DOR TORÁCICA

1

DOR TORÁCICA

CARDIOLOGIA

DOR TORÁCICA

2

DOR TORÁCICA

CONTEÚDO: ANA CLARA BORGES BRAGA CURADORIA: RENATO KAUFMAN

DOR TORÁCICA

3

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 4

EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................... 4

AVALIAÇÃO CLÍNICA ............................................................................................... 4

ANAMNESE ................................................................................................................. 4

Qualidade da dor: ........................................................................................................................ 4

Localização da dor: ..................................................................................................................... 5

Padrão: ........................................................................................................................................... 5

Fatores de alívio e exacerbação: ............................................................................................ 5

Sintomas associados: ................................................................................................................ 6

EXAME FÍSICO ............................................................................................................ 6

EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................. 8

ACHADOS LABORATORIAIS: ................................................................................. 9

ESCORE PREDITOR ................................................................................................ 10

CONDIÇÕES ASSOCIADAS .................................................................................. 11

Síndrome coronariana aguda: .............................................................................................. 11

Pericardite: ................................................................................................................................. 12

Doenças da aorta: .................................................................................................................... 12

Embolia pulmonar: ................................................................................................................... 13

Pneumotórax: ............................................................................................................................ 14

Condições gastrointestinais: ................................................................................................. 14

Causas musculoesqueléticas: ............................................................................................... 15

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 16

DOR TORÁCICA

4

INTRODUÇÃO

A avaliação da dor torácica não traumática tem uma variedade de causas possíveis, sendo uma minoria sendo condições po-tencialmente fatais que não devem ser es-quecidas. É importante estruturar a avalia-ção diagnóstica inicial e o rastreamento dos pacientes com dor torácica aguda em três categorias: (1) isquemia miocárdica; (2) outras causas cardiopulmonares (do-ença pericárdica, emergências aórticas e condições pulmonares); e (3) causas não cardiopulmonares.

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 1/4 dos pacientes ava-liados para dor torácica acaba recebendo o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA), que seria uma dascondições de risco de vida imediato com necessidade de internação hospitalar e tratamento pre-coce. No restante, os diagnósticos mais comuns são causas gastrintestinais, e em menos de 10%, outras condições cardio-pulmonares potencialmente fatais, como o tromboembolismo pulmonar e a dissecção aguda de aorta.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

As prioridades da avaliação inicial incluem 3 pontos: (1) a estabilidade clínica do paci-ente, (2) não deixar de diagnosticar uma causa subjacente de dor que seja potenci-almente fatal e (3) não diagnosticar uma condição de alta gravidade em um paciente com dor torácica por causas benignas.

As causas mais preocupantes (ou seja, de alto risco) são os agravos cardiopulmona-res agudos, incluindo as síndromes coro-narianas agudas, as síndromes aórticas agudas, a embolia pulmonar, o pneumotó-rax hipertensivo e a pericardite com tam-ponamento. Dentre as causas não cardio-pulmonares de dor torácica, é a ruptura esofágica é o diagnóstico mais urgente a ser estabelecido.

ANAMNESE

A anamnese é o primeiro passo na defini-ção do tipo de dor torácica do paciente, de modo que, além dos fatores de risco impli-cados, os aspectos da dor são importantes preditores de gravidade e por isso devem ser abordados detalhadamente.

Qualidade da dor:

“Como é a dor? Em aperto? Facada? Queima?”. A dor em aperto retroesternal é típica das síndromes coronarianas

DOR TORÁCICA

5

(inclusive é usada nas caracterizações da angina típica). A dor esofágica, em particu-lar com espasmo, pode ser uma dor com-pressiva grave idêntica à angina. Com me-nos frequência, a dor de pericardite ou em-bolia pulmonar maciça pode ser represen-tada como uma pressão constante. Uma dor lacerante em geral é descrita por paci-entes com dissecção aórtica aguda. A dor em queimação comumente pode sugerir refluxo gastroesofágico ou úlcera péptica. Independentemente, deve-se excluir a is-quemia miocárdica, pelas características semelhantes da dor e formas atípicas de apresentação. A dor pleurítica (em geral em um hemitórax, que piora com a inspira-ção) é sugestiva de um processo com en-volvimento pleural ou pericárdico de-vendo-se suspeitar de pericardite, embolia pulmonar ou infecções do parênquima pul-monar.

Localização da dor:

A localização subesternal com irradiação para pescoço, mandíbula, ombros ou bra-ços é típica da dor miocárdica isquêmica, sendo que a dor pode inclusive se manifes-tar somente nos pontos de irradiação. En-tretanto, a dor altamente localizada é bastante incomum na angina. A localiza-ção retroesternal imediata deve remeter a dor esofágica, embora outras condições gastrintestinais se manifestem com no epi-gástrio e possíveis irradiações para o tórax.

Uma dor grave que se irradia para o dorso, em particular entre as escápulas, deve remeter imediatamente a uma sín-drome aórtica aguda ou pelo menos a um infarto de parede posterior. Já a irradiação para a crista do trapézio é característica de dor pericárdica e não costuma ocorrer com a angina.

Padrão:

A dor miocárdica isquêmica geralmente surge rapidamente, é exacerbada por ati-vidade física e aliviada pelo repouso, po-rem em pacientes com síndrome coronari-ana aguda a dor pode ser iniciada em re-pouso e mantida por 15 a 30 minutos. Em contraste, a dor que atinge o auge de in-tensidade imediatamente é mais suges-tiva de dissecção aórtica, embolia pulmo-nar ou pneumotórax espontâneo. Uma dor de apenas alguns segundos apresenta menor probabilidade de ser de origem is-quêmica. De forma similar, é improvável que uma dor constante e duradoura (mui-tas horas a dias) represente isquemia mio-cárdica se ocorrer na ausência de outros comemorativos, como anormalidades do ECG ou elevação de biomarcadores cardí-acos.

Fatores de alívio e exacerbação:

Pacientes com dor miocárdica isquêmica em geral preferem ficar em repouso. Alte-rações na intensidade da dor com mudan-ças na posição ou à movimentação dos

DOR TORÁCICA

6

membros superiores e do pescoço são me-nos prováveis com isquemia miocárdica e sugerem uma etiologia musculoesquelé-tica. A dor da pericardite costuma se agra-var na posição supina e com a respiração profunda apresentando melhora quando o paciente se inclina para frente. O refluxo gastresofágico pode ser exacerbado por álcool, alguns alimentos ou uma posição reclinada. A exacerbação à alimentação sugere uma etiologia gastrintestinal, como úlcera péptica, colecistite ou pancreatite. O alívio da dor torácica minutos após a admi-nistração de nitroglicerina é sugestivo, mas não específico para um diagnóstico de is-quemia miocárdica, visto que o espasmo esofágico também pode ser aliviado ime-diatamente com nitroglicerina. Uma de-mora de > 10 minutos antes do alívio com nitroglicerina sugere que os sintomas são decorrentes de isquemia grave, como um infarto agudo. Devemos atentar que antes da realização do nitrato como prova tera-pêutica é fundamental perguntar se o pa-ciente fez uso recente de inibidor de PDF-5( sildenafil ou tadalafil) alem de excluir a hipotese de infarto agudo do miocárdio com comprometimento de ventrículo direito.

Sintomas associados:

Na isquemia miocárdica podem incluir dia-forese, dispneia, náuseas, fadiga e sín-cope. Inclusive esses sintomas podem

estar presentes isoladamente como equi-valentes anginosos, principalmente em mulheres, diabeticos e idosos. A dispneia ocorre em várias condições envolvidas no diagnóstico diferencial de dor torácica, de modo que ela não é discriminativa, mas é importante para sugerir etiologia cardio-pulmonar. Se essa dispneia tiver início sú-bito as hipóteses mais prováveis são a em-bolia pulmonar e o pneumotórax espontâ-neo. A hemoptise pode ocorrer na embolia pulmonar e o escarro espumoso sanguino-lento na insuficiência cardíaca grave (su-gerindo um edema agudo de pulmão). A apresentação com síncope ou pré-síncope deve atentar para instabilidade hemodinâ-mica, sendo as etiologias mais graves pes-quisadas, como: Embolia pulmonar, dis-secção aguda de aorta e arritmias cardia-cas. Náuseas e vômitos embora sugiram um distúrbio gastrintestinal, podem ocor-rer no contexto de infarto agudo de parede inferior, por ativação do reflexo vagal.

EXAME FÍSICO

A avaliação inicial da estabilidade clínica do paciente é um ponto primordial e que ditará as condutas iniciais. Abordaremos aqui, de forma semelhante a anamnese, os achados importantes em cada aparelho.

• Sinais vitais: é essencial a avaliação da pressão arterial, temperatura

DOR TORÁCICA

7

axilar, saturação de oxigênio, fre-quências, cardíaca e respiratória.

A presença de hipotensão deve pre-cipitar uma pesquisa imediata de condições mais graves, que podem levar a instabilidade hemodinâmica, como infarto complicando com cho-que cardiogênico, tromboembo-lismo venoso e tamponamento car-díaco. A taquicardia sinusal prova-velmente é um dos achados mais inespecíficos, presente em uma infi-nidade de circunstâncias, e, precipi-tada por fatores que vão desde dor, febre e ansiedade. Taquipneia em conjunto com hipoxemia indicam acometimento pulmonar (ou por causa direta ou por repercussão de um dano cardíaco grave).

• Pulmonar: a presença de estertores crepitantes em um único foco do hemitórax, pode indicar uma conso-lidação por pneumonia; já a esterto-ração crepitante em ambos os la-dos, é mais sugestiva de congestão pulmonar. A ausência de murmúrios respiratórios em um hemitórax pode indicar um pneumotórax ou derrame pleural. Nesse contexto, a percussão pulmonar, apesar de pouco utilizada na prática clínica, auxilia na distinção entre as entida-des, com a primeira representando

um som timpânico, e, a segunda, um som maciço. A ausência de murmú-rios em bases, é sugestiva de der-rame pleural.

• Cardíaco: a ausculta cardíaca pode revelar terceira ou quarta bulhas re-fletindo disfunção miocárdica sistó-lica ou diastólica. O sopro de regur-gitação mitral pode indicar compli-cações mecânicas de um infarto agudo, e sinais de insuficiência aór-tica podem resultar da dissecção aórtica proximal. Outros sopros po-dem revelar distúrbios cardíacos subjacentes que contribuem para isquemia (p. ex., estenose aórtica ou miocardiopatia hipertrófica). A pre-sença de atrito pericárdico leva a hi-pótese diagnostica de pericardite.

• Vascular: déficits de pulso podem refletir aterosclerose crônica, que aumenta a probabilidade de coro-nariopatia. A perda do pulso e pali-dez, em particular nos membros su-periores, pode indicar uma dissec-ção aórtica proximal. O edema uni-lateral em membro inferior deve le-vantar suspeita de trombose ve-nosa, culminando em tromboembo-lismo pulmonar.

DOR TORÁCICA

8

• Musculoesquelético: a dor à palpa-ção das articulações costocondrais em geral é bem localizada e consti-tui um sinal clínico útil, sugestivo de costocondrite. Vale, ressaltar que mesmo que a palpação da parede torácica provoque dor em pacientes com várias condições musculoes-queléticas, a sensibilidade da pa-rede torácica não exclui isquemia miocárdica. Déficits sensoriais nos membros superiores podem ser in-dicativos de síndromes de compres-são radiculares.

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma: é fundamental para identificar pacientes com isquemia, bem como complicações cardíacas secundárias a outros distúrbios. Diversas diretrizes re-comendam a realização de um ECG nos primeiros 10 minutos após a chegada do paciente, com o objetivo principal de iden-tificar elevações do segmento ST proveni-entes de um infarto agudo do miocárdio, selecionando os candidatos a intervenções imediatas para o restabelecimento do fluxo sanguíneo coronariano. Além disso, a de-pressão do segmento ST e inversões simé-tricas da onda T são úteis para detectar is-quemia miocárdica. Recomenda-se ainda a realização de ECGs seriados (a cada 3-4 horas) documentando o padrão de

evolução. Vale lembrar que tanto o trom-boembolismo pulmonar, a pericardite e a dissecção aórtica podem produzir altera-ções eletrocardiográficas.

Radiografia de tórax: é feita de rotina quando os pacientes apresentam se com dor torácica aguda e de maneira seletiva para aqueles avaliados no contexto ambu-latorial que têm dor subaguda ou crônica. A radiografia de tórax é mais útil para iden-tificar processos pulmonares, como pneu-monia ou pneumotórax. Nos pacientes com síndrome coronariana, a presença de congestão pulmonar é um indicativo de in-suficiência cardíaca. Outros achados in-cluem alargamento do mediastino em al-guns pacientes com dissecção aórtica, cor-cova de Hampton ou sinal de Westermark em pacientes com embolia pulmo-nar.Pode-se também avaliar calcificação pericárdica e sugerir a presenca de um derrame pericárdico, apesar de só apre-sentar alteração radiológica em derrames volumosos( maior que 300ml).

Ecocardiografia: não é um exame obriga-tório em pacientes com dor torácica. No entanto, em pacientes com um diagnóstico incerto, em particular aqueles com eleva-ção não diagnóstica do segmento ST, sin-tomas em andamento ou instabilidade he-modinâmica, a detecção de um movimento anormal regional da parede é evidência de possível disfunção isquêmica.Pode

DOR TORÁCICA

9

fornecer pistas diagnosticas importantes na avaliação de um paciente com suspeita de TEP, pela presenca de disfunção de VD e hipertensão pulmonar. Pode ser diag-nóstica em pacientes com complicações mecânicas do IAM e em pacientes com pe-ricardite / tamponamento pericárdico. A ecocardiografia transesofágica é impor-tante em um contexto de dissecção de aorta ascendente.

Angiotomografia de coronárias: está emergindo como uma modalidade para a avaliação de pacientes com dor torácica aguda. A angiotomografia coronariana é uma técnica sensível para a detecção de coronariopatia obstrutiva, em particular no terço proximal das coronárias epicárdicas principais. Utilizado para pacientes sem si-nais de gravidade eminente e com alguma das seguintes indicações: (1) dor suspeita com amostra de troponina negativa; (2) as-sintomático na entrada e história suges-tiva; (3) sintoma anginoso com curva de troponina duvidosa/ positiva em amostra isolada e (4) curva de troponina e ECG se-riado duvidoso.

ACHADOS LABORATORIAIS:

Tropinina: A troponina cardíaca é o grande marcador de necrose miocárdica por ser altamente específica para isquemia cardí-aca, visto que dosa proteínas do complexo miofibrilar encontrado apenas nesse

músculo. De modo geral, tem elevação em 3 horas após início da lesão; com pico em 12 horas e normalização em 7 dias. Devido ao tempo necessário para sua positividade, deve ser dosada entre 3-6h após a pri-meira medida. A troponina ultrassensível pode se elevar ainda mais rapidamente, e, um exame negativo após 6h de dor prati-camente exclui a possibilidade de infarto agudo do miocárdio.

D-dímero: nos pacientes com baixa proba-bilidade de pré-teste para embolia pulmo-nar (Wells ou Geneva baixo), um teste de dímero D negativo pode descartar o diag-nóstico, evitando a necessidade de mais testes. Isso é possível pela sua alta sensi-bilidade, em que valores abaixo de 500ng/ml dificilmente seriam compatíveis com pacientes com trombose venosa pro-funda.

Peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e NT-proBNP: algumas condições podem elevar as concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas níveis de BNP acima de 400 pg/mL são altamente sensí-veis à insuficiência cardíaca aguda (IC), en-quanto níveis abaixo de 100 pg/mL contri-buem para descartar a hipótese. Quando usadas em conjunto com outras informa-ções clínicas, as concentrações de peptí-deos natriuréticos podem ajudar a identifi-car ou excluir a IC aguda como causa de dispneia e dor no peito.

DOR TORÁCICA

10

ESCORE PREDITOR

Um dos principais escores preditores de risco cardiovascular para dor torácica na emergência é o HEART score, sendo

utilizado para guiar o manejo do paciente. Por exemplo, uma pontuação baixa, ou seja, menor ou igual a 3, permite a libera-ção do paciente sem que sejam realizados demais exames.

Os fatores de risco considerados no escore envolvem a presença de: (1) hipercolesterolemia; (2) hipertensão arterial; (3) diabetes mellitus;

(4) tabagismo; (5) história familiar positiva e (6) obesidade.

History

(História)

Altamente Suspeita 2 pontos

Moderadamente Suspeita 1 ponto

Pouco suspeita 0 pontos

Eletrocardiograma

Desvio de ST significativo 2 pontos

Distúrbio de repolarização não específico 1 ponto

Normal 0 pontos

Age

(Idade)

Maior ou igual a 65 anos 2 pontos

45 – 65 anos 1 ponto

Menor de 45 anos 0 pontos

Risco

(Fatores de Risco)

Ao menos 3 fatores de risco para doença ate-rosclerótica 2 pontos

1-2 fatores de risco 1 ponto

Sem fatores de risco 0 pontos

Troponina

Maior que 3X o limite superior 2 pontos

1-3x o limite superior 1 ponto

Normal 0 pontos

DOR TORÁCICA

11

CONDIÇÕES ASSOCIADAS

Síndrome coronariana aguda:

É a causa mais comum, dentre as cardio-vasculares de dor torácica. Sua designa-ção, abrange a angina instável, infarto agudo do miocárdio com e sem supra do segmento ST, em geral é reservada para a isquemia precipitada por aterotrombose coronariana aguda.

A isquemia miocárdica é precipitada por um desequilíbrio entre a necessidade mi-ocárdica de oxigênio e o fornecimento miocárdico de oxigênio, resultando em li-beração insuficiente de oxigênio para sa-tisfazer as demandas metabólicas cardía-cas. Esse desequilíbrio, pode se dar em função de uma elevação no consumo mio-cárdico de oxigênio ou por redução no for-necimento miocárdico de oxigênio. Quando a isquemia miocárdica é grave o suficiente e prolongada, ocorre lesão celu-lar irreversível, resultando em necrose. A causa mais comum de cardiopatia isquê-mica é devido a obstrução das artérias co-ronárias por uma placa ateromatosa, po-dendo essa estar estável ou instável.

A cardiopatia isquêmica estável em geral resulta do estreitamento aterosclerótico gradual das coronárias. A dor é descrita como uma angina que caracteriza-se por

episódios isquêmicos que costumam ser precipitados por um aumento superposto na demanda de oxigênio( seja por estresse emocional ou exercício físico). A dor, em geral, começa gradualmente e atinge sua intensidade máxima em questão de minu-tos até dissipar-se com o repouso ou a ad-ministração de nitroglicerina. Caracteristi-camente tem duração de até 20 minutos. É A Cardiopatia isquêmica torna-se instá-vel quando há uma ruptura ou erosão das lesões ateroscleróticas, desencadeando uma trombose coronariana. A cardiopatia isquêmica instável é classificada clinica-mente pela presença ou ausência de lesão miocárdica detectável e pela presença ou ausência de elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) do paciente. A clínica é marcada por sintomas isquêmicos em repouso, com atividade mínima ou em um padrão de aceleração.

Quando o trombo coronariano causa obs-trução aguda e completa, em geral segue-se necrose miocárdica, com necrose mio-cárdica, elevando os marcadores laborato-riais como a troponina. Pode ocorrer ainda elevação do segmento ST no eletrocardi-ograma, caracterizando o Infarto Agudo do Miocárdio com Supra do Segmento ST; ou sem tal elevação, gerando o Infarto Agudo sem Supra do Segmento ST. A dor torácica associada costuma ser mais

DOR TORÁCICA

12

grave, é prolongada (em geral dura ≥ 30 minutos) e não é aliviada com o repouso ou nitrato.

A dor torácica característica da isquemia miocárdica é descrita tipicamente como contínua, intensa, excruciante e esmaga-dora. Entretanto, em uma minoria substan-cial, a qualidade da dor é extremamente vaga e pode ser descrita como um aperto leve ou com sintomas inespecíficos como dispneia, fadiga excessiva; que são conhe-cidos como equivalentes anginosos.

Pericardite:

A inflamação do pericárdio, devido a cau-sas infecciosas ou não infecciosas, pode ser responsável pela dor torácica aguda ou crônica. A dor da pericardite em geral é exacerbada pela respiração e pela tosse, de modo que possui características pleurí-ticas. Caracteristicamente é aliviada com a inclinação do tronco para frente. Além disso, costuma irradiar-se para o ombro, o pescoço e parte superior do abdome. Na ausculta cardíaca, o achado do atrito é pa-tognomônico, porém encontra-se presente em aproximadamente 30% dos pacientes.

Vale lembrar, que a presença de suprades-nivelamento do segmento ST difuso é co-mum em pacientes com pericardite, espe-cialmente se acometimento conjunto do miocárdio. No eletrocardiograma, nota-se também a presença de infradesnivela-

mento do segmento PR. A elevação da tro-ponina define o quadro de miopericardite, que é considerado um quadro de maior gravidade nesses pacientes. Na presença do diagnóstico de pericardite deve-se rea-lizar o ecocardiograma para avaliar a pre-sença de derrame pericárdico assim como se há sinais de restrição.

Os pacientes com sinais de gravidade - elevação das enzimas de necrose miocár-dica, febre (maior que 38oC), grandes der-rames pericárdicos ou tamponamento, imunocomprometimento, história de anti-coagulação e trauma– devem ser interna-dos.

Doenças da aorta:

São causas incomuns de dor torácica, mas importantes pela história natural trágica dos casos quando diagnosticados tardia-mente ou se problema não for tratado. As síndromes aórticas agudas abrangem um espectro de doenças aórticas relacionadas com a ruptura da camada média da parede aórtica.

A dissecção aórtica envolve uma lacera-ção na íntima aórtica, resultando em sepa-ração da média e criação de um lúmen “falso” separado. A úlcera penetrante como ulceração de uma placa aórtica ate-romatosa que se estende através da íntima e para a média aórtica, com o potencial de iniciar uma dissecção. Hematoma

DOR TORÁCICA

13

intramural é um hematoma na parede aór-tica sem retalho da íntima demonstrável nem laceração da íntima visível. O hema-toma intramural pode ocorrer devido a ruptura dos vasa vasorum ou, menos co-mumente, a uma úlcera penetrante. Todos esses subtipos de síndrome aórtica aguda costumam apresentar-se com do torácica grave, de início súbito e descrita como “di-lacerante”. As síndromes aórticas agudas que envolvem a aorta ascendente tendem causar dor na linha média da parte anterior do tórax, enquanto as síndromes aórticas descendentes manifestam-se com maior frequência por dor nas costas. Assim, a dissecção que começa na aorta ascen-dente e segue para a aorta descendente tende a causar dor na frente do tórax, es-tendendo-se para o dorso, entre as escá-pulas. É comum ainda a assimetria de pul-sos, podendo essa ocorrer entre os dois la-dos dos membros superiores; ou, entre membros inferiores e superiores, depen-dendo se o ponto da dissecção é mais pro-ximal ou mais distal.

Em geral, o paciente com síndrome aórtica aguda, se enquadrará em pelo menos um dos quatro perfis: (1) paciente hipertenso de longa data; (2) paciente com válvula aórtica bicúspide; (3) aneurisma de aorta conhecido; (4) pacientes com doença do colágeno. Embora os aneurismas aórticos sejam mais frequentemente assintomáti-cos, os aneurismas da aorta torácica

podem causar dor ou sintomas de com-pressão.

A partir da suspeita diagnóstica, deve-se realizar exames para a definição diagnós-tica. Nos pacientes estáveis, opta-se pela angiotomografia toraco-abdominal; se instabilidade, pode-se utilizar um ecocar-diograma transesofágico. Em ambos os casos, deve-se priorizar o controle da dor, do duplo produto e monitorização inten-siva do estado clínico.

Embolia pulmonar:

Ocorre pela obstrução da vasculatura pul-monar por êmbolos secundários a trom-bose venosa profunda, que podem causar dispneia e dor torácica de início súbito. Ti-picamente de padrão pleurítico, a dor torá-cica associada à embolia pulmonar pode resultar de (1) envolvimento da superfície pleural do pulmão adjacente ao infarto pul-monar resultante (pequenos êmbolos); (2) distensão da artéria pulmonar (êmbolos maciços); ou (3), possivelmente, estresse da parede ventricular direita e/ou isquemia subendocárdica relacionada com hiperten-são pulmonar aguda (êmbolos maciços).

Pode haver dano cardíaco por elevação das pressões de modo retrógrado, levando a positivação da troponina. Um eletrocar-diograma pode conter alterações, sendo a mais frequente, a presença de taquicardia sinusal; contudo, achados específicos,

DOR TORÁCICA

14

como o padrão S1Q3T3, embora mais ra-ros, podem também estar presentes. O raio X de tórax é frequentemente normal, podendo apresentar pequenas atelecta-sias. Da mesma forma que o eletrocardio-grama, existem padrões específicos, como o sinal de Westermark ou de Palla.

Padrão S1Q3T3, com onda S pronunciada em em D1, onda Q e onda T negativa em D3.

Seu diagnóstico é realizado pela angioto-mografia de arterias pulmonares com con-traste aonde se evidenciaria falha de en-chimento do vaso. A angiotomografia tam-bém auxilia na avaliação prognostica do paciente ao avaliar a extensão do TEP as-sim como a relação VE/VD.

Pneumotórax:

Causa relativamente mais rara de dor torá-cica. Os fatores de risco incluem sexo mas-culino, tabagismo, antecedentes familiares e síndrome de Marfan. Tipicamente ocorre em indivíduos jovens, entre 20-40 anos, cujos sintomas têm início súbito e a dis-pneia pode ser discreta, razões pelas quais a busca por atendimento médico às vezes

é adiada. Pode ocorrer pneumotórax es-pontâneo secundário em pacientes com distúrbios pulmonares subjacentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma ou fibrose cística, e em geral causa sinto-mas mais graves. Colabora com o diagnós-tico, a presença de hipertimpanismo a per-cussão pulmonar, de forma unilateral; com redução do murmúrio vesicular desse mesmo lado acometido. É confirmado por exames de imagem, como a radiografia de tórax.

Condições gastrointestinais:

Distúrbios gastrintestinais são as causas mais comuns de dor torácica não traumá-tica e causam sintomas difíceis de se dis-cernirem de causas cardiovasculares. O re-fluxo gastresofágico (DRGE) pode simular um infarto pela localização, no entanto, causa dor em queimação. O espasmo eso-fágico, em contraste, costuma ter uma dor ser intensa, compressiva, retroesternal e, como a angina, pode ser aliviada por nitro-glicerina.

Os distúrbios hepatobiliares, incluindo co-lecistite e cólica biliar, podem simular do-enças cardiopulmonares agudas. Embora a dor causada por esses distúrbios em geral se localize no quadrante superior direito do abdome, ela é variável, podendo ser sen-tida no epigástrio e se irradiar para as cos-tas e para a parte inferior do tórax.

DOR TORÁCICA

15

Causas musculoesqueléticas:

A costocondrite se caracteriza por ser uma dor recorrente nas articulações costo-condrais. É somática, bem localizada, piora com mobilização dos membros superiores e do tronco; e, com a palpação. Raramente, pode apresentar sinais flogísticos (rece-bendo, nestes casos, o nome de síndrome de Tietze). Outra importante causa, em es-pecial na população idosa ou imunossupri-mida é o herpes zoster. É causado pelo ví-rus varicela-zoster, com tropismo por ner-vos. Leva a dor neuropática (queimação, choque), muito intensa, no território da inervação. A dor costuma preceder lesões

cutâneas: máculas ou pápulas eritemato-sas que evoluem para vesículas (as quais podem ser purulentas ou hemáticas). Logo, no momento da dor, não necessariamente há lesão cutânea.

Transtornos emocionais e psiquiátricos:

O transtorno do pânico é bastante comum nos departamentos de emergência. Os sin-tomas podem incluir aperto no tórax ou dor associada a uma sensação de ansiedade e dificuldade respiratória, podendo ser tran-sitória ou prolongada. Em geral, é prece-dida por fatores situacionais; avaliar sem-pre o histórico de ansiedade e depressão.

Condição Duração Qualidade e Localização Características

Angina Estável 2-20 minutos Em aperto | Retroesternal,

com irradiações para mandíbula, ombros.

Desencadeada por exercícios, es-tresse; sem alterações isquêmicas sig-

nificativas.

Angina Instável 10-20 minutos

Em aperto, intensa | Re-troesternal, com irradia-

ções para mandíbula, om-bros.

Pode ocorrer mesmo no repouso, é agravada com esforço; aliviada com nitrato e podem haver alterações is-

quêmicas no eletrocardiograma

Infarto Agudo do Miocárdio

Variável

(>30 minutos)

Em aperto, intensa | Re-troesternal, com irradia-

ções para mandíbula, om-bros.

Não aliviada com nitrato; pode asso-ciar-se com insuficiencia cardíaca e ar-

ritmias

Pericardite Horas – Dias

Dor aguda em opressão| Retroesternal, podendo se irradiar para o ombro

esquerdo que piora com a respiração profunda

Aliviada com a inclinação do tronco para frente, pode haver supra difuso

no eletrocardiograma

Síndromes

Aórticas Agudas Súbita

Dor lancinante | Retroes-ternal, com irradiação

para o dorso, entre as es-cápulas

Associada a hipertensão e doenças do tecido conjuntivo. Risco de evolução com insuficiência aórtica e tampona-

mento cardíaco.

DOR TORÁCICA

16

@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

Embolia Pulmonar Súbito Pleurítica | Retroesternal, geralmente mais laterali-

zada

Frequentemente associada a dispneia, taquipneia e taquicardia. Avaliar fato-

res de risco.

Pneumotórax Súbito Pleurítica, Opressão | La-

teralizada Dispneia, hipertimpanismo e redução

de múrmurios ipsilaterais

DRGE < 60 minutos Queimação | Retroester-

nal, epigástrica Agravada por decúbito; frequente

após a alimentação.

Herpes Zooster Constante Queimação | Segue um

dermátomo Pode haver erupção vesicular na área

Emocional Variável Geralmente Retroesternal Precipitada por estresse; antecedentes

de depressão e ansiedade.

REFERÊNCIAS

Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005.

Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª Edição. Rio de Janeiro: McGraw­Hill, 2006.

VISITE NOSSAS REDES SOCIAIS