i

Estudo de Viabilidade, Avaliação de Impacto

Ambiental e Social, Projecto Executivo e Supervisão

do Projecto de Reabilitação da Barragem de Nacala

CONCURSO N.º.: QCBS-MCA-MOZ-4-08-025

CONTRATO N.º: P015

AVALIAÇÃO DE IMPACTO AMBIENTAL –

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DE IMPACTO NA SAÚDE

Anexo I

Junho de 2010

Submetido a:

MINISTÉRIO DO PLANO E DESENVOLVIMENTO MILLENNIUM CHALLENGE ACCOUNT - MOÇAMBIQUE

Preparado por:

JEFFARES & GREEN (Pty) Ltd Em associação com

CONSENG e

LAMONT

ii

Resumo Executivo

Introdução e Descrição do Projecto

A Barragem de Nacala está localizada no rio Muecula, aproximadamente a 35 km a

sudoeste da cidade de Nacala e a 150 quilómetros a nordeste da cidade de Nampula, na

Província de Nampula, Moçambique.

A Barragem de Nacala é a principal fonte de água para a cidade de Nacala, como tal, é

de importância estratégica. Uma análise inicial de referência foi realizada em 2006, para

determinar a capacidade de abastecimento de água da Barragem de Nacala, e a sua

capacidade para satisfazer a demanda de água actual e futura da cidade de Nacala. A

barragem está sob tensão devido ao colapso das descargas de fundo, necessitando

criticamente de uma intervenção.

O Governo de Moçambique assinou um acordo com o Millennium Challenge Corporation

(MCC), que é um programa de assistência externa com sede nos Estados Unidos da

América. Este acordo prevê o financiamento público de água, saneamento e

desenvolvimento do sector privado. O Millennium Challenge Account (MCA) Moçambique

e a Direcção Nacional de Águas propõem-se reabilitar e aumentar a albufeira da

Barragem de Nacala. O objectivo deste projecto é melhorar a segurança associada à

utilização da barragem e aumentar a capacidade de armazenamento de água e

abastecimento para a cidade de Nacala. A cidade de Nacala é de importância regional

significativa para o potencial crescimento de Moçambique.

Como parte deste projecto, uma série de actividades são propostas, incluindo a

reabilitação e elevação do corpo da barragem, um melhoramento do descarregador, um

desvio da estrada e a escavação de materiais para estas actividades.

Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde

A Avaliação do Impacto na Saúde busca identificar e estimar as mudanças duradouras ou

significativas das diferentes acções sobre o estado de saúde de uma determinada

população. O objectivo da Avaliação do Impacto na Saúde é fornecer recomendações

baseadas em provas, para maximizar o potencial de benefícios positivos para a saúde e

prevenir ou mitigar os impactos prejudiciais à saúde que um projecto pode ter sobre as

comunidades potencialmente afectadas por esse mesmo projecto.

iii

A metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde foi baseada na Nota de Boas Práticas

(GPN) para Avaliações de Impacto na Saúde,

como endossado pela “International Finance

Corporation”. Essa metodologia foi escolhida

como uma melhor prática. O Padrão de

Desempenho 4, que trata especificamente da

Saúde da Comunidade, Protecção e Segurança.

A (GPN) foi desenvolvida especificamente para

fornecer orientações sobre a saúde da

comunidade para este Padrão.

Esta abordagem foi considerada para a Avaliação do Impacto na Saúde de forma a

garantir que recomendações baseadas em provas dêem suporte à avaliação do impacto

e ao plano de gestão de saúde da comunidade. É apoiada por uma abordagem

sistemática e consistente de recolha e análise de dados iniciais de referência sobre a

saúde através do quadro de áreas de saúde ambiental. Doze EHA diferentes são

descritas, as quais fornecem uma ligação entre as actividades relacionadas com o

projecto e os potenciais impactos positivos ou negativos a nível da comunidade. Isso

incorpora uma variedade de factores determinantes chave biomédicos, e sociais de

saúde. Através desta análise integrada, condições transversais ambientais e sociais que

contêm componentes significativos de saúde são identificadas, em vez de se concentrar

principalmente em considerações de doenças específicas como é feito frequentemente

em análises biomédicas dos impactos potenciais na saúde pública relacionados com os

projectos.

Comunidades específicas potencialmente afectadas (PAC), e os impactos na saúde

relacionados com as diferentes actividades do projecto são descritos no texto. Estas PAC

serão descritas em relação aos impactos potenciais relacionados com a EHA, quando

relevante.

Uma classificação da importância dos potenciais impactos será descrita para cada EHA.

Isto será feito utilizando uma matriz de avaliação de risco padronizada para garantir a

coerência com os outros relatórios especializados.

Actividades de Avaliação do Impacto na Saúde

As actividades específicas da Avaliação do Impacto na Saúde incluem:

Padrão de desempenho 4 do IFC " Saúde da Comunidade, Segurança e Protecção"

"O cliente avaliará os riscos e impactos para a saúde e segurança da comunidade

afectada durante a concepção, construção, operação e desactivação do projecto e estabelecerá medidas preventivas para

abordá-las de forma proporcional aos riscos identificados e seus impactos. Estas

medidas irão favorecer a prevenção ou a anulação de riscos e impactos sobre a

minimização e redução.”

iv

Trabalho documental

• Realização de uma análise de documentos com informações relacionadas com a

saúde, que são do domínio público. Isto foi realizado de forma sistemática, considerando

o quadro EHA.

• Uma análise das lacunas foi realizada na análise de documentos, antes da visita de

campo para assegurar que dados ou áreas relevantes fossem abordados nessa altura.

• Compreensão das actividades planificadas no projecto.

• Análise no campo, dos questionários e discussões dos grupos focais, realizadas pelas

equipes de reassentamento.

Trabalho de campo

• Actualização e verificação da análise dos documentos.

• Reunião com os informantes-chave locais na área do projecto, e em torno dela.

• Realização de discussões limitadas de grupos focais com homens e mulheres nas

comunidades que potencialmente sofrerão o impacto.

• Compreensão das grandes preocupações de saúde e integração destas nos

questionários do trabalho de campo, de reassentamento e nas discussões dos grupos

focais.

Todas estas informações foram compiladas e apresentadas na descrição inicial de

referência sobre a saúde, na secção 7.

Determinantes Chave de Saúde e Impactos

Um resumo dos principais determinantes da saúde e resultados, e comentários de alto

nível são apresentados na Tabela 1.

v

Tabela 1: Resumo dos Impactos e Determinantes na Saúde

Áreas de Saúde Ambiental Impactos Determinantes de Saúde Impacto na Saúde

EHA #1 – Doenças Transmissíveis ligadas ao Desenho da Habitação

Transmissão de doenças transmissíveis, devido à superlotação

A habitação na área é básica e na sua maioria construída com materiais tradicionais. Os quartos são mal ventilados. A superlotação pode ocorrer. As pessoas cozinham dentro de casa usando principalmente lenha / carvão. De um modo geral as pessoas podiam pagar pela habitação. A melhoria da habitação foi descrita como um projecto prioritário em muitos lares A tuberculose é um grande desafio de saúde pública, embora em menor grau que nas províncias do sul. Não há capacidade de diagnóstico disponível em Muhecule, e os casos potenciais são referidos para diagnóstico e tratamento. A prevalência do HIV é um importante co-factor do aumento da incidência de TB. O projecto pode aumentar os riscos, principalmente por meio do potencial de migração interna. Habitação temporária e aglomeração de habitações podem aumentar a superlotação. Isto poderá dar origem ao aumento da transmissão de TB e propagação de outras doenças virais e bacterianas através do contacto próximo. O alojamento dos trabalhadores da construção poderia colocar pressão sobre as habitações locais, através do potencial de obtenção de uma renda. A superlotação da força de trabalho residente localmente deve ser evitada. A origem da força de trabalho é importante na medida em que, doenças podem ser introduzidas nas comunidades. Uma maior prevalência de TB e de estirpes de TB potencialmente resistentes a medicamentos, trazidas por trabalhadores de outras proveniências deve ser evitada (China, Filipinas, África do Sul e sul de Moçambique).

Moderado

EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores

Malária

A malária é a maior ameaça à saúde pública. O conhecimento e comportamento de procura de saúde eram adequados, mas não consistentes - a medicina tradicional ainda desempenha um papel. As actividades de prevenção limitavam-se a redes mosquiteiras nas camas com muito baixa apropriação e utilização. Nacala Porto tem mais abordagens integradas, que estão ausentes em Nacala-a-Velha. É improvável que o projecto desempenhe um papel importante na transmissão da malária a curto e médio prazo. A construção e as actividades associadas de uso da terra podem aumentar os criadouros de vectores, mas esses serão localizados. Aumentar a altura do corpo da barragem não vai aumentar os criadouros de vectores através de uma grande superfície de água. Nas áreas a montante ou em áreas onde a vegetação emergente pode crescer ao longo das margens, isto pode ser o inverso, e pode haver um aumento na actividade. A mudança no uso da terra ligada à agricultura de subsistência pode influenciar a proliferação do vector, se localizado mais perto dos

Alto

vi

assentamentos. A migração interna pode aumentar a carga parasitária na comunidade e mudar o ambiente, através de desenvolvimentos de habitação temporária e planeamento urbano. A carga da malária pode ser reduzida ao nível local através dos efeitos positivos da barragem. Nenhuma outra doença transmitida por artrópodes é esperada com o projecto

EHA #3 – Doenças relacionadas com a terra, água e resíduos sólidos

Acesso a água potável segura Saneamento e gestão dos resíduos sólidos

Há um acesso limitado ao abastecimento de água melhorada. Isto é, em termos de qualidade e acessibilidade. Doenças diarreicas, oculares e de pele são comuns. Há um mínimo de saneamento organizado. Defecação indiscriminada é comum e há um alto grau de partilha de latrinas. As helmintíases transmitidas pelo solo e a schistossomíase são altamente prevalecentes na área. Isso está ligado ao saneamento e gestão dos resíduos sólidos. Existe potencial para a desigualdade de serviços, se os destinatários (Nacala Porto) receberem todos os benefícios do abastecimento de água melhorada, e as comunidades rurais (Muhecule) não receberem. Decomposição de matéria orgânica, total em suspensão e aumento potencial da poluição da água da represa são potenciais impactos. A proliferação de algas pode ter um impacto sobre a saúde Imigração interna e pressão sobre os limitados serviços podem constituir um impacto

Alto

EHA #4 – Infecções de transmissão sexual (ITS), incluindo HIV/SIDA Transmissão de ITS e HIV/SIDA

Problema significativo. Trabalho sexual oportunista é comum e uma prática aceite. Mulheres e crianças são extremamente vulneráveis. Muhecule serve como paragem para os motoristas de caminhões que se dirigem a Nacala Porto. A prevalência do HIV está a aumentar na área. As ITS são comuns. A consciência é adequada, mas as actividades de prevenção são extremamente limitadas e o comportamento sexual de alto risco predomina. O estigma contra o HIV e ITS é grande, mas a discriminação parece baixa. O projecto pode levar a um aumento de relações sexuais ocasionais e propiciar actividades existentes de comércio do sexo. Mais rendimento estará disponível a nível local, através de oportunidades directas e indirectas. A migração interna pode ter um papel a desempenhar. O crescimento regional e a expansão podem acrescentar uma carga adicional, mas esta será mais uma questão regional do que local.

Alto

EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição

vii

Má nutrição e segurança alimentar

A segurança alimentar foi referida como uma preocupação existente, sobretudo em Fevereiro e Março. A falta de alimentos, a falta de uma dieta equilibrada e hábitos alimentares pobres, todos eles têm a sua quota parte. O acesso à terra é importante para manter a subsistência local. O aumento dos níveis da barragem e o acesso à terra pode afectar as machambas nas terras húmidas actuais. As comunidades a jusante dependem do abastecimento de água para a irrigação manual das culturas. A má nutrição é um problema de saúde no distrito, e programas de apoio nutricional têm tratado dessa questão. Bons dados locais sobre a subnutrição crónica não estão disponíveis.

Alto

EHA #7 – Acidentes/Lesões Acidentes rodoviários Segurança da Barragem Doenças e lesões relacionadas com o trabalho

A comunidade está localizada na estrada principal entre Nacala e Nampula e, portanto, exposta a grande tráfego. A actividade de construção vai aumentar este tráfego e veículos em marcha lenta na estrada principal podem representar riscos de acidentes de viação. A utilização de máquinas pesadas em torno e na comunidade também apresenta riscos, especialmente para as crianças. Há um risco de colapso da barragem com potencial de inundações nas comunidades a jusante. Mão de obra local ingénua com saúde limitada e exposição a riscos de segurança. Os acidentes de trabalho e os riscos físicos são os mais significativos. Limitados serviços de saúde na área para dar resposta a emergências. Outros riscos para a saúde relacionados com a construção serão abordados na avaliação de risco da saúde ocupacional.

Alto

EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus cheiros Poluição do ar, ruídos e maus cheiros

Exposição a poeiras com matéria partícula 10 é o maior risco de poluente aéreo proveniente das poeiras arrastadas pelos veículos. S02 e CO dos veículos da construção não terão nenhuma importância. Não é provável que haja qualquer risco químico digno de nota. Baixo

EHA #10 – Determinantes Sociais da Saúde Violência doméstica, álcool e drogas.

A violência doméstica é um desafio na área e está ligada ao abuso de álcool e de drogas. O rendimento disponível pode levar ao aumento disto. Mulheres e crianças são os grupos vulneráveis. O influxo de pessoas poderá ter um papel a desempenhar.

Moderado

viii

Coesão social e bem-estar

Há uma série de factores que podem ter efeitos na coesão social e na qualidade de vida em geral / bem-estar. O reassentamento e a capacidade de acesso de algumas comunidades após o aumento do tamanho da albufeira pode levar à ruptura social. O influxo de pessoas pode ter um papel a desempenhar.

Moderado

EHA #12 – Questões do Sistema de Saúde Sistemas de saúde

Serviços de saúde adequados a nível local. A capacidade limitada de referência resulta em atrasos nas transferências. A migração interna pode colocar pressão sobre os serviços de saúde existentes. .

Baixo

1

Gestão/Mitigação do Impacto na Saúde

Estes estão divididos em actividades de pura mitigação, a nível da comunidade e do local

de trabalho e são descritos em pormenor na secção 8. As actividades de mitigação são

necessárias para evitar impactos negativos sobre a saúde, o que pode por sua vez,

produzir impactos positivos.

Estas mitigações vão exigir uma série de políticas separadas de gestão, estratégias,

planos e programas. Para apoiar estes programas será necessário uma formação

adequada ou programas de Informação Educação e Comunicação (IEC). Estes

elementos estão listados abaixo, para que o devido planeamento e afectação de recursos

possa ser considerado, e incluem:

Planos e Estratégias:

• Plano de Saúde Comunitária e Gestão da Segurança (PSCGS). As seguintes políticas

e programas serão incluídos:

o Programa/política de HIV/SIDA, TB e ITS

o Programa/política de controlo da malária

o Gestão do Influxo

• Plano de Saúde Ocupacional e Gestão da Segurança (PSOGS):

o Planificação da resposta de emergência

o Código de Conduta da Força de Trabalho e Envolvimento na Comunidade Local

o Programa/política de HIV/SIDA e TB

o Programa/política de controlo da malária

o Plano de assistência médica no local de trabalho

Programas Potenciais de Formação para Apoio ao “PSCGS” e “PSOGS”:

Prevê-se que a educação feita com os trabalhadores vai atingir as comunidades, mas

uma abordagem comunitária paralela deve ser utilizada. Está previsto que um programa

de base seja conduzido a partir do local de trabalho com parceria das autoridades locais,

de uma forma muito simples. Os programas de formação dados aos trabalhadores terão

um impacto positivo sobre os comportamentos de saúde na comunidade e, dessa forma,

vão melhorar a saúde da comunidade e gerir os impactos

Os cursos potenciais de formação de apoio ao “PSCGS” e “PSOGS” podem incluir:

• Programas de informação, educação e comunicação.

2

Estes devem ser realizados no local de trabalho e onde se mostrar relevante a nível

comunitário, e até mesmo em escolas locais, em parceria com as autarquias locais e

as ONG. Estes podem incluir:

o TB, HIV / SIDA e ITS (local de trabalho e comunidade)

o Água e Saneamento (local de trabalho e comunidade)

o Higiene geral e pessoal (local de trabalho e comunidade)

o Malária (local de trabalho e comunidade)

o Práticas alimentares e de nutrição (local de trabalho e comunidade)

o Doenças relacionadas com o estilo de vida de (local de trabalho)

o O abuso de diversas drogas (local de trabalho e comunidade)

o Planeamento financeiro (local de trabalho)

o Igualdade de género e violência doméstica (local de trabalho)

• Programas de formação de educadores de pares para HIV, ITS, tuberculose, malária,

água e saneamento, bem como comportamentos de procura de saúde. Este deve ser

administrado a partir do local de trabalho e a partir dos educadores de pares da saúde

com base na comunidade, dos serviços de saúde do governo/ ONG.

• Os profissionais de saúde na:

o Resposta de emergência e estabilização

o Saúde ocupacional

Estudos Iniciais de Referência sobre a Saúde e Programas de Monitoria

Os planos de Monitoria e Avaliação (M & E) devem basear-se em indicadores chave de

desempenho adequados, aplicáveis e relevantes (“KPIs”). Estes podem ser divididos em

três tipos; estruturais, de processo e de resultados, que são discutidos mais

detalhadamente na secção 9.

Devido à complexidade de se demonstrar objectivamente que alterações nas taxas

(positivas ou negativas) ocorreram, é importante ter uma avaliação inicial de referência

sobre a saúde tão boa quanto possível, e determinados indicadores de resultados-chave

são recomendados.

• Inquérito de prevalência do parasita da malária em crianças com menos de 5 anos.

Isto poderia ser combinado com um levantamento básico sobre a anemia para ser

usado como indicador adicional.

• Levantamento nutricional, incluindo questionários relacionados com a dieta e medidas

antropométricas em crianças com menos de 5 anos.

3

• A prevalência de schistosomíase e helminthos transmitidos pelo solo como um

indicador para o saneamento.

Índice

Resumo Executivo ............................................................................................... ii

Introdução e Descrição do Projecto ............................................................................... ii Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde............................................................ ii Actividades de Avaliação do Impacto na Saúde ............................................................ iii Determinantes Chave de Saúde e Impactos ................................................................. iv

Gestão/Mitigação do Impacto na Saúde ....................................................................... 1

Lista de Figuras .................................................................................................... 6

Lista de Tabelas ................................................................................................... 6

1 Glossário e Siglas ......................................................................................... 8

1.1 Glossário ............................................................................................................ 8

1.2 Siglas.................................................................................................................. 9

2 Descrição do Projecto ................................................................................ 11

2.1 Descrição do Projecto ........................................................................................11

3 Legislação, Políticas e Directrizes Relevantes ......................................... 12

3.1 País ...................................................................................................................12

3.2 Padrões Internacionais de Gestão .....................................................................15

4 Quadro e Metodologia da Avaliação e Impacto sobre a Saúde .............. 18

4.1 Introdução e Definições .....................................................................................18

4.2 Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde ...............................................20

4.2.1 Áreas de Saúde Ambiental (EHA) ...............................................................21

4.2.2 Estratificação em Comunidades Potencialmente Afectadas .......................22

4.2.3 Avaliação de Risco e Categorização do Impacto ........................................23

4.2.4 Efeitos Directos versus Efeitos Indirectos ...................................................28

4.2.5 Efeitos Cumulativos ....................................................................................28

4.2.6 Monitoria .....................................................................................................28

5 Actividades de Avaliação do Impacto sobre a Saúde do Projecto da Barragem de Nacala ........................................................................................... 29

5.1 Nível de Avaliação do Impacto sobre a Saúde ...................................................29

5.1.1 Actividades Concluídas ..............................................................................30

5.1.2 Análise de Documentos: .............................................................................30

5.1.3 Trabalho de Campo e Recolha Participativa de Dados ...............................31

5.1.3.1 Entrevista com informantes chave .......................................................31

5.1.3.2 Visualização do Projecto e das Comunidades .....................................33

5.1.3.3 Discussões dos grupos focais .............................................................33

5.1.3.4 Integração nos estudos de planificação do quadro de integração social e reassentamento ................................................................................................34

6 Perfil da Comunidade ................................................................................. 35

6.1 Visão geral do projecto ......................................................................................35

6.2 Comunidades Potencialmente Afectadas ..........................................................36

4

7 Situação Inicial de Referência da Saúde ................................................... 38

7.1 Perfil Geral da Saúde no País ...........................................................................38

7.2 Perfil Geral da Saúde na Província de Nampula e Perfil de Saúde do Distrito ...40

7.3 Áreas de Saúde Ambiental ................................................................................43

7.3.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis .............................................................43

7.3.1.1 Habitação a nível local .........................................................................43

7.3.1.2 Tuberculose .........................................................................................43

7.3.1.3 Infecções Agudas do Tracto Respiratório ............................................45

7.3.1.4 Lepra ...................................................................................................46

7.3.1.5 Sarampo ..............................................................................................47

7.3.1.6 Meningite .............................................................................................49

7.3.2 EHA #2 – Doenças Transmitidas por Vectores ...........................................49

7.3.2.1 Malária ................................................................................................49

7.3.2.2 Arboviroses .........................................................................................55

7.3.2.3 Filaríase...............................................................................................56

7.3.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o Solo-Água e Resíduos Sólidos .....56

7.3.3.1 Doenças Diarreicas .............................................................................59

7.3.3.2 Schistosomíase ...................................................................................61

7.3.3.3 Helmintíases Transmitida pelo Solo (STH) ..........................................63

7.3.3.4 Hepatite A ............................................................................................64

7.3.4 EHA #4 – Infecções de Transmissão Sexual, incluindo HIV/SIDA ..............65

7.3.4.1 HIV/SIDA .............................................................................................65

7.3.4.2 ITS .......................................................................................................71

7.3.4.3 Hepatite B ............................................................................................73

7.3.5 EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição ...............74

7.3.5.1 Má nutrição ..........................................................................................74

7.3.5.2 Anemia ................................................................................................79

7.3.6 EHA #6 – Doenças Não Transmissíveis .....................................................79

7.3.6.1 Doenças Cardiovasculares ..................................................................80

7.3.6.2 Diabetes ..............................................................................................82

7.3.6.3 Cancro .................................................................................................82

7.3.6.4 Doenças Respiratórias Crónicas .........................................................83

7.3.7 EHA #7 – Acidentes/Lesões .......................................................................84

7.3.8 EHA #8 – Medicina Veterinária e Doenças Zoonóticas ...............................85

7.3.9 EHA #9 – Exposição a Materiais Potencialmente Perigosos, Ruídos e Maus Cheiros 87

7.3.9.1 Qualidade da água e poluição .............................................................87

7.3.9.2 Qualidade do Ar ...................................................................................87

7.3.9.3 Qualidade da Água ..............................................................................87

7.3.9.4 Ruídos .................................................................................................87

7.3.10 EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde ..............................................88

7.3.10.1 Saúde Mental ......................................................................................88

7.3.10.2 Comportamentos de Procura de Saúde ...............................................90

7.3.10.3 Estilo de Vida ......................................................................................92

7.3.10.4 Qualidade de Vida ...............................................................................93

7.3.10.5 Planeamento Familiar ..........................................................................93

7.3.10.6 Aleitamento materno............................................................................94

7.3.11 EHA #11 – Práticas Culturais de Saúde .....................................................94

7.3.12 EHA #12 – Questões do Sistema de Saúde ...............................................95

7.3.12.1 Infra-estruturas Gerais de Saúde em Moçambique ..............................95

7.3.12.2 Infra-estrutura do Serviço de Saúde e Capacidade em Nacala e arredores 96

7.3.12.3 Saúde Materna ....................................................................................99

5

7.3.12.4 Saúde da Criança .............................................................................. 100

7.3.12.5 Imunização ........................................................................................ 100

7.3.12.6 Sistemas de Prestação da Gestão de Programas ............................. 102

8. Avaliação de Impacto e Mitigação ........................................................... 104

Impactos na Saúde dos projectos de barragens, em geral ......................................... 104

Questões chave e impactos na saúde ....................................................................... 105

8.2.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis Ligadas ao Desenho da Habitação ........ 106

Causa e comentário: .............................................................................................. 106

8.2.2 EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores ............................................... 108

8.2.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o solo, água e resíduos sólidos .......... 111

EHA #4 – Infecções de transmissão sexual, incluindo o HIV/SIDA ........................ 116

EHA #5 – Questões relacionadas com a alimentação e nutrição ........................... 117

EHA #7 – Acidentes/Lesões ................................................................................... 118

EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus Cheiros ......................................... 121

Causa e comentário: .............................................................................................. 121

EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde ......................................................... 122

Violência doméstica, álcool e drogas ................................................................. 122

Coesão social e bem-estar ................................................................................. 122

EHA #12 – Questões dos Sistemas de Saúde ....................................................... 124

9. Plano de Monitoria da Comunidade ........................................................ 125

10. Referências ............................................................................................ 130

11. Anexos .................................................................................................... 137

Memorando dos Objectivos da Missão ...................................................................... 137

6

Lista de Figuras

Figura 1: Fluxograma da Avaliação do Impacto na Saúde ..............................................20 Figura 2: Grupos focais de discussão .............................................................................34 Figura 3: Mapa de Moçambique .....................................................................................35 Figura 4: Taxa de Notificação da TB (Casos novos e recidivos) em 2007 .......................45 Figura 5: Taxa de prevalência de Lepra em 2007 ............................................................46 Figura 6: Tendência da prevalencia e detecção de Lepra na província de Nampula ........47 Figura 7: Cobertura vacinal com vacina do sarampo em 2007 .........................................48 Figura 8. Mapa da prevalência Mundial da Malária em 2008 ...........................................50 Figura 9: Usos alternativos das redes mosquiteiras ........................................................53 Figura 10: Distribuição do vírus da Dengue no Mundo em 2008 ......................................55 Figura 11: Distribuição da Filaríase Linfática ..................................................................56 Figura 12: Cobertura de fontes de água potável melhorada/ instalações de saneamento melhoradas, Africa, 2006 Figura 13: Fontes de água no distrito de Nacala-a-Velha ................................................57 Figura 14 Distritos com cólera endémica na província de Nampula em 2008: ................61 Figura 15: Distribuição do S. Hematobium e do S. Mansoni intestinal em Moçcambique .62 Figura 16: Distribuição STH em Moçambique ..................................................................64 Figura 17: Desenvolvimento da prevalência do HIV em adultos, de 1990 a 2007 ............65 Figura 18: Tendência da prevalência do HIV ...................................................................66 Figura 19: Postos sentinela de vigilância do HIV para mulheres gráficas.........................67 Figura 20: Níveis de infecção pelo HIV, encontrados em mulheres grávidas atendidas nas consultas pré-natal ..........................................................................................................68 Figura 21: Conhecimentos e comportamentosdos jovens sobre transmissão do HIV .....69 Figura 22: Casos notificados de ITS e parceiros sexuais .................................................72 Figura 23: Mapa da população que sofre de má nutrição no mundo ................................75 Figura 24: .Agricultor a regar a machamba a jusante .......................................................78 Figura 25: Prevalência, Atenção, tratamento e controle da hipertenção arterial ...............81 Figura 26: Factores de risco modificáveis para a prevenção do Câncro ..........................83 Figura 27: Carvão vegetal à venda em Muhecule ............................................................84 Figura 28: Taxade mortalidade por lesões no tráfgo rodoviário ........................................85 Figura 29: Casos de Raiva humana e animal em Moçambique no período de 1998-2002 ........................................................................................................................................86 Figura 30: Raiva: países em risco ....................................................................................86 Figura 31: Distribuição de Instituições de saúde mental em Moçambique .......................90 Figura 32: Densidade de trabalhadores de saúde por 1.000 habitantes ..........................95 Figura 33: Unidades sanitárias no distrito de Nacala-a-Velha ..........................................97 Figura 34: Centro de Saúde da Barragem .......................................................................98 Figura 35: Novo Hospital na cidade de Nacala ................................................................99 Figura 36: Causas de mortalidade em crianças com menos de 5 anos em Moçambique ...................................................................................................................................... 100 Figura 37: Vegetação emergente criando uma habitat ideal para procriação do mosquito ...................................................................................................................................... 109 Figura 38:Área estimada de risco alcançada pelo voo do mosquito ............................... 110 Figura 39: Relação entre a Malária e diferentes projectos hídricos ................................ 110

Lista de Tabelas

Tabela1: Sumário dos impactos de saúde e determinantes .............................................. v Tabela 2: Áreas de saúde ambiental ...............................................................................21 Tabela 3: Classificação dos critérios de avaliação

7

Tabela 4: Matriz utilizada para determinar o significado global do impacto com base na probabilidade e efeito do impacto………………………………………………………………..1 Tabela 5: Descrição das Classificações da importância ambiental e escala de pontuação associada Tabela 6: Níveis de Avaliação do Impacto na Saúde ......................................................29 Tabela 7: Lista de Informantes Chave Entervistados. 32 Tabela 8: Grupos focais de discussão: ...........................................................................33 Tabela 9: Estimativa de DALY (`000) por causa, estimados para 2004 Tabela 10: Mortes totais estimadas (`000) por causa em Moçambique ..........................40 Tabela 11: Estado de saúde da população da Província de Nampula(20) ......................41 Tabela 12: Perfil das Doenças Notificáveis na Provínvia de Nampula - Casos e Óbitos ..42 Tabela Tabela 13: Actividades do sector saúde no primeiro trimestre (2008/2009) .......42 Tabela14: Estatísticas da Malária de Moçambique e da província de Nampula (2005–2008) .................................................................................................................51 Tabela 15: casos de diarreia atendidos no Centro de saúde da Barragem. Muhecula (1˚Trimestre 2008/2009 ...................................................................................................60 Tabela 16: casos de Diarreia e disenteria atendidos no Distrito de Nacala-a-Velha 2008/2009 (44) ...............................................................................................................60 Tabela 17: Programa de Controlo de HIV/SIDA da província de Nampula ......................70 Tabela 18: Actividades de cuidados pré-natal no distrito de Nacala-a-Velha, 1˚Trimestre 2009 ................................................................................................................................70 Tabela 19: Estado nutricional da População atendida pelo Centro de saúde da Barragem………………………………………………………………………..………………….76 Tabela 20: Número de Casos de Má Nutrição internados no Distrito de Nacala-a-Velha .78 Tabela 21:Camas e Profissionais de Psiquiatria em 2005 ...............................................89 Tabela 22: Total estimado de DALYs (`000) por distúrbios neuropsiquiátricos em Moçambique ...................................................................................................................89 Tabela 23: Calendário de vacinação de Moçambique .................................................. 100 Tabela 24: Programa Alargado de vacinação no Distrito de Nacala-a-Velha ................. 101 Tabela 25: Programa Alargado de vacinação no Centro de saúde da Barragem [21, 22] ...................................................................................................................................... 101 Tabela 26: lista das ONGs que operam na província de Nampula ................................. 102 Tabela 27: Potenciais impactos na saúde,de grandes projectos de barragens .............. 104 Tabela 28: Prevalência da Schistosomíase, antes e depois das construções da Barragem Tabela 29: Plano de monitoria da saúde da comunidade…………………………………... Error! Bookmark not defined.

8

1 Glossário e Siglas

1.1 Glossário

DOTS: Esta é uma sigla utilizada para descrever o diagnóstico e estratégia de tratamento

para a Tuberculose definida pela OMS.

Saúde: Um estado de completo desenvolvimento físico, mental e social e de bem-estar

espiritual, e não só a ausência de doença ou enfermidade.

Determinantes de saúde: A série de factores pessoais, sociais, económicos e

ambientais que determinam o estado de saúde de indivíduos ou populações.

Impactos na Saúde: Um impacto na saúde tanto pode ser positivo como negativo.

Refere-se às mudanças na saúde da comunidade que são atribuíveis a uma política,

programa ou projecto.

Avaliação do Impacto na Saúde: É uma combinação de procedimentos, métodos e

ferramentas que sistematicamente julgam o potencial e, por vezes, os efeitos não

intencionais de um projecto sobre a saúde da população e a distribuição desses efeitos

na população. A Avaliação do Impacto na Saúde identifica as acções necessárias para

gerir esses efeitos.

Os resultados na saúde: uma mudança no estado de saúde de um indivíduo, grupo ou

população que é atribuível a uma intervenção planeada ou a uma série de intervenções,

independentemente de tal intervenção ter sido destinada a alterar o estado de saúde.

Morbilidade: Refere-se a um estado de doença, deficiência ou falta de saúde devido a

qualquer causa.

Intervenientes: Todos aqueles que têm direitos ou interesses no projecto e/ou são

afectados directa ou indirectamente, pelo projecto. Os intervenientes podem ser

indivíduos, comunidades, grupos sociais, organizações ou órgãos administrativos.

A medicina tradicional refere-se a práticas de saúde, abordagens, conhecimentos e

crenças que incorporam medicamentos à base de plantas, animais e minerais, terapias

espirituais, técnicas e exercícios manuais, aplicados isoladamente ou em combinação

para tratar, diagnosticar e prevenir doenças ou manter o bem-estar.

9

1.2 Siglas

PFA Paralisia Flácida Aguda

SIDA Sindroma de Imunodeficiência Adquirida

CPN Cuidados pré-natal

TARV Tratamento anti-retroviral

IRA Infecções Respiratórias Agudas

DCV Doença Cardiovascular

DALY Anos de Vida Ajustados por Incapacidade

PGSC Plano de Gestão de Saúde Comunitária

IDS Inquérito Demográfico de Saúde

DOTS Directa Observação do Tratamento de curta duração

AIA Avaliação do Impacto Ambiental

PAV Programa Alargado de Vacinação

FAO Fundo das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura

GFD Grupos Focais de Discussão

PF Planeamento familiar

GPN Nota de Boas Práticas

HVA Hepatite viral tipo A

HVB Hepatite viral tipo B

CHC Carcinoma hepatocelular

HVE Hepatite viral tipo E

Hib Haemophilus Influenzae Tipo b

HIV Vírus de Imunodeficiência Humana

HTA Hipertensão arterial

IEC Informação, Educação e Comunicação

OIT Organização Internacional do Trabalho

TIP Tratamento Presuntivo Intermitente

PIDOM Pulverização Intra-domiciliária

REMTI Rede Mosquiteira Tratada com Insecticida

EIC Entrevista com Informante Chave

FL Filaríase linfática

MCA Millennium Challenge Account

MCC Millennium Challenge Corporation

ODM Objectivos do Desenvolvimento do Milénio

MISAU Ministério da Saúde Moçambique

DNT Doenças Não Transmissíveis

10

PNCTL Programa Nacional de Controle da Tuberculose e Lepra

ONG Organização não governamental

CPA Comunidade Potencialmente Afectada

PNCM Programa Nacional de Controle da Malária

TDR Teste de Diagnóstico Rápido

RFP Planificação do Quadro de Reassentamento

AIS Avaliação do Impacto Social

HTS Helmintíases transmitidas pelo solo

ITS Infecção de Transmissão Sexual

TB Tuberculose

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

ATV Aconselhamento e Testagem Voluntária

CMB Comissão Mundial de Barragens

OMS Organização Mundial da Saúde

PFA Paralisia Flácida Aguda

IRA Infecções Respiratórias Agudas

DALY Anos de Vida Ajustados por Incapacidade

DSS Posto de Vigilância Demográfica

CHC Carcinoma hepatocelular

Hib Haemophilus Influenzae Tipo b

TIP Tratamento Intermitente Presuntivo da Malária durante a Gravidez

FL Filaríase linfática

HTS Helmintíases transmitidas pelo solo

11

2 Descrição do Projecto

2.1 Descrição do Projecto

A Barragem de Nacala está localizada no rio Muecula aproximadamente a 35 km a

sudoeste da cidade de Nacala e a 150 quilómetros a nordeste da cidade de Nampula, na

Província de Nampula, Moçambique. A Barragem de Nacala é considerada uma grande

barragem. A albufeira, dependendo do volume, estende-se por cerca de 2 km a partir do

paramento de montante, e tem aproximadamente 400m na sua largura máxima. O

volume de água armazenada na albufeira varia de acordo com as práticas de gestão e da

queda de chuva. O valor máximo ou capacidade de armazenamento bruto está estimada

em 5,3 milhões de m3.

A Barragem de Nacala é a principal fonte de água para a cidade de Nacala, e como tal, é

de importância estratégica. Uma análise inicial de referência foi realizada em 2006, para

determinar a capacidade de abastecimento de água da Barragem de Nacala, e a sua

capacidade para satisfazer a demanda de água actual e futura da cidade de Nacala. A

barragem está sob tensão devido ao colapso das descargas de fundo, necessitando

criticamente de uma intervenção.

O Governo de Moçambique assinou um acordo com o Millennium Challenge Corporation

(MCC), que é um programa de assistência externa com sede nos Estados Unidos da

América. Este acordo prevê o financiamento público de água, saneamento e

desenvolvimento do sector privado. O Millennium Challenge Account (MCA) Moçambique

e a Direcção Nacional de Águas propõem-se reabilitar e aumentar o nível de água da

Barragem de Nacala. O objectivo deste projecto é melhorar a segurança associada à

utilização da represa e aumentar a capacidade de armazenamento de água e

abastecimento para a cidade de Nacala.

Como parte deste projecto, uma série de actividades são propostas, incluindo a

reabilitação e elevação do corpo da barragem, um melhoramento do descarregador, um

desvio da estrada e a escavação de materiais para estas actividades. Se a Barragem de

Nacala não for reabilitada, o risco de colapso da barragem é preocupante, tanto em

termos da estabilidade estrutural da barragem como da segurança da comunidade. A

proposta do projecto de construção tem um custo estimado de US $38 milhões, e inclui a

reparação e a elevação do corpo da barragem, melhoria das comportas, e outras obras

de engenharia.

12

A expansão da barragem irá aumentar a capacidade de armazenamento da barragem e

contribuir para resolver os problemas de abastecimento de água à cidade de Nacala-

Porto. A expansão vai envolver a construção de uma estação de tratamento e

armazenamento de água, com capacidade de 20 mil metros cúbicos, de um conduta

adutora para a rede de distribuição, reservatórios e tanques elevados de armazenamento

de água. O MCA também tem planos para reformar o sistema de abastecimento de água

na cidade de Nampula, e para a cidade de Monapo. Além disso, Moçambique é propenso

a cheias e há um sério risco de inundação quando as descargas de fundo estão

fechadas, o que poderia levar a um colapso total da barragem, com consequências

graves para a vida humana e propriedade

Este projecto é de grande importância económica e social para a província moçambicana

de Nampula, e Nacala-a-Velha. Um projecto similar, a Barragem de Massingir e o

Projecto de Reabilitação de Pequenos Agricultores (MDSARP), já trouxe importantes

benefícios tangíveis em termos de aumento da produção agrícola e de abastecimento de

água potável, o modelo poderá ser seguido para melhorar a vida das pessoas no norte de

Moçambique. [1].

3 Legislação, Políticas e Directrizes Relevantes

3.1 País

Na República de Moçambique, ainda não existe nenhum requisito legal, ou ainda não foi

elaborado, que exija que as empresas realizem actividades ou responsabilidades

específicas na comunidade.

Moçambique tem uma série de leis que fazem referência particular à componente de

saúde nos projectos. Estas estão listadas abaixo e a sobreposição relevante na saúde é

sublinhada:

• Lei do Trabalho [2]: (Lei 23/07 de 1 Agosto de 2007)

Esta lei reflecte exigências específicas relacionadas com o trabalho, e também discute

acções e exigências de saúde e segurança.

o Secção II

� Artigo 4: O direito ao trabalho num ambiente seguro e não discriminatório em

relação à idade, género e situação de HIV/SIDA.

13

� Artigo 7: Exame médico para determinar a aptidão física e mental.

Confidencialidade das informações médicas.

� Artigo 10,11 e 12: Direitos das mulheres no local de trabalho, incluindo a

gravidez, amamentação e paternidade

o Secção III

� Artigo 20-25: Emprego de menores entre os 15 e 18 anos, e exames médicos

e de aptidão.

� Artigo 28: Trabalhadores com deficiência ou doença crónica, em que os

empregadores são encorajados a facilitar medidas para acomodar potenciais

empregados nestas condições

� Artigo 54: Direitos dos trabalhadores. Estes incluem o benefício de ter acesso

a assistência médica e medicamentosa em caso de acidente ou doença

profissional.

� Artigo 58: Deveres dos trabalhadores. Entre outras coisas, manter um

ambiente de trabalho seguro e saudável.

� Artigo 59: Deveres do empregador: Assegurar o cumprimento das normas de

segurança e saúde no local de trabalho, bem como investigar as causas dos

acidentes de trabalho e doenças profissionais.

� Artigo 83: Contratos de trabalho temporários. Estes trabalhadores estão

sujeitos às exigências e apoio em relação à higiene e segurança, e vigilância

médica, conforme necessário.

� Artigo 84-86: O período normal de trabalho. Isto pode-se relacionar com a

gestão da fadiga.

� Artigo 104: Ausência prolongada do trabalho devido a problemas de saúde.

o Capítulo VI, Secção 1: Higiene e Segurança e saúde dos trabalhadores.

� Artigo 216: Princípios gerais de um ambiente de trabalho saudável e seguro.

Isto inclui:

– Informação sobre as exigências de saúde e segurança

– A avaliação de risco dos actos de trabalho. Cooperação com a entidade

empregadora em relação à saúde e segurança através de pessoas ou

comissões.

– Fornecimento de equipamento de protecção e vestuário

– Obrigação de respeitar as normas e regulamentos legais e directivas e

instruções das autoridades locais de trabalho.

14

– Estabelecimento de políticas para prevenir o HIV/SIDA e outras doenças

endémicas na força de trabalho. Isto deve respeitar os princípios de

aconselhamento e testagem voluntária.

� Artigo 217: Criação de comissões de saúde e segurança.

� Artigo 218: Regulamentos de higiene e segurança no trabalho, no que diz

respeito à legislação específica neste sector.

� Artigo 219: Assistência médica no local de trabalho.

– Obrigação de providenciar directamente ou através de terceiros, serviços

de saúde para tratar de lesões e doenças no trabalho.

� Artigo 221: Os exames médicos, que exigem que os médicos empregados

pelo serviço médico devem realizar exames periódicos aos trabalhadores da

empresa a fim de estabelecer se os empregados têm saúde e a aptidão

necessária para prestar os serviços, se tem qualquer doença infecciosa que

possa pôr em perigo a saúde de outros trabalhadores e, ou se é portador de

doença mental.

� Artigo 222: Acidentes de trabalho e doença profissional.

� Artigo 223: Acidentes de trabalho e compensação

� Artigo 224: Doença profissional derivada de agentes tóxicos e biológicos.

� Artigo 225: Doença profissional manifestada depois de terminado o contrato

� Artigo 226: Prevenção de doença profissional e acidentes

� Artigo 227: Obrigação de fornecer apoio a um empregado que foi ferido ou

adquiriu uma doença no local de trabalho. Isso inclui os primeiros socorros,

cuidados médicos e de reabilitação. Custos a serem suportados pelo

empregado ou seus seguradores. Despesas de funeral

� Artigo 229: Acomodação razoável que seja coerente com a capacidade

residual de um trabalhador ferido ou doente, se possível, ou aplica-se o Artigo

128. As excepções incluem intoxicação ou conduta dolosa.

� Artigo 230: Determinação da capacidade residual

� Artigo 233-236: Indemnização por acidentes de trabalho ou doença.

� Artigo 263: Contravenções

• Lei sobre o HIV/SIDA [2]: Lei 5 de 2002

Entre outras coisas, proíbe o teste de HIV a candidatos a emprego, e o despedimento

com base na situação de HIV. Também requer que os empregadores forneçam aos seus

funcionários educação e aconselhamento sobre o HIV.

15

3.2 Padrões Internacionais de Gestão

Há uma série de directrizes internacionais que se relacionam com a saúde da

comunidade e projectos de desenvolvimento. Estas estão muitas vezes também

reflectidas como as directrizes internacionais de melhores práticas. As normas e padrões

do Grupo do Banco Mundial, em especial aquelas desenvolvidas pelo seu braço do

sector privado, o International Finance Corporation (IFC), são geralmente consideradas

como referência. O Padrão de Desempenho (“PS”) 4 trata da Saúde da Comunidade e

Segurança e afirma que o cliente irá avaliar os riscos e impactos para a saúde e

segurança da comunidade afectada durante a concepção, construção, operação e

desactivação do projecto, e estabelecerá medidas preventivas para tratá-los de forma

proporcional aos riscos e impactos identificados. A sobreposição de um outro “PS” será

considerado como aplicável na avaliação para garantir a integração adequada das

sobreposições. Isto inclui o “PS”1 e “PS”2 e “PS" 3, quando aplicável.

Moçambique é signatário de diversas convenções internacionais que serão aplicáveis ao

projecto e que poderão fornecer orientação adicional na ausência ou limitação da

legislação ou política local. As relevantes para as componentes de saúde incluem o

seguinte:

• As Convenções da Organização Internacional do Trabalho (OIT), com uma ampla

variedade de padrões. Moçambique é um membro da OIT, e é signatário das

seguintes convenções:

o Horas de Trabalho (Indústria), 1919

o Convenção sobre o direito de Associação (Agricultura), 1921

o Descanso Semanal (Indústria), 1921

o Convenção sobre a Indemnização de trabalhadores (Acidentes), 1925

o Convenção sobre a Indemnização de trabalhadores (doenças profissionais) 1925

o Convenção sobre o Trabalho Forçado de 1930

o Convenção sobre as Horas de Trabalho (Comércio e Escritórios) 1930

o Convenção sobre a Inspecção de Trabalho, 1947

o Convenção sobre a Liberdade de Associação e Protecção do Direito Sindical,

1948

o Convenção sobre o Emprego, 1948

o Convenção sobre o Direito de Sindicalização e de Negociação Colectiva, 1949

o Convenção sobre Igualdade de Remuneração, 1951

o Convenção sobre a Abolição do Trabalho Forçado, 1957

o Convenção sobre Discriminação (no Emprego e Profissão), 1958

16

o Convenção sobre a Política de Emprego, 1964

o Convenção sobre a Idade Mínima, de 1973

o Convenção sobre as Consultas Tripartidas (Normas Internacionais de Trabalho)

de 1976

o Convenção sobre as Piores Formas de Trabalho Infantil, 1999

• A Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Povos Indígenas.

• Convenção de Estocolmo sobre Poluentes Orgânicos Persistentes

• Normas Internacionais de Saúde promulgadas pela Organização Mundial da Saúde.

Uma série de regulamentos específicos e directrizes foram produzidos especificamente

para projectos de desenvolvimento de água e de recursos energéticos. A Comissão

Mundial de Barragens (CMB) e a publicação relativa aos padrões sociais e ambientais

para grandes barragens são de relevância particular [3]. À CMB foi encomendada em

1997, com o apoio do Banco Mundial e da União Internacional para a Conservação da

Natureza, a pesquisa dos impactos ambientais, sociais e económicos do

desenvolvimento de grandes barragens a nível mundial. As constatações da avaliação

inicial foram que, embora as barragens tenham dado um contributo importante para o

desenvolvimento humano, tem havido impactos sociais e ambientais negativos,

desnecessários e inaceitáveis. Um conjunto de “orientações para boas práticas” foi

desenvolvido pela CMB que descreve as acções específicas para cumprir com as

prioridades estratégicas em cinco etapas-chave da fase de desenvolvimento do projecto.

‘"Sendo esta uma barragem existente as directrizes da CMB foram aplicadas sempre que

necessário para a Avaliação do Impacto na Saúde. Em particular, as seguintes

recomendações foram consideradas:

• As necessidades e objectivos de desenvolvimento devem ser claramente formulados

através de um processo aberto e participativo, antes das várias opções do projecto

serem identificadas.

• Uma avaliação equilibrada e abrangente de todas as opções deve ser realizada,

dando aos aspectos sociais e ambientais a mesma importância dada aos factores

técnicos, económicos e financeiros.

• Antes de se tomar uma decisão de construir uma nova barragem, as questões sociais

e ambientais proeminentes nas barragens existentes devem ser abordadas, e os

benefícios de projectos existentes devem ser maximizadas.

• O projecto deve dar o direito às pessoas afectadas de melhorarem os seus meios de

subsistência e garantir que elas tenham prioridade para receber os benefícios do

17

projecto (para além da compensação por suas perdas). Pessoas afectadas incluem

as comunidades que vivem a jusante das barragens, e as pessoas afectadas pela

infra-estrutura relacionada com a barragem, tais como as linhas de transmissão e

canais de irrigação.

• O projecto deverá proporcionar a libertação de caudais ambientais para ajudar a

manter os ecossistemas a jusante.

Para além destas regras, um conjunto de orientações e relatórios foram desenvolvidos

especificamente para os recursos hídricos e barragens. Estes têm relevância para a

saúde e foram revistos, e incluem:

• Um compêndio de práticas relevantes para uma melhor tomada de decisão sobre

barragens e suas alternativas. Programa Ambiental das Nações Unidas. 2007 [4].

Grandes Barragens. Aprender com o passado. Olhando para o futuro. A União de

Conservação Mundial e Banco Mundial. 1997. [5].

• Impacto na Saúde Causado por Projectos de Desenvolvimento e Gestão dos

Recursos Hídricos e, Avaliação de Impacto sobre a Saúde como uma Ferramenta

para a Mitigação. 2007. [6]

18

4 Quadro e Metodologia da Avaliação e Impacto sobre a

Saúde

4.1 Introdução e Definições

Comunidade e Saúde Pública são cada vez mais consideradas como um factor

importante quando se avaliam projectos de desenvolvimento existentes ou planeados. A

saúde e o bem-estar são vistos como uma necessidade básica e reconhecidos como um

direito humano fundamental. Seria excepcionalmente que um efeito sobre a saúde,

conduzido quer interna ou externamente, apresentasse uma falha fatal para o

desenvolvimento do projecto, mas é muitas vezes um caminho crítico a considerar na

avaliação e planificação de projectos.

Uma Avaliação de Impacto na Saúde procura identificar e estimar as mudanças

duradouras ou significativas das diferentes acções sobre o estado de saúde de uma

determinada população. A Avaliação do Impacto na Saúde pode ser definida como "uma

combinação de procedimentos, métodos e instrumentos através dos quais um projecto

pode ser julgado relativamente aos seus efeitos potenciais sobre a saúde da população,

e a distribuição desses efeitos na população". A Avaliação do Impacto na Saúde identifica

as acções necessárias para gerir esses efeitos [7, 8]. Assim, a Avaliação do Impacto na

Saúde tem um papel importante como uma ferramenta-chave de tomada de decisão não

só na planificação do desenvolvimento a nível do projecto, mas também no que diz

respeito a possíveis projectos e programas em simultâneo.

O objectivo da Avaliação do Impacto na Saúde é dar recomendações com base em

provas para maximizar os benefícios potenciais positivos para a saúde e prevenir ou

mitigar os impactos prejudiciais para a saúde, que um projecto pode ter sobre a

comunidade que potencialmente sofrerá esses impactos. Estas mudanças podem ser

intencionais ou não, simples ou cumulativas, e, finalmente, podem ou não ser distribuídas

de forma uniforme por toda a população. A Avaliação do Impacto na Saúde ajudará o

projecto, prevendo as consequências futuras das diferentes opções do projecto, mas

também compreendendo as necessidades existentes da comunidade, fornecendo

recomendações-chave no PGSC. A Avaliação do Impacto na Saúde precisa de ser um

processo participativo e contributos dos vários intervenientes são procurados de todo o

lado. O processo participativo permite que as opiniões dos diferentes grupos, incluindo os

mais vulneráveis, sejam consideradas, e assegura que as medidas de mitigação

propostas respeitam as exigências e a cultura local. O potencial para um

19

desenvolvimento sustentável é significativamente aumentado através deste processo. A

Avaliação do Impacto na Saúde é essencialmente um processo interactivo com

informações adicionais consideradas para apoiar os elementos de prova da avaliação e

recomendações.

O projecto é susceptível de ter futuros impactos potenciais na saúde da comunidade

vizinha, por um período limitado de tempo, mas sua presença também apresenta uma

oportunidade para melhorar o estado de saúde existente na comunidade e em outras

comunidades através de benefícios directos e indirectos. Estes precisam ser

sistematicamente avaliados para que o proponente, e os outros intervenientes, possam

desenvolver um plano de gestão comunitário de saúde para evitar, atenuar ou melhorar

qualquer impacto, oportunidades ou riscos para a saúde. Isso precisa ser baseado em

prioridades, bem como na prática.

O modelo holístico de saúde utilizado na Avaliação do Impacto na Saúde reconhece que

o estado de saúde de uma população é afectado por factores conhecidos como

determinantes de saúde. Todos estes estão intimamente ligados e os diferenciais na sua

distribuição podem levar a desigualdades na saúde. A metodologia permite que os que

realizam a Avaliação do Impacto na Saúde considerem como um projecto afecta os

determinantes da saúde, bem como os resultados na saúde. Os determinantes da saúde

incluem, entre outros; abastecimento de água, área de pasto, acesso ao trabalho,

instalações de saúde, mercados e crédito.

Para apoiar o Padrão de Desempenho 4 da IFC 4 [9], que trata com a saúde da

comunidade e segurança, a IFC desenvolveu recentemente de forma detalhada uma

"Good Practice Notes" (Notas de Boas Práticas) [10] e um conjunto de ferramentas de

Avaliação do Impacto na Saúde [11] que apresentam o quadro principal que é

normalmente utilizado para Avaliação do Impacto na Saúde, e que segue um processo de

seis etapas, conforme mostrado no fluxograma da figura 1:

i. Triagem (avaliação preliminar para determinar a necessidade de uma Avaliação

do Impacto na Saúde);

ii. Previsão (identificar o leque de potenciais impactos sobre a saúde relacionados

com o projecto e definir os termos de referência para a Avaliação do Impacto na

Saúde, com base na literatura publicada, os dados locais e ampla consulta das

partes interessadas);

20

iii. A avaliação de risco (avaliação qualitativa e quantitativa dos impactos potenciais

sobre a saúde em relação a determinadas comunidades definidas e o

desenvolvimento do projecto, incluindo a participação das partes interessadas);

iv. Avaliação e mitigação (desenvolvimento de um PGSC), com base nos resultados

da avaliação de risco);

v. Implementação e acompanhamento (realização do PGSC, incluindo as

actividades de monitoria que permitam a adaptação) e

vi. A avaliação e verificação do desempenho e eficácia (passo fundamental para

analisar o processo de Avaliação do Impacto na Saúde como um todo).

Figura 1: Fluxograma da Avaliação do Impacto na Saúde

4.2 Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde

Uma abordagem padronizada foi considerada para a Avaliação do Impacto na Saúde

para assegurar que recomendações baseadas em evidências apoiam a avaliação do

impacto, e os planos de gestão da saúde comunitária. Para garantir o cumprimento dos

padrões de desempenho da IFC e, especialmente, o PS4, a metodologia descrita na Nota

de Boas Práticas para a Avaliação do Impacto na Saúde da IFC foi adoptada. Isso irá

21

assegurar que os objectivos de desenvolvimento de grandes barragens, tal como

recomendado pela Comissão Mundial de Barragens sejam seguidos.

4.2.1 Áreas de Saúde Ambiental (EHA)

Para assegurar uma abordagem sistemática e consistente na recolha e análise de dados

iniciais de referência para a saúde, um quadro estruturado de áreas de saúde ambiental

foi seguido (EHA). O quadro EHA é baseado numa análise realizada e publicada pelo

Banco Mundial [12, 13]. A análise do Banco Mundial demonstrou que uma melhoria de

quase 50% nos resultados de saúde poderia ser alcançada com melhorias em quatro

sectores: (i) habitação e desenvolvimento urbano; (ii) água, comida e saneamento, (iii)

transporte e (iv) comunicações. Com base nesta análise sectorial e incorporando uma

ampla perspectiva de saúde ambiental, levou ao desenvolvimento metodológico de um

conjunto definido de áreas de saúde ambiental que foram adoptadas pelas notas do

Padrão de Desempenho 4 da IFC "Saúde Comunitária" [10], as directrizes IPIECA 2005

para Avaliação do Impacto na Saúde [14], e o kit de ferramentas para Avaliação do

Impacto na Saúde da IFC [11].

O conjunto das EHAs estabelece uma ligação entre as actividades relacionadas com o

projecto e os potenciais impactos positivos ou negativos a nível da comunidade, e

incorpora uma variedade de determinantes chave sociais de saúde e biomédicas. Através

desta análise integrada, condições ambientais e sociais transversais contendo

componentes de saúde significativos são identificadas, em vez de se concentrar

principalmente em considerações de doenças específicas como é feito com frequência

em muitas análises biomédicas do potencial de impactos na saúde pública relacionados

com os projectos. As 12 EHAs utilizadas são resumidas na Tabela 2 [15]. Em geral,

embora cada EHA possa não ser relevante para um determinado projecto, ainda assim é

importante analisar sistematicamente o potencial de impactos relacionados com o

projecto (positivos, negativos ou neutros) em todas as várias EHAs. Usando este quadro,

é possível criar uma série de “discussões de risco” descritivas para cada uma das EHAs

em relação ao projecto e / ou seus efeitos potenciais. A EHA será definida na descrição

inicial de referência sobre a saúde, e na análise de impacto.

Tabela 1: Áreas de Saúde Ambiental

Áreas de Saúde Ambiental (EHA) 1. As doenças transmissíveis ligadas à concepção da habitação - Transmissão de

doenças transmissíveis (por exemplo, as infecções respiratórias agudas, pneumonia,

22

Áreas de Saúde Ambiental (EHA) tuberculose, meningite, peste, lepra, etc.) que pode estar ligado à concepção inadequada da habitação, superlotação e aglomeração de habitações. Também considera a poluição do ar interior relacionados com o uso de combustíveis de biomassa.

2. Doenças relacionadas com um Vector - doenças relacionadas com mosquito, mosca, carraças e piolhos e (por exemplo, malária, dengue, febre amarela, filaríase linfática, febre do vale do Rift, a tripanossomíase humana africana, oncocercose, etc.)

3. Doenças relacionadas com o solo, a água e resíduos sólidos - Doenças que são transmitidas directa ou indirectamente através da água contaminada, solo ou resíduos não-perigosos (por exemplo, doenças diarreicas, schistossomíase, hepatite A e E, poliomielite, helmintíases transmitidas pelo solo, etc.)

4. Infecções de transmissão sexual, incluindo HIV/SIDA - infecções sexualmente transmissíveis, como sífilis, gonorreia, clamídia, hepatite B e, mais importante o HIV / SIDA. Ligações da TB serão discutidas, quando relevante, com o HIV, mas muitas vezes ligadas à EHA1.

5. Questões relacionadas com a alimentação e nutrição - efeitos adversos para a saúde, como a má nutrição, anemia ou deficiências de micro nutrientes, devido, por exemplo, a mudanças nas práticas agrícolas e de subsistência, ou inflação dos alimentos; gastroenterite trematodíases alimentar, etc. Isto irá considerar também comportamentos e práticas alimentares.

6. As doenças não-transmissíveis - doenças cardiovasculares, cancro, diabetes, obesidade, etc.

7. Acidentes / Lesões - de viação ou acidentes relacionados ao trabalho e lesões (relacionados com a casa e com o projecto); afogamento

8. Medicina veterinária e zoonoses - doenças que afectam os animais (por exemplo, tuberculose bovina, febre suína, a gripe aviária) ou que possa ser transmitida dos animais para humanos (por exemplo, raiva, brucelose, febre do Rift Valley varíola dos macacos, Ebola, leptospirose, etc)

9. A exposição a materiais potencialmente perigosos, a ruído e maus cheiros - Este considera as determinantes ambientais de saúde ligadas ao projecto, e actividades conexas. Ruído, poluição da água e do ar (interior e exterior), bem como impactos visuais serão considerados nesta categoria biofísica. Pode também incluir a exposição a metais pesados, pesticidas e outros compostos, solventes ou derramamentos e emissões do tráfego rodoviário e exposição a maus cheiros.

10. Determinantes sociais de saúde - incluindo o stress psicossocial (por exemplo, devido à reinstalação, superlotação, crise política ou económica), saúde mental, depressão, questões de género, violência doméstica, suicídio, conflitos étnicos, preocupações de segurança, abuso de substâncias (drogas, álcool, tabaco), planeamento familiar, comportamentos de procura de saúde, etc.

11. Práticas culturais de saúde - Papel dos médicos tradicionais, medicamentos indígenas, práticas singulares culturais de saúde

12. Problemas dos sistemas de saúde - infra-estrutura físicas de saúde (por exemplo, capacidade, equipamento, níveis de pessoal e competências, planos de desenvolvimento futuro); de sistemas de prestação da gestão de programas (por exemplo, a malária, tuberculose, iniciativas HIV/SIDA-, saúde materna e infantil, etc.)

4.2.2 Estratificação em Comunidades Potencialmente Afectadas

Para identificar e quantificar os impactos potenciais sobre a saúde é necessário um perfil

exacto da população, e é importante distinguir as diferenças em termos de exposição e

susceptibilidade. Assim, para além de um perfil demográfico da população em situação

23

de risco e identificação dos grupos mais vulneráveis, é crucial entender como é que as

actividades de desenvolvimento, construção e operação são susceptíveis de ter impacto,

tanto nas famílias como na comunidade. Os impactos causados pelo reassentamento,

mudanças nas estruturas sociais ou o influxo de pessoas, que provoca aumentos na

densidade populacional são considerados na avaliação global.

Como parte da análise, a população relevante em geral é estratificada em “PAC”. Uma

PAC é uma comunidade definida dentro de uma clara fronteira geográfica, onde é

razoavelmente previsível que ocorram impactos na saúde relacionados com o projecto.

As PAC são inerentemente prospectivas e simplesmente representam os melhores

julgamentos profissionais. As PAC são susceptíveis de mudar ao longo da

implementação do projecto; e pode haver mudanças na concepção do projecto, portanto,

as suas implicações a longo prazo não são totalmente conhecidas. Isto implica que a

definição de PAC pode necessitar de adaptação à medida que o projecto avança e,

portanto, a especificação de uma PAC deve ser vista como dependente do tempo, na

medida em que ela evoluirá ao longo do ciclo do projecto. Constatações da avaliação

económica e social, planos de reassentamento e planos de gestão dos fluxos migratórios

devem ser cuidadosamente actualizados pois permitem a ligação entre as PAC e

determinantes demográficos chave, tais como a estrutura etária e número de habitantes.

As estratégias de mitigação podem também requerer considerações específicas para as

diferentes PAC. Por um lado, nem todas as áreas de saúde ambiental (EHA) podem ser

motivo de preocupação de mitigação para as PAC individuais. Por outro lado, pode ser

indicado fazer uma análise de risco independente para uma PAC, devido a uma

susceptibilidade particular a um impacto de saúde específico. No entanto, nesta fase da

avaliação de impacto apenas uma análise de risco limitada será realizada para as

diferentes PAC, com base nos projectos actuais.

4.2.3 Avaliação de Risco e Categorização do Impacto

A actividade principal da Avaliação do Impacto na Saúde é a previsão, avaliação e

mitigação dos impactos. É conveniente pensar-se nestes processos de forma sequencial,

sendo que a Avaliação do Impacto na Saúde é uma ferramenta para auxiliar no projecto e

no processo de tomada de decisão, à medida que o projecto evolui. Assim, a

sequência prever / avaliar / mitigar é uma actividade que funciona paralelamente e

interage com esse processo, e a classificação inicial deverá ser adaptada como tal.

24

É útil classificar as EHA de acordo com o seu risco comparativo, pois facilita a priorização

das acções de gestão. Assim, é necessário um método de ordenação da classificação

quantitativa ou semi-quantitativa para que a relevância dos impactos identificados na

saúde possam ser avaliados. Esta avaliação baseia-se em: (i) dados de saúde

disponíveis da análise de documentos, (ii) as informações geradas a partir da consulta

com as partes interessadas; (iii) o conhecimento do contexto do projecto e

desenvolvimentos, e (iv) experiência de anteriores Avaliações do Impacto na Saúde em

ambientes semelhantes (v) recomendação de documentos disponíveis sobre a saúde em

projectos de desenvolvimento de barragens.

O significado de todos os impactos potenciais que possam resultar do projecto proposto é

determinado, a fim de auxiliar os que tomam de decisões.

Cinco factores precisam ser considerados na avaliação do significado dos impactos,

nomeadamente:

1. Relacionamento do impacto com escalas temporais - a escala temporal define a

importância do impacto em várias escalas de tempo, como uma indicação da duração

do impacto.

2. Relacionamento do impacto com escalas espaciais - a escala espacial define a

extensão física do impacto.

3. A gravidade do impacto - a escala gravidade/benefício é utilizada para avaliar

cientificamente quão graves seriam os impactos negativos, ou quão benéficos

seriam os impactos positivos num determinante particular de saúde ou numa PAC

específica.

A gravidade dos impactos pode ser avaliada com e sem mitigação, a fim de

demonstrar a gravidade do impacto, quando nada é feito sobre ele. A palavra

“mitigação” não significa apenas compensação, mas também implica as ideias de

contenção e remédio. Para os efeitos benéficos, a optimização significa tudo o que

pode reforçar os benefícios. Contudo, a mitigação ou optimização deve ser prática,

tecnicamente exequível e economicamente viável.

4. A probabilidade de ocorrência do impacto - a probabilidade de impactos ocorrerem

como resultado das acções do projecto difere entre os impactos potenciais. Não há

25

dúvida de que alguns impactos vão ocorrer, mas outros impactos não são tão

prováveis de ocorrer, e podem ou não resultar do desenvolvimento proposto.

Apesar de alguns impactos poderem ter um efeito grave, a probabilidade da sua

ocorrência pode afectar a sua importância global.

Cada critério é classificado com pontos atribuídos conforme apresentado na Tabela 3

para determinar a importância global de uma actividade. O critério é, então, considerado

em duas categorias, a saber; efeito da actividade e probabilidade do impacto. O número

total de pontos registados para o efeito e probabilidade são, então, lidos na matriz

apresentada na Tabela 4, para determinar a importância global do impacto. A importância

global é ou negativa ou positiva.

Tabela 2: Classificação dos Critérios de Avaliação

EF

EIT

O

Escala Temporal Pontos Curto prazo Menos de 5 anos 1 Médio prazo Entre 5-20 anos 2

Longo prazo Entre 20 e 40 anos (uma geração) e de uma perspectiva humana

também permanente 3

Permanente Mais de 40 anos resultando numa mudança permanente e duradoura

que permanecerá para sempre. 4 Escala Espacial Localizado Numa escala localizada reflectindo algumas comunidades 1 Área de Estudo O local proposto e arredores próximos 2 Regional Nível distrital e provincial 3 Nacional País 3 Internacional Internacionalmente e regionalmente 4 Gravidade Gravidade Benefício

Ligeira Impactos ligeiros do (s) sistema (s) ou parte (s) afectada (s)

Ligeiramente benéfico para o (s) sistema (s) ou parte(s) afectada(s) 1

Moderada Impactos moderados do sistema (s) ou parte (s) afectada (s)

Moderadamente benéfico para o(s) sistema(s) ou parte(s) 2

Grave/ Benéfica

Impactos graves do (s) sistema (s) ou parte (s) afectada (s)

Um benefício substancial para o(s) sistema(s) ou parte(s) 4

Muito grave/ Benéfica

Mudanças muito graves no sistema (s) ou parte (s) afectada (s)

Um benefício muito substancial para o(s) sistema(s) ou parte(s) afectada(s) 8

26

PR

OB

AB

ILID

AD

E

Probabilidade Improvável A probabilidade destes impactos ocorrerem é ligeira 1 Pode ocorrer A probabilidade destes impactos ocorrerem é possível 2 Provável A probabilidade destes impactos ocorrerem é provável 3 Definitivo A probabilidade é que este impacto vai seguramente ocorrer 4

* Em determinados casos poderá não ser possível determinar a gravidade de um impacto,

assim, deve ser determinado: Não se sabe/não se pode saber

Tabela 3: Matriz utilizada para determinar o significado global do impacto com base na

probabilidade e efeito do impacto.

Pro

bab

ilid

ade

Efeito

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tabela 5: Descrição das Classificações da importância ambiental e escala de pontuação

associada

Classificação da Importância

Descrição Pontos

Baixa Um impacto aceitável para o qual a mitigação é desejável mas não essencial. O impacto por si só é insuficiente, mesmo em combinação com outros impactos baixos, para impedir o desenvolvimento de ser aprovado. Estes impactos irão resultar em efeitos quer positivos quer negativos a médio e curto prazo sobre o estado de saúde da população potencialmente afectada

4-7

Moderada Um impacto importante, que exige mitigação. O impacto não é suficiente por si só, para impedir a execução do projecto, mas em conjunto com outros impactos podem impedir a sua implementação. Estes impactos normalmente irão resultar em efeitos positivos ou negativos a médio e longo prazo sobre o estado de saúde da população potencialmente afectada

8-11

Alta Um impacto sério, se não for atenuado, pode impedir a implementação do projecto (se for um impacto negativo). Esses impactos seriam considerados pela sociedade como constituindo uma mudança importante e, geralmente, de longo prazo para a situação de saúde, social e ambiental e resultam em efeitos graves negativos ou benéficos.

12-15

Muito alta Um impacto muito sério que, se for negativo, pode ser suficiente por si só, para impedir a execução do projecto. O impacto pode resultar em mudança permanente. Muitas vezes, estes impactos não são mitigáveis e geralmente resultam em efeitos muito graves ou efeitos muito benéficos.

16-20

A escala de importância é uma tentativa de avaliar a importância de um impacto particular.

Esta avaliação deve ser realizada no contexto relevante. A avaliação da importância de um

27

impacto depende muito dos valores da pessoa que faz o julgamento. Por esta razão, os

impactos, particularmente os de carácter social e de saúde devem reflectir os valores da

sociedade afectada.

Priorizar

A avaliação dos impactos, como acima descrito é usada para priorizar os impactos que

exigem medidas de mitigação

Os impactos negativos que são classificados como sendo de importância "MUITO ALTA"

e "ALTA" serão posteriormente investigados para determinar como é que o impacto pode

ser evitado ou minimizado, ou que actividades alternativas ou medidas de mitigação

podem ser implementadas. Esses impactos podem também ajudar os que tomam

decisões, ou seja, muitos impactos negativos de importância ALTA podem levar a uma

decisão negativa.

Para os impactos identificados como tendo um impacto negativo de importância

“MODERADA”, é prática padrão investigar as actividades alternativas e / ou medidas de

mitigação. As medidas mais eficazes e práticas de mitigação serão então propostas.

Para impactos classificados de importância "BAIXA", ou se considera uma investigação

mínima ou nenhuma, ou não serão consideradas alternativas. Possíveis medidas de

gestão serão investigadas para garantir que os impactos permanecem pouco

significativos.

As estratégias de mitigação também exigem considerações específicas das comunidades

potencialmente afectadas (PAC). Por um lado, nem todas as áreas de saúde ambiental

(EHA) podem ser motivo de preocupação para a mitigação nas PAC individuais. Por outro

lado, uma análise de risco separada para uma PAC pode ser indicada, devido a uma

susceptibilidade particular a um impacto de saúde específico. Quais das PAC estão

afectadas com o impacto, pode ser indicado como segue:

PAC 1 PAC 2 PAC 3

Afectadas: Sim Sim Não

O uso das EHA no âmbito do processo de avaliação de impacto permite uma análise

estruturada de forma clara, desde o início, contudo, a investigação detalhada de impactos

28

específicos na saúde ainda é facilmente realizada, por exemplo na malária, em vez de

toda a EHA onde existem doenças transmitidas por vectores.

4.2.4 Efeitos Directos versus Efeitos Indirectos

Há duas categorizações gerais dos efeitos do impacto, nomeadamente: (i) directos e (ii)

indirectos. Um efeito directo demonstra uma relação de causa e efeito específica. Um

efeito indirecto é um produto secundário de uma interacção entre múltiplas variáveis.

Os efeitos indirectos são muitas vezes de igual ou maior importância que os impactos

directos mais obviamente observáveis. A Avaliação do Impacto na Saúde analisa tanto os

efeitos potenciais directos como indirectos. Teoricamente, há um número virtualmente

ilimitado de efeitos indirectos que podem hipoteticamente ser considerados, e para gerir

esta situação, a abordagem seguinte é considerada:

• Deve ser construído um conjunto de efeitos indirectos mais prováveis com base em

experiências passadas relevantes em projectos similares;

• Um sistema de monitoria e avaliação suficientemente robusto deve ser desenvolvido

num PGSC de tal forma que a detecção prévia dos efeitos indirectos significativos

seja possível.

4.2.5 Efeitos Cumulativos

Impactos cumulativos serão considerados, quando aplicável. Não haverá nenhuma

classificação específica de importância aplicada a esses impactos, na medida em que

são extremamente difíceis de quantificar.

4.2.6 Monitoria

Qualquer sistema de monitoria deve ter indicadores de desempenho suficientemente

sensíveis e específicos para que as mudanças nos objectivos chave finais possam ser

documentadas de forma adequada e oportuna. Se forem identificados impactos

potenciais significativos, então seria apropriado desenvolver um PGSC global, que

incluirá recomendações para a monitoria de doenças e relevantes indicadores de

desempenho de avaliação.

29

5 Actividades de Avaliação do Impacto sobre a Saúde

do Projecto da Barragem de Nacala

5.1 Nível de Avaliação do Impacto sobre a Saúde

O processo de Avaliação do Impacto na Saúde é essencialmente um processo iterativo

com consideração de informações adicionais para apoiar as evidências da avaliação e

das recomendações à medida que estão disponíveis. Os diferentes níveis de Avaliação

do Impacto na Saúde, que actualmente são realizados estão descritos na Tabela 6.

Concluiu-se na fase de triagem, que uma avaliação rápida do impacto sobre a saúde

seria o nível exigido para o projecto. Isto foi devido ao âmbito do projecto, o número de

comunidades potencialmente afectadas, o facto do projecto ser mais uma reabilitação /

ampliação do corpo da barragem, do que um novo projecto. Concluiu-se que os impactos

potenciais seriam limitados e uma abordagem de avaliação rápida daria resposta a estes,

de forma adequada.

Tabela 4: Níveis de Avaliação do Impacto na Saúde

Nível de Avaliação do Impacto na

Saúde

Características

Trabalho documental /Previsão da Avaliação do Impacto na Saúde

• Fornece uma ampla visão dos possíveis impactos na saúde.

• Análise dos dados existentes e acessíveis. • Nenhuma nova recolha de dados específicos de

levantamento do projecto

Avaliação Rápida da Avaliação do Impacto na Saúde

• Fornece informações mais detalhadas sobre os impactos possíveis na saúde.

• Análise dos dados existentes • Análise das partes interessadas e dos informantes-chave • Nenhuma nova recolha de dados específicos de

levantamento do projecto Avaliação do Impacto na Saúde Abrangente

• Fornece uma avaliação global dos impactos potenciais sobre a saúde.

• Definição abrangente dos impactos. • Nova recolha de dados específicos de levantamento

do projecto • Abordagens participativas envolvendo as partes

interessadas e informantes-chave.

30

5.1.1 Actividades Concluídas

As actividades realizadas durante a Avaliação do Impacto na Saúde são apresentadas a

seguir, com base nos seguintes objectivos definidos pela metodologia de avaliação rápida

que inclui:

• Análise de documentos com informação de domínio público. Isto segue a metodologia

de EHA para garantir uma abordagem sistemática.

• Revisão da documentação e planos do projecto onde estes estiverem disponíveis.

• Análise de outros projectos semelhantes para avaliar precedentes em relação aos

impactos potenciais sobre a saúde.

• Realizar uma visita de campo para apoiar o seguinte:

o Recolha de dados primários por meios participativos; incluindo entrevistas com

informantes chave, com as principais partes interessadas e discussões em grupos

focais com os membros da comunidade em torno da área do projecto.

o Recolha de informações secundárias adicionais, que não estavam disponíveis ao

público durante a análise de documentos. Isto inclui a recolha de informações das

autoridades de saúde provinciais, distritais, unidades de saúde locais, bem como

dos relatórios e documentos não publicados.

o Visualizar o projecto e o trabalho proposto.

o Compreensão do processo de preparação do projecto, actividades de trabalho

presentes e planeadas, cronograma do projecto e localização das PAC.

• Apoiar as actividades em curso no quadro da planificação do reassentamento e

avaliação social. Como parte de uma abordagem integrada, elementos específicos de

saúde foram identificados para inclusão nestas avaliações. Isto irá apoiar a base de

evidências da Avaliação do Impacto na Saúde.

• Com base nas evidências existentes classificar a probabilidade e consequências dos

diferentes impactos na saúde para descrever a sua importância.

• Desenvolver recomendações com base nesses impactos prováveis, para mitigar os

impactos negativos e aumentar os positivos.

5.1.2 Análise de Documentos:

Uma análise sistemática de documentos foi realizada para se preparar o perfil de saúde

das comunidades residentes na área do projecto. Documentos existentes do projecto e

outros revistos por pares, e literatura secundária foi recolhida na análise documental e,

durante a visita de campo.

31

Os resultados da análise de documentos estão descritos na secção que trata da situação

inicial de referência sobre a saúde, do presente relatório. Os dados foram avaliados a

nível nacional, provincial e distrital conforme disponíveis. Constituiu um desafio a

obtenção de informações de saúde precisas a nível distrital.

Os documentos do projecto foram analisados sempre que estavam disponíveis.

5.1.3 Trabalho de Campo e Recolha Participativa de Dados

5.1.3.1 Entrevista com informantes chave

Uma parte crucial da visita de campo foi a consulta com as pessoas que têm um

conhecimento especial da situação de saúde, bem como dos comportamentos sócio/

culturais e normas das comunidades. Isto tinha por objectivo obter um quadro abrangente

da situação geral da saúde, e compreender melhor os impactos potenciais do projecto

sobre a saúde.

No total, nove entrevistas com informantes chave foram realizados na área, e em torno

da área do projecto. A primeira reunião foi realizada com o Dr. Guerrero, Director

Provincial de Planificação de Saúde de Nampula. Os objectivos do estudo foram

apresentados e um memorando descrevendo a missão foi aprovado e assinado. Este

pôde depois ser apresentado a nível distrital para demonstrar que a permissão provincial

tinha sido obtida. Este memorando é apresentado no anexo A. Neste encontro foi

também obtida uma panorâmica geral da situação de saúde da província e do distrito/

área do projecto. Entrevistas adicionais com informantes chave foram conduzidas com os

representantes da saúde a nível distrital, em Nacala Porto, Nacala-a-Velha e no centro de

saúde (Centro de Saúde da Barragem) na barragem. A lista dos informantes-chave é

apresentada na Tabela 7.

Um questionário semi-estruturado foi utilizado nas entrevistas com informantes-chave e

com qualquer um dos representantes da saúde. Isto assegurou uma abordagem

sistemática. Para além disso, dados da unidade sanitária, estatísticas e relatórios foram

obtidos durante as entrevistas. Estes foram obtidos junto das autoridades provinciais e

distritais de saúde, e consistiram de relatórios mensais e anuais, e estatísticas. Estes

documentos que não são de domínio público serviram como instrumentos extremamente

valiosos para actualizar a situação inicial de referência da saúde na área do projecto, com

dados reais e recentes.

32

O Ministério da Saúde (MISAU) fornece análises epidemiológicas semanais, trimestrais e

anuais (Boletim Epidemiológico Semanal e Boletim Epidemiológico dos Postos

Sentinela), com base em dados recolhidos nos postos-sentinela e de “feedback” dos

postos e centros de saúde, clínicas e hospitais localizados nos distritos e províncias.

Dados semanais são relatados sobre as 10 seguintes doenças de notificação obrigatória

nacional, nomeadamente: Sarampo, Tétano neo-natal, Paralisia Flácida Aguda-AFP

(Poliomielite), Cólera, Meningite, Malária, Raiva, Peste, Diarreia e Desinteria. Isso inclui o

Centro de Saúde da Barragem, onde os dados são recolhidos para cada consulta, e

ocorrem notificações das doenças transmissíveis relevantes. Os dados recolhidos são

submetidos à Direcção Distrital de Saúde de Nacala-a-Velha (mensal e trimestralmente) e

à Direcção Provincial de Saúde. Todos os dados de Nacala-a-Velha e de outros distritos

são parte dos dados agregados da província e são usados para a vigilância

epidemiológica semanal, mensal e trimestral.

Tabela 5: Lista dos Informantes chave entrevistados

Nome Posto Entrevista

Dr. Guerero Chefe de Departamento de Planificação da

Direcção Provincial de Saúde de Nampula,

EIC realizada a 6 de Outubro de

2009 na Direcção Provincial de

Saúde de Nampula

Sr. Daniel Chapo Administrador de Distrito, Distrito de Nacala-à-

Velha

EIC realizada a 7 de Outubro

2009 no gabinete do

Administrador, Nacala-à-Velha

Sr. Buanali Mussa Licenciado em Medicina Interna, Centro de Saúde

Nacala-à-Velha.

EIC e visita de campo ao

Centro de Saúde de Nacala-à-

Velha, realizada a 7 de Outubro

2009

Sr. Baptista Nhajulegue Licenciado em Clínica Geral (Centro de Saúde da Barragem) situado em Muhecule

EIC e visita de campo ao Centro de Saúde da Barragem de Nacala, Muhecule, 8 de Outubro 2009

Srª.Teresa Vileloteia Parteira

Diane Guilleme Representantes de InterAide (ONG baseada no Distrito de Nacala-à-Velha)

EIC com ONG local envolvida em trabalhos de água e saneamento

Sr. Raymondo Fala Representante da comunidade de Meculane, Agricultor, comunidade a jusante

Entrevista e visitas de campo a comunidades a jusante, 7 de Outubro 2009

Dr. Manuel Eduardo Director de Saúde de Nacala Porto

EIC realizada a 7 de Outubro 2009

Sr.ª. Habiba Mussagy

Chefe de Departamento de Saúde Materno-Infantil

Entrevista e visualização do hospital geral existente em Nacala, e ao hospital distrital recentemente construído.

33

5.1.3.2 Visualização do Projecto e das Comunidades

Visitas de campo foram realizadas para visualizar e avaliar a situação prevalecente nas

comunidades em torno da barragem e nas comunidades a jusante.

Isto foi importante para entender os potenciais das zonas de influência do projecto e

também as condições de vida em geral, e as culturas alimentares de subsistência.

5.1.3.3 Discussões dos grupos focais

Durante a visita de campo, duas discussões com grupos focais (FGD) foram organizadas.

Uma delas foi realizada com líderes comunitários e administrativos das comunidades em

volta da barragem. Esta teve principalmente a participação dos homens. A segunda foi

realizada com mulheres da comunidade. Esta contou com a presença das Khalifa, como

pessoas que tomam decisões na comunidade, e outras mulheres. A lista de participantes

é apresentada na Tabela 8.

Tabela 6: Discussões com grupos focais: participantes

Nome Posto Entrevista Tuliasse Afido Secretário do Bairro, Mercado de Muhecule

Discussão de grupo focal com lideres comunitários

chave de Muhecule, realizada a 8 de Outubro de

2009

Jorge Simela Secretário do Bairro, Barragem Sede Jose Assene Primeiro Assistente do Secretário do Bairro, Bairro

Mpaco Nordino Armando Secretário do Bairro, Recuzino/Barragem João Baptista Limalane Secretário da Celula do Bairro Vasco Rita Líder da Comunidade de Mpaco Emetia Mariano Líder comunitário (1ª Classe), Muhecule - Sede

Cabo Raimundo Líder comunitário (2ª Classe) Ernesto Mussagy Secretário Martins Amade Secretário do Bairro, Bairro Recuzino Aniceto Manuel Felix Mpaera Abdala Cebola

Armado Amisse Líder comunitário Mpilali

Fatimo Adamo Primeira secretária da Organização da Mulher Moçambicana (OMM)

Marcelino Waloka Muhecula - Supervisor da estação de tratamento de água da barragem

Antonio Ruania Oficial do Posto Administrativo de Muhecule Timoteo Mucazu Régulo

Medonça Primeiro Secretário do Partido Frelimo, Muhecule

Marcelino Cartoze Teresa Vileloteia Parteira

Habiba Newerelane Khalifa (mulher clérica muçulmana) em Muhecule Discussão de grupo focal realizada com as Khalifas de Muhecule, 8 de Outubro de

Zainabo Zuma Khalifa em Muhecule

Mariamo Namalaka

34

Amita Saibo 2009

Adelina Pedro

Fatima Adamo

Maria Carlos

Figura 2: Discussão de grupo focal

5.1.3.4 Integração nos estudos de planificação do quadro de integração

social e reassentamento

A Integração de elementos relevantes da saúde nos instrumentos de avaliação da

planificação do quadro do reassentamento (QPR) foi realizada de duas maneiras.

• Discussões de grupo focais: Paralelamente a uma discussão com grupos focais

relacionada com o calendário agrícola, perguntas relacionadas com a saúde foram feitas

num ambiente mais de comunidade. Esta foi realizada a 27 de Janeiro de 2010

• Inquéritos aos agregados familiares. O grupo de “QPR” realizou 21 entrevistas com os

agregados familiares que podem precisar de vir a ser reinstalados como resultado do

projecto. Questões sobre saúde foram integradas nos questionários para os agregados

familiares, que foram realizados em Fevereiro de 2010.

35

6 Perfil da Comunidade

6.1 Visão geral do projecto

O projecto está situado na província de Nampula, na República de Moçambique. De

acordo com o censo nacional de 2007, a província de Nampula é a província mais

populosa de Moçambique com uma população de aproximadamente 4milhões de

habitantes, representando 20% da população nacional [16]

Figura 3: Mapa de Moçambique

A província é composta por 20 distritos administrativos dos quais um é Nacala-a-Velha

onde a barragem está localizada, num distrito que dista cerca de 220 quilómetros da

capital provincial de Nampula. Nacala-a-Velha tem uma população estimada de 89.336

habitantes. Nacala-a-Velha é um distrito costeiro de 1.720 km2, com uma densidade

populacional de 101 habitantes p/ km quadrado. É uma população predominantemente

jovem, com 45% dos habitantes com idade inferior a 15 anos, e 51% do sexo feminino.

Administrativamente, Nacala-a-Velha está dividida em dois postos administrativos,

36

nomeadamente Nacala-a-Velha e Sede Covo. A governação no distrito, a nível local

como em outras partes do país está estruturada e é administrada através de uma rede de

Presidentes das Localidades, autoridades administrativas da comunidade e líderes

tradicionais. No entanto, Nacala-a-Velha tem uma distinção específica, que é o papel

informal, embora importante, desempenhado pelos líderes religiosos. O projecto inscreve-

se no Bairro Moilete que tem uma liderança típica de bairro; um presidente ou chefe, vice-

presidente ou cabo, secretário ou régulo e os membros do conselho [1].

O Islão é a religião predominantemente praticada pela comunidade (62,6%) e o seu papel

na sua vida diária é fundamental, daí, o papel desempenhado por esses clérigos

muçulmanos locais na gestão dessas comunidades. Os clérigos, tanto do sexo masculino

(Xeques) como feminino (Khalifa) são reverenciados no seio das comunidades.

Os distritos de Nacala-a-Velha e de Nacala Porto compõem o Território da Zona Espacial

Económica de Nacala, uma proposta zona económica de muitos biliões de dólares,

definida nacionalmente. Potenciais projectos âncora na zona incluem uma planeada

Refinaria de Petróleo de Nacala, e um terminal de carvão. Estes dois grandes projectos

ressaltam o desenvolvimento potencial previsto para o distrito, e a importância de se

garantir um abastecimento de água adequado.

A Cidade de Nacala está localizada no distrito de Nacala Porto e é importante, pois seria

o principal beneficiário do abastecimento de água melhorada. O distrito de Nacala Porto

tem uma população de 207 894.

Emakuwa é a língua local, e a mais falada, (85%) da população do distrito. O tamanho

médio de uma família é de 3-5 crianças. A agricultura camponesa é a ocupação

predominante. Esta é geralmente de subsistência com poucas culturas de rendimento.

Pesca em água doce também é praticada nas comunidades a um nível de subsistência

[16].

6.2 Comunidades Potencialmente Afectadas

Há uma série de necessidades de saúde e impactos existentes derivados da presença da

barragem. As comunidades potencialmente afectadas (PAC) apenas consideram

impactos potenciais futuros sobre a saúde que resultarão da reabilitação e elevação do

corpo da barragem.

37

São consideradas PAC:

• PAC1: Comunidades no posto administrativo de Muhecule, que não serão

reassentadas, mas que residem nas imediações da barragem.

• PAC2: Comunidades que podem ser reassentadas como resultado da elevação

do corpo da barragem e construção de infra-estruturas associadas. Em Abril de

2010, o projecto do descarregador, bem como do desvio da estrada avançou o

suficiente para se poder identificar as famílias que são susceptíveis de ter de ser

fisicamente deslocadas. 17 famílias estavam potencialmente afectadas.

• PAC3: Comunidades a jusante do corpo da barragem.

38

7 Situação Inicial de Referência da Saúde

7.1 Perfil Geral da Saúde no País

Os indicadores de saúde em Moçambique descrevem uma situação desafiante e alguns

dados de saúde do país são inferiores à média dos outros países da África Sub-saariana.

A expectativa de vida à nascença é 44 para homens e 46 para mulheres, em comparação

com 47 e 49, respectivamente, para Região Africana da Organização Mundial de Saúde

(OMS). As taxas nacionais de mortalidade infantil e de crianças com menos de cinco

anos são de 102 e 152 por 1.000 nados vivos, respectivamente, quando comparados

com valores regionais de 100 e 167, respectivamente. Da mesma forma, em

Moçambique, a densidade de (i) médicos e (ii) enfermeiros e parteiras por 1.000

habitantes é 0,027 e 0,322 em comparação com os dados regionais de 0,217 e 1,172,

respectivamente. Em contraste, a cobertura de vacinação entre crianças com 1 ano de

idade (por exemplo, o sarampo, 77%, DTP 372%) em Moçambique é semelhante à média

dos outros países da África Sub-saariana (66% para ambas) [17].

Os anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) são uma medida da carga global da

doença. É projectada para quantificar o impacto da morte prematura e incapacidade

numa população, associando-as numa medida única, comparável. O DALY é um

indicador importante, e é uma medida de falha de saúde que se estende ao conceito de

anos potenciais de vida perdidos por morte prematura para incluir os anos equivalentes

de vida “saudável” perdidos em virtude de se estar com saúde fraca ou deficiência.

Segundo a última estimativa da carga de doença, o DALY total em Moçambique em 2004

foi de quase 10 milhões [18], como se mostra na Tabela 9. As doenças transmissíveis

continuam a ser dos principais problemas de saúde em Moçambique. 73% foram

atribuídos a doenças transmissíveis, sendo o restante dividido entre as doenças não-

transmissíveis e lesões. No geral, o HIV/SIDA foi responsável pela maioria dos DALYs

com 22,4%, seguido por condições perinatal (por exemplo, prematuros e baixo peso à

nascença, infecções neonatais) (10,6%), malária (9,4%), infecções respiratórias (8,0%) e

doenças diarreicas (6,3 %). Um quarto dos DALYs de doenças não-transmissíveis é

devido a condições neuro-psiquiátricas e doenças mentais. As lesões causadas por

acidentes de trânsito contribuem substancialmente para o número total de lesões.

39

Tabela 7: DALYs estimados (‘000) por causa, estimativas para 2004 [18]

Causa Países com alta renda

Africa Sub-Sahariana

Moçambique

População (000) 949 818 749 269 20 078

(000) (%) (000) (%) (000) (%)

TOTAL de DALYs 117 841 100.0 390 800 100.0 9 656 100.0 I. Doenças transmissíveis, condições maternas e périnatais e deficiências nutricionais

6 579 5.6 276 438 70.7 7 052 73.0

Doenças infecciosas e parasitárias 2 513 2.1 165 196 42.3 4 588 65.1 Tuberculose 156 11 431 316 DTS excluindo HIV 190 3 488 70

HIV/SIDA 609 47 296 2 167 Doenças Diarreicas 343 33 235 606 Doenças Infantis 51 13 523 115

Meningite 97 5 448 84

Hepatite B (d) 77 379 3

Hepatite C (d) 151 158 1

Malária 4 32 172 905 Doenças Tropicais 2 6 412 142

Trachoma 0 719 1

Infecções intestinais por nematodes 23 1 581 26

Infecções respiratórias 1 263 1.1 44 514 11.4 769 10.1 Condições maternas 577 0.5 15 365 3.9 320 7.0 Condições perinatais 1 521 1.3 39 239 10.0 1 022 22.2 Deficiências nutricionais 704 0.6 12 125 3.1 354 7.7 II. Doenças não transmissíveis 100 843 85.6 81 448 20.8 1 953 20.2 Neoplasmas malignos 17 618 15.0 6 179 1.6 142 7.3 Outros neoplasmas 358 0.3 339 0.1 7 0.4 Diabetes mellitus 3 496 3.0 2 165 0.6 47 2.4

Distúrbios nutricional/endócrinos 1 815 1.5 3 134 0.8 72 3.7 Distúrbios Neuropsiquiátricos 30 796 26.1 19 736 5.1 484 24.8 Distúrbios dos órgãos sensoriais 8 916 7.6 9 475 2.4 262 13.4 Doenças cardiovasculares 17 307 14.7 14 971 3.8 341 17.4 Doenças Respiratórias 7 138 6.1 7 308 1.9 180 9.2 Doenças Digestivas 4 605 3.9 5 751 1.5 120 6.2 Doenças do sistema genitourinário 1 198 1.0 2 272 0.6 49 2.5 Doenças da pele 212 0.2 939 0.2 23 1.2 Doenças Músculo-esqueléticas 5 129 4.4 2 483 0.6 65 3.3 Anormalidades congénitas 1 473 1.2 6 049 1.5 142 7.3 Doenças orais 784 0.7 649 0.2 17 0.9 III. Lesões 10 420 8.8 32 913 8.4 650 6.7 Lesões não intencionais 6 926 5.9 21 647 5.5 480 73.8 Lesões intencionais 3 494 3.0 11 265 2.9 170 26.2

Os indicadores de mortalidade da OMS para Moçambique descritos na Tabela 10 [17]

apresentam um quadro semelhante, onde as doenças transmissíveis também são

responsáveis por dois terços das causas de mortes.

40

Tabela 8: Total de mortes estimadas (‘000) por causas, Moçambique

Um padrão semelhante foi descrito num estudo realizado de 10 anos (1997-2006) sobre a

causa de morte em crianças com menos de 15 anos. Isso foi reportado pelo posto de

vigilância demográfica e de saúde da Manhiça [19], que abrange cerca de 37.000

pessoas. 3.730 Óbitos foram registrados em crianças com menos de 15 anos de idade,

com 73,6% das mortes atribuídas a doenças transmissíveis, 9,5% a doenças não-

transmissíveis e a lesões 3,9%. A Malária (21,8%) foi a maior causa de morte, seguida da

pneumonia (9,8%), HIV/SIDA (8,3%) e doenças diarreicas (8%).

7.2 Perfil Geral da Saúde na Província de Nampula e Perfil de

Saúde do Distrito

De acordo com um relatório do primeiro trimestre de 2009, sobre o perfil de saúde da

Província de Nampula, o estado geral de saúde da província foi avaliado pela direcção

provincial de saúde como registando melhorias em algumas áreas pré-definidas, e

deterioração em outras. De um modo geral, o sector da saúde dedicou recursos e

atenção à consecução destes objectivos predefinidos e contidos no Plano Económico e

Social para 2009, aumentando a sua gama de actividades de promoção da saúde na

província, aumentando o número de pontos de prestação de serviços (especialmente nos

centros rurais remotos, anteriormente desfavorecidos), melhorando a prestação de

serviços de saúde à comunidade através de actividades de maior cobertura de

vacinação, aumentando a colocação de pessoal de saúde nos centros de saúde,

melhorando as capacidades e competência dos profissionais de saúde, e também

41

melhorando a gestão dos escassos recursos de cuidados de saúde (humanos,

financeiros e materiais [20]).

Numa comparação de certos indicadores específicos para 2008/2009, essas variações

podem ser vistas na tabela abaixo.

Tabela 9: Situação de Saúde da população da Província de Nampula [20]

Indicador (%) Alcançado Plano

2009

%Evolução

(2008-2009)

Cumprimento

do Plano 2009 2008 2009

Mortalidade perinatal 2,6% 2,5% 1,50% -3,8% -1,0%

Mortes Intra-hospitalares 4,0% 4,1% 0,10% 2,5% -4,0%

Falência de crescimento 4,9% 5,0% 4,50% 2,0% -0,5%

Peso baixo à nascença 13,7% 13,9% 12,10% 1,5% -1,8%

Durante o primeiro trimestre de 2009, a malária e as diarreias foram a principal causa de

mortalidade infantil na província. Enquanto houve uma queda de 22,4% nos casos de

doenças de notificação obrigatória no primeiro trimestre de 2009 comparado com o

mesmo período de 2008, houve ainda um aumento de 6,1% na mortalidade. Isto pode ser

devido à fraca notificação A malária mostrou um declínio tanto em casos como na

mortalidade, enquanto que a diarreia aumentou 16% em casos e 123% na mortalidade. A

meningite mostrou um declínio no número de casos notificados. A cólera e a disenteria

também diminuíram significativamente, tanto em termos de casos como de mortes

notificados. Isto é mostrado na tabela 12, mas os dados não estavam completos e

surpreendentemente, em algumas áreas não há mortalidade por malária [20].

Outros critérios utilizados para avaliar o estado de saúde da província pela direcção

provincial de saúde incluíam indicadores como o seu Programa Alargado de Vacinação

(PAV), que mostrou um aumento muito marginal em termos de cobertura, planeamento

familiar e serviços de saúde materno-infantil. Reforço dos recursos humanos e um

inventário das infra-estruturas e centros de saúde foram os critérios adicionais utilizados

no relatório de monitoria dos serviços de saúde.

42

Tabela 10: Perfil das Doenças Notificáveis na Província de Nampula – Casos e Mortes

Doença

Nº. De Casos

Notificados (1º

Trimestre)

Nº. de mortes

notificadas (1º

Trimestre)

Taxa de mortalidade

(1º Trimestre)

2008 2009 2008 2009 2008 2009

Sarampo 6 18 - 1 0,0% 5,5%

Tétano neonatal - 2 - - - -

Tosse convulsa - - - - - -

Malária 691223 504161 478 377 0% 0%

Poliomielite (AFP) 1 10 - - 0% 0%

Raiva 356 271 4 5 1,1% 1,8%

Diarreia 70479 81763 83 185 0,12% 0,23%

Disenteria 16728 14903 1 1 0,0% 0,0%

Cólera 161 3373 11 26 - 0,77%

Meningite 318 188 21 40 6,6% 21,3%

TOTAL 779266 604689 598 635 0,1% 0,1%

O volume das actividades desenvolvidas pela Direcção Provincial de Saúde tem

mostrado um aumento persistente e tangível até esta altura do ano, em comparação com

as estatísticas para o mesmo período de 2008.

Tabela 11: Actividades do sector de saúde no primeiro trimestre (2008/2009)

Indicador Realizado Plano 2009 Evolução

2008/2009

(%)

% Cumprimento

do Plano 2009 2008 2009

Vacinas administradas (‘000s) 1343 1360 2414 1,3 56,3

Ocupação de dias/camas (‘000s) 638 364 609 -42,9 59,8

Consultas externas (‘000s) 1716 2438 3668 42,1 66,5

Consulta Estomatologia (‘000s) 17 22 54 29,4 40,7

Partos hospitalares (‘000s) 47 49 103 6,4 48,5

Contactos de saúde materno-

infantil (‘000s)

1584 1568 3705 -1,0 42,3

Prestação de serviços (‘000s) 10312 10713 16371 3,9 65,4

43

7.3 Áreas de Saúde Ambiental

A secção seguinte descreve a situação inicial de referência da saúde em relação ao

projecto, com referência à EHA. Isto baseia-se nos dados iniciais de referência de saúde

nacionais, regionais e locais, que foram identificados na análise documental e durante as

actividades de campo e recolha participativa de dados.

7.3.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis

As doenças transmissíveis (por exemplo, as infecções respiratórias agudas, pneumonia,

tuberculose, meningite, peste, lepra, etc.) dependem da troca de fluidos, substâncias

contaminadas, ou contacto próximo de um portador infectado com um indivíduo saudável.

Portanto, elas estão directamente ligadas ao projecto da casa, à superlotação e à

aglomeração de habitações.

7.3.1.1 Habitação a nível local

As casas de habitação na área são predominantemente rurais com estruturas

rudimentares de caniço, telhados de palha, a maioria sem casas de banho ou energia

eléctrica. Noventa e nove por cento das casas são feitas de paredes de caniço, 1 por

cento feita de blocos, 1 por cento tem água da torneira, e uma percentagem semelhante

tem electricidade. A água é retirada na maioria das casas, de poços e de rios e lagos

próximos. Os furos são também uma fonte de água [21].

As casas na área do projecto são mal ventiladas e predominantemente e culturalmente

construídas como unidades de 4 quartos cobertas de palha. As paredes são feitas de

tijolos de barro moldados localmente ou mesmo de cimento. Algumas casas têm telhados

de zinco. As 4 salas, normalmente compreendem uma sala de estar/recepção, dos

homens, onde o chefe de família pode receber e hospedar os seus convidados, uma sala

de estar de mulheres (mas que muitas vezes serve também como uma cozinha interior) e

2 quartos. Cozinha-se maioritariamente dentro de casa usando lenha e carvão. Muito

poucas casas têm energia eléctrica e a utilização é geralmente restrita à iluminação. Uma

vez que uma criança do sexo masculino tenha atingido a maturidade, uma palhota

isolada é geralmente construída para ele. Estas casas podem abrigar tantos membros da

família, quantos os que estiverem presentes a qualquer momento [22].

7.3.1.2 Tuberculose

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis,

que mais comummente afecta os pulmões. Indivíduos com TB pulmonar activa produzem

44

gotículas que contêm M. tuberculosis infeccioso, quando falam, espirram, em particular

quando tossem. A aglomeração, má ventilação e tempo de exposição aumenta o risco de

transmissão. Pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose não vão necessariamente

ficar doentes com a doença. As paredes do sistema imunitário isolam o bacilo da

tuberculose, que protegido por invólucro, pode permanecer latente por muitos anos. Esta

é conhecida como "infecção tuberculosa latente”. Em média, ~10% dos adultos imuno

competente infectados com M. tuberculosis desenvolverão tuberculose activa. Quando o

sistema imunológico de alguém está enfraquecido, as chances de adoecer são maiores.

Assim, o HIV e a pobreza são factores de risco importantes para o desenvolvimento da

tuberculose activa.

A tuberculose é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em

Moçambique, afectando principalmente jovens adultos, crianças e pessoas vivendo com

HIV/SIDA. Moçambique estava em 17º na lista dos 22 países com alta carga de TB no

mundo, em 2008 [23]. Segundo o Relatório Global de TB da OMS 2008 [24], Moçambique

teve 92.835 novos casos de tuberculose em 2006, com uma taxa de incidência estimada

de 443 casos por 100.000 pessoas. Devido à alta carga de HIV/SIDA em Moçambique, o

número de casos de TB tende a aumentar ainda mais nos próximos anos [23]. A taxa de

co-infecção TB-HIV é alta, com 30 por cento dos novos doentes com TB a testarem HIV

positivos.

Devido à falta de infra-estruturas e de recursos humanos, os serviços de saúde para

controle e prevenção da TB em Moçambique são inadequados. Todos os municípios

estão a implementar o “Directly Observed Treatment, Short Course” (DOTS), enquanto

que apenas 40 por cento da população tem acesso ao DOTS [23]. Isso resulta em baixas

taxas de detecção de casos, e altas taxas de mortalidade entre os doentes em

tratamento. A TB está entre as prioridades do governo em matéria de saúde. O governo

lançou o Programa Nacional de Controle de TB e Lepra (PNCTL) em 1977 e, até 2003, o

PNCTL tinha desenvolvido um plano global para a expansão do uso de DOTS.

45

Figura 4: Taxa de notificação de TB (casos novos e recidivos) em 2007

A Figura 4 mostra as taxas de notificação de TB em Moçambique, em 2007, com uma

taxa de notificação de 53-109 por 100.000 pessoas na província de Nampula [25]. Além

disso, um relatório de 2006 sobre o estado de saúde e prestação de serviços de saúde

na província de Nampula registou com preocupação um número crescente de casos de

SIDA associados à tuberculose [26].

No entanto, a prevalência de tuberculose no local do projecto mostrou uma redução

significativa quando comparada com as médias provinciais; com apenas um caso (3,7 por

100.000 habitantes) tendo sido registado no ano até à data, de acordo com os dados do

Centro de Saúde da Barragem [27-29]. No distrito como um todo, apenas nove novos

casos (5,2 por 100.000) foram identificados para 2009 no momento do inquérito [30].

Existe uma clínica de TB em Mueria que serve como referência para todos os casos

suspeitos de tuberculose e de apoio ao tratamento e cuidados em curso.

A TB foi reportada a partir das unidades sanitárias, mas não parece ser comum, e os

casos foram referidos. O centro dá apoio a um programa de DOTs

7.3.1.3 Infecções Agudas do Tracto Respiratório

A pneumonia mata ~ 3 milhões de crianças por ano no mundo em desenvolvimento e

afecta adultos de todas as idades. Os casos mais graves são bactérias (por exemplo,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Em 2000-

2003 as infecções agudas do tracto respiratório foram responsáveis por 20% das mortes

entre crianças com menos de 5 anos de idade e o quarto classificado entre as dez

principais causas de morte, em todas as idades [17]. No estudo de 10 anos (1997-2006)

46

sobre as causas de morte em crianças com menos de 15 anos no DSS na Manhiça, as

Infecções Respiratórias Agudas foram a segunda principal causa de morte em crianças

com menos de 15 anos, 9,8% [31].

Não foram obtidos dados locais específicos sobre as Infecções Respiratórias Agudas,

embora o total de pacientes que sofrem de doenças respiratórias em geral sejam

compilados sem especificação ou diferenciação de patologias. Nas entrevistas com os

informantes-chave e a enfermeira do centro de saúde, foi afirmado que as Infecções

Respiratórias Agudas são bastante comuns e poderiam estar relacionadas com o

ambiente de poeira, ou o facto de se cozinhar e fazer aquecimento frequentemente no

interior das casas com lenha e carvão.

7.3.1.4 Lepra

A lepra é causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, de crescimento lento. É transmitida

através de gotículas expelidas pelo nariz e pela boca dos pacientes não tratados com

doença grave, mas não é altamente infecciosa. Se não tratada, a doença pode causar

danos nos nervos, levando à fraqueza e atrofia muscular e incapacidade permanente

[32].

Figura 5: Taxas de prevalência da Lepra em 2007

A lepra é uma doença da pobreza e superpopulação. A lepra ainda é um programa de

saúde pública apoiado pela OMS com vista à meta de eliminação da lepra, definida com

uma taxa prevalência registada de menos de 1 caso por 10.000 habitantes [33]. Após

vários anos de reforço das actividades de eliminação da lepra em 5 províncias endémicas

47

de lepra; Cabo Delgado, Manica, Nampula, Niassa e Zambézia, Moçambique atingiu a

meta de eliminação da lepra no início de 2008 [34]. Embora o país em geral tenha

atingido a meta de eliminação da lepra, a lepra ainda é endémica na província de

Nampula, e a carga da doença parece estar entre as mais altas na Região Africana. Só

em 2005, a província de Nampula foi responsável por quase metade dos 4.889 casos

registrados no país [26]. No último relatório de monitoria da eliminação da lepra de 2007,

3,75 casos de lepra por 10.000 habitantes foram reportados para província de Nampula,

no final de 2006, sem uma tendência clara de desenvolvimento, tal como mostra a Figura

6 [35].

Figura 6: Tendência da Prevalência e Detecção da Lepra na província de Nampula

A prevalência da lepra no local do projecto era significativamente reduzida quando

comparada com a média provincial, com apenas um caso (um caso recidivo) registado no

ano até à data, de acordo com os dados da unidade de saúde da barragem [27-29]. No

distrito como um todo, nenhum caso da doença foi registado durante todo o período de

2008 [30].

7.3.1.5 Sarampo

O sarampo é uma doença altamente contagiosa grave, causada por um paramixovírus. A

transmissão é feita através do contacto com secreções respiratórias, gotículas de saliva

espirro e tosse de uma pessoa infectada. A infecção confere imunidade permanente. Em

2007, havia 197 mil mortes por sarampo a nível mundial e, mesmo assim esta doença

ainda é uma causa importante de mortalidade infantil no mundo [36]. Crianças não

vacinadas, que vivem em condições de superlotação ou que visitam unidades sanitárias

estão em maior risco de apanhar sarampo. Entre as populações com altos níveis de má

48

nutrição e falta de cuidados de saúde adequados, 10% dos casos de sarampo resultam

em morte. A maioria das mortes ocorre em países em desenvolvimento, onde a cobertura

da vacina contra o sarampo, que é segura e custo-eficiente, é baixa (Figura 7).

Figura 7: Cobertura vacinal de sarampo em 2007

Em Moçambique, o sarampo continua a ser a causa de morte mais frequente em crianças

por doenças evitáveis por vacina na infância [37] e a doença foi responsável por 18 mil

DALYs (todas as idades), em 2004 [18].

Os dados nacionais sobre o sarampo incluíram casos clínicos que tiveram de ser

confirmados em laboratório. Em 2008, 475 casos de sarampo clínico foram notificados

contra 272 e uma morte no ano anterior, representando um aumento de 74,6% No

entanto, destes casos clínicos, 79,8% foram investigados e apenas quatro foram

confirmados como Sarampo IgM seropositivo [26].

A epidemia de sarampo espalhou-se pela África austral e oriental, desde os meados de

2010. Isto, devido à diminuição de financiamento disponível para apoiar programas de

vacinação contra o sarampo do UNICEF e da OMS. Em meados de Junho de 2010 o

surto afectou mais de 47.907 crianças em 14 países, resultando em 731 mortes. Os

surtos mais recentes de sarampo confirmados foram reportados no Malawi, Moçambique

e [Zâmbia 38].

Não houve casos recentes reportados no Centro de Saúde da Barragem.

49

7.3.1.6 Meningite

A meningite é uma infecção de uma membrana fina que reveste o encéfalo e a medula

espinal. Mesmo quando a meningite for diagnosticada precocemente e o tratamento

adequado estiver disponível, entre 5-10% dos pacientes morrem, geralmente em 24 e 48

horas após terem experimentando os primeiros sintomas. Muitos milhares de

sobreviventes ficam com danos cerebrais, perda de audição ou dificuldades de

aprendizagem. A transmissão é por contacto directo com secreções respiratórias. As

infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae

e Neisseria meningitidis são responsáveis pela alta morbilidade e mortalidade entre

crianças na África sub-saariana. O Hib provoca cerca de 100.000 a 160 mil mortes

estimadas de crianças por ano na Região Africana da OMS. S. pneumoniae causa

250.000 a 400.000 mortes de crianças por ano [18].

Os dados epidemiológicos recolhidos em 2008, e durante o primeiro trimestre de 2009

mostravam que a província de Nampula tem de longe o maior número de casos de

meningite em Moçambique. Estes incluem a meningite meningocócica, meningite

causado por S. pneumoniae e por Hib [26]. Em 2008, havia 1.178 casos documentados a

nível nacional, a partir do ano anterior. Não obstante, a letalidade tenha diminuído de

21,4% para 15,7% em relação ao ano anterior [26].

Não houve casos recentes confirmados notificados no Centro de Saúde da Barragem.

.

7.3.2 EHA #2 – Doenças Transmitidas por Vectores

A associação directa entre a construção de barragens e as doenças transmitidas por

vectores foi sublinhada em várias meta-análises [39-42] e, portanto, a ênfase foi colocada

nas doenças transmitidas pelo mosquito e a mosca durante a análise inicial de referência

dos dados de saúde.

7.3.2.1 Malária

A malária é uma das questões mais graves de saúde pública em muitas partes do mundo

em desenvolvimento, mas especialmente na África sub-Sahariana e em Moçambique. A

malária é uma infecção por um protozoário transmitida pelo mosquito anopheles do sexo

feminino. 3 Biliões de pessoas em áreas endémicas, correm o risco de malária e

aproximadamente 500 milhões de casos clínicos ocorrem anualmente com, entre 1 a 3

milhões de mortes [43]. Um resumo da carga global da malária, em 2008, é mostrado na

50

Figura 8. Mundialmente ~ 90% das mortes por malária ocorrem em África, com as

crianças com menos de cinco anos e as mulheres em idade fértil em maior risco. Em

2001, todas as mortes que ocorreram em cada cinco crianças com menos de cinco anos,

que vivem na África sub-saariana foi devido à [malária 44]. Apesar dos esforços

consideráveis para se controlar a malária, a doença continua a ser a causa de morte

número um, de crianças com menos de 5 anos em África, matando uma criança a cada

40 segundos e levando a uma perda de mais de 2.000 vidas por dia.

Figure 8: Mapa da Prevalência Mundial da Malária em 2008

Para uma pessoa que sofre de malária, a doença traz custos de tratamento e perda de

renda. No conjunto, a malária é responsável por um número enorme de perda de vidas,

por despesas médicas, e por dias perdidos de estudo ou de trabalho [45]. Países com

malária endémica são não só países mais pobres do que os que não têm malária, mas

também os países altamente endémicos de malária têm taxas significativamente mais

baixas de crescimento económico [46].

Em 2006, Moçambique teve um número estimado de 7,4 milhões casos de malária [47]. A

transmissão é sazonal e, principalmente, entre Novembro e Julho. Os casos notificados

aumentaram entre 2001 e 2006. A malária é a principal causa de problemas de saúde,

sendo responsável por cerca de 40% de todas as consultas ambulatórias. Até 60% dos

pacientes admitidos em enfermarias de pediatria são internados como resultado dos

efeitos de malária grave. A malária é também a principal causa de morte nos hospitais,

representando quase 30% de todas as mortes registadas.

51

A prevalência estimada na faixa etária de 2-9 anos de idade variou de 40% a 80%, com

prevalências reportadas de parasitas de mais de 90% em algumas áreas. Num inquérito

aos agregados familiares realizado entre 2002 – 2003, em 8.816 crianças com idade

inferior a 10 anos, em 24 distritos de Moçambique, foi reportada uma prevalência média

de malária de 58,9% [48]. P. falciparum é o parasita predominante reportado da malária.

A infecção parasitária atinge o seu auge no segundo ano de vida e, em seguida, diminui à

medida que aumenta a idade. A malária é um problema grave para as mulheres grávidas

nas zonas rurais do país, onde cerca de 20% das mulheres grávidas estão infectadas

com o parasita [49]. A carga da doença foi maior nas regiões do Norte e nas costeiras.

A província de Nampula contribuiu com quase um quarto de todos os casos de malária

registados e reportados em Moçambique em 2007 e 2008 [26]. A prevalência do P.

falciparum em crianças com idade inferior a 10 anos foi de 60% na província de Nampula

[48]

Tabela 12: Estatísticas de Malária para Moçambique e província de Nampula (2005–2008)

[26]

Ano Nº. de Casos Mortes Letalidade de

Casos (%) Nacional 2005 5.896.411 4.209 0,071 2006 6.337.763 5.048 0,080 2007 6.155.082 3.889 0,063 2008 5.168.684 3.191 0,062 Nampula 2005 1.087.347 1.061 0,098 2006 1.208.908 1.144 0,095 2007 1.394.225 1.528 0,110

Em termos das actividades de controlo, a pulverização inter-domiciliária com insecticidas

residuais foi um dos pilares durante uma série de anos, e em 2006 tornou-se o método

principal, abrangendo 1,5 milhões de agregados familiares (37% das pessoas em risco)

[47]. Devido a preocupações relacionadas com a resistência a insecticidas, o MISAU

reintroduziu o uso do DDT como insecticida de escolha nas habitações rurais feitas de

caniço ou paus e adobe. O Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM) distribuiu

cerca de 700 mil redes mosquiteiras tratadas com insecticida (REMTI) em 2005 e 2006

respectivamente, com uma estimativa de 18 milhões de pessoas em risco. Um inquérito

realizado em 2007, reportou que 37% dos agregados familiares possuía uma rede, mas

apenas 16% eram tratadas com insecticida [47].

52

A malária é a doença mais importante na área do projecto e, no distrito de Nacala-a-

Velha [27-30, 50, 51]. Segundo as estatísticas dos doentes nas consultas externas

obtidas a partir do Centro de Saúde da Barragem, a malária variou entre 13% e 21% no

ano de 2009 [27]. Algumas reduções foram observadas na carga de casos no centro de

saúde, quando se comparam as estatísticas de 2008 a 2009. Embora o número total de

consultas externas tenha aumentado 14% no primeiro trimestre de 2008 para 2009, a

proporção de casos de malária caiu 42% [29]. Isto representou uma queda de 27% para

14% de todos os casos de doentes de malária na consulta externa, nesse período [29].

O diagnóstico da malária no Centro de Saúde da Barragem e no distrito é

predominantemente um diagnóstico presuntivo baseado nos sintomas clínicos. Quando

há em stock, são usados kits de testes de diagnóstico rápido (TDR). No entanto, a falta

de stock de TDR pode, por vezes, durar até um mês devido a fornecimentos limitados.

Não há capacidade laboratorial no centro de saúde [52]. Foi relatado que

aproximadamente 75% dos casos dos doentes na consulta externa eram de malária.

O tratamento para a suspeita ou confirmação da malária é gratuito. Sulfadoxina-

pirimetamina (Fansidar ®) e Arthemeter / Lumifantrine (Coartem ®) são os tratamentos de

primeira linha e segunda linha utilizados no centro de saúde [52]. Por causa do

tratamento gratuito, há muito poucos vendedores de rua ou farmácias informais

revendendo o tratamento de malária na área. Fansidar ® é usado para o tratamento

presuntivo intermitente (TPI) da malária na gravidez, onde três doses são dadas durante

o terceiro trimestre da gravidez. Em 2008, no Centro de Saúde da Barragem, 4.756

gestantes receberam TPI em comparação com 2566, e a enfermeira informou haver uma

boa cobertura.

Em termos de actividades de controle do vector, apenas a distribuição de redes

mosquiteiras tratadas com insecticida (REMTI) ocorre nos distritos. Isto é limitado a

mulheres grávidas que recebem a TPI nas visitas pré-natal e no parto, paralelamente aos

programas comunitários tradicionais de “IEC” [52, 53]. Apenas onze redes mosquiteiras

foram distribuídas às mulheres grávidas no Centro de Saúde da Barragem na sua área

de cobertura no mês de Agosto de 2009. Isto foi devido a falhas precoces de stock, ou

questões relacionadas com fornecimento abaixo das necessidades [21]. Foi relatado que

as REMTI foram esporadicamente utilizadas como redes de pesca. Não houve programa

de Pulverização inter-domiciliária com Insecticida Residual no distrito [53].

53

Isto contrasta com o que se passa no distrito de Nacala Porto, que é separado de Nacala-

a-Velha pela baía. No primeiro, a pulverização inter-domiciliária com insecticida residual é

realizada por equipes de pulverização de homens e mulheres do Programa Nacional de

Controle da Malária.

Figura 9: Usos alternativos das redes mosquiteiras

Nas discussões dos grupos focais, a malária foi listada como a maior preocupação de

saúde da comunidade. Uma das principais preocupações foi, comportamentos de procura

de saúde. Uma minoria da comunidade relatou que misturam e fervem folhas locais para

inalação aos primeiros sintomas. Se a criança não fica melhor, então levam-na para o

serviço de saúde. Isto é assim, apesar do tratamento grátis da malária. As convulsões

geralmente são geridas por curandeiros tradicionais e muitas vezes, suspeita-se de

bruxaria. O nível conhecimento da causa da transmissão era bom.

A comunidade informou que as REMTI estavam disponíveis no centro de saúde, mas que

a maioria da comunidade não as tem, nem as usa.

Os três vectores mais importantes que provavelmente ocorrem na área incluem [54]:

• O Anopheles gambiae s.s.: As larvas são encontradas mais frequentemente em

habitats efémeros de água doce, formados por poças rasas de água parada, charcos

54

abertos e expostos ao sol, e outras depressões do solo pobre em vegetação. A água

é caracteristicamente, turva, de baixo a moderado teor de matéria orgânica, com

moderado crescimento de algas. Os adultos são muito atraídos para o sangue dos

seres humanos e apresentam um comportamento forte entrando nas casas para se

alimentarem dos ocupantes. Tendem também a permanecer dentro das casas

imediatamente após se alimentarem, deslocando-se para locais de repouso ao ar livre

depois de 12-24 horas. Tem sido reportado, que os adultos são mais prevalecentes

nos meses mais frios de Maio-Junho após a estação chuvosa. O An. gambiae ss

parece ter uma maior preferência por se alimentar de humanos e uma maior

tendência de entrar nas casas para se alimentar do que o An. arabiensis. Também

prefere as áreas de maior humidade relativa do que o An. arabiensis.

• O Anopheles arabiensis: Esta espécie de água doce é muito semelhante em

biologia e comportamento ao an. gambiae ss No entanto, esta espécie parece mostrar

uma tendência maior para estar ao ar livre e alimentar-se de animais com maior

frequência do que o an. gambiae, sendo assim considerado um vector menos

eficiente do que seu parente próximo. Embora ambas as espécies ocorram

frequentemente em conjunto, o an. arabiensis aparece mais frequentemente em

zonas áridas, savanas e estepes com vegetação escassa da África tropical,

preferindo humidade mais baixa do que o an. gambiae. Por uma série de razões, esta

espécie é considerada mais difícil de controlar devido à sua resistência em ambientes

mais severos e às características comportamentais dos adultos.

• Anopheles funestus É também um vector da malária amplamente espalhado, o

segundo mais importante depois do an. gambiae ss em muitas áreas. Partilha muitas

das mesmas características epidemiológicas e fisiológicas do an. gambiae; alimenta-

se predominantemente nos seres humanos, sendo uma espécie geralmente robusta e

de longa vida, que é muito susceptível de infectar, e facilmente entra e permanece

nas casas. Tem um voo bastante longo, mas não tem uma tendência tão forte para

invadir as casas como o. an. gambiae. As larvas preferem locais de águas límpidas

permanentes e semi-permanentes, com vegetação emergente. Encontra-se

comumente em córregos, especialmente em águas debaixo de uma sombra;

pântanos, escoamentos, campos de arroz em pousio, e nas margens de rios lentos

com capim. As flutuações sazonais nos números da população adulta são

semelhantes ao an. gambiae, muitas vezes uma espécie se torna mais importante do

que a outra no que diz respeito à transmissão da malária, dependendo da época. Os

55

adultos tanto se alimentam no interior como no exterior, preferindo os seres humanos,

mas facilmente se alimentam de animais.

7.3.2.2 Arboviroses

A doença mais importante causada por um arbovirus (transmitida por artrópodes), que

pode ocorrer na área do projecto é a febre da Dengue, que é transmitida através da

picada durante o dia, do mosquito Aedes - mosquitos domésticos, que se reproduzem em

recipientes feitos pelo homem.

A dengue e a febre hemorrágica da dengue são causadas por quatro serotipos virais que

estão intimamente relacionados, mas antigenicamente distintos. A infecção com um

destes serotipos prevê imunidade ao longo da vida, mas o indivíduo pode ainda ser

susceptível à infecção por outro serotipo. Somente protecção transitória é fornecida após

a infecção por um dos serotipos. Parece que uma infecção por um outro serotipo no

mesmo indivíduo aumenta o risco de doença mais grave que pode levar à dengue

hemorrágica. É considerada a doença mais importante causada por um arbovirus no ser

humano devido ao elevado número de casos, e a morbilidade e mortalidade que a

doença causa. Isto é também devido ao aumento dramático na distribuição mundial nos

últimos 30 anos, com mais de 2,5 biliões de pessoas em risco de transmissão da

epidemia [44]. A dengue encontra-se amplamente distribuída nos trópicos e também está

presente em Moçambique, como se mostra na Figura 10 [55].

Figura 10: Distribuição do vírus da Dengue no mundo em 2008

56

Não há dados locais disponíveis nem no distrito nem especificamente no local do

projecto, sobre o mosquito Aedes, ou sobre a febre da dengue. O mosquito é mais

susceptível de aparecer nas áreas mais urbanas de Nacala Porto. O porto de Nacala

poderá dar origem à introdução de vírus através da transferência via rotas marítimas da

Ásia. Esta tem sido uma das razões para a propagação global do vírus e concluiu-se que

foi um factor importante nos surtos recentes nas ilhas do Oceano Índico.

7.3.2.3 Filaríase

As filaríases resultam de infecções causadas por vermes nematóides chamados filárias.

A filaríase linfática (FL) e a Oncocercose sendo as infecções mais importantes do ponto

de vista do impacto do projecto e da saúde pública serão discutidas mais abaixo.

Filaríase Linfática

A FL é endémica em Moçambique, como se mostra na Figura 11, mas ainda não há

nenhum programa de eliminação formal [56]. No entanto, nunca houve casos conhecidos

ou reportados a nível local.

Figura 11: Distribuição da Filaríase Linfática

7.3.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o Solo-Água e Resíduos

Sólidos

A prevalência de doenças relacionadas com o solo, água e resíduos sólidos depende

muito das instalações de saneamento e acesso à água potável, factores que muitas

vezes mostram grandes variações a nível regional e continental (ver Figura 12).

57

Figura 12: Cobertura de fontes de água potável melhorada/ instalações de saneamento

melhoradas, Africa, 2006

Segundo o Ministério da Administração Estatal, as fontes de água potável no distrito de

Nacala-à-Velha são predominantemente poços e furos (89% dos lares), como se mostra

na Figura 13. Apenas 1% dos domicílios têm acesso à água da torneira. 7% dos lares

retiram água de rios ou lagos na área [57]. Além disso, foi reportado que apenas 5% das

casas no distrito de Nacala têm casa de banho com autoclismos.

Figura 13: Fontes de Água no distrito de Nacala-a-Velha

Água potável da rede para o distrito em geral, não está disponível de momento. Prevê-se

que as obras de expansão da barragem irão mudar esse cenário [58]. No entanto, a

comunidade de Muhecule recebe grátis, água tratada da estação de tratamento da

barragem através de uma única torneira, e os membros da comunidade têm que andar às

0% 1% 3%

89%

7%

0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

90%

Tap waterwithin thehouses

Tap waterrunning

outside ofhouses

Waterstoragetanks

Wells orboreholes

Rivers orlakes

58

vezes até 3-4 km para ir buscar. Amostras de água são testadas diariamente na cidade

de Nacala Porto (capital do distrito de Nacala Porto) no laboratório de águas da cidade.1.

O uso e o acesso à água foram discutidos nas discussões dos grupos focais ao nível da

comunidade. A comunidade obtém a sua água da barragem, das torneiras comuns na

estação de tratamento, de poços ou furos e de bombas manuais. A água recolhida

directamente da barragem é fervida para torná-la segura para se beber. A água da

estação de tratamento também é fervida, porque as pessoas dizem que tem um sabor

ruim e tem uma cor esquisita, a menos que seja fervida. A água dos poços e

furos,/bombas manuais é considerada água potável pura e não é tratada antes de ser

consumida. Esses poços são aparentemente bastante rasos, indicando um lençol freático

alto, mas também com potencial para ser contaminado pelo escoamento de águas e

pelas latrinas. O acesso à água foi apresentado como um desafio para algumas

comunidades devido às longas distâncias que têm de percorrer (3-4km) e os longos

tempos de espera na fila (especialmente nas torneiras da estação de tratamento).

O saneamento é uma questão importante na comunidade. Há muito poucas instalações

sanitárias organizadas, um alto grau de partilha de latrinas e fecalismo indiscriminado. As

latrinas que estão disponíveis estão muito à superfície e, muitas vezes ficam cheias. Não

existe um sistema para determinar a localização das latrinas e nem um programa de

manutenção.

A ONG francesa, InterAide que tem uma presença local no distrito está envolvida em

questões de higiene e saneamento através da construção de latrinas melhoradas (latrinas

melhoradas não ventiladas) para as comunidades, e a realização de trabalho de IEC para

água e saneamento. Foi referido que a área em volta da barragem e a própria represa foi

utilizada como um local de escoamento de esgotos. O fecalismo indiscriminado é

praticado no mato, nas margens da represa e na barragem propriamente dita. Esta

prática tem sido drasticamente reduzida com a comunidade local a policiar as margens

da barragem, bem como com a educação para a saúde da comunidade [22].

Não existe um sistema organizado de gestão comunitária dos resíduos sólidos. Os

resíduos são incinerados abertamente nos quintais e em lixeiras ao ar livre.

1 Comunicação pessoal, Waloka, FIPAG Muhecula

59

7.3.3.1 Doenças Diarreicas

A diarreia infecciosa é a terceira maior causa de morte por infecção no mundo. As

mortes, a nível mundial, por diarreia de crianças com menos de cinco anos foram

estimadas em 1,87 milhões, cerca de 19% do total de mortes de crianças [59]. Noventa

por cento dos ~ 4.000 milhões de episódios de diarreia anuais em todo o mundo podem

ser atribuídos a três grandes causas ambientais, mau saneamento, fraca higiene e água

e alimentos contaminados [60].

A diarreia é geralmente um sintoma de infecção gastrointestinal, que pode ser causada

por uma variedade de bactérias, organismos virais e parasitários. Todas as etiologias

devem ser consideradas como causa de doenças diarreicas, incluindo a disenteria (por

ex. diarreia com sangue), cólera e febre tifóide.

Em Moçambique, as doenças diarreicas são a causa mais comum de morte (10%) de

crianças entre os 0 a 14 anos de idade. No distrito da Manhiça, a diarreia é a quarta

causa de morte entre crianças com idade entre 12 e 59 meses de idade [61]. Segundo a

ficha de mortalidade no país da OMS, a diarreia representou 17% da mortalidade entre

crianças com menos de 5 anos de idade, 2000-2003 [17].

Devido à situação da água e saneamento no distrito, a diarreia é comum. A prevalência

da diarreia é controlada em todas as unidades sanitárias, e é registada como diarreia

simples, ou como disenteria (diarreia com sangue). A doença é sazonal, com mais casos

no verão.

60

Tabela 13: Casos de diarreia atendidos no Centro de Saúde da Barragem, Muhecule (Q1

2008/2009) [29]

1º Trimestre 2008 1sº Trimestre 2009

Doentes da consulta externa 5943 6788

Número de casos de diarreia 249 211

Número de casos de

desinteria

94 66

Número de casos de cólera 0 0

Tabela 14: Casos de diarreia e desinteria atendidos no distrito de Nacala-a-Velha 2008/2009

[44]

Casos Mortes Taxas de Mortalidade

% Progressão

2008 2009 2008 2009 2008 2009 Casos Mortes Diarreia 623 529 1 2 0,16 0,37 -0,15 100

Desinteria 330 348 0 0 0 0 0,05 0

A cólera é causada pela bactéria Vibrio cholerae, e é a principal causa de diarreia grave

em adultos. Episódios clínicos variam desde a infecção assintomática até à diarreia

aquosa aguda fulminante que, se não for tratada, pode ser fatal. O MISAU reportou um

total de 12.306 casos e 157 mortes para o ano de 2008 [49]. Nampula foi a província

mais afectada com um total de 4.151 casos e 54 óbitos (letalidade 1,3%). Estes foram

registrados em cinco diferentes distritos da província, como se mostra na Figura 14,

nenhum caso de cólera registado no distrito de Nacala-à-Velha.

61

Figura 14: Distritos com cólera endémica na província de Nampula em 2008

A febre tifóide doença infecciosa causada pela bactéria Salmonella spp. A transmissão é

via ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes/urina infectados. Infelizmente,

não há estatísticas locais sobre a febre tifóide, pois o diagnóstico local é limitado. A

doença é susceptível de ser endémica devido à falta de higiene e saneamento.

7.3.3.2 Schistosomíase

A schistosomíase, também conhecida como bilharziose, é uma doença parasitária

causada por vermes trematódeos Schistosoma. Em todo o mundo, estima-se que 779

milhões de pessoas correm o risco de schistosomiase, dos quais 106 milhões (13 • 6%)

vivem em regadios ou perto dos reservatórios de grandes barragens [62].

A água fica contaminada por ovos do schistosoma, quando as pessoas infectadas urinam

ou defecam na água. Os ovos rebentam e, se os caracóis do género respectivo estiverem

presentes no ambiente, os parasitas crescem e desenvolvem-se no interior dos caracóis.

O parasita deixa o caracol e entra na água como larva e pode sobreviver por cerca de 48

horas na água. O parasita Schistosoma penetra na pele das pessoas que estão a nadar,

tomar banho ou a lavar na água contaminada. Dentro de algumas semanas, os vermes

crescem dentro dos vasos sanguíneos do corpo e produzem ovos. Alguns desses ovos

migram até a bexiga (S. haematobium) ou intestinos (por exemplo, S. mansoni, S.

japonicum) e são passados para a urina ou fezes. Os ovos causam uma grave reacção

62

imune quando se alojam em órgãos internos, e esta é a principal causa de morbilidade

em humanos.

Figura 15: Distribuição do S. haematobium e S. mansoni intestinal em Moçambique

Num levantamento epidemiológico (2005-2007) entre alunos em idade escolar (9-14) em

Moçambique, um total de 83.331 indivíduos foram testados para schistosomíase e

helmintíase transmitidas pelo solo (STH) [63]. A taxa de prevalência geral foi de 47% para

a infecção por S. haematobium em Moçambique, com o norte do país apresentando

índices mais elevados de infecção do que o sul. Enquanto que a província de Nampula

reportou prevalências de S. haematobium de 77,7% (variação: 15,9-90,4%), a Figura 15

mostra que as zonas costeiras apresentam prevalências inferiores ao interior. A Infecção

pelo S. mansoni era menos comum, com uma grande prevalência nacional de 1%.

Enquanto que, em Nampula, a prevalência de S. mansoni foi de cerca de 0% (variação:

0,0-0,2%).

Não estavam disponíveis dados locais sobre a prevalência da Schistosomíase no Centro

de Saúde da Barragem, uma vez que não há serviços de laboratório na unidade. No

entanto, pelo menos 20 casos de Schistosomíase clínica são vistos mensalmente no

63

centro de saúde. Estes são principalmente de crianças. No entanto, o centro de saúde

está muito pouco abastecido de trematocidal [52].

Nas discussões dos grupos focais na comunidade foi dito que é comum a doença ocorrer.

Não havia estigma associado à doença, e o tratamento era procurado no centro de

saúde. O conhecimento da doença e do modo de transmissão eram limitados, mas a

comunidade sabia que não era sexualmente transmissível.

7.3.3.3 Helmintíases Transmitida pelo Solo (STH)

STH ou parasitose intestinal é a infecção parasitária mais comum no mundo, e afecta as

comunidades mais carenciadas. Os helmintos mais comuns são a lombriga (Ascaris

lumbricoides), Trichuris (Trichuris trichiura) e ancilostomídeos (Necator americanus). As

estimativas sugerem que A. lumbricoides infecta 1,2 biliões de pessoas no mundo e o T.

trichiura e ancilostomídeos chegam a ~ 7-800 infecções cada [64]. Giardia intestinalis é o

protozoário patógeno intestinal humano mais comum, encontra-se em todo o mundo,

registando-se a maior infecção em bebés e crianças.

A infecção é causada pela ingestão de ovos provenientes de solos contaminados (A.

lumbricoides e T. trichiura, Giardia) ou por penetração activa na pele de larvas que se

encontram no solo (ancilostomídeos). A STH produz uma variedade de sintomas,

incluindo manifestações intestinais (diarreia, dor abdominal), mal-estar geral e fraqueza,

que podem afectar as capacidades de trabalho e de aprendizagem, e prejudicar o

crescimento físico. Os ancilostomídeos causam anemia crónica através da má absorção

e perda de sangue.

No levantamento epidemiológico nacional (2005-2007) discutido anteriormente [63],

conduzido em crianças das escolas também lhes foram feitos exames de infecção de

STH. Os resultados mostraram uma prevalência nacional de STH de 53,5%, com

variações dramáticas em todo o país (Figura 16). Em 62,0% (variação: 37,9-78,4%), a

província de Nampula teve a maior prevalência de STH de Moçambique.

As espécies STH mais prevalecentes foram Ascaris lumbricoides (65,8%), Trichuris

trichiura (54,0%) e ancilostomídeos (38,7%). Entre as espécies de protozoárias, as mais

prevalecentes foram Entamoeba coli (47,7%), seguido por Entamoeba histolytica (31,2%)

e Giardia lamblia (19,0%) [63]

64

Figura 16: Distribuição de STH em Moçambique

Não havia dados locais disponíveis sobre a prevalência de STH no Centro de Saúde da

Barragem, ou na Direcção Distrital de Saúde de Nacala-a-Velha.

7.3.3.4 Hepatite A

Hepatite A

O Vírus da hepatite A (HVA) é a causa mais comum da hepatite viral em todo o mundo, e

é hiper-endémica em muitas partes dos países em desenvolvimento. A transmissão é por

via fecal-oral, incluindo a ingestão de alimentos ou água contaminados. Na maioria dos

países desenvolvidos, 75-100% dos adultos já adquiriu imunidade ao HVA, assim o HVA

é uma causa rara de hepatite aguda em adultos. A fonte normal de infecção é a ingestão

de água contaminada com fezes infectadas. Se a infecção ocorrer durante a infância, ela

é leve ou sub clínica. A infecção em adultos resulta em sintomas de hepatite aguda.

65

Não há estatísticas locais disponíveis sobre o HVA, uma vez que a doença é considerada

endémica e a capacidade de diagnóstico é limitada. Com fracos sistemas de saneamento

na área, a doença é considerada altamente endémica, com taxas entre 90-100%.

7.3.4 EHA #4 – Infecções de Transmissão Sexual, incluindo HIV/SIDA

7.3.4.1 HIV/SIDA

Hoje, existem cerca de 33 milhões de pessoas vivendo com HIV em todo o mundo, com a

Africa Sub-saariana respondendo por 67% dos casos [65]. Em 2007, a região da África

Austral respondia por cerca de um terço (32%) de todas as novas infecções por HIV e

mortes relacionadas com o SIDA no mundo, com uma prevalência nacional do HIV em

adultos superior a 15% nos oito países, em 2005 (Botswana, Lesotho, Moçambique,

Namíbia, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e Zimbabwe) [66] (figura 17).

Figura 17: Desenvolvimento da prevalência do HIV em adultos de 1990 a 2007 [65]

Depois de parecer estar a estabilizar no início de 2000, a epidemia do HIV/SIDA em

Moçambique disparou novamente, com prevalência crescente em todas as partes do

país. Em 2008 foi estimado que 12,5% dos adultos (15-49 anos) estavam a viver com o

HIV, o que equivale a ~ 1,3 -1,7 milhões de pessoas. As tendências são mostradas na

Figura 18.

66

Figura 18: Tendência na prevalência do HIV

Um dos indicadores mais fiáveis sobre a prevalência do HIV em Moçambique é dos

postos sentinela de vigilância de mulheres grávidas. Com base nisto, Nampula tem uma

prevalência estimada entre 10-24,9% e a área de Nacala entre 5-9,9% (Figura 19). Gaza

e Sofala são as áreas mais gravemente afectadas no país. Nos dados disponíveis do

posto sentinela de vigilância para Nacala, a prevalência do HIV foi reportada em 5%,

6,7% e 8% em 2000-2003. Não se conseguiu encontrar dados mais recentes [67].

67

Figura 19: Postos sentinela de vigilância do HIV para mulheres grávidas

A disparidade de género em termos de prevalência do HIV é alta, com 6 em cada 10

adultos infectados com HIV, sendo mulheres. No grupo etário de 20-24 anos de idade,

esta disparidade é ainda mais acentuada, 22% em mulheres, em comparação com 7%

nos homens. No grupo etário de 15-24 está estimado entre 1,2 - 4,2% em homens e, 5,9 -

11,1% nas mulheres, respectivamente [67]. Os níveis de infecção pelo HIV encontrados

em mulheres atendidas nas consultas pré-natal são mais baixos no Norte (média de 9%

em 2004 e 2007), mas uma prevalência de mais de 20% foi encontrada nas zonas centro

e sul, incluindo na capital, Maputo, como mostra a Figura 20 [68].

68

Figura 20: Níveis de infecção pelo HIV, encontrados em mulheres grávidas atendidas nas

consultas pré-natal

As razões para a menor prevalência no norte do país não são bem entendidas, mas

podem incluir o facto da circuncisão masculina ser comum nessa parte do país, mas

também pode estar ligado ao acesso. No Inquérito Demográfico de Saúde realizado em

2003 verificou-se que 94,7% dos homens na província de Nampula eram circuncidados.

[69]. As rotas de transporte (Sofala e Corredor da Beira) e os trabalhadores migrantes

das minas na África do Sul (Gaza) também desempenham um papel importante.

Uma série de indicadores-chave foram reportados no relatório de 2007do UNGASS sobre

o HIV/SIDA em Moçambique [70]:

• A % de unidades de sangue doado rastreada para o HIV com qualidade garantida foi

de 35,50%

• A percentagem de adultos e crianças com infecção avançada por HIV em tratamento

anti-retroviral era de 31%

• A percentagem de mulheres seropositivas grávidas que receberam a terapia anti-

retroviral para reduzir o risco da transmissão mãe-filho foi de 33%

• Os conhecimentos e comportamentos de jovens, homens e mulheres, com idade

entre 15-24 são mostrados na Figura 21. Sexo de alto risco, indica relações sexuais

com mais de um parceiro nos últimos 12 meses, e uso de preservativos indica o uso

do preservativo durante o último encontro sexual de alto risco.

Figura 21: Juventude – conhecimento e

Em termos de comportamentos

anti-retroviral na Beira (zona centro

activos teve relações sexuais desprotegidas nos três meses antes de iniciar o tratamento.

Apenas um quarto (26%) dos pacientes tinha divulgado o seu estado ser

parceiros, cuja situação HIV era desconhecida ou negativa

Aconselhamento e testagem voluntária (

para mudar comportamentos de risco [72] e impedir a transmissão da doença. Assim, a

acessibilidade aos serviços de ATV para a po

especialmente em áreas onde a prevalência do HIV é elevada ou onde a população é

particularmente vulnerável é crucial para geri

Moçambique. Um outro desafio importante para o

Moçambique será um esforço para garantir cuidados de saúde

o HIV, e aumentar o acesso à terapia anti

Em termos de tratamento e cuidados

Nampula é apresentada na tabela 17 [21].

conhecimento e comportamentos sobre a transmissão do

Em termos de comportamentos, um estudo entre pessoas que iniciaram o

Beira (zona centro) informou que 70% dos pacientes sexualmente

teve relações sexuais desprotegidas nos três meses antes de iniciar o tratamento.

Apenas um quarto (26%) dos pacientes tinha divulgado o seu estado serológico aos seus

ção HIV era desconhecida ou negativa [71].

Aconselhamento e testagem voluntária (ATV) tem-se mostrado um meio fundamental

para mudar comportamentos de risco [72] e impedir a transmissão da doença. Assim, a

os serviços de ATV para a população em geral, sempre que possível,

especialmente em áreas onde a prevalência do HIV é elevada ou onde a população é

particularmente vulnerável é crucial para gerir a crescente epidemia de HIV/

Moçambique. Um outro desafio importante para o limitado sistema de saúde em

esforço para garantir cuidados de saúde a pessoas infectadas com

e aumentar o acesso à terapia anti-retroviral (ART) [73].

Em termos de tratamento e cuidados, a cobertura do tratamento anti-

na tabela 17 [21].

sobre a transmissão do HIV

que iniciaram o tratamento

) informou que 70% dos pacientes sexualmente

teve relações sexuais desprotegidas nos três meses antes de iniciar o tratamento.

ológico aos seus

se mostrado um meio fundamental

para mudar comportamentos de risco [72] e impedir a transmissão da doença. Assim, a

pulação em geral, sempre que possível,

especialmente em áreas onde a prevalência do HIV é elevada ou onde a população é

r a crescente epidemia de HIV/SIDA em

sistema de saúde em

a pessoas infectadas com

-retroviral em

70

Tabela 15: Programa de Controle do HIV/SIDA na Província de Nampula

Indicador Total

cumulativo

(%) Evolução

2008/2009

2008 2009

Número total de pacientes em tratamento ARV 6457 7478 15,8

Número total de casos de abandono do tratamento

ARV

307 424 39

Número total de mortes em tratamento ARV 134 153 15

Número de pacientes a receber cuidados

domiciliários

709 1921 170,9

Em termos de gestão a nível local, inúmeras actividades de prevenção do HIV,

tratamento e de assistência estão a acontecer. A Tabela 18 destaca as actividades no

pré-natal para evitar a transmissão de mãe para filho.

Tabela 16: Actividades de cuidados pré-natal no Distrito de Nacala-a-Velha, 1º trimestre de

2009

Primeira consulta Visitas de

acompanhamento

Consulta Pré-natal 1956 3253

Mães grávidas aconselhadas 1326

Mães grávidas testadas 962

Mulheres grávidas HIV positivas 15

Mulheres grávidas a receberem profilaxia de

Nevirapine e AZT

08

A carga exacta do HIV na área do projecto é desconhecida, pois há muito pouca

informação no centro de saúde local. Há capacidade local no centro de saúde para

diagnosticar o HIV e isto é oferecido rotineiramente nos cuidados de pré-natal. Nenhum

ATV é realizado no centro de saúde local.

Nas discussões do grupo focal, havia um bom conhecimento e sensibilização sobre o

HIV/SIDA. A doença foi referida como sendo comum nas comunidades, com alguns

inquiridos a reconhecer que conheciam pessoas com HIV. Embora houvesse um alto

nível de estigma e medo associado com a doença, a comunidade parecia ser tolerante

com as pessoas que possam adquirir a doença, e achavam que iriam apoiar e integrar as

pessoas com a doença na comunidade. A comunidade tinha conhecimento sobre o ATV

e onde fazer o teste (hospital de Nacala-a-Velha ou Nacala Porto), mas participava com

medo [15].

71

Nos 21 agregados familiares que foram questionados os resultados obtidos foram os

seguintes:

• Conhecimento e consciência:

o Todos os participantes tinham ouvido sobre HIV, e sabiam o que é.

o Um afirmou que o HIV pode ser contraído através de feitiçaria.

o 14 dos 21 afirmaram que os preservativos reduzem o risco de HIV, enquanto que

7 não.

o Todos os 21 participantes concordaram que a abstinência irá reduzir o risco de

transmissão do HIV.

o 20 dos 21 participantes concordaram que você pode ser HIV positivo e ainda

assim ser saudável.

• Estigma

o Todos os participantes concordaram que uma professora pode continuar a ensinar

se é serpositiva e está de boa saúde.

o 19 dos 21 participantes disseram que comprariam legumes de alguém que é

seropositivo.

o 18 dos 21 participantes disseram que manteriam o facto de um dos membros de

sua família ser seropositivo, em segredo.

7.3.4.2 ITS

Comportamentos sexuais de alto risco são geralmente definidos como; ter relações

sexuais com outras pessoas além do cônjuge, ou de um parceiro regular.

No Inquérito Nacional Demográfico e de Saúde de 2003, homens e mulheres (entre 15 e

24 anos) foram investigados sobre as suas relações sexuais. Algumas das principais

constatações para a província de Nampula são resumidas a seguir [69]:

• 36,6% das mulheres e 31,4% dos homens referiram que tiveram a sua primeira

relação sexual antes dos 15 anos;

• Apenas uma pequena percentagem (4,5% das mulheres, 3,2% dos homens) usou

preservativo durante a sua primeira relação sexual;

• 28,0% dos participantes homens fez sexo com uma prostituta nos 12 meses

anteriores, e apenas 17,2% usou preservativo nesse caso;

• 9,3% das mulheres (15-24 anos) e 41,1% dos homens tinham tido dois ou mais

parceiros sexuais nos últimos 12 meses, e

72

• Nos 12 meses que antecederam a pesquisa, 27,4% das mulheres e 84,9% dos

homens afirmaram ter tido relações sexuais de alto risco (como definido

anteriormente), e a percentagem de uso do preservativo, neste caso, foi de 16,5% e

20,6%, respectivamente

Os casos relatados de ITS e número de parceiros sexuais são descritos na Figura 22,

que mostra as tendências crescentes de ITS no país

Figura 22: Casos notificados de ITS e parceiros sexuais

Os dados para a área do projecto e distrito de Nacala-a-Velha como um todo não

puderam ser obtidos, porque a doença é diagnosticada sindromicamente. Na discussão

com a enfermeira do Centro de Saúde da Barragem foi informado que Muhecule tem a

maior prevalência de ITS no distrito. Isto é reportado como estando a aumentar, tanto os

casos de corrimento genital como de doenças ulcerativa. Casos de ITS representam 2-

2,3% do total de consultas ambulatórias [27-29].

As discussões do grupo focal apresentaram os determinantes importantes relacionados

com a alta taxa de ITS na comunidade. Isso também irá ter uma influência significativa

sobre o risco de HIV e inclui:

• Doenças de transmissão sexual são relatadas como comuns.

• Muhecule também serve como uma paragem de caminhões durante a noite para os

camionistas de longa distância, que viajam para o Porto de Nacala. Esses motoristas

de transportes podem ser provenientes de lugares tão distantes como a Zambia,

Malawi e Tanzania.

73

• Há um grande abandono da escola por parte das raparigas, pois o sexo comercial é

lucrativo

• O trabalho sexual comercial é reconhecido como extremamente comum na área com

algumas características únicas:

o A prática é aceitável na comunidade com os maridos a incentivar as esposas a

fornecerem uma fonte de renda. A comunidade não vê isso como prostituição,

mas como uma forma de renda.

o Parece ser mais oportunista como um meio de renda. Tanto os homens dentro

como fora da comunidade apoiam.

o Muitas vezes mães e filhas praticam o sexo comercial

o O uso do preservativo é muito baixo e as mulheres não têm poder de negociação.

Os homens preferem o contacto com a pele.

o Motoristas, policias, militares, professores e turistas são os que mais normalmente

acessam os serviços

7.3.4.3 Hepatite B

No mundo, o vírus da hepatite B (HVB) é a maior causa de doença hepática aguda e

crónica. Aproximadamente 30% da população mundial - cerca de 2 biliões de pessoas -

foram infectadas com hepatite B, e mais de 350 milhões são portadores crónicos do vírus

[74]. Estes portadores crónicos têm alto risco de morte por cirrose hepática e carcinoma

hepatocelular (CHC). Estes matam cerca de 1 milhão de pessoas por ano. Além disso, o

CHC é o cancro mais comum nos homens na África sub-saariana, com uma incidência

nos homens em Moçambique de 100/100, 000 [75].

O HVB é transmitido principalmente através de contactos sexuais, produtos

contaminados de sangue, ou pela placenta de mãe para filho, de forma semelhante ao

HIV. A reutilização de agulhas e outros objectos cortantes, incluindo as agulhas de

vacinação podem ser uma das principais vias de transmissão nos países em

desenvolvimento. O HVB não é transmitido pela ingestão de alimentos ou água

contaminados. A infecção pode ser transmitida entre contactos domiciliares, e crianças

de tenra idade. O vírus sobrevive no ambiente por até sete dias e a inoculação indirecta

através de objectos inanimados pode ocorrer.

Em muitos países em desenvolvimento uma alta proporção de crianças é infectada com o

vírus, e quanto mais jovens são, maior é a probabilidade de se tornarem portadores

74

crónicos. O vírus provoca infecção crónica em até 90% das crianças com infecção peri-

natal e em cerca de 10% dos adultos imunocompetentes

É preferível prevenir esta doença com a vacina do que tentar curar a doença resultante

do fígado com medicamentos caros e transplantes de fígado. Em 1992, a Assembleia

Mundial da Saúde aprovou o valor da imunização universal HVB para crianças. A

imunização infantil tem mostrado reduzir a prevalência da doença hepática crónica em

80-90%. Em Moçambique, a vacina contra a Hepatite B foi introduzida em 2001 pelo

PAV. Isso representou um avanço importante para a saúde pública, pois estima-se que

anualmente cerca de 10-15.000 moçambicanos morrem de infecção por HVB. Em 2004,

a cobertura de vacinação da hepatite B foi de 72%, em comparação com a média de 35%

na África sub-saariana [17]. No entanto, a cobertura de vacinação na província de

Nampula tem sido constantemente abaixo da média nacional, com um ligeiro aumento

em 2005 (61,8%) [76] em comparação com 58,1% em 2003 [69].

No distrito de Nacala-a-Velha, a vacinação da hepatite B diminuiu ligeiramente no

primeiro trimestre de 2009, quando comparado com 2008 [44]. No Centro de Saúde da

Barragem, existe um stock adequado de vacinas de hepatite B, e a cobertura da

comunidade, afirma-se ser boa [15]. Não havia dados disponíveis para confirmar se o

mesmo declínio observado no distrito para ambos os períodos, também é a tendência no

centro de saúde.

Não havia dados disponíveis sobre a prevalência de Hepatite B a partir de transfusões de

sangue em Nacala.

7.3.5 EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição

7.3.5.1 Má nutrição

A má nutrição é uma das maiores preocupações de saúde pública e o factor que mais

contribui para a mortalidade infantil nos países menos desenvolvidos, onde se encontra a

maioria das crianças que sofre de má nutrição. Factores socio-económicos, climáticos, da

geografia, da agricultura e muitos outros contribuem para isso. A má nutrição desenvolve-

se devido a uma combinação de anorexia, baixa ingestão, má absorção e as

necessidades que aumentam. Muitas vezes existe uma interacção entre a má nutrição e

problemas de saúde. Deficiências (por exemplo, de zinco e vitamina A) suprimem a

imunidade do hospedeiro, prejudicam o crescimento e desenvolvimento, e têm uma

influência negativa no resultado da gravidez. Estas condições favorecem doenças como

75

diarreia persistente, parasitas intestinais, sarampo, pneumonia, tuberculose e HIV/SIDA,

que por sua vez, são causas importantes da má nutrição. Por conseguinte, a má nutrição

é um dos indicadores importantes para monitorar a situação de saúde numa dada

população, e dá uma imagem fiável do impacto da doença numa comunidade [77].

A importância de garantir que mães e seus bebés estão bem nutridos é amplamente

reconhecida. O estado nutricional de uma mulher grávida influencia o crescimento e o

desenvolvimento do feto e constitui a base para a saúde da criança mais tarde [78]. Para

além dos impactos sobre a morbilidade infantil, os efeitos da má nutrição transcendem

para a vida adulta, onde são caracterizados por, entre outros, atraso mental,

deformidades físicas e subdesenvolvimento em geral, o que nas mulheres pode ter

implicações negativas aquando do nascimento das crianças [78, 79].

Segundo a Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação (FAO),

Moçambique é um dos países com a segunda maior prevalência de subnutrição no

mundo, com 35 a 50% da população sofrendo de má nutrição no período 2003-2005,

como se mostra na Figura 23 [80].

Figura 23: Mapa mundial da população que sofre de má nutrição no mundo

A subnutrição refere-se à condição de pessoas cujo consumo de energia na dieta está

continuamente abaixo do requisito mínimo de energia na dieta para se manter uma vida

saudável e a realização de uma actividade física leve. Além disso, a subnutrição pode ser

76

indicada tanto por índices antropométricos (peso baixo, atraso de crescimento e perda de

peso) como por deficiências de micro nutrientes em dietas de fraca qualidade.

Um estudo recente [81] calculou o impacto da subnutrição na mortalidade e doença, e

descobriu que a má nutrição materna e na criança é a causa subjacente de 3,5 milhões

de mortes, 35% da carga de doenças em crianças com menos de 5 anos e 11% do total

global de DALY. Só as deficiências de vitamina A e zinco associadas foram estimadas

como sendo responsáveis por 9% dos DALY das crianças, em todo o mundo.

Os dados de 2005, da vigilância nutricional em todo o país revelou que Moçambique está

a precisar de intervenções específicas urgentes para a má nutrição [82]. As taxas brutas

de bebés com baixo peso à nascença aumentaram ligeiramente de 10% para 10,3%

entre 2004 e 2005. A insuficiência de crescimento aumentou marginalmente de 5,7%

para 6,1% no mesmo período de tempo. Um estudo nacional sobre a deficiência de iodo

confirmou a deficiência de iodo no país, especialmente nas províncias de Niassa,

Zambézia e Nampula. [82].

No distrito de Nacala-a-Velha, 5,2% das crianças que se apresentaram nos seus vários

centros e postos de saúde durante o primeiro trimestre de 2009, apresentaram sinais de

insuficiência de crescimento em comparação com 4,6% no mesmo período em 2008 [44].

A insuficiência de crescimento no distrito variou entre 2,4% - 8,7% [44]. A média do

distrito em 2008 mostrou um declínio constante e até ao quarto trimestre caiu para 3,8%

[43]. No entanto, este valor é superior a média calculada para a área do projecto, como

constatado pelo Centro de Saúde da Barragem, onde a insuficiência de crescimento foi

observada em apenas 2,5%, das crianças no primeiro trimestre de 2008, 1,7% no quarto

trimestre de 2008, e 3,3% no primeiro trimestre de 2009, respectivamente [22, 43, 44].

Isso levou a intervenções específicas, com campanhas de saúde nutricional que

resultaram em ganhos, nos dados sobre o estado nutricional recolhidos e reportados nos

resultados mensais subsequentes [22]. Isto está descrito na Tabela 19.

Tabela 17: Estado nutricional da população servida pelo Centro de Saúde da Barragem

ANO 0-11 meses 12-59 meses Insuficiência

de

crescimento

Primeiras

consultas

Acompanhamento Primeiras

consultas

Acompanhamento

Set. 2008 130 217 35 154 31

Set. 2009 120 189 0 0 02

77

Programas de desparasitação, bem como de administração de suplementos de vitamina

A e sal iodado foram programas desenvolvidos no ano de 2008 e ainda estão em curso

no distrito. O Centro de Saúde da Barragem foi uma das duas unidades de saúde no

distrito que alcançou mais de 100% de cobertura em todos esses programas

especificamente focalizados na nutrição [43]. Não havia dados específicos sobre o atraso

no crescimento ou perda de peso a nível local.

As práticas alimentares e não meramente a falta de alimentos foram identificadas como

uma causa da má nutrição, ainda mais porque os rios correm ao longo da comunidade da

barragem, que cultiva a montante e a jusante 15, 43]. O número total de pacientes

internados no distrito por condições relacionadas com a subnutrição durante o primeiro

trimestre de 2009, em relação a 2008 permaneceu praticamente inalterado [44].

78

Tabela 18: Números de casos de má nutrição internados no distrito de Nacala-a-Velha [44]

Ano Marasmus Kwashiorkor Marasmic

Kwashiorkor

Baixo peso

2008 0 2 1 0

2009 0 2 2 0

% Evolução 0 0 100 0

Na discussão dos grupos focais, os homens mencionaram que a segurança alimentar

não era um problema, enquanto que as mulheres disseram que era uma grande

preocupação, especialmente nos meses de Fevereiro e Março. Isto é, apesar da

utilização das machambas nos terrenos húmidos. Foi afirmado que a doença é um dos

problemas em determinadas culturas básicas. As culturas são feitas principalmente para

a subsistência alimentar, mas o excesso é vendido por dinheiro. A comunidade localizada

ao redor da represa considerou que a remodelação desta, vai ajudá-los, pois assim

haveria mais água disponível para a agricultura, mas estavam preocupados porque

poderiam perder as machambas, o que iria criar um grande problema.

As comunidades a jusante dependem da água para a rega manual de suas terras. Eles

mencionaram a preocupação com a redução do caudal de água, e com o impacto desta

prática.

Figura 24: Agricultor a regar a sua machamba a jusante

79

7.3.5.2 Anemia

A anemia é um problema grave em Moçambique, especialmente entre crianças e

mulheres grávidas. As causas da anemia são a malária, deficiências nutricionais e

infecções parasitárias. A anemia é um marcador útil para estas diferentes condições, e é

importante porque, nas crianças está associada com o deficiente desenvolvimento mental

e físico, e com aumento da mortalidade e morbilidade. Na gravidez, pode levar a partos

prematuros e baixo peso à nascença. O risco de mortalidade é maior para uma criança

nascida de uma mãe anémica.

Devido à ampla gama de variáveis, a anemia é também um bom indicador do estado de

saúde das comunidades. Embora a anemia não possa ser atribuída a qualquer condição

num ambiente, tal como a nível do projecto, a forma como é influenciada, pode influenciar

o estado de saúde torna-a um indicador valioso.

Estimativas regionais produzidas pela OMS para crianças em idade pré-escolar e

mulheres grávidas e não grávidas indicam que a maior proporção de indivíduos afectados

por anemia se encontra em África (47,5-67,6%) [83].

No período 2001-2002, 74,5% das crianças no pré-escolar, 52,4% das mulheres grávidas

e 48,2% das mulheres não-grávidas sofriam de anemia em Moçambique. Assim, a

anemia é considerada um grave problema de saúde pública no país [84].

Não foram encontrados dados locais documentados sobre a anemia, pois não existia no

Centro de Saúde da Barragem capacidade para medir os níveis de hemoglobina. No

entanto a anemia (palidez por suspeita clínica) foi identificada como uma das principais

causas de morte em crianças na comunidade U-5. Pensou-se que sobretudo estava

relacionado com a malária [15]. Suplementação com ferro e medicação com

antihelmínticos faz parte dos cuidados pré-natal padrão oferecidos às grávidas no Centro

de Saúde da Barragem.

7.3.6 EHA #6 – Doenças Não Transmissíveis

A elevada carga das doenças transmissíveis em muitos dos países africanos sub-

Saharianos centra a atenção dos formuladores de políticas e serviços de saúde nesta

ameaça para a saúde. O surgimento de doenças não transmissíveis, ou de facto o

reconhecimento da magnitude do problema tornou-se evidente na região onde a maioria

dos enfoques tem sido na elevada carga de doenças transmissíveis. A falta de dados em

muitos países, é muitas vezes confundida com a não existência do problema, e resultou

em pouca atenção sendo dada às doenças. Assim, essas doenças não foram incluídas

80

em programas de vigilância e não houve espaço para o diálogo político ou tomada de

decisão. A maioria dos esforços e orçamentos têm sido focados na alta incidência e

desafios à volta das doenças transmissíveis.

A morbi-mortalidade atribuível à carga de doenças não transmissíveis está a aumentar.

Em 1990, a morbilidade, a partir de doenças não transmissíveis atingiu 41% da carga

mundial da doença no mundo, e atingirá 60% em 2020. Na África sub-saariana prevê-se

que as lesões e as doenças não transmissíveis possam causar até 60% da morbilidade e

65% de mortalidade até 2020. Pobreza, urbanização e mudanças no estilo de vida

desempenham um papel no aumento das doenças não transmissíveis em África. Estima-

se que até 2025, mais de metade da população africana estará vivendo em áreas

urbanas, e que o número de pessoas com idade superior a 60 anos aumentará dos 39

milhões actuais para 80 milhões [85]. Este aumento da carga de doenças não

transmissíveis ameaça dominar os serviços de saúde já sobrecarregados. Os factores de

risco subjacentes às principais doenças não transmissíveis crónicas são bem

documentados da seguinte forma; dieta pouco saudável, inactividade física, consumo de

álcool e tabaco. A exposição a factores de risco modificáveis responde por pelo menos

75% de todas as doenças cardiovasculares [86]. As principais doenças não

transmissíveis consideradas são as doenças cardiovasculares, diabetes, cancro e

doenças respiratórias crónicas. É importante mencionar que a importância relativa das

doenças não transmissíveis em relação às doenças transmissíveis varia muito entre os

diferentes grupos socio-económicos. As principais pessoas em risco são relativamente

ricas ou idosas, as quais constituem uma pequena percentagem da comunidade.

A consciencialização sobre doenças não transmissíveis é relativamente nova na área do

projecto e não há dados disponíveis, quer a nível de distrito ou nas unidades sanitárias

locais.

7.3.6.1 Doenças Cardiovasculares

As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 9,2% das mortes em África em

2000. A hipertensão arterial é o factor de risco mais frequente e importante para doenças

cardiovasculares, incluindo o enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral,

insuficiência cardíaca e renal, e doença vascular periférica. A hipertensão arterial é um

problema crescente nos trópicos, especialmente nas áreas urbanas, onde os estilos de

vida estão a tornar-se semelhante aos do Ocidente. Os factores ambientais são os

principais envolvidos neste processo, uma vez que nesses mesmos países a hipertensão

81

arterial é praticamente desconhecida nas populações rurais, que vivem estilos de vida

tradicionais. Em 2001, a prevalência da hipertensão arterial foi estimada em cerca de 20

milhões na região sub-saariana. A taxa de acidente vascular cerebral relacionada com a

hipertensão arterial é alta na região e as vítimas são relativamente jovens [85]. A

prevalência varia entre 25-35% em adultos com idades entre 25-64 anos, e estima-se que

250 mil mortes poderiam ser evitadas anualmente através da prevenção e controlo da

hipertensão arterial.

Os principais resultados de um recente estudo nacional sobre a prevalência, atenção,

tratamento e controle da hipertensão na população moçambicana (3.323 participantes)

com idade entre 25-64 anos são apresentados na Figura 25 [87]. O estudo sublinha a

necessidade de estratégias para melhorar a prevenção, o diagnóstico correcto, e o

acesso ao tratamento eficaz no país, uma vez que a falta de atenção e o fraco controle

eram preocupantes.

Figura 25: Prevalência, atenção, tratamento, e controle da hipertensão

82

7.3.6.2 Diabetes

A prevalência de diabetes na região africana estima-se que varie entre 1-5% e está a

aumentar massivamente em todo o mundo devido às mudanças na dieta e no estilo de

vida que acompanham a globalização. Isto está directamente associado com o aumento

da obesidade, dieta não saudável e inactividade física. O número de casos de diabetes

deve dobrar até 2025, sendo este aumento mais acentuado nos países em

desenvolvimento. As consequências para a saúde pública da diabetes mal gerida como

insuficiência renal, doença coronária, cegueira, gangrena diabética e coma são elevadas.

O Centro de Saúde da Barragem carece de um serviço de laboratório para o diagnóstico

eficaz de diabetes. A triagem é feita através do rastreio de análises básicas de despiste

de glucose na urina. Os casos suspeitos são referidos para o Hospital Distrital de Nacala-

a-Velha ou directamente para o Hospital Geral de Nacala Porto [52].

7.3.6.3 Cancro

O cancro matou 7,6 milhões de pessoas em 2005, três quartos dos quais em países de

renda baixa e média. Nos países em desenvolvimento, o cancro está-se a tornar uma

causa cada vez mais importante de mortalidade prematura à medida que as populações

aumentam, o consumo de tabaco e a esperança de vida aumentam, e as dietas se

tornam ocidentalizadas. Cerca de 60% da ocorrência de cancro no mundo acontece nos

países em desenvolvimento, o que representa cerca de 10 milhões de novos casos por

ano [75]. É provável que este número duplique até 2020, sendo que grande parte do

aumento irá ocorrer nos países em desenvolvimento. A variação geográfica na

prevalência de alguns tipos de cancro é alta. O cancro de pulmão é o cancro mais

comum em todo o mundo, seguido pelo do estômago, fígado, cólon e recto, esófago e da

mama. Em África, estima-se que agentes infecciosos causam 40% e 29% dos cancros

que afectam homens e mulheres, respectivamente, o que enfatiza o facto de alguns dos

casos serem potencialmente evitáveis. Medidas preventivas eficazes para o fígado (de

Hepatite B) e cancro cervical (do vírus do papiloma humano e HIV), por exemplo, estão

disponíveis através da imunização e prevenção geral de doenças sexualmente

transmissíveis, respectivamente. Em geral, a porção estimada de cancro evitável é de

40% associado com nove principais factores de risco modificáveis, que são mostrados na

Figura 26 [88].

83

Figura 26: Factores de risco modificáveis para a prevenção do cancro

Em 2005, foi noticiado que o cancro matou aproximadamente 11 mil pessoas em

Moçambique. As três principais formas de cancro em Moçambique são; o cancro da

próstata, cancro do fígado, e mielomas múltiplos para os homens e, cancro do colo do

útero, cancro de mama e cancro do ovário para as mulheres [88].

7.3.6.4 Doenças Respiratórias Crónicas

A asma geralmente começa na infância e, se não for tratada adequadamente, pode ter

consequências graves ao longo da vida. A sua prevalência está a aumentar na região,

como resultado da urbanização, tabaco e poluição do ar.

O factor de risco mais importante para a doença pulmonar obstrutiva crónica é o tabaco,

embora a poluição do ar da queima de resíduos domésticos, os gases de escape e

cozinhar no interior das casas também contribuam.

A biomassa e combustíveis fósseis são usados extensivamente na área, sendo a lenha e

o carvão o combustível mais comum usado para cozinhar e aquecer. Num estudo

realizado no Uganda com semelhantes níveis elevados de utilização de bio-combustíveis

para cozinhar, foi estabelecida uma relação significativa entre o uso de combustíveis de

biomassa e as infecções respiratórias agudas. Pessoas que vivem em agregados

familiares que utilizam combustíveis de queima de biomassa foram reportadas como

tendo um ratio de 2,58 (1,98-3,37) de desenvolver infecções respiratórias agudas em

comparação com pessoas que usam combustíveis mais limpos, com um ajuste para

factores, tais como cozinhas separadas, superlotação dentro das casas, idade, sexo, e

residência urbana ou rural. A análise indicou ainda que, entre pessoas com idades entre

84

20 anos e acima, 51% da prevalência das infecções respiratórias agudas activas foi

atribuída ao fumo de combustível para cozinhar [89].

Figura 27: Carvão à venda em Muhecule

7.3.7 EHA #7 – Acidentes/Lesões

As taxas de mortalidade rodoviária variam consideravelmente entre regiões e entre

regiões dentro dos países, como se mostra na Figura 28 [90]. Em geral, as taxas são

mais elevadas nos países de baixa renda do que nos países de alta renda. No total, os

países de baixa renda e de renda média representaram 90% de todas as mortes nas

estradas em 2002. Enquanto o Sudeste Asiático tem a maior proporção mundial de

mortes na estrada com um terço dos 1,4 milhões que ocorrem anualmente no mundo, a

taxa de mortalidade por lesões no tráfego rodoviário é maior em África, 28,3 por 100.000

habitantes em comparação com 11,0 na Europa [91].

85

Figura 28: Taxa de mortalidade por lesões no tráfego rodoviário

Os acidentes rodoviários são a forma mais comum de acidentes na área. A localização

das comunidades na estrada principal para o porto de Nacala aumenta o risco de

atropelamentos. Isto no entanto, não é normalmente relatado, mas os mercados na

estrada aumentam o risco [15, 16, 43].

Nas discussões dos grupos focais foi referido o seguinte, relacionado com a violência da

comunidade:

• A violência doméstica é um grande desafio na área. Ela é frequentemente

associada ao uso de álcool e drogas.

• A violência sexual não é reportada

• Crime de assalto a casas com roubo era um problema. Os ladrões assaltam

geralmente os moradores. O álcool voltou a ser um determinante.

7.3.8 EHA #8 – Medicina Veterinária e Doenças Zoonóticas

As doenças zoonóticas são causadas por agentes infecciosos que podem ser

transmitidas entre animais e humanos. Muitos factores levam ao surgimento de doenças

zoonóticas. As mudanças ambientais, demografia humana e animal, as alterações do

patógeno e mudanças nas práticas agrícolas são alguns deles. Os factores sociais e

culturais, tais como hábitos alimentares e as crenças religiosas também desempenham

um papel. As doenças zoonóticas tem impactos potencialmente graves na saúde

humana, económicos e a sua tendência actual crescente é propensa a continuar.

Algumas doenças zoonóticas

algumas regiões, incluindo Moçambique.

A raiva é endémica em Moçambique como

30). Um relatório sobre a raiva

relatada como constituindo

económico e a capacidade das autoridades de saúde veterinária para controlar a doença.

A raiva canina representa mais de 88% dos casos confirmados. Este número de casos é

listado na Figura 29. No mesmo relatório, apenas 16% das pessoas mordidas por cães

na cidade de Maputo receber

situação é pior nas zonas rurais [92].

Figura 29: Casos de raiva h

Figura

zoonóticas como a brucelose e raiva canina são endé

algumas regiões, incluindo Moçambique.

A raiva é endémica em Moçambique como o é na maioria da África Sub-saariana (Figura

a raiva no país foi lançado em Moçambique em 2003. A raiva foi

um desafio devido às condições de baixo nível sócio

a capacidade das autoridades de saúde veterinária para controlar a doença.

representa mais de 88% dos casos confirmados. Este número de casos é

listado na Figura 29. No mesmo relatório, apenas 16% das pessoas mordidas por cães

na cidade de Maputo receberam tratamento eficaz contra a raiva pós exposição. A

as rurais [92].

Casos de raiva humana e animal em Moçambique no período de 1998

Figura 30: Raiva: Países em risco

são endémicas em

saariana (Figura

em Moçambique em 2003. A raiva foi

um desafio devido às condições de baixo nível sócio

a capacidade das autoridades de saúde veterinária para controlar a doença.

representa mais de 88% dos casos confirmados. Este número de casos é

listado na Figura 29. No mesmo relatório, apenas 16% das pessoas mordidas por cães

pós exposição. A

1998 - 2002

87

7.3.9 EHA #9 – Exposição a Materiais Potencialmente Perigosos,

Ruídos e Maus Cheiros

A reabilitação da barragem e os potenciais impactos ambientais com isso relacionado são

descritos com mais detalhe nestas secções. Diferentes secções são mencionadas a

seguir para se fazer a ligação com potenciais preocupações com a saúde humana

7.3.9.1 Qualidade da água e poluição

As condições e a qualidade da água constituem uma preocupação específica para o

projecto planeado, e foram recolhidas amostras como parte dos estudos iniciais de

referência biofísicos. As preocupações com a água, saneamento e saúde humana foram

descritas na secção 7.3.3. Os factores que podem influenciar a qualidade da água

resultantes da actividade de construção dizem respeito a derrames de hidrocarbonetos,

material de construção (cimento e areia) e actividades relacionadas. Não foi referido que

qualquer produto químico ou pesticida específico seriam usados e que pudessem dar

origem a problemas de saúde humana.

7.3.9.2 Qualidade do Ar

A influência do projecto proposto não foi considerada suficientemente importante para

justificar estudos sobre o ar e de modelação. Poeiras e material particulado serão

tratados através de técnicas de supressão. O aumento da actividade mecânica e de

veículos não é considerado significativo para afectar a qualidade do ar. Estes impactos

são discutidos na secção relevante no relatório biofísico.

7.3.9.3 Qualidade da Água

A qualidade da água da barragem e o tratamento da água foram medidos no início. A

qualidade inicial da água e o potencial de poluição é discutido na secção correspondente

no relatório biofísico.

7.3.9.4 Ruídos

O ruído não foi considerado um determinante significativo, que justifique a realização de

estudos de base e de modelação. A actividade de construção irá produzir ruído durante o

dia, mas isto será de curta duração. A fase operacional irá aumentar a actividade com

ruído através das estações de bombagem. Esses impactos são discutidos na secção

relevante no relatório biofísico.

88

7.3.10 EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde

7.3.10.1 Saúde Mental

As doenças mentais são muitas vezes um problema de saúde pública negligenciado,

sendo responsável por 12,7% da carga global de doença [75]. Em 1990, um programa

nacional de saúde mental foi lançado em Moçambique, com o objectivo de integrar

melhor a importante questão da saúde mental no sistema de saúde do país. As principais

componentes da política são a advocacia, promoção, prevenção, tratamento e

reabilitação dos transtornos mentais.

De acordo com as estatísticas do [MISAU 49], Moçambique tinha seis psiquiatras, 36

psicólogos, 56 técnicos de psiquiatria e 2 terapeutas em 2008. O número de profissionais

que trabalham no campo da saúde mental irá aumentar significativamente no futuro, pois

mais de 100 alunos estão actualmente em formação nesta área. Em 2005, cada província

tinha pelo menos dois profissionais de saúde mental. A prestação de serviços acontece

principalmente nos dois hospitais psiquiátricos nacionais. Internamentos são também

feitos nas enfermarias de medicina geral, onde cerca de 3 a 5 camas são atribuídas aos

casos de saúde mental [93]. No entanto, os cuidados de saúde mental em Moçambique

são extremamente fracos e insuficientes para cobrir as necessidades do país, tal como

mostra a tabela 21 [93].

89

Tabela 19: Camas e Profissionais de Psiquiatria em 2005

Indicador (por 10 000 população) Moçambique Região Africana Total de camas psiquiátricas 0,23 0,34 Camas psiquiátricas em hospitais psiquiátricos 0,2 n. a. Camas psiquiátricas em hospitais gerais 0,04 n. a. Camas psiquiátricas noutros locais 0,01 n. a. Número de psiquiatras 0,04 0,04 Número de neuro-cirurgiões 0,01 0,01 Número de enfermeiros de psiquiatria 0,01 0,2 Número de neurologistas 0,01 0,02 Número de psicólogos 0,05 0,05 Número de assistentes sociais 0,01 0,05

Informações fiáveis sobre a prevalência de transtornos mentais em Moçambique são

escassas. Segundo a “Global Burden of Disease Statistics” da OMS (ano 2004) para

Moçambique, as doenças relacionadas com a saúde mental contribuíram com 5% do

DALY, como se mostra na Tabela 22 [18].

Tabela 20: Total estimado de DALYs (‘000) por transtornos neuropsiquiátricos em

Moçambique

Condições neuropsiquiátricas DALYs Desordens depressivas unipolares 125 Desordens bipolar 50 Esquizofrenia 50 Epilepsia 45 Desordens por uso de álcool 9 Alzheimer e outras demências* 11 Doença de Parkinson 2 Esclerose múltipla 3 Desord. provocadas p consumo de drogas 15 Desord. de stress Post-traumático 10 Desordem obsessiva-compulsiva 25 Desordem de pânico 23 Insónia (primária) 9 Enxaqueca 14

TOTAL (i.e. 5% dos 9.656 DALYs 2004) 484

Um estudo recente [94] tinha por objectivo avaliar a prevalência de três graves

perturbações mentais e neurológicas, em Moçambique, que foram identificadas como

prioritárias pelo MISAU (psicoses, epilepsia e atraso mental) no ambiente rural e urbano.

A investigação em 2.739 agregados familiares (1.796 na cidade de Maputo; 943 na

cidade rural de Cuamba) revelou que as taxas de prevalência dos três transtornos ao

longo da vida, eram maiores nas áreas rurais do que nas urbanas. A prevalência de

90

psicoses era de 4,4% na cidade rural versus 1,6% na cidade, atraso mental 1,9% versus

1,3%, e epilepsia 4,0% versus 1,6%. Em cerca de 75% dos casos, as famílias tinham

consultado um médico tradicional. Além disso, cerca de metade das pessoas com esses

distúrbios nas zonas rurais, foram classificados como estando em estado de saúde débil.

Uma lista das instituições de saúde mental é apresentada na Figura 31. O hospital

psiquiátrico mais próximo da área do projecto está em Nampula.

Figura 31: Distribuição das instituições de saúde mental em Moçambique

7.3.10.2 Comportamentos de Procura de Saúde

A maneira como as pessoas escolhem o provedor de saúde para as suas consultas, e

quando consultá-los, depende de uma variedade de factores. É essencial compreender

estes factores para identificar as práticas da comunidade que irão então permitir uma

compreensão da entrada no sistema de saúde, e como definir o alvo de qualquer

intervenção. Sem esta compreensão, qualquer esforço para a mudança de

comportamento não será eficaz. É fundamental reconhecer a presença do sincretismo. É

aí que as pessoas pensam que a biomedicina pode ser eficaz na cura da sua doença,

91

mas a sua convicção é que as causas místicas intervém também, e isso obriga-as a

combinar visitas aos centros de saúde com visitas aos curandeiros tradicionais.

92

Utilização dos cuidados de saúde

Vários factores podem influenciar a procura de cuidados de saúde e estes factores estão

relacionados com a oferta e a procura. Do lado da oferta, encontra-se a disponibilidade

de instalações de cuidados de saúde, o preço do tratamento, tecnologia e equipamentos,

qualidade da gestão e a atitude do pessoal. Do lado da procura, pode-se identificar as

características individuais e dos agregados, as percepções e crenças da comunidade, a

acessibilidade ao (tratamento, transporte e renda diária) acesso e prioridades. Esses

factores podem, por sua vez tornar-se barreiras à utilização dos cuidados profissionais de

saúde.

Comportamentos de procura de saúde na comunidade em torno da barragem parecem

ser bastante bons. A julgar pelas estatísticas do Centro de Saúde da Barragem, a

unidade foi muito utilizada. A medicina tradicional tem um papel, e o que conduz ao

atendimento primário de saúde, parece ser ditado pela condição do paciente.

Nas discussões dos grupos focais, as mulheres na comunidade tinha sentimentos mistos

sobre os serviços de saúde disponíveis. Algumas expressaram a opinião de que o

cuidado era adequado e que elas são respeitadas pelo pessoal. Outras discordaram e

sentiam que eram encaminhadas para Nacala porque a enfermeira não conseguia lidar

com os casos, e regularmente ficava sem medicamentos. Isso ficava longe, e com um

alto custo de transporte.

Os líderes comunitários prontamente declararam e reconheceram o valor das diferentes

campanhas de IEC desenvolvidas a nível comunitário pela direcção de saúde. Estas

levaram a uma redução de determinadas práticas e comportamentos. Desafios logísticos

como um obstáculo ao acesso aos cuidados de saúde transpareceram em todas as

várias entrevistas realizadas; a falta de meios de transporte, o custo do transporte,

questões relacionadas com a geografia do terreno de determinadas comunidades

constituíam em suas palavras, fontes de preocupação [15, 16, 49]. A prestação de

cuidados foi aqui um grande problema, onde a referência era adiada do Centro de Saúde

da Barragem para Nacala, muitas vezes com maus resultados para as crianças.

7.3.10.3 Estilo de Vida

Uso indevido de drogas como álcool, tabaco ou outras drogas não é apenas um

determinante importante de saúde, mas está também estreitamente ligado à saúde

93

mental [95]. Além disso, é associado ao crime e à violência, prostituição e violência

doméstica.

Apesar da evidente conotação religiosa muçulmana das comunidades, o consumo de

álcool é praticado e citado como um problema grave e causa de comportamentos anti-

sociais. Nas comunidades fuma-se soruma (cannabis). Estas práticas são mais comuns

na juventude.

Nacala tem sido apontada como um importante centro de tráfico de drogas [96].

7.3.10.4 Qualidade de Vida

No inquérito aos agregados familiares, as 21 famílias foram questionadas sobre a

percepção do seu estado de saúde. 12 consideravam-se como extremamente saudáveis,

7 razoavelmente saudáveis /não saudáveis e apenas duas como não saudáveis. Isto foi

geralmente atribuído ao estilo de vida.

7.3.10.5 Planeamento Familiar

A saúde reprodutiva implica que as pessoas são capazes de ter um vida sexual

responsável, satisfatória e segura, e que têm a capacidade de reproduzir e a liberdade de

decidir se, quando e quantas vezes fazê-lo. O planeamento familiar é uma componente

essencial da saúde reprodutiva e nas últimas décadas tem havido grandes avanços no

desenvolvimento de contraceptivos mais eficazes e seguros, e na prestação de serviços

baratos e acessíveis de planeamento familiar. A eficácia anticoncepcional depende tanto

do mecanismo de acção de um método, como na fidelidade no método por parte do

utilizador. Abstinência periódica e retirada são os métodos menos eficazes [97].

Contraceptivos orais e injectáveis são fornecidos no Centro de Saúde da Barragem [15].

A adopção de planeamento familiar é bastante baixa em 15% [43]. Apesar de não ter sido

dada uma justificação clara, a forte influência desempenhada pela religião

(predominância de muçulmanos nas comunidades) pode ser um factor.

A gravidez na adolescência foi relatada como um problema crescente. O facto de não

haver nenhuma escola secundária na área, e as crianças serem obrigadas a frequentar a

escola em Nacala, longe do controle dos pais, foi descrito como um factor.

94

7.3.10.6 Aleitamento materno

O papel do aleitamento materno na alimentação da criança e subsequente sobrevivência

não pode ser exagerada. Recomenda-se como uma melhor prática, que os recém-

nascidos sejam introduzidos ao peito o mais rapidamente possível após o nascimento, a

fim de estimular a produção de leite, bem como aproveitar os benefícios dos efeitos

altamente nutritivos e reforço imunológico do colostro. Crianças amamentadas

geralmente sofrem menos episódios de infecções comuns da infância, com diminuição da

sua morbilidade e mortalidade. Da mesma forma, foi demonstrado que a amamentação

tem um efeito benéfico para a mãe, pois reduz a hemorragia pós-parto, bem como

incentiva uma maior ligação com a criança [98]. Além disso, recomenda-se que o

aleitamento materno se prolongue até aos 2 anos de idade, com suplementação

adequada de alimentos complementares, a fim de garantir o bom crescimento e

desenvolvimento [98]. Em termos de práticas de desmame, foi estabelecido que o

aleitamento materno exclusivo proporciona uma nutrição adequada para a criança até a

idade de seis meses.

No Inquérito Demográfico de Saúde (2003) verificou-se que 32,1% das crianças em

Moçambique eram amamentadas exclusivamente até aos 6 meses de idade [69].

Nas discussões dos grupos focais, a amamentação e a suplementação alimentar das

crianças pareceram boas.

7.3.11 EHA #11 – Práticas Culturais de Saúde

A Medicina Tradicional desempenha um papel importante em muitos países africanos.

Por uma série de motivos, esta é muitas vezes a principal via de consulta de saúde. A

forma como as comunidades percebem a doença tem uma base cultural profundamente

enraizada e a consideração desta é muitas vezes, uma prioridade. Onde o acesso e o

custo são factores determinantes no acesso da população local aos cuidados modernos

de saúde, isso só serve para reforçar a crença cultural e social na medicina tradicional.

Nas comunidades da Barragem de Nacala, é digno de nota mencionar o papel da

medicina tradicional na comunidade. Esses profissionais estão presentes nas

comunidades e a comunidade afirma que eles são amplamente consultados. Há uma

crença arreigada no valor das ervas, e a tradição enfatiza isso, assim como a maioria dos

membros da comunidade são

doenças só podem ser tratada

As autoridades e mais importante

curandeiros tradicionais e criaram um f

de treinar, colaborar e compartilhar informações [16, 45]. Existem mais de 100

curandeiros tradicionais registados

beneficiaram de formação. Os partos são normalmente feitos

através desta abordagem colaborativa

7.3.12 EHA #12 – Questões

7.3.12.1 Infra-estruturas Gerais de Saúde em Moçambique

A Figura 32 mostra a diferença na densidade de

média para a Região Africana

Figura 32: Densidade de trabalhadores de

Apesar de responder por um quinto da

efectivos a nível nacional, estima

(9,6% do total do número nacional

total de médicos expatriados) [82].

Physicians

Dentists and technicians

Environmental and public

Other health workers

Management and support

são ardentes seguidores [16]. Muitos acreditam que certas

tadas com remédios tradicionais, especialmente feitiçaria

As autoridades e mais importante a Direcção Distrital de Saúde reconhecem

iaram um fórum em que localmente interagem com eles a fim

de treinar, colaborar e compartilhar informações [16, 45]. Existem mais de 100

registados. As parteiras tradicionais são um desses grupos que

Os partos são normalmente feitos por parteiras tradicionais, e

através desta abordagem colaborativa é fornecido um serviço com mais segurança.

Questões do Sistema de Saúde

Gerais de Saúde em Moçambique

diferença na densidade de pessoal de saúde entre Moçambique e

média para a Região Africana [17] no ano de 2002.

Densidade de trabalhadores de saúde por 1.000 habitantes

Apesar de responder por um quinto da população do país, a revisão de 2005 dos

ivos a nível nacional, estima que Nampula tinha um total de 34 médicos

do número nacional) [22] e 44 médicos estrangeiros (19,6%

expatriados) [82].

0 1 2 3

Physicians

Dentists and technicians

Environmental and public …

Other health workers

Management and support

Mozambique

African region

seguidores [16]. Muitos acreditam que certas

feitiçaria [49].

a Direcção Distrital de Saúde reconhecem esses

com eles a fim

de treinar, colaborar e compartilhar informações [16, 45]. Existem mais de 100

tradicionais são um desses grupos que

tradicionais, e

segurança.

pessoal de saúde entre Moçambique e a

habitantes

população do país, a revisão de 2005 dos

um total de 34 médicos nacionais

4 médicos estrangeiros (19,6% do número

Mozambique

African region

96

7.3.12.2 Infra-estrutura do Serviço de Saúde e Capacidade em Nacala e

arredores

O distrito de Nacala-a-Velha tem cinco centros e postos de saúde, totalizando 97 camas.

Estas infra-estruturas sanitárias são compostas de dois centros de saúde tipo 1, um

centro tipo 2, e dois postos de saúde. O distrito não tem um hospital e não tinha nenhum

médico até à primeira colocação em Julho de 2009, na capital de distrito [99].

Os cinco centros e postos de saúde do distrito são geridos pelo governo, sendo que cada

um atende uma média de cerca de 20.000 habitantes. Isso equivale a um profissional de

saúde por 3.800 habitantes do distrito, e uma cama de hospital por mil habitantes.

Existe apenas uma ambulância em todo o distrito (1720km2). Isto leva a atrasos nos

transportes e a desafios para a comunidade para ter acesso ao nível seguinte de

cuidados.

No terreno, no local do projecto, os dados de saúde são recolhidos diariamente no Centro

de Saúde da Barragem. Este centro de saúde atende a uma população de 26.777 [52]

que reside próximo à barragem e nas comunidades a jusante. É um Centro de Saúde de

Tipo 2, sem condições para internamentos.

97

Figura 33: Unidades sanitárias no distrito de Nacala-a-Velha

O Centro de Saúde da Barragem é uma estrutura recém-construída. Estava limpo e

arrumado. Havia stock adequado, que estava bem embalado. O técnico da unidade faz

esforços para a recolha de dados e envio de relatórios numa base regular. Havia muito

material didáctico disponível no centro.

O pessoal da unidade é composto por cinco empregados:

• 1 Técnico

• Uma enfermeira de saúde materno-infantil

• 1 Enfermeiro básico

• Uma parteira

• 1 servente

98

Figura 34: Centro de Saúde da Barragem

Um novo hospital distrital foi construído em Nacala. Este poderia facilmente actuar como

o futuro hospital provincial, é moderno e muito bem projectado e construído. Tem 234

camas, e terá uma série de especialidades. Este hospital foi construído claramente tendo

em mente a expansão prevista para Nacala.

99

Figura 35: Novo hospital na cidade de Nacala

7.3.12.3 Saúde Materna

O “ratio” de mortalidade materna (por 100.000 nados vivos) em Moçambique foi estimado

em 500-999 em 2005, e comparado com <15 no mundo desenvolvido [100]. O acesso

atempado a pessoal de saúde qualificado é um factor determinante crucial de um

resultado positivo da gravidez, garantindo a saúde da mãe e do recém-nascido. A

inclusão deste indicador, como parte dos objectivos de desenvolvimento do milénio,

sublinha a sua importância [101]. No entanto, o “ratio” mundial de mortalidade materna

está a decrescer lentamente demais para alcançar as metas de desenvolvimento do

milénio (ODM), que visam reduzir o número de mulheres que morrem durante a gravidez

e no parto em três quartos até 2015 [102].

Setenta a noventa por cento de todas as mulheres que frequentam as consultas pré-natal

têm os partos no Centro de Saúde da Barragem [15]. O serviço pré-natal é referido como

bom para a maioria dos inquiridos nos relatórios das discussões dos grupos focais,

afirmando que vão à consulta mensalmente a partir do 4º mês. Os cuidados do parto são

prestados em casa, na área, bem como com a assistência da família, e na maioria das

vezes através de uma parteira tradicional. Desafios de logística, especialmente à noite,

por vezes, levam a atrasos na referência. A formação contínua de parteiras tradicionais

vai ajudar a reduzir isto. Foi referido que algumas das parteiras tradicionais foram

treinadas por uma ONG local.

7.3.12.4 Saúde da Criança

Com uma taxa de mortalidade neonatal, de 138, Moçambique tem uma alta taxa de

mortalidade infantil. A Figura 36 mostra a percentagem de mortes

crianças em Moçambique para o período 2000

Figura 36: Causas de morte entre crianças

7.3.12.5 Imunização

A vacinação de crianças contra doenças co

crescimento e desenvolvimento adequados da criança, com implicações na vida adulta.

Reduz os episódios e a gravidade

levaria a uma mortalidade e morbilidade

Tabela 21:

O calendário da vacinação em Moçambique (Tabela 23) está em consonância com as

normas internacionais para um país em desenvolvimento [49, 76].

vacinação são oferecidos em cerca de 1.160 centros de saúde, que representam 91%

Neonatal

Saúde da Criança

Com uma taxa de mortalidade neonatal, de 138, Moçambique tem uma alta taxa de

Figura 36 mostra a percentagem de mortes por várias

Moçambique para o período 2000-2003 [17].

de morte entre crianças com menos de 5 anos em Moçambique

contra doenças comuns é um factor importante que assegura

desenvolvimento adequados da criança, com implicações na vida adulta.

a gravidade das infecções mais comuns, que de outro modo

morbilidade significativas [103, 104].

: Calendário da Vacinação em Moçambique

em Moçambique (Tabela 23) está em consonância com as

normas internacionais para um país em desenvolvimento [49, 76]. Os

s em cerca de 1.160 centros de saúde, que representam 91%

Diarrhoeal

diseases

17%

HIV/AIDS

13%

Injuries

1%Malaria

19%

Neonatal

causes

29%

Pneumonia

21%

Com uma taxa de mortalidade neonatal, de 138, Moçambique tem uma alta taxa de

várias causas, em

Moçambique

que assegura o

desenvolvimento adequados da criança, com implicações na vida adulta.

de outro modo os

em Moçambique (Tabela 23) está em consonância com as

Os serviços de

s em cerca de 1.160 centros de saúde, que representam 91%

HIV/AIDS

Injuries

1%

101

das unidades sanitárias da rede de saúde existente, e com postos fixos de vacinação. No

entanto, menos de 50% da população do país é servida pela rede de saúde existente

[105]. Apesar do progresso observado nos últimos anos, a cobertura de vacinação global

ainda é baixa e não está igualmente distribuída por todo o país, com uma cobertura

consideravelmente menor nas zonas rurais.

Dados do distrito para o Programa Alargado de Vacinação no primeiro trimestre deste

ano mostram um declínio na maior parte das vacinas, quando comparado ao mesmo

período de 2008 (Tabela 24).

Tabela 22: Programa Alargado de Vacinação no Distrito de Nacala-a-Velha [44]

Vacinas

Ano

Meta

Nº real de

Vacinados

Taxa de

cobertura

(%)

Evolução

(%)

BCG 2008 1728 1861 108 -2

2009 1728 1825 105

POLIO-1 2008 1686 1756 104 -27

2009 1686 1282 76

POLIO-3 2008 1686 1710 102 -37

2009 1686 1084 64

DTV/Hep. B-1 2008 1686 1756 104 -27

2009 1686 1282 76

DTV/Hep. B-3 2008 1686 1710 102 -37

2009 1686 1084 64

Sarampo 2008 1686 1674 99 -34

2009 1686 1109 66

Tabela 23: Programa Alargado de Vacinação no Centro de Saúde da Barragem [21, 22]

Vacinas BCG Polio DTP-Hep. B Suplemento

de Vitamina

A

Vacina Anti-

tetânica

Julho 2009 160 150 245 120 330

Agosto 2009 85 85 60 37 248

Setembro 2009 105 105 70 90 105

102

7.3.12.6 Sistemas de Prestação da Gestão de Programas

No distrito de Nacala-a-Velha, várias organizações não-governamentais estão presentes

e estão envolvidas em diversas actividades relacionadas com a saúde. A sua localização

geográfica nos distritos é baseada e conduzida pelas necessidades e recursos, daí que

nem todas as áreas do distrito estão cobertas. As organizações envolvidas em

actividades de saúde e agrícolas na área da barragem são:

1. “Elizabeth Glazer Foundation”, que está envolvida no apoio a actividades de

controle do HIV /SIDA no distrito e na província em geral

2. “Interaide”, uma ONG envolvida em trabalhos de água, higiene e saneamento,

que ajuda as comunidades a construir latrinas ventiladas e a colocar lajes de

latrina. A “Interaide” estava envolvida na distribuição de REMTI, mas desde então

retirou-se dessa actividade.

3. A “World Vision” não está envolvida directamente na saúde, mas mais em ajudar

as comunidades na área da agricultura (pequenas quintas e jardins).

Tabela 24: Lista das ONG a funcionar na província de Nampula

Nome da ONG Área de Intervenção Sede Distritos cobertos

ACTION AID Erati

NLR Tuberculose e Lepra Nampula Toda a província

CIC Apoio ao Hospital Rural de Nampula

na área de construção

Erati Erati

InterAide Malária/Reabilitações Erati Memba, Nacala-a-Velha e Nacala Porto

CUAMM HIV/SIDA – Prevenção e Transmissão

Vertical (PTV)

Moma Erati e Moma

CVM / Cruz Vermelha de

Moçambique

Cuidados comunitários de saúde,

água e higiene

Muecate, Murrupula, Ribaue e Malema

Controle do HIV Nampula Meconta e Nacala Porto

Elizabeth Glaser PVT, HIV e SIDA / Educação da

Comunidade e Reabilitação

Angoche, Ilha de Moçambique, Meconta,

Memba, Monapo, Mossuril, Mogincual,

Nacala-a-Velha, Nacala Porto, Angoche

e Moma

Grupos África Suécia PVT, HIV/SIDA Meconta

Fundação de

Desenvolvimento

Comunitária (FDC)

EPI Nampula Toda a província

Mother 2 Mother PVT, HIV e SIDA, apoio orçamental Ainda a ser definido

Missão Betesda Educação e formação permanente/ Moma Moma

103

transporte de doentes

IDPPE Infra-estruturas e capacitação Angoche, Mogincual e Moma

ICAP PVT, HIV e SIDA, apoio orçamental,

Equipamento e formação

Nampula Cidade de Nampula, Nacala Porto e

distrito de Nampula

IGREJAS Infra-estruturas e acções comunitárias Distrito de Moma

Medicus Mundi Infra-estruturas, formação, apoio

orçamental e equipamento

Erati Erati e Moma

PSI HIV, SIDA e ITS Nampula Toda a província

Save The Children EPI, Saúde Materno-infantil e

formação de voluntários

Nampula Angoche, Erati, Meconta, Memba,

Mogovolas, Monapo, Mossuril,

Mogincual, Murrupula, Nacaroa, Nacala-

a-Velha, Nacala Porto, Distrito e cidade

de Nampula, Ribaue,

Medicus Mundo Portugal HIV/SIDA e IEC Nampula Ilha de Moçambique

Sightsavers Apoio a programas de Oftalmologia Nampula Toda a província

Malaria Consortium Controle da Malária Nampula Toda a província

Arquidiocese de Nampula Apoio técnico na gestão de saúde das

unidades sanitárias

Cidade de Nampula

Arquidiocese de Nacala Apoio técnico na gestão de saúde das

unidades sanitárias

Nacala Porto

104

8. Avaliação de Impacto e Mitigação

Impactos na Saúde dos projectos de barragens, em geral

As grandes barragens têm sido criticadas por causa dos efeitos negativos ambientais,

sociais e impactos na saúde, que provocam. O interesse da saúde pública tem em

grande parte se concentrado em doenças transmitidas por vectores e pela água

associada com os reservatórios e projectos de irrigação. As grandes barragens também

influenciam a saúde através de mudanças na água e segurança alimentar, aumento de

doenças transmissíveis, bem como a perturbação social causada pela construção e o

reassentamento Involuntário. Um resumo dos mais importantes impactos potenciais

sobre a saúde, dos projectos de grandes barragens é dado na Tabela 27 [106].

Tabela 25: Impactos potenciais na saúde causados pelas grandes barragens

105

Questões chave e impactos na saúde

Esta secção fornece uma análise, modelação e classificação dos impactos potenciais

associados com o projecto. Incluiu a análise de potenciais impactos negativos e as

medidas de mitigação, mas também incluiu a discussão dos potenciais impactos positivos

e medidas destinadas a reforçá-los. Isto, baseado nas evidências apresentadas na

descrição inicial de referência da saúde, as actividades planeadas do projecto e as

informações obtidas a partir da estrutura de planificação do reassentamento e de outros

relatórios que estavam disponíveis.

A causa específica do projecto e o comentário serão descritos de modo a informar a

avaliação de impacto. O cenário "no-go" descreve o actual estado de saúde das

comunidades, ou as necessidades de saúde existentes. É por isso que foi colocada

ênfase numa descrição inicial detalhada de referência do estado de saúde. A barragem e

as comunidades estão presentes na área há algum tempo e já há efeitos sobre a saúde.

A reabilitação proposta só vai analisar os impactos futuros na saúde, como resultado da

renovação proposta para o corpo da barragem.

Embora se reconheça que essas necessidades de saúde existentes serão herdadas pelo

projecto, elas são na verdade, da responsabilidade do governo, podem influenciar os

impactos e precisam de ser consideradas para a mitigação / gestão. Reconhece-se que

algumas destas medidas de gestão podem-se sobrepor em investimento social,

especialmente para o reforço de certos impactos. Está fora do âmbito do trabalho

descrever potenciais investimentos sociais em termos de planos de desenvolvimento da

saúde. As actividades no local de trabalho também desempenham um papel importante

na mitigação e gestão dos impactos. Por esta razão, a mitigação e o reforço serão

divididos em três categorias diferentes:

• Mitigação do impacto do projecto: intervenções necessárias para mitigar os

impactos do projecto nas comunidades.

• Saúde e segurança profissional: as intervenções orientadas para a força de

trabalho, mas também reduzindo o impacto do projecto nas comunidades.

As comunidades potencialmente afectadas, conforme descrito na secção 6.2 serão

descritas com base no seu potencial de vir a sofrer o impacto.

106

Os impactos chave sobre a saúde e necessidades serão descritos no quadro das EHA

para garantir uma abordagem consistente. Os impactos em cada EHA só serão descritos

quando relevantes, portanto, os impactos neutros não serão discutidos. Alguns serão

tratados de forma separada, enquanto outros poderão ser tratados amplamente na

medida em que muitos dos elementos são interdependentes (determinantes/ resultados

da saúde).

É importante compreender que a avaliação dos impactos na saúde é muitas vezes

baseada numa ampla gama de factores. Estes podem ser influenciados por uma

política/programa nacional ou regional, decisão/intervenção e, portanto, podem ser

extremamente dinâmicos. A análise do impacto considera o estado actual de saúde com

base no perfil da comunidade, e os impactos relacionados com os planos existentes e

concepção do projecto.

8.2.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis Ligadas ao Desenho da

Habitação

Causa e comentário:

A habitação na área é básica, e consiste principalmente de estruturas tradicionais, com

paredes e chão de barro. As famílias residem numa casa, em geral, com dois quartos

utilizados para dormir. A superlotação pode ocorrer se a família for grande ou se os

parentes ficarem na mesma casa. A ventilação nas casas é fraca. A qualidade do ar no

interior é dramaticamente influenciada pelo uso de combustíveis de biomassa para

cozinhar e para aquecimento. A habitação de um modo geral foi descrita como acessível.

A tuberculose é um desafio de saúde pública na área. Houve uma compreensão limitada

da carga da doença devido à capacidade limitada para diagnosticar e controlar a TB a

nível local. O HIV como se discute a seguir é um co-fator importante na epidemiologia da

tuberculose. Outras doenças ligadas ao contacto estreito ocorrem na área, mas não são

susceptíveis de serem afectadas especificamente pelo projecto. A excepção a isto podem

ser surtos esporádicos de meningite, mas este é essencialmente um risco do local de

trabalho.

O projecto por si só não é susceptível de ter um grande impacto relacionado com as

doenças transmissíveis se forem mitigadas correctamente. Três variáveis são

consideradas:

107

• Migração interna: Apesar de não se esperar que o projecto leve a uma imigração

interna longa e significativa, esta poderá ter um impacto forte a curto prazo. A pressão

para se obter habitação e serviços relacionados poderá induzir um cenário de oferta e

procura de habitação disponível. A habitação temporária poderá desenvolver-se. A

comunidade poderá também procurar beneficiar-se da demanda e alugar casas aos

migrantes. Isso pode induzir à superlotação. Migrantes provenientes de áreas,

especialmente do sul do país podem ter taxas altas de infecção por TB e introduzir a

TB na comunidade.

• Construção de alojamento dos trabalhadores. Prevê-se que os trabalhadores não

qualificados sejam recrutados a partir da comunidade local. Isso pode potencialmente

provocar a migração como acima discutido, e colocar pressão sobre a habitação.

Com base no pensamento actual, o alojamento dos trabalhadores será localizado

num pequeno acampamento perto do local da construção ou em Nacala, onde há

mais instalações disponíveis. É essencial que os trabalhadores não durmam em

condições de superlotação devido ao risco de transmissão de doenças.

• Origem da força de trabalho: Trabalhadores provenientes de Moçambique e do

exterior não devem introduzir quaisquer doenças na comunidade local. Empreiteiros

originários de áreas onde há uma alta prevalência de TB ou de TB resistente a

múltiplas drogas representam um risco para a comunidade.

Declaração de Importância: Moderada

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal

Escala espacial Gravidade do

Impacto

Sem mitigação

Médio prazo 2

Área de estudo 2 Grave 4

Pode ocorrer 2 10 Moderada 1-2

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área Localizada 1 Ligeiro 1

Pode ocorrer 2 5 Baixa 1-2

Mitigação do impacto do projecto

• Desenvolver um plano de gestão do influxo de pessoas para o projecto.

• As políticas de trabalho irão incentivar a contratação de pessoal local para evitar a

procura de emprego pelos migrantes. O projecto não deve contratar à porta, mas ter

um escritório de recrutamento num local fora.

• Trabalhar em estreita colaboração com as autoridades locais e da aldeia para impedir

a instalação na comunidade de migrantes à procura de emprego.

• Apoiar campanhas na comunidade de informação, educação e comunicação (IEC)

relacionadas com a consciencialização sobre os sintomas da tuberculose e a

108

necessidade de procurar cuidados. As campanhas devem também incluir o risco de

co-infecção do HIV e TB. Isto pode ser gerido através do centro de saúde local, e

apoiado pelos educadores de pares da saúde na comunidade.

Saúde ocupacional, mitigação e gestão da segurança

� Desenvolver no local uma política de gestão de TB para os trabalhadores da

construção, que inclua o rastreio, bem como campanhas de educação. Isto deve ser

integrado na política de HIV.

• Fazer o rastreio de TB aos empregados na altura do recrutamento e fazer a referência

adequada, e apoio aos programas de tratamento em curso por parte dos serviços

médicos do local de trabalho.

• Avaliar a origem de qualquer trabalhador da construção e compreender os riscos de

TB e de resistência a drogas múltiplas, e gerir estes riscos através do programa de

rastreio.

• Garantir habitação adequada para acomodar os empregados, de modo que a não

ocorra superlotação.

8.2.2 EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores

Causa e comentário:

A malária é endémica na região e a maior ameaça à saúde pública. Foi a causa mais

comum das consultas na área do projecto e reportada como uma causa importante de

mortalidade.

O conhecimento sobre a doença e comportamentos de procura dos serviços de saúde

eram adequados, mas a medicina tradicional ainda parece desempenhar um papel que

pode atrasar o acesso ao tratamento adequado. As actividades de prevenção são

limitadas à escassa propriedade de redes mosquiteiras. Nacala Porto integrou as

actividades do programa de controle da malária, com pulverização inter-domiciliária com

insecticidas residuais. Isto não foi estendido para Nacala-a-Velha. Os serviços de

cuidados de saúde são adequados.

O projecto vai influenciar o risco de transmissão da malária na área com as seguintes

considerações:

• As actividades de construção em torno do corpo da barragem são susceptíveis de

causar charcos de água através da modificação do ambiente, e o estabelecimento de

109

cridouros de mosquitos nas zonas de armazenamento de materiais. Isto será muito

localizado.

• O aumento da área da albufeira devido à reabilitação e alteamento do corpo da

barragem não irá ter um papel significativo na proliferação de criadouros comparado

com a situação actual. Poderá, no entanto aumentar o potencial de variedade de

vectores e expor mais pessoas aos mosquitos que surjam a partir da barragem. A

extensão dos níveis mais altos da albufeira podem desempenhar um papel mais

significativo para as comunidades que vivem nessas áreas. A distância do vôo dos

mosquitos e as zonas potenciais de risco a partir dos reservatórios de água são

mostradas na Figura 38 [40].

• Deve haver uma mudança mínima nos padrões dos criadouros dos vectores das

diferentes espécies de mosquito anopheles ligados à barragem. As machambas nas

áreas húmidas ainda são susceptíveis de manter o “status quo”. Um aumento de

vegetação emergente nas margens da represa e nos níveis mais altos da albufeira

pode aumentar os habitats do vector. Esta é uma situação já existente, como se

mostra na Figura 37.

Figura 37: Vegetação emergente criando uma habitat ideal para procriação do mosquito

• Um importante estudo deduziu que a transmissão da malária associada a projectos

de barragens em áreas estáveis de transmissão da malária (área do projecto), em

geral, não têm trazido efeitos negativos, especialmente quando os programas de

110

controle são lançados simultaneamente. A rede causal de transmissão da malária

deste estudo é apresentada na Figura 39. Com base nessa relação, se forem

aplicadas medidas de mitigação, o projecto pode induzir benefícios significativos

relacionados com a transmissão da malária.

• Estes benefícios podem ser reduzidos se a imigração em grande escala for induzida.

Isso é improvável, devido à dimensão e tempo de duração do projecto. A habitação

temporária e o mau planeamento da cidade aumentará os criadouros do vector

através da modificação ambiental. Serviços públicos limitados, como a remoção dos

resíduos sólidos irão agravar esta condição. O influxo de gente irá também,

potencialmente, aumentar a carga parasitária de malária circulando na comunidade.

Figure 38: Área estimada de risco alcançada pelo voo do mosquito [40]

Figura 39: Relação entre a malária e diferentes projectos hídricos [40]

111

Declaração de Importância: Moderada

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral

PAC Escala

Temporal Escala espacial Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Grave 4

Pode ocorrer 2 9 Moderada 1-2

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área localizada 1

Benefício substancial 4 Provável 3 9

Moderada e

Benéfica 1-2

Mitigação do impacto do projecto

• Realizar um levantamento inicial de referência sobre a prevalência de parasitas nas

comunidades. Isto, teoricamente, deveria acontecer no final da estação das chuvas, e

deveria ser seguido, em alturas semelhantes do ano para garantir comparações

consistentes. Isto irá determinar a carga da doença na comunidade, e também servir

como um indicador para monitorar o impacto da doença e das intervenções.

• Apoiar programas de Informação, Educação e Comunicação (IEC) nas comunidades,

escolas e mesmo com curandeiros tradicionais. Isto pode ser apoiado através dos

educadores de pares para a saúde baseados na comunidade, geridos pelo centro de

saúde local.

• Facilitar a extensão das actividades de controle integrado de vectores no Porto de

Nacala para o local do projecto, para garantir que quaisquer potenciais impactos

serão geridos. Envolver o Programa Nacional de Controlo da Malária, bem como o

Malária Consortium como uma ONG activa na área.

• Gerir qualquer influxo potencial, como acima mencionado.

Saúde ocupacional, mitigação e gestão da segurança

• Desenvolver uma política de malária no local de trabalho, que incorpore a

consciencialização, a prevenção de mordida, a quimioprofilaxia e tratamento médico.

• Actividades limitadas de controle de vectores devem ocorrer no local da construção e

nos estaleiros para evitar a proliferação do vector. Isto deve incluir eliminação das

larvas e pulverização inter-domiciliária com insecticida residual. A pulverização do

espaço com nebulizadores não é recomendada.

8.2.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o solo, água e resíduos

sólidos

Causa e comentário:

112

Doenças associadas à água são geralmente classificadas de acordo com seu modo de

transmissão, ao invés de pelo organismo causador ou o seu efeito sobre o paciente. A

classificação de Bradley inclui as seguintes [107]:

• “Water-borne” Doenças transmitidas pela água: a maioria de doenças diarreicas,

tais como a cólera.

• “Water-washed” (doenças causadas pela escassez de água para a higiene):

principalmente irritação na pele, olhos e também doenças diarreicas

• “Water-based” doenças presentes na água: Isto inclui doenças transmitidas

através de contacto com água contaminada, tais como a schistossomíase.

• Doenças transmitidas por insectos vectores: Isto inclui doenças que são

espalhadas por insectos que se criam dentro ou perto da água, tais como a filiaríase e

a malária. Isto já foi apresentado anteriormente.

Doenças transmitidas pela água são em grande parte causadas por microrganismos

presentes nas fezes humanas ou de animais que entram no corpo humano através da

boca (via oral) - conhecida como a transmissão fecal-oral. Isso geralmente ocorre através

do consumo de água contaminada, mas também pode muitas vezes ser transmitido por

outras vias, como através das mãos, roupas, alimentos ou materiais usados para

cozinhar, comer ou beber. Os serviços de saneamento limitados têm sido descritos

qualitativamente a nível local, e a água da barragem existente é susceptível de estar

contaminada por agentes patogénicos. Doenças diarreicas e as parasitoses intestinais

são comuns na área. No cenário local as doenças “water washed” podem ocorrer através

da exposição da pele/olhos a água potencialmente contaminada. Infecções bacterianas

dos olhos foram observadas e relatadas como um desafio de saúde existente na área.

O aumento da albufeira vai inundar mais material orgânico. Um aumento no material

coloidal permite que organismos causadores de diarreias permaneçam na água por

longos períodos e causem doenças transmitidas pela água “water borne” e doenças

“water washed”. O total dos sólidos em suspensão (SST) na água, pode ter efeitos

semelhantes, na medida em que os agentes de doenças infecciosas são absorvidos na

matéria particulada e permanecem na água por períodos mais longos.

A proliferação de algas é também uma questão muito importante a ser considerada.

Embora nenhuma informação tenha sido obtida sobre a presença de algas na barragem

de Nacala, as algas azuis-verdes ou cianobactérias, são um dos mais antigos organismos

conhecidos na Terra e encontram-se na maioria das massas de água em pouca

113

quantidade. Sob as condições adequadas, multiplicam-se e produzem uma proliferação

de algas que descoloram a água. Os problemas de saúde decorrem da ingestão acidental

ou inalação de água contendo estas algas. Os efeitos variam da leve irritação na pele

(irritação da membrana mucosa, dor nos olhos) a grave (formação de bolhas cutâneas

úlceras na boca e doença dos pulmões. Vómitos e diarreia grave e insuficiência hepática

tem ocorrido em populações abastecidas com água proveniente dessas fontes [108]

[109]. O aumento da área da albufeira e a possível diminuição dos caudais pode resultar

no seu potencial florescimento nas proximidades das comunidades. Isto pode afectar

tanto as comunidades a montante como, particularmente, as que se encontram a jusante.

“Water-based” (doença presente na água) sob a forma de schistosomiase é comum na

área. Está ligada à falta de saneamento. A água da albufeira vai estar mais próxima das

comunidades e pode resultar em mais poluição devido aos serviços limitados de gestão

dos resíduos sólidos, e práticas de saneamento. Isto pode aumentar a prevalência

dessas doenças. Meta-análises da associação entre o desenvolvimento dos recursos

hídricos e as doenças endémicas relacionadas com a água (por exemplo, schistosomíase

[62]) têm descrito o efeito negativo sobre a saúde, da irrigação e construção de

barragens. O projecto da barragem Akosombo na bacia do Volta Rover no Gana no início

dos anos 60 levou a uma significativa migração interna, devido às possibilidades de

pesca que esta barragem construída pelo homem apresentava. O impacto resultante na

saúde pública foi um aumento de prevalência da schistosomiase de 1% para 70,2% [110].

Aumentos semelhantes na prevalência da schistosomíase foram observados após a

construção de barragens em todo o continente Africano, tal como descrito na Tabela 28

(adaptado de [62]).

Tabela 26: Prevalência de Schistosomíase antes e depois da construção das barragens

País, projecto, ano

Prevalência

Sem

barragem

Barragem

Camarões, lago Lagdo, 1960 vs 1968 3% 15%

Camarões, Bafia, lagoa de peixe 7,8% 21,2%

Gaana, Lake Volta, 1959–61 1% 70,1%

Mali, geral, 1980–.. 13,4% 67,2% Costa do Marfim, Lake Kossou, 1970 vs 1992

13,7% 53%

Etiópia, Tigray, pequenas represas, 1997 29,7% 48,4%

114

O projecto é susceptível de aumentar o abastecimento de água na região. A comunidade

tem a expectativa de que irá beneficiar de abastecimento melhorado. É importante não

criar uma disparidade entre Nacala Porto como o principal beneficiário previsto, do

abastecimento de água, e a comunidade que reside próximo à barragem. Haverá

benefícios significativos na saúde para as comunidades em volta da cidade de Nacala.

Não houve irrigação formal na área, mas se isto se desenvolver como resultado haverá

uma maior disponibilidade de água, e então os efeitos na saúde terão que ser

considerados.

O influxo de pessoas pode colocar uma pressão sobre as limitadas fontes de água

existentes, e criar problemas maiores de saneamento. Isso não está previsto, que

constitua uma grande preocupação.

Declaração de Importância: Alta

Impacto Efeito Risco ou

probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal Escala espacial

Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Médio prazo 2

Área de estudo 2 Grave 4 Definitivo 4 12 Moderada 1-3

Sem mitigação

Longo prazo 1

Área de estudo 2

Benefício substancial 4 Provável 3 10

Benéfica moderada 1-3

Mitigação do impacto do projecto

• Determinar a carga da doença de schistosomíase urinária antes da reabilitação.

Realizar inquéritos em série para monitorar as mudanças na carga da doença.

• Em conjunto com o governo e com base no resultados dos inquéritos apoiar

programas nas escolas para reduzir a carga da doença de schistosomíase.

• Apoiar a melhoria das práticas de saneamento na área. Há várias ONG activas na

área que poderiam apoiar estas iniciativas, tanto a partir de uma perspectiva de IEC

como de infra-estrutura (latrinas VIP). As autoridades locais deveriam apoiar essas

iniciativas.

• As escolas devem ser apoiadas com latrinas VIP.

• Apoiar o abastecimento de água melhorada para a comunidade local, como parte do

programa de reabilitação, para melhorar o estado de saúde e evitar disparidades.

• Gestão do influxo de pessoas

115

Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

• O projecto irá desenvolver os seus próprios sistemas de água, saneamento e gestão

de resíduos. Estes precisam ter uma capacidade suficiente de modo a não ter

impacto sobre o abastecimento de água da comunidade. Proporcionando instalações

sanitárias adequadas e suficientes para os acampamentos e áreas de trabalho.

• Realizar campanhas de IEC sobre higiene e saneamento junto aos trabalhadores.

Ensinar os trabalhadores a não urinar e defecar em qualquer fonte de água aberta.

Deverá existir um código de conduta para gerir isso.

• Garantir que estão disponíveis, água potável e serviços adequados de saneamento

para os trabalhadores utilizarem. Estes poderão ser sob a forma de latrinas químicas

ou latrinas móveis. Garantir que não há risco de descargas de esgotos na

comunidade.

• Assegurar a gestão adequada de resíduos no local da construção para evitar a

proliferação de animais nocivos, como ratos.

• Como parte do exame pré-emprego a qualquer trabalhador em perspectiva, que tenha

sangue na urina deveria ter a schistosomiase tratada e eliminada.

• Reduzir o contacto da água com os humanos como parte das especificações do

trabalho, sempre que possível

116

EHA #4 – Infecções de transmissão sexual, incluindo o HIV/SIDA

Causa e comentário:

O HIV/SIDA e as ITS são desafios de saúde existentes. Práticas sexuais de alto risco são

comuns, o sexo comercial está arraigado e é aceite pela comunidade. O corredor de

transporte é um factor de risco adicional. Mulheres e jovens são extremamente

vulneráveis e têm limitado poder de negociação.

A actividade de construção pode levar a um risco aumentado de ITS através das

seguintes vias:

• Aumento da actividade do tráfego rodoviário na zona. Motoristas de transporte são

conhecidos por se envolverem em práticas sexuais ocasionais, pois estão muitas vezes

longe das famílias.

• Mais rendimento disponível dos membros da comunidade local empregados. Devido à

natureza do trabalho significa que estes tendem a ser homens. Desse modo, a

prostituição poderá aumentar na área.

• As mulheres têm muito pouco poder de negociação para o uso de preservativos, e

envolvem-se em actividades sexuais de alto risco para ganhar dinheiro.

Declaração de Importância: Alta

Impacto Efeito Risco ou

probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal

Escala espacial Gravidade do

Impacto

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2

Muito grave 8 Definitivo 4 15 Alta 1-3

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Moderado 2 Provável 3 8 Moderada 1-3

Mitigação do impacto do projecto

• Desenvolver uma política de HIV/SIDA, que tanto incorpore considerações sobre o

local de trabalho como sobre a comunidade.

• Apoiar a igualdade de oportunidades de emprego para as mulheres

• Buscar oportunidades alternativas para as mulheres com vista a reduzir o potencial

para o trabalho sexual comercial.

• Apoiar programas de IEC e de educadores de pares tanto entre os trabalhadores

como na comunidade. Estes devem ter um enfoque de género, tanto em homens

como em mulheres com a intenção de capacitar as mulheres. O foco deve ser dirigido

para a mudança de comportamento sexual de risco e ocasional. Poderá ser

117

necessário realizar estudos detalhados sobre o conhecimento, atitude e percepção

(KAP) para orientar os programas IEC, e medir de forma eficaz a mudança de

comportamento.

• Apoiar o desenvolvimento de um programa integrado de gestão de HIV no local da

barragem, com o apoio da ONG e do programa nacional.

Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

• Desenvolver um plano de gestão e programa abrangentes de HIV/SIDA e ITS para os

trabalhadores. Isto deve incluir programas IEC, os programas de prevenção, incluindo

a distribuição de preservativos, aconselhamento sobre a gestão económica do salário,

bem como tratamento e cuidados.

• Prevenir a confraternização de empresas externas com a comunidade através de

códigos de conduta.

• Reduzir o número de pessoas externas que dormem na comunidade à noite para

evitar relações sexuais casuais.

EHA #5 – Questões relacionadas com a alimentação e nutrição

Causa e comentário:

A segurança alimentar e a má nutrição foram referidas como um desafio existente. O

acesso em curso a terras agrícolas foi uma preocupação.

Com o projecto de reabilitação podem-se observar efeitos nas comunidades a montante,

na albufeira e a jusante:

• A montante:

o o aumento do tamanho da albufeira pode inundar as machambas a montante. O

acesso a terras semelhantes pode não ser possível.

• Na albufeira:

o efeitos semelhantes aos acima mencionados com o aumento dos níveis de água

nas bordas da barragem. Oportunidades de irrigação podem melhorar a situação

• A jusante:

o Actualmente, há um mínimo de descargas controladas de água a jusante. No

entanto, a comunidade pratica agricultura de subsistência nas planícies

inundadas. O impacto da descarga controlada da água é susceptível de melhorar

118

a qualidade da água e descarregar lodo, mas a actual terra agrícola pode ficar

inundada.

A pesca de subsistência não foi referida como desempenhando um papel importante na

alimentação local. O abastecimento e consumo local de carne são limitados. Peixe

salgado é muitas vezes adquirido na Cidade de Nacala.

O influxo de pessoas e a inflação dos alimentos podem também desempenhar um papel,

embora por um curto período.

Declaração de Importância: Alta

Impacto Efeito Risco ou

probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal

Escala espacial Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Longo prazo 3

Área de estudo 2 Grave 4 Provável 3 12 Alta 1-3

Sem mitigação

Curto prazo 1 Localizada 1

Benefício substancial 4 Provável 3 9

Moderadamente benéfica 1-3

Mitigação do impacto do projecto

• Acesso à terra de acordo com o PAR, e mitigações sociais em todas as comunidades.

• Realizar uma avaliação nutricional inicial através de medidas antropométricas em

crianças com menos de 5 anos, e também das deficiências de micronutrientes.

Realizar a vigilância sobre o estado nutricional através deste conjunto de dados.

• Apoiar todas as actividades nutricionais em parceria com o governo e as agências a

nível do projecto. Estas actividades estão em curso, e o apoio pode reduzir o risco de

mais subnutrição.

• Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

Apoiar a aquisição nos fornecedores locais, mas mitigar todo o potencial de inflação

dos preços dos alimentos ou que a comunidade venda as suas culturas de

subsistência, o que leva à insegurança alimentar devido ao fraco planeamento

económico.

EHA #7 – Acidentes/Lesões

Causa e comentário:

A estrada EN13 entre Nampula e a cidade de Nacala passa através das comunidades

locais e tem uma carga de transporte significativa para o porto de Nacala. O projecto só

119

por si, não deve aumentar drasticamente o tráfego na estrada principal. Está previsto um

desvio da estrada, mas a circulação lenta de veículos de construção pode aumentar o

risco de acidentes na estrada.

A utilização de máquinas pesadas próximo das comunidades pode representar um risco.

As crianças têm tendência a não se aperceber do risco que são os veículos grandes.

Segundo o relatório Baker, o corpo da barragem existente está instável. O programa de

reabilitação irá reduzir o risco de segurança que possa advir do potencial colapso da

barragem e inundação.

Os riscos para a saúde relacionados com os trabalhos serão abordados na avaliação de

risco para a saúde. O maior risco estará relacionado com lesões físicas e doenças

relacionadas com as actividades de construção, acidentes de viação nas deslocações de

e para o alojamento em Nacala, e riscos biológicos de doenças como a malária.

Declaração de importância: Alta

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal Escala espacial

Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Muito Grave 8

Pode ocorrer 2 13 Alta 1 e 2

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2

Benefício substancial 4 Provável 3 10

Moderadamente

benéfica 1 e 2

Mitigação do impacto do projecto

• Desenvolver planos de resposta de emergência para acidentes relacionados tanto

com a comunidade como com o trabalho.

• Apoiar programas de educação da comunidade sobre a segurança rodoviária e os

riscos dos veículos da construção.

• Desenvolvimento de um plano de saúde ocupacional e de gestão da segurança.

• Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

Resposta apropriada de emergência e equipamentos para a estabilização médica de

emergência no local do projecto. No mínimo, o projecto terá de ter um pequeno

serviço médico só para responder às emergências e cuidados limitados de saúde dos

trabalhadores. Os serviços locais de saúde não estão equipados para apoiar estas

120

actividades.

• Desenvolver programas de formação em Primeiros Socorros com base nos requisitos

locais e as melhores práticas internacionais. 30% deve concluir um curso de nível 1, e

os primeiros representantes em áreas chave, um curso de nível 2.

• Kits padronizados de primeiros socorros devem estar disponíveis em todos os

veículos, nas áreas de trabalho e escritórios. A equipe médica no local deve verificar

e repor os kits. Os kits devem estar selados, quando forem abertos deverá ser feita

uma notificação do incidente, para desse modo se impedir o roubo.

121

EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus Cheiros

Causa e comentário:

A exposição e determinantes ambientais da saúde como resultado do projecto foram

abordadas nos relatórios especializados, quando relevante.

A poluição do ar não é considerada como um factor determinante para a saúde.

Exposição à poeira com matéria partícula 10 é o maior risco de poluente proveniente da

poeira arrastada pelos veículos. O S02 e CO dos veículos de construção representam um

risco mínimo para a saúde humana.

Os ruídos acontecerão durante o dia, mas como o projecto só vai durar 18 meses e o

barulho é localizado, não deve constituir uma grande preocupação para a saúde.

Nenhum produto ou agente químico obviamente perigoso será susceptível de ser

utilizado no projecto de construção. O cimento será utilizado, mas não deve representar

qualquer ameaça para a saúde da comunidade. Combustíveis hidrocarbonetos

representam um risco para os recursos hídricos e precisam ser controlados.

Declaração de importância: Baixa

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral

PAC Escala

Temporal Escala espacial

Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Ligeiro 1 Provável 3 7 Baixa 1 e 2

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Ligeiro 1

Pode ocorrer 2 6 Baixa 1 e 2

Mitigação do impacto do projecto

• Gestão de actividades de trabalho de acordo com o PGA do local.

• Actividades de supressão de poeiras.

• Supressão de ruído no equipamento móvel, compressores e geradores.

• Gestão de produtos químicos e hidrocarbonetos, de acordo com a ficha de dados de

segurança para evitar riscos ambientais e de segurança.

122

EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde

Violência doméstica, álcool e drogas

Causa e comentários:

A violência doméstica ocorre frequentemente e muitas vezes está relacionada com o

abuso de determinadas drogas. As mulheres e as jovens são vulneráveis. O rendimento

disponível (de benefícios directos e indirectos) do projecto pode dar lugar a um consumo

crescente de bebidas alcoólicas e constituir um potencial para o abuso de drogas.

O influxo de pessoas e o desenvolvimento de estruturas e assentamentos temporários

será também um factor, embora isto não seja esperado.

Declaração de importância: Moderada

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral PAC

Escala Temporal

Escala espacial Gravidade do Impacto

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Grave 4 Definitivo 4 11 Moderada 1-3

Sem mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo 2 Moderado 2

Pode ocorrer 2 7 Baixa 1-3

Mitigação do impacto do projecto

• Programa de educação para a saúde nas comunidades relacionado com a violência

doméstica e abuso de drogas.

• Apoio às lideranças comunitárias a nível local para reduzir o potencial de aumento da

violência doméstica.

• Reforçar o policiamento local para gerir casos de violência doméstica, embriaguez

pública e abuso de drogas.

• Capacitação de género através do plano de gestão social.

Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

• Desenvolver uma política e um programa específicos para o local de trabalho sobre o

abuso de drogas

• Educação para a saúde com os trabalhadores sobre o abuso de drogas e violência

doméstica

Coesão social e bem-estar

Causa e comentário:

123

O QPR (Quadro de Política de Reassentamento) descreve com detalhe as condições

sociais locais [1] e algumas sobreposições nas questões sociais de saúde e portanto, o

bem-estar geral, e ???? são mencionados abaixo:

• Padrão de vida e pobreza. A pobreza é generalizada na área e a maioria da

comunidade depende da terra para o seu sustento e, principalmente através da

agricultura de subsistência. O projecto pode melhorar os meios de vida, se alguns dos

benefícios como o abastecimento melhorado de água se fizerem sentir a nível local. O

desenvolvimento regional em Nacala Porto irá com certeza beneficiar essas

comunidades rurais de forma indirecta, mas os serviços básicos podem reforçar isso.

• Género. A comunidade é predominantemente muçulmana, e a maior parte das

decisões são tomadas por homens ou por mulheres mais velhas (Khalifas). As

mulheres são claramente um grupo vulnerável, mas foi dito que o seu estatuto e papel

melhoraram, significativamente nos últimos anos.

• A qualidade geral de vida. A percepção actual de qualidade de vida e da saúde geral

é bastante elevada, mas a expectativa do projecto pode ser um motivador disto.

• Emprego. As oportunidades são limitadas na área e o rendimento é derivado

principalmente do sector informal. Os homens muitas vezes partem para as áreas

urbanas. Emprego do projecto será mínimo e de relativa curta duração.

• Educação: É fraca, sendo que pouco mais de metade dos membros das famílias

entrevistadas tinham frequentado o ensino secundário. O ensino médio está

disponível apenas na cidade de Nacala, o que traz desafios sociais para as famílias,

mas foi considerado como um sacrifício essencial.

• Reassentamento e acesso: 17 famílias são susceptíveis de ser deslocadas. Isso pode

causar perturbações sociais nas comunidades, na medida em que seja necessário

que estas de desloquem das suas redes de apoio. Com a albufeira maior, algumas

das comunidades a montante poderão não poder atravessar o rio para chegar a terra

ou às comunidades vizinhas.

• O influxo de gente na área do projecto pode desempenhar um papel importante no

estilo de vida e na percepção do bem-estar.

124

Declaração de importância: Moderada

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral

PAC Escala

Temporal Escala espacial Gravidade do

Impacto

Sem mitigação

Médio prazo 2

Área de estudo 2 Moderado 2

Pode ocorrer 2 8 Moderada 1 e 2

Sem mitigação

Médio prazo 2

Área de estudo 2

Ligeiro benefício 1

Pode ocorrer 2 7

Pouco benéfico 1 e 2

Mitigação do impacto do projecto

• Os planos de gestão, como descrito pela avaliação de impacto social e económico.

• Gestão do influxo

• Apoiar programas iguais para apoiar as comunidades rurais e os meios de

subsistência, sempre que possível.

EHA #12 – Questões dos Sistemas de Saúde

Causa e comentário

A infra-estrutura de saúde no local do projecto é básica, mas aceitável dada à sua

localização rural. No momento da visita havia stock suficiente disponível, mas a

comunidade afirmou que muitas vezes não havia medicamentos disponíveis. Esta

poderia ser uma percepção baseada na necessidade de referência, uma vez que o centro

de saúde a este nível só tem medicamentos essenciais. Poderia também ser devido à

falta de planificação dos serviços e recursos disponíveis. A referência é um desafio para

as comunidades, uma vez que é caro e consome tempo.

A medicina tradicional tem um papel no comportamento de procura de saúde. Isto está

ligado à referida escassez de medicamentos, e ao facto de que certas condições só

poderiam ser geridas por meios tradicionais.

Os serviços de saúde não são adequados para atender às necessidades da proposta

força de trabalho da construção, em termos de capacidade e de equipamentos

disponíveis.

A migração interna pode colocar pressão sobre os serviços de saúde existentes, se for

significativa.

125

Declaração de Importância: Baixa

Impacto Efeito

Risco ou probabilidade

Pontuação total

Importância geral

PAC Escala

Temporal Escala espacial Gravidade do

Impacto

Sem Mitigação

Curto prazo 1

Área de estudo

2 Moderada 1 Pode

ocorrer 2 6 Baixa 1-3 Sem

Mitigação Curto prazo 1

Área de estudo 2 Ligeira 1 Improvável 1 5 Baixa 1-3

Mitigação do impacto do projecto

• Gestão do influxo

• Fortalecimento do sistema de saúde nos centros de saúde locais para garantir a

cadeia de abastecimento.

• Apoio às actividades das ONG na área

Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança

• Desenvolver no local serviços de saúde e de emergência unicamente para atender às

necessidades dos trabalhadores.

• Desde o início deve ser desenvolvida uma política em termos da dependência da

comunidade dos cuidados de saúde, estas devem ser excluídas das instalações de

saúde no local de trabalho.

9. Plano de Monitoria da Comunidade

Os planos de Monitoria e Avaliação (M & E) devem basear-se em indicadores chave de

desempenho adequados, aplicáveis e relevantes (KPIs). Devido à complexidade para se

demonstrar objectivamente que alterações nas taxas (positivas ou negativas) ocorreram,

é importante ter, tanto quanto possível, uma boa avaliação inicial de referência da saúde.

Inúmeros KPIs foram criados para monitorar o desempenho da saúde [111]. Os

indicadores de saúde podem ser divididos em três tipos:

:

• Estruturais - edifícios, equipamentos, medicamentos, material médico e veículos,

pessoal, dinheiro e arranjos organizacionais.

• De Processo - Avaliar a efectividade das acções e identificar quem está envolvido, e

se os vários programas estão a funcionar.

126

• De Resultado - mede os efeitos de longo prazo de um programa. Morte, doença,

incapacidade, desconforto e insatisfação são tipicamente considerados como

medidas de resultado. Os indicadores de resultados de morbilidade e de mortalidade

são calculados como taxas.

A Tabela 29 apresenta o programa planeado de monitoria da saúde da comunidade para

o projecto.

127

Tabela 27: Plano de monitoria da saúde da comunidade

Programa de Monitoria da Saúde da Comunidade

Impacto na Saúde Estrutural Processo Indicadores de Resultado Transmissão de doenças transmissíveis devido à superlotação

• Tamanho do agregado familiar e nº de quartos • Inflação de habitações

• Cozinha dentro de casa

• Superlotação no local de trabalho

• Gestão do influxo de gente • Recrutamento local

• Campanhas de educação para a saúde

• Programa de rastreio da tuberculose no local de trabalho

• Programas locais de gestão de TB e sucesso dos programas DOTS

• Indicadores chave de TB • Indicadores de RTI

• Qualquer surto epidémico (por ex. gripe)

Malária • Capacidade dos serviços de saúde – recursos humanos, sem falha de stocks e capacidade de diagnóstico. Local de trabalho e comunidade

• Actividades de controle do vector. % de casas pulverizadas vs. meta . (Com base na extensão do programa nacional)

• Cobertura de IPTp

• Número de REMTI distribuídas • Número de REMTI em utilização

• Limpeza de sectores das comunidades.

• Gestão do influxo

• Actividades de controle do vector a nível do projecto

• Programas de educação para a saúde

• Estatísticas das unidades sanitárias • Taxas de prevalência do parasita da

malária

• Taxas de anemia

Acesso a água potável

• Proporção de agregados familiares com acesso a fontes de água melhorada

• Igualdade de abastecimento de água melhorado.

• Programas de educação para a saúde

• Gestão do influxo • Resultados da qualidade da água

• Taxas de diarreia, doenças da pele e dos olhos na unidade sanitária

Gestão do saneamento e resíduos sólidos

• Proporção de agregados familiares com acesso a serviços de saneamento

• Igualdade de serviços de saneamento • Eficácia dos serviços de saneamento do

projecto

• Programas de educação para a saúde

• Gestão do influxo • Programas de desparasitação nas

escolas

• Taxas de prevalência da schistosomíase e ??? transmitidas pelo solo

• Estatísticas da unidade sanitária para a schistosomíase, parasitas intestinais e diarreia, doenças da pele e dos olhos

Transmissão de ITS e HIV/SIDA • Capacidade da unidade sanitária

• Gestão sindrómica eficaz das ITS e acompanhamento do parceiro sexual.

• Política de HIV implementada

• Programas de educação para a saúde • Igualdade de género na força de

trabalho

• Estatísticas da unidade sanitária e dos distritos

• Inquérito KAP para determinar a mudança de comportamento

128

• Actividade de sexo comercial • Contravenção do código de conduta

• Distribuição de preservativos

129

Má nutrição e segurança alimentar • Capacidade da unidade sanitária e apresentação de relatórios

• Acesso à terra • Eficácia dos programas de apoio

nutricional

• Programas de educação para a saúde • Inflação de alimentos

• Estatísticas de má nutrição da unidade sanitária

• Medidas antropométricas

• Medidas de anemia

Acidentes rodoviários e no local de trabalho

• Capacidade de resposta de emergência

• Equipamento de emergência e pessoal capacitado no local

• Kits de primeiros socorros

• Planos e actualização das respostas de emergência

• Programas de educação para a saúde • Formação em primeiros socorros

• Queixas da comunidade

• Estatísticas da polícia e da unidade sanitária

• Estatísticas sobre a saúde e segurança no local de trabalho

Saúde ambiental • Actividade de supressão de poeiras • Programa de manutenção do

equipamento

• Queixas da comunidade

Violência doméstica e coesão social • Equipamento para fazer o rastreio do abuso de drogas

• Programas de educação para a saúde • Queixas da comunidade relacionadas

com o acesso

• Política de abuso de consumo de drogas no local de trabalho

• Educação sobre planeamento financeiro

• Casos reportados de violência doméstica

• Relatórios da polícia sobre o alcoolismo e abuso de drogas

Sistemas de saúde • Capacidade dos serviços de saúde no local de trabalho. Adesão aos padrões mínimos em termos de stock, pessoal e equipamento.

• Extensão dos programas nacionais na unidade de saúde local.

• Utilização e capacidade da unidade sanitária

130

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11. Anexos

Memorando dos Objectivos da Missão