ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PELA ...livros01.livrosgratis.com.br/cp074101.pdf · Saúde teve um gasto de 43 milhões de reais só com cirurgia de varizes 3

PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES

ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PE LA

ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA V ENOSA

CRÔNICA

CURITIBA 2006

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ii

PATRÍCIA CARLA ZANELATTO GONÇALVES

ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PE LA

ECOGRAFIA VASCULAR, EM MULHERES COM INSUFICIÊNCIA V ENOSA

CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré-requisito para obtenção do título de Mestre em Clínica Cirúrgica.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Engelhorn

Coordenador: Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho

CURITIBA 2006

iii

Aos meus pais Milton e Alair, que acreditaram e

investiram no meu potencial como pesquisadora,

médica e ser humano. Obrigada pelo exemplo de

vida e pelo apoio incondicional.

Ao meu amado marido Eduardo pelo amor, ajuda,

incentivo, paciência e compreensão, sem os quais

eu não teria chegado até aqui.

iv

AGRADECIMENTOS

Ao Programa de Mestrado em Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade

Católica do Paraná pela oportunidade de aprendizado.

À Professora Doutora Maria de Lourdes Pessole Biondo Simões, pelo seu

incentivo à pesquisa desde a graduação e pelo seu exemplo de pessoa e

pesquisadora.

À Doutora Ana Luiza Valiente Engelhorn, pela colaboração na execução

desta dissertação e pelo apoio em todos os momentos.

À Doutora Maria Fernanda Cassou, pela ajuda e colaboração nos

períodos mais críticos. Foi bom poder contar com sua ajuda no momento que eu

mais precisava e menos esperava.

À Professora Doutora Márcia Olandoski, pela análise estatística dos

dados nos possibilitando concluir, objetivamente, esta dissertação.

Em especial

Ao Professor Doutor Carlos Alberto Engelhorn, pela oportunidade e por ter

acreditado no meu trabalho, sempre me incentivando, mesmo quando as coisas

não saiam como esperado. Agradeço o privilégio de tê-lo como meu orientador.

v

SUMÁRIO

RESUMO................................................................................................................................VII

SUMARY...............................................................................................................................VIII

LISTA DE TABELAS ..............................................................................................................IX

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................X

LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................................XI

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1

1.1 OBJETIVOS........................................................................................................... 4

1.1.1 Objetivo Geral...................................................................................................... 4

1.1.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 4

2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 5

2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP............................... 5

2.2 ECOGRAFIA VASCULAR E IVC ........................................................................... 8

2.2.1 Histórico da EV.................................................................................................... 8

2.2.2 Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo .......................................................... 10

2.2.3 Critérios para Mensurar Refluxo pela EV............................................................. 13

2.2.4 Padrões de Refluxo ............................................................................................. 14

2.2.5 Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas ................................. 15

2.2.5.1 Mulheres com varizes (CEAP C2)...................................................................... 16

2.2.5.2 Mulheres com telangiectasias (CEAP C1).......................................................... 16

2.2.5.3 Gestações......................................................................................................... 17

3 MÉTODOS............................................................................................................... 18

3.1 BASE SE DADOS.................................................................................................. 18

3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA ........................................................................................... 18

3.3 AVALIAÇÃO POR IMAGEM .................................................................................. 19

3.3.1 Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Magnas .......................... 20

3.3.2 Avaliação dos Padrões de Refluxo das Veias Safenas Parvas............................ 28

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 30

vi

4 RESULTADOS ........................................................................................................ 32

4.1 BANCO DE DADOS .............................................................................................. 32

4.2 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA .............................................................. 32

4.2.1 Detecção de Refluxo ........................................................................................... 32

4.2.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo ........................................................ 33

4.2.3 Avaliação da Junção Safeno-Femoral ................................................................. 35

4.3 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA ............................................................... 35

4.3.1 Detecção de Refluxo ........................................................................................... 35

4.3.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo ........................................................ 36

4.3.3 Avaliação da Junção Safeno-Poplítea ................................................................. 39

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 40

6 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 46

REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 47

ANEXOS

ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ................................... 51

ANEXO B - PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ..................................................... 53

vii

RESUMO

Objetivos : Identificar os padrões de refluxo nas veias safenas pela ecografia vascular com Doppler colorido (EV) em mulheres com insuficiência venosa crônica (IVC), identificar a associação entre padrões de refluxo e o grau de IVC definido pela classificação CEAP e avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e da junção safeno-poplítea (JSP) de acordo com a gravidade da IVC. Métodos : Foram estudados retrospectivamente 1184 MMII, de 672 pacientes do sexo feminino com queixas de IVC. Foram incluídas mulheres com sinais ou sintomas de IVC, de etiologia primária do sistema venoso superficial e veias perfurantes. Estas extremidades inferiores foram classificadas clinicamente de acordo com a classificação CEAP para identificação dos padrões de refluxo. Na avaliação da associação com diferentes graus de IVC os MMII foram agrupados em graus leve (CEAP C1 e C2), moderado (CEAP C3) e grave (CEAP C4, C5 e C6) de IVC. Os dados obtidos foram expressos por freqüências e percentuais. Para avaliar a classificação clínica CEAP na predição do padrão de refluxo, foi utilizado o Teorema de Bayers. Para avaliar a associação entre a classificação clínica CEAP e padrões de refluxo com ou sem o comprometimento da JSF ou JSP, foi utilizado o teste do qui-quadrado. (p<0,05). Resultados : Dos 1184 MMII avaliados, a maioria (50,2%) apresentava varizes sem edema (CEAP C2). O padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüentemente encontrado tanto nas veias safenas magnas (35,14%) quanto nas parvas (8%), independente do grau de gravidade da IVC. A JSF e a JSP foram detectadas como fonte de refluxo em 12% e 6% das extremidades, respectivamente. Considerando a correlação entre a Classificação CEAP e a Insuficiência da JSF e da JSP foi observada diferença estatisticamente significativa entre a presença de refluxo na JSF (p=0,0009) e na JFP (p=0,0006) nos estádios mais avançados da IVC. Conclusões : O refluxo inicia-se predominantemente em segmentos no trajeto das veias safenas magnas e parvas, causado por veias tributárias ou perfurantes. As JSF e a JSP não são as principais fontes causadoras do refluxo no sistema venoso superficial. À medida que ocorre à piora na apresentação clínica da IVC, aumenta a probabilidade de refluxo na JSF ou na JSP. Descritores: Insuficiência Venosa, Varizes, Veia Safena, Ultra-Som.

viii

ABSTRACT

Introduction and Objectives : Identify the reflux patterns in saphenous veins of women with chronic venous insufficiency (CVI) by color-flow duplex scanning to identify the correlation between these patterns and the severity of CVI based on the CEAP classification and to evaluate the presence of saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) reflux and its relationship to CVI severity. Method : 1184 lower limbs of 672 female patients with CVI symptoms were evaluated. Only women with signs or symptoms of primary superficial or perforating veins CVI were included. The lower limbs were classified according to the CEAP classification and divided in 3 groups: mild (CEAP C1 e C2), moderate (CEAP C3) and severe (CEAP C4, C5 e C6). The collected data were demonstrated by frequencies and percentuals. Byers Theorem was used to evaluate the CEAP classification as a predictor of reflux patterns. The association between CEAP clinical classification and reflux patterns with or without saphenofemoral (SFJ) and saphenopoplital junction (SPJ) abnormality was analysed by the Qui-Square Test (p<0,05). Results : From the 1184 evaluated lower limbs, the majority (50, 2%) of them presented varicose veins without edema (CEAP 2). The most common pattern of reflux was the segmental in both greater (35,14%) and lesser (8%) saphenous vein, regardless the severity of chronic venous insufficiency. Saphenofemoral and saphenopoplital junction were the source of reflux in 12% and 6% respectively. Statistical significance was observed between CEAP clinical class severity and saphenofemoral (p=0,0009) and saphenopoplital junction (p=0,0006) reflux. Conclusions : Venous reflux begins mainly in saphenous veins segments and is caused by perforating or tributary veins. Saphenofemoral and saphenopoplital junction are not the most sources of reflux. The risk of junctional (SFJ or SPJ) reflux increases with clinical severity of CVI. Key-words: venous insufficiency; varicose veins, saphenous vein, ultrasonics.

ix

LISTA DE TABELAS

1 AGRUPAMENTO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CEAP............. 32

2 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E A

CLASSIFICAÇÃO CEAP.............................................................................................................. 33

3 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E

DIFERENTES GRAUS DE IVC .................................................................................................. 34

4 PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA DADOS OS

GRAUS DE IVC .......................................................................................................................... 36

5 CORRELAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-FEMORAL

(JSF) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS

DE IVC ........................................................................................................................................ 35

6 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E A

CLASSIFICAÇÃO CEAP ............................................................................................................. 36

7 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E

DIFERENTES GRAUS DE IVC .................................................................................................. 37

8 PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA DADOS OS

GRAUS DE IVC .......................................................................................................................... 36

9 ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JUNÇÃO SAFENO-POPLÍTEA (JSP)

NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC .... 39

x

LISTA DE FIGURAS

1 PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA........................................................... 22

2 PADRÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV ............................... 23

3 PADRÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV ......................................... 23

4 PADRÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV ............................................... 24

5 PADRÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV ..................................... 25

6 PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS

ACHADOS NA EV.................................................................................................................... 27

7 PADRÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS

NA EV....................................................................................................................................... 27

8 PADRÃO DE REFLUXO DIFUSO E SEUS ACHADOS NA EV .............................................. 28

9 PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA............................................................ 30

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

EV - Ecografia Vascular

IVC - Insuficiência Venosa Crônica

JSF - Junção Safeno-femoral

JSP - Junção Safeno-poplítea

MMII - MMII

CEAP - Classificação para IVC estabelecida em 1994 por membros da Sociedade

Americana de Cirurgia Vascular

C - Classificação Clínica da classificação CEAP

Mhz - megahertz

ms - milisegundos

1

1 INTRODUÇÃO

Diferentemente do sistema arterial as veias dos membros inferiores (MMII)

apresentam paredes finas, distensíveis e colabáveis, com válvulas que permitem o

direcionamento do fluxo sangüíneo do sistema venoso superficial para as veias

profundas e o retorno às veias ilíacas e a veia cava inferior. O adequado

direcionamento do fluxo venoso depende da pressão arterial residual arteriolar (visa

tergo), da integridade das cúspides valvares, do "bombeamento" do sangue pela

musculatura da panturrilha e dos movimentos respiratórios (visa front)1.

Todos estes mecanismos fisiológicos têm por finalidade direcionar o

sangue venoso no sentido anterógrado, de baixo para cima, contra a ação da

gravidade. O funcionamento inadequado da bomba muscular da panturrilha por

fraqueza dos músculos ou por retração cicatricial de úlceras venosas recidivadas; a

destruição das cúspides valvares decorrentes da recanalização de tromboses

profundas ou superficiais; a hipoplasia e a agenesia das válvulas, ou mesmo o

afastamento das cúspides valvares causado por dilatação do vaso, podem ser

responsáveis pelo aparecimento do refluxo sangüíneo1.

Cronicamente, o refluxo sangüíneo é responsável pela hipertensão venosa na

microcirculação, ocasionando alterações estruturais e funcionais, que serão manifestadas

pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes1.

Estima-se que a insuficiência venosa crônica (IVC) acometa cerca de cinco

a 20% da população adulta de países desenvolvidos, com um a 3,6% de casos de

úlcera venosa ativa ou cicatrizada2, 3. Em países europeus, um a dois por cento dos

recursos financeiros destinados à saúde são utilizados em pacientes com doenças

venosas2. A estimativa de gastos anuais no Reino Unido para o tratamento da IVC é

2

de aproximadamente um e meio bilhão de dólares4. França e Tavares (2003)

apontaram uma estatística brasileira de 1983 na qual a IVC era o 14.o maior

responsável pelo afastamento temporário do trabalho5. Em 2004 o Sistema Único de

Saúde teve um gasto de 43 milhões de reais só com cirurgia de varizes3.

A IVC pode se manifestar por sintomas variados em diferentes graus de

intensidade. Geralmente os sintomas são mais acentuados em períodos de calor ou

ao final do dia. Dentre estes sintomas, podem ser observados: dor, sensação de

peso ou cansaço nos MMII, claudicação venosa, cãibras noturnas, edema,

hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose, áreas de atrofia branca

e úlceras venosas. Esta grande variabilidade de manifestações clínicas se deve às

diferentes combinações de localização anatômica, etiologia e fisiopatologia1.

Por isso, para orientar o diagnóstico e a terapêutica, faz-se necessário

estabelecer uma classificação da doença que esteja relacionada a todos os fatores

mencionados, de forma a padronizar os levantamentos e publicações de dados

epidemiológicos, permitindo a avaliação de diferentes modalidades de diagnóstico

e tratamento.

Algumas classificações para a IVC têm sido propostas nos últimos anos.

A classificação amplamente aceita e utilizada mundialmente é a classificação

denominada de CEAP elaborada por membros da Society of Vascular Surgery, e que

contempla aspectos da avaliação clínica (C), etiológica (E), anatômica (A) e

fisiopatológica (P) 6.

A classificação CEAP faz parte dos protocolos de estudos desde 1995, já

tendo sido publicada em oito línguas de cinco continentes e em aproximadamente

25 revistas científicas ou livros7. Este tipo de padronização permite a comparação

entre pacientes de diferentes centros de estudos, sendo útil no seguimento destes

indivíduos. Constitui uma classificação completa que cobre todos os aspectos da

insuficiência venosa crônica8.

3

Entretanto, alguns autores acreditam que, nos estudos clínicos, a avaliação

CEAP deveria ser substituída por escores de severidade da doença venosa, a fim de

quantificar melhor o resultado9.

A presença de IVC é facilmente identificada pela sintomatologia apresentada

pelo paciente e pela inspeção dos MMII. O exame físico pode fornecer informações

sobre a presença, a localização e a extensão da insuficiência valvular. Contudo, a

identificação precisa das fontes de refluxo e eventuais obstruções no sistema venoso

profundo são possíveis somente com a investigação por meios diagnósticos

complementares. Estas informações complementares são importantes para o

aprimoramento do diagnóstico, para o planejamento do tratamento, bem como para

a melhor compreensão da história natural da doença.

No passado a investigação complementar era feita com a flebografia, que

pelo caráter invasivo e risco de complicações deste exame, passou a ter indicação

somente nos casos onde a ecografia vascular (EV) não é conclusiva ou na necessidade

de informação adicional para o diagnóstico definitivo.

As pletismografias têm papel importante na detecção e avaliação da

severidade das alterações hemodinâmicas decorrentes do processo de hipertensão

venosa, mas não contribuem no que diz respeito à localização anatômica e avaliação

individualizada da competência valvular. O exame com Doppler de ondas contínuas

pode ser utilizado ainda como adjuvante ao exame físico, porém fornece apenas

informações segmentares.

A ultra-sonografia com Doppler tem sido utilizada há mais de uma década

para detectar e medir refluxo sangüíneo em veias específicas, principalmente com a

utilização do mapeamento a cores do fluxo, sendo possível identificar com precisão

a distribuição e a extensão do refluxo venoso. Este exame tornou-se o método de

escolha para a avaliação venosa periférica10, 11.

4

Portanto a classificação CEAP e a ultra-sonografia com Doppler são capazes de

fornecer informações clínicas, anatômicas e hemodinâmicas da doença venosa.

Estas informações são muito importantes no diagnóstico identificando a etiologia, a

localização anatômica e a fisiopatologia do refluxo, permitindo assim um

planejamento individualizado do tratamento, melhorando o prognóstico dos

pacientes com IVC.

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 OBJETIVO GERAL

Identificar os padrões de insuficiência venosa nas veias safenas magnas e

parvas, pela Ecografia vascular (EV), em mulheres portadoras de insuficiência

venosa crônica em diferentes estadios da doença.

1.1.2 Objetivos Específicos

- Correlacionar os padrões de refluxo das veias safenas magnas e

parvas e o grau de insuficiência venosa crônica definido pela

classificação CEAP.

- Identificar as probabilidades dos padrões de refluxo em diferentes

graus de insuficiência venosa crônica.

- Identificar a origem do refluxo nas veias safenas magnas e parvas.

- Avaliar o nível de comprometimento da junção safeno-femoral (JSF) e

da junção safeno-poplítea (JSP) de acordo com a gravidade da

insuficiência venosa crônica.

5

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA IVC E CLASSIFICAÇÃO CEAP

O diagnóstico clínico da IVC é baseado na anamnese e exame físico. Na

anamnese é possível avaliar os sintomas referidos pelo paciente como sensação de

cansaço ou peso em MMII, cãimbras noturnas, claudicação venosa ou dor. No

exame físico podem-se avaliar os sinais típicos como telangiectasias, veias

varicosas, edema, hiperpigmentação cutânea, dermatite, lipodermatoesclerose,

áreas de atrofia branca ou úlceras venosas.

As mulheres são mais propensas a apresentar varizes do que os homens,

devido principalmente a fatores hormonais (gestação, menstruação, anticoncepção

hormonal oral e menopausa), que parecem ter relação com a maior predisposição à

dilatação das veias. A progesterona é o principal hormônio envolvido neste

mecanismo. Outros fatores como história familiar, obesidade, tabagismo e

sedentarismo também são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de

varizes1.

Widmer, em 1978, propôs uma classificação para IVC baseada apenas nos

sinais objetivos, diferenciando varizes sem complicação de quadros mais graves. A IVC

era dividida nos graus: I (veias subcutâneas dilatadas e coroa fleboestásica), II

(áreas de hiper ou despigmentação, com ou sem coroa fleboesctásica) e III (úlcera

ativa ou cicatrizada). Esta classificação foi baseada no estudo de Basle III, realizado

pelo mesmo autor. Desta forma, não foram contemplados os resultados dos testes

funcionais1.

Em 1988 surgiu a classificação de Porter, que tentou uniformizar os

padrões de descrição e a avaliação de resultados no estudo das doenças venosas.

6

Nesta classificação os pacientes com IVC eram divididos em 4 classes: classe 0 -

Assintomática, classe I – IVC leve (sinais e sintomas leves, incluindo edema

maleolar, sensação de peso e cansaço em pernas e dilatação localizada ou

generalizada de veias subcutâneas. Envolvimento apenas do sistema venoso

superficial na maioria das vezes.), classe II – IVC moderada (hiperpigmentação em

pernas, edema moderado e fibrose subcutânea que pode ser limitada ou envolver

toda área pré-tibial e maleolar, sem ulceração. Proeminência ou dilatação regional

de veias subcutâneas.) e classe III (dor crônica em pernas associada à úlcera aberta

ou alterações tróficas de pele pré-úlcera, eczema e/ou edema severo - usualmente

associada a acometimento extenso do sistema venoso profundo)1.

Outras classificações para a avaliação da insuficiência venosa crônica já

foram propostas, mas com o objetivo de avaliar o paciente antes e depois do

tratamento, uma vez que a classificação CEAP não é sensível para demonstrar as

mudanças após as medidas terapêuticas. Dentre elas podemos citar o Escore de

Severidade Venosa (VSS) que se divide em três elementos de avaliação: o Escore

Clínico de Severidade Venosa (VCSS), o Escore da Doença Segmentar Venosa

(VSDS) e o Escore de Incapacidade (VDS). O VCSS inclui nove características

clinicas de doenças venosas (dor, veias varicosas, edema venoso, pigmentação

cutânea, inflamação, enduração, número de úlceras ativas, tempo de evolução,

tamanho e terapia compressiva), onde cada uma é graduada de 0 a 3 (ausente, leve,

moderada e grave) com critérios específicos para evitar a sobreposição ou

arbitrariedade na graduação. O VSDS combina os componentes anatômicos e

fisiopatológicos da classificação CEAP. É baseado nos segmentos venosos, que são

graduados de acordo com a presença de refluxo e/ou obstrução. É uma classificação

totalmente baseada em imagens obtidas por EV ou flebografia. O escore de

incapacidade está relacionado à presença de sintomas em um intervalo de 8 horas

de trabalho. Neste período o paciente é avaliado quanto a ser: 0 - assintomático; 1 -

sintomático, mas capaz de realizar suas atividades usuais com ou sem terapia

compressiva; 2 - sintomático mas capaz de realizar suas atividades usuais apenas

7

com terapia compressiva; 3 - sintomático e incapaz de realizar suas atividades

usuais mesmo com terapia compressiva e/ou elevação dos membros9,12. Estes

protocolos de avaliação acabam sendo indicados apenas para realização de estudos

clínicos que visam quantificar o resultado terapêutico, por sua dificuldade de aplicação

clínica na prática diária.

Em fevereiro de 1994 um comitê ad hoc do American Venous Forum

organizado pela Fundação Straub em Maui, Hawaii, reuniu-se para desenvolver um

protocolo prático e atual para avaliação e manejo de pacientes com doenças

venosas. O resultado desta reunião de especialistas foi uma classificação

abrangendo aspectos clínicos, etiológicos e fisiopatológicos da IVC, denominada de

classificação CEAP, posteriormente ampliada por Eklof et al13.

O primeiro item analisado na classificação CEAP é a sintomatologia clínica

(C), que é descrita em uma ordem lógica, no que diz respeito à evolução cronológica

e ao agravamento dos sintomas e sinais semiológicos8. O item “C” pode ser

classificado em: C0 = doença venosa não visível e não palpável; C1 = presença de

telangiectasias ou veias reticulares com menos de três mm de diâmetro; C2 =

presença de veias varicosas com três mm ou mais de diâmetro; C3 = presença das

características anteriores associadas a edema; C4 = presença das características

anteriores associadas a alterações de pele e tela subcutânea, C5 = presença de

úlcera venosa cicatrizada; C6 = presença de úlcera venosa em atividade. Uma

subclassificação para o tipo C4 foi proposta em 2004, que passou a ser dividida em

C4a se houver pigmentação ou eczema ou em C4b se houver lipodermatoesclerose

ou atrofia. Juntamente com qualquer um dos itens acima, também a partir de 2004

sugere-se a letra “S” para referir a presença de sintomas ou a letra “A” se estes

estiverem ausentes13.

O segundo item, o “E”, está relacionado à etiologia da insuficiência venosa

crônica, pode ser classificado em: C = congênito; P = primário; S = secundário (pós-

trombótico); N = sem causa venosa identificável.

8

O terceiro item, o “A”, diz respeito à classificação anatômica da doença

venosa e pode ser categorizado, de acordo com o território venoso comprometido,

em: S = veias superficiais; P = veias perfurantes; D = veias profundas; N = sem

localização venosa identificável.

O último item, o “P”, que está vinculado à fisiopatologia, pode ser

classificado em: R = refluxo; O = obstrução; N = sem fisiopatologia venosa

identificável.

A subclassificação do item “C4” em C4a e C4b, bem como a inclusão da

opção “N” nos itens “E”, “A” e “P”, foi proposta com o objetivo de reduzir a variabilidade

intra e interobservadores13. Antes destas modificações, a reprodutibilidade

interobservador era boa (85%), mas a reprodutibilidade intra-observador não era

satisfatória (47%)14.

Além disso, uma classificação adicional foi proposta para incluir a

categorização do nível de investigação em L1 = história clínica e exame físico; L2 =

teste não-invasivo em laboratório vascular e L3 = investigação invasiva ou estudos

de imagem mais complexos como flebografia, tomografia computadorizada helicoidal

ou ressonância nuclear magnética13.

2.2 ECOGRAFIA VASCULAR E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

2.2.1 Histórico da EV

O diagnóstico vascular não-invasivo tem diversas aplicações clínicas que

resultaram do esforço conjunto de médicos e engenheiros, a partir do final da

década de 50, no estudo dos vasos sangüíneos com técnicas promissoras utilizando

o ultra-som. Satomura et al.15, em um estudo experimental, usou o ultra-som na

detecção do fluxo sangüíneo, demonstrando com isso, que o ultra-som poderia ser

transmitido através da pele intacta e detectar fluxo, utilizando para tanto o efeito

Doppler. Apesar dos autores não reconhecerem grandes aplicações para a sua

observação, a importância da descoberta foi valorizada por um grupo de pesquisadores

9

da Universidade de Washington, sendo que Strandness Jr. et al.16 desenvolveram o

primeiro protótipo de equipamento de Doppler (Doptone®) utilizado para aplicações

clínicas em seres humanos, com o objetivo de estudar inicialmente a vitalidade fetal

e, posteriormente, as doenças vasculares periféricas.

A técnica Doppler, inicialmente utilizada para detecção de fluxo, permitia

somente a análise auditiva de fluxo unidirecional, impossibilitando estudos fisiológicos

mais adequados. No entanto, baseado em estudos fisiológicos em animais, onde o

ciclo cardíaco poderia apresentar-se de natureza trifásica (anterógrado-retrógrado-

anterógrado), McCleod et al.17 foram os primeiros a desenvolver e tornar aplicável a

detecção e o registro de fluxo bi-direcional, melhorado posteriormente por Nippa et al.

(1975) 18. A leitura dos sinais de Doppler em tempo real, utilizando um analisador de

espectros específico (Fast Fourrier Transformation) e a possibilidade de seleção do

local do vaso a ser analisado (Pulsed Doppler), desenvolvido por Baker19, possibilitou

a Hokanson e Strandness (1971) 20 desenvolver um método para visibilizar o lúmen

arterial em duas dimensões, utilizando Doppler pulsado, designado de arteriografia

ultra-sonográfica. Mozerski et al. 21 foram os pioneiros na publicação de aplicações

clínicas, deste novo método, na avaliação das artérias carótidas extracranianas, técnica

difundida posteriormente como método não invasivo de avaliação vascular. No entanto,

limitações no uso da arteriografia ultra-sonográfica (Doppler pulsado isoladamente)

tornaram necessária a visibilização anatômica dos vasos pelo ultra-som em modo

bidimensional e a análise de fluxo pelo Doppler pulsado.

Surgiram então, os primeiros protótipos do Duplex Scan (Eco-Doppler),

assim denominado por acoplar em um único equipamento a imagem vascular ultra-

sonográfica e o estudo fisiológico pelo Doppler. Os primeiros relatos do desenvolvimento

do eco-Doppler foram publicados por Barber, Baker e Strandness22, aprimorado nas

décadas seguintes, com a possibilidade de mapeamento do fluxo a cores (Triplex

Scan - Eco-Doppler colorido) e da análise de fluxo mais detalhada, independente da

sua direção (Power Doppler), disponíveis nos equipamentos a partir do final dos

anos 80 e início dos anos 90.

10

Em 1982, Talbot23 descreveu pela primeira vez a utilização da ultra-

sonografia modo Doppler de onda contínua no estudo do sistema venoso profundo,

para identificação de trombose venosa profunda. Com o passar dos anos o método

passou a ser utilizado no estudo do sistema venoso superficial de pacientes com

queixas de IVC.

As aplicações da EV na avaliação da insuficiência venosa crônica

relacionam-se à identificação anatômica dos segmentos venosos comprometidos e

na quantificação do refluxo venoso, permitindo além do diagnóstico a possibilidade

de mapeamentos pré-operatórios das cirurgias de varizes24.

A EV pode apresentar variações interobservadores, mas estas podem ser

minimizadas com treinamento da técnica e uso de protocolos de exame comuns a

todos os profissionais executantes4.

2.2.2 Insuficiência Venosa e Origem do Refluxo

A insuficiência valvular primária pode ser conseqüência de alterações genéticas

(agenesia das cúspides valvares), fraqueza da parede venosa ou dilatação venosa

com afastamento das cúspides valvares. A IVC secundária é decorrente da seqüela

de trombose venosa profunda, devida à destruição ou deformação valvular e à

dilatação venosa. Cerca de 18 a 28% dos casos de insuficiência venosa crônica são

secundários à trombose venosa profunda. Existe ainda a insuficiência venosa de

etiologia congênita (angiodisplasia), que é rara, contribuindo apenas com um a três

por cento dos casos25-27.

O sistema venoso dos MMII é composto por três compartimentos que se

correlacionam entre si: veias profundas, superficiais e perfurantes. Todas essas

veias são providas de válvulas que direcionam o fluxo no sentido do coração. Na

doença venosa crônica as válvulas se tornam insuficientes, isto é, apresentam

fechamento inadequado das cúspides, deixando de atuar como mecanismo de

11

contenção retrógrada do sangue. Conseqüentemente, ocorre refluxo no sentido

distal e hipertensão venosa1.

Outra teoria afirma que as paredes das veias sejam ou se tornem fracas

permitindo a dilatação venosa e a incompetência das válvulas venosas adjacentes.

Esta teoria foi embasada na correlação clínica com achados histológicos, que

mostraram uma anormalidade básica na célula muscular e infiltração de colágeno

anormal28.

França e Tavares5 apontaram à má utilização da bomba muscular da

panturrilha como mecanismo causador da hipertensão venosa. Esta falha na bomba

muscular acarretaria em diminuição da pressão no sistema venoso profundo,

favorecendo a persistência do sangue no sistema venoso superficial, levando então

a hipertensão venosa.

O refluxo venoso primário, decorrente de alterações venosas estruturais

não adquiridas, pode ocorrer nas veias superficiais e profundas dos MMII. O

desenvolvimento local de veias varicosas nas tributárias das veias safenas sugere

que existam locais suscetíveis para o início do refluxo, decorrente de alterações na

parede dos vasos, alterações hemodinâmicas ou ambas26.

Labropoulos et al.26, avaliaram 110 pacientes (220 MMII), de ambos os

sexos, com idade variando entre 15 e 35 anos. Os pacientes foram divididos em três

grupos: assintomáticos, com veias proeminentes não varicosas, e pacientes com

veias varicosas. Dos 125 membros com incompetência venosa superficial, apenas

um terço deles apresentava comprometimento da junção JSF. Dentre os pacientes

com refluxo segmentar isolado, a região mais freqüentemente comprometida (68%)

foi à porção da veia safena magna localizada abaixo do joelho.

Por outro lado, Jutley, Cadle e Cross29 estudaram, pela EV, 223 MMII de

176 pacientes com veias varicosas primárias não complicadas, durante 15 meses de

seguimento. Esses autores observaram o comprometimento da JSF em 70% dos

casos. Naqueles com JSF normal, 29% apresentavam incompetência de veias

perfurantes.

12

Wong et al.30, num estudo com 464 MMII de 355 pacientes realizaram o

mapeamento venoso com EV de veias varicosas primárias e recorrentes.

A incompetência da JSF predominou tanto no grupo com veias varicosas primárias

quanto no com recorrentes. Apenas 21% das primárias e 25% das recorrentes

apresentaram comprometimento da JSP.

Labropoulos et al.31, estudaram com a EV 860 MMII com queixas de IVC.

Destes, apenas 84 (9,7%) MMII apresentavam insuficiência valvular decorrente de fontes

de refluxo independentes das veias safenas. O refluxo foi detectado em 171

tributárias, com uma média de uma tributária incompetente para cada cinco pernas.

As tributárias da veia safena magna foram as mais prevalentes (65%), seguidas

pelas tributárias da safena parva (19%) e combinação de ambas em 7% dos casos.

Dentre as tributárias nominadas, as do arco posterior apresentavam incompetência

em 27% dos MMII, seguidas pelas veias Antero-laterais da coxa com 18%, veia

medial acessória com 9% e veias do arco posterior com 8%. A prevalência de refluxo

em tributárias isoladas acima do joelho foi de 21%, abaixo de 28% e em ambos em

51%.

Seidel et al.32, estudaram 1712 pacientes com suspeita de doença venosa

crônica e encontraram a presença de refluxo primário com tronco da safena

competente em 1036 membros de 735 pacientes (43%). Cerca de 96% dos pacientes

foram classificados como CEAP C1 ou C2. As veias incompetentes foram divididas

em tributárias da veia safena magna na região inguinal (263), tributárias da veia

safena magna na coxa (88), tributárias da veia safena magna na panturrilha (346) e

tributárias da veia safena parva (280). Os autores concluíram que as veias varicosas

podem ocorrer em fontes de refluxo independentes do tronco das veias safenas.

Avanços recentes nos exames vasculares não invasivos têm permitido uma

avaliação detalhada dos sistemas venosos superficial e profundo, adicionando

conhecimentos importantes sobre a fisiopatologia da insuficiência venosa crônica33.

A EV é considerada, atualmente, o exame de escolha para avaliar a presença de

refluxo venoso sendo, inclusive, superior a flebografia34, 35. Trata-se de um método

13

não invasivo, de fácil execução e reprodutibilidade, isento de efeitos colaterais, que

pode avaliar o refluxo, individualmente, em veias específicas36.

O sistema venoso dos MMII apresenta anatomia complexa e grande

variação anatômica e fisiopatológica. A EV é um método diagnóstico não -invasivo

capaz de fornecer detalhes anatômicos e funcionais das veias, possibilitando a

identificação de um padrão individual de refluxo para cada extremidade, com

identificação das principais fontes de causa e dos pontos de drenagem do refluxo.

A criação desses mapas de refluxo venoso é útil para a programação pré-operatória

e na cirurgia de varizes37.

2.2.3 Critérios para Mensurar Refluxo pela EV

O refluxo é definido como um fluxo retrógrado no interior de veias

incompetentes que fazem à conexão dos pólos dos gradientes de pressão. Ele ainda

pode ser definido como o desvio do sangue das veias da coxa para as veias da

perna, de cima para baixo, a favor da gravidade38.

Van Bemmelen et al.36, estudando refluxo pela EV, compararam as

manobras de compressão proximal, de descompressão distal e a manobra de

Valsalva na pesquisa do refluxo. Esses autores observaram que a descompressão

distal parece ser a única forma que permite a quantificação do refluxo em todos os

segmentos dos MMII, por não sofrer influência da presença das válvulas ílio-

femorais, ao contrário da manobra de Valsalva. Além disso, os autores também

comentaram sobre a posição do paciente durante o exame, salientando que refluxos

venosos identificados com o paciente na posição ortostática podem não ser

detectados em decúbito, o que torna ideal a primeira posição para este tipo

de exame.

Em relação à quantificação do refluxo, Labropoulos et al.10, propuseram como

critério de refluxo à duração dos traçados pelo Doppler superior a um segundo. Este

critério foi utilizado em outros trabalhos 33,39. Van Bemmelen et al.36, consideraram

14

refluxo significativo àquele com um pico de refluxo maior ou igual a 30cm/s ou com

duração superior a meio segundo. A utilização da duração do refluxo superior a meio

segundo é amplamente utilizada na literatura mundial16,26,29,40-42. Em 2003,

Labropoulos et al.43 propuseram em seu estudo sobre a definição do refluxo venoso

em MMII que fosse considerado como refluxo significativo o fluxo retrógrado superior

a 500ms para o sistema superficial, veias femorais profundas e veias profundas da

panturrilha, superior a 1000ms para as veias fêmoro-poplíteas e superior a 350ms

para as veias perfurantes. Este critério foi seguido por outros autores32, 44,45.

2.2.4 Padrões de Localização do Refluxo

Pela necessidade de detectar as fontes de refluxo e as repercussões no

sistema venoso superficial faz-se necessário identificar os segmentos venosos

comprometidos. Seidel et al.32, dividiram o membro inferior em regiões anatômicas e

avaliaram o fluxo venoso por região. Labropoulos et al.31, 46, utilizaram a fossa

poplítea como referencial para identificar refluxos proximais e distais.

Luccas et al.47 estudaram 117 MMII e descreveram cinco padrões de refluxo

da veia safena magna e 4 padrões para a veia safena parva. Os padrões de refluxo

descritos para a veia safena magna são: tipo 0 - veia safena magna sem refluxo

(45,2%); tipo I - insuficiência em toda sua extensão (13,6%); tipo II - insuficiência da

JSF ao joelho (17%); tipo III - insuficiência da JSF ao terço superior ou médio da

coxa (11,1%); tipo IV - insuficiência apenas da JSF e seus ramos tributários (3,4%) e

tipo V - insuficiência segmentar do terço médio da coxa ao terço superior da perna

(9,4%). Os padrões de refluxos descritos para a veia safena parva são: tipo 0 - sem

refluxo (86,3%); tipo I - insuficiência em toda extensão (5,1%); tipo II - insuficiência

do terço proximal e médio (1,7%); tipo III - insuficiência apenas no terço proximal

(5,1%) e tipo IV - insuficiência apenas no terço distal (1,7%).

Engelhorn et al.37 estudaram 500 MMII de pacientes com queixas de IVC.

Os autores descreveram inicialmente cinco padrões de refluxo para as veias safenas

15

magnas e parvas: refluxo peri-juncional, refluxo proximal, refluxo segmentar (incluindo

tanto segmentar isolado, quanto multi-segmentar), refluxo distal e refluxo difuso. Os

padrões de refluxo foram criados baseados na identificação das fontes causadoras de

refluxo (JSF, JSP, veias tributárias e veias perfurantes) e nos pontos de drenagem

para o sistema venoso superficial (veias tributárias) ou profundo (veias perfurantes).

Nesta série, o padrão de refluxo segmentar foi o mais freqüente (38,4%) dentre os

padrões identificados na veia safena magna e o padrão de refluxo distal o mais

freqüente na veia safena parva (7,8%).

Posteriormente, estes mesmos autores estudaram 1740 MMII de 910

pacientes com queixas de IVC e ampliaram a classificação prévia. Foi instituída a

separação do padrão de refluxo segmentar do padrão multi-segmentar,

subdividindo-o em multi-segmentar com insuficiência da Junção Safeno Femoral

(JSF) ou Junção Safeno Poplítea (JSP) e multi-segmentar sem envolvimento da JSF

ou JSP. Nesta série, o padrão de refluxo segmentar (único segmento) foi o mais

freqüente dentre os padrões identificados tanto para a veia safena magna (33,5%),

quanto para a veia safena parva (8,4%)48.

2.2.5 Mapeamento Venoso pela EV em Populações Específicas

Antes da publicação da classificação CEAP, a maioria dos estudos sobre

refluxo em veias safenas era relativamente confuso, já que não abordava

populações específicas com IVC. Desde a criação da classificação CEAP, tornou-se

possível o estudo de grupos específicos de pacientes com o mesmo estágio de

evolução da IVC. Tal abordagem permite definir com mais precisão as diretrizes para

o tratamento destes pacientes.

16

2.2.5.1 Mulheres com varizes (CEAP C2)

Em 2004, Engelhorn et al. estudaram com a EV 590 extremidades de 326

mulheres com veias varicosas (CEAP C2), mas sem edema, alterações de pele ou

úlceras (CEAP C3 a C6)49. Refluxo foi observado em 472 MMII (80%). O padrão de

refluxo mais prevalente na veia safena magna foi o segmentar (incluindo também o

multi-segmentar), presente em 342 (58%) das 590 extremidades. Refluxo na JSF foi

observado em 72 (12%) dos membros estudados, na coxa em 220 (37%) e na perna

em 345 (58%) membros. Os autores concluíram que a alta prevalência de refluxo

justifica a realização de mapeamento venoso pela EV em mulheres com varizes

(CEAP C2). A correção do refluxo na JSF é necessária em menos de 12% das

extremidades e apenas um terço dos membros com CEAP C2 necessita tratamento

do refluxo na veia safena magna ao nível de coxa.

2.2.5.2 Mulheres com telangiectasias (CEAP C1)

Em 2004, Engelhorn et al.50 apresentaram, no 16th Annual Meeting do

American Venous Fórum em Orlando - Flórida, um estudo envolvendo 269

extremidades de mulheres com telangiectasias (CEAP C1), mas sem varizes, edema,

alterações de pele ou úlceras (CEAP C2 a C6). Sintomas estavam presentes em

78% dos MMII. Refluxo foi observado em 125 (46%) extremidades. A prevalência de

refluxo na veia safena magna (119 casos) foi muito maior que na veia safena parva

(20 casos). Nesta população específica, o padrão de refluxo segmentar também foi o

mais prevalente na veia safena magna (73%). A prevalência de refluxo segmentar e

distal juntos (40%) foi significantemente maior que a prevalência de refluxo na JSF

ou peri-juncional (4%). A prevalência de refluxo foi similar em extremidades

sintomáticas e assintomáticas. Os autores concluíram que o mapeamento venoso

com EV é justificável em mulheres com telangiectasias, mesmo em extremidades

assintomáticas. Um protocolo curto para estudo desta população específica deveria

17

incluir pesquisa de refluxo na veia safena magna no segmento médio-distal da coxa

e no terço médio da perna.

2.2.5.3 Gestações

Em outro estudo, também desenvolvido por Engelhorn et al.51 e publicado

em 2005, no 17th Annual Meeting do American Venous Fórum 17th Annual Meeting

em San Diego, foram avaliadas 583 extremidades de mulheres com varizes

primárias (CEAP C2), também sem edema, alterações de pele ou úlceras (CEAP C3 a

C6). Todos os membros foram examinados com EV e a prevalência do sítio mais

proximal de refluxo na veia safena magna foi estudada em função do número de

gestações. Os autores observaram que a prevalência de refluxo na veia safena

magna não era dependente do número de gestações: 76% (151/198), 75% (57/76),

80% (101/126), 74% (69/93) e 74% (67/90) para 0, 1, 2, 3 e 4 ou mais gestações

respectivamente (p= 0.83). A prevalência de refluxo na JSF e na veia safena magna

com início na coxa, no joelho ou na panturrilha foi similar em todos os grupos e não

mostrou tendência a aumento com o maior número de gestações. Os autores

concluíram que outros fatores, além do número de gestações, devem ser

pesquisados para determinar as causas de refluxo na JSF e na veia safena magna

na coxa ou na perna.

Os dados apresentados nesta revisão apontam a EV como o método

diagnóstico de imagem ideal para a avaliação da IVC, capaz de detectar refluxo

no sistema venoso superficial e identificar padrões de refluxo específicos em

cada extremidade inferior de cada paciente, permitindo desta forma o diagnóstico e

o tratamento individualizados.

18

3 MÉTODO

3.1 BASE DE DADOS

Foram estudadas as informações do banco de dados de pacientes do

Angiolab Laboratório Vascular Não Invasivo®, atendidos no período de junho a

dezembro de 2002 com queixas de IVC, classificados de acordo com a classificação

CEAP de 19946. Os dados foram coletados por cinco observadores, treinados e

habilitados a desenvolver a mesma técnica de exame. Foram incluídas somente

pacientes do sexo feminino, com sinais ou sintomas de insuficiência venosa crônica

(CEAP C1 a C6), de etiologia primária (EP) do sistema venoso superficial e veias

perfurantes (AS), decorrente de insuficiência valvular (PR).

Foram excluídas pacientes com história de trombose venosa profunda ou

cirurgia de varizes e com mal-formação vascular congênita.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos

da PUCPR sob o protocolo n.°876 (Anexo A).

3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA

Os MMII das pacientes foram classificados clinicamente, no momento do

exame pelo ultra-sonografista vascular, de acordo com a classificação CEAP,

proposta em 1994, pela Sociedade Americana de Cirurgia Vascular6, em sete

classes clínicas: C0 = ausência de sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa; C1

= telangiectasia ou veias reticulares (subdérmica, não palpável, diâmetro menor que

três mm); C2 = veias varicosas (subcutânea palpável, diâmetro maior que três mm);

C3 = edema; C4 = alterações cutâneas decorrentes de doença venosa (pigmentação,

19

eczema, lipodermatoesclerose); C5 = alterações cutâneas com úlcera cicatrizada; C6

= alterações cutâneas com úlcera ativa.

Para avaliar a associação entre a insuficiência da JSF e da JSP e a

gravidade clínica da IVC os MMII foram divididos em três estágios evolutivos da

doença: leve (classes 0 a 2), moderado (classe 3) e grave (classes 4 a 6), baseados

na história natural da IVC que compreende o aparecimento inicial de veias

reticulares e varicosas sem edema da extremidade. Com a piora da hipertensão

venosa ocorre o aparecimento de edema nos MMII e finalmente alterações tróficas

como dermatite ocre e ulcerações.

3.3 AVALIAÇÃO POR IMAGEM

As pacientes foram avaliadas com um aparelho de Ultra-Sonografia com

Doppler Colorido (EV) da marca Siemens®, modelo Elegra®. A técnica de exame que

será descrita na seqüência tem sido utilizada neste laboratório há vários anos e

todos os médicos examinadores possuem formação na área de angiologia e cirurgia

vascular, assim como, habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia

Vascular para realizar a EV. A seguinte rotina de exame foi seguida37:

1. avaliação da situação de fluxo normal do sistema venoso profundo

para a exclusão de trombose venosa recente ou antiga, com o paciente

em decúbito dorsal, através de cortes ultra-sonográficos transversais

em modo B e manobras de compressibilidade das veias, utilizando-se

transdutores de baixa freqüência (cinco Mhz);

2. estudo das veias safenas magna e parvas, realizado com o paciente

em posição ortostática, com transdutor de alta freqüência (sete Mhz),

para a obtenção das imagens das veias em cortes ultra-sonográficos

longitudinais em modo B (bidimensional). Com o auxilio do

mapeamento do refluxo à cores, avaliou-se o funcionamento valvular

pelas manobras de Valsalva e de compressão muscular manual distal ao

20

posicionamento do transdutor, a fim de produzir e detectar refluxo no

sistema venoso superficial; e

3. pesquisa dos padrões de refluxo para as safenas magnas e parvas,

com quantificação do refluxo baseada nos critérios de van

Bemmelen36, considerando significativo um pico de refluxo maior ou

igual a 30 cm/s (ângulo de 60o) ou um tempo de duração do refluxo

superior a meio segundo.

3.3.1 Avaliação dos Padrões de Localização de Refluxo das Veias Safenas

Magnas

Com base na avaliação e na classificação publicada em 200448 das

safenas magnas com sinais de insuficiência valvular, foram identificados seis

padrões diferentes de localização de refluxo, conforme detalhados a seguir (figura

1):

1. padrão de localização de refluxo tipo I perijunção: caracterizado por

refluxo na JSF escoado por tributárias da crossa (safenas acessórias

medial e lateral, pudenda externa, circunflexa superficial do ílio,

epigástrica superficial), com manutenção da competência valvular na

safena magna principal (figura 2);

2. padrão de localização de refluxo tipo II proximal: caracterizado por

refluxo na JSF e na safena magna principal, sendo escoado por tributárias

superficiais ou veia perfurante-comunicante, ao nível da coxa ou perna,

com manutenção da competência valvular no restante da safena magna

(figura 3);

3. padrão de localização de refluxo tipo III distal: caracterizado por

ausência de refluxo na JSF e na safena magna principal proximal e

pela presença de refluxo na safena até a região peri-maleolar, causado

21

por tributária superficial ou veia perfurante-comunicante ao nível de

coxa ou perna (figura 4);

4. padrão de localização de refluxo tipo IV segmentar: caracterizado por

um único segmento da veia safena magna com refluxo, ao nível da

coxa e/ou da perna, sem envolver a JSF, escoado por veia tributária ou

perfurante (figura 5);

5. padrão de localização de refluxo tipo V multissegmentar: caracterizado

por dois ou mais segmentos da veia safena magna com refluxo ao

nível de coxa e/ou perna. Este padrão de refluxo subdivide-se em tipo

Va (com envolvimento da JSF) (figura 6). e tipo Vb (sem envolvimento

da JSF) (figura 7);

6. padrão de localização de refluxo tipo VI difuso: caracterizado por

refluxo em toda a safena magna principal, desde a JSF até a região

peri-maleolar (figura 8).

peri-juncional proximal Distal segmentar multi-segmentar difuso FIGURA 1 - PADRÕES DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA

Cor Azul: fluxo sanguineo anterógrado corresponde ao fluxo que se afasta do transdutor

Cor Vermelha: fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

22

FIGURA 2 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PERIJUNCIONAL E SEUS ACHADOS NA EV

A) Refluxo (vermelho) na JSF

B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando (vermeho) o refluxo da JSF

C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)

D) Terço distal da veia safena magna sem refluxo (azul)



23

FIGURA 3 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO PROXIMAL E SEUS ACHADOS NA EV

A) JSF com refluxo (vermelho)

B) Tributária da veia safena magna em coxa escoando refluxo

C) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)




24

FIGURA 4 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO DISTAL E SEUS ACHADOS NA EV

A) JSF sem refluxo (azul)

B) Terço proximal da veia safena magna sem refluxo (azul)

C) Terço médio da veia safena magna com refluxo (vermelho)

D) Tributária da veia safena magna em perna transferindo refluxo para a mesma até seu segmento distal



25

FIGURA 5 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO SEGMENTAR E SEUS ACHADOS NA EV


B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo causado e escoado por veias tributárias (vermelho)

C) Veias tributárias com refluxo (vermelho)




26

FIGURA 6 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF COMPROMETIDA E SEUS ACHADOS NA EV


B) Segmento proximal da veia safena magna sem refluxo (azul)

C) Terço médio da veia safena magna comsegmentos com refluxo (vermelho) causado por veia tributária



Cor Vermelha fluxo sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

27

FIGURA 7 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO MULTISEGMENTAR COM JSF NORMAL E SEUS ACHADOS NA EV


B) Terço proximal da veia safena magna com refluxo escoado por veia tributária (vermelho)

B) Terço médio da veia safena magna sem refluxo (azul)

D) Terço distal da veia safena magna com segmentos com refluxo causado por veia tributária (vermelho)


Cor Vermelha: fluxo o sanguineo retrógrado que se aproxima do transdutor (refluxo venoso)

28

FIGURA 8 - PADRÃO DE LOCALIZAÇÃO DE REFLUXO DIFUSO E SEUS ACHADOS NA EV


B) Veia safena Magna na coxa com refluxo (vermelho)

C) Veia safena Magna no joelho com refluxo (vermelho)

D) Veia safena Magna na perna (vermelho)



29

3.3.2 Avaliação dos Padrões de Localização de Refluxo das Veias Safenas Parvas

Com base na avaliação e na classificação publicada em 200448 das veias

safenas parvas com sinais de insuficiência valvular, foram identificados seis padrões

diferentes de localização de refluxo, conforme detalhado a seguir (figura 9):

1. padrão de localização de refluxo tipo I - veia de Giacomini (veia

localizada na face posterior da coxa que comunica a safena parva no

nível da JSP com a safena magna no terço proximal da coxa):

caracterizado por refluxo na veia de Giacomini, sem sinais de

incompetência valvular na veia safena parva;

2. padrão de localização de refluxo tipo II proximal: caracterizado por

refluxo na JSP e na veia safena parva, sendo escoado por veia tributária

superficial ou veia perfurante-comunicante ao nível de perna, com

manutenção da competência valvular no restante da veia safena parva;

3. padrão de localização de refluxo tipo III distal: caracterizado por

ausência de refluxo na JSP e pela presença de refluxo na veia safena

parva até a região peri-maleolar, causado por veia tributária superficial

ou veia perfurante-comunicante ao nível da região proximal, média ou

distal da perna;

4. padrão de localização de refluxo tipo IV segmentar: caracterizado por

um único segmento da veia safena parva com refluxo ao nível de

perna, sem envolver a JSP;

5. padrão de localização de refluxo tipo V multissegmentar: caracterizado

por dois ou mais segmentos da veia safena parva com refluxo ao nível

de perna. Este padrão de refluxo subdivide-se em tipo Va (com

envolvimento da JSP) e tipo Vb (sem envolvimento da JSP);

30

6. padrão de localização de refluxo tipo VI difuso: caracterizado por

refluxo em toda a veia safena parva, desde a JSP até a região peri-

maleolar.

Veia de Giacomini proximal distal segmentar multi-segmentar difuso FIGURA 9 - PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA

Cor Azul: fluxo sanguineo se aproximando do transdutor

Cor Vermelha: fluxo sanguineo se afastando do transdutor (Refluxo venoso)

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados obtidos no estudo foram expressos por freqüências e

percentuais. Para a realização dos cálculos estatísticos, os dados foram agrupados

de acordo com a classificação CEAP em: Leve (CEAP C1 e C2), Moderado (CEAP C3)

e Grave (CEAP C4, C5 e C6). Tal classificação foi baseada na história natural da IVC

e analogamente à classificação de Porter et al.6

Para avaliar a classificação clínica CEAP na predição do padrão de refluxo,

foi utilizado o Teorema de Bayers, com o objetivo de estimar a probabilidade de cada

padrão de refluxo, dada à classificação clínica. As probabilidades de cada padrão de

refluxo, bem como as probabilidades condicionais de classificação leve, moderada

ou grave, para cada padrão de refluxo, foram estimadas pelos resultados da amostra

31

do estudo. Este Teorema é usado na inferência estatística para atualizar estimativas

da probabilidade de que diferentes hipóteses sejam verdadeiras, baseado nas

observações e no conhecimento de como essas observações se relacionam com as

hipóteses.

Para avaliar a associação entre a classificação clínica CEAP e os padrões

de refluxo com ou sem o comprometimento da JSF ou safeno-poplítea, foi utilizado o

teste do qui-quadrado. Valores de p ≤ a 0,05 foram definidos como estatisticamente

significantes.

32

4 RESULTADOS

4.1 BANCO DE DADOS

Foram analisados, retrospectivamente, os dados de 1184 MMII de 672

pacientes do sexo feminino, com idades entre 17 e 87 anos, com média de 41,68

anos (DP= 13,57anos). Dos 1184 MMII avaliados, 601 foram direitos e 583

esquerdos, sendo 158 exames unilaterais.

De acordo com a classificação CEAP, a maioria dos MMII (50,25%)

apresentava varizes sem edema (CEAP 2) (tabela 1).

TABELA 1 - AGRUPAMENTO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO CEAP (CLÍNICA)

CLASSIFICAÇÃO CEAP

1 2 3 4 5 6

288 595 273 21 4 3

24,33% 50,25% 23,05% 1,78% 0,34% 0,25%

4.2 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA

4.2.1 Detecção de Refluxo

Dentre os 1184 MMII examinados, não foi observado refluxo na veia safena

Magna em 29,50% dos casos. Nas 835 veias safenas magnas com refluxo, foram

detectados os seguintes padrões de refluxo: 1,0% padrão de refluxo peri-juncional,

7,66% padrão proximal, 12,81% padrão distal, 49,82% padrão segmentar, 19,40%

padrão multi-segmentar não envolvendo a JSF, 3,83% padrão difuso e 5,38%

padrão multi-segmentar envolvendo a JSF.

Quanto às classes clínicas de IVC, das 288 veias safenas magnas nas

extremidades identificadas como classe 1, 157 (54,51%) não apresentaram refluxo e

87 (30,21%) apresentaram refluxo segmentar. As veias safenas magnas nas

extremidades identificadas como classe 2, 3 e 4 apresentaram refluxo segmentar,

33

respectivamente, em 214 (35,97%) 104 (38,10%) e 9 (42,86%). Das veias safenas

magnas nas extremidades identificadas como classe 5, 2 (50%) apresentaram

refluxo tipo multisegmentar e no grau 6, foram encontrados em igual proporção os

padrões ausente, segmentar e difuso (33,33%) em cada uma das extremidades

(tabela 2).

TABELA 2 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP

CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) PADRÃO DE REFLUXO

1 2 3 4 5 6 TOTAL (%)

n % n % n % n % n % n %

SEM 157 54,51 140 23,53 51 18,67 0 0,00 0 0,00 1 33,33 349 29,47

I PERI-JUNCIONAL 2 0,69 4 0,67 3 1,10 0 0,00 0 0,00 0 0,00 9 0,76

II PROXIMAL 5 1,74 32 5,38 24 8,79 2 9,52 1 25,00 0 0,00 64 5,41

III DISTAL 18 6,25 65 10,92 23 8,42 1 4,76 0 0,00 0 0,00 107 9,04

IV SEGMENTAR 87 30,21 214 35,97 104 38,10 9 42,86 1 25,00 1 33,33 416 35,14

V MULTISEGMENTAR

COM JSF

2 0,69 34 5,71 8 2,93 1 4,76 0 0,00 0 0,00 45 3,80

V MULTISEGMENTAR

SEM JSF

13 4,51 95 15,97 46 16,85 6 28,57 2 50,00 0 0,00 162 13,68

VI DIFUSO 4 1,39 11 1,85 14 5,13 2 9,52 0 0,00 1 33,33 32 2,70

TOTAL 288 100 595 100 273 100 21 100 4 100 3 100 1184 100

Legenda: SEM: ausência de refluxo MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos

Os padrões mais freqüentemente observados de refluxo, independente da

classificação clínica, foram o tipo segmentar (35,14%) e tipo o multi-segmentar sem

envolvimento da JSF (13,38%).

4.2.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo

Quando os padrões de refluxo foram analisados separadamente, de acordo

com os graus Leve (C1 e C2), Moderado (C3) e Grave (C4, C5 e C6) de IVC, o padrão

de refluxo segmentar foi o mais freqüente em todos os graus, respectivamente

34,09%, 38,10% e 39,29% (tabela 3).

34

TABELA 3 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC

CLASSIFICAÇÃO (clínica) PADRÃO DE REFLUXO

Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)

n % n % n %

SEM 297 33,63 51 18,68 1 3,57

I PERI-JUNCIONAL 6 0,68 3 1,10 0 0,00

II PROXIMAL 37 4,19 24 8,79 3 10,71

III DISTAL 83 9,40 23 8,42 1 3,57

IV SEGMENTAR 301 34,09 104 38,10 11 39,29

V MULTISEGMENTAR COM JSF 36 4,08 8 2,93 1 3,57

V MULTISEGMENTAR SEM JSF 108 12,23 46 16,85 8 28,57

VI DIFUSO 15 1,70 14 5,13 3 10,72

TOTAL 883 100 273 100 28 100

Legenda: SEM: ausência de refluxo

MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos

Se a classe clínica de IVC do MMII for C1 então a probabilidade do

paciente apresentar refluxo tipo segmentar na veia safena magna é de 30,21%. Se

for C2 a probabilidade do paciente apresentar padrão de refluxo tipo segmentar na

veia safena magna é de 35,97%. Se for C3 esta probabilidade é de 38,10% e de

42,86% se for C4. Para os MMII classificados como C5 e C6, a probabilidade do

paciente apresentar os padrões de refluxo segmentar ou multisegmentar sem

comprometimento da JSF é de 28,57% para cada padrão (tabela 4).

TABELA 4 - PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA DADOS OS GRAUS DE IVC

PADRÃO DE REFLUXO C1 (%) C2 (%) C3 (%) C4 % C5 e C6 (%)

SEM 54,51 23,53 18,68 0,00 14,29

I PERI-JUNCIONAL 0,69 0,67 1,10 0,00 0,00

II PROXIMAL 1,74 5,38 8,79 9,52 14,29

III DISTAL 6,25 10,92 8,42 4,76 0,00

IV SEGMENTAR 30,21 35,97 38,10 42,86 28,57

V MULTISEGMENTAR COM JSF 0,69 5,71 2,93 4,76 0,00

V MULTISEGMENTAR SEM JSF 4,52 15,97 16,85 28,57 28,57

VI DIFUSO 1,39 1,85 5,13 9,53 14,29

TOTAL 100 100 100 100 100


MULTISEGMENTAR COM JSF: padrão multisegmentar com comprometimento da JSF MULTISEGMENTAR SEM JSF: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSF n: número de casos %: percentual de casos

35

4.2.3 Avaliação da JSF

Dentre os casos com refluxo, foi identificada a presença de refluxo na JSF

em 17,96%.

Considerando a estratificação da IVC em graus leve, moderado e grave e a

probabilidade de insuficiência na JSP, foi observada associação entre a presença de

refluxo na JSF e estadios da doença (p= 0,0009). O percentual de veias safenas

magnas com refluxo na JSF foi menor no grau leve (10,65%), aumentando nos graus

moderado (17,95%) e grave (25,00%). Desta forma, o comprometimento da JSF está

associado á níveis avançados da doença (tabela 5).

TABELA 5 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JSF NOS CASOS DE

REFLUXO NA VEIA SAFENA MAGNA E DIFERENTES GRAUS DE IVC

CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) REFLUXO NA VEIA

SAFENA MAGNA Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)

n % n % n %

Sem comprometimento da JSF 789 89,35 224 82,05 21 75,00

Com comprometimento da JSF 94 10,65 49 17,95 7 25,00

TOTAL 883 100 273 100 28 100

(p= 0,0009) Legenda: n: número de casos

%: percentual de casos

4.3 AVALIAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA

4.3.1 Detecção de Refluxo

Dentre os 1184 MMII examinados, não foi observado refluxo na veia safena

parva em 79,81% dos casos. Nos MMII com refluxo, 41,00% das extremidades

apresentaram padrão de refluxo segmentar.

Das 288 pernas classificadas como grau 1 de IVC, 265 (92,01%) não

apresentaram refluxo na veia safena parva e 8 (2,78%) tinham refluxo tipo

segmentar. Das 595 classificadas como grau 2, das 273 grau 3 e das 21 grau 4,

apresentaram refluxo tipo segmentar, respectivamente, 61 (10,25%) 24 (8,79%) e 4

36

(19,05%). Das veias safenas magnas classificadas como grau 5, 2 (50%)

apresentaram refluxo tipo distal e no grau 6, 2 (66,67%) apresentaram o padrão

difuso (tabela 6).

TABELA 6 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E A CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica)

CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) PADRÃO DE REFLUXO

1 2 3 4 5 6 TOTAL

n % n % n % n % n % n %

SEM 265 92,01 474 79,66 193 70,70 11 52,38 2 50,00 0 0,00 945 79,81

II PROXIMAL 6 2,08 30 5,04 14 5,13 0 0,00 0 0,00 0 0,00 50 4,22

III DISTAL 5 1,74 22 3,70 28 10,26 3 14,29 2 50,00 0 0,00 60 5,07

IV SEGMENTAR 8 2,78 61 10,25 24 8,79 4 19,05 0 0,00 1 33,33 98 ,28

V MULTISEGMENTAR

COM JSP 1 0,35 0 0,00 2 0,73 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0,25

V MULTISEGMENTAR

SEM JSP 1 0,35 8 1,34 5 1,84 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 1,19

VI DIFUSO 0 0,00 0 0,00 6 2,20 3 14,29 0 0,00 2 66,67 11 0,93

I GIACOMINI 2 0,69 0 0,00 1 0,37 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 0,25


MULTISEGMENTAR COM JSP: padrão multisegmentar com comprometimento da JSP MULTISEGMENTAR SEM JSP: padrão multisegmentar sem comprometimento da JSP n: número de casos %: percentual de casos

4.3.2 Gravidade da IVC e os Padrões de Refluxo

Quando os padrões de refluxo foram analisados separadamente, de acordo

com os graus Leve (C1 e C2), Moderado (C3) e Grave (C4, C5 e C6) de IVC, o padrão

de refluxo segmentar foi o mais freqüente no grau leve (7,81%) e o padrão distal no

grau moderado (10,26%). No grau grave, os padrões observados foram os tipos

distal, segmentar e difuso, cada um correspondendo a 17,86% dos casos (tabela 7).

37

TABELA 7 - ASSOCIAÇÃO ENTRE OS PADRÕES DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES

GRAUS DE IVC CLASSIFICAÇÃO (%)

PADRÃO DE REFLUXO Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)

n % n % n %

SEM 739 83,69 193 70,70 13 46,42

II PROXIMAL 36 4,08 14 5,13 0 0,00

III DISTAL 27 3,06 28 10,26 5 17,86

IV SEGMENTAR 69 7,81 24 8,79 5 17,86

V MULTISEGMENTAR COM JSP 1 0,11 2 0,73 0 0,00

V MULTISEGMENTAR SEM JSP 9 1,02 5 1,83 0 0,00

VI DIFUSO 0 0,00 6 2,20 5 17,86

I GIACOMINI 2 0,23 1 0,36 0 0,00

TOTAL 883 100 273 100 28 100



Se a classe clínica for C1 então a probabilidade do paciente não apresentar

refluxo na veia safena parva é de 92,01%. Se for C2 e C4 a probabilidade do paciente

apresentar padrão de refluxo tipo segmentar na veia safena parva é de 10,25% e

19,05%, respectivamente. Se a classe for C3 a probabilidade do paciente apresentar

refluxo tipo distal na veia safena parva é de 10,26%. Para classes C5 e C6, o

paciente apresenta igual probabilidade de apresentar os padrões de refluxo difuso,

distal ou ausência de refluxo (28,57%).

A probabilidade de não encontrar refluxo na veia safena parva nas classes

C1, C2, C3, C4, C5 e C6 é de, respectivamente, 92,01%, 79,66%, 70,70%, 52,39% e

28,57% (tabela 8).

38

TABELA 8 - PROBABILIDADE DO PADRÃO DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA DADOS OS GRAUS DE IVC

PADRÃO DE REFLUXO C1 (%) C2 (%) C3 (%) C4 % C5 e C6 (%)

SEM 92,01 79,66 70,70 52,39 28,57

I GIACOMINI 0,69 0,00 0,37 0,00 0,00

II PROXIMAL 2,08 5,04 5,12 0,00 0,00

III DISTAL 1,74 3,70 10,26 14,29 28,57

IV SEGMENTAR 2,78 10,25 8,79 19,05 14,29

V MULTISEGMENTAR COM JSP 0,35 0,00 0,73 0,00 0,00

V MULTISEGMENTAR SEM JSP 0,35 1,35 1,83 0,00 0,00

VI DIFUSO 0,00 0,00 2,20 14,29 28,57

TOTAL 100 100 100 100 100



4.3.3 Avaliação da JSP

Dentre os casos com refluxo, foi identificada a presença de refluxo na JSP

em 26,77%.

Considerando a estratificação da IVC em graus leve, moderado e grave e a

probabilidade de insuficiência na JSP, foi observada associação entre a presença de

refluxo na JSP e estadios da doença (p= 0,0006). O percentual de veias safenas

parvas com refluxo na JSP foi menor nos casos com grau leve (4,19%), aumentando

nos casos com grau moderado (8,06%) e grave (17,86%). Desta forma, o

comprometimento da JSF está associado á níveis avançados da doença (tabela 13).

TABELA 13 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO DA JSP (JSP) NOS CASOS DE REFLUXO NA VEIA SAFENA PARVA E DIFERENTES GRAUS DE IVC

CLASSIFICAÇÃO CEAP (clínica) REFLUXO NA VEIA

SAFENA PARVA Leve (C1 e C2) Moderada (C3) Grave (C4, C5 e C6)

n % n % n %

Sem comprometimento da JSP 846 95,81 251 91,94 23 82,14

Com comprometimento da JSP 37 4,19 22 8,06 5 17,86

TOTAL 883 100 273 100 28 100

(p= 0,0006)

Legenda: n: número de casos %: percentual de casos

39

5 DISCUSSÃO

O conhecimento da IVC remonta a 1550 antes de Cristo com a descoberta

do Papíro de Ebers53. Apesar de conhecida há muito tempo, a IVC permanece como

uma doença prevalente e de repercussões sociais relevantes, responsável por

custos elevados com tratamento e absenteísmo, principalmente nos casos de úlcera

venosa. Estima-se que a IVC acometa cerca de 5% da população adulta de países

desenvolvidos e que 1% apresente úlcera venosa. Em países europeus, um a dois

por cento dos recursos financeiros destinados à saúde é utilizado em pacientes com

doenças venosas.2

As repercussões clínicas da IVC são conseqüentes ao refluxo venoso, por

sua vez, decorrente da incompetência valvular no sistema venoso profundo ou

superficial ou em ambos os sistemas. O refluxo venoso é responsável pelo aumento

da pressão venosa capilar, desencadeando os sintomas e sinais conhecidos da IVC,

tais como: dor tipo peso ou cansaço, edema, prurido, dermatite ocre e úlceras

venosas. Sabe-se que o refluxo pode ser originário primariamente de inadequado

funcionamento das cúspides valvares decorrentes de fatores predisponentes como

hereditariedade, ortostatismo prolongado, alterações hormonais, gestações, etc., ou

secundário à lesão valvular causada por trombose venosa prévia ou a alterações

congênitas, como agenesia ou hipoplasia valvular ou fístulas artériovenosas1.

Para um melhor entendimento clínico e uniformidade diagnóstica e terapêutica

houve tentativas de padronizar e classificar as manifestações da IVC. Atualmente, a

classificação de IVC mais aceita e utilizada é a classificação CEAP, que abrange

aspectos clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos. A própria estratificação

de pacientes em classes clínicas diferentes permite que populações específicas com

sintomatologia de IVC possam ser estudadas nas suas particularidades. No entanto,

40

questões relacionadas à origem do refluxo no sistema venoso superficial, e a relação

entre a gravidade clínica da IVC e as fontes de refluxo ainda precisam ser melhores

investigadas.

O estudo irlandês, Edinburg Vein Study, avaliou dentre a população geral,

1566 pessoas com idade entre 18 e 64 anos, das quais 124 apresentaram queixas

compatíveis com IVC. A prevalência de IVC nesta população foi de 9,4% nas mulheres

e 6,6% nos homens, sendo que aproximadamente um terço desses pacientes

apresentou refluxo isolado no sistema venoso superficial. Ainda neste estudo

foi observada maior incidência de refluxo com a maior gravidade da IVC4.

A EV é considerada hoje, pela comunidade científica mundial, o método de

escolha para avaliação do refluxo venoso43, uma vez que ele permite detectar e

medir o refluxo, fornecer detalhes anatômicos e funcionais das veias, além de

identificar os padrões de refluxo com a identificação das suas principais fontes de

causa e dos seus pontos de drenagem e possibilitar o mapeamento venoso37. Todas

estas características possibilitam que o paciente com IVC tenha diagnóstico e

tratamento individualizado.

O refluxo venoso pode originar-se a partir da insuficiência valvular nos

pontos de comunicação entre o sistema venoso profundo e superficial (JSF, JSP e

veias perfurantes diretas) ou de fontes independentes de refluxo, tais como, veias

pudendas, perineais, glúteas e perfurantes indiretas (sem comunicação direta com

as veias safenas). Refluxo é definido, por meio de protocolos científicos mundiais,

como fluxo venoso retrógrado superior a 500 ms para o sistema venoso superficial,

superior a 1000 ms para as veias femoro-poplíteas e superior a 350 ms para as veias

perfurantes43. Por esta razão, ao avaliar o sistema venoso superficial, foi adotado

neste trabalho o valor superior a 500 ms como critério para caracterizar o refluxo.

Labropoulos et al. 39, pela EV, avaliaram as fontes de refluxo em 860

pacientes e observaram a presença de refluxo em veias tributárias superficiais

originadas de fontes de refluxo independentes das veias safenas em 9,7% dos

casos.

41

Em um estudo nacional semelhante, Seidel et al.32 estudaram em 1712

pacientes as fontes de refluxo superficial em pacientes com as veias safenas

normais e encontram 43% de refluxo independente das veias safenas. De acordo

com os estes autores a provável explicação pela maior incidência de refluxo em

relação ao estudo anterior pode estar relacionada às características individuais das

populações estudadas.

O presente estudo objetivou estudar as fontes de refluxo dependentes das

veias safenas magna e parvas e sua relação com a gravidade da IVC, portanto, sem

a preocupação de identificar as fontes independentes de refluxo. Nesse estudo

foram identificados os padrões de refluxo nas veias safenas magnas e parvas e o

nível de comprometimento da JSF e JSP, como fontes diretas de refluxo.

A identificação dos padrões de refluxo nas veias safenas permite a

individualização diagnóstica e a terapêutica nas diferentes classes de IVC. Contudo,

não há padronização na literatura quanto à maneira de classificar o refluxo

superficial. Seidel et al.32 dividiram o membro inferior em regiões anatômicas e

avaliam o fluxo venoso por região. Labropoulos et al. 31,46 utilizaram a fossa poplítea

com o referencial para identificar refluxos proximais e distais. Luccas et al.47

descreveram cinco padrões de refluxo da veia safena magna e quatro para a safena

parva e apesar desse estudo apresentar uma avaliação funcional mais abrangente,

ainda assim alguns padrões de refluxo da veia safena magna e parva não são

contemplados.

Por considerar uma classificação mais completa e abrangente, neste

trabalho foi adotada a classificação ampliada proposta por Engelhorn et al.48, com a

identificação das fontes diretas de refluxo para o sistema venoso superficial e os

pontos de drenagem do refluxo para o sistema venoso profundo. Apesar de

publicada em 2004 esta classificação tem sido utilizada no laboratório vascular no

qual foram coletados e analisados os dados desde o início de 2001.

Baseado na classificação adotada, o refluxo segmentar isolado foi o mais

freqüentemente encontrado, tanto nas veias safenas magnas (35%) quanto nas

42

parvas (8%). Esses dados são corroborados pelos achados de Labropoulos et al.26

com 68% de refluxo nos segmentos das veias safenas magnas infrapatelares,

seguido de 55% de refluxo nos segmentos das veias safenas magnas

suprapatelares. A incompetência da JSF e da JSP de acordo com esses autores foi

detectada, respectivamente, em 32% e 6% das extremidades avaliadas.

Em relação ao envolvimento da JSF e da JSP na gênese do refluxo nas

veias safenas Jutley et al.29, corroboram os achados de Labropoulos et al.31, em um

estudo retrospectivo de 223 extremidades de 176 pacientes com varizes primárias,

no qual a incompetência da JSF e da JSP foi encontrada em 30% e 9%,

respectivamente. Por outro lado, Wills, Moylan e Chambers39, estudaram 315

extremidades de 188 pacientes com queixas de IVC e encontraram um maior

comprometimento da JSF e da JSP de, respectivamente, 63% e 19%. Contudo deve-

se ressaltar que neste estudo foram incluídos pacientes (38%) com tratamento

prévio das varizes dos MMII.

Abu-Own e Scurr40 num estudo com 190 membros e Cooper et al.54 num

estudo de 706 membros, relataram alteração na JSF em 67% e 54% dos casos,

respectivamente. Em ambos os estudos foram avaliados pacientes de ambos os

sexos, com média de idade de 48 e 50 anos, com veias varicosas primárias.

No presente estudo, o comprometimento da JSF e da JSP nas 1184

extremidades avaliadas foi de, respectivamente 12,6% e 5,6%. A explicação para a

menor incidência de refluxo na JSF e na JSP pode estar relacionada à seleção das

populações nos diferentes estudos. Nossos critérios de seleção incluíram somente

mulheres, com IVC primária, sem história de cirurgia de varizes ou trombose venosa

profunda, portanto, uma população específica, diferentemente dos outros autores

que selecionaram populações mistas com mulheres, homens, pacientes com história

prévia de trombose ou cirurgia26,29,39, entre outros fatores que podem ser melhores

avaliados através do estudo detalhado dos critérios de inclusão e exclusão definidos

pelos respectivos autores.

43

Além disso, um estudo específico deste banco de dados dos padrões de

refluxo em 590 extremidades de 326 mulheres somente com varizes (classe C2),

realizado por Engelhorn et al.50 corrobora os achados da presente pesquisa, por ser

a classe mais prevalente, demonstrando também, insuficiência da JSF em 12% das

extremidades avaliadas.

Os achados desta pesquisa demonstram que diferentemente do que se

pensava, o refluxo no sistema venoso superficial não é originado

predominantemente das junções safeno-femoral e safeno-poplítea, mas na maioria

dos casos em segmentos isolados ou não, ao longo do trajeto das veias safenas,

causado por veias tributárias ou veias perfurantes diretas.

Ainda no presente estudo, foi observado que à medida que ocorre piora

clínica da IVC nos MMII aumenta a probabilidade de refluxo na JSF e na JSP. Foi

observada diferença significativa (p= 0,0009) na insuficiência da JSF nos MMII em

estádios mais avançados da doença. O percentual de veias safenas magnas com

refluxo na JSF foi menor nos casos com classificação CEAP Leve (C1 e C2) (10,65%),

aumentando nos casos com classificação Moderada (C3) (17,95%) e Grave (C4 a C6)

(25,00%). Da mesma forma, foi observada diferença estatisticamente significativa

(p= 0,0006) na insuficiência da JSP nos MMII em estádios mais avançados da

doença. O percentual de veias safenas parvas com refluxo JSP foi menor nos

membros com classificação CEAP Leve (4,19%), aumentando nos casos com

classificação Moderada (8,06%) e Grave (17,86%).

Apesar de não haver dados consistentes na literatura consultada em

relação aos padrões de refluxo nas veias safenas e a gravidade da IVC, o Edinburg

Vein Study refere maior prevalência de refluxo com a maior gravidade da IVC, assim

como Wills et al.39 demonstraram 31% de refluxo nos pacientes com IVC compatível

com as classes C4 e C54,39. Além disso, Stuart et al.42 descreveram a relação entre

piora na classificação CEAP e o aumento do número e do diâmetro das veias

perfurantes mediais da panturrilha.

44

Os achados desta pesquisa reforçam a necessidade da abordagem

individualizada dos diferentes graus de IVC, preferencialmente em populações

específicas. Mulheres em diferentes classes clínicas podem apresentar características

peculiares quando comparadas entre si ou com populações masculinas45,49. As

pacientes, com qualquer grau de comprometimento clínico de MMII devem ter o

refluxo tipo segmentar pesquisado ao exame de EV, uma vez que este padrão

apresenta a maior probabilidade de ser o responsável pelos achados clínicos. Além

disso, a baixa probabilidade de refluxo nas junções safeno-femoral e safeno-poplítea

apresenta um grande potencial de preservação das veias safenas nos pacientes

com indicação de cirurgia de varizes.

45

6 CONCLUSÕES

A análise dos resultados permite dizer que:

1. independente da classificação clínica, o padrão de refluxo segmentar é

o mais comum nas veias safenas magnas;

2. independente da classificação clínica, a ausência de refluxo é o achado

mais comum nas veias safenas parvas;

3. o refluxo inicia-se predominantemente, em segmentos, no trajeto

das veias safenas magnas e parvas, causado por veias tributárias

ou perfurantes;

4. a JSF e a JSP não são as principais fontes causadoras do refluxo nas

veias safena magna e parva nas mulheres com IVC primária;

5. à medida que ocorre a piora da insuficiência venosa crônica, aumenta

a probabilidade de refluxo na JSF e na JSP.

46

7 REFERÊNCIAS

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50. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Is saphenous veins mapping justifiable in women with telangiectasias? In: ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN VENOUS FORUM, 16th, Florida (USA), Feb.2004; 87.

51. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha S.X. Does the number of pregnancies affect the patterns of great sapehnous vein reflux in women with varicose veins? In: ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN VENOUS FORUM, 17th, California (USA), Feb, 2005.

52. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of great saphenous vein reflux in men with varicose veins or edema. In: AMERICAN VENOUS FORUM ANNUAL MEETING SAN DIEGO, 17th. Califórnia (USA), Feb. 2005.

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50

ANEXOS

51

ANEXO A

TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

52

53

ANEXO B

PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

54

PROTOCOLO BANCO DE DADOS – MAPEAMENTO VENOSO

Data: ___/___/___ Idade:______ Profissão:____________________________

N.o MAP:__________ Sexo ( ) F ( ) M

C E A P

0: assintomático P: primária S: superficial R: refl uxo

I: telangiectasias S: secundária P: profunda O: obstrução

II: varizes C: congênita C: comunicante A: ambos

III: edema

IV: alterações tróficas

V: úlcera cicatrizada

VI: úlcera ativa

( ) História Familiar ( ) Gravidez n.o____

MID C____ E____ A____ P____

( ) Assintomática (estética)

( ) Sintomática: ( ) Dor Tipo _______________ / Intensidade _______________

( ) Prurido ( ) Pratica exercício ( ) Peso ( ) Cansaço

( ) Queimação ( ) Perfil Psicológico (ansiedade /depressão)

( ) Tratamento prévio p/ coluna, joelho ou coxo-femoral (ortopédico)

( ) Cirurgia ( ) Escleroterapia ( ) TVP ( ) Tromboflebite

Refluxo nas veias profundas ( ) não ( ) fem-pop ( ) pop-podal

VSI ( ) ausência de refluxo

( ) refluxo peri-junção extensão do refluxo: coxa ___cm

( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P perna___cm

( ) refluxo distal ( ) R ( ) P

( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna

( ) refluxo multisegmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna

( ) refluxo difuso

55

VSE ( ) ausência de refluxo

( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P altura da croça:______ cm

( ) refluxo distal ( ) R ( ) P extensão do refluxo: ______ cm

( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P

( ) refluxo multisegmentar ( ) R ( ) P

( ) refluxo difuso

( ) refluxo em veia de Giacomini

Veias perfurantes com refluxo: ( ) lat. coxa________ mm ( ) lat. perna ______ mm

( ) med. coxa______ mm ( ) med. perna _____ mm ( ) post. coxa ______ mm

( ) post. perna______mm ( ) joelho__________ mm ( ) tornozelo_______ mm

Obs. : veias musculares c/ refluxo ( ) sim ( ) não

veia posterior de coxa c/ refluxo ( ) sim ( ) não

MIE C____ E____ A____ P____

( ) Assintomática (estética)

( ) Sintomática: ( ) Dor Tipo _______________ / Intensidade _______________

( ) Prurido ( ) Pratica exercício ( ) Peso ( ) Cansaço

( ) Queimação ( ) Perfil Psicológico (ansiedade /depressão)

( ) Tratamento prévio p/ coluna, joelho ou coxo-femoral (ortopédico)

( ) Cirurgia ( ) Escleroterapia ( ) TVP ( ) Tromboflebite

Refluxo nas veias profundas ( ) não ( ) fem-pop ( ) pop-podal

VSI ( ) ausência de refluxo

( ) refluxo peri-junção extensão do refluxo: coxa ___cm

( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P perna___cm

( ) refluxo distal ( ) R ( ) P

( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna

( ) refluxo multi segmentar ( ) R ( ) P ( ) coxa ( ) perna

( ) refluxo difuso

56

VSE ( ) ausência de refluxo

( ) refluxo proximal ( ) R ( ) P altura da croça:______ cm

( ) refluxo distal ( ) R ( ) P extensão do refluxo: ______ cm

( ) refluxo segmentar ( ) R ( ) P

( ) refluxo multi segmentar ( ) R ( ) P

( ) refluxo difuso

( ) refluxo em veia de Giacomini

Veias perfurantes com refluxo: ( ) lat. coxa________ mm ( ) lat. perna ______ mm

( ) med. coxa______ mm ( ) med. perna _____ mm ( ) post. coxa ______ mm

( ) post. perna______mm ( ) joelho__________ mm ( ) tornozelo_______ mm

Obs. : veias musculares c/ refluxo ( ) sim ( ) não

veia posterior de coxa c/ refluxo ( ) sim ( ) não

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ESTUDO DOS PADRÕES DE REFLUXO NAS VEIAS SAFENAS, PELA ...livros01.livrosgratis.com.br/cp074101.pdf · Saúde teve um gasto de 43 milhões de reais só com cirurgia de varizes 3