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RODRIGO PADILHA DE CARVALHO

DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES

ITAPERUNA/RJ 2011

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RODRIGO PADILHA DE CARVALHO

DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientado: Prof. Dr. Alexandre Ponce

ITAPERUNA/RJ 2011

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Dedico

Aos meus pais pelo constante incentivo ao estudo em todas as fases da minha vida

e por sempre confiar na minha capacidade. Obrigado pelo apoio, pelas orações,

amizade e carinho.

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AGRADECIMENTOS

A Deus por me dar saúde, sabedoria e por ter guiado minhas mãos nas idas e

voltas ao curso durante esses trinta meses.

Ao professor Dr. Alexandre Ponce e sua equipe pelas aulas maravilhosas, por

passar todos os seus conhecimentos de uma forma sólida, baseado nas suas

experiências, nas novas pesquisas e nas exigências do mercado, com uma visão

muito focada para a atual ortodontia.

Aos alunos da turma pela harmonia, união e amizade que guardarei para

sempre.

A minha esposa pelo amor, companheirismo, ajuda nos momentos difíceis e

por ter dado a luz a nossa querida filha durante o curso.

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"Se o conhecimento pode criar problemas,

não é através da ignorância que podemos

solucioná-lo.”

Isaac Asimov

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RESUMO

A distalização de molares superiores é uma opção de tratamento ortodôntico para a correção da má oclusão de Classe II de Angle, sem extrações dentárias e sem avanço mandibular. Durante muito tempo, a correção da Classe II baseou-se no uso de ancoragem extra-bucal, necessitando de grande cooperação do paciente. Atualmente aparelhos com ancoragem intra-bucal tem sido uma opção mais viável. Conhecer um pouco desses aparelhos, as opções de ancoragem intra-bucal e seus efeitos é muito para um planejamento correto. Com a chegada dos mini-implantes e a opção de se fazer uma ancoragem esquelética, tem apresentado resultados mais satisfatórios com o mínimo de efeitos colaterais. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão de literatura dos principais mecanismos de distalização com os diferentes tipos de ancoragem. Palavras-chave: Tratamento Ortodôntico; Má Oclusão Classe II; Aparelhos Distalizadores de Molares.

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ABSTRACT

The distalization of maxillary molars is an orthodontic treatment option for the correction of malocclusion Angle Class II, without extractions and without mandibular advancement. For a long time, the correction of Class II was based on the use of anchoring headgear, requiring great cooperation of the patient. Currently anchoring devices with intra-oral has been a more viable option. Meet a few of these devices, the options for intra-oral anchorage and its effect is too much for a correct planning. With the advent of mini-implants and the option to make an anchorage, has shown more satisfactory results with minimal side effects. The objective of this study was to review the literature of the main mechanisms of distalization with different types of anchoring. Keywords: Orthodontic treatment; Class II Malocclusion; Molar Distalizing Appliances.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal ....................................... 25

Figura 2 - O Aparelho Distalizador .................................................................. 36

Figura 3 - Arco de Nance modificador ............................................................. 36

Figura 4 - Aplicação intraoral do aparelho Pêndulo com ancoragem óssea ... 38

Figura 5 - Aparelho Distalizador do Grupo 1 ................................................... 41

Figura 6 - Aparelho Distalizador do Grupo 2 ................................................... 41

Figura 7 - Aparelho Distal Jet com ancoragem adicional de mini-implantes .... 43

Figura 8 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o mini-implante ..................................................................................

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LISTA DE SIGLAS

AEB - Ancoragem Extrabucal

AFAI - Altura Facial Inferior

BAPA - Bone-Anchored Pendulum Appliance

CPA - Pêndulo com Ancoragem Convencional

DFD - Dual Force Distalization

FCA - First Class Appliance

IBMD - Intraoral Bodily Molar Distalizer

Ni-Ti - Liga Níquel-Titânio

SAS - Sistema de Ancoragem Esquelética

SN - Linha Sela-Násio

SNA - Plano Sela-Násio Ponto A

TMA - Liga de Titânio Molibdênio

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 10

2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 12

3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 13

3.1 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional ................... 13

3.2 Distalização intra-oral através de ancoragem óssea .............................. 35

3.3 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional versus

ancoragem óssea ................................................................................... 46

3.4 Distalização com ancoragem intra-oral versus ancoragem extra-oral .... 49

4 DISCUSSÃO .................................................................................................. 53

5 CONCLUSÃO ................................................................................................ 56

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 58

1 INTRODUÇÃO

A má-oclusão Classe II forma um grupo heterogênio de pacientes que

representa uma parcela significativa que procura o tratamento ortodôntico. Ela pode

ser resultante, tanto de uma discrepância dentária, quanto de um desiquilíbrio entre

as bases ósseas: protusão maxilar, retrusão mandibular ou combinação de ambas.

Resolver relações de Classe II molar sem extração por distalização de molares

superiores, pode ser indicada para pacientes com protusão dento-alveolar maxilar

ou pequenas discrepâncias esqueléticas (mas não para pacientes que também

apresentam apinhamento dentário significativo).

O movimento de distalização pode ser conseguido com aparelhos intra e

extra-orais. O primeiro deles, é o aparelho extra-bucal introduzido por Kingsley,

citado por Gould, no final do século XIX, ainda largamente utilizado e com

expressivo respaldo científico. No entanto, por ser um aparelho removível que

apresenta componentes localizados fora da cavidade bucal, muitos pacientes

manifestam resistência em utilizá-lo, prejudicando sobremaneira, o resultado

planejado pelo ortodontista.

Os dispositivos intra-orais quase sempre, não requerem a cooperação dos

pacientes, enquanto que na extra-oral, esta colaboração é de suma importância para

a correção da má-oclusão em questão. Assim, a busca dos ortodontistas pelo

aparelho de distalização ideal se faz há muito tempo, porém, seu apogeu se deu, na

década de 1990, com aparecimento de vários aparelhos distalizadores. Jones Jig

(Jones e White), Pendulum (Hilgers), Magnetos (Gianelly), Bimetric (Wilson) e molas

de Níquel Titânio (Gianelly) são alguns destes aparelhos.

11

Por fim, entramos no novo século e a resposta para o mais eficiente aparelho

de distalização ainda não foi respondida, visto que outros aparelhos foram

desenvolvidos (Distal Jet, Keles Slider, First Class Apliance). Grandes modificações

têm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores, com o intuito de se evitar os

efeitos colaterais que eles promovem. Umas delas é a utilização de mini-implantes e

implantes intraósseo como reforço de ancoragem, evitando assim, a tradicional

ancoragem nos pré-molares superiores, minimizando a frequente perda de

ancoragem que estes dentes sofrem durante a distalização.

2 PROPOSIÇÃO

O intuito deste trabalho é avaliar através de revisão de literatura alguns

aspectos importantes sobre a distalização de molares superiores:

a) Quais os auxiliares que podem ser utilizados para distalizar os dentes

posteriores;

b) Quais os efeitos dentários mais comuns com o uso dos aparelhos

distalizadores?;

c) Quais distalizadores são mais eficientes, os convencionais ou os que

usam ancoragem óssea?

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional

Gulati et al. (1998) estudaram as alterações dentárias e esqueléticas após a

distalização intra-oral através da montagem de um jig segmentado. Este estudo foi

realizado em 10 pacientes com idade entre 12 e 15 anos que preencheram os

seguintes critérios: discrepância maxilar anterior não superior a 6 mm, segundos

molares superiores clinicamente visíveis, ausência de tratamento ortodôntico prévio,

Classe II divisão 1 com overjet mínimo e Classe I com leve apinhamento anterior.

Um botão de Nance modificado soldado as bandas dos primeiros e segundos pré-

molares foi usado como ancoragem. O jig segmentado foi inserido posteriormente no

tubo duplo vestibular dos primeiros molares. Molas de Ni-Ti (Liga Níquel-Titânio)

foram usadas para exercer uma força de 150g. O jig foi construído por um fio

redondo 0,040” que entram no tubo gengival, por um fio retangular de 0,022” x

0,028” que foi colocado tubo retangular do tubo duplo vestibular e por uma mola

aberta de 15 mm de comprimento de 0,030” de diâmetro. Os pacientes foram

atendidos a cada 4 semanas por um período de 12 semanas. Telerradiografias

laterais e modelos de gesso pré e pós distalização foram submetidos à análise

estatística. E concluíram que o jig segmentado que foi modificado a partir do projeto

original de Jones mostrou-se eficiente na distalização de molares superiores com

uma inclinação e rotação dos molares clinicamente insignificantes. Houve, no

entanto, um ligeiro movimento de protusão de pré-molares e dentes anteriores. O

ângulo do plano mandibular também aumentou devido à extrusão dos molares. Não

houve efeito sobre as bases ósseas maxilar e mandibular.

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Keles & Sayinsu (2000) estudaram uma nova abordagem para distalização de

corpo dos molares: IBMD (Intraoral Bodily Molar Distalizer). Neste estudo foram

selecionados 5 pacientes do gênero masculino com idade entre 10,8 e 15,1 anos e

10 pacientes do gênero feminino de 11 a 15,8 anos de idade. Os pacientes

selecionados apresentavam Classe II de molar, dentição permanente, segundos

molares superiores irrompidos, arco inferior alinhado e crescimento normal. O

aparelho foi construído através de bandas nos primeiros molares e primeiros pré-

molares superiores, um botão de Nance que se estende até a palatina dos incisivos

que funciona como plano de mordida para desocluir os dentes posteriores e

melhorar a distalização. Para distalizar o molar, molas de TMA (Liga de Titânio

Molibdênio) foram dobradas e orientadas a partir do botão de Nance. As molas

tinham dois componentes, um de distalização e um de verticalização.

Telerradiografias foram tomadas antes e após a distalização, marcadores com fio

foram usados para identificar molares, pré-molares e incisivos centrais direitos e

esquerdos. A fim de determinar rotações dos primeiros molares e alterações na

distância intermolares foram obtidos modelos de gesso antes e depois da

distalização. E concluíram que o IBMD é um aparelho eficaz para distalizar molares

de corpo sem uso de extraoral ou outra mecânica intraoral. A relação de Classe I foi

obtida em um período médio de 7,5 meses. O aparelho é fixo e não depende da

cooperação do paciente. Durante a estabilização do molar com o botão de Nance

por 2 meses, a distalização do pré-molar foi conseguida sem qualquer terapia

ortodôntica.

Bolla et al. (2002) compararam a distalização de molares superiores com o

aparelho Distal Jet e outros métodos contemporâneos. Para este estudo foi

selecionado uma amostra de 20 pacientes Classe II dentária, sendo 11 do gênero

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feminino e 9 do gênero masculino, com idade média de 12,6 ± 2,3 anos. Os critérios

de seleção foram: necessidade de tratamento sem extração, distalização do molar

usando apenas o Distal Jet na primeira fase do tratamento e disponibilidade de

radiografias cefalométricas e modelos de boa qualidade antes e após a distalização.

O Distal Jet utilizado neste estudo foi construído com 2 tubos bilateralmente

incorporados num botão de Nance modificado, de onde saiam dois fios que

apoiavam nos primeiros pré-molares. Um fio tipo baioneta foi inserido em cada tubo

palativo do primeiro molar, com uma mola aberta de NiTi e um parafuso de ativação.

Quando os primeiros molares entraram numa relação Classe I, os apoios dos

primeiros pré-molares foram removidos e o Distal Jet foi transformado em um arco

de Nance modificado. Comparando a distância total dos molares para os primeiros

pré-molares (a soma do espaço criado mais a largura do segundo pré-molar) por

quatro métodos de distalização popular: Jones Jig, Distal Jet, Distal Jet com

braquetes e Pêndulo, a distância média total foi de 11 mm/lado para o Distal Jet e o

Jones Jig, 12 mm/lado para o Distal Jet com braquetes e 14 mm/lado para o

Pêndulo. No entanto, nesta amostra, o Distal Jet obteve uma inclinação

significativamente menor. O espaço efetivo foi determinado para cada aparelho,

subtraindo o espaço após a verticalização de molares e pré-molares do espaço total

que havia sido originalmente gerado. O Jones Jig foi o menos efetivo, apenas 1,6 de

cada lado, após a verticalização de molares e pré-molares. O Pêndulo, Distal Jet,

Distal Jet com braquetes geraram cerca de 4 mm de espaço efetivo. O presente

estudo produziu as seguintes conclusões a respeito do uso do Distal Jet para

movimento distal dos primeiros molares superiores durante a correção da Classe II:

a Classe II foi corrigida para Classe I em cerca de 5 meses; a força de distalização

do molar superior resultou em 71% de distalização e 29% de perda de ancoragem

16

do primeiro pré-molar; os primeiros molares foram movidos distalmente em média

3,2 mm/lado e 3,1° de inclinação distal da coroa; a perda de ancoragem dos

primeiros pré-molares foi de 1,3 mm/lado e 2,88° de inclinação; os incisivos

superiores foram vestibularizados em média 0,68 mm; não ocorreram alterações

verticais significativas durante a distalização; parece razoável presumir que

aparelhos que produzem mais inclinação dos primeiros molares, Jones Jig e

Pêndulo por exemplo, podem ser menos eficientes: o Distal Jet se destaca

favoravelmente em relação a outros dispositivos de distalização intra-oral para

resolução da Classe II.

Ogeda & Abrão (2004) avaliaram a quantidade de movimentação dos molares

superiores com emprego do aparelho Herbst. Este estudo foi constituído por uma

amostra de 22 pacientes (12 do gênero masculino e 10 do gênero feminino) com

idade média de 12,95 anos no início do tratamento. Os pacientes apresentavam má

oclusão Classe II, 1ª divisão e estavam no surto de crescimento entre os estágios de

desenvolvimento 3 e 9, de acordo com o método de Fishman. Telerradiografias

cefalométricas em norma lateral foram obtidas anterior à instalação do aparelho e

após a remoção do aparelho Herbst. Os pacientes foram tratados por um período

médio de 10,1 meses com o aparelho Herbst. A construção do aparelho foi feita com

ancoragem total, com 4 bandas instaladas nos primeiros molares e primeiros pré-

molares de cada arcada ou “splintagem” fundida em Cromo-Cobalto, seguindo os

passos de construção descrito por Pancherz. Os segmentos posteriores foram

unidos bilateralmente por arco transpalatino ou expansor maxilar tipo Hirax. Todos

os aparelhos foram construídos após a montagem dos modelos de gesso em

articulador tipo Bimler mantendo o avanço mandibular registrado na mordida

construtiva. Reativações foram realizadas em período nunca inferior a 3 meses. Os

17

aparelhos foram removidos após a obtenção da Classe I de molar com

sobrecorreção. E concluíram que houve efeito de distalização dos molares

superiores em 100% da amostra, média de 1,6 mm; o movimento distal ocorreu em

média 30% maior nas coroas dos molares que nas raízes; ocorreu intrusão dos

molares superiores em relação ao plano palatino; houve inclinação distal do longo

eixo dos primeiros molares com inclinação posterior da coroa; o plano oclusal

funcional inclinou no sentido horário em relação ao plano de Frankfurt devido à

intrusão e inclinação dos molares superiores; o aparelho de Herbst é capaz de

promover distalização e intrusão dos primeiros molares superiores.

Silveira & Eto (2004) estudaram e avaliaram radiograficamente os efeitos do

aparelho Distal Jet nas distalizações intrabucais. Foram selecionados para este

estudo 6 pacientes (3 do gênero masculino e 3 do gênero feminino) com idades

entre 12,1 e 14,4 anos. A ausência do segundo molar não foi levado em conta de

modo que dois pacientes apresentavam segundos molares irrompidos bilateralmente

e um paciente tinha apenas um segundo molar irrompido. Os critérios de seleção da

amostra foram: relação molar de Classe II bilateral, Classe I esquelética ou Classe II

esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e nenhuma outra modalidade

de tratamento como aparelho fixo, extra-oral ou elásticos durante o período de

observação. O aparelho Distal Jet foi instalado e ativado bilateralmente através da

compressão das molas abertas de Ni-Ti pelo aperto do parafuso mesial com chave

sextavada. O aparelho foi reativado em intervalos de 4 semanas e convertido em um

aparelho passivo de Nance quando as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros

molares superiores estavam 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros

molares inferiores. Telerradiografias laterais de crânio foram feitas no início do

tratamento e no final da distalização. E concluíram que o aparelho Distal Jet se

18

mostrou eficiente na correção da Classe II dentária, através da distalização de corpo

dos molares superiores. Assim como outros aparelhos distalizadores intra-bucais, o

Distal Jet parece compartilhar com a mesma insuficiente ancoragem, podendo ser

necessário em alguns casos à utilização de outros mecanismos de reforço da

ancoragem.

Kinzinger et al. (2004) estudaram a eficiência do aparelho Pêndulo para

distalização bilateral de molar relacionado com 2º e 3º molares em fase de erupção.

Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar foi instalado

em 36 pacientes (25 meninas, 11 meninas com idade média de 12 anos e 5 meses),

que foram divididos em 3 grupos de acordo com a fase de erupção dos segundo e

terceiro molares. No grupo 1 (18 pacientes), a erupção dos segundos molares não

tinha ocorrido ou ainda não tinha concluída. No grupo 2 (15 pacientes), a erupção

dos segundos molares já tinha ocorrido, com os terceiros molares na fase de

germinação. No grupo 3 (3 pacientes), foi realizada a remoção do germe dos

terceiros molares e erupção dos primeiros e segundos molares estavam concluídas.

O aparelho Pêndulo usado foi o modificado de acordo com Hilgers, que inclui um

parafuso distal dividindo o botão de Nance em duas seções. A seção anterior

fornece ancoragem e a posterior acomoda as molas que são ativadas ajustando o

parafuso distal sem a necessidade de remover as molas do tubo lingual. O

movimento no plano horizontal foi monitorado através da obtenção de modelos de

gesso tanto no início como após a remoção do aparelho. Um paquímetro digital foi

utilizado para identificar em cada grupo qualquer aumento ou diminuição na largura

transversal do arco na região do primeiro e segundo molares, bem como a

magnitude e a rotação dos molares. As medidas foram tomadas em consideração a

distância do ponto mais baixo na fossa central entre as cúspides mésio e disto

19

vestibular dos primeiros e segundos molares. Os ângulos entre uma linha reta

passando pelas cúspides mésio e disto vestibular e da linha da rafe mediana

também foram medidas. Alterações no plano sagital foram avaliadas através de

telerradiografias realizadas antes e após o tratamento. E concluíram que em

pacientes jovens o melhor momento para iniciar o tratamento com Pêndulos é antes

da erupção dos segundos molares. No entanto, nos casos em que a distalização dos

primeiros e segundos molares é recomendada a remoção do germe dos terceiros

molares deve ser realizada. Nesses casos, a perda de ancoragem e a

vestibularização dos segundos molares deve ser aceita. Em princípio, qualquer

tratamento de discrepância de comprimento longitudinal é possível com o Pêndulo,

mas não devem ser esperados efeitos esqueléticos, o foco exclusivo de aplicação

continua restrita a distalização na região dentoalveolar.

Oliveira & Eto (2004) avaliaram radiograficamente os efeitos do aparelho

Jones Jig nas distalizações intra-bucais. Para este estudo foram selecionados 6

pacientes (dois do gênero masculino e quatro do gênero feminino) com idade

compreendidas entre 12 e 18 anos, que apresentaram em padrão de Classe I

esquelética ou Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e má-

oclusão de Classe II dentária. Todos pacientes utilizaram o aparelho Jones Jig da

marca Morelli numa primeira fase do tratamento ortodôntico. Um botão de Nance

modificado foi soldado nas bandas dos segundos pré-molares superiores com o

intuito de aumentar a ancoragem, diminuindo a projeção dos incisivos superiores. Na

ativação do aparelho, a mola de Ni-Ti foi comprimida em cerca de 5 mm, liberando

uma força de 75 gramas. A reativação da mola foi feita a cada 4 semanas e o tempo

médio de tratamento foi de 3,6 meses. O aparelho só foi removido quando as

cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares superiores estavam posicionadas

20

a 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores

(obtenção da “super Classe I” de molar). Para avaliação radiográfica dois traçados

cefalométricos de cada radiografia (radiografia anterior e posterior ao tratamento

realizado com o aparelho Jones Jig) foram feitos pelo mesmo operador com

intervalo de duas semanas entre eles. E concluíram que: o aparelho Jones Jig se

constitui como um eficaz distalizador intra-bucal; não produz mudanças no esqueleto

facial, restringindo seus efeitos à dentição superior; o único resultado considerado

de significância estatística foi à inclinação distal das coroas dos primeiros e

segundos molares superiores permanentes; diminuem a necessidade de

colaboração do paciente durante o processo de distalização dos molares superiores.

Kinzinger et al. (2005) estudaram a qualidade de ancoragem dos molares

decíduos versus pré-molares para distalização de molares com o aparelho Pêndulo.

Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar superior foi

colocado em 30 pacientes (14 meninas e 16 meninos) com idade média de 11 anos

e 5 meses. O tempo médio de tratamento foi de 22 semanas. Foram divididos em 3

grupos (10 pacientes cada) com relação a ancoragem. No grupo 1, apenas os

primeiros e segundos molares decíduos foram usados para ancoragem. No grupo 2,

os primeiros pré-molares e os segundos molares decíduos foram usados para

ancoragem. No grupo 3, os primeiros pré-molares e segundos pré-molares serviram

de ancoragem. O Pêndulo consistia de um botão de Nance, apoio oclusal e molas

em TMA. O apoio oclusal causa um leve levante na região de molar permitindo a

distalização mais rápida eliminando as interferências oclusais. As molas foram

ativadas com 180-200g de força. Foi adicionando um parafuso distal onde o

ortodontista pode reativar o aparelho simplesmente ajustando-o, sem remover o

pêndulo dos tubos palatinos dos primeiros molares. Telerradiografias foram tomadas

21

no início do tratamento e depois da distalização para determinar as mudanças no

plano sagital. E concluíram que tanto os molares decíduos, quanto os pré-molares

são apropriados para ancoragem intrabucal para distalização de molares quando o

aparelho Pêndulo é utilizado. Quando apenas os pré-molares são utilizados para

ancoragem, os efeitos colaterais dentoalveolar são menos pronunciados na região

de incisivos e pré-molares, e os efeitos são mais favoráveis na região de molar. Nos

pacientes em que apenas pré-molares foram usados como ancoragem, a extensão

da distalização do molar foi maior, a inclinação distal foi menos pronunciada e o tipo

de movimento foi quase que de translação. Em contraste, a inclinação distal dos

molares e a protusão dos incisivos foram mais pronunciadas em pacientes mais

jovens, que tinham como ancoragem somente molares decíduos. Uma limitação

deste estudo foi o pequeno número de pacientes em cada grupo.

Chiu et al. (2005) compararam dois aparelhos intra-orais de distalização:

Distal Jet versus Pêndulo. Neste estudo avaliaram cefalometricamente os efeitos

esqueléticos e dentoalveolares da distalização do molar produzidos pelos aparelhos

Distal Jet e o Pêndulo em indivíduos com má oclusão Classe II. O grupo do Distal

Jet foi composto por 32 indivíduos que receberam terapia com aparelho fixo durante

a distalização. Outro grupo com 32 pacientes foi tratado com o aparelho Pêndulo e

só depois alcançar a Classe. I receberam o aparelho fixo. Três cefalogramas foram

obtidos para todos pacientes em todos os grupos: antes do tratamento, após a

distalização e após o tratamento. No grupo do Distal Jet molas helicoidais foram

ativadas a cada 4 a 6 semanas. A força gerada pelas molas de Ni-Ti foi de 240g. Os

dentes anteriores foram alinhados com aparelhos fixos durante a distalização. Uma

vez que a sobrecorreção da Classe I foi atingida, o Distal Jet foi convertido em botão

de Nance, as molas e os braços de extensão dos segundos pré-molares foram

22

removidos para permitir a retração dos pré-molares. Durante o período de pós-

distalização, 22 dos 32 pacientes receberam o aparelho Jasper Jumper

bilateralmente, usando passivamente para estabilizar os molares superiores. E os

outros 10 pacientes receberam arco extra-oral para segurar os molares em posição.

Os aparelhos fixos foram mantidos até a conclusão do tratamento. No grupo do

Pêndulo, as molas de TMA receberam ativação de 60° exercendo aproximadamente

230g de força. O aparelho pêndulo foi removido assim que se conseguiu uma

sobrecorreção da Classe I. Um botão de Nance foi instalado após a distalização do

molar. Nenhum arco foi colocado nos braquetes (se presentes) dos segundos pré-

molares durante os primeiros meses após a distalização do molar. Posteriormente,

todo aparelho fixo foi montado. E concluíram que durante a distalização do molar, os

pacientes com Pêndulo demonstraram maior movimento distal do molar e perdas de

ancoragem nos pré-molares e incisivos superiores significativamente menores. O

Distal Jet utilizado simultaneamente com aparelhos fixos e o Pêndulo são iguais na

capacidade de mover o molar de corpo. Ambos os aparelhos foram igualmente

eficazes para conseguir a relação de molar Classe I. O tratamento simultâneo

ortodôntico edgewise, durante a distalização do molar no grupo do Distal Jet,

diminuiu o tempo total do tratamento.

Karlsson & Bondemark (2005) estudaram o movimento de distalização intra-

oral dos molares maxilares antes e depois da erupção dos segundos molares. Dois

grupos de 20 pacientes foram selecionados seguindo os seguintes critérios: o uso de

um aparelho intra-oral com uma mola de Ni-Ti intra-arco e um botão de Nance para

ancoragem, plano de tratamento sem extração, relação molar de Classe II, espaço

deficiente na maxila e ausência de tratamento ortodôntico antes da distalização. No

grupo 1, o movimento distal foi realizado antes da erupção dos segundos molares

23

superiores e no grupo 2, os primeiros e segundos molares foram movidos

distalmente simultaneamente. A idade média dos pacientes do grupo 1 era de 11,4

anos e a idade média do grupo 2 era de 14,6 anos. Telerradiografias de perfil em

oclusão cêntrica foram realizadas antes e após a distalização. E concluíram que o

movimento intra-oral de distalização dos primeiros molares superiores antes da

erupção dos segundos molares permanentes resulta em movimento mais eficaz e

menos perda de ancoragem. Consequentemente, o tempo mais oportuno para

mover primeiros molares distalmente é antes da erupção dos segundos molares.

Fuziy et al. (2006) estudaram as mudanças sagitais, verticais e transversais

consequentes da distalização do molar superior com o aparelho Pêndulo. O estudo

foi composto por 31 indivíduos (22 do gênero masculino e 9 do gênero feminino)

com idade média de 14,58 anos. Todos os pacientes eram Classe II de molar e

apresentavam todos os dentes permanentes até os 2os molares. Os molares

superiores foram distalizados com o aparelho Pêndulo como descrito por Hilgers.

Cada aparelho estava ancorado aos 1os pré-molares com bandas e com fios nas

faces oclusais dos 2os pré-molares. As molas foram ativadas paralelamente à linha

mediana do palato com uma força média de 250g. O tempo médio de tratamento foi

de 5,87 meses até obter uma relação molar de Classe I. Radiografias cefalométricas

laterais, radiografias oblíquas em 45º e modelos de gesso foram obtidos antes e

após a distalização dos molares superiores. De acordo com as telerradiografias, a

distalização dos 1os molares superiores foram responsáveis por 63,5% da abertura

de espaço conseguida e 36,5% foi devido à mesialização dos 1os pré-molares

superiores. O espaço médio obtido de acordo com as telerradiografias foi de 7,25

mm, o tempo médio de distalização foi de 5,87 meses e o movimento mensal do

molar foi de 1,23 mm. De acordo com os modelos de gesso, o espaço médio

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conseguido nos lados direito e esquerdo foram 6,12 e 6,5 mm respectivamente,

resultando em uma média mensal de movimentação do molar de 1,04 mm no lado

direito e 1,10 mm no lado esquerdo. A distalização média dos molares superiores foi

de 4,6 mm com uma inclinação média para distal da coroa de 18,5º. E concluíram

que o aparelho Pêndulo é eficaz para a distalização dos molares superiores e que a

relação de Classe I é conseguida num tempo relativamente curto. No entanto, é

necessário cautela para controlar os efeitos colaterais de movimento mesial dos 1os

pré-molares e inclinação distal das coroas dos molares.

Santos et al. (2006) estudaram a distalização dos molares superiores com

aparelho Pendex em modelos de gesso. O trabalho de pesquisa lançou mão de

modelos de gesso para avaliar o comportamento sagital, vertical e transversal dos

molares superiores decorrentes do uso do Pendex. Utilizou-se uma amostra de 30

modelos de gesso obtidos no início e no final da distalização de 15 pacientes, 9 do

gênero masculino e 6 do gênero feminino com má oclusão Classe II numa faixa

etária entre 9 e 15 anos, com idade média de 11 anos e 3 meses. Não foram

incluídos pacientes com agenesias, perda precoce de dentes decíduos e pacientes

com tratamento ortodôntico prévio. O aparelho Pendex constitui-se de bandas nos

primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes superiores e apoios oclusais

no distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botões acrílicos e molas

distalizadoras de TMA. As molas foram ativadas deixando-as paralelas à rafe

palatina mediana. A força registrada pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g

por lado. As avaliações foram quinzenais e as ativações das molas foram mensais,

conforme necessidade. O aparelho foi removido quando os primeiros molares

encontravam-se sobrecorrigidos e o tempo médio para alcançar este objetivo foi de

5,2 meses. No momento que observou a cúspide mésio vestibular do primeiro molar

25

superior ocluindo no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior foi realizada

uma dobra anti-inclinação no segmento intratubo da mola distalizadora com 15º de

indicação para oclusal (figura 1), com objetivo de promover a verticalização da raiz,

conferindo a distalização do primeiro molar superior permanente um movimento

próximo ao de corpo. As mudanças no arco dentário foram avaliadas nos planos

sagital, vertical e transversal. E concluíram que as medidas realizadas nos modelos

de gesso inicial e pós-distalização permitem observar que é possível aumentar o

perímetro do arco superior, em parte, pelo menos pela inclicação dos primeiros

molares para distal. O movimento não é de corpo, como sugere a extrusão da

superfície mesial e intrusão da superfície distal dos mesmos. A avaliação transversal

mostra uma discreta vestibularização dos molares.

Figura 1

Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal

Fonte: Santos et al. (2006)

Mavropoulos et al. (2006) analisaram tridimensionalmente o movimento de

distalização unilateral do molar superior. Foram selecionados para este estudo 12

26

pacientes (6 meninas e 6 meninos com idade média de 13,1 anos) com relação

molar de Classe II unilateral. O aparelho distalizador de Keles foi modificado para

uso unilateral, consistindo de uma unidade ativa e uma unidade de ancoragem. O

molar a ser distalizado foi bandado e um tubo soldado no lado palatino. Uma mola

de Ni-Ti foi comprimida por meio de um parafuso entre o tubo e a unidade de

ancoragem (botão de Nance modificado ligado as bandas dos primeiros pré-molares

e o molar contra-lateral). A força inicial utilizada foi de 150 g e o parafuso reativado a

cada 2 meses. Após conseguir uma relação de Classe I, a mola foi removida, os fios

que conectam os primeiros pré-molares foram cortados e suas bandas removidas.

Desta forma o mesmo aparelho foi utilizado para estabilizar os molares durante a

retração dos caninos. Modelos obtidos antes e depois da distalização foram

digitalizados através de uma superfície de scanner a laser 3D para avaliação. E

concluíram que o aparelho intra-oral distalizador de Keles unilateral foi bem sucedido

para alcançar uma distalização unilateral do molar superior. A perda de ancoragem

foi responsável pela metade do espaço criado entre o primeiro molar e o primeiro

pré-molar. A seleção dos casos é recomendável, porque apinhamento anterior

significativo, caninos ectópicos ou diastemas podem levar a perda significativa de

ancoragem. Uma vantagem do distalizador de Keles é a possibilidade de ser

convertido em um aparelho de Nance modificado no final da distalização do molar.

Kinzinger et al. (2006) estudaram a distalização de molares com o aparelho

Pêndulo na dentição mista e os efeitos sobre a posição de caninos e pré-molares

não irrompidos. Vinte e nove pacientes (15 meninos, 14 meninas com idade média

de 10,6 anos) receberam o aparelho Pêndulo para distalização bilateral de molar

superior. Vinte pacientes estavam no início da dentição mista, seus caninos e pré-

molares ainda não estavam erupcionados. Através de análise radiográfica

27

(telerradiografia de perfil e panorâmicas), esses 20 pacientes foram subdivididos em

2 grupos de 10. No grupo 1, os pacientes apresentavam reabsorção nas raízes

distais dos molares decíduos usados na ancoragem e os pré-molares não irrompidos

foram localizados na margem distal das raízes dos molares decíduos. No grupo 2

foram diagnosticados radiograficamente uma localização central dos pré-molares.

No grupo 3, que tinha apenas 4 pacientes, os primeiros pré-molares já estavam

irrompidos e foram incluídos na fixação do Pêndulo. E no grupo 4 os primeiros pré-

molares e caninos já estavam irrompidos. Foi instalado um aparelho Pêndulo

modificado com um parafuso distal que permite o ortodontista uma ativação intra-

oral durante as consultas, sem ter que remover o Pêndulo dos tubos palativos dos

primeiros molares permanentes. Moldagens com alginato foram feitas no início (T1)

e final (T2) do tratamento para verificar o movimento molar no plano horizontal.

Telerradiografias de perfil foram tomadas em T1 e T2 para determinar as alterações

dentoalveolares no plano sagital. Embora o número de pacientes seja pequeno, as

seguintes conclusões foram obtidas: na dentição mista precoce o tratamento com

aparelho pêndulo permite a correção rápida da distalização do primeiro molar

superior. Protusão dos incisivos e mesialização dos molares decíduos, no entanto,

devem ser aceitos como efeito colateral. A qualidade de ancoragem dos molares

decíduos com reabsorção na região distal da raiz é comparativamente baixa. A

perda de ancoragem dos molares decíduos que são usados como apoio tem,

entretanto, nenhum impacto sobre a posição sagital dos pré-molares em

desenvolvimento. Se a transição da dentição decídua para a permanente já

começou na região de apoio principalmente quando os caninos estão inclusos, a

redução do espaço através da perda de ancoragem deve ser evitada para não

ocorrer apinhamento ou falta de espaço para o canino. Neste caso, extração de pré-

28

molares ou aumento de ancoragem, com arco extra-oral devem ser consideradas

como alternativa de tratamento.

Schütze et al. (2007) estudaram os efeitos da distalização de molar unilateral

com o aparelho Pêndulo modificado. Neste estudo, 15 pacientes com idade média

de 12,06 ± 1,32 anos com discrepância no comprimento sagital dos arcos foram

tratados como aparelho Pêndulo modificado. Os pacientes incluídos neste estudo

tinham necessidade de distalização unilateral de mais de 2 mm sem extração. O

estudo avaliou os efeitos esqueléticos e dentoalveolares da distalização através de

modelos de gesso e radiografias cefalométricas que foram tomadas antes (T1) e

após a distalização (T2). A diferença do aparelho Pêndulo sugerido por Hilgers e o

Pêndulo modificado é que neste há uma alça palatina fixada sobre os incisivos. As

ativações do aparelho foram feitas de acordo com a necessidade de cada caso que

foram avaliados a cada 7 ±1,2 semanas. A distalização foi concluída quando se

atingiu o espaço calculado, mais de 1/3 para haver a sobrecorreção. Após

distalização, o fio que apoiava sobre o segundo pré-molar foi removido para permitir

o movimento distal via fibras transeptais. Depois disso, o aparelho permaneceu por

mais 8 semanas até a retirada. E concluíram que não foi possível verificar diferenças

no tempo de distalização unilateral e bilateral em comparação as observações de

outros autores. Os efeitos secundários sobre a rotação e inclinação dos primeiros e

segundos molares foram semelhantes a outros estudos. A protusão dos incisivos foi

apenas 6% menor do que com a distalização bilateral. A ativação unilateral do

Pêndulo provocou torque e rotação no eixo vertical próximo ao botão de Nance. A

posição exata do eixo de rotação depende do comprimento do braço de ativação do

aparelho, da forma anatômica do palato, bem como o número e a posição das

unidades de fixação. O aumento das unidades de ancoragem reduz

29

consideravelmente os efeitos indesejáveis. Em comparação à distalização bilateral,

o botão de Nance é suficiente como ancoragem em distalização unilateral. Já na

distalização bilateral, muitas vezes o botão de Nance é considerado insuficiente, e é

preciso buscar alternativas como implantes ou mini-implantes ortodônticos que

podem prevenir os efeitos secundários.

Santos et al. (2007) avaliaram, mediante a cefalometria, a distalização dos

molares superiores com aparelho Pendex. Neste estudo utilizou uma amostra de 30

telerradiografias em norma lateral, tomadas no início e no final da distalizaçãodos

primeiros molares superiores permanentes com o aparelho Pendex, de 15 pacientes

sendo 9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino. Todos pacientes

apresentavam relação molar de Classe II bilateral, a idade média era de 11 anos e 3

meses. O aparelho distalizador intrabucal Pendex utilizado neste trabalho constituiu-

se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes, apoios

oclusais na distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botão de acrílico e

molas distalizadoras de TMA. Apenas um paciente apresentava primeiro molar

decíduo onde não foi realizada a bandagem e sim apoio oclusal. As molas foram

ativadas de forma a ficarem paralelas à rafe palatina mediana. A força registrada

pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g por lado. As ativações das molas

foram realizadas a cada 30 dias, conforme a necessidade de correção da relação

molar. O aparelho foi removido quando os primeiros molares estavam

sobrecorrigidos e o tempo médio gasto foi de 5,2 meses. No momento em que a

cúspide mésio-vestibular do primeiro molar estava ocluindo no sulco mésio-

vestibular do primeiro molar inferior, era realizado uma dobra anti-inclinação no

segmento intra-tubo da mola distalizadora, com 15° de inclinação para oclusal. O

objetivo da dobra é promover a verticalização da raiz, conferindo um movimento

30

próximo ao de corpo. E concluíram que o distalizador intrabucal é uma alternativa,

mas que não elimina o anterior (o aparelho extrabucal), eles coexistem. Com a

vantagem de boa aceitação por parte dos pacientes, ausência de necessidade de

cooperação e movimentação rápida.

Silva Filho et al. (2007) estudaram a distalização dos molares superiores com

o aparelho Pendex unilateral através de radiografia panorâmica. Este estudo foi

formado por um grupo controle de 15 pacientes (9 do gênero masculino e 6 do

gênero feminino) com idade média de 11 anos e 3 meses, Classe II de molar

bilateral, onde utilizou uma amostra de 30 radiografias panorâmicas tomadas antes e

no final da distalização com o aparelho Pendex. E formado por um grupo

experimental (distalização unilateral) de 3 pacientes, sendo 2 do gênero feminino e 1

do gênero masculino, com idade média de 12 anos e 6 meses, que apresentavam

uma relação molar de meia Classe II do lado direito. Utilizou neste grupo uma

amostra de 6 radiografias panorâmicas tomadas no início e no final da distalização

dos molares superiores do lado direito. O aparelho Pendex utilizado no grupo

controle constitui-se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares

superiores permanentes, apoios oclusais nos segundos pré-molares, parafuso

expansor, botão acrílico e molas distalizadoras de TMA. O aparelho Pendex

unilateral utilizado no grupo experimental contou com a eliminação da mola de TMA

do lado esquerdo, assim, a ancoragem passou a ser maior, contando com o

quadrante superior esquerdo. E concluíram que é possível induzir inclinação da

coroa dos molares superiores para distal quando se aplica um aparelho distalizador

intrabucal unilateral. O dado mais importante refere-se à preservação da inclinação

mésio-distal dos molares contra-laterais.

31

Patel et al. (2009) avaliaram cefalometricamente as alterações dento-

esqueléticas de jovens com Classe II dentária tratados com o distalizador Jones Jig.

Para este estudo foram analisados 30 pacientes, sendo 15 de cada gênero, com

idade média iniciais de 13,63 anos, seguindo como critérios de seleção: Classe II

dentária, 1ª ou 2ª divisão de Angle sem comprometimento das bases ósseas,

presença de todos os dentes permanentes (pelo menos até o primeiro molar

superior), apinhamento superior e inferior moderados, arco superior aceitável, sem

comprometimento transversal e ausência de tratamento ortodôntico prévio. O

aparelho Jones Jig (Morelli), cujo dispositivo original corresponde a um corpo de aço

0,036”, uma extremidade distal de aço 0,016”, um cursor de aço na extremidade

mesial e uma mola aberta de aço inox 0,016” que foi substituída por uma mola

aberta de Ni-Ti em média de 10 mm. Um botão de Nance modificado foi instalado

como ancoragem. Utilizou-se um fio de ligadura metálica de 0,012” com intuito de

fixar o Jones Jig ao tubo do molar e o cursor ao botão soldado na face vestibular na

banda dos pré-molares. A compressão da mola foi de 5 mm que promoveu uma

dissipação média de 120g de força. Distalizou-se o molar além da relação molar

normal a fim de sobrecorrigir e evitar uma possível recidiva. E concluíram que não

houve alterações esqueléticas significativas na maxila, ocorreu rotação mandibular

pela extrusão do segundo pré-molar. Os primeiros e segundos molares resultaram

em alterações lineares, angulares e verticais, sendo que apenas a distalização e a

angulação distal demonstraram significância estatística. A distalização mensal dos

primeiros molares superiores foi numericamente inferior a mesialização dos

segundos pré-molares. Os segundos pré-molares apresentaram significativa perda

de ancoragem através da mesialização, angulação mesial e extrusão. Os incisivos

32

superiores apresentaram apenas uma significativa protusão, aumentando o

trespasse horizontal ao final da distalização.

Patel et al. (2009) compararam os efeitos da distalização dos aparelhos Jones

Jig e Pêndulo. Este estudo apresentava uma amostra de 40 pacientes (19 meninos e

21 meninas) com má oclusão Classe II, todos os dentes permanentes até os

primeiros molares, ausência de apinhamento severo inferior e nenhum tratamento

ortodôntico prévio. Telerradiografias laterais de cada paciente foram obtidas antes e

após a distalização do molar. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo

1 foi composto por 20 indivíduos (11 meninos e 9 meninas) com idade média de

13,17 anos tratados com Jones Jig. A mola de aço inoxidável original foi alterada

para uma mola de nitinol para exercer uma força contínua. A mola foi ativada 5 mm

a cada 4 semanas exercendo 100g de força, um botão de Nance foi usado como

ancoragem. O tempo médio para distalização do molar foi de 0,91 anos. O grupo 2

era constituído por 20 indivíduos (8 meninos e 12 meninas) com idade média de

13,98 anos, tratados com pêndulo. Todos os indivíduos deste grupo apresentaram

os segundos molares irrupcionados. As molas do Pêndulo foram ativadas

paralelamente, a linha média do palato com força média de 250g seguindo o sistema

de ativação sugerido por Hilgers. O tempo médio para distalização do molar foi de

1,18 anos. Em ambos os grupos, os aparelhos foram utilizados até os primeiros

molares superiores se relacionarem em Classe I. E concluíram que os incisivos

centrais apresentaram uma inclinação vestibular, protusão e uma ligeira extrusão em

ambos os grupos. Os pré-molares superiores apresentaram mesialização em ambos

os grupos, mas estatisticamente maior no grupo que utilizou o aparelho Jones Jig,

indicando uma maior perda de ancoragem durante a distalização do molar superior

com este aparelho. Os primeiros molares superiores apresentaram inclinação distal,

33

movimento distal e ligeira intrusão em ambos os grupos. A quantidade média de

distalização mensal e a taxa de movimento distal foram estatisticamente semelhante

nos 2 grupos.

Saltori et al. (2010) estudaram e fizeram a comparação cefalométrica entre

dois aparelhos de distalização molar: Bimetric versus Pêndulo. Este estudo

experimental avaliou 100 telerradiografias (uma inicial e outra final) em norma lateral

direita, de 50 pacientes (idade média de 13 anos) que foram divididos em 2 grupos:

grupo 1, 25 pacientes tratados com Bimetric de Wilson e grupo 2, 25 pacientes

tratados com Pêndulo de Hilgers. Os critérios para inclusão dos pacientes foram a

presença de má-oclusão Classe II divisão 1, convexidade de Ricketts não superior a

5 mm, ausência de padrão facial vertical e plano de tratamento sem extrações

dentais. A ativação do aparelho Bimetric consistiu na compressão da mola de NiTi

em 2 mm do seu comprimento inicial, liberando uma força de 150g sobre os

primeiros molares superiores, juntamente com elástico de Classe II 24 horas por dia.

O aparelho Pêndulo de Hilgers é composto por botão de Nance, tubo telescópico,

braços anteriores de apoio nos primeiros pré-molares superiores (fio de aço 0,9) e

alças de ativação com fio de TMA. As alças foram estendidas até formarem um

ângulo de 60° com as bandas molares ou paralelas à linha mediana do palato,

liberando de 200g a 250g de força a cada dente que foi conferida com um

tensiômetro intrabucal. Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma distalização e

inclinação dos primeiros molares superiores de 1,82 mm e 4,5° respectivamente com

tempo médio de tratamento de 4,2 meses. Já nos pacientes do grupo 2, a

distalização e inclinação dos 1os molares superiores foi de 1,84 mm e 5,18°

respectivamente, em tempo médio de 5,3 meses. Quando se estabeleceu uma

comparação entre distalização e inclinação dos primeiros molares superiores entre

34

os dois aparelhos utilizados, não se observou diferença estatisticamente significante

entre eles. Os pacientes tratados com Bimetric de Wilson apresentaram um aumento

do AFAI (Altura Facial Inferior) de 1,04° e os tratados com o aparelho Pêndulo

tiveram um aumento do AFAI de 1,08°, não apresentando diferença estatisticamente

significante entre eles. Este aumento de AFAI foi devido à rotação horária da

mandíbula que dificulta a correção da Classe II, principalmente em pacientes que

apresentam padrão esquelético com tendência vertical. E concluíram que a

avaliação desses dois aparelhos distalizadores não evidenciou nenhuma diferença

estatisticamente significativa entre a comparação das três variáveis estudadas:

quantidade de distalização, inclinação dos primeiros molares superiores e altura

facial antero-inferior.

Papadopoulos et al. (2010) estudaram os efeitos do aparelho FCA (First Class

Appliance) na distalização do molar superior. Neste estudo, 32 pacientes Classe II

foram divididos aleatoriamente em dois grupos com 16 pacientes cada. O grupo de

tratamento recebeu o FCA para a primeira fase do tratamento e o grupo controle não

recebeu o tratamento ortodôntico. Todos os pacientes estavam na dentição mista. O

FCA é composto de quatro bandas (duas nos primeiros molares e duas nos

segundos molares decíduos ou segundos pré-molares superiores), dois parafusos

por vestibular de ativação, duas molas abertas de níquel-titânio por palatino, um

grande botão de Nance com fio embutido no acrílico, soldado as bandas por palatino

dos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares e colocado nos tubos

soldados a superfície palatina das bandas dos primeiros molares. A mola aberta fica

comprimida entre a solda sobre as bandas dos segundos molares decíduos ou

segundos pré-molares e o tubo palatino do primeiro molar. O movimento distal do

molar ocorre em um sistema “double-track” que pode impedir a rotação dos molares,

35

a força exercida pela mola (por palatino) tem o objetivo de contrabalançar a ação

dos parafusos (por vestibular) impedindo a rotação dos primeiros molares durante a

distalização. Radiografias cefalométricas e modelos de gesso foram obtidos para o

grupo de tratamento antes e imediatamente após a distalização. E concluíram que o

FCA é um produto eficaz para distalizar primeiros molares superiores em pacientes

com má oclusão de Classe II na dentição mista. Essa distalização ocorre sem

rotação distal, com mínimo de extrusão dos molares e insignificativa vestibularização

dos incisivos. No entanto, a inclinação para distal da coroa dos molares,

mesialização e vestibularização dos pré-molares são efeitos secundários

semelhantes a outros aparelhos distalizadores.

3.2 Distalização intra-oral através de ancoragem óssea

Gelgör et al. (2004) estudaram a distalização de molares superiores através

da ancoragem por mini-implantes. Foram incluídos neste estudo 25 pacientes (18

meninas e 7 meninos) entre 11,3 e 16,5 anos de idade que respeitavam os

seguintes critérios: Padrão I facial, Classe II bilateral de molar e canino, ausência ou

mínimo apinhamento inferior, presença de primeiros e segundos pré-molares e boa

higiene oral. Foi utilizado um mini-implante auto-rosqueante de 1,8 mm de diâmetro

e 14 mm de comprimento. Foi realizada uma perfuração de 5 mm por 1,5 mm de

diâmetro por trás do canal incisivo, 3 mm para direita ou esquerda da rafe. Uma

moldagem com mini-implante no lugar foi obtida e um modelo de gesso foi

preparado com bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores.

Um arco transpalatino foi elaborado entre os primeiros pré-molares com uma dobra

em “U” no mini-implante. O arco transpalatino foi soldado as bandas dos primeiros

pré-molares e a dobra em “U” foi unida ao mini-implante com resina composta. Arcos

36

seccionados bilaterais e molas abertas de Ni-Ti foram inseridas entre os primeiros

pré-molares e primeiros molares com uma força contínua de 250g de cada lado

(figura 2). Quando ambos primeiros molares chegaram a 2 mm de sobrecorreção, as

bandas dos pré-molares foram retiradas e o aparelho foi convertido em um arco de

Nance modificado (figura 3). Telerradiografias laterais e modelos de gesso foram

obtidos antes e após a distalização dos molares superiores. A relação de Classe I foi

conseguida em um tempo médio de 4,6 meses. E concluíram que o vetor de força

resultou em inclinação e rotação dos primeiros molares; a força de distalização

resultou em 88% de distalização do molar e 12% de perda de ancoragem; nenhuma

mudança vertical significativa foi observada; as vantagens dessa técnica foram a

eliminação da cooperação do paciente, resultados relativamente previsíveis, estética

favorável, redução do uso de aparelho ortodôntico, possibilidade de aplicação de

força imediata, ativações diferentes em cada lado, conversão em um aparelho de

Nance modificado e distalização espontânea dos segundos e primeiros pré-molares

através das fibras transeptais.

Figura 2 - O Aparelho Distalizador Figura 3 - Arco de Nance modificado

Fonte: Gelgör et al. (2004) Fonte: Gelgör et al. (2004)

37

Kircelli et al. (2006) estudaram a distalização do molar maxilar através do

aparelho Pêndulo com ancoragem óssea BAPA (Bone-anchored Pendulum

Appliance). Este estudo foi formado por 10 pacientes (9 do gênero feminino e 1 do

gênero masculino) com idade média de 13,5 ±1,8 anos que requeriam distalização

intra-oral do molar superior. Os critérios de seleção do paciente foram: boa higiene

oral, dentição permanente, relação molar de Classe II com moderada falta de

espaço na arcada superior, e mínimo ou ausência de apinhamento inferior. Um mini-

implante de 2 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento foi inserido na região

paramediana anterior da sutura palatina como ancoragem. Em 2 pacientes, os mini-

implantes foram inseridos bilateralmente à sutura palatina. Uma moldagem foi

realizada com o mini-implante no lugar e um modelo de gesso foi obtido. Nesse

modelo, a cabeça do mini-implante foi recoberta com cera e um aparelho Pêndulo foi

construído de acordo com Hilgers, excluindo os apoios oclusais sobre os primeiros e

segundos pré-molares. As molas foram ativadas paralelamente a sutura palatina

mediana e a placa de acrílico foi conectada a cabeça do mini-implante com resina

acrílica a frio (figura 4). Radiografias cefalométricas laterais foram obtidas antes e

após a distalização. E concluíram que a distalização do molar, como a dos pré-

molares foi alcançada sem qualquer perda de ancoragem. Além do espaço

conseguido na região posterior, uma quantidade de espaço também foi adquirida no

segmento anterior, e um alinhamento espontâneo anterior foi obtido durante a

distalização do molar. O BAPA apresentou eficaz e minimamente invasivo, uma

alternativa para distalização intra-oral sem extrações.

38

Figura 4 – Aplicação intraoral do aparelho Pêndulo com ancoragem óssea

Fonte: Kircelli et al. (2006)

Sugawara et al. (2006) estudaram o movimento distal dos molares superiores

em pacientes fora da fase de crescimento com sistema esquelético de ancoragem.

Neste estudo, 25 pacientes com idade média de 23 anos e 11 meses (intervalo de

15 anos e 2 meses a 45 anos e 5 meses), com ausência de crescimento, pelo

menos de crescimento maxilar, com falta de espaço suficiente para 2os e 3os molares

após a distalização, com queixa mais comum de apinhamento de incisivos foram

tratados com SAS (Sistema de Ancoragem Esquelética). Os 3os molares foram

extraídos bilateralmente em 12 pacientes, 5 pacientes tinham falta bilateral dos 3os

molares e em 6 pacientes os 2os molares bilaterais foram extraídos pela dificuldade

de remoção dos 3os molares. O período médio de tratamento com SAS foi de 10

meses variando de 8 a 36 meses. As placas de ancoragem foram desenvolvidas e

utilizadas para distalização e intrusão dos molares superiores, são feitas de puro

titânio, adequadas para osseointegração e integração tecidual. Além disso, são

fortes o suficiente para resistir às forças ortodônticas e são capazes de contornar o

tecido ósseo no local da implantação. Cada parte da cabeça tem 3 ganchos para

facilitar a aplicação do vetor de força. A parte do braço tem 3 comprimentos para

39

compensar as diferenças morfológicas. As placas foram ancoradas no osso

zigomático através de parafusos auto-perfurantes de titânio puro com diâmetro de 2

mm e 5 mm de comprimento. A força ortodôntica foi aplicada geralmente 3 semanas

após a cirurgia, não sendo necessário aguardar a osseointegração dos parafusos e

placas de titânio. Duas mecânicas de distalizaçao foram usadas: distalização única e

distalização em massa. As forças ortodônticas foram cerca de 200g para único molar

e de 500g para distalização em massa. As forças ortodônticas foram fornecidas

através de molas fechadas de níquel-titânio ou elásticos em cadeia. E concluíram

que o SAS é uma modalidade viável para distalização de molares maxilares, pois

usa unidade de ancoragem estáveis e fortes. Permite não só a distalização de um

único molar, mas também do movimento em massa do segmento vestibular da

maxila com apenas uma pequena cirurgia para colocação das placas de titânio.

Portanto, essa técnica é útil para corrigir a má oclusão Classe II e descompensar

pacientes Classe III cirúrgicos e maloclusões caracterizadas por apinhamento

anterior. Raramente requer a extração de pré-molares superiores.

Gelgör et al. (2007) estudaram e compararam dois sistemas de distalização

apoiados por mini-implantes. Neste estudo, telerradiografias e modelos de gesso de

40 pacientes foram obtidos inicialmente e após a distalização dos molares. No grupo

1, 20 pacientes entre 11,6 – 15,1 anos de idade foram tratados com um aparelho de

distalização molar com mini-implante maxilar e um vetor de força vestibular. No

grupo 2, 20 pacientes entre 12,3 – 15,4 anos de idade foram tratados com um

aparelho de distalização molar apoiado por mini-implante, suporte acrílico maxilar e

um vetor de força palatino. Os critérios de seleção dos indivíduos foram: Classe I

esquelética, relação Classe II de molar e canino bilateral, mínimo ou nenhum

apinhamento no arco inferior, primeiro ou segundo pré-molares presentes

40

bilateralmente e boa higiene oral. O mini-implante usado foi de titânio puro com parte

ativa e perfil transmucoso de 14 mm de comprimento e 1,8 mm de diâmetro que

foram colocados por trás do canal incisivo na sutura palatina. Uma moldagem foi

realizada com o mini-implante já instalado e um modelo de gesso foi preparado. No

1º grupo um aparelho foi preparado com arcos bilaterais (0,016 x 0,022 de aço

inoxidável) e molas abertas de niquel-titânio 0,036” foram colocadas entre os

primeiros pré-molares e os primeiros molares com força contínua de 250g de cada

lado. O vetor de força aplicado foi do lado vestibular (figura 5). No 2º grupo, um

aparelho similar ao descrito por Keles et al. (2000) foi usado. Foi obtido um modelo

de trabalho com bandas nos primeiros molares maxilar. Tubos de 0,045” de diâmetro

foram soldados no lado palatino das bandas nos primeiros molares. Um fio de aço

inoxidável de 0,040” em diâmetro foi adaptado ao mini-implante com uma placa de

acrílico semelhante a um botão de Nance. Dois fios de aço com garras 0,035” de

diâmetro foram colados na superfície oclusal dos primeiros pré-molares com resina

fotopolimerizável. Molas abertas de Ni-Ti 0,036” foram colocadas entre os primeiros

pré-molares e os molares com 250g de força de cada lado. O vetor de força aplicado

foi do lado palatino (figura 6). Um pedaço de resina fotoativada foi colocada em

frente às molas para ativá-las. Os pacientes foram examinados a cada 4 semanas e

a força exercida pelas molas ativadas quando necessário. Quando ambos primeiros

molares moveram aproximadamente 2 mm de sobrecorreções da Classe I, as

bandas dos pré-molares foram removidas no grupo 1 e as garras dos pré-molares no

grupo 2. Assim, os aparelhos distalizadores foram convertidos em arco de Nance

modificado. E concluíram que em ambos os grupos os aparelhos foram efetivos na

distalização dos molares superiores. O tempo de distalização no grupo 2 foi um

pouco maior que no grupo 1. Inclinação e rotação dos primeiros molares foram

41

observados em quantidade moderada no grupo 1 e esse efeito foi insignificante no

grupo 2. Nenhuma significante mudança vertical foi observada em ambos os grupos.

Perda de ancoragem caracterizada pela protusão do incisivo superior e inclinação do

primeiro pré-molar maxilar foram insignificantes para o grupo 2. Após o período de

distalização, ambos os sistemas podem ser convertidos em aparelhos de Nance

modificados para apoiar a ancoragem do molar superior. Este projeto permitiu a livre

distalização dos primeiros e segundos pré-molares superiores com o auxílio das

fibras transeptais. Inflamação gengival sob as placas de auxílio de acrílico no 2º

grupo foi uma desvantagem desse sistema.

Figuras do Aparelho Distalizador

Figura 5 - Grupo 1 Figura 6 - Grupo 2

Gelgör et al. (2007) Gelgör et al. (2007)

Escobar et al. (2007) estudaram a distalização dos molares com aparelho

Pêndulo ósseo-suportado. Este estudo teve uma amostra de 15 pacientes (9 do

gênero masculino e 6 do gênero feminino) com idade média de 13 ± 2,1 anos . Os

critérios de seleção dos pacientes foram má oclusão Classe II exigindo distalização

dos molares superiores e relações verticais com valores normais. Um aparelho

Pêndulo de Hilgers modificado com duplo loop e dois mini-implantes na região

42

paramediana foi utilizado. As molas de ativação foram colocadas nos tubos palatinos

dos primeiros molares com uma força aproximada de 250g e reativadas em cada

consulta se necessário. A distalização continuou até atingir uma relação de Classe I

sobrecorrigida. Modelos de estudo, telerradiografias e radiografias panorâmicas

foram realizadas antes e após o movimento de distalização. O médio de tratamento

foi de 7,8 ± 1,7 meses. O movimento médio de distalização do primeiro molar foi de

6 mm com inclinação de 11,3° ± 6,2°. Os segundos pré-molares foram distalizados

em média 4,85 ± 1,96 mm com inclinação de 8,6° ± 5°. Os dentes maxilares

anteriores foram retruídos 0,5 ± 1,3 mm e inclinados para palatina 2,5° ± 2,98°. O

plano mandibular teve uma rotação posterior de 1,27° ± 1,1°. E concluíram que o

aparelho demonstrou ser uma opção válida para clínica de distalização dos

primeiros molares superiores. As conseqüências são favoráveis, o tempo de

tratamento diminuiu devido à auto-correção do apinhamento anterior e migração

espontânea distal dos pré-molares.

Kinzinger et al. (2009) estudaram a eficiência do aparelho Distal Jet ancorado

por mini-implantes para distalização do molar superior. Um aparelho Distal Jet foi

colocado para distalização de molares maxilares bilateralmente em 10 pacientes (8

meninas, 2 meninos com idade média de 12 anos e 1 mês) com má oclusão de

Classe II dentoalveolar. A duração média do tratamento foi de 6,7 meses. O Distal

Jet utilizado neste estudo foi removido o botão acrílico palatino, em vez disso foi

ancorado com dois mini-implantes no palato numa localização paramediana (figura

7). Todos os mini-implantes foram testados quanto à estabilidade primária com uma

sonda e sofreram carga uma semana após a colocação. Para verificar o movimento

dos molares no plano horizontal, os pacientes foram moldados antes e após o

tratamento e as mudanças foram medidas com um paquímetro digital.

43

Telerradiografias também foram realizadas no início e no final do tratamento para

avaliar as mudanças de valores lineares e angulares no plano sagital. E concluíram

que o aparelho Distal Jet apoiado por mini-implantes permite quase que somente

movimento de translação do molar para distal pelo motivo da força ser aplicada

próximo ao centro de resistência dos molares. A incorporação da instalação de dois

mini-implantes na região paramediana tem as seguintes vantagens em comparação

aos modelos convencionais: dispensa o botão de acrílico, facilita a higiene da

mucosa palatina, a ancoragem dentária adicional requer apenas dois dentes, os

segundos pré-molares não fazem parte da ancoragem e podem movimentar para a

distal espontaneamente sob efeito das fibras transeptais e permite uma maior

porcentagem de distalização do molar do que aparelhos convencionais com botão

de acrílico palatino. Embora o projeto de fixação combinando dois mini-implantes

numa localização paramediana, mais o periodonto de dois dentes (primeiros pré-

molares) de ancoragem, não oferece uma qualidade de ancoragem estacionária,

pela perda da ancoragem sob a forma de mesialização dos primeiros pré-molares.

Figura 7 - Aparelho Distal Jet com ancoragem adicional de mini-implantes

Kinzinger et al. (2009, p. 579)

Oberti et al. (2009) estudaram a distalização do molar maxilar com um

distalizador de força dupla apoiado por mini-implantes. A amostra deste estudo

44

constituiu de 16 pacientes (12 meninos e 4 meninas) com idade média de 14,3 anos.

Os critérios de inclusão no estudo foram má oclusão de Classe II dentária com

vários graus de apinhamento anterior no arco superior, relações verticais normais ou

pouco alteradas, ausência de cárie, doença periodontal ou doenças sistêmicas. Os

segundos molares estavam erupcionados ou entrando em erupção em todos os

pacientes. O aparelho usado neste estudo foi o DFD (Dual Force Distalization), feito

de um botão de acrílico de onde partem 2 braços bilateralmente, um em direção

vestibular na mesial dos pré-molares e outro em direção palatina. Ambos os braços

são colocados em tubos soldados as bandas cimentadas nos primeiros molares

superiores. Cada braço tem 2 stops, um colocado mesialmente ao tubo com a

função de comprimir a mola aberta de níquel-titânio e o outro stop foi colocado

distalmente ao tubo do molar para definir o fim do movimento. Um botão de acrílico

foi ancorado na parte anterior do palato com 2 mini-implantes de 11 mm de

comprimento e 2 mm de diâmetro. Os pacientes foram avaliados a cada mês e as

molas de níquel-titânio ativadas se necessário. Quando se chegou em uma Classe I

sobrecorrigida, os braços vestibulares do aparelho foram removidos e o aparelho

permaneceu até que pré-molares e caninos também tenham uma relação de Classe

I, com a ajuda de aparelhos fixos (de 6 a 8 meses). Modelos de estudo e

telerradiografias foram tomadas uma vez que o DFD foi instalado e novamente no

final da distalização. E concluíram que o aparelho DFD é uma opção de tratamento

válido para pacientes com má oclusão de Classe II, na qual a distalização dos

molares superiores é a terapia de escolha. O DFD produz predominantemente

movimento distal de corpo dos molares superiores, como consequência da aplicação

bilateral de forças. A taxa de movimento dos molares foi maior em comparação a

aparelhos suportados por osso e uma única aplicação de força de distalização. Os

45

pré-molares e dentes anteriores seguem o movimento distal dos molares, sem perda

de ancoragem no segmento anterior maxilar.

Yamada et al. (2009) estudaram o movimento distal de molares superiores

usando como ancoragem mini-implantes na região interradicular. Para este estudo

foram selecionados 12 pacientes (1 do gênero masculino e 11 do gênero feminino)

com idade média de 28,2 anos. Cinco pacientes tinham má oclusão Classe II, quatro

eram Classe I com biprotusão e três tinham má oclusão Classe III com grande

excesso mandibular que estavam sendo preparados para cirurgia ortognática. Dois

tipos de mini-implantes foram usados: de 1,3 mm de diâmetro por 8 mm de

comprimento e outro de 1,5 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento. Depois do

nivelamento e alinhamento os mini-implantes foram colocados bilateralmente entre o

segundo pré-molar e o primeiro molar superiores, com um ângulo oblíquo de 20 a 30

graus, sem nenhum tipo de incisão. Foram feitos furos com uma barra redonda de

1,0 mm e uma broca de torção de 500 rpm com irrigação com solução salina normal.

Foi colocado carga nos mini-implantes quatro semanas após a instalação e um

aparelho edgewise slot 0,018 polegadas pré-ajustado foi usado em todos pacientes.

A carga foi aplicada através de elásticos em cadeia ou molas fechadas de Ni-Ti com

200g de força. A força foi aplicada de trás para cima, o mais paralelo possível ao

plano oclusal (figura 8). Telerradiografias laterais, radiografias panorâmicas e

radiografias periapicais foram realizadas antes e depois do tratamento. Os molares

superiores foram movidos em média 2,8 mm para distal com uma inclinação de 4,3

graus e 0,6 mm de intrusão. Os incisivos superiores foram movidos distalmente 2,7

mm e com inclinação palatina de 4,3 graus. Extrusão de molares e consequente

rotação mandibular não foram observadas em nenhum paciente. E concluíram que a

ancoragem interradicular através de mini-implantes promoveu um movimento distal

46

de molares superiores com sucesso, sem necessidade de cooperação do paciente e

sem efeitos colaterais indesejáveis tais como proinclinação dos incisivos, rotação

mandibular no sentido horário ou reabsorção radicular.

Figura 8 – O esquema sobre o movimento distal do molar alcançado

com o mini-implante

Fonte: Yamada et al. (2009)

3.3 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional versus ancoragem

óssea

Oncag et al. (2007) fizeram um estudo cefalométrico da distalizaçao do molar

superior através do aparelho Pêndulo combinado com implantes osseointegrados.

Este estudo foi constituído de um grupo de 30 pacientes Padrão I, Classe II dentária

de molar, plano de tratamento sem extração, boa higiene oral, sem discrepância

transversal, com segmentos molares irrompidos e sem distúrbio na ATM. Foram

divididos em 2 grupos de 15 pacientes, um grupo foi tratado com o aparelho Pêndulo

de Hilgers e o outro grupo foi tratado com implantes osseointegrados como

ancoragem para distalização do molar. O grupo tratado com Pêndulo, antes da

colocação do aparelho, as molas foram dobradas paralelamente à linha média e em

47

seguida inseridas no tubo palatino das bandas dos molares. A força aplicada foi de

300g. Na distalização combinada com implantes osseointegrados, foi usado um

implante de 3,8 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento. A colocação deste

implante foi planejada de acordo com a avaliação radiológica e morfológica do osso

palatino. O implante foi colocado lateral à sutura palatina, pois a sutura palatina

mediana é constituída de tecido conjuntivo. Para completar a osseointegração,

foram esperadas 10 semanas sem carga. O sistema mecânico do aparelho foi a

mesma do Pêndulo de Hilgers, porém a ancoragem para distalização do molar foi

um implante e não um botão de Nance com descanso nos pré-molares. A força da

distalização foi de 300g para ambos os lados. Radiografias cefalométricas foram

obtidas dos lados direito e esquerdo antes e após o tratamento. O tempo de

tratamento foi de 29 semanas para o grupo do Pêndulo convencional e de 27

semanas para o grupo com implantes osseointegrados como ancoragem. E

concluíram que a distalização dos primeiros molares superiores foi alcançada com

sucesso nos 2 grupos e que houve perda de ancoragem significativa no grupo do

Pêndulo, enquanto no grupo do implante isso não aconteceu. A quantidade de

inclinação distal dos primeiros molares superiores foi significativa no grupo do

implante. O movimento distal dos primeiros pré-molares superiores após a

distalização dos primeiros molares afeta positivamente o prognóstico. O aumento da

dimensão vertical foi significativo no grupo do implante. Em pacientes com protusão

dos incisivos superiores seria mais apropriado distalizar o primeiro molar superior

através de mecânicas implanto-suportadas.

Polat-Ozsoy et al. (2008) estudaram e compararam os efeitos dentoalveolares

e esqueléticos do aparelho Pêndulo com 2 modelos de ancoragem: convencional x

óssea. Neste estudo foram selecionados pacientes com boa higiene oral, dentição

48

permanente, relação molar de Cl. II com deficiência de espaço moderada na maxila

e pouco ou nenhum apinhamento mandibular. Os pacientes foram divididos em 2

grupos. Um grupo formado por 22 pacientes, 15 meninas e 7 meninos, com idade

média de 13,61 ± 2,01 anos foram tratados com o aparelho Pêndulo com ancoragem

óssea (BAPA). O segundo grupo formado por 17 pacientes (10 meninas, 7 meninos)

com idade média de 13,62 ± 2,07 anos foram tratados com o CPA (Aparelho

Pêndulo com ancoragem convencional). Os 2os molares superiores não estavam

irrompidos em 3 pacientes do grupo BAPA e em 2 pacientes do grupo CPA. Os 3os

molares estavam presentes em todos os pacientes, mas ainda não irrompidos. Duas

telerradiografias foram tomadas em cada paciente, no início do tratamento e no final

da distalização. O grupo BAPA recebeu mini-implantes de 8,0 mm de comprimento e

2 mm de diâmetro na região paramediana e anterior da sutura palatina mediana.

Após cicatrização, modelos de gesso foram obtidos e o aparelho Pêndulo foi

construído de acordo com Hilgers, excluindo os apoios sobre a superfície oclusal

dos pré-molares. A placa de acrílico foi conectada à cabeça do mini-implante com

resina acrílica de cura a frio e as molas de TMA ativadas e inseridas no tubo lingual

dos 1os molares. Nenhum aparelho foi utilizado além do BAPA durante a fase de

distalização. No grupo CPA, o aparelho usado foi semelhante ao descrito por

Hilgers, com botão de acrílico, apoios oclusais sobre os pré-molares e molas de

TMA nos tubos palatinos das bandas dos 1os molares superiores. E concluíram que

o movimento distal dos 1os molares superiores foram similares entre o BAPA e o

CPA. No entanto, a ausência de perda de ancoragem, movimento distal espontâneo

significativo dos pré-molares, ligeiro movimento distal dos incisivos e menor tempo

de tratamento fazem do BAPA a única opção viável quando comparados com os

aparelhos convencionais.

49

3.4 Distalização com ancoragem intra-oral versus ancoragem extra-oral

Haydar & Üner (2000) compararam a distalização do molar superior com os

aparelhos Jones Jig e o de tração extrabucal. O estudo consistiu em 20 pacientes no

final da dentição mista com Classe I ou Classe II leve esquelética e relação dentária

de Classe II. Telerradiografias laterais foram realizadas antes e após o tratamento.

Radiografias carpais de cada paciente também foram obtidas. Dez indivíduos com

idade média cronológica de 10,7 anos e idade óssea de 10,5 anos foram tratados

com o aparelho Jones Jig. Outros dez indivíduos com idade cronológica média de

10,6 anos e idade óssea de 10,1 anos foram tratados com AEB (Ancoragem

Extrabucal). Em ambos os grupos havia apinhamento e espaço inadequado para os

segundos pré-molares, uma média de 5 mm de espaço era necessário. O tempo

médio para distalização com o AEB foi de 10,7 meses, seguido de uma fase de

aparelho fixo de 11 meses. No grupo do Jones Jig, o tempo médio de distalização foi

de 2,5 meses seguido de aparelho fixo totalizando um tempo médio de tratamento

de 15,1 meses. E concluíram que os molares foram efetivamente distalizados em

ambos os grupos. A principal diferença entre os dois grupos é a ancoragem, no

grupo do Jones Jig o movimento mesial e protusão da unidade de ancoragem é uma

desvantagem. Por outro lado, o tempo de tratamento curto é a principal vantagem do

grupo da distalização intrabucal, além de não exigir a cooperação do paciente.

Brickman et al. (2000) avaliaram o aparelho Jones Jig para o movimento de

distalização. Neste estudo 72 pacientes foram tratados, 46 do gênero feminino com

idade média de 14 anos e 26 do gênero masculino com idade média de 13 anos.

Todos pacientes foram tratados sem extração e com o aparelho Jones Jig na

primeira fase do tratamento para movimento distal dos molares maxilares corrigindo

a relação molar de Classe II. Os pacientes tratados com o aparelho Jones Jig foram

50

comparados com uma amostra de 35 pacientes, 20 do gênero feminino com idade

média de 12 anos e 15 do gênero masculino também com idade média de 12 anos,

tratados com AEB cervical pelos mesmos dentistas. Telerradiografias foram

realizadas em todos pacientes no início, após a distalização e no final do tratamento

ortodôntico. Estatisticamente não houve diferenças significativas nas mudanças da

posição final dos primeiros molares superiores, pré-molares e incisivos entre o AEB

cervical e a amostra do Jones Jig. No entanto, a amostra do Jones Jig terminou com

a média da posição do incisivo superior em relação ao plano SN (Sela-Násio)

aumentado em 2,11° em comparação aos 0,23° da amostra do AEB cervical.

Comparado ao Jones Jig, a amostra do AEB cervical mostrou as seguintes

alterações significativas: uma redução média do lábio inferior-linha E de 1,20 mm

versus 0,25 mm do Jones Jig. O SNA (Plano Sela-Násio-Ponto A) diminuiu 1,20°

versus 0,40° para o Jones Jig. E concluíram que o aparelho Jones Jig pode

efetivamente distalizar primeiros molares superiores. A relação de Classe I pode ser

mantida durante a retração anterior com uma ancoragem adequada. A cobertura

total do palato combinado com o uso de elásticos de Classe II pode minimizar a

perda de ancoragem. O aparelho Jones Jig oferece uma opção clínica viável para

correção da má oclusão de Classe II para pacientes não colaboradores.

Taner et al. (2003) compararam o movimento dentário maxilar produzido pelo

aparelho extra-oral cervical e pelo aparelho Pendex. Para este estudo

telerradiografias de 26 pacientes foram obtidas no início do tratamento e após a

distalização do molar. Treze pacientes (10 meninas e 3 meninos) com idade média

de 10,64 ± 1,42 anos foram tratados com aparelho Pendex para distalização do

molar superior, e treze pacientes (8 meninas e 5 meninos) com idade média de

10,56 ± 0,82 anos usaram um aparelho extra-oral cervical para conter o crescimento

51

anterior da maxila e distalizar os molares superiores para uma relação dental de

Classe I. Também foi analisado o padrão de erupção dos segundos molares, que

mostrou visível radiograficamente com a coroa e um terço da raiz formados. No

grupo do extra-oral, os arcos externos foram inclinados 20° para cima do plano

oclusal exercendo 500g de força com uma utilização média de 14 -16 horas por dia,

até que uma relação molar de Classe I fosse alcançada. No grupo do Pendex, todos

pacientes receberam um aparelho similar ao descrito por Hilgers, composto por um

botão de Nance com parafuso expansor e duas molas de TMA. As molas foram

dobradas paralelamente à linha média do palato exercendo uma força de 230-250g.

O aparelho foi deixado na boca até que uma “super Classe I” de molar fosse

alcançada. Os pacientes foram instruídos para fazer a expansão do parafuso, de

acordo com a necessidade, para evitar a tendência de mordida cruzada. E

concluíram que os dois aparelhos são muito eficazes na distalização dos molares

superiores. O efeito indireto da distalização dos segundos molares não irrompidos é

o mesmo com os dois aparelhos. A perda de ancoragem pelo movimento mesial dos

pré-molares e vestibularização dos incisivos causados pelo Pendex, bem como a

cooperação do paciente e o maior tempo de tratamento com o extra-oral devem ser

levados em consideração.

Bondemark & Karlsson (2005) compararam o aparelho extra-oral e intra-oral

para distalização de primeiros molares superiores. Para este estudo, um número

igual de pacientes (20 pacientes) foi selecionado para cada grupo respeitando os

seguintes critérios: ausência de tratamento ortodôntico anterior, plano de tratamento

sem extrações, primeiros molares superiores irrompidos, segundos molares

superiores não irrompidos e relação molar de Classe II. Durante o tempo de

distalização do molar nenhum outro aparelho foi instalado. Um aparelho extra-oral

52

cervical com bandas nos primeiros molares permanentes, com um arco de 15° de

inclinação para cima foi usado em um grupo de pacientes. Uma força de 400g foi

usada nas duas primeiras semanas. Essa força foi aumentada para 500g e a

reativação foi realizada quando necessária. Todos pacientes foram instruídos a usar

o aparelho pelo menos 12h diárias. O aparelho intra-oral utilizado consistia de

bandas em ambos primeiros molares permanentes superiores e em ambos primeiros

molares decíduos ou primeiros ou segundos pré-molares superiores. Um tubo de

1,1 mm de diâmetro foi soldado no lado palatino das bandas dos primeiros molares

permanentes. Um fio 0,9 mm lingual uniu um botão de Nance a banda do primeiro

molar decíduo ou primeiro ou segundo pré-molares superiores. O arco lingual

também forneceu dois pistões distais que passaram bilateralmente através dos

tubos palatinos das bandas dos molares permanentes. Uma mola aberta de Ni-Ti

0,012’’ de diâmetro foi inserida na distal do pistão e comprimidas para metade de

seu comprimento quando adaptadas. E concluíram que o aparelho intra-oral é mais

eficaz o que o extra-oral para distalizar os primeiros molares superiores. Uma perda

de ancoragem moderada e aceitável foi produzida pelo aparelho intra-oral

implicando no aumento do overjet, enquanto o extra-oral diminuiu o overjet. Para o

clínico, o intra-oral é um método mais favorável para distalização de molares

superiores. Os dois aparelhos não possuem nenhum efeito corretivo sobre relações

de Classe II esquelética e, portanto, devem ser utilizados apenas em casos de

moderada discrepâncias sagitais.

4 DISCUSSÃO

Os estudos relatam sucesso nas distalizações de molares superiores, contudo

com efeitos adversos como a protusão dos incisivos, a mesialização de caninos e

pré-molares, o aumento do trespasse horizontal, o aumento na altura facial anterior

e inclinação para distal da coroa dos molares. Esses efeitos colaterais ocorrem na

grande maioria das distalizações intra-bucais com ancoragem dentomuco-suportada.

Em alguns estudos a perda de ancoragem foi responsável por quase metade do

espaço criado e o movimento distal dos molares chegou a ser 30% maior na coroa

do que nas raízes. Para minimizar esses efeitos, novos projetos de aparelhos intra-

bucais e modificações nos já existentes, principalmente em se tratando no aumento

da ancoragem são alternantivas buscadas por alguns autores.

Buscar um melhor momento para instalação dos aparelhos intra-bucais

também é importante para tentar minimizar esses efeitos. Para Karlsson &

Bondemark (2005) o melhor momento é antes da erupção dos segundos molares

permanentes. No entanto, nos casos em que a distalização dos primeiros e

segundos molares é recomendada, a remoção do germe dos terceiros molares deve

ser realizada (Kinzinger et al., 2004). Em relação à qualidade de ancoragem

dentária, Kinzinger et al. (2005), em seu estudo com aparelho Pêndulo, concluíram

que quando a ancoragem é feita nos pré-molares, os efeitos colaterais

dentoalveolares são menos pronunciados na região de incisivos e pré-molares, e os

efeitos são mais favoráveis na região de molar, em comparação a ancoragem de

molares decíduos.

Bolla et al. (2002) em seu estudo destacaram o aparelho Distal Jet em

relação a outros dispositivos de distalização intra-oral como Jones Jig e Pêndulo, por

54

produzir menos inclinação do primeiro molar superior. Silveira & Eto (2004) também

destacaram o aparelho Distal Jet na correção da Classe II dentária, através da

distalização de corpo dos molares superiores, porém com perda de ancoragem. Já

Chiu et al. (2005) fizeram uma comparação do Distal Jet versus Pêndulo e

concluíram que os pacientes com Pêndulo demonstraram maior movimento distal do

molar, com perda de ancoragem nos pré-molares e incisivos superiores

significativamente menores, em relação aos pacientes que receberam o Distal Jet.

Patel et al. (2009) em seu estudo comparou o aparelho Pêndulo com o Jones Jig e

concluiu que ambos tiveram uma taxa de movimento mensal estatisticamente

semelhante e que no grupo do Jones Jig houve uma maior perda de ancoragem.

Novos projetos de distalizadores intra-bucais com ancoragem convencional,

como o FCA (First Class Apliance), em seu estudo produziu uma distalização sem

rotação distal, com mínimo de extrusão dos molares e insignificativa vetibularização

de incisivos. Outro projeto, o IBMD (Intraoral Bodily Molar Distalizer) em seu estudo,

produziu um movimento de distalização de corpo do molar sem uso de extra-oral ou

outra mecânica intra-oral.

Recentemente, os pesquisadores têm tentado superar os efeitos indesejáveis

das distalizações intra-bucais, com uma ancoragem esquelética rígida, através de

mini-implantes e implantes. Kircelli et al. (2006) conseguiram o movimento de

distalização do molar superior sem qualquer perda de ancoragem. Gelgör et al.

(2004) em seu estudo, a força de distalização resultou em 88% de distalização do

molar e 12% de perda de ancoragem, usando ancoragem de mini-implantes. A maior

parte dos estudos com ancoragem óssea, tem demonstrado nenhuma ou

insignificante perda de ancoragem, podendo o ortodontista contar com resultados

55

mais previsíveis, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis e tempo de

tratamento mais curto.

Os autores são unânimes em relatar que no movimento de distalização de

molares superiores através de aparelhos intra-bucais, não produz efeitos sobre a

base óssea maxilar e mandibular, restringindo seus efeitos sobre o osso alveolar,

portanto não devem ser esperados grandes mudanças no perfil facial.

Bondemark & Karlsson (2005) compara o aparelho intra-oral e extra-oral para

distalização de molares superiores, e afirmam que os dois tipos de aparelhos não

possuem nenhum efeito corretivo sobre relações de Classe II esquelética, devendo

ser utilizados apenas em casos de moderada discrepâncias sagitais. Tanto

aparelhos intra-orais como os extra-orais são eficazes na distalização do molar

superior, sendo o aparelho intra-oral mais viável para uso em pacientes não

colaboradores. Esses mesmos autores detacam o aparelho intra-oral como um

método mais favorável para o clínico nas distalizações de molares superiores, por

ser mais eficaz. Brickman et al. (2000) compararam o aparelho intra-oral Jones Jig

com o AEB cervical e também destacaram o intra-oral como uma opção clínica mais

viável para pacientes não colaboradores. Santos et al. (2007) concluíram que os

distalizadores intra-bucais são uma alternativa, mas que não elimina o uso do AEB,

com a vantagem de boa aceitação por parte dos pacientes, ausência de

necessidade de cooperação e movimentação rápida.

5 CONCLUSÃO

1 Os principais auxiliares usados na mecânica de distalização de

molares superiores são:

a) Aparelho extra-oral: possui uma ótima relação custo/benefício para o

tratamento da maloclusão Classe II maxilar através da distalização dos molares

superiores, restrição do crescimento maxilar anterior ou redirecionamento do

crescimento facial. Mas, o efeito estético desagradável, a necessidade de grande

cooperação do paciente e maior tempo de tratamento, tem levado a pesquisadores e

ortodontistas a uma busca por mecânicas intra-orais.

b) Aparelho intra-oral: atualmente existem várias opções de aparelhos intra-

orais para distalização de molares superiores que se diferenciam no seu projeto, no

entanto, geralmente são confeccionados com molas de Ni-Ti ou molas de TMA como

força de distalização e algum tipo de ancoragem, convencional

(dentomucossuportada) ou óssea. É importante conhecer seus principais efeitos

para por exemplo, evitar de se instalar um aparelho que cause extrusão dos

primeiros molares e abertura da mordida num paciente dolicofacial.

2 Os efeitos dentários mais comuns com o uso de aparelhos

distalizadores são:

a) Aparelho extra-oral: distalização, inclinação, vestibularização, extrusão ou

intrusão dos primeiros molares superiores.

b) Aparelho intra-oral com ancoragem convencional: distalização, inclinação,

extrusão e rotação dos primeiros molares superiores. Além de protusão e inclinação

mesial de pré-molares e dentes anteriores.

57

c) Aparelho intra-oral com ancoragem óssea: neste tipo de ancoragem, os

estudos mostraram que o movimento de distalização dos primeiros molares tem sido

próximo ao de corpo, com pouca quantidade de inclinação. A mesialização e

protusão dos incisivos foi nula ou insignificantes na maioria dos estudos.

3 Os distalizadores intra-orais com ancoragem óssea são mais eficientes

que os distalizadores com ancoragem convencional. Na ancoragem óssea, os

resultados são mais previsíveis e mais rápidos com menos efeitos colaterais

indesejáveis, como perda de ancoragem pela mesialização de pré-molares e

protusão de incisivos. Outra vantagem do uso de mini-implantes ou implantes

substituindo o botão de Nance é a facilidade de higiene da mucosa palatina e a

migração distal espontânea de pré-molares pelas fibras transeptais.

REFERÊNCIAS

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