Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria – HRAS/SES/DF Cláudia Janaína S. Cruz Leonardo P. Soares Mariana Carvalho Costa Coordenação:

Escola Superior de Ciências da SaúdeEscola Superior de Ciências da Saúde

Internato em Pediatria – Internato em Pediatria – HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF

Cláudia Janaína S. CruzLeonardo P. Soares

Mariana Carvalho CostaCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Data da Admissão: 10/07/2007

Identificação:– K.L.F.S., sexo masculino, 1 ano e 1 mês,

pardo, natural e procedente de Unaí (MG), sem religião.

Q.P.: “febre há 1 mês”

















HDA:– A mãe do paciente relata que há cerca de

1 mês o paciente iniciou febre alta aferida (39 a 40ºC) que cedia com dipirona, sem outros sintomas associados. Procurou a unidade de saúde local onde foi mantida a mesma conduta.








HDA:– No entanto, nos últimos 15 dias, o paciente

continuou a apresentar os episódios de febre, mais freqüentes, e passou a apresentar hiporexia, emagrecimento (5kg) em 1 mês e do volume abdominal. Retornou à unidade de saúde local e após hemograma e EAS foi encaminhado ao HRAS p/ tto














R.S.:– Refere hipoatividade, sono aumentado,

porém facilmente interrompido.– Relata tosse com expectoração clara, sem

rinorréia ou espirros.– Aceitação parcial da dieta, com preferência

por alimentos lácteos.

















R.S.:– Nega vômitos. Apresentou diarréia há 6

dias tratada com antibiótico (que não soube especificar), atualmente resolvida. Refere icterícia há 02 dias.

– Diurese presente com odor levemente fétido e coloração amarelo-escuro.









CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOAntecedentes Pessoais:

– A mãe é G2PN0C2A0, intervalo interpartal: 5 anos. Relata que iniciou pré-natal no último trim, usou só sulfato ferroso, nega infecções.

– Refere sorologias negativas para sífilis, doença de Chagas e HIV (este último realizado no pré-parto): não está com o cartão da gestante.


Antecedentes Pessoais:– Criança nasceu de parto cesáreo por

oligohidrâmnio, a termo (39sem), Apgar: 8/10, peso 3020g, Comp: 50cm, PC: 37cm.

– Recebeu leite de vaca desde o nascimento.

– Vacinação atualizada (segundo o cartão).


Antecedentes Pessoais:– Relata 4 internações prévias:

• 16 dias de vida: pneumonia• 3 meses: pneumonia + bronquite+ diarréia• 4 meses: bronquite + GECA• 6 meses: bronquite + diarréia

– Nega cirurgias e hemotransfusões. – Relata alergia a Bactrim.


H.V.:– 6 refeições/dia, sendo 2 a 3 mamadeiras,

2 salgadas, pobre em verduras, e c/ 1/2 frutas. Come carne (não deglute).

– Casa: alvenaria, 4 cômodos p/ 4 pessoas, com saneamento básico completo, a água é filtrada e tem 2 cães (relata que agente de saúde disse que estavam saudáveis) e 15 galinhas.


Antecedentes Familiares:– Mãe: 26 anos, doméstica, saudável.– Pai: 37 anos, sem trabalhar no momento,

saudável. – Irmã: 5 anos, anemia + Bronquite alérgica.

• Asma: tia materna.• HAS: avó materna.• Cardiopatia: avó materna, tio paterno.• DM tipo 1: primo paterno.


Exame físico:– FR: 58 ipm FC: 140 bpm Tax: 38,9ºC

Peso 10.100g

– Regular estado geral, muito choroso, pouco cooperativo, taquipneico, hidratado, mucosas hipocoradas (2+/4+), acianótico, anictérico, febril.



Peso 10.100g




Peso 10.100g




Peso 10.100g




Peso 10.100g




Peso 10.100g




Peso 10.100g




Peso 10.100g

– Regular estado geral, muito choroso, pouco cooperativo, taquipnéico, hidratado, mucosas hipocoradas (2+/4+), acianótico, anictérico, febril.



Peso 10.100g




Peso 10.100g



Exame físico:– Não palpei adenomegalias.– AP: Expansibilidade pulmonar preservada,

não observei utilização de musculatura acessória. Murmúrio vesicular levemente rude, sem ruídos adventícios.

– AC: RCR em 2t, bulhas normofonéticas, com sopro sistólico 1+/6+ em focos mitral e tricúspide, sem irradiação.










Exame físico:– Abdome globoso, ruídos hidroaéreos

presentes, levemente timpânico à percussão, fígado a cerca de 4 cm do RCD e baço a cerca de 5 cm do RCE (chorando muito, o que dificultou a palpação).

– Extremidades perfundidas e sem edemas.














Resultado de exames:09/07/2007

(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)HM 2,75 2,72

Hb 4,9 5,7

Ht 16,9 17,8

VCM 61,45 -

HCM 17,81 -

CHCM 28,99 -

VHS - 35



(lab. de Unaí)10/07/2007

(HRAS)Leucócitos 6.200 8.600

Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000



(lab. de Unaí)10/07/2007


Segmentados 14,3 36

Bastões 2 0

Linfócitos 69,6 63

Monócitos 12,1 1

Eosinófilos 2 0

Plaquetas 82.000 74.000


H.D.:– Febre– Hepatomegalia– Esplenomegalia– Anemia– Plaquetopenia

““E agora?” E agora?” Takami, 2007Takami, 2007

O que esse menino tem?

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://conhecimentoecia.zip.net/images/duvida.gif&imgrefurl=http://conhecimentoecia.zip.net/&h=264&w=250&sz=15&hl=pt-BR&start=59&tbnid=k5boEwv4RnQ1CM:&tbnh=112&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dduvida%26start%3D40%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN

Será que pode ser Será que pode ser esquistossomose?esquistossomose?

Será que pode ser Será que pode ser esquistossomose?esquistossomose?O que tem a favor?

– Febre, hepatoesplenomegalia, alteração urinária, diarréia

O que tem contra?– Epidemiologia– Leucocitose com eosinofilia– Linfadenopatia– ascite

Será que pode ser Será que pode ser toxoplasmose?toxoplasmose?

Será que pode ser Será que pode ser toxoplasmose?toxoplasmose?O que tem a favor?

– Febre, hepatomegalia, esplenomegaliaO que tem contra?

– Aparentemente não tem fonte de transmissão

– Mialgia, artralgia, erupção maculopapular, linfonodomegalia

E malária?E malária?

O que tem a favor?– Febre, anemia, esplenomegalia,

hepatomegalia, sonolência, anorexia, anemia, plaquetopenia, leucopenia

O que tem contra?– Epidemiologia– Características da febre

E retrovirose?E retrovirose?

O que tem a favor?– Febre, hepatoesplenomegalia,candidíase

oral, leucopenia, emagrecimentoO que tem contra?

– Aparentemente não tem fonte de transmissão

E MononucleoseE Mononucleose??

O que tem a favor?– Febre, esplenomegalia,

O que tem contra?– Linfonomegalia, faringoamigdalite,

linfócitos atípicos

E leucemia linfoide aguda?E leucemia linfoide aguda?O que tem a favor?

– Sexo masculino, febre, palidez, hepatoesplenomegalia

O que tem contra?– Idade: 3 a 5 anos– Raça: brancos– Dor óssea ou articular– Sangramento e adenomegalia

E leucemia mieloide aguda?E leucemia mieloide aguda?

O que tem a favor?– Febre, palidez, hepatoesplenomegalia,

anemia, leucopenia, plaquetopeniaO que tem contra?

– Adenomegalia volumosa, leucocitose

E Leishmaniose Visceral?E Leishmaniose Visceral?

http://mo.enviealegria.com.br/mensagens/imagens/oracao002/ora_bebe.jpg

E Leishmaniose Visceral?E Leishmaniose Visceral?

O que tem a favor?– Tudo!

O que tem contra?– Nada!

Caso ClínicoCaso Clínico

Mielograma: (13/07/07)– M.O. hipocelular, sem espículas, conteúdo

dilucional presente. • S. Eritróide: 34%, granulocítica: 13% (G:E=0,4:1),

linfo: 52%, plasmo:1%, sem megacariócitos– Foram visualizadas várias formas

amastigotas (leishmanias) isoladas, distribuídas pelo esfregaço.

Caso ClínicoCaso Clínico

Mielograma: (13/07/07)– M.O. hipocelular, sem espículas, conteúdo

dilucional presente. • S. Eritróide: 34%, granulocítica: 13% (G:E=0,4:1),

linfo: 52%, plasmo:1%, sem megacariócitos– Foram visualizadas várias formas

amastigotas (leishmanias) isoladas, distribuídas pelo esfregaço.

É Calazar!!!!É Calazar!!!!

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral Febre dundum, esplenomegalia tropical,

calazar

Protozoonose sistêmica febril

Pode ser fatal se não for tratada (10%)

É de notificação compulsória

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral

Epidemiologia mundial:• 360 milhões expostos; 12 milhões infectados; 1-2 milhões novos casos/ano

Febre negra = Kala-azar


Epidemiologia brasileira:

2000-3000 casos por ano Meio peri-urbano < 10 anos (54,4%) Adultos: 70% + HIV

FUNASA, 2001


Etiologia:– Complexo Leishmania donovani

• L. Donovani (Índia, China, Iraque, leste da África)• L. Chagasi (América Latina)• L. infantum (Norte da África, Europa Mediterrânea)

“Dimorfismo”


Vetor:– Lutzomyia longipalpis

“Mosquito-palha, birigui, tatuquira”

Parede de galinheiro com flebótomos


Ciclo de transmissão: antropozoofílico


Reservatórios:– Principal: cão (urbano)

Emagrecido, perdendo pêlos, unhas grandes e deformadas, sangramentos

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.vu-wien.ac.at/i116/urlaub_mit_hund/images/leishmania_4.jpg&imgrefurl=http://www.vu-wien.ac.at/i116/urlaub_mit_hund/&h=450&w=434&sz=39&hl=pt-BR&start=79&tbnid=L3sZjtxMn3p2wM:&tbnh=127&tbnw=122&prev=/images%3Fq%3Dleishmaniose%26start%3D60%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN


Reservatórios:– Raposas e marsupiais (ciclo silvestre)


Ciclo de vida da Leishmania

Promastigotas no trato digestivo

Hospedeiro: amastigotas

no interior dos macrófagos

Proliferação por divisão binária rompimento dos macrófagos novos macrófagos infectados corrente sanguínea órgãos do SRE


Quadro clínico x resposta imunológica• 1 em 11-18 pessoas infectadas tem manif. clínicas

– Resposta dependente de linfócitos Th1• “Imunidade celular” (IL-2 e INF-)• Geralmente eficiente: assintomáticos ou

oligossintomáticos• Quando falha

– multiplicação desenfreada do parasita nos macrófagos do SRE (hepato-esplenomegalia + ocupaçao medular com pancitopenia)

– TNF- pelos macrófagos parasitados febre + síndrome consumptiva


Quadro clínico x resposta imunológica– Resposta dependente de linfócitos Th2

• “Imunidade humoral”– Proliferação parasitária aumentada

• IL-4 e IL-10 ativam linfócitos B– Plasmocitose medular – Hipergamaglobulinemia policlonal (inversão alb/glb)


Forma assintomática:– Indivíduos imunocompetentes– Teste intradérmico de Montenegro é positivo

(“leishmanina”) – Destruição do parasita– Latência por tempo indeterminado

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral Forma oligossintomática:

– Forma mais freqüente nas áreas endêmicas– Sintomas inespecíficos (“virose prolongada”)

• Febre• Tosse seca• Diarréia• Sudorese• Adinamia• Discreta visceromegalia

– História natutal• 60-70% resolução espontânea em 3-6 meses• Restante: calazar clássico


Forma aguda:– Facilmente confundida com outras síndromes febris

• Febre alta, calafrios• Tosse• Diarréia (pode ser disenteria)• Esplenomegalia até 5cm do RCE

– Menos de 2 meses de história– HC com tendência à pancitopenia

• Hb < 10g/dL; leuco 2.000-4.000/mm3; plaq < 200.000/mm3

– Mielograma normalmente negativo– Não há eosinofilia

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0506/ozono/tosse.jpg&imgrefurl=http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0506/ozono/sinta.htm&h=140&w=140&sz=16&hl=pt-BR&start=25&tbnid=5sjjIPhhvFBC2M:&tbnh=93&tbnw=93&prev=/images%3Fq%3Dtosse%26start%3D20%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN


Forma crônica – Calazar clássico:– Forma mais importante e marcante– Predomina em < 10 anos ou em imunodeprimidos– Curso prolongado e insidioso– Incubação: 3-8 meses (10 dias a 3 anos)

• Febre (38 a 38,5ºC)– Persistente (2-3 picos diários)– Intermitente (apirexia de dias a semanas)

• Tosse seca + adinamia (“pneumonia atípica”)• Anorexia, diarréia, disenteria, constipação

– Perda ponderal importante


Forma clássica:– Palidez cutâneo-mucosa– Desnutrição– Cabelos quebradiços– Pele pardacenta ou escurecida – Abdome volumoso

• Hepato-espleno de grande monta• Baço a mais de 5cm do RCE• Desconforto abdominal


Forma clássica:– Pancitopenia grave

• Manifestãções hemorrágicas plaquetopenia

• Astenia, dispnéia, sonolência, sopro sistólico e IC anemia

• Infecções bacterianas e septicemia neutropenia

– Teste Intradérmico de Montenegro sempre negativo na fase ativa da doença


Forma clássica:– Hb < 9g/dL (anemia normocítica, normocrônica)– Leuco <3.000/mm3

– Plaq < 100.000/mm3

VHS – Hipoalbunemina + hiperglobulinemia policlonal TGO e TGP (discreto)

Leishmaniose VisceralLeishmaniose Visceral Diagnóstico diferencial:

– Febre tifóide• Anemia mais branda e esplenomegalia mais discreta

– Malária• Febre + calafrio + sudorese profusa

– Endocardite infecciosa• Anemia e esplenomegalia leves, leucocitose com desvio à

esquerda, doença cardíaca prévia, etc– Enterobacteriose septicêmica

• Leucocitose, lobo esquerdo do fígado maior que o direito– Neoplasias hematológicas

• Síndromes mieloproliferativas crônicas – febre e prostração não tão proeminentes


Diagnóstico:– Paciente procedente de área endêmica– Quadro sindrômico sugestivo

• Febre + perda ponderal + hepato-espleno– Dados laboratoriais:

• Pancitopenia• Hipoalbuminemia + hiperglobulinemia

Leishmaniose VisceralLeishmaniose VisceralAlterações bioquímicas:

– Transaminases até 2x– Bilirrubinas – Atividade de protrombina: 60-80%– Hematúria– Proteinúria


E como é que eu confirmo?


Confirmação diagnóstica:– Detecção do parasita

• Esfregaço do sangue periférico (sens. 30%)• Aspirado de medula óssea (sens. 70%)• Aspirado esplênico (sens. 95%)

– Clínicos experientes, contra-indicações

– Exames sorológicos• ELISA

sensibilidade, especificidade

• Imunofluorescência indireta


Tratamento:– Internação para o início da terapia– Solicitar para valores de referência

• Uréia, creatinina, amilase e eletrólitos• ECG e radiografia de tórax


Drogas:– 1ª. escolha: antimoniais pentavalentes

• Usados desde 1915• 20mg/kg/dia de antimônio (Sb+5) IV ou IM por 20-

30dias consecutivos• Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®) • Estibogluconato de sódio (Pentostan®)• Efeitos colaterais em 30%

– artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, alterações laboratoriais, etc

– Alterações de repolarização no ECG


Drogas:– 2ª. escolha: anfotericina B

• No Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha• Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª.

(excelente tolerância, mas custo alto)• Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®)

20-30mg/kg/dia IV por 40-60 dias• Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®)

2-3mg/kg/dia IV por 10-21 dias


Drogas:– Outras

• Pentamidina• Alopurinol• Aminosidina• INF- + antimoniais pentavalentes em casos

refratários


Critérios de cura:– Desaparecimento da febre– Ganho de peso– Normalização dos dados laboratoriais

• Mas a sorologia pode permanecer por meses– Regressão da hepato-esplenomegalia– Não há critério rígido ou teste para

documentação da cura


Profilaxia:– Detecção ativa e passiva de casos

suspeitos de calazar– Detecção e eliminação de reservatórios

infectados– Controle dos vetores flebotomíneos

• Combate com piretróides

Obrigada!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Obrigada!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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