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Alterações farmacológicas em pediatria e geriatria
Carolina Figueiredo Freitas
Mestre em Gestão e administração da Assistência Farmacêutica pela
Universidade Federal Fluminense
FARMACOLOGIA APLICADA A PEDIATRIA
E GERIATRIA
Carolina Figueiredo Freitas
• Farmacêutico pela Universidade Severino Sombra em 2004.
Professor Colaborador Mestre na Universidade do Grande Rio –
Unigranrio, desde 2015. Mestre em Gestão e Administração da
Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal Fluminense
em 2015.
• Professora colaboradora na Universidade do Grande Rio –
Unigranrio – Duque de Caxias.
IDOR
DEFINIÇÕES
Farmacocinética x Farmacodinâmica
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO
BIOTRANSFORMAÇÃO
EXCREÇÃO
MECANISMOS DE AÇÃO
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO E EFEITO
IDOR
DEFINIÇÕES
ESTÁGIOS DA INFÂNCIA
Pré Maturo: < 37 semanas de gestação no nascimento
Recém-nascido : até os 28 dias de vida;
Infante: De 1 a 12 meses (1 ano de vida);
Criança: Até 12 anos de vida.
Adolescente: 13 a 18 anos
Adaptação de Platt, 2003.
DEFINIÇÕES
A American Academy of Pediatrics estima que três quartos do
que é prescrito nos Estados Unidos não tem informações
pediátricas adequadas.
“A investigação farmacológica-clínica em crianças tem critérios
próprios e mais específicos. Problemas éticos, dificuldades
logísticas e consentimentos legais dificultam ou mesmo
impedem a realização de ensaios clínicos na infância”.
IDOR
DEFINIÇÕES
• “medicamentos off label” - medicamentos que
foram autorizados por um órgão regulador, para
uso em determinados grupos etários e patologias,
mas que é prescrito de forma diferente do que
preconiza a bula e diretrizes clínicas em relação à
dose, faixa etária, freqüência, apresentação e via de
administração.
IDOR
RELAÇÃO RISCO X BENEFICIO
“O emprego de fármacos sem a devida garantia de
eficácia e, sobretudo, da segurança somente pode
ser justificado em situações nas quais o risco de se
utilizá-los é menor do que o de não fazê-lo”.
(WANNMACHER, 2007)
IDOR
RISCO NA GESTAÇÃO (FDA)
FARMACOCINÉTICAPEDIATRIA
IDOR
ALTERAÇÕES DO CORPO HUMANO
IDOR
ABSORÇÃOA absorção de medicamentos nos lactentes de menos de 6 meses
pode variar devido ao esvaziamento gástrico, que é menor no prematuro e
maior em neonato e lactente.
Até 4 dias de vida prematuros podem não apresentar secreção
gástrica.
• Evitar medicamentos dependentes do baixo pH estomacal.
A velocidade do trânsito intestinal no lactente é maior, atingindo
níveis adultos ao redor dos 6 a 8 meses de idade.
• Evitar medicamentos com absorção entérica.
OBS: Se a via de administração for intramuscular, a absorção no
prematuro pode ser afetada devido a baixa massa muscular e uma pobre
perfusão sanguínea em vários músculos.
IDOR
ABSORÇÃO
IDOR
ABSORÇÃO
A absorção cutânea em recém-nascidos, infantes e crianças é
substancialmente maior em comparação com a de adultos, devido ao
subdesenvolvimento da barreira epidérmica, maior hidratação do extrato
córneo e maior área de superfície
IDOR
ABSORÇÃO – RECÉM NASCIDO X CRIANÇAS MAIORES E ADULTOS
FÁRMACO
AMPICILINA
DIAZEPAM
DIGOXINA
FENITOÍNA
FENOBARBITAL
PARACETAMOL
ABSORÇÃO ORAL
AUMENTADA
NORMAL
NORMAL
DIMINUÍDA
DIMINUÍDA
DIMINUÍDAIDOR
DISTRIBUIÇÃO
Quantidade de água x Superfície corporal
Peso corporal do recém nascido = percentual de70% a 75% de água – adulto 50% a 60%.
Melhor distribuição de fármacoshidrossolúveis (ampicilina e aminoglicosídeos)
Dificuldade em concentrar fármacoslipossolúveis
IDOR
DISTRIBUIÇÃO
Ligação as proteínas séricas
Medicamentos que se ligam a proteínas séricas,
como diazepam,fenitoína, ampicilina e fenobarbital
pode-se encontrar níveis plasmáticos aumentados, pois
essa ligação, principalmente albumina, na infância é
diminuída.
Medicamentos podem competir com a bilirrubina
na ligação a albumina (sulfonamidas).
IDOR
BIOTRANSFORMAÇÃO
IMATURIDADE DO SISTEMA ENZIMÁTICO
Muitas enzimas que metabolizam fármacos estão em concentrações baixas
ao nascer, embora haja indução de algumas isoenzimas específicas depois
do nascimento.
Cuidado ao calcular ajuste de dose por peso e superfície corpórea,
pois com o desenvolvimento, enzimas surgem e aceleram o metabolismo
hepático, causando uma instabilidade na depuração dos fármacos.
No recém nascido a depuração é lenta e meias-vidas de eliminação
prolongadas, o que vai mudando com o desenvolvimento.
IDOR
EXCREÇÃO
Função Renal Imatura
Nos recém nascidos a termo tem reduções acentuadas da TFG –
taxa de filtração glomerular, que passa a assemelhar-se à do adulto entre 6
e 12 meses de idade.
Recomendações para correção de dose em crianças são variáveis de
acordo com o fármaco e faixa etária.
t ½ (meia-vida)– aumentado
IDOR
EXCREÇÃO
FÁRMACO T ½ NEONATO (HORAS) T ½ ADULTO (HORAS)
Diazepam 25 - 100 40 - 50
Digoxina 60 - 70 30 - 60
Fenitoína 0 a 2 dias – 803 a 14 dias - 1814 a 50 dias - 6
12 - 18
Fenobarbital 0 a 5 dias – 2005 a 15 dias – 1001 a 30 meses - 50
64 - 140
Paracetamol 2 – 2,5 0,9 – 2,2
Salicilatos 4,5 - 11 10 - 15
Teofilina Recém nascidos – 13 – 26Criança – 3 - 4
5 - 10
IDOR
ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA
A administração intravenosa de fármacos em recém-nascidos requer
atenção especial devido a pequeno calibre das veias, presença de maior camada
adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluição).
Os excipientes presentes em algumas das formulações intravenosas
podem causar diversos efeitos adversos. Há relatos de hiperosmolaridade
resultante da administração intravenosa de preparação de multivitamínicos
contendo propilenoglicol.
Propilenoglicol, álcool benzílico e polietilenoglicol causam toxicidade em
neonatos devido à função renal imatura.
Preparações injetáveis contendo álcool benzílico têm sido relacionadas à
ocorrência de síndrome respiratória em prematuros e crianças. Possivelmente, seu
metabólito promove acidose metabólica, o que aumenta a hemorragia
intraventricular e conseqüente mortalidade.
IDOR
FARMACODINÂMICAPEDIATRIA
IDOR
FARMACODINÂMICA
As diferenças farmacodinâmicas entre pacientes
pediátricos e adultos não foram bem exploradas, mas
certamente existem.
Vale citar efeitos de medicamentos em crianças tais
como:
- tetraciclinas – formação dentária
- fluoroquinolonas – cartilagem do crescimento
IDOR
FARMACODINÂMICA
IDOR
FARMACODINÂMICA
Fatores que influenciam na farmacodinâmica
DOSE
POSOLOGIA
FORMA FARMACÊUTICA
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
ADESÃO AO TRATAMENTO
Devem ser criteriosamente calculados em relação aopeso ou superfície corpórea
Avaliada de acordo com idade,desenvolvimento da criança e capacidadede deglutição.
Não ultrapassar data limite detratamento ou até suspender o uso assimque desaparecerem os sintomas
Principalmente com nutrientes
Dependente dos responsáveis
IDOR
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CRIANÇA
ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS
FORMA FARMACÊUTICA
DOSE DIÁRIA
DOSE MÁXIMA INTERVALO
PARACETAMOL Sol. Oral 200mg/mlCom. 500 e 750 mg
10 a 15 mg/kg/dia
100 mg/kg/dia 4-6
IBUPROFENO Suspensão oral 20mg/ml
Comp. 300 e 600 mg
5-10 mg/kg/dose
40 mg/kg/dia 6-8
DIPIRONA Sol. Oral 500mg/ml
- - 6
IDOR
RECOMENDAÇÕES AGENTE CONTRA-
INDICAÇÕES
GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO
HEPÁTICA
PARACETAMOL Alergia B É excretado no leite
materno
TFGE 10 - 50
ml/min: administrar a
cada 6 horas.
TFGE < 10 ml/min:
administrar a cada 8
horas.
Utilizar com
cautela.
Evitar o uso crônico
na IH
Not exceed 2 g/24
h
AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO
HEPÁTICA
DIPIRONA Alergia/Asma/Rinite
Porfiria/Deficiência
G6PD
Distúrbio medular
C A lactação deve ser
evitada durante e até
48 horas após o uso
de dipirona, devido à
excreção dos
metabólitos no leite
materno.
Em pacientes com
insuficiência renal,
evitar o uso de altas
doses de dipirona. À
curto prazo não é
necessária redução
da dose.
Em pacientes com
insuficiência
hepática, evitar o
uso de altas doses
de dipirona. À curto
prazo não é
necessária redução
da dose.
AGENTE CONTRA-
INDICAÇÕES
GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO
HEPÁTICA
IBUPROFENO Alergia/Asma/Rinite
Diatéses hemorrágicas
Úlcera péptica
Não determinado Não determinado Recomenda-se o uso
da medicação com
função renal
preservada.
Evitar na doença
hepática grave
Precaution
IDOR
ANTIBIÓTICOS
- Amoxicilina (ácido clavulônico)
- Azitromicina (acima de 6 meses)
- Cefaclor
- Cefalexina
- Eritromicina, estolato (> biodisponbilidade em crianças)
- Claritromicina (acima de 6 meses)
- Metronidazol
- Trimetoprima/sulfametoxazol*
- Rifamicina
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTIFÚNGICOS
- Cetoconazol/ Fluconazol;
- Griseofulvina;
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTI-HISTAMÍNICOS
- Dexclorfeniramina;
- Fexofenadina;
- Dimenidrinato;
- Hidroxizina;
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTIEMÉTICOS
- Bromoprida;
- Domperidona;
- Dimenidrinato;
- Metoclopramida;
?
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTIASMÁTICOS
- Salbutamol;
- Salmeterol;
- Brometo de ipratrópio + Fenoterol
- Beclometasona;
- Fluticasona;
- Prednisolona;
- Montelucaste;
- Cromolina.
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTICONVULSIVANTES
- Ácido Valpróico (Acima de 10 meses)
- Carbamazepina (< 6 anos)
- Fenobarbital
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
DESCONGESTIONANTES, EXPECTORANTES E ANTITUSSÍGENOS
- Sorine®;
- Hedera helix (RN);
- Guaifenesina;
- Acetilcisteína;
- Bromexina e Ambroxol
- (a partir de 1 ano)
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
OREXÍGENOS
- Buclizina;
- Biotônico Fontoura;
- Polivitamínicos.
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
ANTIPARASITÁRIOS
- Permetrina – Escabiose e Pediculose;
- Ivermectina – Escabiose e Pediculose;
- Albendazol;
- Secnidazol;
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
Outros- Simeticona e Dimeticona;
- Pimetixeno;
- Metilfenidato;
- Repositores da flora intestinal.
FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA
IDOR
FARMACODINÂMICA - INTERAÇÕES
FÁRMACO MECANISMO EFEITO
Hidróxido de alumínio Quelação de fósforo, ferro e ácido fólico
Constipação
Carbonato de Cálcio Quelação de fósforo encontrado em nutrientes
Potencial quelação de ferro
Deficiência dos elementos na dienta
Cefuroxima Aumento da absorção com nutrientes
Aumento da eficácia antimicrobiana
Claritromicina Absorção retardada por alimentos
Diminuição da eficácia antimicrobiana
Digoxina Redução na absorção por alimentos ricos em fibras
Diminuição da eficácia
Metronidazol Alteração do paladar Diminuição do apetite
Omeprazol Redução da absorção de ferro e vitamina B12
Deficiência de nutrientes
Fenobarbital Indução de metabolismo de vitaminas D e B12
Deficiência de vitaminas
CÁLCULOS DE DOSE EM PEDIATRIA
Dose calculada por peso ou superfície corpórea
Reajustes são necessários até um peso máximo de 25 a 30 Kg. Além
desse peso utiliza-se a dose preconizadas para adultos.
Prefere-se calcular dose por superfície corpóral quando o peso for
superior a 10 Kg.
Existem duas formas de calcular a superfície corpórea, com o
nomograma, onde se obtem a superfície corporal pela interseção do peso e
estatura, ou pela fórmula.
FÓRMULA PARA CÁLCULO DA SUPERFÍCIE CORPOREA
SC (m2) = 0,007184 X ( Altura (cm) )0,725) X ( Peso (kg) )0,425
IDOR
CÁLCULOS DE DOSE EM PEDIATRIA
NOMOGRAMA
CÁLCULOS DE DOSE EM PEDIATRIA
Equação de Cockcroft-Gault
IDOR
CÁLCULOS DE DOSE EM PEDIATRIA
NOME DA REGRA OU
FÓRMULA
PARTICULARIDADE DA
REGRA
FÓRMULA
Regra de Clark Peso corporal < 30 kg DP = DA x peso da criança
Regra de Law < de 1 ano de idade DP = idade da criança(meses) X DA
Fórmula de Young 1 a 12 anos de idade DP = idade da criança(meses) x DA
70 kg
150
(idade da criança + 12)
DA = Dose do adulto já estabelecidaDP = Dose Pediátrica
IDOR
DETERMINAÇÃO DA POSOLOGIA COM BASE EM PESO, IDADE E ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL
PESO (KG) IDADE APROXIMADA ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL (m2)
PERCENTAGEM DA DOSE DO ADULTO (%)
3 Recém-nascido 0,20 12
6 3 meses 0,30 18
10 1 ano 0,45 28
20 5,5 anos 0,80 48
30 9 anos 1,00 60
40 12 anos 1,30 78
50 14 anos 1,50 90
60 Adulto 1,70 102
70 Adulto 1,73 103
IDOR
FARMACOLOGIA GERIÁTRICA
IDOR
FARMACOLOGIA GERIÁTRICA
O aumento da longevidade do ser humano determina o aparecimento
de doenças crônicas associadas à idade mais avançada, as quais
contribuem para maior consumo de medicamentos.
População geriátrica é o segmento mais medicado da sociedade,
consumindo de 25 até 45% do total de fármacos vendidos em países
desenvolvidos.
IDOR
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
IDOR
FARMACOCINÉTICAx
FARMACODINÂMICA
IDOR
FARMACOCINÉTICA
Alterações de DISTRIBUIÇÃO devido a diferente proporção dos
constituintes corporais e DIMINUIÇÃO DE DEPURAÇÃO RENAL de fármacos
são as mudanças farmacocinéticas mais relevantes no paciente idoso.
IDOR
FARMACOCINÉTICA
ABSORÇÃO
As mudanças fisiológicas incluem diminuição da
superfície de absorção, diminuição do volume sangüíneo esplâncnico,
aumento do pH gástrico devido a diminuição de secreçã gástrica e
redução da motilidade do trato gastrintestinal.
Observam-se diminuição do pico de concentração sérica
e demora no início do efeito (aumento da latência).
IDOR
FARMACOCINÉTICAMudanças Farmacocinéticas – Composição Corporal –
Distribuição de Fármacos
Redução em massa corporal magra, albumina sérica
e água corporal total e aumento no percentual de gordura
corporal resultam em alterações na distribuição dos
fármacos,dependendo de lipossolubilidade e ligação protéica.
Fármacos como:
Paracetamol – fármaco hidrossolúvel – aumenta concentração
sanguínea
Diazepam – altamente lipossolúvel – queda da concentração
plasmática IDOR
FARMACOCINÉTICABiotransformação
Diminuição de fluxo sangüíneo hepático a partir dos
65 anos acarreta alterações nas fases I e II do metabolismo de
fármacos. Há conseqüências clínicas quando o metabolismo de
fase II resulta em metabólitos ativos que se acumulam, como
diazepam. Se os metabólitos são inativos, não há problemas.
Alterações no metabolismo acarretam
prolongamento da meia-vida de alguns fármacos e podem alterar
a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de
primeira passagem.
IDOR
FARMACOCINÉTICAFármacos de natureza ácida :
- Barbitúricos;
- Benzodiazepínicos
- Opióides
- Salicilatos
- Penicilinas
- Sulfonamidas
- Varfarina
OBS: Ajuste de dose somente em pacientes com hipoalbuminemia diagnosticada e
deficiência de depuração (renal ou hepática).
Tem albumina como principalsítio de ligação protéica.
Albumina diminuída em idosos
Aumentando a fração livre dofármaco, aumentando risco detoxicidade.
IDOR
FARMACOCINÉTICAFármacos excretados essencialmente pela filtração glomerular :
- Penicilinas
- Cefalosporinas
- Aminoglicosídeos
OBS: A meia vida de gentamicina, lítio e digoxina, por exemplo,
dobra em pacientes idosos, passando a ser de 4, 48 e 80 horas
respectivamente. Levando a necessidade de redução de doses ou
aumento de intervalo na administração.
Menor eliminação
IDOR
FARMACOCINÉTICAMECANISMO FISIOLÓGICO
ALTERADO
FÁRMACOS AFETADOS
Aumento de
Responsividade Tecidual
Anticolinérgicos
Lidocaína
Anti-histamínicos
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Opióides
Decréscimo da taxa de
albumina
Opióides
Salicilatos
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Varfarina
Sulfonamidas
Fenitoína
Decréscimo de
metabolismo hepático
Benzodiazepínicos
Morfina
Meperidina
Propoxifeno
Lidocaína
Varfarina
Propranolol
Barbitúricos
Decréscimo de excreção
renal
Penicilinas G e V
Ampicilina
Amoxicilina
Estreptomicina
Gentamicina
Tetraciclina
Doxiciclina
Lítio
Digoxina
FARMACOCINÉTICA
IDOR
FARMACODINÂMICA Fatores que influenciam na farmacodinâmica
DOSE
POSOLOGIA
FORMA FARMACÊUTICA
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
ADESÃO AO TRATAMENTO
Devem ser criteriosamente adaptados de acordo com arecomendação para uso em idosos.
Avaliada de acordo com idade, capacidadede deglutição.
Não ultrapassar data limite detratamento ou até suspender o uso assimque desaparecerem os sintomas
Principalmente com medicamentos
Dependente do cuidador
IDOR
Insuficiência Hepática
Bilirrubina sérica
Albumina sérica
Tempo de protrombina
Presença de encefalopatia
Presença de ascite
Classificação Child-Pugh
IDOR
AJUSTE DE DOSE DE MEDICAMENTOS
Insuficiência Hepática
Argatroban
Amoxicilina-clavulanato
Caspofungina
Tigeciclina
Voriconazol
Antiretrovirais
Estatinas
IDOR
Insuficiência Renal
Ajuste de dose de medicamentos
Prolongamento do t1/2 de fármacos eliminados por excreção renal.
Monitorização da concentração plasmática (Vancomicina,
aminoglicosídeos)
Cockroft - Gault
Clearance de creatinina
(x 0.85 para mulheres)
ClCr = (140 – idade) x Peso
Creatinina x 72
IDOR
INSUFICIÊNCIA RENAL
Ajuste de dose de medicamentos
Aciclovir
Amicacina
Amoxicilina-clavulanato
Imipenem
Piperacilina-tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
OBS: Em paciente idoso as penicilinas apesar de terem excreçãopredominantemente renal, apresentam considerável margem desegurança.
IDOR
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAShttp://www.aap.org/bookstorepubs.html
http://www.fisterra.com/material/medicamentos/080118FarmacologiaPediatricaA
P_GruposTerapeuticos.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/paginacartilha/docs/farma
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http://www.revistas.ufg.br/index.php/fef/article/viewFile/67/66
http://www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen4/cap
5_geriatrica.pdf
Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional - Flavio Danni Fuchs &
Lenita Wannmacher & Maria Beatriz C. Ferreira
As Bases Farmacologicas da Terapeutica - Laurence L. Brunton, Alfred Goodman
Gilman
Farmacocinética Básica e Aplicada – Silvia Storpirtis; Maria Nlla Gai; Daniel Rossi de
Campos; José Eduardo Gonçalves – Rio de Janeiro, 2011. IDOR
Excercício - Casos Clínicos• Paciente Idoso: AF, paciente do sexo masculino, 75
anos, com insuficiência renal grave, tem comodoença pré existente hipertensão, diabetes eAlzheimer. Complete o caso e monte sua prescrição.
• Paciente pediátrico: Paciente RBO, 4 anos, comTumor renal (tumor de Wilms), em tratamento comantineoplásicos, com infecção de garganta, em usode antibiótico. Complete o caso e monte aprescrição.
IDOR
