Infecções do Trato Urinário

(ITU)

Caso ClínicoThiago Santos Lima Almendra

Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006

História Clínica

• Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de idade, sexo feminino, natural e precedente de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos, casada, secretária, católica.

Data de Nascimento: 10/07/2005

Data de internação: 05/05/2006

• Queixa principal: Febre há 20 dias

História Clínica• HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança

iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C, acompanhada de hiporexia. Na época, procurou assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN, sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro, voltou a procurar um médico, que a orientou a dar nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.

História Clínica• Refere que a criança já apresentou vários

episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU – cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo com seis meses de idade. Traz ecografia de 24/04/06, demonstrando hidronefrose à esquerda.

• Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto normal, em ambiente hospitalar, chorando logo após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g, Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação sem intercorrências

Vacinas em dia.

História Clínica• Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU,

iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias, nega internações prévias

• Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, gemelaridade, nega consanguinidade

• Hábitos de vida / Condições socioeconômicas: Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal” e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até 4 meses de idade.

Mora com os pais em casa própria, de 6 cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz elétrica.

História Clínica• Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpmBEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato.AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventíciosACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas

normofonéticas, sem sopros.Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à

palpação, sem visceromegalias, flácido.Genitália: Feminina, sem alteraçõesExtremidades: Perfundidas, sem edema

História Clínica

• Hipóteses Diagnósticas– Hidronefrose– ITU

• Conduta:– HC + urocultura + EAS– US renal + cintiligrafia com DMSA– Internar para investigar mal-formação renal

Exames

• Hemograma:– Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%;

LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%)– Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.:

328.000 ; VHS: 23

• EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína (+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10, bactéria (+) ; muco (+). Liberado em 06/052006

Exames

• Urocultura ( liberada em 08/05/2006)– Positiva→ Proteus mirabilis– Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia)

• US ( 08/05/2006):– Hidronefrose à esquerda

• Urocultura (liberada em 12/05/2006)– Negativa

Evolução

• Paciente internou em uso de sintomáticos até o resultado da urocultura, em 08/05, quando iniciou-se gentamicina.

• Evoluiu bem, sem febre desde o segundo dia de internação, assintomática desde então.

• Marcados uretrocistografia miccional e cintiligrafia com DMSA.

Infecções do Trato Urinário(ITU)

Pediatria

Conceito

• Doença infecciosa caracterizada por proliferação de microrganismos nas vias urinárias baixas (cistite) e/ou altas (pielonefrite), onde causam sintomas inflamatórios.

Epidemiologia• Prevalência

– Uma das infecções mais comuns na infância– Sexo feminino

• Prevalência de 3 a 5%• Idade média de diagnóstico aos 3 anos

– Sexo masculino• Prevalência de1%• Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1)

– Razão de aparecimento ♂ : ♀• 1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1• Depois: 1 : 10

Epidemiologia

• Mais comum no sexo feminino– Maior proximidade da uretra com o ânus– Menor comprimento da uretra– Uso de roupas apertadas– Ato de limpar-se de trás para a frente– Maior chances de traumatismos e maior

susceptibilidade de contato com novos microrganismos durante intercurso sexual (?).

EpidemiologiaRaça:

– Prevalências equivalentes, embora existam novos estudos demonstrando um número maior na raça branca

• Geralmente causadas por Bactérias colônicas • Sexo feminino

– E. coli (80 a 90%)– Klebsiella (importantes em neonatos)– Proteus– S. saprophyticus (principalmente em adolescentes)– S. aureus – S.epidermidis (pós-cateterização)– Enterococos– Virais (adenovírus)– Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans)

• No sexo masculino:– Os mesmos agentes– E. coli e Proteus são os mais comunsOBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem

ocorrer, causando cistite.

Etiologia

Etiopatogenia

• As infecções acontecem por via ascendente– As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o

períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam.

– No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o prepúcio

– As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias.

• As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite.

• A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum).

Etiopatogenia

• Fatores de risco:– Sexo feminino– Meninos não circuncisados– Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite)– Disfunção miccional – Uropatia obstrutiva– Higiene inadequada– Cateterização– Manipulação genital– Constipação– Anormalidades anatômicas– Bexiga neuropática – Atividade sexual (?)

Etiopatogenia

• Situações que propiciem maior contato e, consequentemente ascenção de microrganismos colônicos pelas vias urinárias

• Estase urinária

ITU

Classificação

• ITU Baixa (vias urinárias baixas)– Cistite, uretrite, prostatite, epididimite

• ITU Alta (renal)– Pielonefrite

• Bacteriúria assintomática (?)– Urocultura +, assintomática– Mais comum em mulheres– Sintomas não valorizados?

Quadro Clínico

GERAIS, POR IDADE:• 0 a 2 meses:

– Geralmente não apresentam sintomas urinários específicos.

– Icterícia prolongada, diarréia, vômitos– Diagnosticados quando buscam-se causas de

sepse.• 2 meses a 2 anos:

– Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor ao urinar.

– Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil diagnóstico

• > 2 anos:– Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica,

disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida– Parecido com o quadro em idades mais avançadas

Quadro Clínico

• ESPECÍFICOS :• Cistite:

– Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou perineal,incontinência urinária, urina fétida e hematúria.

– Presença de sinais/sintomas locais

• Pielonefrite:– Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea,

vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e irritabilidade.

– Presença de sinais/sintomas sistêmicos

Diagnóstico

• Anamnese• Exame físico• Exames complementares

– Hemograma– EAS– Urocultura– Cateterismo vesical– Punção supra-púbica– Exames de imagem

Diagnóstico

• Hemograma– Leucocitose– Neutrofilia– VHS e proteína C-reativa aumentados– Achados de infecção bacteriana– Inespecífico

Diagnóstico

• EAS:– Piúria ( > 10 piócitos por campo)– Bacteriúria– Hematúria– Nitrito +– Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal)– Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção.– A presença ou ausência de piúria não confirma e nem afasta

infecção.• Urocultura

– Em todos os casos– <10.000 colônias/ml→ Contaminação– Entre 10.000 e 100.000 colônias/ml→Repetir– > 100.000 colônias/ml→ Infecção

Diagnóstico

• Cateterismo vesical– Quando há dificuldade na coleta– Quando há necessidade de maior

confirmação da possibilidade de infecção

• Punção suprapúbica– Dúvida diagnóstica– Qualquer número de colônias/ml→ Infecção

Exames de Imagem

• Antigamente, em todas as crianças com ITU comprovada. Muitos recomendam fazer nos menores de 5 anos.

• Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas as crianças entre 2 meses e 2 anos(?)

• Têm como objetivo o diagnóstico das anormalidades do trato urinário/função miccional anormal que predisponham a infecção.

• Não tem demonstrado melhora no curso clínico das ITUs não-complicadas

Exames de Imagem

• Ultrassonografia– Descarta hidronefrose e abscessoa renais– Pode evidenciar pielonefrite eguda– Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm) Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral.

• Uretrocistografia Miccional (UCGM)– Crianças < 5 anos com ITU– Qualquer ITU febril– Meninas escolares com + de 2 ITUs– Qualquer menino com ITU– Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.

Exames de Imagem

• Urografia excretora– Avalia estrutura e função das vias urinárias

superiores– Feito quando diagnosticadas anormalidades nos

outros exames

• Cintilografia Renal com DMSA– Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto– Não diferencia pielonefrite aguda x crônica– Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar

cicatrizes renais– Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.

Tratamento

• Sintomas leves/sugestivos de ITU– Confirmação por exames laboratoriais– Positivos→ TRATA– Negativos→ Outras causas? Pode aguardar

resultado da urocultura?– Urocultura positiva → TRATA

Tratamento

• Sinais/Sintomas urinários sugestivos + Febre + estado geral (sistêmicos)– Colhe urocultura e TRATA empiricamente

• Sinais/sintomas de toxemia, sepse e outras complicações associadas ou decorrentes do quadro atual (GRAVE)– Internar e TRATAR

Tratamento

• Via oral– Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes

• Maior eficácia• Menor taxa de recorrência• Mais efeitos colaterais (TGI)

– SMZ + TMP: mg/kg/dia 2 vezes– Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses

• Via parenteral– Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez)– Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes)– Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses

Tratamento

• Tendências Atuais– Antibióticos orais mostraram-se melhores que

parenterais – Os antibióticos de dose única têm uso cada

vez mais restrito– Tratamento com tempo curto mostrou

resultado muito parecido com tratamento longo

• Melhor opção: duração de 5 a 7 dias

Profilaxia

• Em todas as crianças menores de 5 anos com urocultura positiva

• Diminui risco de recorrencia, inclusive nos pacientes com refluxo vesicoureteral.

• Diminui a incidência de pielonefrite aguda• Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?) Deve ser realizada até que se

diagnostique ou descarte condições associadas à ITU

Profilaxia

• Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar

• SMZ + TMP:10 + 2 mg/kg/dia 1x ao deitar

• Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar

Acompanhamento

• Tratar as condições eventualmente relacionadas ao aparecimento de ITUs (causas e sequelas)

• Em casos de recidiva:– Urocultura 1 mês após término do tratamento– 3 uroculturas trimestrais– 2 uroculturas semestrais– Exames iniciais (HC, EAS e urocultura)

sempre que houver suspeita clínica de ITU.

Referências

• ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children. American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005

• COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): 1474-8

• HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine, Infectous Diseases. February 14, 2006.

• MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004). 527-534

• OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora Blackbook,2005

• SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003) 353-365.

OBRIGADO !!!!!!