DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA - Prefeitura · • Resistência do líquido amniótico • Atividade física: - Movimentação fetal. Fatores mecânicos: • Resistência do líquido

DOENÇA METABÓLICA ÓSSEADOENÇA METABÓLICA ÓSSEA

Dra. MONIQUE CATACHEFaculdade de Medicina da USPDra. MONIQUE CATACHEFaculdade de Medicina da USP

Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea

“ Alteração de mineralização esquelética

observada em RN-MBP, resultante de

deficiente acréscimo mineral no

período neonatal”

“ Alteração de mineralização esquelética


deficiente acréscimo mineral no

período neonatal”

Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo

Formação Óssea:

• Oferta proteico-calórica balanceada

• Ampla oferta de Ca e P

Formação Óssea:

• Oferta proteico-calórica balanceada

• Ampla oferta de Ca e P


MembranosoMembranoso EndocondralEndocondral

MineralizaçãoMineralização

RemodelaçãoRemodelação

MATRIZ ÓSSEAOsteóide

MATRIZ ÓSSEAOsteóide


Crescimento ósseoCrescimento ósseo

Ambiente hormonal

GH

IGF- 1 / IGF-2

Ambiente hormonal

GH

IGF- 1 / IGF-2

Oferta Protéica

Oferta calórica

Oferta Protéica

Oferta calórica


MineralizaçãoMineralização

Oferta:

Cálcio

Fósforo

Oferta:

Cálcio

Fósforo

Ambiente hormonalPTH

PTH r proteinVitamina D

Ambiente hormonalPTH

PTH r proteinVitamina D


Mineralização óssea:• Relação Ca:P = 2,2:1• Relação Nitrôgenio: P= 17:1• Ideal:

- Nitrogênio: 350-400 mg/kg/d- Ca: 100 mg/kg/d- P: 65 mg/kg/d

Mineralização óssea:• Relação Ca:P = 2,2:1• Relação Nitrôgenio: P= 17:1• Ideal:

- Nitrogênio: 350-400 mg/kg/d- Ca: 100 mg/kg/d- P: 65 mg/kg/d

Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento ÓsseoRemodelaçãoRemodelação

FormaçãoFormação ReabsorçãoReabsorção

Acúmulo ÓsseoAcúmulo ÓsseoGenética

Oferta nutricional

Atividade física

Genética

Oferta nutricional

Atividade física

Pico de Massa ÓsseaPico de Massa Óssea

Desenvolvimento SNC

Atividade física

Desenvolvimento SNC

Atividade física

Nutrição

Hormônios

Nutrição

Hormônios

Osteoblasto

Osteoclasto

Osteoblasto

Osteoclasto

Estabilidadeóssea

Estabilidadeóssea

OsteócitoOsteócito

Deformidade ósseaDeformidade óssea

Força muscularForça muscular

EstruturaÓssea

EstruturaÓssea

Osteóide

mineral

Osteóide

mineral

SINAL

Modificado Rauch, 2002

Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino


Crescimento ósseo:• Taxas elevadas intra-útero

• Terceiro trimestre:

- Crescimento linear: 1,2 cm/semana

- Maior incorporação mineral

Crescimento ósseo:• Taxas elevadas intra-útero

• Terceiro trimestre:

- Crescimento linear: 1,2 cm/semana

- Maior incorporação mineral



Metabolismo mineral:• Acréscimo mineral a partir 24ª sem• Pico máximo de incorporação: 34ª - 36ª sem

- Ca: 100 - 120mg/kg/d- P: 60 - 75mg/kg/d

• Relação Ca : P constante(2:1)

• Transporte ativo contra-gradiente de concentração

Metabolismo mineral:• Acréscimo mineral a partir 24ª sem• Pico máximo de incorporação: 34ª - 36ª sem

- Ca: 100 - 120mg/kg/d- P: 60 - 75mg/kg/d

• Relação Ca : P constante(2:1)

• Transporte ativo contra-gradiente de concentração



Metabolismo mineral :• Unidade materno placentária íntegra• Fatores hormonais

- Presença de PrPTH- Aumento da 1,25 (OH)2D materna/placentária- PTH fetal baixo- Calcitonina elevada- Liberação de fatores de crescimento(IGF-1)

Metabolismo mineral :• Unidade materno placentária íntegra• Fatores hormonais

- Presença de PrPTH- Aumento da 1,25 (OH)2D materna/placentária- PTH fetal baixo- Calcitonina elevada- Liberação de fatores de crescimento(IGF-1)



Fatores mecânicos:

• Resistência do líquido amniótico

• Atividade física:

- Movimentação fetal

Fatores mecânicos:

• Resistência do líquido amniótico

• Atividade física:

- Movimentação fetal

Objetivo:

Estabelecer uma rápida restauração da velocidade

de crescimento e mineralização, aproximando-se das

taxas intra-uterinas, diminuindo os riscos de

desenvolvimento da DMO.

Objetivo:

Estabelecer uma rápida restauração da velocidade

de crescimento e mineralização, aproximando-se das

taxas intra-uterinas, diminuindo os riscos de

desenvolvimento da DMO.

Metabolismo MineralPeríodo Neonatal


Oferta mineral:• Leite Materno:• Conteúdo Mineral:

- Ca : 20 - 25 mg/dl

- P : 10 - 15 mg/dl

• Relação Ca : P :

- 1,8 a 2,2 : 1

Oferta mineral:• Leite Materno:• Conteúdo Mineral:

- Ca : 20 - 25 mg/dl

- P : 10 - 15 mg/dl

• Relação Ca : P :

- 1,8 a 2,2 : 1



Leite materno:• Oferta hídrica: 200ml/kg/d

• Taxa de absorção: Ca : 60%

P : 90%

• Oferta mineral: Ca : 60mg/kg/d

P : 30mg/kg/d

Leite materno:• Oferta hídrica: 200ml/kg/d

• Taxa de absorção: Ca : 60%

P : 90%

• Oferta mineral: Ca : 60mg/kg/d

P : 30mg/kg/d



Aditivos do leite materno:• Oferta Mineral:

– Ca : 60mg/dl

– P : 33mg/dl

• Oferta hídrica 200ml/kg/d:

– Ca : 180mg/kg/d

– P : 90mg/kg/d

Aditivos do leite materno:• Oferta Mineral:

– Ca : 60mg/dl

– P : 33mg/dl


– Ca : 180mg/kg/d

– P : 90mg/kg/d



Fórmulas para pré-termo:• Oferta mineral:

– Ca : 70 - 140mg/dl

– P : 40 - 70mg/dl


– Ca : 110 - 215mg/kg/d

– P : 76 - 110mg/kg/d

Fórmulas para pré-termo:• Oferta mineral:

– Ca : 70 - 140mg/dl

– P : 40 - 70mg/dl


– Ca : 110 - 215mg/kg/d

– P : 76 - 110mg/kg/d



Doença metabólica óssea:

Alteração de mineralização esquelética


deficiente acréscimo mineral no período

neonatal.

Doença metabólica óssea:

Alteração de mineralização esquelética


deficiente acréscimo mineral no período

neonatal.


Apresentação clínica:6ª- 12ª semana• Parada do crescimento longitudinal

• Manutenção do crescimento cefálico

• Craniotabes, rosário raquítico, alargamento epifisário

• Fraturas espontâneas

• Desconforto respiratório tardio

Apresentação clínica:6ª- 12ª semana• Parada do crescimento longitudinal

• Manutenção do crescimento cefálico

• Craniotabes, rosário raquítico, alargamento epifisário

• Fraturas espontâneas

• Desconforto respiratório tardio


Incidência:• Hipomineralização: todos

• Quadro Clínico:

- 23 - 30% < 1500g

- 55% < 1000g

• Fraturas espontâneas: 24%

Incidência:• Hipomineralização: todos

• Quadro Clínico:

- 23 - 30% < 1500g

- 55% < 1000g

• Fraturas espontâneas: 24%

Incidência:

• Aleitamento materno: 40%

• Aleitamento misto: 20%

• Fórmula Pré-termo: 16%

Incidência:

• Aleitamento materno: 40%

• Aleitamento misto: 20%

• Fórmula Pré-termo: 16%


Fisiopatologia:

• Baixos estoques ao nascimento

• Oferta mineral inadequada

• Elevado “turn-over” ósseo

• Influência da carga mecânica

Fisiopatologia:

• Baixos estoques ao nascimento

• Oferta mineral inadequada

• Elevado “turn-over” ósseo

• Influência da carga mecânica

Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA - DEFICIÊNCIA DE PDoença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA - DEFICIÊNCIA DE P

Menor oferta de P↓

↓ taxas de absorção de P↓

↓ níveis séricos de P↓

↑ Produção de 1,25(OH)2D↓ excreção renal P

Inibição da liberação PTH

Menor oferta de P↓

↓ taxas de absorção de P↓

↓ níveis séricos de P↓

↑ Produção de 1,25(OH)2D↓ excreção renal P

Inibição da liberação PTH

↑ mobilizaçãoóssea deCa e P

↑ mobilizaçãoóssea deCa e P

↑ absorçãointestinal de

Ca e P

↑ absorçãointestinal de

Ca e P

↑ Calcemia↓

↑ Perda Renal de Ca

↑ Calcemia↓

↑ Perda Renal de Ca

Utilizado noMetabolismoIntracelular

↓

Utilizado noMetabolismoIntracelular

↓

Perpetua a hipofosfatemia(modificado de Rowe, 1987)(modificado de Rowe, 1987)

Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA


Elevado “turnover” ósseo:• ↑marcadores de formação óssea:

- Osteocalcina- Pró-colageno- Fosfatase alcalina

• ↑ produtos de degradação do colágeno:- Hidroxiprolina- piridinolina

Naylor; Lapillonne

Elevado “turnover” ósseo:• ↑marcadores de formação óssea:

- Osteocalcina- Pró-colageno- Fosfatase alcalina

• ↑ produtos de degradação do colágeno:- Hidroxiprolina- piridinolina

Naylor; Lapillonne



Mineralização após 40 sem:

• ↑ processo de mineralização

• ↑ das taxas de crescimento

• ↑ IGF-1

Mineralização após 40 sem:

• ↑ processo de mineralização

• ↑ das taxas de crescimento

• ↑ IGF-1

Doença MetabólicaÓssea

Doença MetabólicaÓssea

•NPP por tempo prolongado

•Início tardio da nutrição enteral

•Limitação do volume

•Uso de diuréticos

•DBP

•Imobilização

•NPP por tempo prolongado

•Início tardio da nutrição enteral

•Limitação do volume

•Uso de diuréticos

•DBP

•Imobilização

• PN < 1500g, principalmente < 1000g

• IG < 32 semanas, principalmente < 30 sem

• PN < 1500g, principalmente < 1000g

• IG < 32 semanas, principalmente < 30 sem

Doença Metabólica ÓsseaDiagnóstico


Baseia-se na presença de:• Alterações do CMO

• Alterações radiológicas

Controles radiológicos:• 40 semanas de idade gestacional corrigida

• 6-8 semanas pós-termo

Baseia-se na presença de:• Alterações do CMO

• Alterações radiológicas

Controles radiológicos:• 40 semanas de idade gestacional corrigida

• 6-8 semanas pós-termo



Diagnóstico:• Alterações radiológicas

- Grau I: rarefação óssea

- Grau II: rarefação óssea associada a alterações

metafisárias, imagem em taça e formações subperiostais

- Grau III: grau II associado à presença de fraturas

espontâneas

• Densitometria- fóton absorção

- fóton absorção dual

Diagnóstico:• Alterações radiológicas

- Grau I: rarefação óssea

- Grau II: rarefação óssea associada a alterações

metafisárias, imagem em taça e formações subperiostais

- Grau III: grau II associado à presença de fraturas

espontâneas

• Densitometria- fóton absorção

- fóton absorção dual

Doença Metabólica ÓsseaFollow-up


No momento da alta:• Retardo de crescimento• Deficiência de mineralização

- Alterações do CMO

Infância:• Equiparação de CMO de acordo com oferta Ca/P• Correção de CMO para massa corpórea ≅ RNT

No momento da alta:• Retardo de crescimento• Deficiência de mineralização

- Alterações do CMO

Infância:• Equiparação de CMO de acordo com oferta Ca/P• Correção de CMO para massa corpórea ≅ RNT



Idade adulta:

• Mantem-se menores e mais leves

• CMO semelhante quando corrigido para massa

corpórea

• Estirão da puberdade

Idade adulta:

• Mantem-se menores e mais leves

• CMO semelhante quando corrigido para massa

corpórea

• Estirão da puberdade

Deficiência MineralDeficiência Mineral

Importância:Detecção precoce de deficiência mineral com

objetivo de adequar a oferta mineral e evitar a

instalação de formas graves da DMO em recém-

nascido de muito baixo peso, ou seja, detectar

RN com risco de desenvolver DMO

Importância:Detecção precoce de deficiência mineral com

objetivo de adequar a oferta mineral e evitar a

instalação de formas graves da DMO em recém-

nascido de muito baixo peso, ou seja, detectar

RN com risco de desenvolver DMO


Realizado entre 3-4 semanas de vida

Coleta de urina de 6 horas

Cálculo da fosfatúria, calciúria e Ca/Cr

Coleta de FA

Realizado entre 3-4 semanas de vida

Coleta de urina de 6 horas

Cálculo da fosfatúria, calciúria e Ca/Cr

Coleta de FA

RN < 1500G e/ouIG < 32 semanas

RN em uso de FurosemidaIdade: 4-6 semanas

Coleta de FA e P sérico

Coleta de urina de 6 horasIdade: 3-4 semanas

Ca, P, CrColeta de FA

P < 4 mg/dl e/ouFA > 900ui/l

P sérico > 4mg/kg/dFA < 900UI/l

Deficiência mineral( risco DMO)

Adequar oferta mineralCa: 150-250 mg/kg/dP: 100-130 mg/kg/d

Repetir novoscontroles após

2 semanas

Repetir controles e Rx de ossos longoscom 40 semanas de

IG corrigida

Ausência de Deficiência Mineral


IG corrigida

Pu < 1 mg/kg/d e/ouCau > 4 mg/kg/d e/ouRel Ca/Cr > 0,6 e/ou

FA > 900 UI/l

Pu > 1 mg/kg/d e/ouCau < 4 mg/kg/d e/ouRel Ca/Cr < 0,6 e/ou

FA < 900 UI/l

Deficiência mineral( risco DMO)

Adequar oferta mineralCa: 150-250 mg/kg/dP: 100-130 mg/kg/d

Repetir novoscontroles após

2 semanas


IG corrigida

Ausência de Deficiência Mineral


IG corrigida


Recomendações:

• Suplementação mineral:

- Ca : 150- 250 mg/Kg/d

- P : 100- 130 mg/Kg/d

• Vitamina D : 400 UI/d

Recomendações:

• Suplementação mineral:

- Ca : 150- 250 mg/Kg/d

- P : 100- 130 mg/Kg/d

• Vitamina D : 400 UI/d

Cálcio (mg/dl) Fósforo(mg/dl)

Leite materno 30 15

FM 85 82 51

Enfamil 78 53

Aptamil Pré 1:30 85 42

Aptamil Pré 1:25 100 50 Pré-Nan

1:30 71 46

Pré-Nan 1:25 80 52

Solução Ca/P 100 60

Cálcio (mg/dl) Fósforo(mg/dl)

Leite materno 30 15

FM 85 82 51

Enfamil 78 53

Aptamil Pré 1:30 85 42

Aptamil Pré 1:25 100 50 Pré-Nan

1:30 71 46

Pré-Nan 1:25 80 52

Solução Ca/P 100 60


Composição:• Gluconato de Cálcio 10%: 25 ml

• Fosfato bibásico de Cálcio: 2,6g

• Água qsp: 100 ml

• Para 5 ml:

– 50mg Cálcio

– 30mg Fósforo

– Relação 1,1: 1

Composição:• Gluconato de Cálcio 10%: 25 ml

• Fosfato bibásico de Cálcio: 2,6g

• Água qsp: 100 ml

• Para 5 ml:

– 50mg Cálcio

– 30mg Fósforo

– Relação 1,1: 1

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