Fisiologia

LACTAÇÃO

• LACTAÇÃO:

Processo fisiológico que se estabelece, e se mantém a partir de uma glân-dula mamária íntegra e da presença de mecanismos fisiológicos adequados que permitem a produção e liberação de leite. É a fase final do ciclo reprodutivo com-pleto dos mamíferos que tem a importante função de assegurar a sobrevivência dos recém-nascidos por oferecer os nutrientes essenciais para o seu cresci-mento, uma vez que após o nascimento a criança perde a sua fonte de alimento através da placenta.

Vale ressaltar que as glândulas mamárias só alcançam o completo estado funcional durante a gestação, com finalidade de produzir leite. O crescimento é dependente de hormônios e ocorre na puberdade (estrogênio e progesterona) e na gestação.

Estruturas e Desenvolvimento das Mamas A unidade fundamental secretória da mama é o alvéolo, formado por uma

única camada de células epiteliais cuboides, que possuem mecanismos intrace-lulares (dependentes de prolactina) para a produção de leite e posterior secreção. São rodeados por células mioepiteliais, que têm função contrátil e consequente ejeção de leite, em resposta à ocitocina. Os alveolos reúnem-se em grupos for-mando os lóbulos mamários.

Os lóbulos, ductos, tecido fibroso e gordura são os componentes bási-cos da mama.

Lactação: Produção e Secreção do Leite

O estrogênio e a progesterona são responsáveis pela preparação do tecido mamário,

enquanto a prolactina atua diretamente na estimulação da produção do leite em si, e a

ocitocina age na ejeção desse, sendo a sua liberação estimulada pela sucção mamária.

O trajeto da secreção mamária envolve: alvéolos mamários, o local de pro-dução do leite, dos lóbulos mamários; seguindo para os ductos lactíferos, em se-guida para ampola ou seio lactífero, um reservatório, e finalmente, são ejetados pela sucção da aréola.

• DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS:

Ao nascimento a mama consiste quase inteiramente em ductos com pou-cos ou nenhum alvéolo, e assim permanece até a puberdade, quando começa a desenvolver-se por ação de vários hormônios, mas especialmente os estrogênios e a progesterona. Durante a instalação da puberdade a aréola aumenta e torna-se pigmentada, e o crescimento da mama ocorre à custa do estroma. O aumento dos estrogênios causa desenvolvimento da mama, com deposição de gordura e crescimento dos sistemas de ductos e alvéolos.

Quando se iniciam os ciclos menstruais, a exposição contínua da mama aos estrogênios e à progesterona promove aumento adicional da arborização e do comprimento dos ductos e acelera o desenvolvimento dos alvéolos. Outros hormônios tais como insulina, cortisol e GH são também importantes para o cres-cimento do sistema de ductos. Durante os ciclos menstruais as variações hormo-nais causam alterações evidentes na mama, como aumento do seu volume no período pré-menstrual.

• ESTÁGIOS DA LACTAÇÃO:

O processo de lactação pode ser dividido em três estágios: (1) a mamo-gênese ou o crescimento e desenvolvimento da glândula mamária, que ocorre durante todo o período gestacional e a torna capaz de produzir leite; (2) a lacto-gênese, que é a síntese de leite pelas células alveolares e a sua secreção no lume do alvéolo, iniciando-se com a queda dos esteroides placentários após o parto, e a lactopoese ou galactopoese, que é a manutenção da lactação já estabelecida e

que depende da duração e da frequência do hábito de amamentar; (3) a ejeção de leite, que é a passagem do leite do lume alveolar para o sistema de duetos até ductos maiores e a ampola, culminando com a liberação do leite para o bebê.

• MAMOGÊNESE:

Durante a gestação a glândula mamária passa por um processo de pre-paração para a lactação. A mama cresce sob influência de estrogênios, proges-terona, glicocorticoides, prolactina, hPL, GH, IGF-I e insulina. Há aumento do te-cido adiposo, da vascularização e da rede de células mioepiteliais que envolve os alvéolos. O sistema de ductos cresce e arboriza-se, o número de alvéolos au-menta e formam-se muitos lóbulos. Embora os estrogênios e a progesterona se-jam os principais hormônios para o desenvolvimento das glândulas mamárias durante a gestação, a prolactina tem ação crucial no mesmo. Juntamente com os estrogênios a prolactina causa principalmente desenvolvimento de ductos, mas também de alvéolos; na presença de progesterona, o efeito da prolactina no cres-cimento alveolar é muito aumentado. As células epiteliais dos alvéolos apresen-tam vacúolos indicando atividade secretora. No entanto, a produção de leite não ocorre antes do parto devido às concentrações elevadas de estrogênios e pro-gesterona, que impedem a ação da prolactina nas células alveolares. Durante a amamentação há proliferação adicional dos alvéolos e do sistema de ductos que, associada ao acúmulo de leite nos alvéolos, promove o aumento das mamas.

Após cessar a amamentação a glândula regride rapidamente, mas os al-véolos persistem. Portanto, a mama de uma mulher que já amamentou é dife-rente das nulíparas.

A mamogênese depende de:

Estrogênio: Aumentar a sensibilidade dos lactotrófos ao TRH Crescimento e desenvolvimento do sistema de ducto

Progesterona:

Crescimento e desenvolvimento dos alvéolos

Inibe a expressão dos receptores de prolactina nos alvéolos

Prolactina: Desenvolvimento de ductos e alvéolos (na presença de estrogênio) Aumento expressivo no crescimento alveolar (na presença de progesterona)

GH: Efeito sinérgico à prolactina (não é essencial)

Insulina, h PL, IGF-1 e Glicocorticoides: Efeito adicional a ação de prolactina, progesterona, estrogênio e GH

• LACTOGÊNESE:

Após a eliminação da placenta, as concentrações dos estrogênios e da progesterona caem abruptamente, permitindo assim o início da lactação, que ocorre 36 a 48 horas após o parto, estimulada principalmente pela prolactina.

Os processos responsáveis pela formação do leite nas células alveolares são mediados primariamente pela prolactina, mas também são influenciados por estrogênios, progesterona, insulina, glicocorticoides, hormônios tireoidianos, prostaglandinas e fatores de crescimento. A prolactina é um hormônio polipep-tídico produzido por lactotrofos da adenohipófise. Uma vez secretado, alcança a circulação sistêmica e se liga a seus receptores de membrana, localizados nas

células secretoras dos alvéolos, induzindo assim a síntese de componentes do leite e a sua secreção para o lume alveolar (Iactogênese). A quantidade de pro-lactina liberada depende da força e da duração da sucção do mamilo, e sua se-creção é tonicamente inibida pelo hipotálamo, sendo a dopamina principal fator inibidor. A doparnina é liberada na eminência mediana por terminais neuronais próximos ao plexo primário de capilares do sistema porta-hipofisário, alcan-

çando, via vasos porta longos, a adenohipófise.

Reflexo Neuroendócrino da Lactogênese – Controle da secreção de prolac-tina:

Durante a sucção, os sinais sensoriais originados nos mecanorreceptores presentes no mamilo trafegam pelos nervos torácicos e entram no sistema ner-voso central, ascendendo do tronco cerebral até o hipotálamo. No hipotálamo, terminais de neurônios desta via estimulada pela sucção inibem os neurónios dopaminérgicos do núcleo arqueado, diminuindo assim a secreção de dopamina. Isso, por sua vez, remove a inibição que ela exerce sobre os lactotrofos da ade-nohipófise. Consequentemente, há aumento da secreção de prolactina.

Observação: Em relação a este controle neuroendócrino da secreção de prolactina, sugere-se que a gênese de picos de secreção da prolactina depende, não só da inibição da dopamina, mas também da ação estimulatória de fatores liberadores de prolactina (PRF), cujo mecanismo de ação é pouco conhecido.

A lactogênese é um processo demorado e que, portanto, o leite que estará sendo produzido em resposta a um aumento da secreção de prolactina não é o mesmo ejetado durante este estímulo, mas sim importante para as próximas

Lactogênese: alterações hormonais

queda do estrogênio e progesterona

Aumento da prolactina

Aumento de hormônios como Cortisol, paratormônio e GH, levando a maior disponibili-zação de aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio.

sessões de amamentação. A quantidade de prolactina liberada depende da força e da duração da sucção do mamilo.

• LACTOPOESE/ GALACTOPOESE:

Em 2 a 5 dias, após o parto, a produção de leite estará plenamente es-tabelecida, e a manutenção da secreção copiosa de leite (lactopoese) depen-derá estritamente do estímulo frequente da sucção. Se não houver sucção, as concentrações deste hormônio caem lentamente, e apenas uma pequena quan-tidade de leite pode ainda ser secretada por 3 a 4 semanas após o parto. Caso contrário, a sucção manterá as concentrações plasmáticas de prolactina altas du-rante as primeiras 8-12 semanas. No entanto, com o passar do tempo, a secre-ção basal de prolactina diminui, e a sucção já não provoca aumentos desta se-creção na mesma magnitude; mesmo que a mulher continue amamentando, a produção de leite diminui gradativamente, e a reposição de prolactina é inefetiva para restaurá-la. Apesar disso, a prolactina, ainda que em concentrações mais baixas, continua sendo importante para a lactopoese.

• EJEÇÃO DO LEITE:

A sucção, além de induzir a liberação de prolactina garantindo a lacto-gênese, constitui o estímulo mais importante para a liberação de ocitocina, responsável pela ejeção do leite. Este hormônio é produzido nos neurônios magnocelulares dos núcleos paraventricular e supra-óptico do hipotálamo, e posteriormente é transportada até os terminais neuronais, localizados na neu-rohipófise, onde é armazenada.

A ocitocina exerce papel importante tanto no parto (contraindo o miomé-trio) quanto na ejeção láctea. Ambos processos ocorrem por feedback positivo.

Reflexo Neuroendócrino da Ejeção do Leite – Controle da secreção de ocito-cina:

O processo de liberação de ocitocina é desencadeado pela despolarização dos neurônios do paraventricular e supraóptico (sendo a sucção um dos estímu-los), com consequente exocitose juntos aos capilares da neurohipófise e alcance na circulação sistêmica. Nas células mioepiteliais que envolvem os alvéolos ma-mários, a ocitocina se liga aos seus receptores de membrana induzindo a contra-ção destas células, e consequentemente expulsando o leite do lume dos alvéolos e aumentando da pressão intramamária, que provoca a ejeção do leite dos ma-milos.

No entanto, apesar de a sucção ser o estímulo primário para ativar ejeção do leite, o seu reflexo neuroendócrino pode também ser condicionado. Estímulos visuais, auditivos ou psicológicos podem induzir a liberação de ocitocina e pro-lactina. São exemplos: choros, horário e o brincar – evidenciando o envolvimento de centros neurais superiores no controle da secreção de ocitocina e prolactina.

Estresses físicos e psicológicos podem inibir a lactação. Dores e descon-fortos no período pós-parto podem inibir o início da lactação. A ativação do sis-tema adrenérgico central e periférico parece, respectivamente, inibir a secreção de ocitocina (por bloqueio e impulsos nervosos endereçados à hipófise) e causar constrição dos vasos da mama, diminuindo assim a lactação.

• AMENORREIA DURANTE A LACTAÇÃO:

A duração da amenorreia pós-parto está diretamente relacionada com a duração, frequência (o número de vezes) e intensidade da amamentação. Isso é esta associado a a prolactina inibir a ovulação. Mulheres que não amamentam

retomam o ciclo menstrual normal, com ovulação, em torno de 6 semanas após o parto.

• MANUTENÇÃO HORMONAL:

ñ Para permanência da lactação: Manutenção do número e atividade de cé-lulas alveolares e mamadas regulares

ñ Para síntese do leite: Prolactina, glicocorticóides, Insulina, Hormônio da Paratireóide, Hormônio do crescimento e Hormônio estimulante da ti-reóide

• HORMÔNIOS E SUAS INTERAÇÕES:

HORMÔNIOS AÇÕES

PROLACTINA Crescimento mamário, início e manutenção da lac-tação

HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)

Direcionamento de nutrientes para a síntese do leite

GLICOCORTICÓIDE Início e manutenção da lactação

A ação da prolactina, somada a forte e frequente sucção dos mamilos altera a secre-ção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), cuja eliminação irregular inter-

fere na liberação de FSH e LH, hormônios que por sua vez, devido à redução de sua secreção irão interferir no crescimento folicular com consequente supressão da ovula-

ção.

HORMÔNIOS TIREOIDIANOS Estimula o consumo de oxigênio e a síntese de pro-teínas aumentando a produção de leite

TSH Estimula a liberação de prolactina após o parto

PARATORMÔNIO (PTH) Metabolismo de cálcio

OCITOCINA Ejeção do Leite

ESTRADIOL Crescimento dos ductos mamários

PROGESTERONA Crescimento lóbulo/ alvéolo mamário e inibição da lactogênese

LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO Crescimento mamário

HCG Contribui para o crescimento da glândula mamária na gravidez

• COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO:

A composição do leite apresenta mudanças temporais no período pós-parto:

Colostro: Primeiros 2-7 dias pós-parto. Secreção amarelada e mais es-pessa, secretada em pequenas quantidades, contém maiores quantidades de proteínas, vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e imunoglobulina (IgG) e menores quantidades de lactose, gordura e vitaminas hidrossolúveis (C e complexo B).

Quando secretado imediatamente após o parto, apresenta cor amarelo in-tensa. Possui 10 vezes mais caroteno que leite maduro. É rico em proteínas, minerais, IgA secretória, lactoferrina, fator bifidus. Fornece ao recémnascido grandes quantidades de anticorpos maternos.

Leite de Transição: No decorrer dos 7 a 21 dias de lactação. As concen-trações das IgG e proteínas diminuem, enquanto as de lactose e gordura aumen-tam, tomando o leite com valor calórico maior do que o do colostro.

Leite Maduro: Após 21 dias. Solução aquosa contendo água, açúcar (o principal é a lactose), gordura (principal fonte energética), aminoácidos (incluindo aminoácidos essenciais), proteínas (a caseína é a principal proteína do leite), mi-nerais (cálcio, ferro, magnésio, potássio, sódio, fósforo e enxofre) e vitaminas (A, B1, B2, B12, C, D, E e K).

• COMPARAÇÃO ENTRE O LEITE HUMANO, FÓRMULAS INFANTIS E O LEITE DE VACA:

NUTRIENTE LEITE HUMANO FÓRMULA INFANTIL LEITE DE VACA

Proteínas Quantidade ade-quada, fácil di-

gestão

Modificado para quantidade ade-

quada, risco de aler-gia

Excesso, de difícil di-gestão e risco de aler-

gia

Vitaminas Suficiente Suplementadas Deficiente em vita-mina A e C

Minerais Quantidade sufici-ente, equilibrados, de fácil absorção

Suplementadas, par-cialmente equilibra-

das

Excesso de alguns nutrientes, desequili-

brado, de difícil absor-ção

Água Suficiente Necessário oferecer quantidade extra

Necessário oferecer quantidade extra

O leite maduro é composto por: 1% proteína (caseína, lactalbumina e lactoglobulina), 7% lactose, 3,5% gordura, 88,5% água e grandes quantidades de cálcio, fósforo e hor-mônios. Esta composição representa 70Kcal/100ml. Produção inicial é de 550ml/dia e

mais tarde até 2000ml/dia

Proteção Imunológica Fatores presentes Fatores ausentes Fatores ausentes

Fatores de Crescimento Presentes Ausentes Ausentes

• CONCEITOS IMPORTANTES:

Aleitamento materno exclusivo: na ausência de contraindicações, é reco-mendado até os 6 meses de vida do bebê.

Aleitamento materno predominante: é o leite materno somado a alimen-tos líquidos a base de água (sucos, por exemplo). Nunca é recomendado.

Aleitamento misto: é o leite materno e outros leites. Aleitamento complementado: é o leite materno somado a alimentos só-

lidos/ semissólidos. Deve-se manter até no mínimo 2 anos.