66 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 1 Marzo 2019

PEDIATRIA PRACTICA

ANAFILAXIA EN NIÑOSDra. A. L. Fustiñana

INTRODUCCIONLa anafilaxia se define como una reacción de

hipersensibilidad multisistémica aguda, grave, de rápida aparición y que puede ser mortal. Su pre-sentación clínica y severidad puede variar en las distintas personas o de un episodio a otro en mis-mo individuo. Los desencadenantes más frecuentes son los alimentos, drogas y picaduras de insectos. La adrenalina es el tratamiento de primera línea y su indicación no debe demorarse para administrar ninguna otra droga. En los últimos años se ha ob-servado un aumento en la incidencia principalmente en menores de 5 años, debido a un incremento en las alergias alimentarias, sin embargo la mortali-dad por anafilaxia no ha variado. El diagnóstico del cuadro es clínico. Se basa principalmente en los criterios clínicos establecidos por Sampson en una reunión de expertos del Instituto Nacional de Salud de EEUU (National Institute of Health - NIH) en el año 2005. (Tabla 1).

Los criterios del NIH mostraron una sensibilidad de 96,7% y especificidad de 82,4% para el diagnós-tico de anafilaxia.

CausasLos alimentos son la primera causa de anafi-

laxia en niños, adolescentes y adultos jóvenes y pueden variar según los hábitos alimentarios de las distintas regiones del mundo. Puede ocurrir frente

al primer contacto con el alimento, y los síntomas suelen aparecer luego de los 30 minutos hasta den-tro de las 2 horas tras la exposición al alérgeno. Las drogas son la segunda causa seguida de las picaduras de insectos. Las reacciones secundarias a estas dos causas suelen ser de rápida aparición, pocos minutos luego del contacto con el alérgeno. Otro desencadenante frecuente en agentes de salud y niños con mielomeningocele y/o manipulaciones habituales de la vía urinaria es el látex, motivo por el que en el manejo de estos niños no deben utili-zarse guantes ni materiales con dicho componente. (Figura 1).

Menos frecuentes son aquellas reacciones ana-filácticas que se asocian a factores físicos como exponerse al calor, frío, ejercicio o luz solar. La anafilaxia idiopática es un diagnóstico de exclusión.

Es importante notar que existen factores que pueden aumentan el riesgo de padecer anafilaxia, tener una mala respuesta al tratamiento o presentar una mayor mortalidad. La mastocitosis sistémica se asocia con mayor frecuencia a anafilaxia y manifes-taciones cardiovasculares más severas. Los extre-mos de la vida son un factor de riesgo. Las edades avanzadas por las múltiples comorbilidades que asocian y drogas que se utilizan, los niños pequeños debido a que las manifestaciones clínicas pueden detectarse tardíamente y los adolescentes como consecuencia de presentar mas frecuentemente “conductas de riesgo” de exposición a alérgenos. El asma y la atopía aumentan la probabilidad de tener eventos fatales y podrían asociarse a mayor frecuencia de episodios. Además, el consumo de

Médica Pediatra. Especialista en Emergentología Pediátrica. Servicio de Emergencias.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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drogas β bloqueantes se relaciona con mala evo-lución por interferir en la respuesta al tratamiento con adrenalina.

Manifestaciones clínicasEl sistema más frecuentemente comprometido

es la piel y/o mucosas (90%) y en segundo lugar el aparato respiratorio (70%). Es importante destacar que el shock como manifestación inicial es infre-cuente en pediatría (3-5%). (Tabla 2). La ausencia del compromiso mucocutáneo, que ocurre entre un 10 a 20% de los casos según distintas series, contribuye al subdiagnóstico según una encuesta realizada a paramédicos en E.E.U.U. También existe desconocimiento sobre los síntomas gastrointesti-nales persistentes como criterio clínico diagnóstico como muestra una encuesta realizada en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan en donde solo el 53% de los encuestados lo reconoció.

Es muy probable cuando cumple uno de los 3 siguientes:

1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a pocas horas) que comprometa la piel, mucosa o ambas y al menos uno de los siguientes:a- Compromiso respiratorio.b- Reducción de la presión arterial o síntomas asociados a disfunción de órgano (colapso, síncope, incontinencia, etc.).

2. Dos o más de los siguientes que ocurran de manera rápida tras la exposición a un presunto alérgeno (minutos a pocas horas):a- Compromiso de piel y/o mucosas.b- Compromiso respiratorio.c- Síntomas gastrointestinales persistentes.

3. Reducción de la presión arterial luego de la exposición a un alérgeno conocido:a- Infantes y niños: tensión arterial sistólica (TAS) baja para la edad o disminución del 30% de la TAS.b- Adultos: TAS < 90 mmHg o caída > 30% de la TAS habitual.

TABLA 1: CRITERIOS CLINICOS DIAGNOSTICOS DE ANAFILAXIA. Modificado de Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Cam-pbell RL, et al. Second symposium on the definition management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of and Infectious Disease/Food Allergy Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7.

1 En niños TAS baja para la edad cuando: es < a 70 mmHg en niños de 1 mes a 1 año o < a (70 mmHg + (edad x2)) en niños entre 1 a 10 años o < a 90 mmHg en niños entre 11 y 17 años.

ALIMENTOSHuevos, pescados, mariscos, frutos secos, maní, sésamo, leche

DROGASPenicilina, AINES (aspirina), inmunomoduladores, quimioterapias, etc

RadiocontrastadosAnestésicos: succinilcolina, rocuronio.

Opioides, protamina, dextranos

VENENO DE INSECTOAbeja, avispa, hormigas coloradas

LÁTEX

IDIOPÁTICA

ASOCIADA A FACTORES FÍSICOS

Figura 1: Causas de anafilaxia según su incidencia.

Síntomas mucocutáneos (90%)

Eritrodermia localizada o generalizada, prurito localizado (ejemplo: palmas, genitales, paladar) o generalizado, urticaria, angioedema de piel y/o mucosas (ejemplo: labios o lengua), rash morbiliforme.Eritema o prurito conjuntival, lagrimeo o edema palpebral

Síntomas respiratorios (70%)

Prurito nasal, congestión nasal y rinorreaPrurito de fauces, disfonía, ronquera, estridor y tosTaquipnea, disnea, sibilancias, cianosis y paro respiratorio

Síntomas cardiovasculares (45%)

Dolor de pecho, taquicardia, bradicardia, palpitaciones, arritmias, hipotensión arterial, desvanecimiento, incontinencia urinaria o fecal, shock y paro cardiorrespiratorio

Síntomas gastrointestinales (45%)

Dolor abdominal, cólicos, náuseas, vómitos, diarrea y disfagia

Síntomas neurológicos (15%)

Cambios en el comportamiento (inquietud o irritabilidad), sensación de muerte, mareo, cefalea pulsátil, confusión, convulsiones y visión en caño de escopeta

Otros síntomas Calambres uterinos y gusto metálico

TABLA 2: MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANAFILAXIA.MODIFICADO Y ADAPTADO DE LIEBERMAN ET AL.2

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOLa adrenalina es la droga de elección frente a un

episodio de anafilaxia y su indicación es la prime-ra acción que debe tomarse. Ante la sospecha del cuadro no se debe dudar en su aplicación. Actúa en

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los receptores α1, β1 y β2 adrenérgicos generan-do vasoconstricción, aumentando las resistencias periféricas, disminuyendo el edema de mucosas, estimulando el inotropismo y cronotropismo cardía-co y generando broncodilatación pulmonar. De ésta manera, revierte los síntomas graves de la anafi-laxia que son la obstrucción respiratoria y colapso circulatorio.

La dosis de adrenalina es de 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) de adrenalina 1:1000 (ampolla pura, sin di-luir). La dosis máxima en niños pre púberes que pesan menos de 40 kg es de 0,3 mg (0,3 ml). En post púberes y adultos la dosis máxima es 0,5 mg (0,5 ml). Se debe administrar de forma intramuscu-lar en el vasto externo del cuádriceps (cara lateral externa del muslo) debido a que presenta un pico plasmático más alto y precoz.

De no mejorar los síntomas de anafilaxia a los 5 minutos de haber aplicado la primera dosis de adrenalina se debe administrar una nueva dosis, y si los síntomas persisten considerar infusión continua de la misma.

En pacientes que se encuentran recibiendo dro-gas β-bloqueantes, luego de la primera dosis de adrenalina si no hubo respuesta considerar la ad-ministración de glucagon (Dosis de 5–15 μg/kg IV).

Es importante remarcar que ninguna droga debe ser administrada antes que la adrenalina. Múltiples estudios prospectivos que evaluaron el manejo de la anafilaxia revelaron una sub utilización de la misma por miedo a efectos adversos y una sobreutiliza-ción de corticoides y antihistamínicos. Un registro multicéntrico publicado en el 2017 sobre pacientes que recibieron adrenalina por anafilaxia demostró una baja incidencia de efectos adversos, y cuando ocurrieron la mayoría fueron leves como temblores, palpitaciones, ansiedad y cefalea. También docu-mentaron que los efectos adversos se asociaron a utilización de dosis mayores a las recomendadas y vía de administración intravenosa, concluyendo que la adrenalina es una droga segura. Simultáneamen-te, mientras aplicamos la adrenalina realizaremos medidas de sostén cardiorespiratorio “ABC” (control de vía aérea, respiración y circulación), colocación de monitor multiparamétrico, oxígeno administrado por máscara con reservorio, posición supina del paciente y retiro inmediato del estímulo alergénico de ser posible. De ser necesaria la intubación del paciente, el procedimiento debe ser realizado por la persona más experimentada, teniendo en cuenta que se espera una vía aérea difícil y debe estar disponible el material para este tipo de intubaciones dificultosas. La máscara laríngea está contraindica-da por ser un dispositivo supraglótico.

Si existe compromiso hemodinámico o hipoten-sión arterial se debe administrar solución fisiológica al 0,9% en bolos de 20 ml/Kg y revalorar signos de sobrecarga y respuesta clínica luego del mismo.

El rol de los antihistamínicos H1 en la anafilaxia es controvertido y sus recomendaciones se extrapo-lan del tratamiento de la urticaria. Alivian síntomas como prurito, urticaria y otros síntomas cutáneos, así como también la rinorrea, pero no actúan sobre los síntomas más graves que son la obstrucción de las vías respiratorias y el shock. Se cree que tam-poco previenen la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos a las dosis recomendadas. Se utiliza difenhidramina (Dosis: 0.5-2 mg/kg dosis EV cada 6 hs, max 50 mg). A su vez, se recomienda su utilización asociados a bloqueantes H2, como la ranitidina (dosis: 1 mg/kg/dosis cada 8 EV, max 50 mg), que también actúan sobre los síntomas cutáneos.

Los glucocorticoides en el tratamiento de la ana-filaxia están discutidos y su recomendación surge de su eficacia en el tratamiento del asma. En una revisión en Cochrane del año 2012 no se encontró evidencia significativa para su uso en el tratamien-to agudo de la anafilaxia. Su inicio de acción es tardío (entre 4 a 6 hs). Sin embargo, estos podrían disminuir la incidencia de las reacciones bifásicas y mejorar la anafilaxia prolongada. Las reacciones anafilácticas bifásicas consisten en la reaparición de los síntomas, sin una nueva exposición al antígeno desencadenante, generalmente graves y resistentes al tratamiento, luego de las 4 a 12 horas de inicia-das las medidas terapéuticas adecuadas.

Se utiliza hidrocortisona 5-10 mg/kg dosis cada 6 hs (max 100 mg niños, 200 mg adultos). Por lo descripto anteriormente, son drogas adyuvantes y no deben administrarse antes que la adrenalina. Cuando se indican las drogas adyuvantes deben mantenerse durante 48 hs, no es necesario que la vía de administración sea intravenosa una vez resuelto el episodio agudo y según tolerancia oral.

En caso de presentarse broncoespasmo asocia-do puede utilizarse el salbutamol como broncodila-tador, a dosis habituales.

Desde el año 2018 existe disponible un algoritmo utilizado en nuestro hospital, así como tarjetas en el área de emergencias y carros de paro que nor-matizan y facilitan el tratamiento de esta urgencia pediátrica (Figura 2).

Seguimiento y controles posterioresLas recomendaciones sobre el tiempo de ob-

servación clínica sugieren que aquellos pacientes que presentaron síntomas respiratorios deberán ser observados por 6 a 8 horas, y los que presentaron hipotensión o colapso circulatorio por 12 a 24 horas. Esta recomendación surge por la posibilidad de pre-sentarse una reacción bifásica como se mencionó anteriormente. Sin embargo, dado el contexto social y la accesibilidad a los centros de salud de nuestro país se propone considerar una observación de 24 hs. Algunos pacientes presentan reacciones pro-

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Figura 2: Algoritmo diagnóstico y terapéutico en anafilaxia. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Autora: Fustiñana, A. y col. Unidad Emergencias.

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longadas y deben ser observados incluso por días.Todo paciente que egresa con diagnóstico de

anafilaxia debe ser referido a un especialista en alergias para buscar o confirmar alérgeno y en cier-tos casos (veneno de insecto) realizar inmunomo-dulación.

Se debe educar al paciente y su familia para evi-tar el alérgeno y enseñar a leer las etiquetas de los alimentos en caso de anafilaxia a los mismos ya que algunos pueden tener otros nombres y/o denomina-ciones en las etiquetas (Ejemplo: leche=caseína). En el caso de picaduras intentar de ser posible evi-tar el contacto con zonas de insectos. La inmuno-terapia es una opción cuando el contacto es inevi-table. Si el agente fue una medicación explicar con claridad que se debe evitar la droga y otorgar una lista de medicaciones que pueden dar reacciones cruzadas. Aquellos que requieren una droga que no puede ser reemplazada deberán someterse a protocolos de desensibilización.

Se debe dar un plan de acción frente a un nuevo episodio: éste debe ser escrito y claro, y lo deben tener todos los cuidadores de los niños (padres, otros familiares, escuela, etc.). Los niños y adoles-centes deberían tenerlos siempre en su poder (bille-tera o pulseras identificadoras) y todo paciente que haya experimentado una anafilaxia, debe egresar de la institución de salud con adrenalina.

Como primera opción se recomiendan los dispo-sitivos autoinyectables (Dosis pediátricas 0,15 mg y 0,3 mg y adultos 0,5 mg). En caso de no contar con dichos dispositivos se puede indicar adrenali-na precargada con la dosis del paciente, que debe mantenerse fuera del alcance de la luz y tiene una duración de 3 meses. Otra opción es suministrar una ampolla cerrada y explicar cómo cargar la dosis correcta y su aplicación.

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