Doencas_PULMONARES_OCUPACIONAIS

Doenças Pulmonares Ocupacionais

Kim Ir Sen Santos Teixeira

Novembro/2012

Radiologia e Diagnóstico por Imagem Hospital das Clínicas

Universidade Federal de Goiás

Doenças Pulmonares Ocupacionais / Pneumoconioses

Pneumoconioses são causadas por acúmulo de par2culas inaladas e envolvem uma reação no tecido pulmonar

•  Organização Internacional do Trabalho: sistema de classificação dos achados radiográficos pulmonares e pleurais para fins epidemiológicos.

•  Classificação clínico – patológica  FIBRÓTICAS (nodular ou difusa): silicose, pneumoconiose dos

mineradores de carvão, asbestose, berilose e talcose

 NÃO -‐ FIBRÓTICAS: siderose, estanose e baritose

SILICOSE: o  Inalação de poeira com dióxido de sílica cristalina

o  Mineração de rochas duras, cavar e abrir túneis

o  DiagnósOco

Formas clínicas

–  Aguda ou Silicoproteinose Alveolar: exposição a grandes quanSdades de sílica em curto período de tempo ( 5 anos )

–  Clássica ou Doença IntersScial ReSculonodular Crônica (10 – 20 anos)  Simples

 Complicada ou Fibrose Maciça Progressiva

•  Complicações: Carcinoma e Tuberculose

–  Preditores de mortalidade

–  TB: 25 % dos casos silicose aguda ou clássica –  Piora dos sintomas respiratórios

–  Progressão mesmo após interrompida a exposição

SILICOSE AGUDA / SILICOPROTEINOSE

Preenchimento do espaço aéreo por material mucoproteináceo

•  AP: alveolite severa e material alveolar PAS + (lipoproteinose alveolar)

•  DDX: Proteinose Alveolar IdiopáSca

•  Curso agressivo, com óbito secundário a cor pulmonale e falência respiratória

Achados Radiográficos

•  Opacidades nodulares centrolobulares mal definidas •  Opacidades em vidro fosco bilaterais e consolidações

•  Pavimentação em mosaico (edema ou fibrose)

•  Aumento de linfonodos hilares

H 52 anos com Silicose Aguda

Opacidades em vidro fosco e espessamento dos septos interlobulares, nos lobos médio e inferior do pulmão D e

na transição entre a língula e LSE. Material eosinófilo fino e granular e partículas de sílica vistas na luz

polarizada

SILICOSE CLÁSSICA:Exposição prolongada a baixas concentrações de sílica.

SIMPLES

•  Nódulos peribronquiolares centrolobulares bilaterais (1 – 10 mm)

•  Porções superiores e peri-‐hilares, nas regiões posteriores

•  +/-‐ Calcificações

•  Enfisema focal por inalação de par`culas

•  DDX: Sarcoidose e Linfangite Carcinomatosa

–  Distribuição perilinfáSca –  Nódulos subpleurais podem formar placas

–  Aumento dos linfonodos peri-‐hilares + calcificações Opicamente periféricas

COMPLICADA ou FIBROSE MACIÇA PROGRESSIVA: Expansão e confluência dos nódulos silicóOcos, com aparecimento de grandes opacidades (> 1cm)

•  AP: focos de colágeno + áreas de necrose

•  Sintomas respiratórios e piora da função pulmonar

•  Achados associados: fibrose pulmonar e enfisema

•  Necrose central é achado comum e associa-‐se com inflamação granulomatosa •  DDX: Sarcoidose e Talcose

  Grandes opacidades simétricas bilaterais de margens irregulares, com predomínio superior e médio, +/-‐ escavação central

  Bronquiectasias de tração, fibrose apical com áreas de enfisema cicatricial   Calcificação   Linfonodomegalias peri-‐hilares

  Anormalidades pleurais

Nódulos nos lobos superiores de distribuição predominantemente centrolobular. Presença de nódulos subpleurais dando um aspecto de placas pleurais

(pseudoplacas)

Silicose Simples

Silicose Simples

Nódulos perilinfáOcos bem delimitados com relaOva preservação da periferia

Silicose Simples

TCAR ao nível do brônquio do LSD: Nódulos bem definidos de predominância centrolobular, alguns subpleurais (pseudoplacas)

H 54 anos, Silicose Simples

Múltiplos pequenos nódulos bem definidos e bilaterais de predomínio nos campos pulmonares médios e superiores

Silicose Simples

TCAR cortes em decúbito ventral: micronódulos subpleurais e centrolobulares

H 56 anos com Silicose Simples

Imagens nodulares de tamanhos variáveis bilaterais de predomínio nos campos pulmonares médios e superiores

CT caracteriza a distribuição perilinfática e a tendência a coalescência das lesões periféricas

Silicose Simples

CT janela de mediasOno ao nível dos brônquios intermédios mostra calficações em “casca de ovo” dos linfonodos hilares e subcarinais

Silicose e Fibrose Maciça Progressiva

MúlOplos pequenos nódulos e condensações bilaterais de predomínio nos campos pulmonares médios e superiores, associado a linfonodos com calcificações periféricas hilares e mediasOnais. CT mostra grandes opacidades simétricas bilaterais de margens irregulares, indicaOva de fibrose maciça, além de nódulos e

espessamento septal.


Grandes opacidades nos campos pulmonares superiores D e E, com elevação hilar bilateral. CT mostra conglomerados com calcificações bilaterais.


TCAR mostra conglomerados peri-‐hilares associado a

calcificações

TCAR ao nível do brônquio principal mostra conglomerados, enfisema e calcificações nos conglomerados e nos linfonodos hilares


CT ao nível dos grandes vasos mostra lesão escavada com paredes espessas no LSE, achado sugestivo de tuberculose pulmonar

CT ao nível dos brônquios principais mostra conglomerados bilaterais, múltiplos pequenos nódulos centrolobulares e subpleurais e aumento de linfonodos mediastinais

SILICOTUBERCULOSE • Nódulos ou consolidações assimétricas, escavação e rápida progressão

• Presença de escavação indica a possibilidade de silicotuberculose, mas pode resultar de alterações isquêmicas nos conglomerados silicóScos

PNEUMOCONIOSE DO MINERADOR DE CARVÃO: inalação da poeira de carvão

•  Carvão natural (Antracite )

•  Comum associação com sílica (Antrassilicose) maior gravidade

•  História de exposição significaSva (>10 anos)

AP: mácula da carvão, com 1 a 5 mm de diâmetro, e macrófagos carregados de pigmentos, associada a fibrose mínima, de localização centrolobular e subpleural (PL)

Achados Radiológicos –  Simples: nódulos pequenos nos campos pulmonares superiores e posteriores +/-‐

calcificações

–  Complicada ou Fibrose Maciça Progressiva: conglomerado, que pode sofrer necrose e cavitação. Importante diferenciar do câncer de pulmão (RM).

–  Aumento de linfonodos hilares e mediasSnais +/-‐ calcificações periféricas (presença de sílica na poeira do carvão)

SILICOSE E PMC

–  Risco para tuberculose –  Nódulos bem definidos

–  Menor compromeSmento respiratório

–  PrognósSco da forma simples x complicada

–  Achados radiológicos semelhantes e histologia disOnta

SÍNDROME DE CAPLAN: Associação da PMC e artrite reumatóide.

•  Pacientes apresentam nódulos reumatóides subcutâneos

•  Nódulos pulmonares aparecem em intervalos periódicos e podem indicar exacerbação da artrite

•  Nódulos reumatóides pulmonares são periféricos arredondados, de 0,5 – 5 cm, bem definidos e que podem apresentar escavação

H 62 anos com PMC simples

CT ao nível do arco aórtico mostra pequenos nódulos centrolobulares e subpleurais bilaterais.

AP : múltiplos nódulos preenchidos por pigmento do carvão ao redor

do feixe broncovascular

H 64 anos com Fibrose Maciça Progressiva

CT ao nível do arco aórtico mostra area de margens irregulares no LSD e pequenos nódulos subpleurais e fissurais bilaterais. Após a admistração de contraste, observa-se área central

necrótica de baixa atenuação. Peça cirúrgica evidencia a região de necrose central.

Pneumoconiose dos trabalhadores de grafite

  Anormalidades patológica e radiográficas semelhantes a PMC   Pequenos nódulos de distribuição PL, bolhas e enfisema

Pneumoconiose causada pela inalação de poeira mista   Indivíduos expostos à poeira contendo sílica e outros minerais

  Mineradores de metal, trabalhadores de pedreiras, fundições, cerâmicas e pedreiros

  Aspecto patológico e radiográfico variável   > Sílica cristalina : assemelha-‐se a silicose clássica

  < Silicatos fibrogênicos: nódulos silicóScos + máculas de poeira mista

Pneumoconiose pelo grafite , TCAR demonstra múlOplos micronódulos centrolobulares

ASBESTOSE E DOENÇA RELACIONADA AO ASBESTO

•  Asbestose •  Atelectasia redonda

•  Doença pleural associada ao asbesto

ASBESTOSE: Fibrose intersOcial difusa como consequênica da inalação de fibras de asbesto

•  História clínica confiável de exposição : dx clínico presunSvo

•  AP: Corpos de asbesto

•  RT é limitada, recomenda-‐se imagens de TCAR em decúbito dorsal e ventral para definição diagnósSca

–  Fibrose com predominância de faveolamento / PIU –  Fibrose com predominância de bandas atelectásicas

Asbestose X FPI: espessamento da pleura parietal associado a fibrose

pulmonar em paciente com história de exposição ao asbesto

ASBESTOSE – Achados na TCAR: depende da gravidade da doença

•  Distribuição basal e posterior , com localização subpleural, bilaterais e simétricas

•  Opacidades punSformes subpleurais (fibrose peribronquilar) e espessamento intersScial intralobular ( linhas intralobulares )

•  Opacidades e linhas subpleurais, vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares, faveolamento, distorção arquitetural e bronquiectasias de tração

•  Bandas parenquimatosas associam-‐se à áreas de pleura espessada e com predominância basal (“aspecto de pés de corvo”)

•  Opacidade em vidro fosco associada a opacidades reSculares, bronquiectasia de tração e favelomento

•  QuesSonar o dx na ausência de espessamento pleural

Corpo de asbesto trata-se de fibras de asbesto circundadas por proteínas

Discretas opacidades reticulares nas bases pulmonares bilaterais

H 58anos com Asbestose

Opacidades pulmonares dependentes em paciente com exposição ao asbesto

Na posição de supinação áreas de aumento da densidade, que desaparecem na posição de pronação . Irregularidades nas superfícies pleurais costais indicativos de espessamento

pleural.

H 59 anos com Asbestose na fase inicial

CT ao nível do domo hepático mostra pequenas opacidades nodulares subpleurais, opacidades em vidro fosco e espessamento dos septos interlobulares. CT janela de mediastivo mostra

espessamento pleural sugestivo de placa pleural.

Espessamento dos septos interlobulares e banda parenquimatosa

ASBESTOSE

ASBESTOSE

Áreas de fibrose pulmonar periféricas, com bandas parenquimatosas bilaterais

ASBESTOSE

Fibrose inicial com opacidades puntiformes, linha subpleural e banda parenquimatosa

TCAR: Linhas subpleurais, espessamento do interstício intralobular e desorganização da arquitetura dos lóbulos pulmonares

ASBESTOSE

Faveolamento cortical póstero-basal bilateral, associado a bronquiolectasias de tração

ASBESTOSE – Estágio avançado

CT ao nível VCI mostra consolidação no LIE, além de faveolamento e opacidades em vidro fosco. CT janela de mediasOno mostra consolidação subpleural, espessamento e efusão pleural.

AP: densas fibras de colágeno na pleura e corpos de asbesto no parênquima

ASBESTOSE com faveolamento

Placas pleurais calcificadas, espessamento dos septos interlobulares e do interstício intralobular, com áreas de

faveolamento subpleural inicial

Doença pleural associada ao asbesto

PLACAS PLEURAIS : Manifestação comum da exposição ao asbesto, considerado marcador de exposição

  Porções posteriores e laterais da pleura torácica, entre a sexta e a décima costelas, e a pleura diafragmáSca, principalmente na sua porção superior.

  A maior parte ocorre na ausência de asbestose e raramente detecta-‐se asbestose quando placas pleurais não estão presentes.

  Espessamentos pleurais focais, bilaterais, descon`nuos, com bordas lisas +/-‐ calcificações

DERRAME PLEURAL EXSUDATIVO BENIGNO

  Manifestação clínica precoce nos primeiros dez anos após a exposição inicial ao asbesto e os achados de imagem são inespecíficos.

  Unilaterais ou bilaterais   Persistentes ou recorrentes

  É um diagnósOco de exclusão, sendo o mesotelioma maligno considerado diagnósOco diferencial.

Placas pleurais parietal e diafragmática na radiografia de tórax

TCAR demonstrando múlOplas placas pleurais parietais e diafragmáOcas, algumas

calcificadas

Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto, obliterando o seio

costofrênico lateral

ATELECTASIA REDONDA: colapso pulmonar periférico que se apresenta na forma de massa, quase sempre em associação com alterações pleurais ESologia + comum: asbesto (inflamação pleural, decorrente de cirurgias, infecções ou traumas) Diferenciar de câncer pulmonar Achados radiológicos:  Lesão ovalada, periférica nos campos pulmonares basais posteriores, associada ao encurvamento dos vasos ou brônquios na borda da lesão

  Toca a superocie pleural e associa-‐se a anormalidades pleurais ipsilaterais (derrame ou espessamento)

 Bilateral ou simétrica, com realce após injeção de contraste

 A`picos: lenSculares, cuneiforme ou irregulares

TCAR demonstrando imagem nodular periférica, com redução volumétrica lobar e opacidades lineares convergentes para a lesão. Espessamento pleural focal

adjacente à imagem nodular pulmonar .

Atelectasia redonda em indivíduo exposto ao asbesto

Atelectasia redonda ou massa fibróOca focal em paciente com exposição ao asbesto e espessamento pleural . Biópsias negaOvas repeOdas e e o acompanhamento indicaram o

comportamento benigno.

CARCINOMA BRONCOGÊNICO •  A associação entre a exposição ao asbesto e o câncer de pulmão é considerada

como de causa e efeito.

•  Tabaco tem um efeito sinérgico mulSplicaSvo, elevando o risco em cerca de 53 x em comparação com indivíduos não fumantes e não expostos.

MESOTELIOMA A exposição ao asbesto está associada ao desenvolvimento do tumor em até 50% a

80% dos casos. Achados radiológicos:

  Derrame pleural unilateral.   Massas pleurais sólidas e espessamento pleural circunferencial com tendência a encarceramento pulmonar.   Espessamento irregular das fissuras, extensão para a pleura mediasSnal, pericárdio e parede torácica e sinais de compromeSmento à distância.

•  A TC é o método de escolha na avaliação da presença e extensão do mesotelioma, apesar de os sinais não serem patognomônicos

Mesotelioma pleural relacionado ao asbesto

TCAR demonstrando derrame pleural direito, associado a espessamento pleural difuso com extensão para a pleura mediastinal.

TALCOSE (silicato de magnésio hidratado)   Fabricação de borracha e cosméOcos, período de exposição de 2 – 35 anos.

  Doença pulmonar pode ser resultado de inalação de talco puro, associado a ferro / níquel / asbesto / silica

  Injeção de medicamentos recomendados para uso oral

Achados na TCAR

•  Pequenos nódulos centrolobulares e subpleurais com predomínio no lobo médio e superior

•  Nódulos subpleurais formando pseudoplacas

•  Placas pleurais + /-‐ calcificadas

•  Conglomerado de massas com alta atenuação (deposição de talco)

•  Fibroses lineares , áreas de enfisema , faveolamento e opacidades em vidro fosco

TALCOSE – processamento de silicato de Mg CT ao nível dos brônquios principais mostra consolidação densa, com dilatação brônquica,

enfisema, opacidades em vidro fosco e espessamento septal interlobular bilaterais

Pneumoconiose causada pela inalação de poeira de alumínio

•  Inalação de alumínio metálico ou oxidado •  Associa-‐se a fibrose pulmonar, formação de granulomas e proteinose

alveolar

•  Rara -‐ 6 casos

•  Faveolamento subpleural ou difuso, nódulos CL e reSculação irregular

•  Lobos superiores

Pneumoconiose causada por metal pesado

•  Liga de carboneto de tungstênio e cobalto misturada outros metais

•  Cobalto é tóxico para os pulmões, acarretando fibrose e destruição pulmonar

•  Histologia: Pneumonia intersScial de células gigantes

•  Opacidade em vidro fosco, opacidades reSculares grosseiras, consolidação, distorção da arquitetura, bronquiectasias d etração e bolhas subpleurais

Pneumoconiose por metais pesados, múltiplas opacidades em vidro fosco associadas a focos de enfisema e pneumotórax bilateral com drenas torácicos

BERILIOSE : doença pulmonar granulomatosa crônica. •  Fabricação de ligas metálicas, indústria aeroespacial e reatores nucleares

•  AP: Granuloma não caseoso semelhante ao da Sarcoidose

•  Resposta imune celular berílio – específica : teste de transformação linfocitária do berílio.

Achados Radiológicos

  Aguda: Pneumonite química fatal   Bronquite, bronquiolite e dano alveolar difuso, que

  Granulomatose Crônica pelo Berílio: longo período de latência

•  Nódulos parenquimatosos e espessamento septal interlobular , de predomínio nas regiões peribroncovasculares e septos interlobulares.

•  Faveolamento, comglomerado de massas, espessamento das paredes bronquicas ou linfadenopaSa hilar ou mediasSnal.

•  Nódulos parenquimatosos podem calcifocar.

H 49 anos com BERILIOSE

Aumento linfonodal hilar e mediastinal bilateral

Múltiplos pequenos nódulos peribroncovasculares e nas fissuras associado a aumento dos linfonodos

hilares

BERILIOSE TCAR demonstrando sinais de fibrose no

LSE, com bronquiectasias de tração e consolidações

PNEUMOCONIOSES NÃO FIBRÓTICAS – inalação de poeira inerte , levam a anormalidades radiográficas significaOvas, mas poucos sintomas.

SIDEROSE: acúmulo de óxido de ferro . É a mais comum.

•  Soldadores de circuitos elétricos e oxiaceOleno •  Par2culas inaladas acumulam-‐se nos macrófagos, que se agregam nos linfáOcos

perivasculares e peribrônquicos, com mínima fibrose .

•  Opacidades nodulares pequenas difusas e bilaterais , de predomínio peri-‐hilar, reversíveis com a suspensão da exposição .

•  Silicosiderose – incapacidade significaSva e achados tomográficos semlhantes a silicose.

TCAR com reconstrução com técnica MIP demonstrando

múlOplos nódulos centrolobulares esparsos

bilaterais

MUITO OBRIGADO!

Referências Bibliográficas:

•  Paul & Juhl Interpretação Radiológica, 7° edição, Guanabara Koogan

•  Tórax, Série Colégio Brasileiro de Radiologia e DiagnósSco por Imagem

•  TC de alta resolução do pulmão, Nestor Muller, 4 ° edição

•  Imagem nas doenças ocupacionais pulmonares, J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 2):S103-‐S111.

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