa-se o deslocamento dos ângulos hepático e esplênico do cólon para a respectiva loja renal.

Ectopia renal bilateral. Radiografia simples de abdômen mostra o deslocamento dos ângulos hepático e esplênico do colon para a região para-vertebral, na topografia da respectiva loja renal. Na urografia excretora os rins ectópicos estão situados na região lombar à direita e em posição anterior, na transição lombo-sacra, à esquerda.

Rim direito ectópico na região lombo-sacra, situado anterior aos corpos vertebrais de L3, L4, L5 e S1.

Rim direito ectópico, situado na pequena pelve à direita.

O rim em ferradura é um defeito de fusão, posição e rotação dos rins, os quais se encontram unidos pelo pólo inferior, que se situa na linha média em posição anterior aos corpos vertebrais. O deslocamento lateral e anterior dos ureteres indica o defeito de rotação e, frequentemente, há algum grau de uropatia obstrutiva, que pode predispor à pielonefrite.

Rim em ferradura (Urografia excretora): observar a inversão do eixo renal e o distúrbio de rotação da pelve dos rins.

Rim em ferradura: (TC) cortes axiais mostrando fusão do pólo inferior dos rins(seta).

Rim em ferradura. Tomografia computadorizada: cortes tardios, pós-contraste, reconstruídos nos planos axial (A), coronal (B) e 3D (C).

A estenose da junção uretero-piélica (JUP) pode ser um achado isolado e assintomático, ou pode estar associada a graus variáveis de uropatia obstrutiva que, pela estase urinária, predispõem à infecção e à formação de cálculos, que ficam retidos na pelve renal. Em geral, a causa da obstrução é um estreitamento congênito, mas também pode ser devida à compressão por vaso anômalo ou por bandas fibrosas que cruzam a junção uretero-piélica.

Observar o retardo de excreção do contraste pelo rim esquerdo e a imagem tardia com acentuada dilatação pielo-calicial à esquerda, ambos os achados demonstrados em urografia excretora.

Urografia excretora: cálculos retidos na pelve renal à direita, conseqüentes à estenose de JUP.

Estudo por angiotomografia em paciente com estenose da JUP: (A) dilatação da pelve renal; (B) presença de artéria renal acessória (seta) e sua relação com a pelve renal deste lado. (C) e (D) reconstruções tridimensionais, notar a presença de artérias renais polares no rim oposto.

A duplicação pielo-calicial e ureteral pode ser completa ou incompleta, uni ou bilateral. Não é rara, podendo variar de uma simples pelve bífida até duplicação completa do ureter, sendo que o ureter duplicado drena a pelve da porção superior (duplicada), e pode ser tópico ou ectópico.

Urografia excretora mostra: Duplicidade pielo-calicial e ureteral completa à direita (figura C) e Duplicidade pielo-calicial e ureteral incompleta à esquerda, nas duas outras figuras.

A ureterocele é uma dilatação cística da porção inferior do ureter, na sua porção intra-mural. Pode ser congênita ou adquirida, uni ou bilateral e o diagnóstico é facilmente feito tanto na ecografia de bexiga quanto na urografia excretora ou TC com contraste venoso. Pode ser assintomática, mas, não raro, causa algum grau de retardo no esvaziamento do ureter correspondente.

Ecografia vesical mostra o aspecto dinâmico da ureterocele, num corte se apresenta cheia de urina, em outro está vazia. Na figura da direita observam-se duas falhas de enchimento intra vesicais, sendo o aspecto característico da ureterocele.

Os divertículos congênitos da bexiga são herniações da mucosa em áreas de menor resistência da camada muscular, ocorrem mais frequentemente nos homens, em geral se situam na base da bexiga e quando se originam no meato ureteral (divertículos de Hutch) podem estar relacionados com obstrução e / ou compressão do ureter. Os divertículos de bexiga podem, ainda, estar associados à estase urinária que predispõe à formação de cálculos, à infecção, à inflamação, às displasias e às neoplasias, benignas e malignas.

Ecografia mostra comportamento inverso do divertículoem relação à bexiga, nas fases pré e pós miccional.

Uretrocistografia na fase miccional mostra:opacificação da uretra, refluxo vésico-ureteral e divertículo para-ureteral (Hutch) à direita.

. . A válvula de uretra posterior é a causa congênita mais freqüente de obstrução do trato urinário inferior em crianças e sua demonstração requer exames dinâmicos, que avaliam o fluxo urinário miccional. Nos casos em que o diagnóstico não é feito precocemente pode haver comprometimento do parênquima renal devido à atrofia pós-hidronefrótica.

Uretrocistografia miccional normal (A) e com válvula de uretra posterior (B e C).

Uretrocistografia miccional normal e com válvula de uretra posterior.

Uretero-hidronefrose com atrofia do parênquima renal, bilateral, por válvula de uretra posterior associada a hipospádia.

Nefrocalcinose - Litíase Renal

Nefrocalcinose é a presença de depósitos de cálcio difusamente distribuídos no

parênquima renal em decorrência de uma variedade de doenças sistêmicas. Em geral as calcificações da nefrocalcinose são do tipo distróficas, tendo como causas mais comuns o hiperparatireoidismo, a acidose tubular renal.

Podem ser causa de nefrocalcinose, ainda, glomerulonefrite crônica, necrose cortical, nefropatia relacionada à AIDS (glomeruloesclerose, calcificação punctata, micobacteriose) além de outras: rejeição ao transplante renal, hipercalcemia crônica, oxalose, Síndrome de Alport. A nefrocalcinose não deve ser confundida com Nefrolitíase ou mais geralmente falando com Urolitíase.

TC sem contraste mostrando nefrocalcinose (setas) cortical (A) e medular (B).

Radiografia convencional mostra deposição de cálcio tanto na porção cortical quanto medular dos rins.

Urolitíase é definida como a presença de cálculos ou pedras no interior dos cálices ou da pelve renais.

A definição clássica de cólica renal é uma dor severa e fixa em flanco, de inicio abrupto e crescente, podendo também ser uma sensação de aumento de volume na região lombar ou um desconforto constante que se irradia para o abdome inferior e para a pelve. A dor começa quando o cálculo situado no cálice ou na pelve renal começa a descer para o ureter, e aumenta à medida que o cálculo se desloca distalmente no trato urinário. O exame de urina mostra hematúria microscópica em 95% dos casos quando o exame é feito no dia 1 da dor, mas a ausência de hematúria não exclui o diagnóstico de litíase, pois apenas 65 a 68% dos pacientes com cálculos urinários documentados apresentam hematúria no dia 3 e 4 do início da dor. A incidência de uro-litíase na população é estimada em 12%, e destes, 2,3% irão apresentar cólica renal. Os pacientes em geral são jovens, o inicio da doença mais frequentemente se dá entre os 20 e 30 anos de idade, e os homens são afetados duas vezes mais frequentemente que as mulheres.

A radiografia de abdome geralmente é o 1º exame nestes pacientes e, embora 90% a 95% dos cálculos urinários sejam radio-opacos (compostos de sais de cálcio), apenas 59% deles podem ser vistos na radiografia simples de abdome. Os cálculos mistos e os cálculos compostos puramente de ácido úrico (que são de baixa radiodensidade ou radiotransparentes, respectivamente), são os restantes 5% a 10% deles, não são vistos radiografias simples de abdome.

Os flebolitos podem ser indistinguíveis dos cálculos ureterais na radiografia de abdome, embora apresentem uma transparência central e posição anatômica característica. Na urografia excretora, os cálculos radiotransparentes aparecem como falhas de enchimento na pelve renal, no sistema coletor ou nos ureteres.

Radiografia simples de abdômen (planigrafia) mostra cálculo radio-opaco: em topografia de pelve renal à direita e cálculo coraliforme no rim esquerdo.

Urografia excretora: exclusão funcional do rim esquerdo na fase precoce do exame.

Urografia excretora: fase tardia mostra nefrograma persistente e tênue opacificação do ureter à montante do cálculo.

Urografia excretora: filmes tardios mostram a dilatação ureteral e a repercussão para o sistema pielo-calicial.

Radiografia simples de abdômen com close up na pelve renal mostra cálculos radio-opacos impactados no ureter terminal à direta. Na figura ao lado, observar o aspecto de cálculo na ecografia.

Urografia excretora: cálculo em terço distal do ureter (seta) e na ecografia, dilatação do ureter à montante do cálculo.

A Ultrassonografia (USG) pode identificar cálculos tão pequenos quanto 0,5 mm em condições ótimas, isto é, quando os cálculos estão situados na porção proximal ou na porção distal dos ureteres. Para os cálculos maiores que 5 mm a USG tem sensitividade de 96% e especificidade próxima de 100%, lembrando, sempre, que a USG um método operador dependente.

Ainda, a identificação do jato urinário na luz da bexiga é útil na avaliação da presença ou não de obstrução. Um estudo mostrou ausência de jato ureteral em 11 de 12 pacientes que apresentavam alto grau de obstrução, e em 3 de 11 pacientes que tinham obstrução de baixo grau.

Na USG de abdômen, a demonstração de litíase reno-ureteral não depende da composição do cálculo, mas sim da localização do mesmo. Os cálculos aparecem como imagens altamente refringentes que promovem sombra acústica, tendo a ecografia grande sensibilidade para detecta-los, além de ser um importante método para a avaliação da hidronefrose associada.

A maior limitação da USG é a avaliação dos ureteres, pois, ao longo do trajeto retroperitoneal, a sobreposição das alças intestinais impede a passagem do feixe sonoro, sendo os ureteres, em seu terço médio, praticamente inacessíveis ao ultra-som, apresentando menor sensitividade (24% a 96%) que a TC (92% a 96%).

US:cálculo com sombra acústica no pólo inferior rim na figura da esquerda e em (A) e no ureter terminal (B). A USG é frequentemente usada como primeiro método de imagem nos pacientes que devem evitar radiação, como gestantes e crianças.

O exame de melhor custo-benefício nos pacientes que se apresentam com cólica renal é a TC helicoidal sem contraste, que tem especificidade de 94% a 96% e sensibilidade de 97%. A TC pode, também, detectar outras causas de dor no flanco como hidronefrose, edema peri-renal ou peri-ureteral, os quais podem ser vistos em 69%, 65% e 31,4% dos pacientes, respectivamente. Estes achados não são vistos em apenas 3,7% dos casos de pacientes portadores de cálculos ureterais. Além disto, é importante a correlação dos achados de imagem com a história clínica, pois achados como aumento de volume e perda da mobilidade renal também podem ser vistos nos casos de pielonefrite sem obstrução urinária associada.

Tomografia computadorizada: obstrução por cálculo no terço médio do ureter esquerdo. O rim esquerdo está discretamente aumentado e há dilatação do ureter à montante do cálculo.

TC sem contraste em paciente masculino, 40 anos, com dor no flanco esquerdo causada por cálculos: o menor no interior da pelve renal e o maior na transição pelve/ureter proximal à esquerda.

As críticas ao uso da TC helicoidal na investigação dos pacientes com dor abdominal aguda são relacionadas ao aumento da dose de radiação, quando comparada às

radiografias de abdome da urografia excretora. Existem técnicas para a TC helicoidal que reduzem o mAs e permitem ver os cálculos com uma menor dose de radiação, mas estas técnicas não servem para pacientes obesos. A dose de pele para uma TC helicoidal sem contraste é de aproximadamente de 3,5 rad, enquanto a dose de pele para cada radiografia da UIV é de 0,25 a 0,30 rad.

Argumentos de ordem financeira também são determinantes para o uso criterioso das modalidades de imagem disponíveis. A TC helicoidal é mais cara que a UIV, embora se deva considerar que na TC, para pesquisa de litíase, não há injeção de contraste iodado, o exame é mais rápido, sem necessidade de preparo intestinal, com menor morbidade para o paciente, se comparado à UIV.

A obstrução ureteral por cálculo pode simular uma variedade de condições abdominais e pélvicas. Assim, é importante que a avaliação por imagem não se limite apenas à demonstração do cálculo. O diagnóstico alternativo pode variar desde outra doença do trato urinário, mais frequentemente pielonefrite e massa renal ou vesical, até condições extras urinárias anormais, como patologia anexial e doenças gastro-intestinais como apendicite ou diverticulite.

A incidência de doenças extra-urinárias nos pacientes que se apresentam com cólica renal é variável nos diversos relatos. A incidência de litíase urinária em estudos mais recentes, usando TC sem contraste para investigar a dor aguda no flanco, é de 62% a 69% dos exames, enquanto a taxa de diagnósticos alternativos é de 10% a 45%. O diagnóstico da doença alternativa requer a injeção intravenosa de contraste iodado embora, na maioria das vezes, o diagnóstico de pielonefrite possa ser feito com a história clínica e exame físico adequados, sem necessidade de imagens.

O aumento da frequência com que a TC tem sido usada nos últimos anos tem feito com que o diagnóstico precoce do tumor renal seja mais comum. No exame de TC sem contraste, o tumor de rim pode ser visto como uma discreta anormalidade do contorno renal, como massa complexa ou por um sangramento subcapsular ou peri-renal espontâneos (que poderiam causar a dor no flanco). As neoplasias de urotélio podem demonstrar espessamento focal de partes moles, no seio renal, nos ureteres ou na bexiga.

TC: imagem da bexiga urinária mostra, como achado de exame, um pequeno carcinoma.

Alguns autores, ainda, recomendam que os radiologistas se familiarizem com os achados da apendicite aguda nos exames de TC sem contraste, devido à similaridade dos achados clínicos com os casos de cólica renal. Em 80% dos casos, nos quais não há apendicite aguda e, portanto, o apêndice cecal é normal, este pode ser demonstrado no exame de TC sem contraste. O apêndice cecal inflamado ocasionalmente pode estar situado na região anexial e deveria ser identificado em separado, sempre que possível.

Os pacientes com trombose aguda da veia renal, em geral são assintomáticos ou não apresentam sintomas relacionados aos rins, e podem, mais raramente, se queixar de dor no flanco simulando cólica renal. Os pacientes portadores de síndrome nefrótico têm uma

maior incidência de trombose, tanto da artéria quanto da veia renal, devido ao estado de hipercoagulabilidade.

Condições ginecológicas também simulam, clinicamente, cólica renal. Cisto ovariano hemorrágico, doença inflamatória pélvica, endometriomas, torção ovariana e neoplasias de ovário também podem se apresentar com dor aguda no flanco. O exame de ultra-som tem grande valor na avaliação das doenças pélvicas femininas, com melhor sensitividade e especificidade para a detecção destas alterações que a TC com ou sem contraste.

Outras alterações ginecológicas também podem se apresentar com dor aguda no flanco, como os cistos de corpo lúteo - que são propensos à hemorragia durante a fase lútea do ciclo – e a TC pode mostrar hemoperitoneo e massa anexial cística que se impregna pelo contraste iodado. Os endometriomas não têm uma apresentação característica, podem variar de um aspecto cístico simples até uma massa cística complexa. A multiplicidade das lesões pode melhorar a especificidade do diagnóstico, e a TC é útil para estadiar e demonstrar locais incomuns de implantes de endométrio.

A TC também pode ser usada para diagnosticar a doença inflamatória pélvica, se os achados clínicos e ecográficos forem inconclusivos, sendo útil no estadiamento, quando não há boa resposta ao tratamento com antibióticos. Na salpingite se pode observar espessamento e dilatação da trompa de Fallópio. A aparência tubular ajuda a reconhecer o abscesso tubo ovariano. Ainda, a TC pode ser útil para detectar complicações como abscessos e trombofleflebites. Os achados, frequentemente, são bilaterais e podem ser assimétricos, um lado estando mais afetado que o outro.

DOENÇAS DO PARÊNQUIMA RENAL, DO SISTEMA COLETOR E DA BEXIGA

Uma grande variedade de lesões pode comprometer o parênquima renal, produzindo

alterações localizadas ou difusas dos rins. As neoplasias que comprometem os rins podem ser benignas ou malignas, sendo os cistos as alterações benignas mais comuns, os quais formam um grupo heterogêneo de lesões, que abrange desde condições hereditárias até lesões adquiridas.

As lesões císticas têm relevância clinica porque são muito freqüentes e algumas vezes representam importantes causas de insuficiência renal crônica, além de poderem ser confundidas com neoplasias malignas.

A) US mostrando características típicas do cisto simples (Bosniak I). B) TC axial pós-contraste (setas) : Imagem arredondada, exofítica, contendo septos espessos e que apresentam realce pelo meio de contraste, localizada no terço médio do rim direito, compatível com cisto complexo. No rim esquerdo, cisto exofítico, de conteúdo hipodenso homogêneo, sem realce pelo meio de contraste, compatível com cisto simples (Bosniak I).

Os cistos renais simples são as lesões mais comuns nos adultos, podem ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais, geralmente situados na camada cortical do parênquima, apresentam-se como um efeito de massa avascular, que desloca, mas não invade, as estruturas adjacentes, possui formato redondo ou ovalado, paredes lisas, contornos regulares e conteúdo liquido límpido de composição semelhante à da urina. Os cistos que apresentam estas características são classificados como categoria I de Bosniak (classificação introduzida em 1986 e utilizada na avaliação de cistos renais visando a auxiliar na tomada de decisões clínicas, sobretudo quanto à conduta conservadora ou cirúrgica destas lesões).

Todos os outros cistos são chamados de complexos e devem ser classificados segundo Bosniak, para definir o risco de malignidade e a necessidade ou não de acompanhamento. Os cistos são considerados complexos quando contêm hemorragia, septações ou calcificações parietais.

Planigrafia simples e Urografia excretora: Imagem de contornos calcificados (setas), que não se impregna pelo contraste, situada no pólo inferior do rim esquerdo (cisto complexo).

Planigrafia simples e Urografia excretora: Lesão que não se impregna pelo contraste (avascular), situada na metade inferior do rim esquerdo, a qual comprime e desloca os cálices (cisto complexo).

Cistos para piélicos são formações pseudocísticas situadas no seio renal, mas que não se comunicam com o sistema coletor. Podem ser únicos, porém, mais frequentemente, são múltiplos e bilaterais, causando algum grau de compressão sobre a pelve e cálices renais adjacentes. Em geral são de etiologia desconhecida, mais comuns em idosos, podendo resultar de trauma renal fechado ou de procedimentos cirúrgicos onde houve lesão de cálice ou pelve renal e conseqüente extravasamento de urina para o espaço peri-piélico. Estes cistos também podem simular hidronefrose nos métodos de imagem seccionais como US, TC e RM. As lesões renais císticas hereditárias podem ser do tipo dominante ou recessivo, uni ou bilaterais, e constituem capítulo à parte no estudo das doenças císticas dos rins.

Os tumores benignos do parênquima renal, em geral, carecem de significado clinico, são pequenos e constituem achados de autópsia. Os que podem ser clinicamente sintomáticos são os adenomas grandes, os papilomas e os hemangiomas (que podem causar hemorragia e dor) e os hamartomas (angiomiolipoma).

Urografia excretora: Falha de enchimento em grupo calicial superior e pelve renal; após o esvaziamento da via excretora a imagem muda de forma, preenchendo toda a pelve renal e cálices do grupo médio, decorrente de coágulo em paciente portador de adenoma no pólo superior do rim esquerdo.

Os tumores malignos mais freqüentes no rim são aqueles primários do parênquima renal (carcinoma de células renais/hipernefromas) ou das vias excretoras (carcinoma de urotélio) e apresentam dois picos distintos de incidência. Na idade adulta a neoplasia mais freqüente é o carcinoma de células renais e na infância (entre 2 e 5 anos) o tumor mais freqüente é o Tumor de Wilm´s.

Massa exofítica, bem delimitada, com intensidade de sinal heterogênea em T2; intenso realce pelo meio de contraste, localizada no terço médio do rim direito. RM: A) axial T1 3D pré-contraste; B) pós-contraste; C) coronal T2 "HASTE".

A ecografia muitas vezes é o exame inicial na investigação por imagem das massas abdominais, mas o aumento da frequência com que a TC vem sendo usada nos últimos anos possibilita que o diagnóstico precoce do tumor renal seja mais comum. A US é um método muito utilizado na identificação e caracterização dos nódulos, especialmente para as lesões císticas, que são facilmente demonstradas, havendo alto grau de confiabilidade na caracterização do cisto simples.

Todavia, para os cistos complexos, para as lesões muito pequenas ou muito grandes, para os casos de hematúria cujo exame ecográfico seja normal ou inconclusivo, há indicação de investigação adicional com TC ou RM. Os exames de imagem em tumores de células renais podem mostrar aumento assimétrico do rim, com graus variáveis de deslocamento, distorção e/ou destruição dos cálices, podendo também haver obliteração de parte do sistema coletor e invasão dos vasos hilares. As neoplasias primitivas da pelve e dos cálices são menos freqüentes que os hipernefromas, em geral produzem falha de enchimento radio-transparente e são propensas a sangramento precocemente, podendo ser diagnosticadas nos estadios iniciais.

Os tumores de ureter são raros, geralmente do tipo carcinomas, apresentam-se como falhas de enchimento que simulam cálculos radiotransparentes, sendo a dilatação do ureter à montante da lesão (sem sinais clínicos de cólica renal), o achado mais suspeito.

A neoplasia mais freqüente do aparelho urinário é o tumor de bexiga, que é três vezes mais comum em homens que mulheres, entre a 6ª e 7ª décadas; a frequência aumentando com a idade. A lesão séssil é mais invasiva e de mais alto grau histopatológico que o tipo exofítico.

US: lesão vegetante no assoalho vesical com extensão submucosa da neoplasia pela parede posterior. .

Urografia excretora: invasão do óstio ureteral à dir. Tumor avançado de bexiga(invasão do ureter dir.).

O carcinoma invasivo de urotélio inicialmente se dissemina radialmente por via submucosa e só depois compromete a camada muscular da parede, progredindo com a invasão das estruturas adjacentes, de acordo com a localização. Assim, quando o tumor se origina próximo do óstio ureteral ou da uretra, é comum que estas estruturas sejam invadidas, sendo também freqüente a invasão da próstata e das vesículas seminais. Nas mulheres, raramente, se observa invasão do corpo e do colo uterinos pelo tumor de bexiga, porém o inverso não é verdadeiro.

A maioria (70% a 80%) dos tumores de bexiga é diagnosticada na fase inicial e a taxa de sobrevida a 5 anos também é alta (81%). Na urografia excretora, o tumor promove falhas de enchimento na luz vesical, que correspondem às lesões vegetantes, sólidas, de ecogenicidade variável, vistas na ecografia, nas quais o estudo com powerDoppler mostra fluxo sanguíneo anômalo.

A TC e RM demonstram áreas de espessamento da parede ou lesões vegetantes vesicais, com importante realce pelo meio de contraste.A ressonância magnética oferece vantagens em relação à tomografia computadorizada para o estadiamento do tumor de bexiga, devido à maior resolução de contraste e por possibilitar imagens multiplanares da bexiga e dos órgãos e tecidos adjacentes. Em relação ao estadiamento das metástases em linfonodos, ambas são comparáveis.