Infeções do Trato Urinário no Adulto

Com o apoio:

Infeções do Trato Urinário no Adulto

Paulo Espiridião

• Serviço de Urologia

• Centro Hospitalar V.N.Gaia/Espinho

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Objetivos

• Caraterizar ITU quanto à localização

• Identificar fatores de risco de complicações

• Antecipar a etiologia provável

• Orientar adequadamente a investigação e tratamento das infeções

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Caso Clínico 1Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria eurgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada.

TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.

Ex. urina: Leucócitos ++, eritrócitos +

Com o apoio:

Caso Clínico 1Hipótese mais provável:

1) Pielonefrite Aguda

2) Cistite Aguda Não Complicada

3) Vaginite

4) Bexiga hiperativa

Com o apoio:

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Baixa ou alta?Complicada ou não complicada?

Com o apoio:

Complicada ou não complicada?- Presença de fatores que aumentam o risco de falência terapêutica?

Diabetes Mellitus, imunossupressãoInsuficiência renal

Sexo masculino

Alteração do trato urinário

Dispositivos urinários

Fatores do hospedeiro

Estrutural: Litíase, tumor, estenose do ureter, fístula urinária, quistoFuncional: bexiga neurogénica; refluxo vesico-ureteral

Algália; cateter ureteral; nefrostomia

Microrganismo resistenteATB prévia

HospitalizaçãoInstrumentação recente

Diabetes Mellitus, imunossupressãoInsuficiência renal

Sexo masculino

Estrutural: Litíase, tumor, estenose do ureter, fístula urinária, quistoFuncional: bexiga neurogénica; refluxo vesico-ureteral

Algália; cateter ureteral; nefrostomia

Com o apoio:

Baixa ou alta?

Cistite

• Disúria

• Polaquiúria

• Urgência Urinária

• Desconforto suprapúbico

• Hematúria

Pielonefrite

• Febre

• Arrepios

• Dor Lombar

• Náuseas e/ou vómitos

• Com ou sem sintomas baixos

Com o apoio:

Caso Clínico 1Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria eurgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada.

TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.

Ex. urina: Leucócitos ++, eritrócitos +

Com o apoio:

Caso Clínico 1

Hipótese mais provável:



3) Vaginite

4) Bexiga hiperativa

Com o apoio:

Caso Clínico 1

Qual a atitude a tomar?

1) Colher UC e medicar com ATB empírica

2) Realizar Ecografia renovesical e medicar com ATB empírica

3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração

4) Não medicar e vigiar

Com o apoio:

Cistite aguda não complicada• Agentes etiológicos mais comuns

E.Coli em 75-95% dos casos

Outros:

Staphylococcus saprophyticus (até 10%)

P. mirabillis, Klebsiella

• Sem necessidade de investigação urológica ou de exames culturais

• Tratamento curto

Com o apoio:

Cistite não complicada na mulherNitrofurantoína 100mg 12/12 horas 5 dias

Fosfomicina 3g Toma única

Pivmecilinam 400mg 8/8h 3 dias

Amoxicilina/ácido clavulânico* 625mg (500+125mg) 8/8 horas 3-7 dias

Outros:

Quinolonas - resistências >30% em Portugal

TMP-SMX - alta taxa de resistências em Portugal

3 dias

3 dias

* Em alternativa se indisponibilidade/intolerância aos 1ºs

Com o apoio:

Caso Clínico 1


1) Colher UC e medicar com ATB empírica

2) Realizar Eco Renovesical e medicar com ATB empírica

3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração

4) Não medicar e vigiar

Com o apoio:

Caso Clínico 1 (cont.)

Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas

semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução

clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.

Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.

Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis.

EO sem alterações relevantes.

Com o apoio:


1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma

2) Realizar Ecografia Renovesical

3) Referenciar para Urologia

4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de

tratamentos profiláticos


Com o apoio:

Reinfeção ou recidiva?

▪ Mesmo agente▪ Insuficiência do tratamento

▪ Microrganismo resistente?▪ Colheita UC e alteração Atb (7 dias)

▪ Patologia do TU?

▪ Agente diferente (ou mesmo agente, mas serotipo diferente)

▪ Comum na mulher jovem saudável▪ História familiar e pessoal▪ Relações sexuais

▪ A avaliação por Urologia não indicada por rotina

Recidiva/Persistência bacteriana(mesma entidade)

Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento

Recidiva/Persistência bacteriana(mesma entidade)


Reinfeção(outra entidade)

> 2 semanas após o término da AB

Com o apoio:

Reinfeção ou recidiva?Recidiva/Persistência bacteriana

(mesma entidade)


Com o apoio:


Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas

semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução

clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.

Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.

Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis.

EO sem alterações relevantes.

Com o apoio:



1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma

2) Realizar Ecografia Renovesical

3) Referenciar para Urologia

4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de

tratamentos profiláticos

Com o apoio:


Ecografia renovesical: Cálculo coraliforme incompleto ocupando grande parte do

bacinete e grupo calicial inferior esquerdos.

Referenciação a consulta de Urologia:

• Submetida a nefrolitotomia percutânea, com eliminação

litiásica completa.

• Sem novos episódios de cistites.

Com o apoio:

E se for uma cistite no homem?

Com o apoio:

Homens: sempre complicadas

• ITU menos frequente

• Possível infeção prostática oculta

• Colher UC

• Antibioterapia: quinolonas ou TMP-SMX - 7 a 10 dias*

• Considerar estudo adicional (Urologia)

*na ausência de prostatite

Com o apoio:

Caso Clínico 2Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomasurinários baixos desde há 2 dias.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada.

TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor.

Murphy renal positivo à direita.

Ex. urina: Leucócitos +++; nitritos +

Com o apoio:


1) Pielonefrite Aguda Não Complicada

2) Pielonefrite Aguda Complicada


4) Cistite Aguda Complicada

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Caso Clínico 2Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomasurinários baixos desde há 2 dias.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada.

TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor.

Murphy renal positivo à direita.

Ex. urina: Leucócitos +++; nitritos +

Com o apoio:






Com o apoio:

Caso Clínico 2Qual a atitude a tomar:

1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas

2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave

4) Referenciar a Urologia

Com o apoio:

Pielonefrite aguda não complicada

Agentes etiológicos = cistite simples


Staphylococcus saprophyticus <5% dos casos

Ocasionalmente Proteus mirabillis e Klebsiella

• Urocultura

• Ecografia não indicada por rotina

Averiguar critérios de internamento

Com o apoio:

* Intolerantes aos beta-lactâmicos

Abordagem da pielonefrite aguda não complicadaEm ambulatório:

Ceftriaxone 1g EV/IM > Cefuroxima/Cefixima PO 7-14 dias

Levofloxacina* 750 mg/dia 5 dias

Hospitalizados/sépsis:

Ceftriaxone 2g EV/IM

7-14 dias

Ciprofloxacina 500mg EV 12/12h

Levofloxacina* 750 mg/dia

Gentamicina* 5mg/Kg/dia e.v.

Com o apoio:

Abordagem da pielonefrite aguda não complicadaReavaliação às 48-72h

Rever UC e ajustar ATB de acordo com TSA

• Ciprofloxacina 500mg bid 7d

• Levofloxacina 750mg 5d

• TMP-SMX 10 a 14d

• Beta lactâmicos (amox+clav, cefalosporinas orais) 10 a 14d

Não é necessária nova UC se resposta favorável à antibioterapia

NOTA: No homem devem-se realizar ciclos Atb de 2 semanas.

Com o apoio:

Caso Clínico 2Qual a atitude a tomar:

1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas

2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave


Com o apoio:

Caso Clínico 3Mulher de 62 anos, com diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética,hipertensa, cardiopatia isquémica.Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução.

Exame físico:Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm, Tax 35,8ºC, FR 18 cpmDesidratadaGlicemia 300 mg/dL

Ex. urina: leucocitúria

Com o apoio:






Com o apoio:

Com o apoio:

Caso Clínico 3Mulher de 62 anos, diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética,hipertensa, cardiopatia isquémica.Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução.

Exame físico:Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm Tax 35,8ºC, FR 18 cpmDesidratadaGlicemia 300 mg/dL

Ex. urina: leucocitúria

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Com o apoio:

ITU ComplicadaPensar em espectro de agentes mais alargado, além dos já referidos:

Pseudomonas spp.

Serratia spp.

Providencia spp.

Enterococos

Estafilococos

Fungos

Com o apoio:

ITU Complicada• Rastreio séptico

• Realizar método de imagem: Ecografia renovesical ou TC renal

• Controlo local do foco de infeção - mudança do cateter, desobstrução

Pielonefrite: Internamento e ATB empírica por via parentérica• Cefalosporina 3ªG• Piperacilina/Tazobactam• Carbapenemas• Gentamicina• Vancomicina se suspeita de MRSA

Duração 10 – 14 dias(até 21 dias)

Com o apoio:

ITU Complicada- casos particulares

Litíase Renal

• Maior proporção de Proteus e Pseudomonas isolados nas UC• Cálculos coraliformes – 82% infetados por bactérias produtores de urease

• Necessária a remoção litiásica completa para esterilização do trato GU

Doença Renal Poliquística AD

• PNA são comuns e pode ter origem em infeções piogénicas dos quistos• Colheita de urina difícil nos doentes com DRC

• Punção/aspiração pode ser considerada para Dx e Tx

• Quinolonas são o ATB de eleição: melhor penetração

Com o apoio:


Colheu UC e HCs e iniciou ceftriaxone 2g ev/dia + fluidoterapia.

Ecografia renal à admissão: rins de dimensões, diferenciação e ecogenicidadenormais, sem dilatação do sistema excretor e sem cálculos.

72 horas após início de antibioterapia EV e fluidoterapia persiste febre.

Na UC: K. pneumoniae, sensível ao antibiótico prescrito.

Com o apoio:



1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado

2) Repetir exames de imagem

3) Procurar outros focos de infeção

4) Aguardar evolução clínica

Com o apoio:

ITU que não resolve após 48-72h

• Rever exames microbiológicos

• Repetir exames imagiológicos

Com o apoio:



1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado

2) Repetir exames de imagem

3) Procurar outros focos de infeção

4) Aguardar evolução clínica

Com o apoio:


Ecografia renal: Ureterohidronefrose direita, encontrando-se o ureter ectasiado até ao plano de cruzamento com os vasos ilíacos.

TC abdominal: Cálculo 8mm no ureter médio direito com hidronefrose a montante.

Pedida colaboração de Urologia – Derivação urinária urgente

Evolução favorável com resolução do quadro infecioso.

Com o apoio:

Caso Clínico 4Homem de 25 anos, saudável.Recorre por desconforto escrotal esquerdo moderado/intenso iniciado de madrugada.Refere episódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvidoespontaneamente. Refere polaquiúria.Um episódio de vómito alimentar.

Exame físico: Consciente, colaborante, orientadoTA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes.

Ex. urina: sem alterações.

Com o apoio:

Caso Clínico 4Qual a atitude a tomar?

1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48h

2) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado

4) Analgesia e reavaliar em 24h

Com o apoio:

Escroto agudo

5) Referenciar ao SU de Urologia

Diagnóstico diferencial

▪ Torção do cordão espermático

▪Torção dos apêndices testiculares/epididimários

▪ Orquidoepididimite

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Caso Clínico 4.2Homem de 63 anos, dislipidemia.Recurso por desconforto escrotal esquerdo moderado iniciado de madrugada. Refereepisódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvido espontaneamente.Refere polaquiúria.

Exame físico:Consciente, colaborante, orientadoTA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epididimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes.


Com o apoio:

OrquidoepididimiteAgentes etiológicos diferentes

• Homens sexualmente ativos – associado a uretrite

▪ Chlamydia trachomatis

▪ Neisseria gonorreia

• Homens sem actividade sexual

▪ Bactérias Gram negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa e Proteus mirabilis)

▪ Obstrução (HBP), instrumentação, algaliação…

Com o apoio:

Orquidoepididimite

Diagnóstico

• Urocultura de jacto médio• NAAT da urina do 1º jacto

• Esfregaço uretral – na suspeita de gonorreia

• Ecografia não indicada por rotina

Com o apoio:

OrquidoepididimiteTratamento

• Homem sexualmente ativo – baixo risco de gonorreia

▪ Fluoroquinolona 10-14 dias

▪ Atb para enterobacteriaceas - 10-14 dias + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)

• Homem sexualmente ativo – alto risco de gonorreia

▪ Ceftriaxone 1g IM (toma única) + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)

• Homens sem vida sexual

▪ Quinolonas ou Co-trimoxazol

Com o apoio:

Caso Clínico 4.2Qual a atitude a tomar?

1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48-72h


3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado

4) Analgesia e reavaliar em 24h

Com o apoio:

Caso Clínico 4.3

Homem de 78 anos, acamado por AVC, cronicamente algaliado.Trazido ao SU por dor escrotal esquerda moderado iniciada de madrugada, seguida dequadro de confusão, prostração e febre.Efetuada troca de SV há 7 dias no Centro de saúde.

Exame físico:Confuso, sudorético.TA 104/43 mmHg, FC 114 bpm, Tax 37,5ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação. Crepitação ligeira à palpaçãosubcutânea.


Com o apoio:

Caso Clínico 4.3



2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia,

reavaliação em 48h

3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica


Com o apoio:

Caso Clínico 4.3



2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia,

reavaliação em 48h

3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica


Com o apoio:

Gangrena de Fournier

Tratamento

• ATB de largo espectro (Quinolonas,

Piperacilina+Tazobactam, Carbapenemas)

• Desbridamento cirúrgico agressivo

• Cuidados de suporte

Com o apoio:

Último caso

Com o apoio:

Caso Clínico 5Homem de 54 anos, hipertenso.Recorre por quadro de febre, mialgias, disúria e polaquiúria e desconforto/dor escrotale perineal.

Exame físico:Consciente, colaborante, orientadoTA 100/58 mmHg, FC 92 bpm, Tax 38,4ºC, FR 18 cpm.Abdómen mole e depressível, levemente doloroso à palpação hipogástrica, Murphysrenais negativos.Genitais externos sem alterações de relevo.Região perineal sem alterações inflamatórias.

Ex. urina: leucocitúria.

Com o apoio:

Caso Clínico 5

Hipótese mais provável:


2) Prostatite Aguda

3) Orquidoepididimite Aguda Complicada

4) Torção testicular

Com o apoio:

Prostatite aguda• Dor suprapúbica e/ou perineal (por vezes escrotal e ou

peniana) + LUTS

• Quadro febril/séptico associado• Mais frequente que pielonefrite aguda em homens com trato

GU sem anomalias conhecidas

• Nos doentes mais idosos podemos ter um quadro de urossépsissem clínica típica

• Próstata quente, tensa e dolorosa ao TR

• Urocultura no episódio agudo (+/- Ecografia)

A importância do Toque Retal!

Com o apoio:

Prostatite aguda

• Etiologia bacteriana


Restantes Enterobacteriaceae (Klebsiella sp, Proteus, Pseudomonas)

Enterococus faecalis (5-10%)

De significado questionável:

Streptococus, Staphylococus, Corynebacterium, Clhamydia,

Ureoplasma, Mycoplasma,...

• 5% progridem para prostatite bacteriana crónica

• Despiste sumário de patologia obstrutiva infra-vesical

Com o apoio:

Prostatite

• A prevalência de prostatite bacteriana corresponde a 5-15% dos casos de prostatite.

Com o apoio:

Caso Clínico 5Qual o tratamento mais adequado:

1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias

2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias

3) Levofloxacina PO, 30 dias

4) Azitromicina EV e posteriormente PO, 20 dias

Com o apoio:

Prostatite aguda

Ceftriaxona 1g 12/12 horas

Levofloxacina 500mg 24/24h

Ciprofloxacina 500mg 12/12h

Ampicilina + Gentamicina d + 1,7mg/kg 8/8h

Fase aguda inicial (EV)

Fase de manutenção (PO)

Ciprofloxacina 500mg 12/12 horas

Levofloxacina 500mg 24/24h

Trimetropim (+Sulfametoxazol) 12/12h

2 a 4 semanas

Com o apoio:

Caso Clínico 5Qual o tratamento mais adequado:

1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias

2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias

3) Levofloxacina PO, 30 dias

4) Azitromicina EV e posteriormente PO, 20 dias

Com o apoio:

Como Tratar e Prevenir

Infeções Urinárias Recorrentes na Mulher

Com o apoio:

Epidemiologia

ITU – forma mais comum de infeção bacteriana

• 0,5 a 0,7 ITU / pessoas -ano em ♀ jovens

•± 50 % ♀ pelo menos 1 episódio de ITU durante vida

Com o apoio:

Fatores risco (Genéticos, biológicos e comportamentais)

♀ jovem sexualmente ativa ♀ pós menopáusica

• Frequência da atividade sexual

• Uso espermicidas

• Uso de Atb

• Mudança parceiro < 12 M

• Antec. maternos ITU

• ITUs na infância

• Não secretoras ABO ?

• Incontinência urinária

• Cistocele

• Resíduo pós miccional

• ITUs pré-menopáusicas

• Não secretoras ABO

• Cirurgia ginecológica prévia

Com o apoio:

Fisiopatogenia

1. Colonização periuretral-uretral

2. Migração ascendente

3. Aderência bacteriana

4. Invasividade – Resposta Imune

Via fecal - perineal - uretra - vesicalReservatório intestinal – bactérias uropatogénicas

ITU

Com o apoio:

Fisiopatogenia

Virulência agente

Defesas Hospedeiro

FatoresComportamentaisITU

Com o apoio:

Após 1 episódio ITU…

• 20% -40 % sofrem recorrências em 12 a 18 meses

>> recorrência se ITU inicial por E. coli

• Maioria das recorrências nos primeiros 3 meses

• 25% das cistites agudas desenvolvem ITUs de repetiçãoThe Lancet, 1999

História Natural

Com o apoio:

Infeções urinárias de repetição

≥ 3 episódios de ITU nos últimos 12 meses

ou

≥ 2 episódios nos últimos 6 meses

Definição

Com o apoio:

Ausência de associação com:

• Lesões cicatriciais renais

• HTA

• IRC / declínio função renal

• Mortalidade global

Bengtsson et al, Assher et al; Freedman et al,...

Impacto na qualidade de vida

Com o apoio:

ITUs de repetição na mulher

Reinfeção

Recidiva

• Bacteriúria não resolvida

• Persistência bacteriana

Com o apoio:

ReinfeçãoSituação mais frequente

•“Tardia”

• Nova infeção

•Agente etiológico (cepa) diferente da ITU anterior

• Após período variável com urina estéril

≥ 80 % casos !!

Com o apoio:

Recidiva• “Precoce”

• Mesmo agente etiológico da ITU anterior

• Avaliação urológica

Bacteriúria não resolvida ± 20 % casos

• Insuficiência do tratamento inicial

Persistência bacteriana < 1 % casos

• Alteração subjacente do aparelho urinário

Única situação com cura cirúrgica possível

Com o apoio:

Avaliação urológica

• Não maioria dos casos não há necessidade

Avaliação do trato urinário é recomendada:

• Suspeita de anomalia estrutural ou funcional

• Isolamento de Proteus spp nas culturas de urina

• Suspeita de outro fator de complicação

Esmagadora maioria – SEM ANOMALIAS!!!

Com o apoio:

Estratégias terapêuticas• Alterações comportamentais

• Terapêutica hormonal

• Agentes probióticos

• Agentes de barreira

• Vacinas orais / tópicas

• Arando (cranberry)

• Profilaxia antibiótica

Com o apoio:

Alterações comportamentais

• Uso espermicidas / diafragmas

• Ingestão fluidos

• Hábitos miccionais

• Práticas de higiene

• Roupa interior

Eficácia não estabelecida

Ausência de efeitos 2ários

Com o apoio:

Agentes hormonais

• Estrogénios orais = placebo

•Estrogénios tópicos eficazes – mulheres menopáusicas

Raz et al NEJM 1993

5,9 ITUs / ano 0,9 ITUs / ano

Estrogénios vaginais

0,3 livres dça 0,95 livres dça

n= 93

Com o apoio:

Pro

bió

tico

s “organismos vivos que, quandoadministrados em quantidadesadequadas, conferem benefício àsaúde do hospedeiro”

• Poucos estudos … nos pequenos … estatística??

• Via – tópica / oral ?? Dose - UFC?? Duração??

• Estudos comparativos com antibioterapia

resultados díspares

↑Lactobacilos vaginais

• Inibição competitiva

• ↓ pH vaginal

• Bacteriocinas / H2O2, etc.

↓ colonização Gram -

Com o apoio:

Agentes de barreira

GAGGAG GAGGAG

Mecanismo

↓ adesividade bacteriana

↓ exposição células uroteliais superficiais

↓ interação bactéria - hospedeiro

Com o apoio:

ImunoestimulantesMecanismo - vacinas orais

Extratos bacterianos

Estimulação sistema MALT

Contacto mucosa intestinal

Circulação linfocitária

Órgão efetor - Bexiga

Com o apoio:

ImunoestimulantesVacina oral

Eficácia comparativa com placebo

• 5 estudos

• n= 469

• ↓ média de 36 % no nº ITU

• ↓ média de 20 % ITUs recorrentes

• ↓ média de 30 % consumo antibióticos

• ↓ infeções vulvovaginais (OR 0,42)

• Efeitos 2ários = placebo

• Tx abandono = placebo

Ausência de estudos comparativos com antibióticos

Meta-análise recente

Com o apoio:

Arando e derivados Mecanismo

Proantocianidinas e frutose

↓ adesividade bacteriana

Sem eficácia completamente demonstrada

Sem efeitos laterais de relevo

Com o apoio:

Profilaxia antibiótica

• ↓ reservatórios agentes uropatogéneos intestinais / vaginais

Ex: TMP/SMX , norfloxacina

• Eliminação repetida dos agentes microbiológicos na urina

Ex: Nitrofurantoína, outros

Mecanismo:

Grande eficácia na redução de risco de ITUs de repetição na mulher

Com o apoio:


• Contínua

• Pós-coital

• Auto diagnóstico / auto tratamento

Opções:

Com o apoio:

Co

ntí

nu

aEsquema ITU / ano

TMP-SMX 40/200 mg id 0-0,2

TMP-SMX 40/200 3 x semana 0,1

TMP 100 mg id 0-1,5

Nitrofurantoína 50 mg id 0-0,6

Nitrofurantoína 100 mg id 0-0,7

Cefaclor 250 mg id 0,0

Cefalexina 125 mg id 0,1

Cefalexina 250 mg id 0,2

Norfloxacina 200 mg id 0,0

Ciprofloxacina 125 mg id 0,0

Fosfomicina 3 g cada 10 dias 0,14

• ↓Recorrência > 95%(2 a 3 ITUs / doente / ano → 0,1 a 0,9 ITUs / doente / ano)

Com o apoio:

Pós-

coit

alEsquema ITU / ano

TMP-SMX 40/200 mg 0,3

TMP-SMX 80/400 0,0

Nitrofurantoína 50 ou 100 mg 0,1

Cefalexina 250 mg 0,03

Norfloxacina 200 mg 0,0

Ciprofloxacina 125 mg 0,0

Ofloxacina 100 mg 0,06

Grau de proteção aparentemente igual à profilaxia contínua

Em mulheres cujas ITU estão relacionadas com a atividade sexual

Com o apoio:

Auto diagnóstico /Auto tratamento

• Seleção doentes adequada

• ITU recorrentes claramente objectivadas !!

• Nível intelectual adequado

• Motivadas

• Bem informadas e cumpridoras

• Acesso fácil cuidados saúde

•Autodiagnóstico correto - > 90 %

•Agentes adequado – 1ª linha

•Tx cura clínica 86-92 %

•Tx cura microbiológica > 90 %

Com o apoio:

Profilaxia antibióticaMelhor profilaxia antibiótica?? - indefinida

• Hx alérgica

• “Ecologia” local

• Padrões resistência local

• Custo

• Efeitos secundários

• Comodidade posológica

Escolha:

Com o apoio:


• Antibiótico preferencial??

• Esquema preferencial??

• Duração ótima?? (6 meses? 2 anos?)

• Emergência resistências ??

• Perfil efeitos secundários a longo prazo??

• Análise de custos comparativos??

Dúvidas:

Com o apoio:

Limitações…

Suspensão

O padrão de recorrência reverte ao estado inicial aquando da suspensão da profilaxia

Com o apoio:

ITUs de repetição na mulher

• Situação muito frequente

• Etiopatogenia complexa / incompletamente esclarecida

• Maioria reinfeções

• Maioria sem alterações anatómicas / funcionais – terreno

genético??

• Múltiplas abordagens profiláticas

Resumo

Com o apoio:

ITU recorrentes na ♀

Bact. não resolvida

Reinfeção

Persistência bact.

Trat. adequado Aval. Urológica

≤ 2 /ano ≥ 3 /ano

Auto tratamento

Sexualmente ativa Pós menopáusica

Alt. Comportamentais

Ex. espermicidas

Estrogénios tópicos

Outras estratégias…Antibióticos

Pós-coital? Outro?

Outras estratégias…

Com o apoio:

Estratégias

Alterações comportamentais

Terapêutica hormonal

Agentes probióticos

Vacinas orais

Arando


Ao alcance dequalquer clínico

Papel específico do Urologista – diminuto!!

Com o apoio:

Quando referenciar…

• Pediátricos

• Sexo masculino

• Anomalia estrutural / funcional

• Hematúria persistente após resolução infeção

• LUTS e incerteza diagnóstica – outras causas??

Com o apoio:

Cateterismo vesical: uma solução problemática?

ITU associada ao Cateterismo Vesical

Com o apoio:

• ITU associada aos cateterismo vesical é a 2ª infeção nosocomial mais comum no mundo.

• Responsável por até 15% das infecções hospitalares

• 15-25% dos doentes internados em ambiente hospitalar serão algaliados (durante 2-4 dias)

• 10-30% terão bacteriúria

Epidemiologia

Com o apoio:

• Incidência bacteriúria: 3-8%/dia

• Ao fim de 28 dias todos terão bacteriúria!

• Reservatório de micro-organismos nosocomiais multirresistentes

• Maioria: Enterobacteriaceas (flora colónica do indivíduo)• Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,, Citrobacter spp, etc.

Pseudomonas aeruginosa; Enterococci; Proteus mirabilis; Staphylococci...

Com o apoio:

• Grupos de risco:

• Longa duração do cateterismo vesical(+++)• Sexo feminino

• Diabetes mellitus

• Doença renal crónica

• Má técnica de assépsia durante cateterização

Com o apoio:

Quem devemos algaliar?

Com o apoio:

Quem devemos algaliar?

• 21%-54% das indicações para cateterismo vesical são inapropriadas

• Duração de cateterização é cerca do dobro da necessária

• Profissionais de saúde desconhecem com frequência que os seus doentes estão algaliados

Com o apoio:

• Não há evidência que demonstre que o uso de SV em doentes úlceras de pressão melhore a cicatrizaçãoquando comparado com outras medidas preventivas para a incontinência urinária.

Com o apoio:

Quanto tempo devemos algaliar?

• O menor tempo possível!• Taxas de re-cateterismo semelhantes em retiradas precoce ou tardias de SV

• Estudos com “reminders” diários baseados em notas de enfermagem ou programas informáticos com resultados bastante promissores.

Com o apoio:

Vamos tratar todos os doentescom bacteriúria significativa?

Com o apoio:

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA)

• Doentes assintomáticos com cultura de urina com ≥1 espécie > 105 UFC/ml nas UC.

• NÃO DEVE SER PROCURADA!

• < ¼ dos doentes com BA tornam-se sintomáticos

• Complicações associadas à BA são raras (bacteriémia <1 a 4%)

Definições

Com o apoio:

ITU ASSOCIADA A CATETER VESICAL (CA-UTI)

• Infecção sintomática em doente cujo trato urinário está ou esteve algaliado nas últimas 48h e apresenta ≥1 espécie > 103 UFC/ml nas UC.

• Algaliação

• Cateterismo intermitente

• Cistostomia suprapúbica

Com o apoio:

Quais são os sintomas a valorizar numa CA-UTI?

Com o apoio:

• Os doentes algaliados não apresentam os sintomas clássicos de disúria, polaquiúria ou urgência (à exceção dos que já removeram a SV)!

• Critérios Loeb:

▪ Demência de instalação rápida

▪ Tremores/arrepios

▪ Febre

▪ Murphy renal positivo (new costovertebral angle tenderness)

Sintomas CA-UTI

Com o apoio:

• Doentes neurogénicos:

• Espasticidade aumentada

• Disreflexia autonómica

• Desconforto pélvico

• Febre e leucocitose têm baixo valor preditivo no diagnóstico CA-UTI!

• Outras hipóteses Dx devem ser ponderadas!

Sintomas CA-UTI

Com o apoio:

Dia

gnó

stic

oC

DC

Com o apoio:

Dia

gnó

stic

oC

DC

Com o apoio:

• Pesquisa de sinais e sintomas compatíveis

• Urocultura

• Piúria

• Sedimento

• Cheiro intenso

• Alterações no Combur

Diagnóstico - ITU

NÃO FAZEM O DIAGNÓSTICO!

Com o apoio:

• Cateterismo vesical a curto prazo (<30 d)• Sensibilidade para BA = 47%, Especificidade = 90%.

• Cateterismo vesical a longo prazo (>30d) • Os níveis de piúria e bacteriúria não alteram substancialmente durante

os episódios sintomáticos

• Piúria não é Dx de BA ou CA-UTI nem a presença, ausência ou grau de piúria per se permitem diferenciar BA de CA-UTI.

Piúria

Com o apoio:

Colheita de urina para cultura

• É o que permite o diagnóstico.

• Sempre antes do início da ATB.

Doentes que já não necessitam algaliação

• Idealmente remoção da algália e colheita de urina do jatomédio

Diagnóstico

Com o apoio:

Colheita de urina para cultura

Doentes que necessitam manter algaliação

• Catéter vesical > 1 semana

• Substituição da algália – colheita

• Catéter recente

• Técnica assética com agulha

NÃO COLHER URINA DO SACO!

Com o apoio:

• Bacteriúria assintomática – NÃO TRATAR!

• Rápida recidiva

• Seleção de estirpes resistentes

Tratamento

EXCEÇÕES- Grávidas- Pré-operatório de cirurgia urológica com previsão de

infração da barreira mucosa

- Controlo de infeção nosocomial presente na unidade- Imunodeprimidos (questionável…)- Agentes bacterianos com > risco de septicémia (Ex: Serratia marcescens)

Com o apoio:

• CBU e TSA

• Se for necessário tratar antes do CBU

• Coloração de GRAM

• Culturas prévias

• TSA de agentes específicos do hospital/comunidade

Tratamento CA-UTI - ATB

Com o apoio:

• GRAM –

• Cefalosporinas 3G, Fluoroquinolonas

• Se suspeita de Pseudomonas

• Ciprofloxacina, Ceftazidima, Cefepima

• GRAM + (enterococos ou estafilococos)

• Vancomicina

Tratamento - ATB

Com o apoio:

Tx padrão: 7-14 dias de ATB independentemente da permanência da SV.

• 7 dias – ITU-CV com resposta clínica rápida ao ATB

• 10-14 dias – doentes com resposta lenta

Regimes alternativos

• 5 dias Levofloxacina - ITU-CV em dts não graves

• 3 dias – Mulheres ≤65A sem sintomas do aparelho urinário alto, após a remoção da SV.

• Se febre > 72h – Avaliação urológica

Com o apoio:

• Cateterismo supra-púbico

• Algaliação intermitente

• Coletor urinário masculino

Derivações alternativas

Com o apoio:

Infeções do Trato Urinário no Adulto

Paulo Espiridião

Serviço de Urologia

Centro Hospitalar V.N.Gaia/Espinho

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Infeções do Trato Urinário no Adulto