ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

ENURESE

Denise Marques Mota

Nefrologista pediátrica

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Definição Micção completa, involuntária e periódica que

ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos)

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Definição Perda de urina na cama ou roupas pelo

menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em criança com pelo menos 5 anos.

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Incidência 5 anos: 15% Adolescentes: 2% Adultos:0,5-2%

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Incidência

2 104 6 8 12 14 16 18 20 Age

%

2

4

6

8

10

12

14

Urina eventualmente

Urina toda noite

ICCS, 2006

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Genética Prevalência familiar Herança autossômica dominante

Expectativa de ser enurético Pai enurético: 43% Mãe enurética: 44% Pai e mãe com enurese: 77%

Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

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Classificação Primária (75-90%)

A criança nunca controlou urina Secundária (10-25%)

Período de 6 meses ou mais de controle anterior


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Classificação Monossintomática

Sem outros sintomas associados Sem patologias trato urinário

Não monossintomática


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FISIOPATOLOGIA Órgãos envolvidos

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Etiologia Poliúria noturna Capacidade vesical noturna diminuída Distúrbio do despertar

Braz J Urol 2002, 28: 232-249

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Poliúria noturna: criança sem enurese Aumenta produção de vasopressina à noite Diminui fluxo urinário

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Poliúria noturna: criança com enurese Produção de vasopressina sem alteração Mantém produção de urina


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Capacidade vesical noturna Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos

enuréticos Detrusor não relaxa adequadamente Bexiga hiperativa só durante o sono Capacidade vesical diurna normal ou diminuída Capacidade vesical noturna diminuída

J Urol 1999; 162: 1049-1054 Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277

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Distúrbio do despertar Porque os enuréticos não despertam com a sensação de

plenitude vesical? Queixa: “sono pesado e profundo”

Enurese ocorre em qualquer fase do sono Não está relacionada ao sono profundo

Relutantes em levantar para urinar Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de bexiga cheia

Retardo na condução nervosa

Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl202):28 Acta Pediatr 1994; 83: 772

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Outras causas de enurese Obstrutução vias aéreas superiores Diabete mellitus ou insípido Constipação Déficit de atenção com hiperatividade Abuso sexual Hipercalciúria

Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4),956. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June

2004.

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Alterações emocionais

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Primeira questão :

Você sabe porque veio consultar comigo hoje? Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal

Stress/sofrimento/vergonha Não preocupação x negação

Segunda questão: Você quer ficar seco a noite?

Motivação

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Esclarecer se enurese é monossintomática Avaliar presença de outros sintomas

Urgência Incontinência Manobras de contenção Aumento ou diminuição do número de miccções Infecção urinária Constipação

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Avaliar: Tolerância dos pais

se existem punições se os pais acordam a criança aleatoriamente

durante o sono uso de fraldas, que é um estímulo regressivo

Criança saudável Examinar a criança Medidas antropométricas

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Diagnóstico História completa

Número episódios por semana Número de vezes por noite

Busca ativa por sintomas disfunção miccional Constipação Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite

Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

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Padrão número de micções

Idade(anos) enurese Sem enurese

4-5 5,5 11,5

6 6,4 10

7 5,5 8,4

8 5,3 9,7

10 4,6 10,7

Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

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Diagnóstico Exame clínico

Aferir pressão arterial Peso/ altura Genitais (ver meato uretral) Região lombar

Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461

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Meningolece

Agenesia sacral

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Uretra dupla

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Investigação Diário das eliminações Calendário noturno de no mínimo 2 semanas

Ped Clin NA 2001, 48:1461

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Diário das eliminaçõesDATA/HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

F: fezes; U: urina; P: perdas

Hora que foi ao banheiro

Quanto fez de xixi

Correu para ir ao banheiro

Molhou as calcinhas (cuecas)

Tomou água ou suco

Fez cocô

7 horas 8 horas 9 horas 10 horas 11 horas 12 horas 13 horas 14 horas 15 horas 16 horas 17 horas 18 horas 19 horas 20 horas 21 horas 22 horas 23 horas 24 horas 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas 6 horas

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Capacidade vesical funcional (30 x idade) + 30 Primeira urina da manhã não deve exceder

capacidade vesical <65% capacidade vesical funcional reduzida

Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

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Necessidades hídricas diárias Padrão de ingestão de líquidos

500-1500ml/dia Períodos

7-12hs: 40% 12-17hs: 40% >17hs: 20%

Enuréticos ingerem mais após 17 horas

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Investigação imagens e laboratório Na maioria das vezes desnecessária História e exame físico mais importante História de infecção urinária, dor abdominal

Ecografia renal e vias urinárias Tamanho renal Capacidade vesical Resíduo vesical

Ped Clin NA 2001, 48:1461

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Tratamento Individualizado Avaliação do diário miccional

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Tratamento A criança deve desejar o tratamento Tratar após os 6 anos de idade Discutir as opções com pais e crianças Educação sobre o problema Discussão realística sobre prognóstico

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Tratamento Constipação se presente Sintomas miccionais diurnos

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Programa de reforço positivo e terapia motivacional Mapa das estrelas Calendário sol/chuva

DIÁRIO MICCIONAL

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Tratamento Medidas gerais

Evitar alimentos com cafeína à noite Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da

tarde A criança não deve ser levada à urinar à noite Contatos frequentes inicialmente Hábitos urinários adequados

Robson L, Pediatrics, 115(4),2005, 956.

TREINAMENTO VESICAL

Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional?

Terapia de retenção: Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro

desejo de urinar Controlar progresso pelo diário miccional Resposta pode ser favorável em 35%

Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO

PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

Níveis de evidência Nível 1:um ou mais estudos controlados

randomizados. Nível 2: estudos de coorte marcados

prospectivos de boa qualidade. Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo

de boa qualidade marcados por controles da população geral

Nível 4:série de casos de boa qualidade onde pacientes e intervenção são bem descritos mas sem os controles

Nível 5:opinião de especialistas


GRAUS DE RECOMENDAÇÃOGRAUS DE RECOMENDAÇÃO

Graus de recomendação para tratamento Grau A- Usualmente dependente de evidência

nível 1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro de guias clínicos.

Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos controlados.

Grau C - nível 4 de estudo Grau D- Evidência inconsistente ou

inconclusiva Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

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Tratamento não farmacológico Alarme

nível evidência 1 grau recomendação A

ENURESE Tratamento não farmacológico

Alarme Não se sabe bem modo de ação Condicionamento não convencional Aumenta capacidade vesical Interação complexa entre bexiga, SNC e

despertar Apoio familiar importante

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Tratamento farmacológico

ENURESE Tratamento farmacológico

Desmopressina Nível evidência 1 Grau recomendação A Spray e via oral Reduz produção urina à noite Recidivas frequentes Dose: 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir Complicação: retenção hídrica Alto custo

ENURESE Tratamento farmacológico

Anticolinérgicos Oxibutinina

Nível evidência 2 Grau recomendação B (junto com desmopressina) Diminui contrações vesicais noturnas Aumenta capacidade vesical

Dose: 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia Complicação:boca seca, rubor facial, visão borrada

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Tratamento farmacológico Antidepressivos

Imipramina Nível evidência 1 Grau recomendação C (cardiotoxicidade) Interfere nos mecanismos sono vigília Talvez aumente excreção ADH

Dose: 1-1,5mg / kg antes dormir Complicação:boca seca,ansiedade, alterações

personalidade, náuseas

ENURESE Pacientes que não respondem

Anticolinérgicos dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2 ou mais

episódios enuréticos por noite. Imipramina

capacidade vesical e padrão miccional normal e com disfunção cerebral.

Hipercalciúria absortiva noturna dieta diminuída em cálcio.

Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

ENURESE Acupuntura

Bons resultados Nível evidência 1 Grau recomendação B Estudo Áustria: 40 enuréticos

20 com DDAVP e 20 com acupuntura 75% secas x 65% secas

Eletroacupuntura ou laser


ENURESE

Porque tratar se melhora com idade? Melhora auto-estima Melhor sociabilização fora do lar Melhora relacionamento familiar Evita aparecimento de problemas psicológicos

secundários


Crianças não morrem por urinar na cama,mas medicamentos para tratá-la podem matar.

Cama molhada não causa contusões, abrasões ou concussões, mas a punição administrada à

criança por urinar na cama sim. Urinar na cama não causa distúrbio emocional,

mas ridicularizar, repreender, pode. (Friman)

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