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ricardo simoes
Santos Simões Advogados
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DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA
AUTORIA: SBU
PARTICIPANTES: Jose Carlos Truzzi, Ricardo Simões, Antonio Silvinato,
Wanderley Bernardo
Diagramação: Ana Paula Trevisan
DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA CRIANÇA
Descrição do método de coleta da evidência: A revisão bibliográfica de
artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE,
Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e
utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:
(Urinary Bladder Disease OR Bladder Disease) AND (Urodynamics OR
Ultrassonography*) AND (Biofeedback, Psychology OR Parasympatholytics
OR Muscarinic Antagonists OR Adrenergic alpha-Antagonists). Os artigos
foram selecionados após avaliação crítica da força de evidência científica,
sendo utilizadas para as recomendações as publicações de maior força. As
recomendações foram elaboradas a partir de discussão no grupo. Toda a
diretriz foi revisada por grupo especializado independente em diretrizes
clínicas baseadas em evidências.
Grau de recomendação e força da evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos na o controlados).
D: Opinia o desprovida de avaliaça o cri tica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo: Fornecer as principais recomendações relacionadas ao diagnóstico e
tratamento comportamental e farmacológico da disfunção do trato urinário
inferior na criança.
Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO
A disfunção do trato urinário inferior (DTUI) é termo amplo, caracterizado
por alterações na função normal do trato urinário inferior (para a idade da
criança) nas fases de enchimento e/ou esvaziamento vesical, e na ausência de
infecção urinária, alterações neurológicas ou anormalidades anatômicas
envolvendo a bexiga e uretra, o que pode conduzir a perda da capacidade
coordenada de armazenamento e eliminação de urina. Estudos têm
demonstrado que a DTUI é importante causa de alterações orgânicas como
infecção urinária de repetição em crianças, encontrando-se ainda associada a
refluxo vesicoureteral (RVU) 1 (B) 2 (C). Além de representar risco para o trato
urinário superior, na forma de cicatriz renal, é causa de baixa autoestima,
constrangimento emocional aos pais e crianças que resultam em isolamento
social e alterações comportamentais 3 (C). Pode apresentar-se como sintoma
isolado ou acompanhada de sintomas do trato urinário inferior como,
urgência miccional e urgeincontinência.
A prevalência da DTUI é variável, podendo ocorrer entre 2% a 25% das
crianças, devendo-se sobretudo às diferenças de metodologia utilizadas nos
estudos, além das diferenças culturais dos países 22,23,24 (B).
1. QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFERIOR?
A DTUI manifesta-se por vários padrões vesicoesfincterianos, às vezes pouco
sintomáticos e muitas vezes superpostos. É condição comum em crianças
embora subdiagnosticada. Segundo o Comitê de normatização da Sociedade
Internacional de Continência da Criança (ICCS - International Children`s
Continence Society), os sintomas foram classificados de acordo com sua
relação com a fase de esvaziamento ou armazenamento e/ou função da
bexiga. São caracterizados, portanto como: aumento ou diminuição da
frequência miccional, incontinência, urgência, noctúria, hesitação, esforço, jato
urinário fraco ou intermitente, manobras de contenção, sensação de
esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, dor genital ou do trato
urinário inferior 4 (D). A urgência miccional, usualmente associada a
incontinência urinária diurna e polaciúria identificam a bexiga hiperativa.
Hoje em dia é fundamental a avaliação dos sintomas de constipação,
muito associada aos sintomas urinários. Muitas vezes é difícil o diagnóstico
clínico da constipação. São características a redução da frequência defecatória
(< 2-3 vezes por semana), dor à defecação, esforço exagerado e fezes muito
ressecadas. A associação entre sintomas urinários e defecatórios tem sido
chamada pela ICCS como BBD (“bladder bowel dysfunction”).
Tabela 1. Sintomas distribuídos de acordo com a fase de armazenamento ou
enchimento, segundo a Sociedade Internacional de Continência da Criança
(2006) 4 (D).
Sintomas de armazenamento
Aumento ou diminuição da frequência miccional
Incontinência urinária
- urgência miccional
- incontinência intermitente
- incontinência contínua
- incontinência urinária diurna
- enurese noturna
- noctúria
Sintomas de esvaziamento
Hesitação
Esforço
Jato fraco
Jato intermitente
Outros sintomas
Manobras de contenção
Sensação de esvaziamento incompleto
Gotejamento pós-miccional
Dor genital ou do trato urinário inferior
Condições diurnas
Bexiga hiperativa e urgeincontinência
Adiamento da micção
Bexiga hipoativa
Micção disfuncional
Obstrução
Incontinência de esforço
Refluxo vaginal
Incontinência do riso
Condições noturnas
Enurese ou incontinência noturna
Recomendaça o:
Segundo a Sociedade Internacional de Continência da Crianças (ICCS) o
termo disfunça o do trato urina rio inferior e utilizado para indicar funça o
anormal do trato urina rio inferior para a idade da criança. Os sintomas e
condiço es da DTUI sa o classificados de acordo com a fase de esvaziamento ou
enchimento e/ou a funça o da bexiga, sendo os mais frequentemente relatados
a incontinência urinária diurna e a enurese noturna 25,26 (C).
2. QUAL A RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFERIOR E REFLUXO VESICOURETERAL?
A associação entre disfunção do trato urinário inferior (DTUI) e refluxo
vesicoureteral (RVU) foi observada há muitos anos, sendo enfatizada, pela
primeira vez, a associação de disfunções miccionais e refluxo em 1970 por
Lapides e Diokno 7 (C). É frequentemente identificado durante investigação
de episódios recorrentes de infecção do trato urinário em crianças 5 (D).
Apresenta-se com elevada prevalência nos pacientes com DTUI de causa
funcional, sendo identificado em ate 50% das crianças com alteraço es
miccionais 6 (B).
Estudo analisando série de crianças (n=143) com diagnóstico de refluxo
vesicoureteral primário que, ou se resolveu espontaneamente ou que foram
tratadas cirurgicamente, identificou que a DTUI foi observada em 43% das
crianças com RVU primário e em 77% daquelas com diagnóstico de ITU 8
(C). Nesta série, foi possível identificar que a presença de padrões
compatíveis com disfunção do trato urinário inferior esteve associado a maior
tempo para resolução espontânea do refluxo vesicoureteral de baixo grau e
tratamento cirúrgico sem sucesso, além de estar relacionado a maior risco de
recorrência de ITU 8 (C).
Outro estudo, utilizando-se de análise multivariada em pacientes pediátricos,
examinou a relação existente entre DTUI, RVU e ITU. Neste estudo, foi
possível identificar uma maior frequência de DTUI entre meninas do que
aquela observada em meninos (43,7% versus 23,8% respectivamente).
Identificou-se ainda que não houve diferença significante na presença de
DTUI em pacientes com refluxo vesicoureteral unilateral e bilateral, não se
observando associação de RVU ou ITU individualmente com DTUI 9 (B).
Esta análise contraria a crença anterior de que tanto a ITU quanto o RVU
estariam associados de forma independente com a disfunção do trato urinário
inferior. No entanto, devemos considerar a possibilidade destes dados serem
distorcidos uma vez que todos os pacientes foram recrutados a partir de uma
população específica (casos referenciados para clínica urológica), não sendo
portanto representativa da população pediátrica geral 9 (B).
Recomendação:
A disfunção do trato urinário inferior pode causar alterações orgânicas como
episódios de ITU de repetição em crianças, e se associar ao refluxo
vesicoureteral. No entanto, dados originados de estudo onde análise
multivariada foi conduzida, diferentemente de estudos retrospectivos, indica
que pacientes que apresentam refluxo vesicoureteral não parecem apresentar
maior frequência de DTUI.
3. COMO PROCEDER NO DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO DO TRATO
URINÁRIO INFERIOR?
Estando a DTUI associada a alterações orgânicas como ITU de repetição,
refluxo vesicoureteral além de representar risco para o trato urinário superior,
(fator de risco para ocorrência de cicatriz renal), o diagnóstico precoce e
adequada instituição de abordagem terapêutica tornam-se essenciais.
Anamnese e exame físico
A avaliação de criança com suspeita de DTUI inicia-se com a elaboração de
detalhada história médica e obstétrica além de exame físico minucioso. A
anamnese deve ser estruturada, uma vez que muitos dos sintomas não são
expostos de maneira espontânea pelos pacientes ou familiares. Deve focar na
identificação de possíveis causas neurológicas e anatômicas relacionadas aos
sintomas. Elementos importantes que devem fazer parte da história clínica
remontam às condições médicas maternas durante o período de gestação e
parto, aspectos perinatais, desenvolvimento da criança, desempenho escolar,
histórico comportamental, episódios de infecção do trato urinário e avaliação
do histórico familiar relacionado à disfunção miccional. Detalhes relacionados
ao peri odo em que a criança fez a transiça o das fraldas para o controle
esfincteriano tambe m sa o muito importantes, bem como avaliação do hábito
intestinal e dietético 11,28 (D).
Ao exame físico, deve-se dar especial atenção para o exame da coluna
vertebral, principalmente à região lombossacra, bem como identificação de
manifestações cutâneas (alteração na coloração da pele) em busca de
disrafismo espinhal oculto ou agenesia sacral. Exame neurológico deve ser
conduzido, avaliando-se função dos membros inferiores, tônus do esfíncter
anal e reflexos neurológicos na região perineal (reflexo bulbo-cavernoso). A
genitália externa deve ser cuidadosamente examinada a procura de estenose
do meato uretral, aderências labiais, escoriações cutâneas, epispádia,
hipospádia e perdas urinárias durante o exame 28 (D).
A elaboração de dia rio miccional, apresentando informaço es sobre frequência
de micça o, volume, episódios de perda urinária bem como o consumo de
li quidos, compo em parte importante da avaliaça o, fornecendo dados
fundamentais para o conhecimento da rotina miccional da criança.
Exames complementares
O exame qualitativo de urina pode identificar a presença de leucocitúria,
hematúria ou outras alteraço es como glicosu ria e proteinu ria que poderiam
anunciar a presença de diabetes ou lesa o renal. Exame de urocultura deve ser
recomendado quando os sintomas ou análise de urina forem sugestivos de
infecção 10 (D).
A urofluxometria avalia o padra o do fluxo urina rio e, quando realizada
concomitantemente à eletromiografia, permite a avaliação, no momento da
micça o, dos mu sculos do assoalho pe lvico, possibilitando a confirmação da
incoordenaça o vesicoesfincteriana, presente no espectro mais grave das
DTUIs. A curva senoidal sugere uma micção normal. Curvas mais achatadas,
irregular (em “staccato”), ou interrompida, são características de micção
disfuncional, ou bexiga hipoativa.
O estudo urodinâmico com avaliação da cistometria e estudo fluxo/pressa o,
apesar de ser o padrão ouro para avaliar pressa o vesical, na o tem sido
indicado na investigaça o inicial da DTUI, sendo reservado para casos
selecionados, como falha na terapia conservadora.
A uretrocistografia miccional é exame relevante nos casos de infecça o urina ria
recorrente e naqueles onde se pondera sobre a presença de refluxo
vesicoureteral como na identificação de hidronefrose à ultrassonografia dos
rins e vias urinárias. Achado caracteri stico de DTUI identificado à
uretrocistografia miccional e a uretra em pia o, assinalada por alargamento da
uretra pro ximo ao colo vesical e afilamento desta a jusante, na regia o do
esfi ncter externo.
Com relação à ultrassonografia dos rins e vias urinárias e ultrassonografia
dinâmica da micção, busca-se analisar a dilataça o renal, alterações ureterais,
espessura da parede vesical, volume pré e po s-miccional, identificação de
contrações involuntárias e avaliação do comportamento da pelve e ureter
durante enchimento e esvaziamento da bexiga 13 (B). Estudo avaliando o
desempenho da ultrassonografia dinâmica da micção em comparação ao
estudo urodinâmico no diagnóstico da DTUI em crianças com média etária de
7,9 anos (12 meses a 17,4 anos) identificou, para o primeiro teste, sensibilidade
de 97,7% e especificidade de 100% para a presença de urina residual
clinicamente significativa. Para a detecção de contração involuntária do
detrusor, a ultrassonografia dinâmica demonstrou sensibilidade e
especificidade de 93% e 88,9%, respectivamente. Já, na análise da contração
involuntária do detrusor associada à perda de urina, mostrou sensibilidade de
100% e especificidade de 97,8% 12 (B).
Recomendação:
O diagno stico de DTUI pode na o ser feito caso na o exista um grande ni vel de
suspeiça o durante a consulta me dica. Portanto, anamnese minuciosa e
dirigida para avaliação dos ha bitos miccionais, constitui-se em uma das
melhores ferramentas para a sua identificação. Para identificação da micção
disfuncional (alteração da fase de esvaziamento vesical) são necessárias a
urofluxometria (pode ser com eletromiografia) e avaliação do resíduo pós-
miccional pela ultrassonografia.
5. COMO SE TRATA A DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INFERIOR?
O tratamento da DTUI deve ser adaptado à forma de apresentação e sintomas
do paciente, objetivando melhorar a continência e qualidade de vida. Baseia-
se inicialmente na aplicação de medidas comportamentais (uroterapia
padrão) visando, sobretudo a conscientização da criança e da família quanto
ao problema. Na constatação de desconforto à micção ou disúria, esforços
devem ser conduzidos com o intuito de se eliminar quaisquer substâncias
irritantes presentes na dieta como cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate e
sucos cítricos. Além disso, cuidado da pele deve ser iniciado em crianças com
áreas perineais erodidas ou irritadas em virtude da incontinência urinária.
Estas crianças devem ainda ser orientadas a realizar micções programadas,
como urinar a cada 2-3 horas, antes de dormir, evitar retenção urinária com o
esvaziamento da bexiga sempre que houver desejo miccional 27 (A). Em
pacientes com sintomas de disfunções intestinais, como a obstipação,
incentivos à hidratação oral e alimentação rica em fibras devem ser dados
como forma de evitar a constipação. O polietilenoglicol é frequentemente
utilizado para o tratamento da constipação. Uma postura correta é
fundamental para urinar e defecar. Uso de adaptador de vaso sanitário para
crianças, que devem sentar com pernas entreabertas e pés apoiados sobre
superfície.
Biofeedback
O princípio básico do tratamento das crianças que não relaxam a musculatura
do assoalho pélvico durante a micção é a re-educação miccional. Esse método
está indicado principalmente na micção disfuncional. O biofeedback é uma
forma de re-educar a musculatura perineal, isto é, trata-se de uma ferramenta
terapêutica que permite, a partir de informações fornecidas por meio da
eletromiografia de superfície, por exemplo, modificar a atividade fisiológica.
A partir destas informações pode-se orientar a criança, durante a micção, a
relaxar a musculatura do assoalho pélvico, permitindo-as adquirir
conhecimento sobre sua atividade muscular, do seu relaxamento, da força, do
tempo de contração e da coordenação 14 (D). Ensaio clínico analisando o uso
do biofeedback por crianças (média etária de 10,3 anos) portadoras de disfunção
miccional diagnosticada por meio do estudo urodinâmico, identificou, após
dois meses de seguimento, resolução na queixa de incontinência diurna e
noturna em 50,7% e 53,6% dos pacientes respectivamente 15 (B).
Terapia medicamentosa
Em crianças com diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior, existem
dois alvos possíveis para atuação da terapia medicamentosa. Estes incluem o
corpo da bexiga, isto é, o músculo detrusor, cuja contração é mediada
predominantemente pela estimulação colinérgica dos receptores muscarínicos
pós-ganglionares, e a saída da bexiga (uretra proximal e colo vesical), local
onde encontramos receptores alfa adrenérgicos. Os agentes farmacológicos
que visam a musculatura lisa da bexiga (músculo detrusor) objetivam o
tratamento da disfunção da fase de armazenamento vesical baseando-se na
eliminação das contrações involuntárias do detrusor e no aumento da
capacidade vesical. Dentre estes medicamentos, encontramos os fármacos
anticolinérgicos. Já, medicamentos dirigidos à uretra proximal e colo vesical
são indicados principalmente para o bloqueio da ativação adrenérgica, o que
provoca o relaxamento da musculatura facilitando o esvaziamento vesical 21
(D).
Anticolinérgicos
A oxibutinina, principal representante dos fármacos anticolinérgicos, é o
medicamento de primeira escolha no tratamento da hiperatividade do
detrusor. A taxa de efeitos colaterais não é pequena e inclui principalmente
boca seca e constipação o que explica a não adesão ou o abandono precoce do
tratamento em considerável parte dos casos. Existem poucos estudos
envolvendo a oxibutinina, principalmente em relação aos distúrbios não
neurogênicos 16,17 (C).
Bloqueador alfa adrenérgico
Resultados positivos, com melhora nos sintomas em crianças com diagnóstico
de DTUI, foram observados em séries de casos, não sendo, contudo
reproduzidos em ambiente de ensaio clínico randomizado 18,19 (C) 21 (D).
Estudo controlado incluindo crianças com disfunção miccional foram
randomizadas para tratamento com antagonista alfa adrenérgico (0,5mg de
doxazosina – bloqueador seletivo dos receptores alfa 1) ou placebo 20 (B). Com
seguimento de 30 dias, não foi identificada diferença significante entre os
grupos no que diz respeito ao número de dias que permaneceram
incontinentes por semana bem como melhora dos sintomas de incontinência 20
(B). Todavia, cautela deve ser tomada na interpretação destes resultados, uma
vez que suas conclusões são limitadas por tamanho amostral insuficiente e
pelo uso de ferramenta para avaliação dos sintomas não validada. Outra
limitação a ser considerada refere-se à baixa dosagem do bloqueador alfa
adrenérgico utilizada 20 (B).
Eletroestimulação
A desvantagem da terapia medicamentosa antimuscarínica é a ocorrência de
efeitos colaterais como boca seca, constipação e intolerância ao calor. A
eletroestimulação tem sido utilizada com sucesso para tratamento dos
sintomas de bexiga hiperativa. Ela pode ser realizada por via tibial posterior e
por via transcutânea (TENS) na região parassacral. A eficácia desta última
tem sido atestada por dois estudos randomizados (A).29,30
Outros tratamentos
Quando os sintomas de bexiga hiperativa persistem, a toxina botulínica pode
ser usada (B).31 Se sintomas persistem, implantes sacrais de
neuromoduladores podem ser indicados (B). 32
Recomendação:
Avaliação da disfunção miccional da criança deve primeiro ser conduzida
afastando-se a possibilidade de comprometimento neurológico ou anatômico.
Ao compreender o padrão específico da disfunção miccional, o tratamento
pode ser adaptado de forma adequada. A uroterapia padrão deve ser
indicada em todos os casos. Quando há sintomas de armazenamento,
anticolinérgicos e/ou TENS podem ser tentados. Biofeedback é o tratamento
padrão para as micções disfuncionais e alfabloqueadores podem ser usados.
Toxina botulínica e implantes sacrais podem ser usados na falha dos outros
tratamentos.
Referências:
1. Ural Z, Ulman I, Avanoglu A. Bladder dynamics and vesicoureteral reflux:
factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children.
J Urol. 2008;179(4):1564-7. PubMed PMID: 18295262.
2. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional
elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract
infections in children. J Urol. 1998;160(3 Pt 2):1019-22. PubMed PMID:
9719268.
3. von Gontard A, Lettgen B, Olbing H, Heiken-Löwenau C, Gaebel E,
Schmitz I. Behavioural problems in children with urge incontinence and
voiding postponement: a comparison of a paediatric and child psychiatric
sample. Br J Urol. 1998;81 Suppl 3:100-6. PubMed PMID: 9634031.
4. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W,
Jørgensen TM, Rittig S, Walle JV, Yeung CK, Djurhuus JC. The
standardization of terminology of lower urinary tract function in children and
adolescents: report from the Standardisation Committee of the International
Children's Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-24. PubMed PMID:
16753432.
5. Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence
and long-term risks. Acta Paediatr Suppl. 1999;88(431):22-30. Review.
PubMed PMID: 10588268.
6. Sillén U, Brandström P, Jodal U, Holmdahl G, Sandin A, Sjöberg I, Hansson
S. The Swedish reflux trial in children: v. Bladder dysfunction. J Urol.
2010;184(1):298-304. PubMed PMID: 20488486.
7. Lapides J, Diokno AC. Persistence of the infant bladder as a cause for
urinary infection in girls. J Urol. 1970;103(2):243-8. PubMed PMID: 5410598.
8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional
elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract
infections in children. J Urol. 1998;160(3 Pt 2):1019-22. PubMed PMID:
9719268.
9. Chen JJ, Mao W, Homayoon K, Steinhardt GF. A multivariate analysis of
dysfunctional elimination syndrome, and its relationships with gender,
urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. J Urol.
2004;171(5):1907-10. PubMed PMID: 15076307.
10. Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in childhood.
Urol Clin North Am. 2010;37(2):215-28. Review. PubMed PMID: 20569800.
11. Franco I. Functional bladder problems in children: pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):783-817. Review.
PubMed PMID: 22857829.
12. Filgueiras MF, Lima EM, Sanchez TM, Goulart EM, Menezes AC, Pires CR.
Bladder dysfunction: diagnosis with dynamic US. Radiology. 2003;227(2):340-
4. PubMed PMID: 12676967.
13. Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. Correlation between
ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children
with recurrent urinary tract infection. BJU Int. 2007;99(3):651-5. PMID:
17092286.
14. Koenig JF, McKenna PH. Biofeedback therapy for dysfunctional voiding in
children. Curr Urol Rep. 2011;12(2):144-52. Review. PubMed PMID: 21213078.
15. Krzemińska K, Maternik M, Drożyńska-Duklas M, Szcześniak P, Czarniak
P, Gołębiewski A, Zurowska A. High efficacy of biofeedback therapy for
treatment of dysfunctional voiding in children. Cent European J Urol.
2012;65(4):212-5. PubMed PMID: 24578964.
16. Curran MJ, Kaefer M, Peters C, Logigian E, Bauer SB. The overactive
bladder in childhood: long-term results with conservative management. J
Urol. 2000;163(2):574-7. PubMed PMID: 10647687.
17. Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of
treatment on recurrence of urinary infection and on vesicoureteral reflux
resolution. J Urol. 1983;130(6):1138-41. PubMed PMID: 6606053.
18. Austin PF, Homsy YL, Masel JL, Cain MP, Casale AJ, Rink RC. alpha-
Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic
voiding dysfunction. J Urol. 1999;162(3 Pt 2):1064-7. PubMed PMID: 10458432.
19. Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CD, Rink RC. Alpha blocker
therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention. J Urol.
2003;170(4 Pt 2):1514-5; discussion 1516-7. PubMed PMID: 14501648.
20. Kramer SA, Rathbun SR, Elkins D, Karnes RJ, Husmann DA. Double-blind
placebo controlled study of alpha-adrenergic receptor antagonists (doxazosin)
for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. J Urol.
2005;173(6):2121-4; discussion 2124. PubMed PMID: 15879863.
21. Austin P. The role of alpha blockers in children with dysfunctional
voiding. Scientific World Journal. 2009;9:880-3. Review. PubMed PMID:
19734961.
22. Kajiwara M, Inoue K, Usui A, Kurihara M, Usui T. The micturition habits
and prevalence of daytime urinary incontinence in Japanese primary school
children. J Urol. 2004;171(1):403-7. PubMed PMID: 14665943.
23. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal
enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J
Urol. 2006;13(1):36-41. PubMed PMID: 16448430.
24. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, Kim HG, Moon
du G, Park KH, Park YH, Pai KS, Suh HJ, Lee JW, Cho WY, Ha TS, Han SW;
Korean Enuresis Association. An epidemiologic study of voiding and bowel
habits in Korean children: a nationwide multicenter study. Urology.
2010;76(1):215-9. PubMed PMID: 20163840.
25. Sureshkumar P, Craig JC, Roy LP, Knight JF. Daytime urinary
incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr.
2000;137(6):814-8. PubMed PMID: 11113838.
26. Sureshkumar P, Jones M, Cumming R, Craig J. A population based study
of 2,856 school-age children with urinary incontinence. J Urol. 2009;181(2):808-
15; discussion 815-6. PubMed PMID: 19110268.
27. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural
interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.
2013;7:CD003637. Review. PubMed PMID: 23881652.
28. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional
voiding. Curr Opin Pediatr. 2006;18(2):139-47. Review. PubMed PMID:
16601493.
29. Hagstroem S, Mahler B, Madsen B, Djurhuus JC, Rittig S.
Transcutaneous electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary
urge incontinence. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2072-8. doi:
10.1016/j.juro.2009.05.101. Epub 2009 Aug 20.
30. Lordêlo P, Teles A, Veiga ML, Correia LC, Barroso U Jr.
Transcutaneous electrical nerve stimulation in children with overactive
bladder: a randomized clinical trial. J Urol. 2010 Aug;184(2):683-9. doi:
10.1016/j.juro.2010.03.053. Epub 2010 Jun 18.
31. Hoebeke P, De Caestecker K, Vande Walle J, Dehoorne J, Raes A, Verleyen
P, Van Laecke E. The effect of botulinum-A toxin in incontinent children with
therapy resistant overactive detrusor. J Urol. 2006 Jul;176(1):328-30; discussion
330-1.
32. Humphreys MR, Vandersteen DR, Slezak JM, Hollatz P, Smith CA, Smith
JE, Reinberg YE. Preliminary results of sacral neuromodulation in 23 children.
J Urol. 2006 Nov;176(5):2227-31.