fevereiro de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio RiccettoDr. Ricardo Miyaoka

Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Cirurgia de Mitrofanoff

Impacto na qualidade de vida em paciente

do sexo feminino com mielomeningocele

edição: Fevereiro de 2012

Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

L.M.A.S. 19 anos, sexo feminino, mielomeningocele (L2-L3) (corrigida ao nascimento), displasia do desenvolvimento do quadril, luxação coxo-femoral bilateral e paraplegia. Na infância, apresentava ITU de repetição e incontinência urinária. Submetida, aos seis anos de idade, a alongamento uretral pela técnica de Pippi-Salle e enteroplastia com íleo.

Em seguimento ambulatorial, não apresentava ITU, realizando cateterismo intermitente limpo (CIL) a cada 6 horas. Após a cirurgia e realizando o CIL a paciente encontrava-se continente.

A paciente não consegui fazer auto cateterismo sentada e precisa deitar e ter auxílio para abdução dos membros inferiores devido à displasia do quadril, ficando dependente da mãe para o CIL. Esse fato limitava suas atividades diárias impossibilitando exercer atividade de trabalho.

Para promover sua independência foi proposto a confecção de derivação urinária externa continente segundo a técnica de Mitrofanoff (Figuras 1 a 5). Dessa maneira a paciente conseguiu realizar autocateterismo limpo sentada na cadeira de rodas e iniciou atividade d trabalho.A paciente ficou extremamente satisfeita porque tornou-se independente.

caso CLÍNICO

edição: Fevereiro de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figura 1 - Disseção do apendice cecal, com preservação da vascularização (seta).

Figura 3 - Incisão da cicatriz umbilical para posterior maturação do apêndice cecal (seta).

Figura 2 - Implante do apêndice segundo técnica de Abol-Enein no seguimento de íleo da bexiga ampliada (implante extravesical com confecção de túnel antirefluxo através da plicatura da parede da neobexiga sobre a porção distal do apêndice).

Figura 4 - Apêndice maturado na cicatriz umbilical. Realizado teste de continência do conduto com injeção de 300 ml de soro fisiológico na bexiga, sem extravasamento.

caso CLÍNICO

edição: Fevereiro de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figura 5 - Aspecto final da cirurgia, com derivação cateterizada.

O autocateterismo intermitente limpo revolucionou o tratamento da disfunção vésicouretral neurogênica, possibilitando a continência urinária, preservação a função do trato urinário superior e diminuição dos episódios de infecção do trato urinário.

No homem o cateterismo é mais difícil devido o comprimento da uretra, devendo ser lubrificada para evitar traumatismo, mas tem vantagem da facilidade de localizar o meato uretral. Essa técnica pode ser realizada com o paciente sentado. Na mulher é muito fácil fazer o cateterismo vesical, a dificuldade é a localização do meato uretral e é quase impossível fazer com a paciente sentada. A transferência da paciente da cadeira para a cama muitas vezes impossibilita a paciente a entrar no mercado de trabalho.

A realização de derivação externa continente com possibilidade de acesso do conduto na parede abdominal possibilitou a independência dessas pacientes. Um grande avanço foi a criação de mecanismo de continência do conduto quando implantado na alça intestinal. Várias técnicas foram criadas, algumas levaram a estenose do conduto e outras não promoviam a continência. A técnica de Abol-Enein consiste em plicar a parede da alça intestinal sobre o conduto que pode ser o apêndice ou o conduto de Monti, possibilitando fácil cateterismo e mantendo a continência do reservatório.

Mensagem

Carlos D'AnconaProfessor Titular Chefe da Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP.

Tumor mixóide de retroperitôneo

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2012

Franciso Carlos Lopes, Daniel Carlos Silva e Elaine Ingrid Amstalden

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2012Franciso Carlos Lopes, Daniel Carlos Silva e Elaine Ingrid Amstalden Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Mensagem

G.R.C., masculino, 63 anos, com dor lombar direita há 2 anos. Tomografia computadorizada de abdome evidenciou lesão em topografia de adrenal direita medindo12 cm, sem linfonodomegalia ou outros achados. (Figura 1 e 2).

Figura 1 - Tomografia computadorizada, cortes axiais: imagem hiperdensa na projeção posterior do rim direito, fora de topografia adrenal, com aspecto sólido (seta).

Figura 2 - Tomografia computadorizada, cortes sagitais: Lesão retroperitoneal, sem relação com adrenal, com sinais de hemorragia em goteira parieto cólica. (seta).

Após ter sido descartada a hipótese de lesão funcionante da adrenal, realizou-se a ressecção cirúrgica sem intercorrências.

Anatomo-patológico (figuras 3 a 6):

Tumor mixóde de baixo grau histológico, volumoso, de retroperitônio.

Anatomo-patológico (figuras 3 a 6):

Tumor mixóde de baixo grau histológico, volumoso, de retroperitônio.

Figura 3 – Macroscopia: tumoração volumosa medindo 13,4 cm em seu maior diâmetro e peso de 930g. A superfície externa é lisa, recoberta parcialmente por tecido gorduroso. Acompanha glândula adrenal preservada, que não toca a lesão. Aos cortes, observa-se tumor bem delimitada, de aspecto predominantemente gelatinoso com centro necrótico de tonalidade amarelo

Figura 4 - Microscopia: Observa-se proliferação de células alongadas ora estrelares, sobre matriz frouxa de padrão mixóide, ricamente vascularizada. Não chama a atenção atipias celulares, nem figuras de mitose. Acompanham extensas áreas de necrose e outra de hialinização mural vascular e estromal.

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2012Franciso Carlos Lopes, Daniel Carlos Silva e Elaine Ingrid Amstalden Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Mensagem

Imuno-histoquímica

Fig. 5 (Vimentina – original 10x)- Forte positividade difusa nas células tumorais para antic orpo Vimentina.

Fig. 6 (CD34 – original 20x)- Forte positividade difusa nas células tumorais para CD34

Estudo imuno-histoquímico adicional mostrou forte positividade para Vimentina e CD34. Não houve expressão para marcadores epiteliais (citoqueratinas) nem para marcadores neurais (Proteína S-100 e NSE). O índice de proliferação celular foi muito baixo (< 1%).

Trata-se de um tumor com padrão histológico mixóide de baixo grau, volumoso e de localização retroperitoneal. Tumores de baixo grau podem atingir grandes volumes pelo seu crescimento lento em locais como o retroperitôneo, onde podem passar despercebidos por muito tempo.

O tamanho atingido também pode ser responsável pela presença da extensa necrose central observada. Dentre os tumores mixóides, vários diagnósticos devem ser considerados. Através do estudo imuno-histoquímico o tumor fibroso solitário- padrão predominante mixóide deve ser considerado. Não há critérios para o diagnóstico de sarcoma fibromixóide de baixo grau de Evans e a ausência de imuno-expressão para neuro-marcadores fala contra Schwannoma.

Mensagem

Eliane M. Ingrid AmstaldenProfa Livre-docente do Depto de Anatomia Patológica UNICAMP

novasTECNOLOGIASedição: Fevereiro de 2012

Ricardo Souza

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

O tratamento a laser de obstrução prostática benigna: noções básicas e diferenças físicas

novasTECNOLOGIASedição: Fevereiro de 2012Ricardo Souza Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Trabalho de revisão que descrever o emprego do LASER no tratamento cirúrgico da HPB (dados do 2º encontro sobre o tema organizado pela European Association of Urology Section of Uro-Technology - ESUT)

O padrão ouro no tratamento cirúrgico da HPB permanece a RTU e a prostatectomia aberta. Conforme aumenta o volume prostático, há acréscimo nos problemas e daí a busca por novas fontes de energia para emprego de técnicas endoscópicas.

A palavra LASER é o acrônimo de light amplification by stimulated emission of radiation. No tratamento da HPB, existem diferentes tipos utilizados que variam conforme a fonte de excitação e meio ativo, os quais produzem distintos comprimentos de onda e modos de emissão.

Para efeitos térmicos sobre a próstata, a radiação laser interage com o tecido e sofre absorção. A energia absorvida leva a excitação das moléculas o que produz aumento da temperatura e daí surgem os efeitos: vaporização, carbonização e necrose de coagulação. As variáveis que permitem prever como esses efeitos irão ocorrer são o comprimento de onda inerente ao laser e qual o tecido em questão (particularmente na próstata, existem 2 cromóforos alvos: moléculas de hemoglobina e água intracelular).

Com o aquecimento produzido pela absorção da energia, o aumento térmico pode não atingir o ponto de ebulição e assim levar a necrose de coagulação tecidual. Se este nível térmico é ultrapassado, surge a vaporização. Geralmente, os 2 fenômenos ocorrem simultaneamente: vaporização na superfície e necrose nas camadas mais profundas.

Lasers com comprimento de onda de alto coeficiente de absorção tendem a confinar o aquecimento na superfície de interface levando a baixa penetração da energia - isto favorece o efeito da vaporização com pouca necrose de coagulação. Em contraste, aqueles com comprimento de menor coeficiente de absorção geram maior necrose na profundidade. Quando ocorre a carbonização, não há mais penetração da luz laser e toda energia é absorvida pela camada superficial carbonizada, resultando no aumento local de temperatura e queimadura com necrose tecidual limitada.

Existem 3 opções de cirurgia com auxílio do laser para a HPB:

1. Vaporização do adenoma a partir da uretra próstatica até a cápsula cirúrgica;

2. Ressecção: excisão de pequenos fragmentos de tecido como uma RTU;

3. Enucleação: remoção do adenoma através de um corte produzido pelo laser acima da cápsula cirúrgica seguido de morcelação;

USO CLÍNICO

novasTECNOLOGIASedição: Fevereiro de 2012Ricardo Souza Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

A escolha do modelo de fibra é fundamental conforme o procedimento proposto. Para a vaporização, o uso de fibras com emissão do feixe laser lateral proporciona direcionamento ao tecido da uretra prostática. Para a enucleação, as fibras devem emitir a radiação pela sua ponta o que mimetizaria o dedo do cirurgião como na prostatectomia aberta.

Outro item necessário é escolher o tipo de laser conforme a cirurgia planejada. Na enucleação, a área de atuação cirúrgica é sobre o limite da pseudocapsula, a qual está próxima a estruturas como reto e feixe neurovascular. É preciso que o comprimento de onda do laser utilizado tenha mínima penetração para que evite lesão aos orgãos adjacentes por transmissão de calor. Para tratar pacientes com discrasias sanguíneas pela vaporização, os sistemas lasers com máxima capacidade de coagulação são ideais. Neste caso, tanto a penetração profunda no adenoma ou absorção pelas moléculas de hemoglobina podem ser benéficos, pois, diferente da enucleação, é longa distância da pseudocápsula.

Lasers tipicamente utilizados na vaporização: Green light e Diodo Lasers (Clinical trials revelam melhora do IPSS e do fluxo urinário demonstrando segurança. Existem séries apontando disúria associada ao procedimento).

Para ressecção e/ou enucleação, a escolha deve ser do Thulium laser ou Holmium, os quais apresentam comprimento de onda que proporcionam corte com mínima penetração tecidual.

fevereiro de 2012 edição

www.urovirt.org.br