Obstrução Do Trato Urinário

8/16/2019 Obstrução Do Trato Urinário

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕESRetenção urinária é definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatório da bexiga. Ocorre quando a força de contração

detrusora é inferior à resistência uretra durante a micção ou tentativa de micção. !ode ser cassificada" didaticamente" em aguda ou

cr#nica. $a retenção aguda" ocorre incapacidade abrupta de eiminar o conte%do vesica" situação que demanda aux&io médico

imediato. !ortanto" é importante que todo médico envovido em atendimento de urgência este'a capacitado a tratá(a adequadamente.

$a retenção cr#nica" por outro ado" os pacientes urinam" mas permanecem com um voume residua que" ao aumentar graduamente"

ocasiona disfunção da muscuatura detrusora. !ode ocorrer perda de urina por extravasamento em consequência à repeção vesica"

con)ecida como incontinência ou isqui%ria paradoxa. *ste aumento de pressão intravesica pode ser transmitido ao trato urinário

superior causando uretero()idronefrose e pre'u&zo na função rena.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIARetenção Urinária Crônica/Dificuldade MiccionalHipertrofia Prostática Benigna (HPB)

+ dificudade micciona ou retenção urinária cr#nica constitui a representação c&nica mais comum da )iperpasia prostática

benigna ,-!/ na popuação mascuina. + prevaência )istopatoógica da -! é dependente da idade" sendo o in&cio de seu

desenvovimento após os 01 anos de idade. +os 21 anos" sua prevaência é superior a 314 e" aos 51 anos" c)ega a 614. 7imiarmente

a esta evidência )istoógica" a prevaência de sintomas miccionais também aumenta com a idade. 8 importante ressatar" entretanto" que

o termo )iperpasia prostática benigna se refere a uma definição )istopatoógica caracterizada pea )iperpasia de céuas epiteiais eestromais que se inicia na zona periuretra e zona de transição da próstata. O quadro c&nico t&pico destes pacientes incui frequência

micciona" noct%ria" intermitência" urgência" esforço micciona" 'ato urinário fraco e sensação de esvaziamento vesica incompeto. *sse

con'unto de sintomas é cassicamente denominado 9:;7 ,do ingês" <o=er urinar> tract s>mptoms?/ e sua reação com a )iperpasia

prostática benigna é compexa. $em todos os )omens com evidência )istoógica de )iperpasia prostática benigna desenvovem 9:;7"

assim como os sintomas do trato urinário inferior não são espec&ficos de -!. +ém disso" nem todos os pacientes com evidência

)istoógica de -! e com 9:;7 têm aumento prostático" do mesmo modo que o aumento prostático pode existir na ausência de 9:;7.

+tuamente" aceita(se que uma porção significante dos sintomas é resutado de deficiência da muscuatura detrusora reacionada à

idade" e não consequência de obstrução infravesica.

+ fisiopatoogia da )iperpasia prostática benigna e da obstrução infravesica é compexa e uma revisão deta)ada de seus

aspectos não é ob'etivo deste cap&tuo. @e forma simpificada" o aumento prostático resutante da -! eva a um aumento na resistência

uretra" resutando em mudanças compensatórias na função vesica. $o entanto" a pressão detrusora exigida para manter o fuxo

urinário na presença de obstrução acontece às custas de um comprometimento do armazenamento vesica norma. +teraçAes na

muscuatura detrusora induzidas pea obstrução" 'untamente com ateraçAes vesicais e neuroógicas reacionadas à idade" conduzem

aos sintomas de frequência urinária" urgência e noct%ria. + )iperpasia prostática benigna é um processo comprovadamente )iperpásico" ou se'a" secundário a um aumento na

ceuaridade da próstata" e se desenvove na zona de transição periuretra. :ma das caracter&sticas excusivas da próstata )umana é apresença da cápsua" que parece ter um pape importante no desenvovimento dos sintomas. !resumivemente" a cápsua transmite a<pressão? de expansão do tecido próstatico periuretra para um aumento na resistência de uretra. +ssim" os sintomas c&nicos de -!podem ser causados não apenas pea )iperpasia da próstata" mas também por um componente dinBmico" que causa tanto ou maisobstrução que o aumento da gBndua. *m aguns casos" o crescimento predominante de nóduos periuretrais no coo vesica dá origemao c)amado <óbuo? mediano ,Figura 1/. *ste obo também pode 'ustificar sintomas obstrutivos mesmo em próstatas pequenas.

Figura 1: Lobo mediano. O painel mostra detalhe de urografia excretora realizada em paciente com suspeita de litíase urinária.O achado de grande lobo mediano na região medioinferior da bexiga indica que o paciente proaelmente se beneficiaria decirurgia desobstrutia.

Cae embrar que o t#nus muscuar iso da próstata é reguado peo sistema nervoso adrenérgico e 'ustifica as ateraçAes

dinBmicas na resistência uretra prostática. + excitação adrenérgica resuta num aumento na resistência uretra prostática e" portanto" em

obstrução urinária. O subtipo afa(Da é o adrenorreceptor mais abundante na próstata e é o responsáve peo t#nus muscuar iso

prostático.

Euitos dos sintomas c&nicos de <prostatismo? são reacionados a ateraçAes da muscuatura detrusora" que podem ser

secundárias à obstrução infravesica. $esses casos" abordagens terapêuticas tanto no componente estroma prostático como no

componente dinBmico devem ser adotadas" mas podem não provocar me)ora significativa" dependendo do grau de comprometimentodetrusor. +té DFG dos )omens mantêm sintomas após a desobstrução cir%rgica. *ssas ateraçAes vesicais incuem dois tipos básicosH



instabiidade detrusora ou compacência vesica diminu&da" associadas aos sintomas de frequência e urgênciaI

ateraçAes de contratiidade detrusora" que provoca deterioração adiciona no fuxo urinário e piora dos sintomas de

)esitação" intermitência e res&duo urinário eevado. Retenção urinária aguda pode ser o resutado fina deste processo.

Estenose de Uretra*stenose uretra refere(se a quaquer processo cicatricia envovendo o tecido do corpo espon'oso ,espon'ofibrose/. O tecido

espon'oso fica sub'acente ao epitéio uretra e a contração deste tecido cicatricia reduz o %men uretra , Figura !/. !acientes com

estenose de uretra em gera se apresentam com sintomas obstrutivos ou infecçAes do trato urinário" podendo c)egar até a retençãourinária aguda. $esses casos" entretanto" sintomas obstrutivos podem ser identificados em )istória c&nica antes da progressão paraobstrução competa. +ssim" estenoses uretrais constituem outro grande grupo etioógico para os sintomas de dificudade micciona ouretenção urinária cr#nica.

Figura !: "stenose de uretra. #s fotos mostram aspecto intraoperat$rio de cirurgia para corre%ão de estenose de uretra ap$s

sondagem esical prolongada. # foto da esquerda mostra a área esten$tica cicatricial& isualizada como anel de menor calibre

da uretra. # patologia foi corrigida com ressec%ão do segmento esten$tico e reanastomose primária 'foto ( direita).

Jique na imagem para ampiar


Kuaquer evento que esa a camada epiteia uretra e expAe o eito espon'oso pode ser responsáve por uma estenose uretra.

+s estenoses podem ser de origem congênita" traumática ou infamatória ,*abela 1/.

*abela 1: "tiologia da estenose de uretra

Congênita

Traumática

Iatrogênico

Passagem de sondas

Procedimentos endoscópicos

Cirurgias uretrais

Externo

Queda a cavaleiro

Ferimento por arma branca e de fogo

Fraturas pélvicas

Inflamatória

Uretrites

Tuberculose

Esquistossomose

Balanite xerótica obliterante

adioterapia

Retenção Urinária AgudaHiperplasia Prostática Benigna (HPB)

+ retenção urinária aguda é uma das compicaçAes mais significantes da )iperpasia prostática benigna. *stima(se que sua

incidência varia de 0 até DG1FD.111 pessoas(ano" correspondendo a uma incidência cumuativa em D1 anos variando de 0 a LG4. Os



dados mais confiáveis sobre -! provêm de estudo internaciona no qua D.GL2 )omens com -! e sintomas miccionais moderados

foram tratados com pacebo e seguidos por 0 anos. + incidência de retenção urinária aguda foi de D5FD.111 pessoas(ano. + patogenia da

retenção urinária na )iperpasia prostática benigna é pouco con)ecida. Mnfecção prostática" ingesta excessiva de f uidos" )iperdistensão

vesica" consumo de ácoo e atividade sexua são fatores predisponentes con)ecidos. O infarto prostático também pode desencadear

retenção aguda" sendo detectado em até 534 dos pacientes submetidos à ressecção prostática após episódio de retenção.

@o ponto de vista c&nico e prognóstico" a retenção espontBnea deve ser diferenciada daquea que apresenta eventos

desencadeantes ,anestesia" anticoinérgicos" anti()istam&nicos etc./. +pós episódio de retenção espontBnea" D34 dos pacientesapresentam novo episódio de retenção e L34 necessitam de cirurgia" enquanto que" após episódios precipitados" apenas 64

apresentam novo episódio de retenção e N24 necessitam de cirurgia.

Retenção Urinária Aguda no Pós-operatório

+ retenção urinária no pós(operatório é um evento bem con)ecido. 7ua incidência varia de 0 a N34" sendo mais comum após

procedimentos cir%rgicos perineais" ginecoógicos" do trato urinário inferior e após cirurgia anorreta. O est&muo dooroso pode

desencadear a retenção por inibição refexa da contratiidade detrusora" aém de impedir a inibição afa(adrenérgica. +ém disso" a

utiização de agentes anestésicos com ação anticoinérgica ou afa(adrenérgica e a )iperdistensão vesica" provocada pea )idratação no

intraoperatório" são fatores que contribuem para o aparecimento da retenção urinária aguda nestes casos.

Parafimose

+ parafimose é uma condição reativamente comum" em que o prep%cio é retra&do ,permitindo a exposição da gande/ e não

pode ser trazido de vota a sua posição origina. 8 mais frequente em crianças e adoescentes ou induzida iatrogenicamente apóssondagem vesica. Jasos de parafimose após ereção também podem ocorrer e são de resoução mais simpes. Kuando o prep%cio fica

retra&do por ongo per&odo" forma(se um ane de constrição que impede o retorno sangu&neo e infático" causando edema e até mesmo

necrose da gande. + parafimose pode se manifestar como retenção urinária aguda principamente em crianças" resutante da dor oca"

contração esfinctérica refexa e edema progressivo da gande.

Cálculo Impactado na Uretra

+ maioria dos cácuos uretrais são originados na bexiga e depois expeidos para a uretra , Figura +/. Raramente" esses

cácuos podem se originar primariamente na uretra" como em casos de estenose ou divert&cuo uretra. Representam menos de D4 de

todos os cácuos do trato urinário" em gera são %nicos e a maioria se ao'a na uretra prostática ou bubar. !acientes com cácuos

recorrentes em uretra peniana sem evidências de outras condiçAes patoógicas devem ser investigados quanto à possibiidade de

autointrodução na tentativa de obter medicaçAes ou c)amar atenção ,s&ndrome de Eunc)ausen/.

Figura +: ,álculo impactado na uretra prostática de paciente em reten%ão urinária aguda. -etalhe de radiografia simpleseidenciando cálculo uretral obstrutio. O paciente foi submetido a cistoscopia e retirada endosc$pica do cálculo& com

resolu%ão do quadro agudo.







Hematúria com Coágulos

$a vigência de )emat%ria" pode ocorrer a formação de coáguos que impedem a micção. +s causas mais comuns são tumores

de bexiga" cistite act&nica e tumores benignos ou maignos da próstata. Eais raramente" tumores renais" cistite )emorrágica e

coaguopatia produzem sangramento incoerc&ve e retenção urinária por coáguos. Jabe embrar que cerca de N14 dos pacientes com)emat%ria macroscópica apresentam aguma forma de neopasia ,a mais comum é o cBncer de bexiga/" N34 apresentam infecção

urinária e N14 têm it&ase do trato urinário. @esse modo" investigação uroógica adequada para )emat%ria deve ser reaizada após

resoução do quadro agudo.

Lesão da Medula Espinal

9esão da medua espina pode ocorrer como consequência de causas externas" esAes vascuares" infecçAes" proapsos

discais" )iperextensão s%bita" entre outras. +pós esão significante da medua espina" ocorre um per&odo de diminuição da

excitabiidade no n&ve e abaixo da esão" con)ecida como c)oque meduar. $essa fase" ocorre ausência da atividade refexa somática e

paraisia muscuar fácida abaixo do n&ve da esão. + bexiga se encontra arrefexa e acontráti e o coo vesica está geramente fec)ado e

competente. Retenção urinária é normamente a regra. *ste per&odo pode durar de 2 a DN semanas em esAes competas" mas pode

c)egar a até D ou N anos. *m esAes incompetas" pode durar apenas aguns dias.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida) + infecção peo -MC pode afetar tanto o sistema nervoso centra como o sistema nervoso periférico" determinado o

aparecimento de sintomas do trato urinário inferior. + prevaência destes sintomas nessa popuação é pouco con)ecida. :m estudo

prospectivo em pacientes com infecção peo -MC e com queixas miccionais mostrou que N54 de pacientes apresentaram retenção

urinária" 0D4 incontinência" frequência ou urgência" D54 dis%ria e DG4 redução no fuxo urinário. Os ac)ados urodinBmicos variaram

desde exame urodinBmico norma até )iper(refexia detrusora e dissinergia vesicoesfinctérica. O aparecimento de dist%rbios miccionais

neurogênicos correaciona(se" em gera" com pior evoução da doença. *ntretanto" a ocorrência desses dist%rbios parece ser pouco

comum ,apenas N4 de dist%rbios severos exigindo investigação/" sendo rara a ocorrência de disfunção neurogênica.

Infecção Herpética Anogenital

+ ocorrência de retenção urinária após infecção )erpética anogenita é bem con)ecida. + invasão dos gBngios e dos nervos da

raiz dorsa peo v&rus )erpes zóster pode produzir arrefexia detrusora e retenção urinária dias a semanas após as outras manifestaçAes

da infecção vira. eramente" erupçAes cutBneas doorosas estão presentes" mas pode ocorrer apenas febre" ma(estar e parestesias

no per&neo e na coxa como sintomas iniciais. + resoução espontBnea ocorre" em gera" em D a N meses.

ACHADOS CLÍNICOS + retenção urinária aguda provoca dor severa na região suprap%bica" com irradiação para o per&neo" região interna das coxas e

região ombar. O paciente apresenta(se agitado" sudoreico" com dese'o micciona intenso e pode eventuamente perder urina em virtude

do grande enc)imento vesica ,incontinência por transbordamento/. 8 importante a anamnese direcionada à identificação da causa e

consequentemente ao tratamento do paciente. *ntre as informaçAes importantes" destacam(seH padrão micciona" antecedente de

cirurgias endoscópicas" patoogias prostáticas" uroit&ase" tumores do trato urinário" episódios prévios de retenção" uso de sondas

uretrais" doenças neuroógicas e diabetes. +s medicaçAes utiizadas peo paciente também devem ser pesquisadas" ressatando(se

drogas que diminuem a contratiidade vesica ,anticoinérgicos/ e aqueas que aumentam a resistência ao fuxo urinário ,afa(agonistas/.

+o exame f&sico" pode(se percutir eFou papar o gobo vesica e" eventuamente" este pode estar vis&ve" dependendo do voume vesica e

da compeição f&sica do paciente. +ém disso" é importante procurar cicatrizes de cirurgias abdominais ou perineais prévias" certificar(se

da perviedade do meato uretra e examinar a próstata" com atenção para seu taman)o e consistência. *m situaçAes especiais" devem(

se procurar sinais como uretrorragia" )ematoma perinea ou ateraçAes motoras e sensitivas e dos refexos sacrais" quando existe

suspeita de quadro neurogênico.

Os pacientes com estenose uretra comumente apresentam sintomatoogia obstrutiva insidiosa" e um retardo no diagnóstico

destes casos não é incomum. *m idosos" o quadro c&nico de estenose uretra pode ser confundido com o de )iperpasia prostática

benigna. +s manifestaçAes cássicas da -! podem ser divididas em irritativas ,ou de armazenamento/ e obstrutivas ,de

esvaziamento/. Os sintomas obstrutivos incuem 'ato urinário fraco" )esitação" gote'amento termina e intermitência" enquanto os

sintomas irritativos compreendem noct%ria" urgência" dis%ria e frequência. *xiste uma padronização internaciona para aferição dos

sintomas do trato inferior ,Mnternationa !rostate 7>mptom 7core P M!77/ ,*abela !/. ;rata(se de um questionário constitu&do por L itens"

com respostas que variam de 1 até 3" sendo os sintomas cassificados como eves ,1 a L/" moderados ,5 a D6/ e severos ,N1 a G3/. ;ais

sintomas" entretanto" não são espec&ficos da )iperpasia prostática benigna. +ssim" o M!77 não deve ser utiizado para estabeecer o

diagnóstico de -!" mas apenas para graduar os sintomas.*m casos de cácuo uretra impactado" por sua vez" pode ocorrer obstrução s%bita ao fuxo urinário. O cácuo é" muitas vezes"

papáve na uretra bubar ou peniana e )á dor com irradiação para a gande.

*abela !: "score internacional de sintomas prostáticos /0

1. No último mês, quantas vezes você teve a sensa!o "e n!o esvaziar com#letamente a $exiga a#ós terminar "e urinar%



& 1 ' ( ) *

!en"uma #enos de $ ve% em &

#enos de metade

das ve%es #etade das ve%es

#ais da metade das

ve%es Quase sempre

'. No último mês, quantas vezes você teve "e urinar novamente em menos "e ' +oras a#ós ter urina"o%

!en"uma

#enos de $ ve% em

cinco

#enos de metade


#ais da metade das

ve%es Quase sempre

(. No último mês, quantas vezes você o$servou que, ao urinar, #arou e recomeou várias vezes%


#enos de metade


#ais da metade das

ve%es Quase sempre

). No último mês, quantas vezes você o$servou que foi "ifcil conter a urina%


#enos de metade


#ais da metade das

ve%es Quase sempre

*. No último mês, quantas vezes você o$servou que o -ato urinário estava fraco%


#enos de metade


#ais da metade das

ve%es Quase sempre

. No último mês, quantas vezes você teve "e fazer fora #ara comear a urinar%

!en"uma #enos de $ ve% em &#enos de metadedas ve%es #etade das ve%es

#ais da metade dasve%es Quase sempre

/. No último mês, quantas vezes, em m0"ia, você teve "e se levantar noite #ara urinar%


#enos de metade


#ais da metade das

ve%es Quase sempre

EXAMES COMPLEMENTARES*m virtude do caráter de urgência do quadro de retenção urinária aguda" muitas vezes é preciso drenar a bexiga para depois

pesquisar a causa da retenção. $o caso de pacientes com suspeita de )iperpasia prostática benigna" após a resoução do quadro

agudo" a avaiação compementar incui anáise do sedimento urinário" !7+ e creatinina sérica. + anáise urinária auxiia na distinção

entre )iperpasia prostática benignae outras patoogias do trato urinário" como infecçAes e cBncer de bexiga" que também produzem

sintomas no trato urinário inferior. + creatinina sérica é recomendada na avaiação inicia de todos os pacientes com sintomas do trato

urinário inferior para excuir a presença de insuficiência rena secundária à uropatia obstrutiva. O aumento da creatinina indica areaização de exames de imagem ,como utrassonografia de vias urinárias/ para avaiação do trato urinário superior. !or fim" o !7+

sérico deve ser avaiado" uma vez que o cBncer de próstata também pode produzir obstrução uretra ou mesmo coexistir com )iperpasia

prostática benigna.

;estes adicionais em pacientes com -! devem ser considerados quando estes podem a'udar a prever o resutado obtido com

o tratamento pane'ado ,principamente no caso de tratamento invasivo/. + urodinBmica" por exempo" pode predizer a resposta c&nica

após a cirurgia de desobstrução. +vaiação adiciona com uretrocistoscopia e utrassonografia transabdomina é opciona e indicada

principamente em pacientes que serão submetidos a tratamento cir%rgico. O estudo urodinBmico" embora invasivo" é o %nico teste que

avaia direta e ob'etivamente a contribuição reativa da muscuatura detrusora e da obstrução infravesica para os sintomas miccionais.

*ste estudo não é indicado para predizer a resposta da terapia medicamentosa" mas sua reaização deve ser considerada antes de

terapias invasivas. O estudo urodinBmico também deve ser considerado na avaiação de )omens com 9:;7 que não responderam a

tratamento invasivo anterior ou que têm esão neuroógica que possa afetar a função vesica ,p.ex." doença de !arQinson/. +

uretrocistoscopia é indicada em )omens com )istória de )emat%ria" estenose de uretra ,ou fatores de risco" como )istória de uretrite ou

esão uretra/" cBncer de bexiga e com antecedente de cirurgia no trato urinário inferior ,especiamente ressecção transuretra dapróstata/.

Kuando se suspeita de estenose de uretra" é fundamenta a avaiação radioógica do grau" ocaização e extensão da estenose.

*ssas informaçAes podem ser obtidas por exames contrastados" utrassonografia e endoscopia. O estudo contrastado é o padrão(ouro

na avaiação destes casos e deve ser reaizado em fase retrógrada e micciona com uso de contraste iodado. !or fim" o exame

endoscópico permite avaiar a uretra nos segmentos proxima e dista à estenose.

Kuando )á suspeita de cácuo uretra" o diagnóstico pode ser confirmado por papação da uretra" radiografia simpes ou

uretroscopia. +s outras causas de retenção urinária" como infecção )erpética" )emat%ria com coáguos e esão meduar" são facimente

recon)ecidas pea )istória e peo exame f&sico e não necessitam de exames compementares na avaiação inicia.

TRATAMENTORetenção Urinária Crônica/Dificuldade Miccional

1. intomas lees sem altera%ão de qualidade de ida: estes pacientes não se beneficiam do tratamento espec&fico" sendopreconizado apenas o seguimento c&nico.



!. intomas moderados a seeros ou sintomas lees com altera%ão de qualidade de ida: o tratamento destes

pacientes envove desde seguimento até tratamento cir%rgico. O fundamenta nestes casos é discutir com o paciente os

riscos e benef&cios de cada intervenção. +s opçAes de tratamento são divididas nas modaidades descritas a seguir.

Tratamento Farmacológico

+s terapias farmacoógicas para )iperpasia prostática benignaincuem afaboqueadores" inibidores de 3(afa(redutase e

combinação de drogas. O tratamento farmacoógico é menos eficaz que o tratamento cir%rgico" mas promove a&vio dos sintomas commenor incidência de efeitos adversos.

1. #lfabloqueadores: agumas opçAes são afuzosina" doxazosina" tansuosina e terazosina. 8 a opção de tratamento mais

apropriada para pacientes com 9:;7 secundário à )iperpasia prostática benigna. *mbora existam diferenças na

incidência de efeitos coaterais" todos apresentam efetividade c&nica seme)ante. + terapia com afaboqueadores

fundamenta(se na mediação afaD(adrenérgica" que promove contração do m%scuo iso prostático e resuta em obstrução

infravesica. @ados de iteratura apoiam eficácia e segurança máximas com doses tituadas de até 5 mg de doxazosina" até

1"5 mg de tansuosina e até D1 mg de terazosina. Os eventos adversos primários reatados são )ipotensão ortostática"

vertigem" fadiga ,astenia/" ateraçAes e'acuatórias e congestão nasa. @ados de meta(anáise sugerem que essas drogas

apresentam eficácia seme)ante no a&vio dos sintomas" produzindo em média uma me)oria de 0 a 2 pontos no M!77(

+:+. *ntretanto" o perfi de eventos adversos é igeiramente diferente entre os 0 agentes afaboqueadores. + tansuosina

parece ter menor &ndice de )ipotensão ortostática" mas uma probabiidade mais ata de disfunção e'acuatória. *m )omens

com )ipertensão e fatores de risco card&acos" a doxazosina foi associada com uma incidência mais ata de insuficiênciacard&aca congestiva.

!. /nibidores de 23alfa3redutase: são opçAes a finasterida e a dutasterida. Os inibidores da 3(afa(redutase são indicados

para pacientes com grande aumento prostático sintomático sem grande ateração da quaidade de vida" para prevenir a

progressão da doença. +s desvantagens desta abordagem terapêutica ,como ateração dos n&veis séricos de !7+/ e a

necessidade de terapia diária a ongo prazo devem ser apresentados ao paciente. Os inibidores de 3(afa(redutase são

opção caramente menos efetiva que os afaboqueadores no a&vio dos sintomas tipo 9:;7. +inda assim" reduzem o risco

de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia reacionada à )iperpasia prostática benigna. Os pacientes

apresentam em média uma me)ora de G pontos no M!77(+:+. *feitos adversos incuem diminuição da ibido" disfunção

e'acuatória e disfunção eréti. ;ais efeitos são revers&veis e incomuns após o primeiro ano de terapia.

+. ,ombina%ão de drogas: a combinação de afaboqueador e inibidor de 3(afa(redutase é um tratamento efetivo para

pacientes com 9:;7 associados a aumento da próstata. *m recente estudo" a terapia de combinação demonstrou ser

mais efetiva que a monoterapia com afa boqueador para aiviar os sintomas e prevenir sua progressão. +ém disso" a

associação reduziu significativamente o risco de retenção urinária aguda a ongo prazo e a necessidade de intervenção

cir%rgica reacionada a )iperpasia prostática benigna. + combinação mais testada é doxazosina e finasterida.

Cirurgia

+ intervenção cir%rgica é o me)or tratamento para pacientes com 9:;7 moderado ou severo e para pacientes que

desenvoveram retenção urinária aguda ou outras compicaçAes reacionadas à )iperpasia prostática benigna ,)emat%ria persistente"

infecçAes urinárias recorrentes" insuficiência rena pós(rena e cácuos vesicais/. O tratamento cir%rgico da -! é reaizado por via

endoscópica ou por cirurgia aberta. + seeção da técnica deve ser reaizada fundamentamente de acordo com a experiência de

cirurgião" o voume prostático" compicaçAes ou patoogias associadas e comorbidades do paciente. + ressecção transuretra ainda é a

técnica cir%rgica mais utiizada. :ma aça metáica igada ao bisturi eétrico é usada para ressecar o tecido prostático e cauterizar o eito

cruento. +presenta risco m&nimo de incontinência urinária ,inferior a D4/" aém de outras compicaçAes também pouco comuns" como

)iponatremia diuciona" disfunção vesica" sintomas miccionais irritativos" estenose de coo vesica" transfusão" M;: e sangramento pós(

operatório.

+ prostatectomia aberta envove a remoção cir%rgica ,enuceação/ da porção interna da próstata por uma incisão suprap%bica e

é a técnica mais eficaz em termos de aumento de fuxo urinário. Os acessos mais utiizados são via transvesica , Figura 4/ e via

retrop%bica ,técnica de Eiin/ ,Figura 2/. + prostatectomia aberta é indicada tipicamente em pacientes com voumes de próstata maiores

que 61 a D11 g e as compicaçAes reacionadas ao procedimento são as mesmas que para a cirurgia endoscópica" aém de infecção de

ferida cir%rgica e fistua urinária.

Figura 4: 0rostatectomia transesical. O paciente apresentaa pr$stata de grande olume e dificuldade miccional seera. Foi

submetido ( prostatectomia transesical& na qual se realiza esicotomia e exposi%ão do lobo prostático adenomatoso 'foto (

esquerda)& ressec%ão deste por meio de manobra digital 'foto central) e& em seguida& hemostasia e sutura da bexiga em planos.

# pe%a cir5rgica 'foto ( direita) 6 eniada para análise patol$gica.



Figura 2: 0rostatectomia ( 7illin. O paciente apresentaa pr$stata de grande olume e dificuldade miccional seera. Foi

submetido ( prostatectomia ( 7illin& na qual se realiza exposi%ão da face anterior da pr$stata& que 6 incisada 'foto ( esquerda)

para posterior ressec%ão do adenoma por meio de manobra digital 'foto ( direita). "m seguida& realiza3se hemostasia e sutura

da cápsula prostática em planos.

Retenção Urinária AgudaO tratamento da retenção urinária aguda visa a promover esvaziamento vesica adequado utiizando(se a técnica mais simpes

e menos invasiva poss&ve. ;ambém infuenciam na esco)a terapêutica os recursos dispon&veis. 7eguindo estes princ&pios" a sondagem

vesica por via uretra é a aternativa inicia de esco)a. *sta modaidade é bem(sucedida na grande maioria dos pacientes" se reaizada

com técnica adequada.

Os cateteres ou sondas uretrais são cassificados quanto ao seu caibre ,circunferência externa/ segundo a escaa renc) ,Dr

S 1"GG mm de diBmetro/. + sonda de oe> é a mais utiizada e pode permanecer por até G1 dias dentro da bexiga. @urante esse

per&odo" o paciente deve ser tratado para a causa da retenção ou a sonda deve ser trocada. +s sondas de N vias possuem um %men

argo para drenagem urinária e um %men estreito para insufar o baão vesica. +s sondas de G vias" por sua vez" apresentam um %men

adiciona para instiação do agente irrigante e são utiizadas quando )á risco de obstrução" como em caso de )emat%ria.

+ dificudade na cateterização em )omens pode ter várias causas" incuindo estenoses uretrais" aumento prostático e estenose

do coo vesica pós(cir%rgica. requentemente" a )istória c&nica indica a patoogia que impAe a dificudade no cateterismo. O pacientecom )istória de uretrite gonocócica provavemente apresenta estenose de uretra. Tá pacientes com antecedente de prostatectomia

aberta podem ter estenose de coo vesica" enquanto que aquees com dificudade micciona progressiva podem apresentar )iperpasia

prostática benigna.

Kuando a sondagem não for poss&ve" a cistostomia suprap%bica é a técnica de esco)a" pois evita trauma uretra peas

tentativas de cateterização uretra. !osteriormente" é reaizada a investigação para se definir a natureza da obstrução. @ificudade na

sondagem da uretra feminina é incomum e normamente resuta de obesidade ou inabiidade para ocaizar o meato uretra. + coocação

de um espécuo vagina pode a'udar na ocaização do meato em ambos os casos.

TÓPICOS IMPORTANTES Retenção urinária é definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatório da bexiga. !ode ser cassificada"

didaticamente" em aguda ou cr#nica.

$a retenção aguda" ocorre incapacidade abrupta de eiminar o conte%do vesica. $a retenção cr#nica" os pacientes

permanecem com um voume residua que pode ocasionar disfunção da muscuatura detrusora.

*m ambas" pode ocorrer perda de urina por extravasamento como consequência à repeção vesica" con)ecida como

incontinência ou isqui%ria paradoxa.

+ etioogia da retenção cr#nica envove principamente )iperpasia prostática benigna" estenose de uretra ,fatores

obstrutivos/ e disfunção detrusora ,fator funciona/.

+ etioogia da retenção aguda envove descompensação dos fatores para retenção cr#nica" aém de cirurgias pévica"

ginecoógica e anorreta" anestesia" drogas" parafimose" cácuo impactado na uretra" c)oque meduar" -MC agudo" )erpes

genita e periana" entre outros.

O quadro c&nico da retenção cr#nica varia com a etioogia" mas" em gera" resume(se em dificudade progressiva para

urinar. Os sintomas podem ser divididos em irritativos e obstrutivos.

O quadro c&nico da retenção aguda é dramático e resume(se na incapacidade abrupta de urinar.

O tratamento da retenção cr#nica envove as respectivas etioogias" enquanto que a retenção aguda exige drenagem

vesica imediata para posterior investigação e tratamento da causa de base.

ALGORITMOS



#lgoritmo 1: -iagn$stico e tratamento L8*.



M!77H &ndice de sintomas ,+:+/I :@$H urodinBmicaI :JH uretrocistoscopiaI :7(!RH utrassonografia de próstataI !;CH prostatectomia

transvesicaI R;:H ressecção transuretra de próstata

U *m casos seecionados" como paciente com expectativa de vida superior a D1 anos ,avaiação de Ja de próstata/ ou quando sua

medida pode modificar a abordagem dos sintomas miccionais.

BIBLIOGRAFIAAdaptado, com autorização, do livroClínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao

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(Obstrução do Trato Urinário)

São alterações estruturais ou funcionais do trato urinário que impedem um fluxo urinário normal, às vezeslevando à disfunção renal (nefropatia obstrutiva).

A uropatia obstrutiva é comum e pode ocorrer em todas as idades. A hidronefrose (conseqüncia nefropática) éencontrada em necr!psias numa distribuição i"ua# para ambos os se$os% em torno de &' dos pacientes. A

uropatia obstrutiva é mais freqüente em homens * anos devido + maior incidncia de hiperp#asia prostáticabeni"na e c,ncer de pr!stata. -os UA% cerca de / pessoas a cada 0.*** são hospita#i1adas devido + uropatiaobstrutiva.

Etiologia e fisiopatologiaA uropatia obstrutiva pode ser a"uda ou cr2nica% parcia# ou comp#eta e uni#atera# ou bi#atera#. #a pode ocorrerem qua#quer n3ve# do sistema urinário% desde os t4bu#os renais (ci#indros% cristais) até o meato uretra# e$terno(ver TA56A /07.0)% podendo resu#tar no aumento da pressão intra8#umina#% estase urinária% 9TU e formação decá#cu#os.

-o se$o mascu#ino% a obstrução uretra# pode serdecorrente de hiperp#asia prostática beni"na% prostatitecr2nica com fibrose% presença de corpo estranho%espasmo de co#o vesica#% ou vá#vu#as uretraiscon"nitas. As estenoses uretrais ou de meato uretra#

podem ser adquiridas ou con"nitas. -o se$o feminino%a obstrução uretra# é rara% mas pode ser secundária atumores% radioterapia% cirur"ia% ou por manipu#ação cominstrumenta# uro#!"ico ("era#mente p!s8di#ataç:esrepetidas).

A nefropatia obstrutiva (insuficincia rena#% fa#nciarena#% ou #esão t4bu#o8intersticia#) pode ser devido aoaumento da pressão intratubu#ar% isquemia #oca#% e% comfreqüncia% + 9TU associada. Também tm a#"um pape#na #esão rena# a infi#tração por cé#u#as inf#amat!rias doTipo T e de macr!fa"os% a resposta auto8imune +mucoprote3na urinária de Tamm8;orsfa## e a presença dehorm2nios vasoativos.

Os achados histopato#!"icos inc#uem a presença dedi#atação nos t4bu#os co#etores e t4bu#os distais% a#émde uma atrofia tubu#ar cr2nica com pouca #esão"#omeru#ar. Uma uropatia obstrutiva sem di#atação podeocorrer quando há um tumor retro8peritonea# ou fibroseen"#obando o sistema co#etor< se a uropatia obstrutivafor #eve% e quando a funçãorena# não estiver pre=udicada% e se o dia"n!stico forrea#i1ado dentro de > dias ap!s o in3cio da obstrução%pois o sistema co#etor ainda estará re#ativamente nãocomp#acente e menos suscet3ve# + di#atação. m /' dascrianças que apresentam uropatia obstrutiva%"era#mente há associação de anoma#ias con"nitas dotrato urinário.

Sintomas e sinais

Os sinais e sintomas variam de acordo com o #oca#% "raue rapide1 da evo#ução da uropatia obstrutiva.

A dor é freqüente% devido + distensão da be$i"a% do sistema co#etor% ou da cápsu#a rena#. As #es:es ureteraisa#tas ou da pe#ve rena#% causam dor #ombar% sendo que a obstrução uretera# bai$a provoca dor que podeirradiar8se para o test3cu#o ipsi#atera# ou "rande #ábio. A dor pode ser intensa na presença de obstrução uretera#a"uda comp#eta (por e$emp#o% cá#cu#o uretera#). A di#atação a"uda de um rim com des#ocamento inferior ouap!s uma sobrecar"a h3drica (por e$emp#o% consumo de cerve=a% diurese osm!tica por uso de contrasteradio#!"ico durante a U9?) #eva ao aparecimento de uma dor intermitente% pois ocorre aumento da produçãourinária a um n3ve# maior do que a ta$a de f#u$o atravésdo se"mento obstru3do. A dor "era#mente é m3nima ou ausente nas uropatias obstrutivas incomp#etas ou deevo#ução #enta (por e$emp#o% obstrução da =unção ureteropé#vica% tumores pé#vicos). A obstrução ureteropié#icaassintomática no adu#to pode #evar + hidronefrose. @assas #ombares podem ser pa#páveis% principa#mente noscasos de hidronefrose importante em #actentes e crianças maiores.

A presença de an4ria é muito su"estiva de uropatia obstrutiva% não havendo sintomas de choque% s3ndromehemo#iticourmica% ou "#omeru#onefrite de rápida evo#ução. mbora o vo#ume urinário possa estar redu1ida emqua#quer nefropatia% a an4ria "era#mente ocorre nos casos onde há obstrução comp#eta bi#atera#. Um débitourinário norma# ou mesmo po#i4rico% não e$c#ui a uropatia obstrutiva parcia#.



Apesar de uma TB redu1ida% a noct4ria ou po#i4ria podem ser resu#tantes de um dist4rbio na capacidade deconcentração rena# e reabsorção do s!dio. -a presença de uma uropatia obstrutiva parcia# e um rimcontra#atera# norma#% a concentração de creatinina p#asmática é "era#mente pr!$imo ao norma#% a insuficinciarena# a"uda com an4ria é rara. A perda da função rena# é provave#mente devido a um espasmo vascu#ar ouuretera#% mediado pe#o sistema nervoso aut2nomo.

Outros achados c#3nicos inc#uem a hipertensão% a hiperca#emia secundária a uma variante de acidose tubu#arrena# do Tipo &% e perda de sais% a qua# predisp:e + dep#eção do vo#ume de f#uido e$trace#u#ar.

m pacientes assintomáticos com uropatia obstrutiva cr2nica% a aná#ise da urina pode estar norma# oudemonstrar a presença de a#"uns #euc!citos ou eritr!citos. -o entanto% a uropatia obstrutiva bi#atera# comp#etaou parcia# "rave% podem #evar + insuficincia rena# a"uda ou cr2nica.

DiagnósticoA uropatia obstrutiva deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam uma insuficincia rena# semmotivo aparente. A hist!ria c#3nica pre"ressa pode su"erir sintomas de hiperp#asia prostática beni"na outumores ma#i"nos prévios ou #it3ase urinária.

A cateteri1ação vesica# deve ser rea#i1ada #o"o no in3cio da ava#iação% se houver suspeita de obstrução de co#ovesica# (por e$emp#o% dor suprap4bica% "#obo vesica# pa#páve#% ou insuficincia rena# sem motivo aparente numpaciente mais idoso). Cara rea#i1ar um e$ame mais aprofundado sobre as poss3veis causas e "ravidade dadoença prostática e vesica#% a uretrocistoscopia pode ser feita em con=unto com a uretrocisto"rafia% se houver

suspeita de obstrução uretra# (por e$emp#o% estenoses% vá#vu#as).

A u#tra8sono"rafia abdomina# é o e$ame inicia# de esco#ha na maioria dos pacientes (ver também discuss:essobre os procedimentos para ava#iação do sistema urinário no Dap. /0&)% pois e#a evitaria poss3veiscomp#icaç:es a#ér"icas e t!$icas decorrentes do uso de contrastes radio#!"icos. -o entanto% a ta$a deresu#tados fa#sos8positivos é de /E' se somente os critérios m3nimos (visua#i1ação do sistema co#etor) foremconsiderados no dia"n!stico. A combinação da u#tra8sono"rafia% radio"rafia simp#es de abdome e% se necessário%a tomo"rafia computadori1ada% dia"nosticará a uropatia obstrutiva em F*' dos pacientes.

A u#tra8sono"rafia com Gopp#er dup#o "era#mente é capa1 de dia"nosticar uma uropatia obstrutiva uni#atera#%através da detecção e mensuração de um 3ndice de resistividade aumentada (que é uma ref#e$ão do aumentode resistncia vascu#ar rena#) no rim acometido.

Antes da rea#i1ação da U9?% do mapeamento rena# com radiois!topos% ou da técnica retr!"rada% o pacientedeverá apresentar uma diurese estimu#ada pe#o uso de um diurético adequado (por e$emp#o% furosemida

*%Em"HI" 9?) para se ava#iar o "rau de hidronefrose e o retardo comparativo no tempo de esva1iamento.

A U9? pode identificar o #oca# da obstrução% detectar outras a#teraç:es associadas (por e$emp#o% necrose papi#arcom baqueteamento dos cá#ices por infecç:es prévias)% a#ém de apresentar uma bai$a ta$a de resu#tadosfa#sos8positivos. -o entanto% a U9? é um e$ame inc2modo e requer o uso de contraste radio#!"ico. A U9? temindicação primária na tria"em de uropatias obstrutivas quando há presença de cá#cu#os cora#iformes oum4#tip#os cistos renais ou parapié#icos (pois a UJ e TD "era#mente não conse"uem diferenciar os cistos ecá#cu#os da hidronefrose)< quando a TD não conse"ue definir o n3ve# da obstrução% e quando ocorre a uropatiaobstrutiva a"uda com suspeita de etio#o"ia por cá#cu#o% necrose papi#ar% ou coá"u#o. A uropatia obstrutiva a"udapode não di#atar o sistema co#etor% mas pode se #oca#i1ar uma obstrução mec,nica (por e$emp#o% cá#cu#o) seestiver presente.

A pie#o"rafia anter!"rada ou retr!"rada é "era#mente uti#i1ada mais para a#iviar ou desobstruir do quedia"nosticar a uropatia obstrutiva. -o entanto% um esva1iamento demorado poderá confirmar uma a#teraçãoanat2mica ou funciona# quando a hist!ria c#3nica for e$tremamente su"estiva% embora a hidronefrose possa

estar ausente. A desidratação por si s! pode pro#on"ar o tempo de esva1iamento. Kuando o rim é ava#iadocomo não funcionante pe#a pie#o"rafia% o mapeamento com radiois!topo poderá determinar a perfusão edetectar se há parnquima rena# funcionante.

Je durante a ava#iação para dor #ombar for detectada uma hidronefrose% sem ind3cios de uropatia obstrutiva%deve8se rea#i1ar uma cinti#o"rafia rena# não invasiva com reno"rafia e diurético. Je o reno"rama for ne"ativo ouduvidoso% mas o paciente é sintomático% um estudo da perfusão por f#u$o de pressão deverá ser rea#i1adoatravés da punção percut,nea de um cateter dentro da pe#ve rena# di#atada% se"uido por uma perfusão de#3quido para dentro da pe#ve numa ve#ocidade de 0*m6Hmin. Je a uropatia obstrutiva estiver presente% oaumento acentuado do f#u$o urinário deverá% inicia#mente% retardar a ta$a de e#iminação do radiois!topodurante o mapeamento rena# e% posteriormente% provocar uma di#atação no sistema co#etor visto na U9?% oue#evar a pressão intrapié#ica para //mm;" durante a perfusão.

Um estudo cinti#o"ráfico ou de perfusão rena# que provoque uma dor seme#hante + dor inicia#mente referidape#o paciente% é interpretado como positivo. Je o estudo de perfusão rena# for ne"ativo% a dor provave#mente é

de causa não rena#. Tanto resu#tados fa#sos8ne"ativos como fa#sos8positivos são comuns em ambos os testes.



Prognóstico e tratamentoA maioria dos casos podem ser tratados< se houver demora em iniciar o tratamento% poderá #evar + #esão rena#irrevers3ve#.

O pro"n!stico varia de acordo com a pato#o"ia sub=acente responsáve# pe#a uropatia obstrutiva e na presençaou ausncia de 9TU. Ge um modo "era#% a insuficincia rena# a"uda decorrente de um cá#cu#o uretera# érevers3ve#% com uma adequada recuperação da função rena#. -a uropatia obstrutiva cr2nica e pro"ressiva% adisfunção rena# poderá ser parcia# ou irrevers3ve#. O pro"n!stico da função rena# é me#hor quando se inicia otratamento imediatamente.

O tratamento basicamente se constitui da e#iminação do fator de obstrução através de tratamento c#3nico (pore$emp#o% hormonioterapia na neop#asia de pr!stata)% instrumentação uro#!"ica (por e$emp#o% endoscopia%#itotripsia)% ou tratamento cir4r"ico. Uma descompressão imediata da hidronefrose está indicada quando hácomprometimento da função rena#% persistncia da 9TU% ou há dor importante. Uma derivação temporária podeser necessária nas uropatias obstrutivas "raves% 9TU% ou #it3ase (para tratamento% ver também Dap. //0). Atécnica percut,nea pode ser uti#i1ada na maioria dos casos. -a uropatia obstrutiva bai$a% poderá ser necessáriaa uti#i1ação de cateter urinário ou derivação urinária. Dateteres ureterais tipo dup#o8L podem ser co#ocados pararea#i1ar uma drena"em de curta ou #on"a duração em a#"uns pacientes se#ecionados. Um tratamento intensivoda 9TU e insuficincia rena# é mandat!ria.

O tratamento cir4r"ico deve ser considerado naque#es pacientes com dor e um reno"rama com diuréticopositivo. -o entanto% não há necessidade de tratamento cir4r"ico se o paciente estiver assintomático com umreno"rama positivo mas com função rena# norma# ou com um reno"rama ne"ativo.

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Obstrução Do Trato Urinário