O termo Leishmaniose (ou Leishmaníase) engloba um grupo de Imunologia Clínica

ANAFILAXIA

• Anafilaxia se refere a manifestações clínicas sistêmicas características, potenci-almente graves, desencadeadas por reações mediadas pela imunoglobulina-E (IgE), após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados. É uma reação de hipersensibilidade ou alérgica, de início abrupto e que pode ser fatal (em até 2% dos casos).

Ø ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: Geralmente, é desencadeada por ali-mentos, veneno de insetos da ordem Hymenoptera (abelhas e vespas), medicamentos, exercício (associada a alimento ou isoladamente), imuno-terapia (aplicação terapêutica de alérgenos), látex e transfusão de plasma. Há ainda situações em que nenhuma causa é identificada. Atopia é a presença de outras manifestações alérgicas, como rinite, asma e/ou dermatite atópica, e pode ser fator de risco para a anafilaxia, como em casos de anafilaxia a alimentos, látex, anafilaxia por exercício, idiopá-tica e reação a contraste iodado. É um processo alérgico, mediado por imunoglobulinas da classe E, carac-terizando o mecanismo de hipersensibilidade tipo I. Essas imunoglobuli-nas estariam ligadas a receptores específicos nos basófilos e mastócitos, sendo produzidas em indivíduos a partir de um contato prévio a um antí-geno (alérgeno). Em uma exposição subsequente, havendo ligação entre o mesmo antígeno e duas IgEs próximas, acontecerá uma série de reações em cadeia, gerando liberação de mediadores preformados e estocados, como histamina, triptase, quimase, heparina, fator liberador de histamina, citocinas e mediadores derivados de fosfolipídeos da membrana celular (prostaglandina D2, leucotrienos B4, C4, D4 e E4). A fase efetora da resposta imune ocorre em três padrões: 1) Reação aguda: surge segundos a minutos após a exposição e é decor-

rente principalmente da ação de mediadores preformados. 2) Reação tardia: Aparece horas depois, mesmo sem reexposição ao alér-

geno e, geralmente, quando as manifestações da fase aguda já dimi-nuíram ou desapareceram. Nessa fase, há recrutamento de eosinófilos, basófilos, neutrófilos, macrófagos e linfócitos T por substâncias

quimiotáxicas, essas liberadas na fase aguda. Influenciam as reações locais devido à participação de citocinas e substâncias pró-inflamató-rias.

3) Fase crônica: Acontece em tecidos expostos de forma prolongada e repetida ao alérgeno, havendo alterações estruturais e funcionais no local. As duas primeiras fases podem acontecer. A ação dos mediadores, principalmente a histamina, em seus recepto-res causaria vasodilatação e broncoconstrição, aumento da permeabi-lidade vascular, hipersecreção mucosa e ativação do sistema nervoso autônomo. Já as reações anafilactoides (sem participação da IgE), se-riam mediadas pela ativação do sistema complemento, induzida por complexos imunes (exemplo: reações a derivados do sangue com IgA, em pacientes portadores de IgG anti-IgA); ativação direta de mas-tócitos ou do sistema complemento, por parte da substância (exemplo: reação a contraste iodado); ou ação de anafilatoxinas exógenas pre-formadas, como histamina, C3a e C5a (exemplo: derivados do san-gue).

Ø CLÍNICA: Acontecem manifestações clínicas isoladas ou em múltiplas

combinações. O paciente pode apresentar na pele eritema, urticária, an-gioedema, prurido; no trato respiratório rinorreia, congestão nasal, espir-ros, prurido nasal, disfonia, estridor, rouquidão, dispneia, tosse, broncoes-pasmo e cianose; no trato gastrointestinal náuseas, vômitos, dor abdomi-nal, diarreia, disfagia; no aparelho cardiovascular vertigem, sincope, dor torácica, palpitação, arritmias (bradiarritmia ou taquiarritmia), hipotensão e parada cardíaca; nos olhos coceira periorbital, eritema, edema e lacrime-jamento; em orofaringe prurido nos lábios, língua e palato, edema de lá-bios, língua e úvula, gosto metálico; no sistema neurológico ansiedade, apreensão, sensação de morte iminente, convulsões, dor de cabeça e con-fusão, e no aparelho ginecológico (em mulheres e adolescentes) cólicas uterinas.

Ø DIAGNÓSTICO: É clínico, e será feito baseado na história de uma possível exposição à agente alérgeno, e o pico dos sintomas ocorrendo de 30 a 60 minutos após a exposição.

Critérios diagnósticos:

Critério 1

Doença de início agudo (minutos a horas), envolvendo pele e/ou mucosas e, pelo menos um dos seguintes: - Comprometimento respiratório (dispneia, si-bilos, broncoespasmo, estridor, redução de peak-flow, hipoxemia) - Redução da pressão arterial sistêmica ou sintomas associados a disfunção orgânica

Critério 2

2 ou mais dos sintomas ocorrendo rapidamente (minutos a horas) após a ex-posição: - Envolvimento de pele e mucosas - Comprometimento respiratório - Sintomas gastrointestinais persistentes - Queda da pressão arterial sistêmica ou sintomas associados a disfunção or-gânica

Critério 3

Queda da pressão arterial sistêmica minutos a horas após exposição a um alér-geno conhecido para esse paciente: - Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg OU - Diminuição de mais de 30% a partir da pressão sistólica de base do paciente

É mais comum que os sintomas apareçam já na primeira hora após expo-sição ao alérgeno, e a gravidade do quadro está diretamente relacionada com a rapidez do aparecimento dos sintomas. O quadro clínico pode ter os sintomas aparecendo e depois não mais retornando, ou pode ter os sintomas retornando após horas da resolução inicial (de 8 a 72 horas após). Há ainda a anafilaxia prolongada,

que pode durar horas, dias ou até semanas. Alertas para situação de gravidade: Rápida progressão dos sintomas a partir da exposição, esforço respiratório, tosse persistente, estridor laríngeo, vômitos per-sistentes, hipotensão, arritmia, dor torácica e síncope. Dificuldade para diagnóstico: Pode acontecer em pacientes que fazem uso de anti-histamínicos e em asmáticos, já que na vigência de broncoespasmo refratá-rio pode-se esquecer da possibilidade de anafilaxia. Os quadros alérgicos localizados, como rinite e asma, surgem geralmente após exposição local ao alérgeno (aeroalérgenos, como ácaros, fungos, alérgenos de animais e pólens), enquanto a anafilaxia normalmente decorre de exposição sis-têmica ao agente. Como conduzir o caso: Se o paciente já tiver apresentado os mesmos sintomas no passado, fala a favor de manifestação alérgica localizada. É necessário tentar definir o agente causal, interrogando a respeito dos agentes que mais comu-mente causam a anafilaxia (exemplo: alimentos, medicamentos, picada de abe-lhas, látex), e analisando a relação temporal entre o contato com o agente e o início dos sintomas. Todos os medicamentos usados pelo paciente devem ser listados e deve-se averiguar a possibilidade de um desses ser o agente causador. As dosagens de triptase e de histamina podem ser uteis, particularmente nos casos duvidosos, desde que disponíveis. Também pode-se fazer a pesquisa in vitro de IgE específica, testes cutâneos ou de provocação, que geralmente ocor-rem ambulatorialmente.

Ø DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Urticária generalizada, angioedema, exa-cerbação de asma, sincope vasovagal, ataque de pânico, aspiração de corpo estranho, infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, convul-sões, acidente vascular cerebral, choque distributivo (sepse, neurogênico), hipovolêmico, cardiogênico ou obstrutivo, síndrome de ativação mastoci-tária, mastocitose, leucemia basofílica, cisto hidático, perimenopausa, sín-drome carcinoide, epilepsia autonômica, carcinoma medular de tireoide, disfunção de cordas vocais, hiperventilação, episódio psicossomático, es-combroidose, anisaquiase, síndrome alérgica comida-pólen, intoxicação

alimentar, ingestão de cáusticos, feocromocitoma, e síndrome de fragili-dade capilar sistêmica.

Ø TRATAMENTO: Remover o agente causal se o paciente ainda estiver ex-

posto a ele, iniciar epinefrina intramuscular (no vasto lateral da coxa) as-sim que o diagnóstico estiver fechado, colocar o paciente em posição su-pina e elevar membros inferiores, fornecer oxigênio suplementar a 100%, conseguir 2 acessos calibrosos, fazer ressuscitação hemodinâmica com cristaloides e manter o paciente monitorizado. Se o paciente apresentar sinais de insuficiência respiratória, fazer intubação orotraqueal. Na pre-sença de edema de língua ou face, é necessário realizar intubação imedi-ata, ou até mesmo cricotiroidotomia de urgência. Se o paciente chegar em parada cardiorrespiratória, fazer manobras de ressuscitação. Paciente que mesmo após expansão inicial com cristaloides e três doses de adrenalina persistem com hipotensão, podem receber o diagnóstico de choque ana-filático (sendo necessário fazer epinefrina endovenosa)

OBS: Usuários de beta bloqueadores podem ser refratários ao uso de epi-nefrina. Nesse caso é necessário utilizar glucagon para reverter os efeitos do beta bloqueador e permitir então a ação da epinefrina. O glucagon pos-sui propriedades inotrópicas e cronotrópicas positivas independente dos receptores beta, além de induzir o aumento de catecolaminas. Para manifestações cutâneas, prescrever anti-histamínicos, associando bloqueio H1 e H2 (difenidramina associada a ranitidina). Para o bronco-espasmo, pode ser necessário, além da adrenalina, realizar inalações com beta 2 agonistas inalatórios. Quanto aos corticoides, esses têm maior fun-ção em prevenir novo retorno dos sintomas do que propriamente a reso-lução da fase aguda. Deve ser prescrito de início e mantido na alta por até 5 dias.