esteticaa

PAULA NUNES TOLEDO

Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao associada

aplicao de toxina botulnica

Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno

do ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Cirurgia Plstica

Orientador: Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira

SO PAULO 2007

Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.

Cora Coralina

Dedicatria

Aos meus filhos Joo Cesar Filho, Gabriel e

Pedro por me ensinarem a caminhar com

sabedoria e juventude, ao meu neto Luka e a

outros que possam vir, por garantirem a

renovao da vida.

Aos meus Pais a quem devo o alento nas horas

difceis, apesar da distncia.

Leda Maria Silva Nunes pelo carinho eterno.

Ao Joo Cesar pelos caminhos que trilhamos.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira, Professor Titular da

Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo, orientador deste projeto, pela orientao, incentivo e confiana.

Dra Alessandra Grassi Salles pela presena em todos os

momentos de elaborao desta pesquisa com pacincia e amizade, sem

desistir nunca.

Profa Dra. Maria Lucy Fraga Tedesco, pelo constante apoio,

carinho, amizade e por acreditar sempre na Fonoaudiologia.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Jos Carlos Marques de Faria pelos ensinamentos, estmulos

e confiana em nosso trabalho.

Ao Dr. Paulo Tuma pelas possibilidades de aprendizagem e troca de

conhecimentos.

Adriana Rahal pela realizao dos exames de eletromiografia de

superfcie e a Dra Irene Queiroz Marhesan por permitir sua execuo no

Cefac Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica.

Ao Sr. Jimmy Adans Costa Palandi, pela anlise estatstica.

Marisa Sacaloski sempre com o ombro amigo disposio.

Adriana Pontim pela amizade, apoio e esperana no futuro.

Aos funcionrios do Ambulatrio, das Enfermarias e da Secretaria da

Diviso de Cirurgia Plstica e Queimaduras, e do Laboratrio de

Microcirurgia Experimental e Cirurgia Plstica da FMUSP, pela ajuda e

agradvel convvio em todos estes anos.

Aos colegas do Ambulatrio, Priscila, Ramiro, Jorge, Rodrigo e

Fernanda, pelo apoio, incentivo e troca de conhecimentos.

Aos alunos da graduao, especializao e aprimoramento em

Fonoaudiologia pelos sonhos que se renovam e, aos poucos, tornam-se

realidade.

Edna Maria Rodrigues dos Santos, pelo auxlio em diversas etapas

da ps-graduao.

Ao Kau Nunes Mazzeo pela organizao tcnica dos textos e

fotografias.

Mariana e Carolina por tornarem os momentos mais femininos.

senhora Maria Aparecida pela presena firme e decisiva.

Aos pacientes que colaboraram neste estudo.

A Deus por guiar meus pensamentos e iluminar os caminhos.

NORMALIZAO ADOTADA

Esta tese est de acordo com:

Documentos oficiais 01/2001 e 02/002 do Comit de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia Stedman Dicionrio Mdico. 25a. ed. Editora Guanabara Koogan, 1996. Dicionrio Odonto-Mdico Ingls/Portugus. Slon Galvo Filho 3a. ed. Editora Santos, 2001 Novo Aurlio Sculo XXI O Dicionrio da Lngua Portuguesa. Editora Nova

Fronteira, 1999

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver)

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Jlia de A. L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,

Valria Vilhena. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao da

FMUSP; 2004.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

Lista de abreviaturas, smbolos e siglas

Lista de Figuras

Resumo

Summary

1. INTRODUO........................................................................................... 1

2. MTODOS............................................................................................... 17 2.1 CASUSTICA..................................................................................... 18 2.2 MTODO........................................................................................... 21

2.2.1 Tratamento Fonoaudiolgico .................................................. 21 2.2.2 Toxina Botulnica .................................................................... 30 2.2.3. Avaliao ................................................................................ 32

2.2.3.1 Avaliao Clnica...................................................... 32 2.2.3.2 ndice de Satisfao do paciente ............................. 33 2.2.3.3 ndice de Incapacidade Facial (lIF) .......................... 33

2.2.4 Anlise estatstica................................................................... 34

3. RESULTADOS......................................................................................... 36 3.1 AVALIAO CLNICA....................................................................... 37 3.2 NDICE DE SATISFAO DO PACIENTE ....................................... 45 3.3 ndice de Incapacidade Funcional (IIF) ............................................. 46

3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF) ................................................. 46 3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES) ......................................... 48

3.4 Dose de toxina botulnica .................................................................. 49 3.5 Efeitos adversos aps a aplicao de toxina botulnica .................... 49 3.6 Relato dos pacientes......................................................................... 50

4. DISCUSSO............................................................................................ 51

5. CONCLUSO .......................................................................................... 67

6. ANEXOS.................................................................................................. 69

7. REFERNCIAS ....................................................................................... 74

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

mm - Milmetros sEMG - Eletromiografia de Superfcie MO - Motricidade Orofacial SBFa - Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia CAPPesq - Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa D - Direito UPMC - University os Pittsburg Medical Center Dr. - Doutor Drs. - Doutores E - Esquerdo ed. - Edio et al - e outros f - Feminino FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Fga. - Fonoaudiloga HCFMUSP - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo IBES - ndice de Bem-Estar Social IFF - ndice de Funo Fsica IIF - ndice de Incapacidade Facial Ltda. - Limitada m - Masculino ml - mililitro (s) no - Nmero p. - pgina (s) Prof. - Professor QV - Qualidade de vida = - igual a < - menor que

Mais ou Menos

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Esquema de manobras passivas isomtricas e isotnicas, intra

e extra orais ..................................................................................................25

Figura 2 - Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado

da face..........................................................................................................26

Figura 3 - Manobra isomtrica passiva intraoral no lado no paralisado

da face..........................................................................................................26

Figura 4 - Manobra isotnica passsiva intraoral no lado paralisado da

face, da comissura labial s tmporas..........................................................27

Figura 5 - Manobra isotnica passiva extraoral no lado paralisado da

face, nos msculos elevadores da asa nasal e do lbio superior. ................27

Figura 6 - Manobra de resistncia horizontal contra o msculo bucinador. ..28

Figura 7 - Manobra isotnica passiva extraoral na regio inferior do

msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral. .......29


msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral. .......29

Figura 9 - Pontos de aplicao de toxina botulnica......................................31

Figura 10 - paciente de 26 anos, grupo A em trao oblqua dos

msculos zigomticos...................................................................................40

Figura 11 - Paciente de 16 anos, grupo A em trao de msculos

elevadores da asa do nariz e lbio superior. ................................................40

Figura 12 - Paciente de 18 anos, grupo A em trao do msculo

abaixador do lbio inferior.............................................................................41

Figura 13 - Paciente de 49 anos, grupo A em trao obliqua dos



elevadores do lbio superior e asa do nariz. ...............................................41

Figura 15 - Paciente de 50 anos, grupo A em trao obliqua dos


Figura 16 - paciente de 36 anos, grupo A em protruso labial. ....................42

Figura 17 - Paciente de 36 anos, grupo A em trao oblqua dos


Figura 18 - Paciente de 53 anos, grupo A em trao oblqua dos


Figura 19 - Paciente de 26 anos, grupo B em trao oblqua dos








RESUMO

Toledo PN Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao associada aplicao de toxina botulnica [tese] So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2007. 82 p.

INTRODUO: A paralisia facial constrangedora tanto do ponto de vista

funcional quanto esttico. Esta pesquisa teve por objetivo verificar o efeito da

terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao

associada aplicao de toxina botulnica. MTODOS: Foram tratados vinte

e cinco pacientes, divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo A

receberam quatro sesses de terapia miofuncional antes da aplicao de

toxina botulnica e os pacientes do grupo B simultaneamente aplicao. A

terapia foi composta por manobras isomtricas e isotnicas passivas, intra e

extraorais, alm de exerccios de resistncia. RESULTADOS: Aps a terapia

miofuncional os pacientes apresentaram aumento significativo da mobilidade

do lado paralisado da face, do ndice de satisfao do paciente com a face,

do ndice Funcional da Face (IFF) e do ndice de Bem-Estar Social (IBES). O

grupo de pacientes que realizaram a terapia miofuncional previamente,

apresentou freqncia significativamente maior de dificuldade para falar,

enquanto o grupo que realizou a terapia miofuncional a partir da data da

aplicao de toxina botulnica, apresentou freqncia significativamente

maior de dificuldade para mastigar. A terapia miofuncional promove simetria

facial; satisfao dos pacientes com a face, funcionalidade oromiofacial,

qualidade de vida e deve ser realizada antes e aps aplicao de toxina

botulnica para reduzir os possveis efeitos adversos.

Descritores: 1- Terapia miofuncional 2- Paralisia facial 3- Fonoterapia

4- Toxina botulnica tipo A

SUMMARY

Toledo PN Effect of the muscular-function therapy in patients with long-standing facial paralysis associate to the botulinum toxin application.[thesis] So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2007. 82 p.

INTRODUCTION: The facial paralysis is constraining so much of the

functional point of view as aesthetic. This research had for goal verified the

myofunctional therapy effect in patients with long-standing facial paralysis

associate to the botulinum toxin application. METHODS: Twenty-five patients

were treated, divided into two groups. The patients from the group A received

four sessions of myofunctional therapy before the toxin botulinum application

and the patients from the group B received it simultaneously to the

application. The therapy was composed by isometric and passive isotonic

maneuvers, inside and outside oral, and resistance exercises. RESULTS:

After the myofuncional therapy the patients presented significant increase of

the mobility of the paralyzed side, of the patient satisfaction index with the

face, Functional Index of the Face (IFF) and of the Index of Social Welfare

(IBES). The group of patient that accomplished the myofuncional therapy

previously presented significantly larger frequency of talking difficulty, while

the group that accomplished the miofuncional therapy from the toxin

botulnica application date presented significantly larger frequency of

chewing difficulty. The myofuncional therapy promotes facial symmetry;

patients satisfaction with the face, myofuncional functionality, life quality, and

should be accomplished before and after toxin botulnica application to

reduce the possible adverse effects.

Descriptors: 1- Myofunctional therapy 2- Facial paralysis 3- Speech therapy 4- Botulinum toxin type A

1. INTRODUO

Introduo 2

A reabilitao miofuncional de pacientes com paralisia facial , ainda

negligenciada nos diversos sistemas de sade, evidenciando a necessidade

de maior divulgao dos grandes benefcios funcionais, decorrentes do

tratamento no cirrgico.1

A face responsvel pela comunicao no verbal2 e a paralisia do

nervo facial condio que pode causar graves distrbios fsicos,

psicolgicos, sociais e profissionais a estes pacientes.1,3,4 A face retrata o

Ser, a parte do corpo que demonstra as emoes e sentimentos, por meio

dos msculos da expresso facial que movimentam a pele harmonicamente

e resulta na simetria esttica da personalidade refletida.5

A movimentao voluntria e o tnus da musculatura da boca so

importantes, seja para a fala, para a alimentao e/ou na ingesto de

lquidos. A perda destas funes acarreta dificuldades constrangedoras

durante o processo alimentar.5,6

Os msculos da face tem dupla funo, quais sejam ativar as plpebras

e os lbios e retratar as emoes humanas; agem como coberturas para a

cavidade oral, protegem os globos oculares, abrem e fecham a cavidade oral

e as plpebras e permitem grande variao de expresses faciais, que

transmitem as emoes, de acordo com os diferentes graus de contrao

muscular.7,8

A fora relativa, o comprimento e a direo das fibras musculares, desde

sua origem at sua insero, varia de indivduo para indivduo. Os msculos

Introduo 3

da mmica esto envolvidos pela fscia superficial, que age como

transmissora e mescla as contraes de variados msculos permitindo ampla

gama de variaes sutis nas expresses humanas. Quando contraem, a pele

tracionada em mltiplos sulcos, conhecidos como linhas de Langer.8

O tipo mais comum de sorriso, que 67% das pessoas apresentam,

conhecido como sorriso de Mona Lisa. Os ngulos da boca so elevados

primeiro, demonstrando a dominncia dos msculos zigomtico maior. O

sorriso canino, que ocorre em 31% das pessoas, tambm chamado gengival,

tem a dominncia do msculo elevador do lbio superior. No sorriso

dentadura-completa, que acontece em 2% dos indivduos, todos os

msculos elevadores e depressores dos lbios e dos ngulos contraem ao

mesmo tempo, mostrando todos os dentes, superiores e inferiores.9

Cada indivduo tem seu prprio padro de rugas faciais. H, entretanto,

certos tipos prevalentes, por exemplo, na regio malar, alguns indivduos

tm rugas horizontais com curvatura para cima, criando uma face feliz,

contrastando com a face triste, na qual as rugas se curvam para baixo.

(sulco naso-geniano) A fora relativa de determinados grupos musculares ao

redor da boca so responsveis por variaes no sorriso, uma exclusividade

do ser humano.9

A paralisia dos msculos da mmica facial acarreta distrbios funcionais

e estticos importantes. Funcionalmente, h distrbios na fala, deglutio,

mastigao e na ocluso palpebral. A expresso como complemento da

comunicao oral fundamental para o estabelecimento das relaes sociais

adequadas. A desarmonia da mmica facial na paralisia constrangedora, no

s para o doente como tambm para os que o cercam.10

Introduo 4

O nervo facial, stimo par craniano, formado por fibras

supranucleares e infranucleares. As fibras da regio intratemporal saem da

ponte, cruzam o espao sub-aracnideo em direo ao meato acstico

interno e entram no canal facial do osso temporal. Dentro do canal do facial,

trs ramos emergem. O mais proximal o nervo petroso superficial maior,

ao nvel do gnglio geniculado, este fornece fibras secreto-motoras para a

glndula lacrimal e tem fibras sensitivas que identificam o sabor no palato

mole, assim como a sensao de presso profunda e dor dos msculos e

ossos faciais. O segundo ramo inerva o msculo estapdio, que tem como

ao, amortecer as vibraes sonoras que alcanam o ouvido interno. O

terceiro ramo o nervo corda do tmpano, que emerge 5mm proximal ao

forame estilomastoideo e prov fibras secretomotoras para as glndulas

submaxilar e sublingual, e tambm fibras sensitivas (de sabor) para os dois

teros anteriores da lngua.11

A poro extratemporal do nervo facial emerge do crnio pelo forame

estilomastodeo, faz pequena inclinao ntero-lateral e atravessa a

glndula partida. Ramos nervosos saem para os msculos occipital,

auricular, digstrico posterior e estilohioideo antes da entrada na partida.

Dentro da partida, o nervo tem duas divises principais, as pores

temporofacial e cervicofacial, as quais se subdividem formando cinco ramos

principais: temporal, zigomtico, bucal, mandibular e cervical, que

apresentam complexa rede de conexes anastomticas, com grande

variao anatmica entre os indivduos. 11

Introduo 5

Cada nervo facial tem seu prprio padro anatmico complexo e

variado e os ramos se superficializam medida que avanam

anteriormente na glndula. Mais comumente, a diviso temporofacial tem

um ramo para a regio frontal, dois para a rbita, trs para a rea

zigomtica e dois para a rea bucal. O ramo zigomtico o maior e mais

importante, enquanto o frontal tem o menor nmero de conexes e um

ramo terminal em 85 a 90% dos casos. A diviso cervical menor e,

geralmente, tem de trs a cinco ramos, um bucal, trs mandibulares e um

cervical. Os ramos mandibulares so delicados e se conectam com outros

ramos em apenas 10 a 15% dos casos. 12

So dezessete pares os msculos faciais inervados pelo stimo nervo

craniano que controlam os movimentos dos tecidos moles da face. Os ramos

nervosos penetram na musculatura por sua poro mais profunda e

posterior. As fibras musculares se inserem imediatamente abaixo da camada

basal da epiderme. Os msculos freqentemente se interdigitam com a

fscia subcutnea e com os msculos adjacentes.12

A paralisia facial uma sndrome que representa a manifestao de

muitas enfermidades, com mais de 75 causas conhecidas divididas em

congnitas, traumticas, neurolgicas, infecciosas, metablicas, neoplsicas,

txicas, iatrognicas e idiopticas. Pode tambm ser classificadas conforme

a altura da leso no nervo em trs grupos, central ou intracraniana,

intratemporal e extratemporal. 12

As variedades clssicas de fraqueza motora foram descritas aps a

paralisia do nervo facial. A paralisia supranuclear distingue-se pela

Introduo 6

preservao dos msculos orbicular dos olhos e frontal, com paralisia

dos msculos faciais inferiores do lado contralateral ao lado da leso,

no afetando o tero superior, porque o neurnio motor inferior que

inerva os msculos faciais superiores, recebe inervao do neurnio

motor superior dos dois lados do crtex cerebral. Paralisias faciais do

tipo central resultam mais comumente de etiologia vascular ou

neoplsica, e outros dficits neurolgicos esto geralmente presentes.

Leses do ncleo facial profundas na ponte ou no nervo facial

intratemporal ou extratemporal, resultam em paralisia de toda a metade

ipsilateral da face incluindo a fronte. 12

O nervo facial contm cerca de 10000 fibras, das quais cerca de 70%

so mielinizadas e inervam os msculos faciais. As demais 30% so

secretomotoras e sensitivas. Estas ltimas deixam o tronco do nervo facial

prximo ao forame estilomastoideo. Isto significa que a poro extratemporal

do nervo facial praticamente composta de axnios motores que se dirigem

aos msculos da expresso facial. 12

Aps uma leso do nervo facial ocorre degenerao Walleriana, o

nmero de clulas de Schwann diminui e se alinham no interior dos tubos

endoneurais vazios. Os axnios crescem aproximadamente um milmetro

por dia e se no houver reparo cirrgico, esses tubos endoneurais atrofiam e

so preenchidos por colgeno, com reduo de grande parte de seu

dimetro transverso no perodo de trs meses. Se o msculo no for

reinervado, evolui com atrofia, desaparecimento dos elementos contrteis e

eventual substituio do msculo inteiro por tecido gorduroso e colgeno. A

Introduo 7

partir deste momento, tecido muscular novo deve ser transferido para o local

a fim de obter reanimao facial.13,14

O grau de recuperao da paralisia facial depende do tipo de leso,

durao do perodo de denervao, conexes motoras e sensoriais

(direcionamento de fibras), grau de reinervao e estado do msculo. Ou

seja, se o msculo j estiver atrofiado o resultado poder no ser

satisfatrio. 11

O exame da funo da musculatura facial feita inicialmente pela

observao do paciente em repouso, com a verificao do tnus muscular,

de simetria, de contraes e espasmos musculares e das linhas de

expresso facial incluindo o sulco nasogeniano. A funo motora testada

ao solicitar que o paciente eleve os superclios, feche os olhos firmemente,

mostre os dentes, contraia os lbios e outras expresses. O platisma e os

msculos depressores so testados ao se pedir ao paciente para puxar o

lbio inferior e o ngulo da boca para baixo. Paralisias do bucinador e

orbicular da boca resultam em alterao na fala, perda de saliva (babar), e

impossibilidade de assobiar ou inflar as bochechas.11

House, em 1983, props mtodo de avaliao para paralisia facial que

envolve a anlise de quatro aspectos: face em repouso, mover a regio

frontal, fechamento palpebral e mover a boca. Ele verificou que outros

mtodos atribuam pontos negativos para cada efeito secundrio encontrado

como dor, ageusia, lacrimejamento diminudo, espasmo e ptose palpebral.

Ainda neste estudo House constatou a utilizao de sistemas de graduao

regional e avaliao do paciente sobre o seu percentual de recuperao,

Introduo 8

mas muitas escalas eram subjetivas, complexas, de carter global e

deveriam ser mais definidas e simples.15

A escala de avaliao proposta por House e Brackmann, classifica a

paralisia facial em seis categorias: (I) normal, (II) deformidade leve, (III)

deformidade moderada, (IV)disfuno moderada grave, (V)disfuno grave e

(VI) paralisia total.16

As escalas de avaliao foram estudadas na tentativa de estabelecer

um mtodo preciso e objetivo, com anlises quantitativas computadorizadas,

entretanto estas tendem a ser complicadas, de custo elevado e no

fornecem o resultado imediato.17,18,19,20

As sincinesias no se encontram bem correlacionadas entre os

sistemas nas escalas de avaliao. 21

Ferreira descreveu o mtodo de avaliao utilizado na Disciplina de

Cirurgia Plstica da FMUSP, publicado em 1996,22 validado nos trabalhos de

Chem sobre a avaliao dos resultados cirrgicos tratados com enxerto de

nervo transfacial23 e de Tariki a respeito dos resultados da rotao de retalho

do msculo temporal para correo das alteraes oculares funcionais24. Foi

atribudo valor zero para ausncia de movimento, um para pouco movimento

e dois para movimento completo. Por haver menos aspectos a serem

observados simplificam-se a avaliao e diminuem a ocorrncia de

equvocos por parte dos examinadores.

Ferreira e Faria, em 2002, utilizaram mtodo subjetivo para avaliar a

melhora da simetria facial aps reanimao facial com transplante

microcirrgico de msculo grcil. O paciente, o mdico e um observador

Introduo 9

avaliaram a melhora da simetria com graduao entre excelente, boa,

regular e pobre. Alm disso, os autores fizeram, tambm, uma anlise

computadorizada do movimento do ngulo da boca. 25

Segundo Ferreira e Faria, a avaliao dos resultados constitui grande

dificuldade na cirurgia plstica quando o tratamento lida com alterao

dinmica da aparncia. 25

Estes autores descreveram as principais cirurgias para reanimar a face,

cujo objetivo restaurar o equilbrio e a simetria, tanto em repouso quanto

em movimento.9,25, 26

A neurorrafia, ou sutura direta do coto do nervo facial, com tcnica

microcirrgica, est indicada sempre que for possvel o afrontamento sem

tenso dos cotos e deve ser feita o mais precocemente possvel. 9,25, 26

Quando no for possvel a aproximao dos cotos sem tenso, realiza-

se, enxerto de nervo, que a interposio de segmentos de nervo

proeminente de outra localizao, em geral, o sural, entre o coto proximal e

o distal. Faria .9, 26

As reparaes das leses do nervo facial mais distais, apresentam

melhores resultados, pois h retorno de movimentos faciais mais

independentes. Os ramos bucais e zigomticos devem ser os ramos

preferenciais de reconstruo, uma vez que os msculos por eles inervados

so os responsveis pelas principais funes do nervo facial, como ocluso

palpebral, labial e sorriso. 9, 26

O enxerto transfacial de nervo, Nerve Graft, utilizado quando nervo

facial ipsilateral no pode ser utilizado. Os ramos do nervo facial

Introduo 10

contralateral so anastomosados a ramos distais no lado paralisado, atravs

da utilizao de enxertos de nervo sural. Em geral, apenas os ramos

zigomaticos e bucal so reconstrudos com esta tcnica, que permite

contrao sincrnica dos msculos bucais bilateralmente, com possibilidade

de expresso emocional. O enfraquecimento da musculatura da hemi face

contralateral provocada pela seco de ramo do nervo facial, resulta em

maior equilbrio e melhor simetria da face. 9, 26

Um dos fatores mais importantes a ser considerado no tratamento

cirrgico o tempo decorrido desde a leso do nervo. Passados dois anos,

segundo a maioria dos autores, a atrofia muscular considerada irreversvel

e por isso chamada paralisia facial de longa durao.9,25-27

O tratamento cirrgico dos pacientes com paralisia facial de longa

durao deve ser distinguido daqueles com paralisia facial de curta durao,

uma vez que no h, pelo tempo decorrido, possibilidade de recuperao

adequada da musculatura mmica afetada. Pode ser realizada a rotao de

msculos regionais inervados por outro par craniano que no o facial.

Podem ser utilizados os msculos temporal e o masseter, por oferecerem

possibilidade de recuperao. O msculo temporal indicado para a

reanimao palpebral, mas a contrao muscular desencadeada por

movimentos de mastigao, que promove o encurtamento do msculo e

conseqentemente ocluso palpebral. O controle do movimento requer

aprendizado para se alcanar maior grau de reabilitao funcional. 9, 26

Segundo Harii, a transferncia do msculo grcil tratamento

importante para a reanimao dos lbios (sorriso) na paralisia facial de longa

Introduo 11

durao e foi introduzida por Ferreira no Hospital da Clnicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) em 1976. Nesta

tcnica, feita em dois tempos cirrgicos, realiza-se primeiramente o enxerto

de nervo transfacial.27 No segundo tempo cirrgico, entre 9 e 12 meses aps

o primeiro, realizado o transplante muscular do grcil, com anastomoses

microcirrgicas feitas no enxerto de nervo sural previamente realizado e na

artria e veia facial. 25, 27

O avano da tcnica microcirrgica da transferncia de msculo livre

distncia marca nova era na reanimao facial de pacientes com paralisia

facial crnica e tem sofrido algumas modificaes desde sua introduo por

Harii, em 1976. 27 O transplante neurovascular livre do msculo grcil para a

reanimao de paralisia facial de longa durao tem trazido melhora na

simetria facial tanto em repouso quanto em movimento, apesar de a

extenso dos movimentos da comissura ter sido menores do que no lado

no paralisado.28,29,30

Quando a musculatura do lado no paralisado est hiperfuncionante

so sugeridas tcnicas para diminuio desta hiperatividade muscular, tal

como neurectomia dos ramos frontal, bucal e marginal da mandbula, bem

como miectomias do msculo zigomtico maior e dos depressores do lbio

inferior.9,25,26

Como tratamento complementar s tcnicas j citadas, tem sido

proposta a utilizao de toxina botulnica tipo A para reduzir

temporariamente a hiperfuno muscular contralateral, melhorando a

assimetria de pacientes com paralisia facial. A aplicao de toxina botulnica

Introduo 12

um tratamento farmacolgico local para a hiperatividade muscular, que

corrige potencialmente os desequilbrios entre msculos agonistas

hipoativos e antagonistas relativamente hiperativos. A aplicao de toxina

botulnica no lado no paralisado em pacientes com paralisia facial, melhora

temporariamente a simetria facial.31-37

As complicaes da aplicao de toxina botulnica relatadas so raras,

no h relato de efeitos colaterais de longo prazo ou de riscos sade

relacionados a ela. Entre as complicaes especficas relacionadas ao

enfraquecimento excessivo dos msculos-alvo ou dos msculos adjacentes

ao local de aplicao, incluem queda do superclio no tratamento da regio

frontal, ptose da plpebra superior aps tratamento da regio glabelar,

diplopia, ectrpio, sorriso assimtrico, incompetncia do esfncter oral,

dificuldade para falar ou gargarejar aps tratamento da regio inferior da

face, disfagia e fraqueza dos msculos flexores do pescoo aps tratamento

do platisma.36-39

No paciente com paralisia facial, a aplicao de toxina botulnica no

lado no paralisado, frequentemente evolui com dficit funcional das funes

estomatognticas, ou seja, dificuldade para falar, ingerir lquidos e mastigar.

Tais efeitos podem durar de uma a trs semanas.31-38

Como terapia adjuvante ao tratamento integrado da paralisia facial, a

terapia miofuncional frequentemente complementar, seja precoce,

tardiamente ou aps o tratamento cirrgico.7

O trabalho de realinhamento neuromuscular em pacientes com paralisia

facial de curta durao consiste num programa educacional sem ou

Introduo 13

nenhuma utilizao das mos do terapeuta, com instrues individualizadas

e participao ativa e motivada do paciente. No h lista genrica de

exerccios e cada programa de tratamento diferente, baseado na

caracterstica individual.7

Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudilogos treinados

instruem os pacientes e selecionam as estratgias do controle motor

designadas para facilitar os movimentos simtricamente, evitando assim,

atividade motora involuntria e tambm podem ser utilizadas massagens

para diminuir os movimentos involuntrios inadequados.7,40-44

A prtica de exerccios em casa deve manter-se na continuidade do

tratamento durante um a trs anos, com visitas mensais na clnica durante

seis meses. O sucesso depende do tempo que o paciente se dedica ao

tratamento. 7,41-44

Tcnicas de biofeedback com eletromiografia de superfcie so usadas,

associadas a exerccios frente ao espelho, para promover informaes

sensoriais que desencadeiam adaptaes neurais e o aprendizado. Devem

ser inibidos os movimentos involuntrios indesejados, tais como o

movimento do platisma ao sorrir, assim como os movimentos em massa e

sincinesias.1,7,42-49

Os msculos da mmica da face no tm fusos, suas unidades motoras

so pequenas, sua regenerao mais lenta e recebem estmulos

voluntrios e involuntrios. A estimulao eltrica contra indicada para o

tratamento de paralisia facial, porque os estmulos exagerados promovem a

ocorrncia de movimentos em massa e sincinesias.1,50,51

Introduo 14

O tratamento do paciente com paralisia facial requer colaborao de

neurocirurgio, neurologista, oftalmologista, otorrinolaringologista, cirurgio

plstico, psiclogo, fisioterapeuta e fonoaudilogo e a troca de idias entre

especialistas deve ocorrer para se obter maior sucesso da reabilitao

facial.12

A rea da Fonoaudiologia voltada para o trabalho miofuncional a

Motricidade Orofacial, cujo comit, junto Sociedade Brasileira de

Fonoaudiologia divulgou documento oficial 01/2001, que define Motricidade

Orofacial como o campo da Fonoaudiologia voltado para o estudo, preveno,

avaliao, diagnstico, desenvolvimento, habilitao, aperfeioamento e

reabilitao dos aspectos estruturais e funcionais das regies orofaciais e

cervicais As reas de domnio so distrbios da respirao, mastigao,

deglutio, fala, malformaes craniofaciais congnitas e adquiridas,

traumatismos de tecidos duros e moles, disfunes crniomandibulares,

cncer de boca e neonatologia.52

Guedes, em 1994, inseriu a Fonoaudiologia no trabalho com pacientes

portadores de paralisia facial traumtica recente, com orientao de

exerccios e massagens.53

Em 1998, Altmann apresentou trabalho fonoaudiolgico em seis etapas,

com utilizao de estmulo frio, massagens tonificadoras, indutoras, exerccios

isomtricos, massagens isomtricas de estiramento associadas a estmulo

quente. 54

Os trabalhos encontrados na literatura nacional referem-se a pacientes

com paralisias faciais de curta durao, nas quais avaliada a face em

Introduo 15

repouso e durante movimentos da mmica facial. Em repouso observa-se

continuidade das linhas de expresso da face, posio dos olhos, da asa do

nariz, da comissura labial, do filtro, presena de linha naso-labial. Quanto

mmica observa-se elevao dos superclios e contrao da testa,

fechamento natural dos olhos, elevao do nariz, protruso e retrao de

lbios, abertos e fechados, suco e encher as bochechas.42-44,55,56

A utilizao do paqumetro quantifica diferenas entre as hemi faces na

paralisia facial unilateral, trata-se de um outro mtodo que pode ser utilizado

para obteno de medidas objetivas quanto evoluo do caso de paralisia

facial na rea da Fonoaudiologia.57

Fouquet avaliou a mmica facial pontuando de um a cinco pontos os

movimentos da mmica facial, sendo um considerado como pouca contrao

muscular e cinco, movimentos amplos da mmica. Os movimentos so

avaliados segundo expresses faciais, descritas como cara de assustado,

cara de bravo, cara de cheiro ruim, fechar os olhos suavemente, com

fora, forar as bochechas, sorriso fechado e aberto, bico, passar fio

dental, cara de palhao triste, cara de beicinho, cara de dor profunda.

As sincinesias so pontuadas de zero a trs, sendo zero para ausncia de

sincinesias e graduao mxima de trs pontos para movimentos

incontrolveis. 58

De acordo com Gmez e colaboradores, a terapia miofuncional na

paralisia facial de curta durao importante pelo estmulo funcional

precoce, antes da instalao de atrofia muscular. Tardiamente, tem ao no

controle de sincinesias do lado paralisado. 44

Introduo 16

No encontramos trabalho que sistematize e avalie resultados da

terapia miofuncional quando complementar a cirurgias reconstrutivas na

paralisa facial de longa durao ou associados aplicao de toxina

botulnica.

Esta pesquisa teve como objetivo verificar o efeito da terapia

miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao quando

complementar ao tratamento cirrgico e associado aplicao de toxina

botulnica no lado contralateral da face.

2. MTODOS

Mtodos 18

2.1 CASUSTICA

Durante o ano de 2005, foram tratados 25 pacientes com paralisia

facial com mais de dois anos decorridos desde o incio dos sintomas, no

ambulatrio de Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo. Foram includos os pacientes de

quaisquer etiologias.

Foram excludos pacientes com menos de 15 anos de idade,

gestantes, portadores de doenas sistmicas graves, com dficits de

cognio, ou que tenham sido submetidos a tratamentos cirrgicos de

reanimao facial h menos de 12 meses, ou seja, reconstrues do nervo

facial, transplantes microcirrgicos e/ou transposio de msculo temporal.

Os 25 pacientes foram separados em dois grupos, nomeados Grupo A

e Grupo B.

O Grupo A foi composto por doze pacientes que foram avaliados antes

do incio dos tratamentos e em seguida receberam quatro sesses de

terapia miofuncional individual, semanalmente. Aps este perodo, foram

novamente avaliados e aplicada toxina botulnica tipo A Botox* no lado no

paralisado da face. Aps um ms, quando j se percebe o efeito completo

da toxina, os pacientes foram avaliados novamente. Este grupo de pacientes

permaneceram dois meses em tratamento e teve trs momentos de

* Allergan Incorporated, Irvine, Califrnia, Estados Unidos

Mtodos 19

avaliao, inicial, ps terapia miofuncional e aps um ms de aplicao de

toxina botulnica, momento final do tratamento.

O Grupo B foi composto por treze pacientes que foram tambm

avaliados no incio do tratamento; em seguida foi aplicada toxina botulnica

e iniciada a srie de quatro terapias miofuncionais semanais, individuais;

aps um ms da associao simultnea dos dois tratamentos, os pacientes

foram reavaliados. Este grupo de pacientes permaneceu um ms em

tratamento e teve dois momentos de avaliao, momento inicial e momento

final do tratamento.

A mdia da idade dos pacientes do grupo A foi de 35 anos ( 7,67); trs pacientes eram do sexo masculino (25%) e nove do sexo feminino

(75%); quatro pacientes tinham o lado direito da face paralisado (33,3%)

e oito o lado esquerdo (66,7%); quatro pacientes apresentaram etiologia

idioptica/congnita (33,3%) e oito etiologia traumtica/tumoral (66,7%).

O tempo de durao da paralisia dos pacientes do grupo A foi de

12,33 anos ( 6,83).

O grupo B apresentou idade mdia de 32,38 anos ( 7,15); dois pacientes eram do sexo masculino (15,4%) e onze do sexo feminino

(84,5%); oito pacientes tinham o lado direito da face paralisado (61,5%) e

cinco o lado esquerdo (38,57%); seis pacientes apresentaram etiologia

idioptica/congnita (46,2%) e sete etiologia traumtica/tumoral (53,8%). O

tempo de durao da paralisia foi de 17,08 anos ( 7,05).

Mtodos 20

Todos os pacientes foram tratados por pelo menos um tipo de cirurgia

de reconstruo facial e/ou cirurgias complementares. A caracterizao dos

grupos quanto s cirurgias encontra-se na Tabela 1.

Tabela 1 - Caracterizao dos grupos quanto s cirurgias

Tipos de Cirurgias Grupo A Grupo B

Reanimao Transplante

microcirrgico

7 7

Transposio de msculo temporal

5 3

Enxerto ipslateral de nervo (sural)

1 0

Enxerto transfacial de nervo sural

6 7

Cirurgias Complementares

Miectomias

1 6

Cantopexia 2 5

Peso de ouro 3 3

Suspenso esttica da face 2 3

Fonte: Hospital das Clnicas da FMUSP

Os pacientes ou seus responsveis foram esclarecidos sobre os

objetivos da pesquisa, os possveis benefcios e malefcios, e assinaram

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido especfico aprovado pela

Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da

Diretoria Clnica do HCFMUSP sob o nmero 890/04.

Mtodos 21

2.2 MTODO

Os pacientes receberam quatro sesses de terapia miofuncional e

aplicao de toxina botulnica tipo A Botox pela mesma fonoaudiloga e

pela mesma mdica, respectivamente.

2.2.1 Tratamento Fonoaudiolgico

O tratamento fonoaudiolgico foi voltado para a terapia miofuncional

orofacial, ao aplicada na musculatura por meio da modificao das funes

orofaciais segundo documento oficial do Comit de Motricidade Orofacial

(MO) da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Para este trabalho

elegemos manobras isomtricas e isotnicas passivas intra e extraorais, nas

quais o terapeuta realiza os movimentos e, tambm, manobras isocinticas

orofaciais ativas, nas quais o terapeuta oferece resistncia ao movimento

executado pelo paciente. O nmero de manobras executadas em cada

hemiface foi determinado de acordo com o estado de contratura em que se

encontraram os msculos, cinco vezes para musculatura menos contrada e

oito vezes quando a musculatura encontrava-se mais contrada, seguida por

um perodo de descanso de oito segundos e retomada por no mximo trs

vezes, obstante o limiar de dor do paciente.

Durante o tratamento os pacientes permaneceram deitados sobre a maca

,a fim de estabilizar a postura corporal e evitar movimentos associados que

poderiam interferir no processo teraputico. O lado no paralisado foi o primeiro

a ser tratado com as manobras isomtricas passivas intra e extraorais.

Mtodos 22

Para realizarmos as manobras isomtricas passivas intraorais

calamos luvas e a seguir solicitamos que o paciente abrisse a boca,

colocamos o dedo polegar intraoral e o indicador extraoralmente, em forma

de pina, pedimos ao paciente que fechasse a boca, mas no mordesse e

mantivesse a mandbula e maxila centralizadas. Deslizamos os dedos sobre

os grupos musculares faciais, na direo supero/inferior e sentido disto-

mesial, com maior presso do dedo polegar, a fim de promover o

alongamento da musculatura. Para alongarmos o msculo masseter as

manobras foram na direo vertical, para os msculos zigomticos maior e

menor, na direo oblqua e para o msculo risrio na direo horizontal.

Para o alongamento do msculo orbicular da boca no tero mdio da face,

pressionamos fortemente com o dedo indicador da outra mo, o msculo

abaixador do septo nasal, a fim de no promover o desvio do filtro nasal

durante a manobra e, com o dedo indicador da outra mo, realizamos o

alongamento no sentido mesio-distal. A regio superior do msculo orbicular

da boca foi alongada com manobra no sentido mesio-distal. No tero inferior

da face, os msculos mentual e abaixador do ngulo da boca foram tratados

com manobra no sentido mesio-distal e o msculo abaixador do lbio inferior

com manobra disto-mesial, de acordo com o sentido se suas fibras

musculares.

As manobras isomtricas passivas extraorais foram realizadas sem

luvas, para facilitar o deslizamento profundo na pele, segundo os mesmos

critrios das manobras intraorais.

Mtodos 23

As manobras isotnicas passivas intraorais foram executadas na hemi

face paralisada. Com o uso de luvas, o dedo polegar foi colocado dentro da

boca do paciente, a mandbula em posio cntrica com a maxila, os dedos

indicador, mdio e anular extraoralmente. As manobras isotnicas foram

executadas, no sentido nfero-superior e mesio-distal dos msculos faciais e

da mastigao, de acordo com o sentido do movimento muscular, da

comissura labial em direo s tmporas.

Tambm, no lado paralisado, deslizamentos profundos nos msculos

da face foram utilizados para as manobras isotnicas extraorais, no sentido

nfero-superior muscular. O deslizamento inicia-se na insero muscular e

termina em seu ponto de origem, o terapeuta deve manter a mo no ponto

de origem muscular ao final do movimento, at a outra mo executar outro

deslizamento e chegar ao ponto de origem, quando deve soltar a mo e

iniciar outro deslizamento. Iniciamos os deslizamentos pelos msculos do

tero mdio com manobras no sentido infero-superior, em direo regio

temporal, com movimentos oblquos e verticais; para os msculos

elevadores do ngulo da boca e do lbio superior utilizamos manobras

isotnicas da comissura labial em direo ao canto interno dos olhos. O

msculo orbicular da boca recebeu deslizamentos no sentido disto-mesial,

com apoio do dedo indicador da outra mo sobre o depressor do septo

nasal, para no haver desvio de filtro nasal. As manobras isotnicas para o

orbicular do olho foram realizadas no sentido disto-mesial, em direo ao

nariz e o msculo frontal recebeu manobras no sentido nfero-superior.

Mtodos 24

As manobras isocinticas intraorais ativas, foram utilizadas para os

msculos bucinador e risrio, com contra resistncia no sentido horizontal,

na funo da suco. Para o msculo orbicular da boca, a manobra foi de

contra resistncia no sentido vertical, durante o movimento de protruso

dos lbios. Para o msculo orbicular dos olhos e frontal foi feita resistncia

ao movimento de fechar os olhos com fora.

A terapia miofuncional orofacial foi executada de acordo com os

tratamentos cirrgicos de reanimao na hemiface paralisada.

Aps cirurgia de transplante microcirrgico de msculo grcil, o

msculo transplantado pode encontrar-se muito elevado e, s vezes,

requer manobras isomtricas passivas, na tentativa de reduo de

volume. Em seguida, aplicamos as manobras isomtricas passivas

extra e intraorais no lado no paralisado, depois as manobras

isotnicas passivas extra e intraorais no lado paralisado da face.

fundamental a associao da funo do temporal e masseter, msculos

elevadores da mandbula durante a mastigao, ao movimento de

sorrir e fechamento palpebral, promovendo, desta forma, a elevao do

tero mdio da face durante a mmica e a preservao da crnea pelo

movimento palpebral.

Mtodos 25

Lado paralisado Lado no paralisado

Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado da face

Manobra isomtrica extra e intraoral no lado no paralisado da face

Manobra isotnica passiva extra e intraorais no lado paralisado da face

Manobra isotnica passiva extra oral no lado paralisado da face

Figura 1 - Esquema de manobras passivas isomtricas e isotnicas, intra e

extra orais

A seguir, encontram-se demonstradas algumas manobras executadas

em paciente de 36 anos, com transplante de msculo grcil do lado direito

da face.

Mtodos 26

Figura 2 - Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado

da face.

Figura 3 - Manobra isomtrica passiva intraoral no lado no paralisado

da face.

Mtodos 27

Figura 4 - Manobra isotnica passsiva intraoral no lado paralisado da face,

da comissura labial s tmporas.

Figura 5 - Manobra isotnica passiva extraoral no lado paralisado da face,

nos msculos elevadores da asa nasal e do lbio superior.

Mtodos 28

Figura 6 - Manobra de resistncia horizontal contra o msculo bucinador.

Em seguida, demonstramos manobras para promoo de fechamento

palpebral em paciente de 36 anos, com transposio de msculo temporal

para boca. Figuras 7 e 8.

Mtodos 29


msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral.


msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral.

Mtodos 30

Com relao s anastomoses hipoglosso-faciais, realizamos

exerccios de mobilidade de lngua, terapia miofuncional da deglutio e

fala; quanto enxertia de nervo sural utilizamos a mmica facial no lado

paralisado, junto aos movimentos do lado so, com reduo das

sincinesias pelo controle neuromuscular.

Os pacientes fizeram exerccios orofaciais de lngua, para mobilidade

e tonificao, como rotao nos vestbulos orais, varredura de palato duro

e sustentao da lngua no alvolo superior.

Os pacientes foram orientados a realizar manobras especficas e

exerccios orofaciais em casa, uma ou duas vezes por dia, selecionados de

acordo com os procedimentos cirrgicos de reanimao facial. A

mastigao dos alimentos no lado paralisado da face foi sugerida para

todos os pacientes.

Em caso de dor, foram orientados a suspender o tratamento at a

sesso seguinte.

2.2.2 Toxina Botulnica

A aplicao de toxina botulnica foi feita segundo estudo desenvolvido

e validado em nosso servio37.

Mtodos 31

Tabela 1 - Nmero de pontos e doses mnima/mxima de toxina botulnica utilizadas por grupo muscular da face37

Msculos Pontos Dose Total

Frontal 2-5 6-15

Corrugadores 1-3 3-9

Elevador lbio 1-2 3-6

Zigomticos 3 8-15

Risrio 1-2 4-10

Depr.lbio inf. 2-3 3-10

Orbicular boca 1-2 1-2

Orbicular olhos 2-3 4-8

Platisma 5-15 10-26 Fonte: Salles AG.Avaliao do efeito da toxina botulnica no lado so em pacientes com paralisia facial de longa durao[tese] FMUSP -2006

O nmero mnimo e mximo de doses, assim como o nmero de

pontos de aplicao utilizados em cada grupo muscular, esto descritos na

Tabela 1. A localizao dos pontos de aplicao esto demonstrados na

Figura 2. O frasco de 100 unidades de toxina botulnica tipo A foi diludo com

2 ml de soro fisiolgico.

Fonte: Salles AG.Avaliao do efeito da toxina botulnica no lado so em pacientes com paralisia facial de longa durao[tese] FMUSP -2006

Figura 9 - Pontos de aplicao de toxina botulnica

Mtodos 32

2.2.3. Avaliao

Os pacientes passaram primeiramente por entrevista para coleta de

dados pessoais. (Anexo A)

As formas de avaliao foram as seguintes:

2.2.3.1 Avaliao Clnica

A simetria esttico/funcional da face foi avaliada de acordo com

protocolo do Servio de Cirurgia Plstica e Queimaduras do Hospital das

Clnicas da FMUSP. Duas profissionais, mdica e fonoaudiloga, avaliaram

a mmica facial e foi obtida mdia entre as duas avaliaes.

Os grupos musculares de cada hemiface foram avaliados em

diferentes expresses faciais, voluntrias, recebendo pontuao zero (0)

caso a movimentao estivesse ausente; um (1) para movimento parcial ou

moderado e dois (2) em caso de movimento completo ou acentuado.

A regio frontal foi avaliada pelo movimento de elevao dos

superclios, movimentao das plpebras durante o fechamento dos olhos,

elevao do lbio superior pelo movimento de "franzir o nariz", trao

oblqua do lbio superior solicitando o movimento de sorrir, trao horizontal

do lbio superior pelo sorriso cnico, fechamento dos lbios por meio do

movimento de protruso e a depresso do lbio inferior com o movimento de

mostrar os dentes inferiores.

A seguir a movimentao involuntria emocional foi avaliada em cada

lado da face observando os pacientes durante o ato de piscar, de falar e

sorrir espontaneamente, usando o mesmo critrio de pontuao anterior,

Mtodos 33

zero quando ausente, um quando diminudo e dois quando normal. As

deformidades em repouso nas plpebras e nos lbios, sincinesia ou

hipertonia quando presentes, foram tambm pontuadas, com valores

negativos, (0) se inexistentes, (-1) se deformidade parcial ou leve e (2) se

deformidade total ou grave. Ao final, a soma dos valores parciais obtidos

totalizava a nota final, que pode variar de -6 a 20 para cada hemi face

avaliada.(Anexo B).

2.2.3.2 ndice de Satisfao do paciente

Para a determinao do ndice de satisfao do paciente em relao

simetria facial foi solicitado a ele uma nota de zero a dez, considerando zero

insatisfao completa e dez ndice mximo de satisfao.

2.2.3.3 ndice de Incapacidade Facial (lIF)

O ndice de Incapacidade Facial foi calculado segundo mtodo descrito

por VanSwearingen e Brach60, validados em nosso meio por Faria 25. Ele

consiste em um breve questionrio sobre as condies fsicas e

psicossociais relacionadas funo neuromuscular da face, conforme

protocolo do Facial Nerve Center, University os Pittsburgh Medical Center

(UPMC) para a avaliao da experincia de vida diria dos pacientes com

distrbio do nervo facial.

O questionrio dividido em duas partes. A primeira parte composta

por um questionrio para o clculo do ndice de Funo Fsica (IFF) e a

segunda por segundo questionrio o ndice de Bem-Estar Social (IBES).

Mtodos 34

2.2.3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF)

um questionrio respondido pelo paciente e compreende cinco

questes que visam avaliar as funes estomatognticas da mastigao, da

deglutio e da fala, alm do lacrimejamento e ressecamento do olho com

graus de dificuldade pontuados de zero a cinco. Zero corresponde a grau

mximo de dificuldade e cinco ao mnimo. (Anexo C)

Para a determinao do IFF utiliza-se a equao a seguir:

(Soma da nota das questes 1 a 5) N x 100 N 4

N= nmero de questes respondidas (de 1 a 5)

2.2.3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES)

Este questionrio consta de cinco questes respondidas pelo paciente,

com pontuao um para o mnimo e seis para o mximo de bem estar social

em cada resposta. (Anexo D).

O ndice calculado pela equao:

(Soma da nota das questes 6 a 10) N x 100 N 5

N= nmero de questes respondidas (de 6 a 10)

2.2.4 Anlise estatstica

Os dados foram analisados quanto normalidade da distribuio e sua

homocedasticidade, (homogeneidade das varincias) a fim de utilizar testes

paramtricos. Quando no foi garantida a normalidade e a homocedasticidade,

foram utilizados testes no paramtricos. Foi definido nvel de significncia

Mtodos 35

de 0,10 e os intervalos de confiana calculados com 95% de confiana

estatstica.

As variveis idade e durao da paralisia foram analisadas segundo

o teste de ANOVA. O teste de Igualdade de Duas Propores foi utilizado

para analisar a distribuio dos pacientes quanto s variveis qualitativas,

sexo e lado paralisado.

Para a anlise dos critrios Avaliao Clnica da Face, ndice de

Satisfao do Paciente, IFF e IBES, foi utilizado o teste paramtrico de

Mann-Whitney.

A anlise comparativa entre os dois primeiros momentos de avaliao

do grupo A foi feita pelo teste no paramtrico de Wilcoxon.

3. RESULTADOS

Resultados 37

3.1 AVALIAO CLNICA

Grupo A

A nota do lado no paralisado da face dos pacientes do grupo A foi

19,00 ( 0,93) no momento inicial, passou para 19,75 ( 0,26), aps a

terapia miofuncional. Esta diferena no significante (p=0,104). Ao final, a

nota foi 14,17 ( 0,76), significantemente menor em relao ao incio do

tratamento (p=0,002 ) e aps a terapia miofuncional (p=0,002). Grfico 1.

A nota da hemiface paralisada dos pacientes do grupo A no momento

inicial foi 5,75 ( 1,26); aps a terapia miofuncional foi de 6,92 ( 1,46),

aumento significativo (p=0,016). Ao final do tratamento a nota foi 9,33

( 1,33), aumento significativo, tanto em relao ao momento aps a terapia

miofuncional quanto no incio do tratamento (p=0,006) e (p=0,010). Grfico 1

Grupo B

A nota do lado da face no paralisada dos pacientes do Grupo B, no

momento inicial do tratamento foi 19,08 ( 0,68) e ao final dos tratamentos

foi significativamente menor em relao ao inicio, 14,50 ( 0,84) (p=0,001)

A nota do lado paralisado dos pacientes do grupo B foi 3,35 ( 1,39) no

momento inicial e ao final dos tratamentos significativamente maior, 10,00

( 1,54) (p=0,001) em relao ao inicio do tratamento. Grfico 2.

Resultados 38

Comparao entre os grupos

Lado no paralisado da face

Ao comparar o lado no paralisado dos pacientes do grupo A aos do

grupo B, no houve diferena significativa entre os momentos inicial

(p=0,0899) e final (p=0,454).

No houve diferena significante entre os momentos aps a terapia

miofuncional dos pacientes do grupo A e o incio do tratamento dos

pacientes do grupo B (p=0,236).

Lado paralisado da face

O lado paralisado dos pacientes do grupo A tem nota significativamente

maior, 5,75 ( 1,26), que os pacientes do grupo B, 3,35 ( 1,89), no incio

dos tratamentos (p=0,059).

Os pacientes do grupo A, aps a terapia miofuncional apresentaram

nota 6,92 ( 1,46), tambm significativamente maior que os pacientes do

grupo B, em relao ao incio do tratamento deste grupo, 3,35 ( 1,89)

(p=0,015).

Aps o final do tratamento, o lado paralisado teve mdia de avaliao

semelhante nos dois grupos, em relao ao incio do tratamento. (p=0,491).

Grfico 3.

Resultados 39

Grfico 1- Avaliao Clnica - Grupo A

19,00 19,75

14,17

5,756,92

9,33

0

5

10

15

20

Lado no Paralisado Lado paralisado

Avaliao Clnica - Grupo A

Inicial Ps terapia miofuncional Final

Grfico 2 Avaliao Clnica - Grupo B

19,08

14,50

3,35

10,00

0

5

10

15

20

Lado no Paralisado Lado paralisado

Avaliao Clnica - Grupo B

Incial Final

Grfico 3 Comparao entre os grupos Avaliao Clnica

19,00

5,75

19,75

6,92

14,17

9,33

19,08

3,35

14,50

10,00

0

5

10

15

20

Inicial Ps terapiamiofuncional

Final Inicial Final

Grupo A Grupo B

Lado no paralisado Lado paralisado

Resultados 40

Exemplo da ao voluntria da mmica facial de pacientes do grupo A,

antes, um ms aps a terapia miofuncional e um ms aps aplicao de

toxina botulnica.

Figura 10 - paciente de 26 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.


elevadores da asa do nariz e lbio superior.

Resultados 41

Figura 12 - Paciente de 18 anos, grupo A em trao do msculo abaixador

do lbio inferior.

Figura 13 - Paciente de 49 anos, grupo A em trao obliqua dos msculos

zigomticos.


elevadores do lbio superior e asa do nariz.

Resultados 42

Figura 15 - Paciente de 50 anos, grupo A em trao obliqua dos msculos

zigomticos.

Figura 16 - paciente de 36 anos, grupo A em protruso labial.

Figura 17 - Paciente de 36 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.

Resultados 43

Figura 18 - Paciente de 53 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.

Ao voluntria da mmica facial de alguns pacientes do Grupo B, no

incio do tratamento e aps um ms da aplicao de toxina botulnica e 4

sesses de terapia miofuncional.

Figura 19 - Paciente de 26 anos, grupo B em trao oblqua dos msculos

zigomticos.

Resultados 44


zigomticos.


zigomticos.


zigomticos.

Resultados 45

3.2 NDICE DE SATISFAO DO PACIENTE

Grupo A

No grupo A, a mdia da nota do paciente referente satisfao com a

face foi 5,75 ( 1,03) no momento inicial. Aps a terapia miofuncional foi

significativamente maior, 6,83 ( 0,90) (p=0,058) em relao ao incio. A

satisfao foi significativamente maior no final do tratamento, aps a

aplicao de toxina botulnica, 7,46 ( 0,83) em relao ao incio (p=0,028).

Com relao ao momento aps a terapia miofuncional, a nota foi semelhante

(p=0,304). Grfico 4.

Grupo B

A mdia da nota dos pacientes do grupo B quanto ao ndice de

satisfao da simetria da face, foi 5,81 ( 0,78), no momento inicial. Aps os

tratamentos foi significativamente maior, 7,96 ( 0,85). (p= 0.002). Grfico 4.


No existe diferena entre os grupos, com relao satisfao dos

pacientes quanto simetria facial no incio do tratamento, (p=0,760) nem em

relao ao final. (p=0,467).

Os pacientes do grupo A tinham nota semelhante, aps a terapia

miofuncional, aos pacientes do grupo B, no incio do tratamento. (p=0,142).

Grfico 4.

Resultados 46

Grfico 4 ndice de Satisfao do Paciente - Grupo A e Grupo B

5,756,83

7,46

5,81

7,96

0

5

10

Grupo A Grupo B

ndice de Satisfao do Paciente


3.3 ndice de Incapacidade Funcional (IIF)

3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF)

Grfico 5 ndice de Funo Fsica - Grupo A e Grupo B

68,7580,42 75,83 78,85 78,46

0

50

100

Grupo A Grupo B

ndice de Funo Fsica


Resultados 47

Grupo A

A mdia da nota do IFF no momento inicial do tratamento dos

pacientes do grupo A, foi 68,75 ( 5,67) e aps a terapia miofuncional 80,42

( 5,18) (p=0,014), significativamente maior.

No houve diferena significativa no IFF, entre o incio 68,75 ( 5,67) e

o final do tratamento, 75,83 ( 7,80) (p=0,154); nem aps a terapia

miofuncional 80,42 ( 5,18) e o final do tratamento (p=0,389).Grfico 5.

Grupo B

A mdia da nota do IFF no momento inicial do tratamento dos

pacientes do grupo B, foi 78,85 ( 8,31) e ao final do tratamento foi 78,46

( 7,72) (p=.0,735), diferena no significante. Grfico 5.


No momento inicial do tratamento os pacientes do grupo B tm mdia

do IFF significativamente maior que os pacientes do grupo A (p=0,035).

No h diferena significante entre a mdia das notas dos pacientes

dos grupos A, aps a terapia miofuncional e a nota dos pacientes do grupo

B, no incio do tratamento (p=0,678 ).

No h diferena na mdia da nota final do tratamento entre os

pacientes dos grupos A e B ( p=0,640). Grfico 5.

Resultados 48

3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES)

Grupo A

A mdia da nota do IBES dos pacientes do grupo A no incio do

tratamento foi 68,00 ( 9,10); aps a terapia miofuncional apresentou

aumento significante para 78,00 ( 6,29) (p=0,037). Ao final o IBES foi 74,67

( 9,90).

No houve diferena significante entre a nota inicial e final (p=0,212);

nem entre a final e aps a terapia miofuncional (p=0,502). Grfico 6.

Grupo B

No grupo B, a mdia da nota do IBES no incio do tratamento foi 68,62

( 12,61) e ao final do tratamento foi 75,08 ( 7,70). Esta diferena no foi

significante (p= 0,544). Grfico 6.


O IBES semelhante nos dois grupos no momento inicial do

tratamento. (p=0,891).

Aps a terapia miofuncional os pacientes do grupo A, continuaram

semelhantes aos pacientes do grupo B no incio do tratamento (p=0,511).

No h diferena significativa entre os pacientes dos grupos A e B no

final do tratamento. (p=0,956). Grfico 6.

Resultados 49

3.4 Dose de toxina botulnica

A dose de toxina botulnica aplicada no grupo A foi 39,25 ( 13,36) e no

grupo B foi 36,65 ( 14,69), nmero semelhante nos dois grupos.

Grfico 6 ndice de Bem Estar Social - Grupo A e Grupo B

68,0078,00 74,67

68,7275,08

0

50

100

Grupo A Grupo B

ndice de Bem Estar Social

inicial ps-terapia miofuncional final

3.5 Efeitos adversos aps a aplicao de toxina botulnica

Grfico 7 Efeitos adversos aps aplicao de toxina botulnica Grupo A e Grupo B

8,3%

30,8%

50,0%

7,7%

0,0%

23,1%

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%

Beber Falar Mastigar

Grupo A

Grupo B

Resultados 50

Grupo A

Um paciente apresentou dificuldades para beber (8,3%), seis para falar

(50,00%) e nenhum para mastigar. Grfico 7.

Grupo B

Quatro pacientes apresentaram dificuldade para beber (30,8%), um

para falar (7,7%) e trs para mastigar (23,1%). Grfico 7.


No houve diferena significante entre os grupos no total de pacientes

com efeitos adversos, aps a aplicao de toxina botulnica (p=0,543)

Com relao ao tipo de efeitos adversos no houve diferena

significante entre os grupos na freqncia da dificuldade para beber

(p=0,161).

A freqncia de dificuldade para falar foi significativa maior no grupo A

(p=0,019) e a freqncia de dificuldade para mastigar foi significativa no

grupo B (p=0,076). Grfico 7.

3.6 Relato dos pacientes

Todos os pacientes relataram que aps a terapia miofuncional a face

parecia mais leve, melhorou o lacrimejamento ou ressecamento dos

olhos, perceberam que os movimentos de mmica facial estavam mais

soltos, melhoraram os movimentos de lngua e a mastigao. Trs

pacientes relataram melhora da respirao e da viso.

4. DISCUSSO

Discusso 52

A paralisia facial uma sndrome que afeta a habilidade do ser humano

de expressar emoes, com prejuzo na capacidade de ser

compreendido. No grande o nmero de pacientes com paralisia facial, h

poucos servios especializados e a reabilitao destes pacientes, muitas

vezes est num plano secundrio.1-4,60 Porm, obter resultados satisfatrios

por meio de teraputica, significa oferecer benefcios qualidade de vida do

paciente 60

Os pacientes tratados nesta pesquisa foram encaminhados pelos

mdicos do ambulatrio da Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das

Clnicas, para terapia miofuncional e aplicao de toxina botulnica, pois

mesmo aps a reanimao cirrgica, apresentavam alteraes de

movimento da mmica facial. A escolha dos pacientes para pertencerem ao

grupo A, que recebeu terapia miofuncional antes da aplicao de toxina

botulnica ou para o grupo B, que recebeu terapia miofuncional simultnea

aplicao de toxina botulnica, foi aleatria, de acordo com a chegada dos

encaminhamentos.

No fizemos restries quanto etiologia e altura da leso, todos os

pacientes eram portadores de paralisia facial de longa durao,

encaminhados com diversos tratamentos cirrgicos reconstrutivos, mas que

ainda tinham alteraes funcionais da mmica facial, com indicao de

terapia miofuncional.

Discusso 53

A anlise estatstica constatou que os grupos foram constitudos por

pacientes com as mesmas caractersticas quanto a sexo, idade, durao da

paralisia, lado da face paralisado e tratamentos realizados, caracterizando

homogeneidade entre os pacientes dos dois grupos.

O nmero de pacientes do sexo feminino foi significativamente maior

que do sexo masculino (p

Discusso 54

toxina botulnica habitualmente indicado em nosso Servio no lado no

paralisado, no ps-operatrio imediato de procedimentos de reanimao,

para acelerar a reabilitao do lado paralisado, enquanto na fase tardia, tem

por objetivo melhorar a simetria. 37

O tratamento com toxina botulnica chamado de adjuvante, ou seja,

auxiliar ou complementar e no deve ser encarado como tratamento para

recuperao da face paralisada10, somente melhora temporariamente a

simetria facial. 31,32,37

A toxina botulnica uma alternativa menos invasiva s tcnicas

cirrgicas usadas para enfraquecimento da face contralateral normal, quais

sejam, as neurectomias e as miectomias10,12,62. Essas tcnicas so

consideradas complementares no tratamento cirrgico da paralisia facial,

pois no promovem a reanimao do lado paralisado. Uma das vantagens

do uso da toxina botulnica permitir o tratamento de forma balanceada de

todos os msculos recrutados no sorriso e na expresso facial.37

A mdia da dose de toxina botulnica aplicada no lado no paralisado

da face dos pacientes foi semelhante nos dois grupos. Aos olhos do

examinador, a movimentao dos msculos da mmica deste lado da face

era prxima, determinando mdia de aplicao de toxina botulnica nos

pacientes de ambos os grupos, sem grandes alteraes.

O mtodo de avaliao dos resultados foi desenvolvido na Disciplina de

Cirurgia Plstica da FMUSP. uma escala regional, que permite o

acompanhamento da recuperao de cada rea da face, separadamente.

Leva-se em considerao, aspectos negativos que diminuem a pontuao,

Discusso 55

tais como a presena de sincinesias, deformidades em plpebra e lbios,

presentes mesmo com a face em repouso, valoriza tambm, movimentos

involuntrios, tais como o piscar e o do sorriso espontneo. A avaliao

esttica embora com base em respostas funcionai,13,24

A escala de preenchimento rpido e fcil, o suficiente para ser

compatvel com a prtica clnica, inclusive por profissionais da sade, no-

mdicos ou no-especializados. No envolve custo adicional, no requer

equipamento especial, tomada de medidas ou realizao de clculos

matemticos complexos. H vantagem adicional, no presente nas demais

formas de avaliao; por meio da graduao dos dois lados da face, permite

a comparao entre os mesmos e o clculo de um ndice de assimetria

facial. A nota obtida pode ser convertida em porcentagem por meio de

clculo simples, no qual 20 correspondem a 100% de funo, facilitando a

interpretao dos dados. 37

Esse mtodo foi validado em nosso meio na avaliao de resultados

cirrgicos de pacientes com paralisia facial tratados com enxerto de nervo

transfacial24 e com a rotao de retalho do msculo temporal para correo

das alteraes oculares funcionais22

Os pacientes que realizaram terapia miofuncional antes da aplicao de

toxina botulnica, pertencentes ao Grupo A, demonstraram mais

movimentos do lado paralisado da face aps a terapia e melhor simetria

facial; as manobras executadas nesta hemiface levaram ao aumento dos

movimentos da mmica facial em pacientes com paralisia facial de longa

durao e auxiliaram a reanimao da face obtida por procedimentos

Discusso 56

cirrgicos. A aplicao de toxina botulnica melhorou a simetria facial, ainda

mais, pois tratou a hemiface no paralisada, enquanto a mioterapia tratava

a hemiface paralisada. Podemos dizer que um tratamento complementa o

outro e ambos promoveram a simetria da face dos pacientes com paralisia

facial de longa durao.

Realizamos exames de eletromiografia de superfcie em todos os

pacientes, com o intuito de obtermos dados objetivos do potencial de ao

muscular antes, aps a terapia miofuncional e aps a aplicao de toxina

botulnica, porm no utilizamos estes dados nesta pesquisa, pois

verificamos que o local de colocao de eletrodos, os movimentos da

mmica e a anlise dos resultados requerem aprofundamento sobre outros

critrios no abordados neste estudo. Acreditamos na importncia da

eletromiografia de superfcie para o diagnstico e prognstico no momento

pr e ps cirrgico destes pacientes, assim como durante o processo

teraputico. Sugerimos pesquisa especfica das possibilidades de

utilizao do exame de eletromiografia de superfcie em pacientes com

paralisia facial tardia.

O trabalho miofuncional referido na literatura atua, predominantemente

em pacientes com paralisia facial de curta durao e prope exerccios,

massagens e eletromiobiofeedback; tem como proposta exercitar a

musculatura da face em casos de paralisia facial de qualquer origem e que

na maioria dos casos, tero recuperao nervosa espontnea. Preocupam-

se com a funo da mastigao e trabalham a mmica de forma controlada e

simtrica em ambos os lados da face, de maneira sinrgica. Fazem

Discusso 57

exerccios para estimular os msculos inervados pelo nervo facial e

massagens com as pontas dos dedos.41-44,53-56,58,59,63-65

Beurskens e Heymans, analisaram a eficcia da mmica facial ou

reabilitao da expresso facial em terapia que consiste na combinao da

estimulao dos movimentos e funes da expresso facial. Os objetivos

foram promover a simetria e reduzir as sincinesias, com exerccios que

alinham as duas hemi faces reintegrando emoo e expresso, com auto

massagens na face e pescoo, exerccios de relaxamento, fechamento de

lbios, devido a necessidade de comer e beber, enxaguar a boca, pronunciar

palavras e orientar possibilidades de comunicao.66

Byrne67 criticou o estudo de Beurskens e Heymans66, por ser de auto

avaliao, considerada varivel importante, j que a propriocepo varia

entre as pessoas, mas os efeitos do delineamento facial, combinado com

biofeedback, tem sugerido benefcios na reduo das sincinesias.

O autor67 descreve a importncia da face para a vida do ser humano,

como um mtodo primrio de identificao, cujos movimentos das

expresses faciais so universais, especficos e extremamente efetivos na

melhora da comunicao entre os indivduos. 67

No paciente com paralisia facial de longa durao observa-se

enrijecimento dos movimentos traduzido por contratura, a presena de

sincinesias e h modificaes permanentes da fisionomia. orientado que

se faa compressas quentes e exerccios de alongamento para evitar as

sincinesias, os resultados so limitados.59,44 A contratura percebida pela

rigidez na hemiface comprometida e por sincinesias como movimentos

Discusso 58

involuntrios que aparecem associados a movimentos voluntrios de grupos

musculares independentes no lado afetado.29,44-46

Nesta srie observamos dois tipos de quadro miofuncional na face dos

pacientes: alguns apresentavam poucos movimentos e pouca expresso

facial bilateralmente, como reao natural e automtica, a fim de evitar a

assimetria dinmica. Ao mesmo tempo, apresentavam hiperfuncionalidade

da musculatura contralateral no-paralisada: ao fazer movimentos

involuntrios de sorrir e durante a fala, o paciente contraa todos os

msculos do lado no paralisado da face ao mesmo tempo, sem definio

adequada do movimento especfico, chamado movimento em massa.

O movimento em massa deve ser diferenciado da sincinesia, que

definida como a contrao involuntria de determinado grupo muscular

quando da realizao de outro movimento, por exemplo, ocorrer o

fechamento do olho durante o sorriso. A sincinesia relaciona-se

regenerao desorientada dos axnios aps a paralisia.1,12,50

A estimulao eltrica, mtodo que j muito utilizado pela reabilitao

na expectativa de manter o tnus ou a viabilidade muscular, hoje contra-

indicada em razo de evidncias de que, na realidade, pode reforar

padres anormais como as sincinesias.1,50,51 A deficincia funcional em

determinada regio facial pode resultar em movimentos compensatrios de

reas distantes da regio acometida, explicando o movimento em massa 50

Observamos que as sincinesias podem ocorrer tanto no lado paralisado

quanto no lado no paralisado da face de pacientes com paralisia facial de

longa durao. Devemos, por isso, exercitar o lado no paralisado da face

Discusso 59

com manobras passivas isomtricas intra e extraorais, a fim de reduzir

sincinesias e movimento em massa neste lado da face.

A tcnica de reabilitao proposta por Diels7 tem como objetivo

estimular a movimentao e o tnus do lado paralisado, tenha ele sido

tratado cirurgicamente ou no, alm de poder dissociar movimentos

involuntrios, sincinesias e relaxar eventuais contraturas nesse lado. No lado

contralateral, ela indica manobras de alongamento muscular e relaxamento

de contraturas, porm ela no utiliza as mos em sua terapia e os

alongamentos so descritos como movimentos faciais utilizando-se espelho

ou aparelho de biofeedback.

Nos trabalhos de reabilitao realizados por Diels7 e Brach50 a terapia

voltada para que o paciente assuma o controle dos movimentos, observa-se

melhora da propriocepo, melhor definio de cada expresso facial,

relaxamento de contraturas e estmulo de msculos hipofuncionantes, aps

perodo que pode variar de seis a onze semanas de terapia.

Nesta pesquisa foram elencadas manobras passivas e ativas,

isomtricas e isotnicas, intra e extraorais de acordo com os movimentos da

mmica facial executados em ambas as faces dos pacientes, sem utilizao

de espelho, nem outro tipo de controle da movimentao voluntria. A

escolha das manobras foi individual para cada caso.

Nossa proposta teraputica foi realizada em quatro semanas, com

resultados significativos na simetria facial dos pacientes do grupo A,

(p=0,016) aps a terapia miofuncional em pacientes com mais de dois anos

de paralisia, tempo menor que os citados por Diels7 e Brach50 em pacientes

com paralisia facial de curta durao.

Discusso 60

As tcnicas cirrgicas para reanimao facial tm como objetivo

alcanar maior simetria facial, conseguir movimentos voluntrios os mais

simtricos possveis e melhorar o tnus, porm uma limitao da resposta

esttica melhor, est na tcnica ser dimensional enquanto os sorrisos so

classificados em trs tipos.

A transferncia microcirrgica do msculo grcil procura promover a

elevao do lbio superior com ao similar do msculo zigomtico e o

enxerto do nervo feito anteriormente propicia o estmulo ao movimento vindo

do nervo facial contralateral. Para os pacientes que apresentam sorriso

normal com elevao do lbio superior, falta no lado paralisado um

movimento do lbio superior, pois no ocorre o movimento isolado da

comissura, o que dificulta a simetria com alguns pacientes.28,30

O conhecimento anatmico e funcional do sorriso, assim como a

tcnica cirrgica utilizada, so importantes na avaliao, diagnstico e

prognstico da proposta de terapia miofuncional.

O prognstico da reabilitao miofuncional vai depender da relao

entre a tcnica cirrgica de reanimao ou reconstruo microcirrgica

realizada no paciente com o tipo de sorriso que ele apresenta.

Pacientes com sorriso de Monalisa, submetidos transferncia

microcirrgica de msculo em dois tempos, podem realizar manobras

isotnicas intra e extraorais no lado paralisado da face para os msculos

zigomticos e tero prognstico melhor que pacientes que tenham sorriso

canino ou de dentadura completa, que exigem mais movimentos dos

msculos elevadores da asa do nariz e lbio superior. A movimentao da

Discusso 61

face realizada atravs dos msculos masseter e temporal, que elevam a

mandbula num movimento vertical/oblquo, movimento prximo mmica do

sorriso de Monalisa.

Algumas vezes, h aumento de volume muscular pelo transplante

microcirrgico do msculo grcil e apresentam-se alteraes de simetria.

Devem-se fazer manobras passivas isomtricas intraorais do lado paralisado,

a fim de reduzir possveis contraturas e edema, pois se somam as fibras de

dois msculos na regio da face, o msculo de origem e o transplantado.

Nesta tcnica cirrgica a funo da mmica do sorriso est associada

mastigao, pois a reanimao facial envolve o msculo masseter

responsvel pela elevao da mandbula durante o processo mastigatrio.

A avaliao da evoluo do processo teraputico baseada na anlise

regional da face, em numerrios, faz com que os profissionais percebam

mais facilmente as mudanas da mmica aps tratamentos executados na

face, mas nem sempre o paciente percebe tais mudanas. Por mais objetiva

que a avaliao seja, pode haver interferncia de credos pessoais

inconscientes ao profissional durante a anlise de resultados. De qualquer

modo, o mais importante, a percepo e a satisfao do paciente com o

processo teraputico executado, ele quem pode avaliar se o tratamento

est melhorando seu estado fsico, funcional ou emocional.

Quanto ao ndice de satisfao do paciente com a face aps quatro

sesses de terapia miofuncional, constatou-se resultado significativo nos

pacientes do grupo A (p=0,058). Aps a aplicao de toxina botulnica a

mdia do ndice de satisfao no se alterou (p=0,304). Isto demonstrou que

Discusso 62

o paciente percebeu as diferenas ocorridas aps a terapia miofuncional,

elas foram determinantes no aumento da propriocepo da mobilidade e da

funcionalidade da mmica facial e no se alteraram aps a aplicao de

toxina botulnica.

Os pacientes do grupo B, que receberam terapia miofuncional

simultnea aplicao de toxina botulnica, tambm demonstraram aumento

significativo da mdia do ndice de satisfao, ao trmino do tratamento em

relao ao incio (p=0,002).

Os pacientes dos dois grupos iniciaram a pesquisa com mdia do

ndice de satisfao da face semelhante (p=0,760). Aps o final dos

tratamentos a mdia do ndice de satisfao da face continuou semelhante

nos dois grupos, em relao ao incio (p=0,142).

A terapia miofuncional quando realizada antes da aplicao de toxina

botulnica aumentou a mdia do ndice de satisfao do paciente, que no

se alterou aps a aplicao da toxina botulnica. Os pacientes do grupo B

receberam terapia miofuncional simultnea aplicao de toxina botulnica,

melhoraram a mdia do ndice de satisfao ao final do tratamento.

Os dois grupos finalizaram os tratamentos com ndice de satisfao

prximo, portanto podemos referir que a terapia miofuncional colaborou no

aumento do ndice de satisfao dos pacientes dos dois grupos.

Dificuldades psicolgicas e sociais vivenciadas por pacientes com

disfuno neuromuscular facial incluem alterao do bem-estar emocional,

diminuio da auto-estima, ansiedade, depresso, isolamento social, vcios e

dificuldades nas relaes pessoais e profissionais.

Discusso 63

A Organizao Mundial de Sade declara que a sade no se restringe

ausncia de doena, mas engloba a percepo individual de um completo

bem-estar fsico, mental e social. 68,69 O que caracteriza o conceito de

qualidade de vida, (QV), a subjetividade e a multidimensionalidade 69,70

Na rea da sade, o interesse pelo conceito qualidade de vida

relativamente recente e decorre de novos paradigmas sobre doena-sade.

Estudiosos enfatizam que QV s pode ser avaliada pela prpria

pessoa, ao contrrio de tendncias iniciais quando QV era avaliada por um

observador. 70

Estabelecer uma rotina de avaliao de QV que atenda aos interesses

prticos de servios assistenciais e aprimore processos de diagnsticos e

avaliao sistemtica configura-se um dos maiores desafios atuais. 70

Fonoaudilogos e profissionais da rea da sade preocupam-se com a

qualidade de vida que o paciente demonstra e a influncia das condutas

realizadas. Na fonoaudiologia no encontramos pesquisas que verifiquem a

qualidade de vida dos pacientes com paralisia facial aps o trabalho de

reabilitao.

Os pacientes com paralisia facial de longa durao acostumaram a ter

sua aparncia fsica comprometida, pelo tempo de paralisia decorrido, mas

nem por isso aceitam tal condio, buscam melhorar de alguma forma a

simetria facial para reduzir o impacto que a aparncia causa em sua vida.

Outro mtodo de avaliao utilizado nesta pesquisa, foi o ndice de

Incapacidade Facial, desenvolvido no Centro Mdico da Universidade de

Pittsburgh. Foi descrito para avaliar o impacto da paralisia facial na qualidade

Discusso 64

de vida dos pacientes, mas em nosso meio, mostrou-se til tambm para

avaliar o resultado de procedimento cirrgico para reanimao da face. 6,10,60

especfico para a paralisia facial e respondido pelo prprio paciente,

que fornece informaes relacionadas ao seu bem-estar social, emocional e

a funes estomatognticas t

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