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PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE BACTÉRIAS ISOLADAS EM HEMOCULTURA DE HOSPITAIS
PRIVADOS
CASCAVEL
2015
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TELINE SCHEFFER DALLACORTE
PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE BACTÉRIAS ISOLADAS EM HEMOCULTURA DE HOSPITAIS
PRIVADOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito de avaliação da disciplina de TCC II do curso de Farmácia da Faculdade Assis Gurgacz.
Prof. Orientador: Claudinei Mesquita da Silva
Profa. Co-Orientadora: Leyde D. Peder
CASCAVEL
2015
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TELINE SCHEFFER DALLACORTE
PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE BACTÉRIAS ISOLADAS EM HEMOCULTURA DE HOSPITAIS
PRIVADOS
Trabalho apresentado no Curso de Farmácia da FAG, como requisito parcial
para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a orientação do Professor
Claudinei Mesquita da Silva e co-orientação da Professora Leyde Daiane de Peder.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________ Claudinei Mesquita da Silva
Mestre
_______________________________ Emerson Machado
Especialista
_______________________________ Jacqueline Godinho
Doutoranda
Cascavel, 20 de Junho de 2015.
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Sumário
1 - REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 22
2 - ARTIGO ............................................................................................................... 24
NORMAS DA REVISTA CIENTÍFICA
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1 – REVISÃO DE LITERATURA
Conceituação e caracterização de bacteremia
O sangue é um tecido vivo líquido que em condições normais é estéril, mas
frequentemente é invadido por diferentes espécies bacterianas, ocasionando um
quadro clínico conhecido como bacteremia (BRAZ, 2013).
Pode-se definir bacteremia conforme a afirmação de Araujo (2012):
Bacteremia é o termo que designa a indicação da presença de microrganismos viáveis na corrente sanguínea. É um fenômeno de grande relevância diagnóstica, pois frequentemente está associado a um aumento considerável nas taxas de morbidade e mortalidade, além de representar uma das mais significativas complicações no processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo de infecção (ARAUJO, p. 08, 2012)
A bacteremia também é conhecida como infecção da corrente sanguínea,
expressa a presença de bactérias em circulação no sangue, comprovada
laboratorialmente pela hemocultura. As bacteremias são classificadas em primárias
e secundárias. As primárias são aquelas em que a fonte de infecção não é
conhecida e geralmente são associadas a dispositivos intravasculares,
principalmente cateteres venosos centrais. As bacteremias secundárias ocorrem
devido a infecção de outros sistemas que migram para a corrente sanguínea, sendo
os focos primários o pulmão, o trato urinário e a cirurgia abdominal (CUNHA;
LINARDI, 2013).
As fontes mais comuns de bacteremia, sejam de origem comunitária ou
hospitalar, são “dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinário (17%), trato
respiratório (12%), intestino e peritônio (5%), pele (5%), trato biliar (4%), abcesso
intra-abdominal (3%), outros sítios (8%) e sítios desconhecidos (27%)” (ARAUJO,
2012).
De acordo com Diament et al (2011), a pneumonia e as infecções intra-
abdominais são as causas mais frequentemente associadas à bacteremia
secundária. Mencionam ainda que quando há um foco definido de origem da
bacteremia e esse foco for passível de análise microbiológica (como urina, líquidos
cavitários, líquor, escarro, etc), a colheita desses materiais deve ser concomitante à
hemocultura.
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As bacteremias primárias correspondem a aproximadamente 25% das
ocorrências de bacteremia em geral, sendo frequentemente relacionadas a métodos
invasivos, como catéteres intravasculares, arteriais ou venosos, centrais ou
periféricos e nutrição parenteral (ANDRADE et al, 2006).
Há ainda como fontes de bacteremias secundárias infecções originárias de
feridas, do sistema nervoso central e do sistema osteoarticular (FREIRE et al, 2013).
As bacteremias também podem ser classificadas como transitória,
intermitente, contínua ou de escape (ARAUJO, 2012).
A do tipo transitória, que em geral é rápida (com duração que pode variar de alguns minutos a poucas horas) é a mais comum, e ocorre após a manipulação de algum tecido infectado como em casos de abscessos, furúnculos e celulites; durante algum procedimento cirúrgico envolvendo tecidos contaminados ou colonizados como em procedimentos dentários; manipulações geniturinárias como cistoscopia, cateterização ou dilatação uretral; abortamento ou endoscopias digestivas; e cirurgias que envolvem áreas contaminadas, como ressecção transuretral de próstata, histerectomia vaginal e debridamento de queimaduras. Este tipo de bacteremia também ocorre em algumas infecções agudas, localizadas ou sistêmicas, como pneumonias, meningites, artrites sépticas e osteomielites. Já quando a bacteremia se manifesta em intervalos variáveis de tempo (com o mesmo microrganismo) é denominada de intermitente. Geralmente este tipo ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pélvicos, perinefréticos, hepáticos, prostáticos e outros, configurando assim causas frequentes de febre de origem indeterminada. A bacteremia contínua é característica da endocardite infecciosa aguda e subaguda e de outras infecções endovasculares. Este padrão também é encontrado nas primeiras semanas da febre tifoide e na brucelose. A bacteremia de escape (“breakthrough”) ocorre mesmo enquanto o paciente esteja recebendo antibioticoterapia sistêmica apropriada (germe sensível). Quando se dá no início da terapêutica, geralmente deve-se a concentrações insuficientes do antimicrobiano atingidas na corrente sanguínea (...). Já os episódios de escape que ocorrem tardiamente geralmente se dão por drenagem inadequada do foco infeccioso ou por debilidade das defesas do hospedeiro. ARAUJO, p. 09, 2012.
Estudos estatísticos realizados nos Estados Unidos da América estimaram
que anualmente ocorram 250.000 episódios de bacteremias nosocomiais, o que
representa a décima causa mais frequente de óbito naquele país. Esta afecção
aumenta a morbidade e a mortalidade, tempo de internação, custos e sofrimento
para o pacientes, especialmente os de idade pediátrica (FREIRE et al, 2013).
Além disso, existe uma relação direta de bacteremias e sepses e
microrganismos multirresistentes a antimicrobianos, exigindo que as unidades
hospitalares de maior potencial para esses eventos (como UTIs, CTIs) tenham
conhecimento da microbiota, permitindo a localização do foco e a determinação do
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microrganismo causador da infecção, permitindo que o tratamento antimicrobiano
seja mais racional e dirigido (PEREIRA et al, 2012).
Na maioria das vezes, a bacteremia é causada por apenas um micro-
organismo. Mas em alguns casos podem ter etiologia polimicrobiana (ARAUJO,
2012).
O ambiente hospitalar possui fatores que tornam os pacientes mais
susceptíveis aos microrganismos, principalmente pacientes imunossuprimidos. São
exemplos de fatores, o número de procedimentos e o tempo de internação
hospitalar, internação em unidade de terapia intensiva (UTI), cirurgia, diabetes
melito, cirrose hepática e queimaduras (VIANA et al, 2011; CUNHA; LINARDI, 2013).
O paciente queimado é altamente suscetível a bacteremia e consequente
infecção hospitalar, sendo a principal causa de morte desses pacientes. A perda da
cobertura cutânea, a baixa taxa de linfócitos T e o aumento da atividade supressora
celular causam um quadro de imunossupressão. Adiciona-se que o tempo de
internação desses pacientes é mais prolongado pela própria causa de agravo, a
necessidade de monitorização com cateteres vascular e urinário, intubação
orotraqueal e sondas nasogástrica são importantes fatores de risco de bacteremia e
septicemia (MILLAN et al, 2012).
Andrade et al (2006) citam que dependências químicas, como o alcoolismo e
o tabagismo, predispõe a risco aumentado de bacteremia e infecção.
Em indivíduos com sistema imunológico sadio, essas bactérias são
normalmente destruídas pelas próprias células imunológicas. Contudo, no indivíduo
com o sistema imunológico comprometido, tais bactérias não são destruídas e sua
multiplicação determina o aparecimento de manifestações clínicas (BRAZ, 2013).
Nesse sentido, enfatiza-se a afirmação de Andrade et al (2006):
É significativo o número de publicações associadas aos elementos que compõem a cadeia epidemiológica de infecção com ênfase nos fatores de risco. Os estudos são unânimes ao reconhecer a existência dos riscos inerentes aos pacientes e os exógenos. Assim, pacientes com doenças clínicas diversas, imuno-comprometidos, extremos de idade, caracterizam o perfil de uma situação que merece prioridade nos serviços de saúde. (ANDRADE et al, p. 31, 2006)
De acordo com Ferreira (2007), as bacteremias transitórias não deixam
sequelas em pessoas com bons hábitos. Entretanto, nos indivíduos com lesões
cardíacas suscetíveis, a bactéria pode se alojar na valva cardíaca, endocárdio e no
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endotélio próximo a defeitos anatômicos e congênitos, resultando em endocardite
infecciosa ou ainda em endarterite. A bacteremia também é considerada um risco de
infecção em próteses ortopédicas e enxertos vasculares.
A detecção de bacteremia ou fungemia pode remeter a uma falha nas defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar determinada infecção em seu foco inicial, ou eventual insucesso na remoção ou drenagem de determinado foco infeccioso. No paciente imunocompetente, geralmente as defesas naturais respondem prontamente à presença de microrganismos estranhos. Essa eliminação pode ser menos eficiente quando se trata de microrganismos encapsulados ou é mais eficaz quando o paciente já apresenta anticorpos contra o organismo infectante. Há situações determinadas em que essa eliminação é menos efetiva, como nos casos de infecções a partir de focos intravasculares, na presença de dispositivos invasivos (pela formação de biofilme) ou em endocardites. As condições que predispõem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia incluem a idade, doenças de base, medicamentos (corticoides, quimioterápicos, drogas citotóxicas) e alguns procedimentos médicos invasivos (cateteres e procedimentos endoscópicos). O risco é maior nas faixas etárias extremas e nos pacientes portadores de doenças hematológicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiência renal em diálise, cirrose hepática, imunodepressão e grandes queimaduras. Alguns procedimentos cirúrgicos são também predisponentes, particularmente os do trato geniturinário e gastrointestinal. ARAUJO, p. 09, 2012.
O início precoce da antibioticoterapia melhora o prognóstico do paciente
afetado por uma infecção bacteriana, porém, a confirmação microbiológica da
mesma não costuma ser imediata e frequentemente inicia-se a antibioticoterapia
empírica até a obtenção dos dados laboratoriais. Ao mesmo tempo, existe um
debate sobre a necessidade de controle da antibioticoterapia empírica
indiscriminada, para evitar-se problemas ecológicos de sensibilidade, assim como
gastos injustificados (TUDELA et al, 2012).
Nesse sentido, o procedimento da hemocultura constitui-se metodologia
essencial para confirmação de bacteremia com subsequente realização de
antibiogramas para definição do antimicrobiano mais eficaz contra o microrganismo
infectante, evitando-se o agravamento para a sepse e desenvolvimento de infecção
em sítios anatômicos específicos (GIR et al, 1998; ANDRADE et al, 2006).
“O termo sepse refere-se à condição pela qual a resposta do organismo ao
agente infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doença, como a
síndrome da resposta inflamatória sistêmica, independente da presença ou não de
hemocultura positiva” (ARAUJO, 2012).
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Silva et al (2006) citam que na bacteremia, os agentes infecciosos além de
promoverem a invasão da corrente sanguínea, passam a multiplicar-se, gerando a
sepse ou septicemia, que segundo os autores, é um quadro clínico de bacteremia
mais severa com sintomas que envolvem desde a febre e calafrios, até taquicardia e
o choque séptico.
A infecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o
patógeno. Geralmente, o microrganismo infectante ou seus produtos, por exemplo,
endotoxina da parede bacteriana de bactérias Gram-negativas, peptideoglicanos de
microrganismos Gram-positivos, exotoxinas e hemolisinas, ao invadirem o paciente,
geram reações locais que iniciam o processo infeccioso (ANDRADE et al, 2006).
A pneumonia é a infecção mais comum na UTI, podendo ter origem
comunitária ou nosocomial. No caso da pneumonia nosocomial, ela ocorre entre 5 a
10 casos em 1000 internamentos hospitalares e sua ocorrência pode ser aumentada
de 5 a 20 vezes em pacientes com ventilação mecânica. A infecção urinária é a
segunda mais comum topografia infecciosa, com consequências menos graves,
geralmente sendo associada à catéter (ANDRADE et al, 2006).
Hemocultura: importância e breve descrição da técnica
A hemocultura é um dos mais relevantes recursos diagnósticos para o
esclarecimento de febres indeterminas, cuja origem geralmente é infecciosa. Muitas
vezes, as culturas de sangue constituem a única fonte disponível para se identificar
o micro-organismo em casos de infecções sistêmicas graves. Em outras situações,
as hemoculturas podem indicar a gravidade e a extensão da disseminação da
infecção (GIR et al, 1998).
A coleta de hemocultura deve ser realizada preferencialmente antes do início
da antibioticoterapia nos pacientes que apresentem quadro clínico sugestivo de
infecção e suficiente para serem submetidos à internação, que apresentem febre (>
38° C) ou hipotermia (< 36°C), leucocitose (> 10.000 mm3, principalmente com
desvio à esquerda) ou granulocitopenia absoluta (<1000 leucócitos/mm3) (ARAUJO,
2012).
Se o paciente já estiver com conduta antimicrobiana, as hemoculturas devem
ser obtidas imediatamente antes da administração da próxima dose. O ideal é que a
coleta se realize imediatamente após o aumento da temperatura do paciente. O uso
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de antitérmicos não influencia nos resultados das hemoculturas (DIAMENT et al,
2011).
A coleta da hemocultura é um ponto crítico, devendo rigorosamente seguir as
técnicas de antissepsia, evitando a contaminação do material, podendo ocasionar
um resultado que não é fidedigno a situação clínica do paciente (BRAZ, 2013;
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA, 2004).
Em um trabalho realizado com profissionais de enfermagem enfatizou-se
ainda mais o cuidado que deve se ter durante a coleta da hemocultura. A
atualização e reciclagem dos profissionais que realizam a punção é um ponto crítico
bastante importante que deve ser observado na rotina hospitalar (GIR et al, 1998).
A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), como luvas (que
protegem o profissional dos fluidos corporais do paciente, agindo como barreira
mecânica aos patógenos) e máscaras (que limitam a transmissão de
microrganismos, reduzindo a contaminação da amostra por fonte exógena),
demonstrou-se aspecto importante para a garantia da qualidade do processo de
coleta da hemocultura (GIR et al, 1998).
É muito preocupante notar na pesquisa de GIR et al, (1998), a incoerência
das atitudes e das falhas dos profissionais que colaboraram com o estudo no que se
refere a técnica de lavagem de mãos. Os 12 entrevistados foram observados em
coletas de hemoculturas e responderam um questionário após essas coletas.
Durante a entrevista, 100% (n = 12) responderam que realizaram a lavagem das
mãos antes e após a coleta. Contudo, o que as pesquisadoras observaram foi que
91,67% (n = 11) não lavaram as mãos antes do procedimento e 66,67% (n = 8)
lavaram as mãos após a técnica. Concorda-se com os autores em sua afirmação
que a lavagem de mãos é uma das mais importantes maneiras de remover os
mecanismos mecanicamente presentes, contribuindo para minimizar o risco de
infecções hospitalares.
O preparo da pele do paciente com soluções antissépticas é tão importante
quanto a lavagem de mãos pelo profissional, pois a desinfecção do local da coleta é
importante para reduzir a incidência de contaminação da cultura de sangue, seja
pela flora microbiana residente ou transitória (GIR et al, 1998).
A flora microbiana da pele é formada pela flora residente e pela transitória. A residente é composta pelos microrganismos que vivem e se multiplicam na pele, viáveis por longo período. As bactérias desta flora mais comumente
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encontradas são as gram-positivas e dificilmente removidas com escovação; entretanto, podem ser inativadas por antissépticos. Esta flora é de baixa virulência e raramente causa infecção, contudo pode ocasionar infecções sistêmicas em pacientes imunodeprimidos e após procedimentos invasivos. Quanto à flora transitória, os microrganismos que a compõem são viáveis por um curto período. Suas bactérias são mais fáceis de serem removidas, uma vez que se encontram na superfície da pele junto à gordura e sujidades. Compõe-se de microrganismos responsáveis, mais frequentemente, pelas infecções hospitalares, ou seja, as bactérias gram-negativas e os estafilococos, o que reforça o papel de serem as mãos um veículo de transmissão. GIR et al, p. 97, 1998.
A técnica de antissepsia também deve ser aplicada às tampas dos frascos de
hemocultura, utilizando-se álcool 70% para a assepsia (ANVISA, 2004).
A autoridade sanitária brasileira recomenda que para realizar a antissepsia do
local de coleta, deve-se garrotear para seleção de veia adequada, seguida pela
antissepsia da área com álcool 70% de forma circular e de dentro para fora, seguida
da aplicação de solução de iodo (tintura de iodo 1% a 2% ou PVPI 10%), igualmente
com movimentos circulares de dentro para fora (ANVISA, 2004).
Em sua revisão sobre a técnica de hemocultura, Araújo (2004) indica que a
solução antisséptica mais adequada seria o clorexidine alcoólico 0,5% com fricção
em círculos semiabertos a partir do ponto de punção, com pausa de 30 segundos
com repetição da técnica com a mesma solução. Pontua, contudo, que na ausência
ou não-padronização do clorexidine alcoólico, este pode ser substituído por álcool-
iodado ou álcool 70%.
Importante também não tocar a área após a assepsia para não recontaminar
e necessitar refazer o processo, aumentando os custos (GIR et al, 1998).
A técnica de coleta de sangue por catéteres ou cânulas não é recomendada
quando existe a possibilidade da punção venosa, minimizando riscos de
contaminação da amostra por esses dispositivos. A punção arterial não demonstrou
ter significância superior à punção venosa na recuperação de microrganismos
circulantes, sendo sua realização não estimulada pelo risco maior de contaminação
do tecido sanguíneo, podendo agravar o quadro de bacteremia. A troca de agulhas
entre coleta e distribuição no frasco não é recomendável (ANVISA, 2004).
O método de coleta e o volume de sangue coletado influem diretamente na
qualidade da recuperação de micro-organismos e uma interpretação adequada dos
resultados (ANVISA, 2004).
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A hemocultura é composta por dois frascos, um que contém cultura
apropriada para o crescimento de microrganismos aeróbicos e outro com meio de
cultura propício para o crescimento de microrganismos anaeróbicos. A figura 1 tem
alguns exemplos de frascos aeróbicos e anaeróbicos da marca Becton & Dickinson
(BD) para hemocultura.
Figura 1: Exemplos de frascos de hemocultura aeróbicos e anaeróbicos (fonte: http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=3562).
O volume de sangue a ser coletado depende da faixa etária do paciente
(adulto ou criança) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos
utilizados, devendo manter uma proporção entre sangue/caldo de cultura 1:5 a 1:10.
Para adultos, coleta-se de 5 a 10 ml de sangue por frasco em cada punção,
totalizando 20 ml, distribuídos pelo número de frascos indicados (Tabela 1). O
anticoagulante indicado é o Polianetolsufonato sódico (SPS) (ARAUJO, 2012;
ANVISA, 2004).
Tabela 1: Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de
hemocultura*
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Crianças até 13 kg Crianças de 13 a 36
kg
Crianças > 36 kg e
adultos
Frasco AERÓBIO 1 a 4 ml 5 ml 5 a 10 ml
Frasco ANAERÓBIO - 5 ml 5 a 10 ml
Volume total/amostra 1 a 4 ml 10 ml 10 a 20 ml
*Adaptado de ARAUJO, 2012
Para crianças, o volume ótimo de sangue não está bem definido, com artigos
recomendando amostras com volume igual ou maior a 1 ml, para melhor detecção
de bacteremias. Contudo, considerando-se que em alguns casos onde há
dificuldade de coleta (principalmente lactentes), pode se coletar um volume não
inferior a 0,5 ml (ARAUJO, 2012; ANVISA, 2004).
Em trabalho realizado por Pereira et al (1999), afirma que o volume médio das
amostras analisadas em pacientes pediátricos foi de 3,01 ml, sendo o menor volume
de 0,5 ml e máximo de 5 ml. Duas culturas são recomendadas para diagnóstica de
bacteremias em recém-natos (ANVISA, 2004).
Sobre o momento e o intervalo entre as coletas, o que determina é o estado
clínico do paciente. Em infecções agudas, recomenda-se a coleta de duas a três
amostras (dois frascos por amostra) sequenciais ou dentro de 1 hora. Intervalos
maiores de 1 a 2 horas são recomendáveis para coletas cujo objetivo seja monitorar
bacteremia contínua em pacientes com suspeita de endocardite ou infecção
endovascular associada a dispositivo invasivo como catéteres (ARAUJO, 2012).
Para adultos e adolescentes, o número de frascos utilizados na hemocultura
dependerá do estado clínico do paciente. A quantidade de culturas/punções costuma
variar entre duas a quatro, existindo autores que afirmam que três culturas em 24
horas sejam suficientes para descartar bacteremia ou endocardite. Mais de quatro
amostras no período não demonstraram maior índice de recuperação microbiana
(ANVISA, 2004).
A tabela 2 contém recomendações relativas à coleta para hemocultura em diferentes
condições patológicas.
Tabela 2: Recomendações para coleta de hemocultura conforme quadro clínico*
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Endocardite bacteriana aguda Coletar três amostras de punções venosas
diferentes (braço direito e esquerdo), com
intervalo de 15 a 30 minutos, 1 a 2 horas
antes da antibioticoterapia.
Endocardite bacteriana subaguda Coletar três amostras, nas primeiras 24
horas, com intervalo mínimo de 15 minutos,
com punções venosas diferentes. Colher,
de preferência, as duas primeiras antes do
início da febre. Se após 24 horas de cultivo,
não apresentarem crescimento bacteriano,
colher mais três amostras.
Infecções sistêmicas e localizadas (sepse
aguda, meningite, osteomielite, artrite ou
pneumonia bacteriana aguda)
Coletar duas amostras de punções venosas
diferentes, antes da antibioticoterapia, com
intervalos de cinco minutos entre as
punções. Se possível, de 10 a 20 ml por
amostra.
Bacteremia de origem indeterminada Coletar quatro a seis amostras de punções
venosas diferentes em 48 horas. Se após
24 horas de cultivo, não apresentarem
crescimento bacteriano, colher mais duas
amostras.
Pacientes com picos febris regulares Coletar não mais que três amostras 1 hora
antes do início da febre, evitando-se o pico
febril.
*Adaptado de ANVISA, 2004.
Um par de hemoculturas tradicionalmente equivale a uma amostra/punção e é
formado por um frasco aeróbio e um frasco anaeróbio (ARAUJO, 2012).
As metodologias para hemocultura podem ser (ARAUJO, 2012; FERREIRA,
2007):
Manual, com meios de cultura comerciais, como caldo infusão cérebro-
coração (BHI), ou caldo caseína digerida de soja (TSB) para aeróbios,
facultativos e leveduras; e caldo Columbia para micro-organismos anaeróbios,
que ainda favorece o crescimento da maioria dos micro-organismos
fastidiosos;
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Método de Lise-centrifugação: constitui-se de tubo a vácuo (tem específico
para adulto e para paciente pediátrico) que contém uma substância que lisa
leucócitos e hemácias, liberando microrganismos intracelulares. Os tubos são
submetidos a centrifugação, desprezando-se o sobrenadante e semeando-se
o sedimento que possui o provável micro-organismo em qualquer meio.
Permite a contagem de colônias por ml de sangue;
Métodos semi-automatizados: composto por laminocultivos de duas faces
(Hemobac Trifásico – Probac®), acoplado à parte superior de um recipiente
plástico suplementado com extrato de levedura e SPS, que pode ser
acrescido de substâncias neutralizadoras de antibióticos. As faces do
laminocultivo contêm ágar-chocolate, ágar Sabouraud e ágar MacConkey. A
positividade é visualizada por meio de um indicador de CO2. É interessante
por permitir o processamento de bacterioscopia, identificação e antibiograma
diretamente a partir de colônias desenvolvidas no laminocultivo, não havendo
necessidade de subcultivo, promovendo maior agilidade na obtenção do
resultado.
Métodos automatizados: a grande vantagem dessa metodologia é a rapidez
dos resultados, diminuição do trabalho técnico e a monitorização contínua do
crescimento bacteriano e a detecção é baseada em técnicas de fluorescência
ou colorimetria. Os principais sistemas automatizados incluem BacT/ALERT®
SA BIOMÉRIEUX (Organon Teknika), geração 9000 BACTEC® (Becton &
Dickinson), DIFCO ESP® (Difco Laboratories) e MicroScan Blood Culture
System 5® (Baxter MicroScan).
Perfil etiológico de bacteremias e sepse
Quanto a interpretação dos resultados pode se resumir conforme afirmado por
Diament et al (2011):
Em relação à interpretação dos resultados, quando bactérias da flora cutânea (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp, Propionobacterium acnes, Bacillus sp, exceto B. anthracis) crescem em apenas uma amostra, é maior a probabilidade que sejam contaminantes. O risco de contaminação, em geral, é estimado em 3% para uma amostra. Se há crescimento dessas bactérias em duas amostras ou mais, a probabilidade de contaminação cai para menos de um em 1000 (0,03 x 0,03
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= 0,0009). Assim, deve-se ter precaução ao interpretar esse tipo de resultado de hemoculturas como falso-positivo. Todavia, quando há crescimento de microrganismos do tipo S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae, S.pneumoniae, E. coli e outras enterobactérias, P. aeruginosa, B. fragilis e Candida sp, quase sempre se trata de infecção da corrente sanguínea. DIAMENT et al, p. 136, 2011.
Além da pele, outros órgãos podem acarretar num risco de bacteremia. Um
exemplo, é o que ocorre na patogenia da colecistite aguda calculosa, que
desencadeia uma reação inflamatória pela combinação de três fatores: mecânico
(que produz elevação da pressão intralumial e distensão da vesícula biliar), químico
(pela liberação de mediadores inflamatórios, como lisolecitina, fosfolipase A e
prostaglandinas, que causam lesão direta da mucosa) e infecciosa (onde agentes
bacterianos crescem na bile, num quadro denominado de bactibilia) (BAITELLO et
al, 2004).
No caso da bactibilia, as bactérias envolvidas são predominantemente
enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus, bacterióides e
Clostridium sp). A bactibilia é um foco primário de infecção, podendo propiciar um
quadro de bacteriemia nos portadores da colecistite aguda litiásica (BAITELLO et al,
2004).
Alguns procedimentos diagnósticos que manipulem com sítios anatômicos
com alta carga contaminante, como o intestino, também podem levar a ocorrência
de bacteriemia. É o caso da colonoscopia, que por meio de um aparelho (o
colonoscópio) acaba causando microtraumas na mucosa por manobras de rotação e
tração do aparelho, o que pode ocasionar a translocação bacteriana, com
bacteremia transitória. A translocação bacteriana consiste na passagem de bactérias
entéricas viáveis, fragmentos bacterianos entéricos e endotoxinas através da
barreira intestinal e ocorre por disfunção dessa barreira, alteração da microbiota
intestinal e deficiência imunológica do hospedeiro (FERREIRA, 2007).
A bacteremia que segue a esse procedimento, geralmente é causada por
bactérias Gram-negativas do sistema digestivo, como Escherichia coli, Enterobacter
sp., Bacteroides sp. e Klebsiella sp.; os cocos Gram-negativos Corynebacterium sp.,
Clostridium sp. e Bacillus sp. Os representantes dos cocos Gram-positivos são os
Streptococcus sp., Staphylococcus sp. e Peptostreptococcus sp do sistema digestivo
e o Streptococcus viridans da microbiota bucal (FERREIRA, 2007).
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Epidemiologicamente, os cocos Gram-positivos são os principais agentes
encontrados em amostras de hemoculturas, com destaque para Staphylococcus
coagulase-negativa, Staphylococcus aureus e os Enterococcus sp. Os
Staphylococcus coagulase-negativa isolados de culturas frequentemente são
considerados contaminantes em 70% dos casos, sendo essas bactérias causadoras
de 10% dos casos. Já as bacteremias causadas por bastonetes Gram-negativos são
menos frequentes, porém, a mortalidade associada é maior quando comparada a
causada por cocos Gram-positivos (FERNANDES et al, 2011).
Dentre as tendências observadas nos estudos sobre bacteremia o isolamento
de bactérias multirresistentes é uma das mais atuais, pois com isso o arsenal
antimicrobiano disponível atualmente tem se tornado menos ativo, reduzindo o
número de opções terapêuticas e aumentando o impacto clínico causado por essas
infecções. Destacam-se como preocupações decorrentes do processo de resistência
antimicrobiana, os Staphylococcus coagulase-negativa resistente à oxacilina, os
Enterococcus sp. vancomicina resistentes, a produção de beta-lactamases de amplo
espectro e a resistência de Pseudomonas sp. aos carbapenêmicos (FERNANDES et
al, 2011)
Durante a pesquisa, verificou-se que existem uma série de trabalhos
acadêmicos que buscam analisar a ocorrência, prevalência e incidência de
determinadas espécies microbianas nas hemoculturas, demonstrando a importância
desse estudo para a área da Saúde. Há diferentes focos nesses estudos, como
consideração bacteremias que ocorrem em crianças, em ala de queimados, em
gestantes, e ainda avaliando determinados micro-organismos.
Estudos de incidência de bacteremia realizados por Fernandes et al (2011) e
Cunha & Linardi (2013) corroboram com a literatura mostrando resultados em que a
bactéria mais prevalente foi Staphylococcus epidermidis (uma espécie de
Staphylococcus coagulase-negativa) com incidência de 22,44% e 40,6%,
respectivamente. Staphylococcus aureus teve incidência de aproximadamente 18%
em ambos os estudos. Além disso, no trabalho de Cunha & Linardi (2013) verificou-
se que apenas 15,4% das amostras de S. epidermidis encontradas apresentavam
sensibilidade à oxacilina, uma quantidade considerada baixa.
A apresentação desses resultados estaria relacionado com o aumento
crescente de catéter venoso e ao estado de imunossupressão desenvolvidos pelos
18
pacientes com internações prolongadas, tornando-se um patógeno oportunista
(CUNHA; LINARDI, 2013).
Do ponto de vista epidemiológico, o S. epidermidis em desenvolvido estratégias interessantes para conquistar o ambiente hospitalar e se transformar em patógeno notório. Destaca-se a sua capacidade de colonizar a superfície inerte de dispositivos médicos invasivos, formando biofilmes de difícil tratamento, bem como o carreamento de diferentes elementos genéticos móveis, os quais são responsáveis pela resistência a oxacilina. (CUNHA; LINARDI, P. 153, 2013)
Em trabalho realizado no CTI do Hospital de Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP/USP) buscou
avaliar a ocorrência de bactérias multirresistentes por meio de um estudo
retrospectivo com dados coletados de prontuários atendidos nessa unidade desde o
mês de outubro de 2003 a setembro de 2004. Nesse período, encontraram 68 casos
de pacientes com bactérias multirresistentes, o que de acordo com o artigo,
correspondeu a uma prevalência 12,98%. Do total de pacientes com essas
bactérias, 50% (n = 34) foram à óbito, 45,6% (n = 31) tiveram alta hospitalar e 4,4%
(n = 3) transferidos para outro hospital (ANDRADE et al, 2006).
Interessante notar que no estudo a hemocultura não foi a única metodologia
de identificação microbiana nos pacientes, mas também analisaram dados de
uroculturas, ponta de cateter e líquor. No referido estudo, as bactérias Gram-
positivas foram as mais frequentes nas culturas, sendo o Staphylococcus sp.
coagulase-negativa a mais encontrada, seguido por Staphylococcus aureus (tabela
3) (ANDRADE et al, 2006).
Tabela 3: Distribuição numérica e percentual das bactérias multirresistentes isoladas
de pacientes hospitalizados*
Bactérias isoladas N %
Staphylococcus sp. coagulase-negativa 54 36,7
Staphylococcus aureus 28 19,0
Acinetobacter baumanii 21 14,3
Pseudomonas aeruginosa 18 12,3
Klebsiella sp. 15 10,2
Stenotrophomonas maltrophilia 9 6,1
Serratia marcenses 1 0,7
Enterobacter cloacae 1 0,7
Total 147 100
*Adaptado de ANDRADE et al (2006).
19
Em sua discussão, Andrade et al (2006) afirma que as espécies de
Staphylococcus são importantes patógenos na apresentação de multirresistência,
com prevalência de colonização de 40% dos adultos saudáveis, o que configura um
importante problema de saúde pública com relevantes implicações econômicas,
sociais e políticas em âmbito global, independente dos limites ambientais e étnicos.
As espécies de Staphylococcus fazem parte da microbiota normal de narina, faringe,
axilas, mãos, umbigo, trato urinário e feridas abertas.
Em um estudo realizado no Hospital São Lucas da Pontifícia Universitária do
Rio Grande do Sul (PUCRS), buscou avaliar a prevalência de produção da beta-
lactamase de espectro estendido (Extended Spectrum Beta-Lactamases - ESBL) em
bacteremias causadas por Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli de pacientes
hospitalizados (AUGUSTI et al, 2007).
As ESBL são enzimas que hidrolisam a ligação do anel beta-lactâmico de
antimicrobianos e conferem resistência a cefalosporinas (como cefotaxima,
ceftazidima, ceftriaxona, cefepime) e monobactâmicos (como aztreonam). Sua
ocorrência é predominante em espécies de Klebsiella e E. coli, mas podem ocorrer
em outros gêneros da família Enterobacteriaceae (como Citrobacter, Proteus e
Salmonella). A importância de caracterizar as bactérias produtoras de ESBL é
porque são associadas à plasmídeos e estes podem ser trocados entre várias
espécies bacterianas. Em países como os Estados Unidos a prevalência de K.
pneumoniae e E. coli resistentes às cefalosporinas de terceira geração chegou a
8,9% a 3,2%, respectivamente, em grandes hospitais universitários desse país essa
resistência chegou a 44% para K. pneumoniae. No Brasil, a prevalência de
resistência a esses antimicrobianos chegou a 45,4% e 6% para K. pneumoniae e E.
coli, respectivamente (AUGUSTI et al, 2007).
Nesse estudo, 145 pacientes foram incluídos e a prevalência de bacteremias
por bactérias produtoras de ESBL foi de 35,2% (n = 51 pacientes). A tabela 4 mostra
o perfil de sensibilidade das bactérias isoladas (AUGUSTI et al, 2007).
Tabela 4: Perfil de sensibilidade dos antimicrobianos de bactérias produtoras
e não produtoras de ESBL*
20
Antimicrobiano
Sensibilidade n (%)
ESBL+
n = 51
ESBL –
n = 94
Amicacina 17 (33,3) 81 (86,2)
Aztreonam 0 83 (88,3)
Cefepime 1 (2) 64 (68,1)
Ceftriaxona 0 69 (73,4)
Caftazidime 2 (3,9) 75 (79,8)
Ciprofloxacino 5 (9,8) 72 (76,6)
Ertapenem 46 (90,2) _
Imipenem 51 (100) 92 (97,9)
Meropenem _ _
*Adaptado de AUGUSTI et al, 2007
ESBL+: bactérias produtoras de ESBL.
ESBL-: bactérias não produtoras de ESBL.
Os resultados apresentados no artigo apontaram para a necessidade de
vigilância contínua quanto a possibilidade de produção de tais enzimas serem a falta
de resposta terapêutica em pacientes com fatores de risco ou para infecções
causadas pelas bactérias analisadas. Outro ponto interessante do estudo, é que
analisaram as condições clínicas dos pacientes e uma importante constatação foi
que houve maiores taxas de utilização prévia de antimicrobianos (principalmente da
classe dos beta-lactâmicos) nos pacientes em que houve o isolamento de bactérias
produtoras de ESBL. A exposição prévia a antibióticos pode levar a resistência em
E. coli e K. pneumoniae, pela pressão seletiva que esses medicamentos exercem
sobre as cepas mais sensíveis. As cefalosporinas de terceira geração são os
antibióticos mais utilizados em hospitais, exercendo um papel predominante na
pressão seletiva para o desenvolvimento da resistência, sugerindo que as ESBL
possam emergir como resultado do uso excessivo de cefalosporinas (AUGUSTI et
al, 2007).
O estudo realizado por Freire et al (2013), em UTI pediátrica, demonstrou um
resultado diferenciado nas hemoculturas com crescimento positivo. Nessa pesquisa,
o microrganismo mais frequente nas hemoculturas foram leveduras, seguida por
Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Outros microrganismos
21
encontrados foram: Klebsiella sp., Alcaligenes xylosoxidans, Cedecea lapegei,
Staphylococcus hominis e Pseudomonas aeruginosa.
As infecções fúngicas realizadas por leveduras são as mais comuns, em
virtude do variado modo de transmissão, que pode ser pela via endógena ou
exógena, pelas mãos dos profissionais, infusos contaminados, biomateriais e fontes
ambientais inanimadas. As infecções causadas por esses micro-organismos
apresentam elevada taxa de morbidade e mortalidade (FREIRE et al, 2013).
Desse modo, verifica-se que o estudo da epidemiologia bacteriana é um
importante instrumento de auxílio para elaboração e implementação de medidas
efetivas de prevenção e controle de infecções hospitalares, com consequente
redução do tempo de internação hospitalar, dos custos hospitalares e na redução
das taxas de morbidade e mortalidade (FERNANDES et al, 2013).
22
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24
2 – ARTIGO
PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE
BACTÉRIAS ISOLADAS DE HEMOCULTURA DE HOSPITAIS PRIVADOS
PREVALENCE AND PROFILE OF ANTIMICROBIAL SENSITIVITY BACTERIA
ISOLATED OF BLOOD CULTURE FROM HOSPITALS PRIVATE
Teline Scheffer Dallacorte1, Leyde Daiane de Peder2, Claudinei Mesquita da Silva3
1 Discente do curso de Farmácia da Faculdade Assis Gurgacz.
2 Mestre em Ciências, docente do curso de Farmácia da Faculdade Assis Gurgacz.
3 Mestre em Biologia Molecular, docente do curso de Farmácia da Faculdade Assis
Gurgacz.
Endereço para correspondência: Teline Scheffer Dallacorte. Rua Visconde do Rio
Branco, 2949. CEP: 85810-180. Email: [email protected].
Subtítulo a ser utilizado: Prevalência de bactérias de hemoculturas
25
RESUMO: O objetivo deste trabalho foi verificar a prevalência das bactérias
presentes em hemoculturas positivas realizadas em seis hospitais privados na
cidade de Cascavel– PR, bem como sua sensibilidade aos antimicrobianos
envolvidos na terapia. Trata-se de um estudo restrospectivo, com análises de laudos
laboratoriais de pacientes submetidos à hemocultura durante o período de janeiro de
2012 a dezembro de 2014. Nesse período, foram analisados 5059 laudos de
pacientes submetidos a hemoculturas, dos quais 613 obtiveram hemocultura
positiva. Encontrou-se 29 espécies bacterianas diferentes nas hemoculturas nos seis
hospitais, onde Staphylococcus aureus foi a mais prevalente, seguida por S.
epidermidis, K. pneumoniae, E. coli, A. baumanii, P. aeruginosa, S. haemolythicus e
S. hominis. A sensibilidade a antimicrobianos foi considerada satisfatória para a
maioria das espécies, em que houve sensibilidade há 4 ou mais diferentes
antimicrobianos. A exceção foi o Acinetobacter baumanii, que teve sensibilidade
reduzida para a maioria dos antibióticos, sendo sensível principalmente à Amicacina,
Polimixina B e Tigeciclina. Os antimicrobianos que apresentaram maior sensibilidade
foram Daptomicina, Imipenem, Meropenem e Vancomicina. O estudo mostrou que o
Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis são os principais agentes
responsáveis pelas infecções sanguíneas nos hospitais privados na cidade de
Cascavel-PR, o que está provavelmente relacionado ao uso crescente de cateter
venoso e ao estado de imunossupressão desenvolvido pelos pacientes com
internações por um longo período e que a resistência dessas bactérias não foram
elevada, inclusive a sensibilidade de S. aureus a oxacilina, em que houve
sensibilidade razoável para as cepas encontradas em todas as unidades
hospitalares.
PALAVRAS-CHAVE: Bacteremia; Hemocultura; Prevalência; Antimicrobianos;
26
ABSTRACT: The objective of this research was to verify the prevalence of bacterias
presents in positive blood cultures realized at six private hospitals in Cascavel City –
PR, since your sensibility to the antimicrobial envolved in therapy. It is about a
restrospective study, with analysis of laboratory valuations of patients submitted to
blood culture during the period between January 2012 to December 2014. During this
period, were analyzed 5.059 valuations of patients submitted to blood culture, which
613 got positive bloodstream. It has found 29 different bacterias species at these
hospitals, where Staphylococcus aureus was the most prevalent, followed by S.
epidermidis, K. pneumoniae, E. coli, A. baumanii, P. aeruginosa, S. haemolythicus
and S. hominis. The sensibility in cause antimicrobial was considered satisfied to the
most of species, where there was sensibility to four or more different antimicrobials.
The exception was the Acinetobacter baumanii, that there was sensibility reduced to
the most of antibiotics been sensible especially the Amikacin, Polymyxyn B and
Tigecycline. The antimicrobials that presented more sensibility were Daptomycin,
Imipenem, Meropenem and Vancomycin. The study showed that the Staphylococcus
aureus and the Staphylococcus epidermidis are the principal responsible agents by
the blood infections at the private hospitals in Cascavel City, what is probably related
to the increasing use of venous catheter and to the state of imunosupressure
desenvolved by the patients with hospitalization for a long period and that the
resistence of these bacterias were not elevated, inclusive the sensibility of S.
aureus the oxacilin, where there was reasonable sensibility to the vines found in all
hospital units.
KEYWORDS: Bacteremia; Bloodculture; Prevalence; Antimicrobials.
27
INTRODUÇÃO
A bacteremia consiste na indicação da presença de microrganismos viáveis
na corrente sanguínea, de grande relevância diagnóstica, com relação direta com
aumento nas taxas de morbidade e mortalidade, representando uma das mais
significativas complicações no processo infeccioso, comprovada laboratorialmente
pela hemocultura 1,2.
A hemocultura é um exame de solicitação de grande frequência e de
reconhecida importância em ambientes hospitalares, determinando o agente
etiológico e a conduta terapêutica necessária, com a determinação do
antimicrobiano mais adequado para o tratamento, com consequente redução dos
índices de mortalidade 2,3.
As altas taxas de morbidade e mortalidade estão muitas vezes relacionadas
às infecções da corrente sanguínea, exigindo a implantação de um processo de
vigilância diária das hemoculturas. Determinar os microrganismos mais prevalentes
em hemoculturas, contribui também para adoção de medidas preventivas de
minimização de contaminações por tais microrganismos, com a adoção de técnicas
de punção mais seguras, diagnóstico precoce de infecções em outros sistemas
orgânicos que podem migrar para a corrente sanguínea, exemplificando novamente
a importância da vigilância de hemoculturas 3.
Estudos estatísticos realizados nos Estados Unidos da América estimaram
que anualmente ocorram 250.000 episódios de bacteremias nosocomiais, o que
representa a décima causa mais frequente de óbito naquele país. Essa afecção
aumenta a morbidade e a mortalidade, tempo de internação, custos e sofrimento
para o pacientes, especialmente os de idade pediátrica 4.
Na literatura, microrganismos mais prevalentes são Staphylococcus
coagulase-negativo (SCN) (com predominância do Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp.), Candida spp., estes estão
relacionadas a bacteremias primárias, relacionadas principalmente com problemas
relacionadas à técnica de colocação de cateter venoso. Bacteremias em que os
agentes etiológicos são bacilos Gram-negativos são causadas principalmente por
Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp. e Klebsiella pneumoniae 2,5.
A vigilância de infecções nosocomiais é de grande importância na
identificação e no controle de cepas com multirresistência a antimicrobianos, além
28
de minimizar o impacto na morbidade e na mortalidade relacionadas às bacteremias.
Dessa forma, analisar a incidência de bactérias isoladas de hemoculturas realizadas
em unidades hospitalares de âmbito privado contribui na vigilância da saúde,
evitando que toda a coletividade seja afetada por essas bactérias.
Dessa forma, o objetivo do estudo foi estabelecer o perfil etiológico em
hemoculturas realizadas em seis hospitais privados da cidade de Cascavel – PR,
bem como verificar a sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos disponíveis
para terapia.
METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada a partir da análise de laudos laboratoriais de
hemocultura realizados por um Laboratório de Análises Clínicas privado no
município de Cascavel – PR, de pacientes internados em hospitais privados do
mesmo município, no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2014.
Após o término das análises, os dados coletados foram tabulados e
analisados estatisticamente para posterior publicação através do software Microsoft
Office Excel® 2013 no Laboratório de Análises Clínicas da FAG. O estudo foi iniciado
após a aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz e encontra-se
registrado na Plataforma Brasil sob o número 36861314.8.0000.5219.
RESULTADOS
Durante o período de janeiro de 2012 a dezembro de 2014, seis instituições
hospitalares da iniciativa privada localizadas no município de Cascavel– PR
realizaram análises de hemocultura no laboratório que forneceu os laudos para o
estudo. Foram excluídos os laudos de instituições e hospitais de iniciativa pública e
filantrópica localizadas nessa cidade e de outras localidades, assim como excluídos
os laudos de hospitais privados de outros municípios. Também foram excluídos os
laudos solicitados por seguradoras de saúde que não informavam a unidade
hospitalar.
No total, foram selecionados 5059 laudos que atendiam os requisitos da
metodologia. Deste total, 4446 (87,88%) não apresentaram crescimento bacteriano
29
(hemocultura negativa) e 613 (12,12%) apresentaram crescimento bacteriano. A
Tabela 1 apresenta a incidência bacteriana nas 06 instituições hospitalares privadas
selecionadas. As instituições estão identificadas como H1, H2, H3, H4, H5 e H6.
Tabela 1: Resultado das hemoculturas coletadas em seis hospitais privados do município de Cascavel – PR, no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2014.
Hemocultura Negativa Hemocultura Positiva
N° (Total = 4446)
% N° (Total = 613)
%
H1*
2657 90,58 276 9,41
H2*
712 87,15 105 12,85
H3*
673 87,97 92 12,92
H4*
190 77,87 54 22,13
H5*
136 78,61 37 21,38
H6*
78 61,41 49 38,58
Legenda: *H1 = Hospital 1; H2 = Hospital 2; H3 = Hospital 3; H4 = Hospital 4; H5 = Hospital 5; H6 = Hospital 6.
A unidade hospitalar H1 foi a que solicitou a maior quantidade de
hemoculturas, em um total de 2933 laudos, em que 2657 (90,58%) foram de
hemoculturas negativas e 276 (9,41%) hemoculturas positivas. A unidade hospitalar
H2 solicitou a segunda maior quantidade de hemoculturas, com um total de 817
hemoculturas durante o período estudado. Destas, 712 (87,15%) apresentaram
crescimento microbiano negativo e 105 (12,85%) crescimento positivo. A unidade
hospitalar H3 solicitou 765 hemoculturas, onde 673 (87,97%) eram negativas e 92
(12,92%) eram positivas.
A unidade H4 solicitou 244 hemoculturas, sendo que 190 (77,87%) não
apresentaram crescimento microbiano e 54 (22,13%) apresentaram crescimento
microbiano. A unidade H5 solicitou 173 hemoculturas no período estudado, com 136
(78,61%) hemoculturas negativas e 37 (21,38%) hemoculturas positivas. A unidade
30
hospitalar H6 solicitou 127 hemoculturas, onde 78 (61,41%) eram hemoculturas
negativas e 49 (38,58%) eram positivas.
As hemoculturas positivas foram organizadas conforme ocorrência no sexo,
por ano para cada unidade hospitalar investigada, conforme apresenta a tabela 2.
Tabela 2: Frequência de hemoculturas positivas por sexo a cada ano do
período analisado no estudo
2012 2013 2014
H1*
Masculino 15 104 42
Feminino 13 53 49
Total 28 157 91
H2*
Masculino 29 24 23
Feminino 5 9 14
Total 34 34 37
H3*
Masculino 4 17 28
Feminino 4 30 9
Total 8 47 37
H4*
Masculino 6 9 10
Feminino 6 9 13
Total 12 18 23
H5*
Masculino 2 14 3
Feminino 1 16 1
Total 3 30 4
H6*
Masculino 11 11 13
Feminino 3 9 2
Total 14 20 15 Legenda: *H1 = Hospital 1; H2 = Hospital 2; H3 = Hospital 3; H4 = Hospital 4; H5 = Hospital 5; H6 = Hospital 6.
Também se analisou a idade média dos pacientes que tiveram seus lados
analisados no presente estudo, conforme tabela 3.
31
Tabela 3: Faixa etária média dos pacientes que tiveram hemoculturas
positivas, de acordo com o sexo para cada unidade hospitalar privada.
Mínima Máxima Média
H1
Masculino 0 92 59,18
Feminino 0 101 60,42
H2
Masculino 2 87 54,36
Feminino 2 100 62
H3
Masculino 1 89 51,28
Feminino 1 95 55,62
H4
Masculino 2 91 59,16
Feminino 4 87 63,03
H5
Masculino 1 90 56,68
Feminino 1 91 56,11
H6
Masculino 1 86 56,37
Feminino 1 87 49,54
Legenda: *H1 = Hospital 1; H2 = Hospital 2; H3 = Hospital 3; H4 = Hospital 4; H5 = Hospital 5; H6 = Hospital 6.
32
Das 613 hemoculturas positivas analisadas dos seis hospitais privados de
Cascavel – PR verificou-se a ocorrência de 29 espécies bacterianas, cuja frequência
total está compilada na tabela 4.
Tabela 4: Espécies bacterianas identificadas e frequência da identificação nos laudos analisados.
Microorganismos N* %
Staphylococcus aureus 110 17,94
Staphylococcus epidermidis 98 16,15
Klebsiella pneumoniae 89 14,52
Escherichia coli 55 8,97
Acinetobacter baumanii 54 8,80
Pseudomonas aeruginosa 51 8,32
Staphylococcus haemolythicus 34 5,55
Staphylococcus hominis 29 4,73
Enterobacter cloacae 14 2,28
Serratia marscescens 14 2,28
Enterococcus faecalis 11 1,79
Staphylococcus capitis 8 1,31
Stenotrophomonas maltophilia 7 1,14
Citrobacter freundii 6 0,98
Klebsiella oxytoca 5 0,82
Burkholderia cepacia 4 0,65
Enterobacter aerogenes 4 0,65
Proteus mirabilis 3 0,49
Streptococcus do grupo Viridans 3 0,49
Salmonella spp. 2 0,33
Streptococcus bovis 2 0,33
Streptococcus pneumoniae 2 0,33
Streptococcus pyogenes 2 0,33
Enterococcus faecium 1 0,16
Enterococcus spp. 1 0,16
Morganella morganii 1 0,16
Staphylococcus coagulase-negativo 1 016
Staphylococcus faecalis 1 0,16
Staphylococcus saprophyticus 1 0,16
* N = número de laudos
A distribuição e a ocorrência de cada espécie por hospital analisado foi
compilada na tabela 5.
33
Tabela 5: Distribuição e ocorrência das espécies bacterianas identificadas por cada instituição.
Microorganismos H1 H2 H3 H4 H5 H6
Acinetobacter baumanii
22/(3,59%) 10/(1,63%) 12/(1,95%) 5/(0,82%) 2/(0,33%) 3/(0,49%)
Burkholderia cepacea 1/(0,16%) 3/(0,49%) - - - -
Citrobacter freundii 5/(0,82%) - 1/(0,16%) - - -
Enterobacter aerogenes
3/(0,49%) - - 1/(0,16%) - -
Enterobacter cloacae 6/(0,98%) - 5/(0,82%) 2/(0,33%) - 1/(0,16%)
Enterococcus faecalis 6/(0,98%) 3/(0,49%) - - 1/(0,16%) 1/(0,16%)
Enterococcus faecium - 1/(0,16%) - - - -
Enterococcus spp. 1/(0,16%) - - - - -
Escherichia coli 18/(2,94%) 10/(1,63%) 13/(2,12%) 3/(0,49%) 8/(1,30%) 3/(0,49%)
Klebsiella oxytoca - 3/(0,49%) 2/(0,33%) - - -
Klebsiella pneumoniae
43/(7,02%) 22/(3,59%) 10/(1,63%) 6/(0,98%) 4/(0,65%) 4/(0,65%)
Morganella morganii - - - 1/(0,16%) - -
Proteus mirabilis 1/(0,16%) 1/(0,16%) - - - 1/(0,16%)
Pseudomonas aeruginosa
31/(5,06%) 6/(0,98%) 3/(0,49%) 4/(0,65%) 1/(0,16%) 6/(0,98%)
Salmonella spp. - - - - 2/(0,33%) -
Serratia marscescens 4/(0,65%) 2/(0,33%) 2/(0,33%) 1/(0,16%) 3/(0,49%) 2/(0,33%)
Staphylococcus aureus
44/(7,18%) 23/(3,75%) 12/(1,96%) 14/(2,28%) 8/(1,30%) 9/(1,47%)
Staphylococcus capitis
2/(0,33%) 1/(0,16%) 1/(0,16%) - - 4/(0,65%)
Staphylococcus coagulase-negativo
1/(0,16%) - - - - -
Staphylococcus epidermidis
55/(9,06%) 10/(1,63%) 15/(2,47%) 6/(0,98%) 3/(0,49%) 9/(1,47%)
Staphylococcus faecalis
- 1/(0,16%) - - - -
Staphylococcus haemolythicus
18/(2,94%) 3/(0,49%) 3/(0,49%) 5/(0,82%) 4/(0,65%) 1/(0,16%)
Staphylococcus hominis
11/(1,79%) 1/(0,16%) 10/(1,63%) 4/(0,65%) 1/(0,16%) 2/(0,33%)
Staphylococcus saprophyticus
- - - - - 1/(0,16%)
Stenotrophomonas maltophilia
1/(0,16%) 3/(0,49%) 1/(0,16%) 1/(0,16%) - 1/(0,16%)
Streptococcus bovis - - 1/(0,16%) - - 1/(0,16%)
Streptococcus do grupo Viridans
- 2/(0,33%) 1/(0,16%) - - -
Streptococcus pneumoniae
- - 1/(0,16%) 1/(0,16%) - -
Streptococcus pyogenes
2/(0,33%) - - - - -
*H1 = Hospital 1; H2 = Hospital 2; H3 = Hospital 3; H4 = Hospital 4; H5 = Hospital 5; H6 = Hospital 6.
34
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42
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos a partir do estudo permitiram verificar que do período
de janeiro de 2012 a janeiro de 2014, as seis unidades hospitalares que solicitaram
hemoculturas ao laboratório de análises clínicas, que forneceu os laudos para
confecção do estudo, obtiveram um total de 5059 laudos. A somatória de todos os
laudos analisados mostra que a ocorrência de hemoculturas positivas foi baixa
(12,12%). Contudo, quando se analisa individualmente cada unidade hospitalar,
verifica-se que as unidades H4, H5 e H6 tiveram ocorrência de hemoculturas
positivas superior a 20%, com destaque para a unidade H6, onde 38,58% de todas
as hemoculturas solicitadas apresentaram crescimento microbiano.
Estudo realizado em hospital privado da região leste de Minas Gerais,
apresentou 81,4% de hemoculturas negativas e 18,6% de hemoculturas positivas 2.
Já uma pesquisa desenvolvida em rede de hospitais privados de Fortaleza – CE,
das 1.321 hemoculturas solicitadas, 55,94% apresentaram crescimento microbiano
positivo 6. Em estudo desenvolvido em hospital filantrópico de Alfenas – MG de 846
hemoculturas solicitadas, 47,52% foram de hemoculturas positivas 7. Estudo
realizado em UTI de um hospital escola de Goiânia – GO verificou que 7.69% das
2.210 hemoculturas solicitadas apresentaram crescimento microbiano positivo 8.
Esses estudos demonstram que não há um perfil geral da prevalência e ocorrência
de hemoculturas em território brasileiro, corroborando a necessidade de maiores
estudos regionais e locais, para conhecer a realidade hospitalar de cada unidade,
permitindo que cada unidade desenvolva estratégia necessária para a prevenção de
bacteremia e sepse.
No presente estudo, houve uma maior prevalência de hemoculturas positivas
no sexo masculino, em um total de 366 (59,71%) e 247 (40,29%) eram de pacientes
do sexo feminino. Esse resultado difere do estudo realizado por REIS et al (2013),
onde 55,4% das hemoculturas positivas eram de pacientes do sexo feminino 7. Mas
aproxima-se do estudo de Alves et al (2012), onde 60% dos laudos positivos eram
de pacientes do sexo masculino 9.
Analisou-se também a faixa etária dos pacientes que tiveram hemoculturas
positivas. A tabela 3 demonstra que houve uma grande amplitude de faixa etária,
com pacientes com menos de um ano até pacientes com idade superior a 100 anos,
configurando-se extremos etários. A faixa etária média de todos os pacientes ficou
43
em 56,98%, pois já há comprometimento das funções imunológicas. A fragilidade do
sistema imunológico é um fator importante para o desenvolvimento de bacteremia.
Contudo, depende de outros fatores também, como hábitos alimentares e de
higiene, presença de alcoolismo e tabagismo, além de outras doenças, como
presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV), câncer, etc., além de fatores
relacionados com a própria estadia hospitalar, como tempo de internação, utilização
de cateteres, intubação orotraqueal e sondas, são importantes fatores para o
desenvolvimento de bacteremia e septicemia 10, 11, 3.
Verifica-se uma grande diversidade de bactérias identificadas em
hemoculturas, incluindo espécies pouco citadas nos estudos analisados, mas com
grande potencial de risco aos pacientes como Serratia marscescens,
Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter freundii, Klebsiella oxytoca, Burkholderia
cepacia, Proteus mirabilis, Salmonella e Morganella morganii. Alves et al (2012),
Freire et al (2013) e Magalhães et al (2014) também identificaram grande variedade
de bactérias em seus estudos 9, 4, 12.
O estudo desenvolvido por Alves et al (2012) para verificar a incidência
bacteriana em hemoculturas, encontrou bactérias bastante identificadas em estudos
do gênero, como os gram-positivos S. epidermidis e S. aureus, as enterobacteriácias
K. pneumoniae e E. coli e as não-fermentadoras P. aeruginosa e A. baumanii, mas
também identificou Serratia liquefaciens, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis,
além de leveduras 9.
Freire et al (2013) realizou seu estudo em uma UTI pediátrica e encontrou
como principal microrganismo em hemoculturas leveduras, seguido por S. aureus e
S. epidermidis; mas também encontrou espécies com Alcaligenes xylosoxidans e
Cedecea lapagei, O estudo de Magalhães et al (2014) concentrou-se nas mais
prevalentes bactérias encontradas (S. epidermidis, S. aureus, E. coli e Enterobacter
spp, sendo que a última espécie foi a mais prevalente no estudo), mas informando
que outras espécies foram identificadas em 27% dos laudos analisados 4, 12.
As bactérias do gênero Staphylococcus foram as mais prevalentes. São
bactérias do tipo cocos Gram-positivos. No presente estudo foram encontradas oito
espécies (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolythicus, S. hominis, S. capitis,
Staphylococos coagulase-negativo, S. faecalis e S. saprophyticus) desse gênero de
grande relevância epidemiológica. De acordo com Magalhães et al (2014), S. aureus
é o principal agente patológico de infecções nosocomiais e comunitárias, sendo
44
comumente encontrada nas fossas nasais, exigindo bons hábitos de higiene e uma
postura profissional asseada para evitar sua disseminação no meio hospitalar. Se
diferencia das demais espécies de Staphylococcus por apresentar resultado positivo
na prova da coagulase 12.
Staphylococcus epidermidis e/ou os Staphylococos coagulase-negativos são
considerados saprófitas ou raramente patogênicos. Reconhecidos atualmente por
serem oportunistas, já que fazem parte da microbiota da pele e são frequentemente
inoculados durante procedimentos invasivos ou por veiculação através da equipe de
saúde, com potencial de causar bacteremia, endocardite, peritonite e osteomielite. A
patogenicidade dessas bactérias tem sido associada de determinados agentes
antimicrobianos, chegando a casos de multirresistência a 80%, restringindo o
espectro de antimicrobianos disponíveis para o tratamento 12, 4.
A família da Enterobacteriaceae esteve presente com diversas espécies
(Klebsiella, Citrobacter, Salmonella, Proteus. E. coli). São bacilos Gram-negativos
que obtém energia a partir da fermentação de carboidratos, sendo responsável por
uma grande variedade de infecções hospitalares e comunitárias, possuindo
habilidade patológica variável, podendo ser apenas comensais e fazerem parte da
microbiota intestinal, assim como serem agentes etiológicos de severas infecções
por apresentarem alta prevalência de resistência a antimicrobianos, principalmente
pela presença da enzima beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL) 12.
As ESBL conferem resistência aos antimicrobianos pertencentes a classe das
cefalosporinas de amplo espectro (conhecidas também como de 3ª geração), como
a cefotaxima, ceftazidima e ceftriaxona, além de aztreonam, um monobactâmico. As
ESBL foram identificadas em 1983 na Alemanha, em uma cepa de Klebsiella
pneumoniae, sendo posteriormente identificada em cepas de E. coli nos Estados
Unidos. Essa enzima é codificada por genes plasmidiais mutantes, que são
facilmente transferidos para outros microrganismos por meio da conjugação. Uma
peculiaridade das cepas bacterianas, que produzem essa enzima, é que nas
análises in vitro apresentam sensibilidade a antimicrobianos, contudo, in vivo é
observada resistência bacteriana. O uso indiscriminado em ambientes hospitalares
de cefalosporinas de espectro ampliado resultou em cepas que produzem ESBL
também na comunidade 13.
As espécies A. baumanii, P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia e
Burkholderia cepacia são pertencentes a família dos bacilos Gram-negativos não-
45
fermentadores, bactérias estritamente aeróbias, não esporuladas, que não possuem
a capacidade de utilizar carboidratos como fonte de energia através da fermentação,
utilizando para esse fim, a via oxidativa. Essas bactérias tiveram sua incidência
aumentada a partir da década de 70, em razão da sensibilidade diminuída a um
grande número de antimicrobianos 14.
No presente estudo, a espécie Staphylococcus aureus foi a bactéria mais
encontrada de forma geral, correspondendo a 17,94% de todas as bactérias
identificadas, seguida pela espécie Staphylococcus epidermidis (16,15% do total)
como se visualiza na tabela 4. Contudo, analisando atentamente a tabela 5, por
unidade hospitalar, verificamos que esses números não são absolutos.
Percebe-se, por exemplo, na unidade H1, a espécie mais prevalente foi S.
epidermidis, com 9,06% (n = 55 laudos positivos) do percentual total dessa unidade,
seguido por S. aureus com 7,18% (n = 44). S. epidermidis também foi a espécie
mais prevalente na instituição H3, sendo identificado em 15 laudos, enquanto que S.
aureus foi identificado em 12 laudos na mesma instituição. Esse resultado é
semelhante ao encontrado com os estudos como o de Cunha & Linardi (2013),
Coimbra et al (2012), Alves et al (2012) e Andrade et al (2006) 2, 15, 9, 11.
Entretanto, na instituição H2, verifica-se o oposto, sendo o S. aureus a
espécie mais prevalente nas hemoculturas positivas (n = 23) em comparação com S.
epidermidis (n = 10). S. aureus também foi mais identificado na instituição H4 (n =
14) e H5 (n = 8) em contraposição ao S. epidermidis (6 laudos no H4 e 3 laudos no
H5). Na instituição H6 houve 9 laudos onde se identificou S. aureus e 9 laudos onde
se identificou S. epidermidis. Estudo de Leiser et al (2007) também teve como
bactéria mais prevalente S. aureus 16.
A investigação do gênero Staphylococcus é de grande importância devido à
sua alta prevalência nas infecções hospitalares, além de apresentar elevadas taxas
de resistência ao antimicrobiano oxacilina e a outros antimicrobianos, restringindo o
elenco farmacológico para seu tratamento 2.
Quanto à análise da sensibilidade a antimicrobianos, verificou-se que não foi
realizado antibiograma para todas as hemoculturas positivas. Interessante notar que
durante determinados períodos, determinadas unidades realizaram sequer um único
antibiograma para determinados microrganismos. A razão é desconhecida, mas
preocupante, pois o antibiograma é relevante para avaliação, triagem e
monitoramento da resistência e sensibilidade dos microrganismos que causam
46
bacteremia e sepse nas instituições hospitalares, além de permitir definir a melhor
estratégia farmacológica, permitindo a realização de uma antibioticoterapia racional
e eficiente 9, 3.
A tabela 6 apresenta a sensibilidade das cepas de S. aureus aos
antimicrobianos. Clindamicina, daptomicina, linezolida, minociclina, rifampicina,
sulfametoxazol + trimetoprima, tetraciclina e vancomicina chegaram a ter 15 ou mais
hemoculturas contendo S. aureus sensíveis dependendo da unidade hospitalar. Não
houve resistência a daptomicina e a vancomicina por nenhuma hemocultura de S.
aureus em nenhuma das unidades hospitalares e em nenhum dos anos analisados.
Já eritromicina, gentamicina e oxacilina tiveram maior resistência.
S. epidermidis foi o coco Gram-positivo que teve mais antibiogramas
realizados (tabela 7). Daptomicina, linezolida, minociclina, rifampicina, tetraciclina e
vancomicina apresentaram bastante sensibilidade com esse microrganismo.
Eritromicina e oxacilina apresentaram sensibilidade baixa.
S. haemolythicus e S. hominis (tabelas 12 e 13, respectivamente),
apresentaram sensibilidade semelhante a S. aureus e S. epidermidis aos
antimicrobianos daptomicina, linezolida, rifampicina e vancomicina.
O gênero dos Staphylococcus geralmente é encontrado em secreções gerais,
com destaque para secreções do trato respiratório, sendo agentes etiológicos
importantes de pneumonias. São microrganismos de grande importância, sendo
considerados oportunistas. S. epidermidis, principalmente, vem chamando a atenção
por ter desenvolvido estratégias interessantes para conquistar o ambiente hospitalar,
com a capacidade de colonizar a superfície inerte de dispositivos médicos invasivos
(como cateteres), formando biofilmes, além de carrear diferentes elementos
genéticos móveis, estando identificados como os responsáveis pela resistência à
oxacilina 16, 2.
Daptomicina linezolida e vancomicina são as atuais estratégias para o
tratamento da bacteremia e sepse causadas por Staphylococcus resistentes.
Contudo, há algumas desvantagens, pela dificuldade destes antimicrobianos em
alcançarem a concentração terapêutica nos tecidos atingidos. A linezolida apresenta
toxicidade associada ao uso prolongada. A nefrotoxicidade é observada com o uso
de vancomicina e daptomicina. A rifampicina também vem se destacando no
tratamento de Staphylococcus resistentes, entretanto, a nefrotoxicidade também é
um efeito colateral grave a ser analisado durante a escolha farmacoterapêutica 17.
47
K. pneumoniae (tabela 8), bactéria de grande interesse para infecções
hospitalares, particularmente pelo potencial de apresentar ESBLs que causam
resistência às cefalosporinas de espectro ampliado, apresentou sensibilidade
bastante diversa conforme a unidade hospitalar. Na unidade H1, amicacina,
cefepima, ciprofloxacino, ertapenem, gentamicina, imipenem, meropenem,
piperacilina + tazobactam e tetraciclina, foram sensíveis em seis ou mais
hemoculturas que continham essa enterobacteriácea, com destaque para imipenem
e meropenem que foram sensíveis nas 15 hemoculturas de K. pneumoniae
realizadas no ano de 2013. Na unidade H2, novamente, imipenem e meropenem
destacam-se pela sua alta eficácia antimicrobiana nas culturas dessa unidade, mas
também há alta sensibilidade de amicacina, ertapenem, gentamicina e tobramicina
no ano de 2012; já no ano de 2014, o antimicrobiano sulfametoxazol + trimetoprima
apresenta alta sensibilidade nessas bactérias. As cepas dessa bactéria isoladas na
unidade H4 apresentaram alta sensibilidade a todos os antimicrobianos.
E. coli é outro bacilo Gram-negativo de grande interesse para infecções
hospitalares. Contudo, verifica-se, a partir da tabela 9, que a unidade H4 não
realizou um antibiograma dessa bactéria em todo o período de estudo, sendo que,
conforme tabela 5, ocorreram 3 hemoculturas positivas com essa bactéria. A
sensibilidade desse microrganismo a todos os antimicrobianos investigados foi alta,
havendo pouca resistência, sendo que amicacina, ciprofloxacino, ertapenem,
imipenem, meropenem, piperacilina + tazobactam e tobramicina foram os mais
sensíveis.
As bacteremias causadas por K. pneumoniae e E. coli geralmente são
oriundas de infecções do trato genitourinário, que frequentemente são tratadas de
forma empírica, aumentando a pressão seletiva e a probabilidade de ocorrência de
resistência antimicrobiana 18, 16.
No presente estudo, os antimicrobianos testados foram mais sensíveis a K.
pneumoniae do que em estudo realizado em hospital público do Rio de Janeiro 20.
Entretanto, apesar de algumas cepas serem sensíveis aos antimicrobianos
cefepima, ceftriaxona, ceftazidima e ciprofloxacino, os índices de sensibilidade a
esses fármacos foram inferiores ao de imipenem, meropenem e tetraciclina,
recomendando-se que as unidades hospitalares analisadas investiguem melhor a
produção de ESBL pelas cepas de K. pneumoniae que são residentes de suas
unidades 13.
48
Os Gram-negativos não-fermentadores A. baumanii e P. aeruginosa são
bactérias de grande relevância no estudo epidemiológico das bacteremias e sepses,
com grande preocupação por desenvolverem estratégias de resistência a
antimicrobianos. A tabela 10 demonstra que as culturas de A. baumanii analisadas
apresentaram sensibilidade bastante restrita, com destaque para a polimixina B e a
tigeciclina que foram sensíveis nas unidades H2, H3, H4, H5 e H6. Amicacina
apresentou média sensibilidade nessas unidades hospitalares.
Esse resultado é bastante diverso. Estudo realizado em um hospital de ensino
do Estado do Paraná, em que foi encontrado sensibilidade média de 69,07% para
amicacina, ampicilina + sulbactam, aztreonam, imipenem, meropenem e piperacilina.
O percentual elevado de resistência de A. baumanii aos antimicrobianos
carbapenêmicos é preocupante, recomendando-se monitoramento devido à
letalidade dos casos 16.
P. aeruginosa (tabela 11) apresentou maior sensibilidade que A. baumanii,
sendo também mais investigada. Amicacina, aztreonam, cefepima, gentamicina,
imipenem, meropenem, piperacilina + tazobactam e tobramicina tiveram
sensibilidade em 5 ou mais hemoculturas.
A pesquisa de Leiser et al (2007) apresentou resultados semelhantes de
sensibilidade antimicrobiana de P. aeruginosa para os antimicrobianos amicacina,
aztreonamm, cefepima, gentamicina, imipenem, meropenem e piperacilina16.
Acinetobacter baumanii é frequentemente isolado em pacientes submetidos à
ventilação mecânica que desenvolveram pneumonia. Neurocirurgia, traumatismo e
aspiração de conteúdo gástrico são fatores de risco para desenvolvimento de
infecções causadas por A. baumanii. Já doença pulmonar crônica, ventilação
mecânica superior a oito dias, traqueostomia e uso prévio de antimicrobianos são
considerados fatores de risco para a infecção pulmonar por Pseudomonas
aeruginosa que pode levar a bacteremia e sepse 19.
49
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que Staphylococcus aureus e Staphylococcus
epidermidis são as bactérias mais prevalentes de hemoculturas de hospitais
privados do município de Cascavel – PR. 29 espécies bacterianas foram
identificadas em 613 hemoculturas positivas de um total de 5059 hemoculturas
solicitadas por seis unidades hospitalares período de janeiro de 2012 a janeiro de
2014. Contudo, verificou-se que a realização de antibiograma não foi feita em todas
as hemoculturas positivas, prejudicando um estudo com maior precisão e impacto. O
Acinetobacter baumanii foi a que teve maior resistência a antimicrobianos.
É necessário uma maior conscientização por parte das equipes de Controle
de Infecção Hospitalar dessas unidades da importância da realização de
antibiograma, como metodologia para implantação da antibioticoterapia racional com
os pacientes, além da avaliação e do monitoramento das medidas de controle de
microrganismos aplicadas na unidade hospitalar, bem como na equipe
multiprofissional, levando, com isso, a uma diminuição do impacto da resistência
antimicrobiana e dos gastos com bacteremia e sepse.
50
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer a Farmacêutica Denise Indras e ao
Laboratório Biovel, estabelecido na cidade de Cascavel-PR, por todos os dados
fornecidos para essa pesquisa.
51
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17. CORREAL, J. C. D.; MARQUES, E. A.; GUILHERME, W. L.; LEÃO, R. S.; DAMASCO, P. V. Infecções por Staphylococcus aureus: mudança no perfil etiológico no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Revista HUPE, v. 12, n. 3, 31 – 46, 2013.
18. SILVEIRA, S. A.; ARAÚJO, M. C.; FONSECA, F. M.; OKURA, M. H.; OLIVEIRA, A. C. S. Prevalência e suscetibilidade bacteriana em infecções do trato urinário de pacientes atendidos no hospital universitário de Uberaba. Revista Brasileira de Análises Clínica, v. 42, n. 3, 157 – 160, 2010.
19. CARRILHO, C. M. D. M.; GRION, C. M. C.; MEDEIROS, E. A. S.; SARIDAKIS, H. O.; BELEI, R.; BONAMETI, A. M.; MATSUO, T. Pneumonia em UTI: incidência, etiologia e mortalidade em hospital universitário. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 16, n. 4, 222 – 227, 2004.
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NORMAS DA REVISTA CIENTÍFICA
REVISTA SBIOS – REVISTA DE SAÚDE E BIOLOGIA
(Disponível em <
http://revista.grupointegrado.br/revista/index.php/sabios2/about/submissions#
authorGuidelines>).
Diretrizes para Autores
Diretrizes para o autor
Atenção ao cadastrar os autores. Todos os autores devem ser cadastrados corretamente, com nome, afiliação e endereço para correspondência. Uma vez submetido o artigo, não será possível cadastrar autores adicionais.
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Elaboração do artigo
Idioma: Serão aceitos artigos escritos em português ou inglês.
Formato do arquivo: O artigo deve ser enviado no formato de arquivo do programa Microsoft Office Word.
Formatação: O artigo deve conter a seguinte formatação: - Deve ser elaborado em folha tamanho A4 (210 mm x 297 mm), com margens superior e direita de 3 cm e inferior e esquerda de 2 cm.
- A fonte deve ser Arial tamanho 12 e espaço entre linhas de 1,5 cm em todo o trabalho.
- A numeração das páginas deve figurar no canto superior direito, iniciando pela página de título.
- Todas as referências devem ser citadas no texto em formato numérico.
- Os títulos das seções devem estar escritos em letra maiúscula, enquanto os subtítulos devem conter apenas as letras iniciais maiúsculas.
- Unidades e abreviações: Utilize o Système International (SI) de unidades métricas para as unidades e abreviações de unidades. No texto as abreviações devem ser utilizadas apenas após terem sido citadas por extenso.
Apresentação: Deve abranger os seguintes tópicos:
-Título (em inglês e português) curto e informativo sem conter abreviações, escrito em letras maiúsculas e negritadas.
-Nome(s) completo(s) do(s) autor(es). Todos os nomes devem ser seguidos de números sobrescritos identificando as instituições.
- Instituição(ões) de cada autor (Departamento, Faculdade, Universidade)que devem ser antecedidas pelos números indicativos sobrescritos.
- Nome, endereço completo para correspondência, incluindo o código postal, o número do telefone, o número do fax e o e-mail do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Esses dados devem ser antecedidos pelo termo: Endereço para correspondência.
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- Subtítulo a ser utilizado como cabeçalho de página, não deve exceder 40 caracteres. Deve ser antecedido pelo termo: Subtítulo.
- Resumo (em inglês e português): deve apresentar claramente os objetivos, a metodologia, os resultados e as conclusões. Sua extensão deve ser de 100 a 250 palavras, ser escrito em parágrafo único (NBR 6028).
- Palavras-chave (em inglês e português): indicar de três a cinco palavras-chave que expressem o conteúdo do artigo de forma objetiva. Devem ser antecedidas pelo termo: Palavras-chave.
- Texto: deve obedecer aos critérios de cada categoria, de acordo com as instruções disponíveis em foco e escopo.
- Agradecimentos: devem ser breves e relacionados a assistência técnica, opiniões, bem como ao apoio financeiro para a pesquisa e bolsas de estudo.
Tabelas e Quadros: devem ser inseridos o mais próximo possível do texto em que foram mencionados. O título deve figurar acima da tabela e/ou quadro e ser precedido da palavra Tabela e de seu número de ordem no texto (em algarismos arábicos). As tabelas devem ser compreensíveis e auto-explicativas. As abreviações devem ser definidas nas legendas.
Ilustrações e fotos: devem ser inseridas o mais próximo possível do texto em que foram mencionados. O título deve estar localizado abaixo das figuras, precedido da palavra Figura e de seu número de ordem no texto (em algarismos arábicos). Defina todas as abreviações e símbolos usados na figura, mesmo se eles estiverem definidos no texto. As ilustrações e fotos devem ser coladas no texto com resolução de boa qualidade, e também enviadas em arquivos separados, em formato .jpg. As fotomicrografias devem incluir dados sobre a coloração e a ampliação no fim da legenda para cada parte da figura. Uma barra de
ampliação deve ser adicionada a cada fotomicrografia. Caso não apareça nenhum marcador com escala na figura, a ampliação original deve ser informada na legenda.
Referências: As referências bibliográficas devem ser digitadas em ordem numérica após a seção de agradecimentos. Numere as referências na ordem em que elas são citadas no texto pela primeira vez, usando algarismos arábicos entre parênteses. Duas ou mais referências devem ser separadas por vírgula sem espaço (1,5,7), três ou mais referências consecutivas devem ser separadas por um hífen (4-9) e duas ou mais referências consecutivas devem ser separadas por ponto e vírgula sem espaço (4-9;13-16). As referências devem ser elaboradas de acordo com a NBR 6023.
Exemplos:
-Artigo de Periódico:
ABESSA, D.M.S.; SOUSA, E.C.P.M.; TOMMASI, L.R. Utilização de testes de toxicidade na avaliação da qualidade de sedimentos
marinhos. Revista de Geologia, Fortaleza, v. 19, n. 2, p. 253-261, jul./dez. 2006.
-Livro:
TAVARES, M. C. G. C. Imagem corporal: conceito e desenvolvimento. São Paulo: Manole, 2003.
Quando existirem mais de três autores, indica-se apenas o primeiro, acrescentando-se a expressão et al. Exemplo:
URANI, A. et al. Constituição de uma matriz de contabilidade social para o Brasil. Brasília, DF: IPEA, 1994.
-Capítulo de livro com autoria própria: MOREIRA, A. A profissionalização da enfermagem. In:
OGUISSO, T. (Org.). Trajetória histórica e legal da enfermagem. São Paulo: Manole, 2005. p. 98-119.
-Trabalho apresentado em evento:
SIMÕES, G. S.; SILVA, J.; TOLEDO, A. S. Micobactérias não tuberculosas isoladas de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 17., Santos. Anais... Santos: EDITORA, 1993. p.41.
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-Teses e Dissertações:
SILVA, M.A.B. Sistema de Classificação Fuzzy para áreas contaminadas. 2005. 221f. Tese (Doutorado em Engenharia) -
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.
-Documento em meio eletrônico:
SLATER, P. J. B.; JOANES, A. E. Timing of songs and distance call learning in zebra finches. Disponível em:
<http://journals.ohaiolink.edu/etext/>. Acesso em: 22 jul. 2004.
-Artigo ou livro ainda não publicado:
Ao citar um artigo ou livro aceito para publicação mas ainda não publicado, inclua todos os dados necessários e ao final da referência escreva entre parênteses, o termo: no prelo.
-Comunicações informais (Informação verbal):
Mencionar em nota os dados disponíveis, e indicar entre parênteses, a expressão: informação verbal.
Article’s Elaboration Language:
Articles may be written in Portuguese or English.
File format: The article should be sent in Microsoft Office Word file format.
Format: The manuscript should contain the following format: -- Must be prepared in A4 size (210mm x 297 mm) paper, with higher and right margins with 3cm, and down and left margins with 2cm.
-- Font must be Arial size 12 and 1.5 cm line space in all the manuscript
-- Number of pages must appear in the upper right corner, starting for the title page. -- All references should be cited in the text.
-- Titles of sections should be written in capital letters, while the subtitles should contain only initial capital letters.
--Abbreviations and Units: use the International System of Units (IS) for units and abbreviations of units. Presentation: It should cover the following topics:
-- Short and informative title (in English and Portuguese)without abbreviations, written in capital and bold letters
-- Complete name(s) of author(s). All names should be followed by overwrite numbers to identify the
institutions.
-- Institution(s) of each author (Department, College, University, preceded by overwrite indicative numbers.
-- Name and full address for correspondence, including zip code, telephone number, number of fax and author’s e-mail to which the correspondence and copies requests should be sent. These data should be followed by the term: Correspondence address.
-- Subtitle, used as a header of the page, should not exceed 40 characters. It should be preceded by the word: Subtitle.
--Abstract (in English and Portuguese): should show clearly the objectives, methodology, results and conclusions. It should contains from 100 to 250 words and be written in single paragraph with simple space between lines (NBR 6028).
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--Keywords (in English and Portuguese): from three to five keywords that clearly express the article’s content. They should be followed by the term: Keywords.
--Text: should meet the criteria for each category, according to the instructions available in focus and scope.
--Acknowledgements: They should be brief and related to technical assistance, opinions, as well as to research financial support and study grants.
Tables and charts: should be inserted as close as possible of the text in which they were mentioned. Title should appear above the table and/or chart. It should be preceded by the word Table and by its sequential number in the text (Arabic numerals). Tables should be understandable and self-explanatory.
Abbreviations should be defined on subtitles.
llustrations and photos: should be inserted as close as possible to text in which they were mentioned. The title should be placed below the figures, preceded by the word Figure and its sequential number in the text (Arabic numerals). Abbreviations and symbols should be defined even if they are explained in text. Illustrations and photos should be pasted into text with good quality resolution, and they should also be sent in separate files, in .jpg. format. Photomicrographs should include data about stain technique and amplification at the end of legend to each part of the picture. A scale bar should be added to each photomicrograph. If any scaled marker does not appear in the picture, the original magnification should be informed in legend.
References: The references should be typed into numerical order after the Acknowledgements section. Number the references in the order in which they are cited by the first time in the text. Use Arabic numerals. Two or more references should be separated by comma without space (1,5,7), three or more
consecutive references should be separated by a hyphen (4-9) and two or more consecutive references should be separated by a semicolon without space (4-9;13-16). References should be organized according to NBR 6023.
Examples:
Periodic’s Article:
ABESSA, D.M.S.; SOUSA, E.C.P.M.; TOMMASI, L.R. Utilização de testes de toxicidade na avaliação da qualidade de sedimentos
marinhos. Revista de Geologia, Fortaleza, v. 19, n. 2, p. 253-261, jul./dez. 2006.
Book:
TAVARES, M. C. G. C. Imagem corporal: conceito e desenvolvimento. São Paulo: Manole, 2003.
For more than 3 authors:
URANI, A. et al. Constituição de uma matriz de contabilidade social para o Brasil. Brasília, DF: IPEA, 1994.
Book chapter with proper authorship:
MOREIRA, A. A profissionalização da enfermagem. In: OGUISSO, T. (Org.). Trajetória histórica e legal
da enfermagem. São Paulo: Manole, 2005. p. 98-119.
Work presented in event:
SIMÕES, G. S.; SILVA, J.; TOLEDO, A. S. Micobactérias não tuberculosas isoladas de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 17., Santos. Anais... Santos: EDITORA, 1993. p.41.
Thesis:
SILVA, M.A.B. Sistema de Classificação Fuzzy para áreas contaminadas. 2005. 221f. Tese (Doutorado em Engenharia) -
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.
Document in electronic way:
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SLATER, P. J. B.; JOANES, A. E. Timing of songs and distance call learning in zebra finches. Disponível em:
<http://journals.ohaiolink.edu/etext/>. Acesso em: 22 jul. 2004.
Article or book not published yet:
To cite an article or book accepted for publication but not published yet, you should include all necessary data and write at the end of the reference between parentheses, the term: in press.
Informal communications (verbal information):
Mention available data in note, and indicate between parentheses, the expression: verbal information.
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4. Os trabalhos serão publicados na ordem de aceitação e não de seu recebimento pela revista. O artigo será avaliado pelo corpo editorial da revista e submetido para avaliação à dois membros do corpo editorial de localidades diferentes. Após o recebimento do artigo pela revista, o autor poderá acompanhar o trâmite do mesmo pelo endereço eletrônico da revista. Articles will be published in order of acceptance rather than its receipt by the journal. The article will be evaluated by the magazine's editorial board and submitted to evaluation of two members of editorial board from different locations. Author may monitor the process at the same journal’s electronic address.
5. Todos os endereços "URL" no texto (ex.: http://pkp.ubc.ca) devem estar ativos. All "URL" addresses (e.g.: http://pkp.ubc.ca) should be active.
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The articles submitted by students (graduate, specialization, master's and doctoral) must have the co-authors of a teacher advisor.
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8. Todos os autores devem estar cientes e de acordo com a submissão do artigo para SaBios-Revista de Saúde e Biologia.
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