VARIZES ESOFGICASwww.company.com
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ROTEIRO1. Resumo.2. Introduo.3. Fisiopatologia.4.
Epidemiologia.5. Histria natural.6. Fatores de risco.7. Diagnstico
e diagnstico diferencial.8. Manejo das varizes e da hemorragia.9.
Concluso.Referncias.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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RESUMO Os conceitos e as abordagens relacionadas a varizes
esofgicas, apoiados em guias prticos da Organizao Mundial de
Gastroenterologia, publicados em 2008 e 2015, so evidenciados nesta
apresentao.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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INTRODUO Varizes esofgicas vasos colaterais portossistmicos,
isto , canais vasculares que unem a circulao venosa porta e
sistmica. Varizes esofgicas formam-se, preferencialmente, na
submucosa do esfago inferior, como consequncia da hipertenso
portal. Ruptura e sangramento de varizes esofgicas complicaes
maiores da hipertenso portal, associadas a alta taxa de
mortalidade. Sangramento varicoso 10-30% de todos os casos de
sangramento gastrointestinal alto.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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Clnica MdicaVarizes EsofgicasEsquematizao grfica de varizes
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FISIOPATOLOGIA Cirrose heptica causa mais comum de hipertenso
portal. Presso venosa portal (P) produto da resistncia vascular (R)
e do fluxo sanguneo (Q) no leito da veia porta (lei de Ohm). Clnica
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Clnica MdicaVarizes EsofgicasLei de Georg Simon Ohm
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FISIOPATOLOGIA Cirrose heptica aumento da resistncia vascular
intra-heptica e do fluxo portal.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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FISIOPATOLOGIA Hipertenso portal formao de vasos colaterais
portossistmicos. No entanto, devido sua maior resistncia e maior
fluxo aferente venoso portal, estas colaterais no conseguem
diminuir a hipertenso. A melhor maneira de avaliar a hipertenso
portal (indiretamente) utilizando a medio da presso venosa heptica
central (PVHC). Para que se formem varizes, necessria uma diferena
de presso entre a circulao portal e sistmica (gradiente de presso
venosa heptica, GPVH) de 10-12 mmHg. A GPVH normal 3-5 mmHg. Clnica
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FISIOPATOLOGIA As medidas nicas servem para determinar o
prognstico da cirrose compensada e descompensada, enquanto que as
medidas repetidas so teis para fazer o seguimento da resposta
terapia farmacolgica e a progresso da doena heptica.Clnica
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FISIOPATOLOGIA Se aumentar demais a tenso, produz-se a ruptura
das varizes. A probabilidade de uma variz se romper e sangrar maior
quando aumenta o tamanho e/ou o dimetro da variz e a presso
varicosa, que tambm proporcional ao GPVH. Inversamente, as varizes
no sangram se o GPVH for inferior a 12 mmHg. Clnica MdicaVarizes
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FISIOPATOLOGIA O risco de ressangramento diminui
significativamente com a reduo do GPVH em mais de 20% do nvel
basal. Os pacientes cujo GPVH diminuiu para < 12 mmHg, ou pelo
menos 20% dos nveis basais, tm menor probabilidade de apresentar
recidiva hemorrgica e menor risco de ascite, peritonite bacteriana
espontnea e morte.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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EPIDEMIOLOGIA Embora as varizes possam ocorrer em qualquer parte
do tubo digestivo, so mais comumente encontradas nos ltimos
centmetros distais do esfago. Aproximadamente 50% dos pacientes
cirrticos apresentam varizes gastroesofgicas. As varizes gstricas
esto presentes em 5-33% dos pacientes com hipertenso portal.Clnica
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EPIDEMIOLOGIA A frequncia das varizes esofgicas varia entre 30%
e 70% dos pacientes cirrticos, e 9-36% dos pacientes apresentam
varizes conhecidas como de alto risco. As varizes esofgicas
aparecem em pacientes cirrticos a uma taxa anual de 5-8%,
entretanto, so suficientemente grandes para representarem risco de
sangramento em apenas 1-2% dos casos. Aproximadamente 4-30% dos
pacientes com varizes pequenas desenvolver varizes grandes a cada
ano e estar, portanto, em risco de sangramento.Clnica MdicaVarizes
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EPIDEMIOLOGIA A presena de varizes gastroesofgicas se
correlaciona com a gravidade da doena heptica. A severidade da
cirrose pode ser classificada utilizando o sistema de classificao
de ChildPugh.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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CRITRIOS DIAGNSTICOS Um paciente cirrtico que no apresenta
varizes ainda no desenvolveu hipertenso portal ou sua presso portal
ainda no suficientemente elevada para desenvolver varizes. Com o
aumento da presso portal, o paciente pode passar a ter pequenas
varizes. Com o tempo, e medida que aumenta a circulao hiperdinmica,
aumenta tambm o fluxo sanguneo atravs das varizes, elevando assim a
tenso sobre a parede. Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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CRITRIOS DIAGNSTICOS A hemorragia varicosa produzida pela
ruptura ocorre quando a fora de expanso supera a mxima tenso
parietal. Se no houver nenhuma modificao na tenso parietal, haver
um alto risco de recidiva.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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FATORES DE RISCO Uma pontuao do RNI (Razo Normalizada
Internacional ) > 1.5, um dimetro da veia porta > 13 mm, e a
trombocitopenia tm demonstrado ser preditivos sobre a probabilidade
de presena de varizes nos pacientes cirrticos. Se nenhuma, uma,
duas, ou trs dessas condies forem cumpridas, < 10%, 20-50%,
40-60%, e > 90% dos pacientes, respectivamente, vo apresentar
varizes. A presena de uma ou mais dessas condies representa uma
indicao de endoscopia para pesquisa de varizes e profilaxia primria
de sangramento nos pacientes cirrticos.Clnica MdicaVarizes
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DIAGNSTICO PRESUNTIVO E DIFERENCIAL A esofagogastroduodenoscopia
o padro ouro para o diagnstico de varizes esofgicas. Se o padro
ouro no estiver disponvel, outros possveis exames diagnsticos so o
eco-Doppler da circulao sangunea, a radiografia baritada de esfago
e estmago, e a angiografia e manometria da veia porta. importante
avaliar a localizao (esfago ou estmago) e tamanho das varizes, bem
como os sinais de sangramento iminente, que pode ser um primeiro
sangramento agudo, ou recidiva, e (se aplicvel) considerar a causa
e a gravidade da hepatopatia.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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DIAGNSTICO PRESUNTIVO E DIFERENCIAL O diagnstico diferencial de
hemorragia varicosa inclui todas as etiologias do sangramento
gastrointestinal alto. As lceras ppticas tambm so mais frequentes
nos pacientes portadores cirrticos.Clnica MdicaVarizes
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MANEJO DAS VARIZES E DA HEMORRAGIA Para manejo das varizes e da
hemorragia esofgica, esto disponveis opes teraputicas
medicamentosas e endoscpicas. Apesar de ser eficazes para deter o
sangramento, nenhuma destas medidas, exceto a terapia endoscpica,
tm demonstrado afetar a mortalidade.Clnica MdicaVarizes
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MANEJO DAS VARIZES E DA HEMORRAGIA O uso de drogas vasoativas
pode ser seguro e efetivo quando a terapia endoscpica no estiver
disponvel e parece estar associada com eventos adversos menores do
que a escleroterapia de emergncia.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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MANEJO DAS VARIZES E DA HEMORRAGIA A escleroterapia endoscpica e
a ligadura elstica conseguem interromper o sangramento em at 90%
dos pacientes. A ligadura endoscpica das varizes (LEVE) mais
efetiva que a escleroterapia varicosa endoscpica (EVE), oferecendo
maior controle da hemorragia, pouca repetio do sangramento, e
eventos adversos menores, entretanto, sem diferenas em mortalidade.
No entanto, essa tcnica pode ser mais difcil de aplicar que a
escleroterapia em pacientes com sangramento ativo severo.Clnica
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MANEJO DAS VARIZES E DA HEMORRAGIA A anastomose portossistmica
intra-heptica transjugular (TIPS) uma boa alternativa se o
tratamento endoscpico e a farmacoterapia fracassarem.Clnica
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MANEJO DAS VARIZES E DA HEMORRAGIA O uso de tamponamento com
balo est diminuindo, pois h alto risco de ressangramento aps
desinflar o balo e risco de complicaes maiores. No entanto, o
tamponamento com balo consegue deter a hemorragia na maioria dos
casos, pelo menos temporariamente, e pode ser utilizado em regies
do mundo onde a EGD e a TIPS no esto facilmente disponveis. Pode
ajudar a estabilizar o paciente para ganhar tempo e fazer a EGD
e/ou TIPS mais adiante.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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Prtica Clnica Nas seguintes figuras so apresentados o enfoque
para os pacientes cirrticos e as diferentes etapas das varizes
esofgicas ou da hemorragia.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
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CONCLUSOClnica MdicaVarizes Esofgicas
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REFERNCIAS DANI, R. Gastroenterologia Essencial, 3 ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2006. World Gastroenterology
Organisation Practice Guidelines, 2008. Varizes Esofgicas. World
Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2015. Varizes
Esofgicas.Clnica MdicaVarizes Esofgicas
