Prof. Esp. CIDIANE RODRIGUES

Exames laboratoriais

condutas e interpretação

no pré- natal

INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES

LABORATORIAIS E CONDUTAS

Grupo sanguíneo e fator Rh

Sorologia para sífilis (VDRL);

Urina tipo I;

Hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

Glicemia de jejum;

Teste anti-HIV

Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível;

Sorologia para toxoplasmose,

Colpocitologia oncótica ;

Bacterioscopia Secreção Vaginal

Ultrassonografia Obstétrica

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E

CONDUTAS

TIPAGEM SANGÜÍNEA/FATOR Rh

Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e

informar à gestante sobre seu tipo sanguíneo;

Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo

e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se

o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana.

Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a

gestante ao pré-natal de alto risco.

HERITROBLASTOSE FETAL

A Eritroblastose fetal é a doença hemolítica do recém nascido

(DHRN).

Mulheres que tem no sangue fator Rh- produzem anticorpos anti-

Rh ao gerarem filhos Rh+. Durante a gravidez, e principalmente

na hora do parto, ocorrem rupturas na placenta, com passagem

de hemácias da criança Rh+ para a circulação da mãe. Isso

estimula a produção de anticorpos anti-Rh e adquirir a memória

imunitária, ficando sensibilizada quanto ao fator Rh.

Na primeira gravidez a sensibilização é geralmente pequena

e o nível de anticorpos no sangue não chega a afetar a

criança.

Na hora do parto, porém, a sensibilização é grande, de modo

que, em uma segunda gestação, se o feto for Rh+, o sistema

imunológico já está preparado e "vacinado" contra o fator

Rh+, os anticorpos anti-Rh atravessam a placenta e destroem

as hemácias fetais, processo que ocorre incessantemente ao

longo de todo período da gestação, facilitando assim um

aborto natural.

SÍFILIS (VDRL)

Sífilis é uma doença infecto- contagiosa , com manifestaçõescutâneas temporárias, sua evolução e dividida em primáriasecundária e terciária. VDRL: Para seu diagnóstico, sãoutilizados testes sorológicos que identificamos anticorposantitreponema:1º VDRL (Venereal Disiease ResearchLaboratory) - feito de rotina no pré-natal.

Agente Etiológico: Treponema Pallidum

Sífilis em Gestante é doença de notificação compulsória desde 2005.

SÍFILIS (VDRL)

Transmissão

Sexual;

Transfusão de sangue;

Transplacentária.

Podendo causar placentite sifilítica , Abortamento , TPP ,

baixo peso ao nascer , óbitos fetais , crescimento restrito

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)

VDRL negativo: anotar no cartão e informar o significado da

negatividade, orientando-a para o uso de preservativo . Repetir

30ªsemana, no momento do parto ou em abortamento, em virtude dos

riscos sempre presentes de infecção/reinfecção;

VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste

confirmatório.

Se o teste confirmatório( FTA ABS) for "não reagente",

descartar a hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação

cruzada e encaminhar a gestante.

Se o teste confirmatório for "reagente", sífilis está afirmado,

devendo ser instituído o tratamento e o acompanhamento.

Interpretação do Resultado

Valores de referência:

Em pessoas que nunca foram expostas à doença o exame vai

informar ‘Negativo’. Se já tem a doença ou mesmo se fez

tratamento e a curou, o resultado será ‘Positivo’ (o corpo segue

com anticorpos da doença durante anos).

Esse resultado positivo é expresso em títulos (ex.: 1/2, 1/4,

1/8, 1/16). Títulos baixos podem significar doença muito

recente, antiga ou tratada. Quanto mais baixo o valor deles,

menos resquício de anticorpos no sangue.

Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório:

Considerar histórico;

e a história de tratamento não puder ser resgatada;

considerar o resultado positivo em qualquer

titulação como sífilis em atividade .

O tratamento será instituído imediatamente à

mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem

e periodicidade adequadas correspondente a sífilis

tardia latente de tempo indeterminado.

Tratamento para VDRL

Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via

intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada

glúteo);

Sífilis secundária e latente recente :penicilina

benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após

uma semana. Dose total de 4,8 milhões UI;

Sífilis latente tardia, terciária : penicilina benzatina 2,4

milhões UI, via intramuscular, semanal, por três semanas.

Dose total de 7,2 milhões UI.

EAS ou Urina Tipo I

É o exame de urina mais simples. Colhe-se 40-50 ml de urina

em um pequeno pote de plástico.

Solicitamos a realização de higienização íntima;

Que colha a 1ºprimeira urina da manhã:

Despreze o primeiro jato.

Realização do exame

O exame é feito em duas

partes:

Reações químicas

Visualização de gota de urina

em microscópio

Exames Realizados

- pH- Glicose- Proteínas- Hemácias (sangue)- Leucócitos- Cetonas- Nitrito- Células epiteliais

Ph

A urina é naturalmente ácida, pois o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. Enquanto que o pH do sangue está em torno de 7,4, o pH da urina 5,5.

Glicose

Toda a glicose que é filtrada nos rins, é reabsorvida de voltapara o sangue pelo túbulos renais. Deste modo, o normal énão apresentar evidências de glicose na urina.

Os doentes com diabetes mellitus costumam apresentarglicose na urina. Como a quantidade de açúcar no sangueestá muito elevada, o rim acaba recebendo e filtrandotambém uma grande quantidade deste de glicose. Valores deglicemia acima de 180-200 mg/dL a capacidade dereabsorção do túbulo renal é ultrapassada, e o paciente acabaperdendo glicose na urina.

Proteinas

A maioria das proteínas não são filtradas pelo rim, epor isso, em situações normais, não devem estarpresentes na urina.

Na verdade, existe apenas uma pequena quantidade deproteínas na urina, mas são tão poucas que nãocostumam ser detectadas pelo teste da fita. Portanto, onormal é a ausência de proteínas.

Hemácias (Sangue)

Assim como nas proteínas, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita.

Através do microscópio consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo aquelas não detectadas pela fita. Neste caso os valores normais são descritos de 2 maneiras

Menos que 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mL

A presença de hematúria, pode ocorrer por diversos motivos, desde um falso positivo devido a menstruação, até infecções, cálculos nos rins e doenças renais graves.

Leucócitos (piócitos)

A presença de leucócitos na urina costuma indicar que háatividade inflamatória nas vias urinárias. Em geral sugereinfecção urinária, mas pode estar presente em várias outrassituações, como traumas, drogas irritativas ou qualqueroutra inflamação não causada por uma agente infeccioso.

Como também são células, os leucócitos podem sercontados na sendimentoscopia. Valores normais estão abaixodos 10.000 células por mL ou 5 células por campo.

Nitritos

A urina é rica em nitratos. A presença de bactérias na urina

transforma esses nitratos em nitritos. logo, fita com nitrito

positivos é um sinal da presença de bactérias. Nem todas as

bactérias tem a capacidade de metabolizar o nitrato, por

isso, nitrito negativo de forma alguma descarta infecção

urinária.

Células epiteliais e Cilíndros

A presença de células epiteliais é normal. Sãoas próprias células do trato urinário quedescamam. Elas só tem valor quando presenteem cilindros.

URINA TIPO I

Valorizar a presença dos seguintes componentes:

Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia

(hipertensão ,ganho de peso) – repetir em 15 dias; “positivo”

na presença de hipertensão – pré-eclâmpsia leve. Orientar

repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presença

de sinais clínicos, se possível solicitar proteinúria em urina de 24

horas e agendar retorno em, no máximo, sete dias;

“maciça”referir imediatamente ao pré-natal de alto risco;

URINA TIPO I

Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de

infecção do trato urinário: deve-se solicitar urocultura com

antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para

resultado do exame.

Se o resultado for positivo, tratar.

Hemácias se associadas à bacteriúria: proceder da mesma

forma que o anterior. Se hematúria isolada, excluir sangramento

genital e referir para consulta especializada;

Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco.

Tratamento para ITU

Se não tratada, 25% das mulheres desenvolverão sintomas e

progressão para pielonefrite.

(TPP), anemia e restrição do crescimento intra-uterino;

O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito

obrigatoriamente pela urocultura, já que, na maior parte das

vezes, o sedimento urinário é normal.

Entre os efeitos adversos mais comuns da antibioticoterapia está o

desenvolvimento de candidíase vaginal, que deve ser tratada o

mais precocemente possível.

O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de

três a sete dias após o término do tratamento.

TRATAMENTO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

ANTIBIÓTICO DOSE

/DIA

VIA DE

ADMINISTRAÇÃO

APRESENTAÇÃO

POR

DRÁGEA/

COMPRIMIDO

POSOLOGIA

TEMPO

DE TRATAMENTO

Cetalosporinade

1ª geração

(cefalexina)

2 g/dia Via oral 500 mg Uma drágea de

6/6 h, por 7 a 10 dias

Amoxicilina 1,5

g/dia

Via oral 500 mg Um comprimido de

8/8 h, por 7 a 10 dias

Ampicilina 2 g/dia Via oral 500 mg Uma drágea de

6/6 h, por 7 a 10 dias

Nitrofurantoína 400

mg/dia

Via oral 100 mg Um comprimido de

6/6 h, por 10 dias

HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE

HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO

Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a

suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido

fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância

digestiva no início da gravidez.

Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições.

Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de

anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitológico de

fezes e tratar parasitoses, se presentes.

Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia

ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis

drágeas de sulfato ferroso/dia, via oral.

HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE

HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO

SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que

corresponde a 40 mg de ferro elementar.

Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo,

manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dla

gestante ao pré-natal de alto risco.

Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A

gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto

risco.

GLICEMIA DE JEJUM

O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira

consulta do pré-natal como teste de rastreamento para o

diabetes mellitus gestacional (DMG)

independentemente da presença de fatores de risco.

Se a gestante está no primeiro trimestre, a glicemia de jejum

auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose.

GLICEMIA DE 1º CONSULTA

≥ 85 mg/dl< 85 mg/dl

Rastreamento

positivoGlicemia de jejum

após a 20ª semana

< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl

Rastreamento

negativo*

Rastreamento

positivo

SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg)

Doença viral, causada pelo vírus da hepatite B (VHB), que pode

cursar de forma assintomática ou sintomática.

Os sintomas mais frequentes são: mal-estar, cefaleia, febre baixa,

icterícia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos,

desconforto no hipocôndrio direito e aversão por alguns

alimentos.

O VHB é altamente infectante e facilmente transmitido através da

via sexual , transfusões de sangue, contato com sangue

contaminado e pela transmissão vertical (mãe-filho).

SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg)

Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B.

O HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) –

é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção aguda

peloVHB e desaparece com a cura.

Sua persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite

crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção

peloVHB, podendo ser aguda ou crônica.

Com o objetivo de prevenir a transmissão vertical da hepatite B,

recomenda-se a triagem sorológica durante o pré-natal, por meio

do HBsAg – antígeno de superfície do VHB – que deve ser

realizada, preferencialmente, próximo à 30ª semana de gestação.

CONDUTA✓ gestante HBsAg +, deve ser encaminhada, após o parto , para

avaliação serviço de referência.

✓ Para a prevenção da transmissão vertical do VHB, nas primeiras

12 horas de vida do recém-nascido, deve-lhe ser

administrada a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)

e a imunização ativa (vacina). A criança deve receber doses

subseqüentes da vacina, com um e seis meses

✓A garantia da primeira dose da vacina contra a hepatite B nas

primeiras 12 horas de vida do recém-nascido deve ser a meta

para todos os serviços e maternidades.

✓Com relação à amamentação, apesar de o vírus da hepatite B

poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento está

indicado logo após a aplicação da primeira dose do esquema

vacinal e da imunoglobulina .

✓A amamentação só deve ser suspensa se a mulher apresentar

fissuras no mamilo.

Fluxo de Conduta Para Hepatite B

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE

A toxoplasmose, doença causada pelo protozoárioToxoplasma gondii, deve ser investigada, principalmente emgestantes, pois este parasita causa sérios problemas aofeto, mas o diagnóstico da doença, que é realizado nosangue, a sorologia para toxoplasmose, não tem oresultado definitivo em apenas um teste, mas seránecessário fazer mais de um tipo de exame.

Anticorpos na Toxoplasmose Anticorpos IgG: Surgem em 1 a 2 semanas chegando ao

pico em 1 a 2 meses; caem variavelmente, podendo persistirpor toda vida. Valores elevados de IgG, com IgM negativonão significam maior probabilidade de infecção recente.

Anticorpos IgM: Aparecem dentro de 5 dias,desaparecendo depois de semanas ou meses. Anticorpos IgMpodem persistir por muitos meses e em alguns casos até por1 ou 2 anos, não significando necessariamente infecçãorecente. Um resultado de IgM negativo ou positivo nagravidez não diagnostica ou afasta infecção aguda, sendonecessária complementação diagnostica. Não ultrapassa aplacenta, sendo útil no diagnóstico da infecção congênita emrecém-nascido

Anticorpos IgA: Detectados em infecções agudas e na

doença congênita. Podem persistir por meses, ate mais de 1

ano. Maior sensibilidade que IgM na infecção congênita.

Interpretação dos resultados do exame de

toxoplasmose em adultos

IgM negativo (- ou não reagente) com IgG positivo (+ou reagente): Infecção no passado com o T.gondii há mais de 1ano, podendo não ter desenvolvido sintomas.

IgM negativo (- ou não reagente) com IgG negativo (-ou não reagente): Ausência de contato com o T.gondii ouinfecção muito recente, dentro do prazo de poucos dias em que aresposta imunológica ainda não está detectável .

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE

Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose

por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou

imunofluorescência).

Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento

deve ser instituído.

A toxoplasmose pode ser transmitida por três vias:

a ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo

contaminadas com fezes de gatos infectados;

ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos,

especialmente carne de porco e carneiro;

infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães

que adquiriram a infecção durante a gestação.

Interpretação dos exames e conduta

Gestante com sorologia negativa (IgM)

deve ser orientada para evitar a ingestão de carnes cruas ou mal

cozidas, usar luvas e lavar as mãos após manipular carne crua ou

terra de jardim, e evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo.

Na presença de anticorpos IgM positivos

Está indicada a utilização imediata da espiramicina, até o

diagnóstico da infecção fetal, independentemente da idade

gestacional, na dose de 1 g de 8/8 horas,VO.

IgM positivo (+ ou reagente) com IgG negativo (-ou não reagente)

Este resultado deve ser analisado com cautela – pode ser umIgM falso positivo, fato que pode ocorrer, mas existe apossibilidade de ser uma infecção aguda na fase inicial ondeIgG ainda não está positivo mas pode vir a ficar positivoainda, o que não é muito comum. O procedimento nestecaso é realizar novo exame depois de 2 semanas e se o novoresultado apresentar IgG e IgM (Positivo) era uma infecçãona fase inicial e se continuar o mesmo resultado anterior IgG(-) e IgM(+) é um resultado falso positivo para IgM.

Se disponível, realizar testes confirmatórios da infecção aguda,

como o teste de avidez de IgG.

Caso se confirme a infecção aguda – baixa avidez de IgG, a

medicação deverá ser mantida até o parto.

Se o teste demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar

como diagnóstico de infecção antiga e, nesse caso, interromper o

uso da espiramicina e continuar o seguimento pré-natal normal.

Fluxograma de conduta para

toxoplasmose

Rubéola

Considerações Todas as adolescentes devem ser vacinadas para rubéola.

Após gestação com sorologia negativa, a futura gestantedeve ser vacinada antes de nova gestação. Vale lembrarque a freqüência de malformações é tanto maior quantomais precoce for a virose na gestação. Por outro lado,existem diferentes cepas com potenciais que levam amalformações fetais, o que explica ausência de lesõesfetais mesmo com doença clínica comprovadalaboratorialmente.

Situação da Gestante em Relação a

Rubéola