julho de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Reimplante a Cohen em Criança com ITU de repetiçãol

edição: Julho de 2012

Daniel Carlos Silva, Osamu Ikari

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Paciente sexo feminino, 3 anos, infecção trato urinário (ITU) de repetição com início aos 4 meses.

Destes episódios, dois deles acometeram trato urinário superior com necessidade de internação e antibioticoterapia intravenosa. Mãe refere freqüência miccional aumentada e urgência. Em uso de antibioticoprofilaxia com sulfametoxazol-trimetropim.

Ao exame físico: hígida, desenvolvimento adequado, sem alterações no exame físico genital.

caso CLÍNICO

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Osamu Ikari Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Investigação:

1) Diário miccional: freqüência de 15micções/dia, volume variando de 40 a 100mL/micção, volume total diário: 800mL. Urgência em metade dos episódios, sem episódios de incontinência, sem noctúria, sem enurese noturna.

2) Ultrassom de Vias Urinárias: rins com relação corticomedular preservada, sem sinais de litíase, dilatação moderada do sistema pielocalicinal bilateral, ureteres não visibilizados.

3) Uretrocistografia miccional (fig. 1)

Figura 1 – Uretrocistografia miccional. A: radiografia simples. B e C: incidências oblíquas demonstrando bexiga de contornos normais, sem trabeculações ou divertículos e presença de refluxo grau III à direita e grau IV à esquerda (seta vermelha). D: Pós-miccional, resíduo 50ml.

4) Avaliação urodinâmica: solicitada devido episódios de urgência miccional e frequência miccional aumentada ao diáriol (fig. 2)

caso CLÍNICO

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Osamu Ikari Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figura 2 – Avaliação urodinâmica: normal - Capacidade normal (180ml), ausência de contrações involuntárias do detrusor. Estudo fluxo/pressão (prejudicado devido agitação): Volume urinado: 120ml, resíduo: 60ml, PdetQmax: 10cmH2O, Qmax: 6ml/s. (CCM esperada: (Idade x 16) + 70 CCM esperada: 118ml)

5) Cintilografia Renal Estática com DMSA (fig. 3)

Figura 3 – Cintilografia renal, projeção posterior, mostra função relativa do rim direito diminuída (39%), com áreas de cicatrizes.

Devido refluxo de alto grau e déficit da função renal, optado por reimplante ureteral bilateral à Cohen (fig. 4)

caso CLÍNICO

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Osamu Ikari Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figura 4a: marcação. (linha curta representa a sínfise púbica e linha longa local da incisão cirúrgica a 2,5cm da sínfise púbica)

CONDUTA:

Figura 4b: Ureteres canulados com sonda Levine 8F e dissecados (seta preta)

Figura 4c: cruzamento dos ureteres e reimplante à Politano

Paciente bem, sem novos episódios de ITU repetição. Programado novo DMSA para seguimento em 6 meses.

Uma abordagem atualizada tem sido proposta na avaliação das crianças com ITU , denominada “top-down approach”em vez de “Botton-up” approach. A avaliação deve-se iniciar de cima para baixo com a cintilografia renal com DMSA. Se o DMSA ou ultrassom mostrar alteração, deve-se realizar a uretrocistografia miccional. Dessa maneira estaríamos evitando esse estudo considerado invasivo em aproximadamente 40% das crianças(1).

As disfunções miccionais do trato urinário inferior e/ou alterações do hábito intestinal que eventualmente podem estar associadas ao RVU, devem ser investigadas e avaliadas para o sucesso no tratamento do refluxo vesicoureteral.

O tratamento dessa enfermidade pode ser conservador ou cirúrgico. Graus baixos I,II e III entram nessa categoria , principalmente refluxos de grau I e II, com índice de resolução espontânea ao redor de 80%. Esse seguimento vigiado deve completar de 4 a 5 anos. O papel da antibioticoprofilaxia ainda é bastante controverso e não temos dados objetivos que justifique essa opção terapêutica(2).

A cirurgia anti-refluxo por via intravesical ou extravesical tem sucesso de 92% a 98% (3). A cirurgia laparoscópica pode ser realizada até com o auxilio do Robot , porém ainda deve passar pelo crivo do tempo para mostrar o custo/ benefício dessa modalidade.

O tratamento endoscópico está sendo considerado bastante atraente, por ser minimamente invasivo , feito ambulatorialmente com tempo de duração menos de 20 minutos. O sucesso varia de 74% a 87% (4).

1. Pohl HG, Belman AB. Adv Urol 2009:7834092. Tekgül S et al : European Urology 62(2012) : 534-423. Duckett JW et al : J Urol 1992,148:1874-54. Lackgren G,Whalin N,et al . J Urol 2001, 166: 1887-92

Dr. Osamu Ikari

caso CLÍNICO

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Osamu Ikari Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

EVOLUÇÃO:

COMENTÁRIOS:

aprendendo porIMAGEMedição: Julho de 2012

Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Martins, Athanse Billis, André Sasse

R5

Tumor Neuroectodérmico Primitivo: aspectos oncológicos, anatomopatológicos e radiológicos

aprendendo porIMAGEMedição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Martins, Athanse Billis, André Sasse

Daniel Carlos Silva, Urologia UnicampDaniel LahanMartins,RadiologiaUnicamp e Centro Radiológico Campinas - Hospital Vera CruzAthanse Billis, Anatomia Patológica UnicampAndré Sasse, Oncologia UNICAMP e Instituto do Radium de Campinas

HISTÓRIA CLÍNICA:Homem, 35 anos, emagrecimento súbito (20 kg em 45 dias), hematúria e dor lombar à direita. Febre vespertina diária e queda do estado geral.

EXAME FÍSICO:ŸRegular estado geral, descorado (++/4), IMC 32kg/m2ŸAusculta pulmonar sem alteraçõesŸAbdome: globoso, flácido, lesão intra-abdominal palpável em flanco esquerdo

INVESTIGAÇÃO:1) Exames laboratoriais

ŸHemoglobina: 10,4g/dlŸHematócrito: 32,4%ŸUréia: 38mg/dlŸCreatinina: 1,2mg/dlŸCoagulograma: normalŸAlbumina sérica: 3,0g/dl (VR > 3,5g/dl)ŸCálcio sérico: 8g/dl (normal)ŸSorologias: negativasŸAST/ALT: normais

Figura 1: Radiografia tórax sem alterações

2) Radiografia de tórax (fig. 1)

3) Tomografia computadorizada de abdome (fig.

Figura 2 - Cortes axiais e reformatação coronal de tomografia do abdome nas fases pré-contraste, arterial, nefrográfica e excretora, demonstram volumosa lesão tumoral infiltrativa sólida e heterogênea, comprometendo o seio renal e toda a espessura do parênquima renal esquerdo, envolvendo vasos do hilo renal e sistema coletor urinário e com sinais de extensão para a gordura perirrenal. Note também extensas linfonodomegalias retroperitoneais.

aprendendo porIMAGEMedição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Martins, Athanse Billis, André Sasse

CONDUTA:

Paciente submetido à nefrectomia radical

Figura 3 – Peça cirúrgica imediatamente após a retirada

Figura 4 - Produto da linfadenectomia paraórtica esquerda e intercavoaórtica

Figura 5 – Detalhe da peça cirúrgica aberta

aprendendo porIMAGEM

EVOLUÇÃO:

Paciente manteve febre até o 12º pós-operatório (PO). Recebeu alta no 14º PO após manter-se afebril por 48 horas. Encaminhado à oncologia.

Já com a equipe da oncologia o paciente foi reestadiado, e apresentava múltiplas metástases pulmonares, ósseas e extensa recidiva local da doença, com massa em loja renal de 11cm.

Com doença em rápido crescimento, recebeu tratamento quimioterápico, com combinação das drogas Doxorrubicina, Vincristina, Ciclofosfamida, Etoposídeo e Ifosfamida, por 12 meses. Apresentou resposta completa ao final do tratamento, mantida por dez meses. Após nova progressão da doença, recebeu duas linhas de quimioterapia adicionais, com respostas parciais porém de curta duração. O paciente evoluiu a óbito após 30 meses do início do tratamento.

ANATOMIA PATOLÓGICA:

Figura 6 (A,B,C) - O tecido neoplásico é constituído por células relativamen-te monótonas de contorno tendendo a poligonal. Os núcleos são hipercromaticos, redondos, mostram cromatina fina difusamente distribuída e os nucléolos são puntiformes.

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Martins, Athanse Billis, André Sasse

Figura 7 – O estudo imunoistoquímico mostrando forte positividade para CD99 apoia o diagnóstico de tumor neuroectodérmico primitivo (PNET).

aprendendo porIMAGEM

COMENTÁRIOS FINAIS:

edição: Julho de 2012Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Martins, Athanse Billis, André Sasse

Comentários Dr. André Sasse

Os PNETs são tumores relativamente raros, e fazem parte da família do Sarcoma de Ewing, com uma incidência de 0,6 a 3 por milhão de pessoas. Historicamente, o prognóstico é muito ruim, mesmo para doença inicialmente não metastática. O prognóstico dos pacientes com doença localizada melhorou após a introdução de quimioterapia com doxorrubicina, actinomicina, ciclofosfamida e vincristina, que aumentou as chances de cura para aproximadamente 50%. No caso de pacientes já com metástases, apesar de haver boas respostas clínicas e radiológicas ao tratamento quimioterápico, a cura não é mais possível. A sobrevida mediana dos pacientes em estudos clínicos é de aproximadamente 18 meses.

Comentários Prof. Athanase Billis

Este tumor é mais frequente nos tecidos moles da parede torácica, tronco, retroperitônio, pelve e extremidades. Cerca de 50 casos têm sido descritos originando-se primariamente do rim. Em todos os tumores ocorre uma translocação envolvendo o cromossomo 22. Cerca de 75% dos pacientes estão entre os 10 e 39 anos de idade. A neoplasia é tipicamente volumosa que oblitera extensamente o parênquima renal nativo. No estudo imunoistoquímico, mostram quase sempre positividade para CD99. O fator determinante de prognóstico é o estadiamento.

Comentários Dr. Daniel Lahan: aspectos radiológicos do PNET . É possível sugerir PNET no pré-op?

Os PNETs renais são raros e não apresentam características típicas por imagem que permitam o diagnóstico definitivo da lesão. São tumores de grandes dimensões na ocasião do diagnóstico, tem graus variados de infiltração do parênquima e seio renal, podem ter calcificações de permeio, e frequentemente apresentam áreas de hemorragia e necrose. Por não serem características típicas do PNET, seus principais diagnósticos diferenciais são o adenocarcinoma e tumor de Wilms. A tomografia computadorizada (TC) e ou ressonância magnética (RM) são úteis não só para o diagnóstico de lesão tumoral, mas também no estadiamento local e à distância, pois a maioria desses pacientes se manifestam com doença avançada.

novasTECNOLOGIASedição: Julho de 2012

Fan X, Lin T, Xu K, Yin Z, Huang H, Dong W, Huang J.

Euro Urol 2012, 62: 601-12

Nefrectomia por laparoscopia de acesso único comparado com laparoscopia convencional

novasTECNOLOGIASedição: Julho de 2012Fan X, Lin T, Xu K, Yin Z, Huang H, Dong W, Huang J.Euro Urol 2012, 62: 601-12

Com base nas evidências atuais, este trabalho objetiva avaliar eficiência, segurança e potenciais

vantagens da nefrectomia (seja radical, parcial, simples ou na doação renal) comparando as vias

laparoscópica (LP) e a de acesso único (laparoendoscopic single-site - acrônimo em inglês LESS). Os

dados foram obtidos a partir de 3 bancos de dados (PubMed, Embase e Cochrane) e considerou-se

para o estudo revisões sistemáticas, metanálises de trials randomizados e trabalhos retrospectivos que

comparam os 2 acessos - contabilizado 1.094 pacientes.

As 2 vias de acesso para nefrectomia (LESS e LP) não demonstraram diferença quanto complicações

pós-operatórias, perda de sangue estimada e, nos casos de doação renal, tempo de isquemia quente

e níveis de creatinina do receptor do transplante. Apesar do índice de complicação ser similar, deve-se

chamar atenção para a população de operados através do LESS ser mais restrita com pacientes mais

jovens, não obesos, com tumores de menor volume e sem grande complexidade anatômica prevista.

A LESS foi associada a discreto aumento do tempo operatório (média de 9,87 min - 3,37-16,38 com 95%

de intervalo de confiança) e maior taxa de conversão para a via aberta (6% na LESS e 0,3% na LP - fato

este justificado devido maior chance de colisão e cruzamento dos instrumentos e a falta de

triangulação ideal dos mesmos). Por outro lado, a LESS pode gerar benefícios quando se avalia a dor

pos-operatória, dose de analgésicos requerida, tempo de internação e de recuperação e, por fim, no

quesito de satisfação estética.

RESULTADOS:

Os autores concluem que as 2 vias de acesso apresentaram segurança equivalente (mesma taxa de

complicações) e que, apesar do rigor na seleção dos trabalhos avaliados, aguarda outros trabalhos

randomizados de grande volume para confirmação dos resultados.

Ricardo Santos

Disciplina de Urologia - Unicamp

CONCLUSÃO:

Julho de 2012 edição

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