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FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
MARIA INÊS ALMEIDA SANCHEZ SILVA
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina
Artigo de Revisão Bibliográfica
ORIENTADOR: JOSÉ MANUEL TOJAL MONTEIRO
PORTO, 2011
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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Abstract:
Introduction: Cystic fibrosis (CF) is the most lethal genetic disease observed in the
caucasian population. Despite having a multiorganic involvement, the predominant
manifestations and the ones which cause higher levels of mortality and morbidity are the
pulmonary ones. The pulmonar deterioration is persistent and irreversible. When reached
the point when medical treatment doesn’t provide effective, lung transplantation appears
as the only therapy available.
Objectives: Identify the importance of lung transplantation in patients with CF and its
impact on the quality of live and the increase of the prolong survival. Define accurate
indications for transplantation as well as timings in which it must be done. Evaluate
possible complications of the transplant and its effectiveness.
Development: In spite of the fact that the indications for transplants are not consensual
among all centers, the indication which is most used to indicate a patient to transplant
surgery is the volume of air exhaled during the first second (FEV1).However, this
parameter alone wasn’t a good enough indicator to the response of the transplant.It
should not be used alone, but taking into account other factors. In 2005, was created an
index called Lung allocation score system, which was held in order to create a better
distribution of the donated lungs. The implementation of this index allowed a decrease in
the waiting time for transplant and a decrease in the mortality rate among patients
awaiting transplant. As already happened with the indications, the contraindications didn’t
come to an agreement among all the centers. The major divergences appear in relation to
the infections contraindications. The one which appears to have a greater negative impact
in the survival is the infection with Burkholderia cenocepacia. Complications associated
with transplantation are a major cause of mortality, including rejection and infection.
Conclusion: Lung transplantation is the only definitive treatment for patients with CF, yet
there are still doubts associated with the indications and prognosis.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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Key-words: lung transplantation, cystic fibrosis, indications, contraindications,
complications, and prognosis
Resumo:
Introdução: A fibrose quística (FQ) é a doença genética letal mais observada na
população caucasiana. Apesar de possuir um envolvimento multiorgânico, as
manifestações predominantes e que causam maior mortalidade e morbilidade são as
pulmonares. A deterioração pulmonar é persistente e irreversível. Quando atingido o
momento no qual a terapêutica médica não oferece respostas eficazes, surge o
transplante pulmonar como a única arma terapêutica disponível.
Objectivos: Identificar a importância do transplante pulmonar nos doentes com FQ e o
seu impacto na qualidade de vida e no aumento da sobrevida.
Definir indicações precisas para transplante assim como timings em que este deve ser
realizado. Avaliar possíveis complicações do transplante e da sua efectividade.
Desenvolvimento: Apesar das indicações para transplante não serem consensuais em
todos os centros, a indicação mais utilizada para referenciar um doente para transplante
é o volume de ar expirado no primeiro segundo (FEV1). No entanto, por si só, este
parâmetro não foi um bom indicador da resposta ao transplante. Deve ser utilizado não
isolado, mas tendo em conta outros factores. Em 2005, foi criado um índice denominado
Lung allocation score system, para que fosse realizada uma melhor distribuição dos
pulmões doados. A implementação deste índice possibilitou a diminuição do tempo médio
de espera e a diminuição da taxa de mortalidade entre os doentes que aguardam
transplante. Tal como as indicações, também as contra-indicações não são consensuais
para todos os centros. Surgem maiores divergências quanto às contra-indicações
infecciosas. A que parece ter mais impacto negativo na sobrevida é a infecção por
Burkholderia cenocepacia. As complicações inerentes ao transplante são uma grande
causa de mortalidade, nomeadamente a rejeição e a infecção.
Conclusão: O transplante pulmonar é o único tratamento definitivo para os doentes com
FQ, subsistem ainda dúvidas sobre as indicações e prognóstico.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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Palavras-chave: transplante pulmonar; fibrose quística; indicações; contra-indicações;
complicações; prognóstico
Legenda:
BO – Bronquiolite obliterante
CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane Regulation
CMV -Citomegalovirus
CVF – Capacidade vital forçada
EBV - Epstein-barr vírus
FEF 25-75 – Fluxo expiratório forçado
FEV1 – Volume de ar expirado no primeiro segundo
FQ – Fibrose quística
HLA - Antigénio humano leucocitário
HSV - Herpes simplex vírus
IMC – Índice de massa corporal
IV- intra-venoso
PaO2 – Pressão arterial de oxigénio
PCR – Polimerase chain reaction
SOB – Síndrome de bronquiolite obliterante
VHB – vírus hepatite B
VHC – vírus da hepatite C
VIH- vírus imunodeficiência humana
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I. Introdução
A fibrose quística (FQ) é a doença genética letal mais observada na população
caucasiana, cuja prevalência é de, aproximadamente, 1/3500 indivíduos caucasianos e
1/17000 indivíduos de raça negra[1] Estes dados referem-se aos Estados unidos da
América. Em Portugal nascem por ano entre 30 a 40 crianças com FQ, ou seja, 1/2900
[2].
É uma doença autossómica recessiva. As mutações são encontradas no braço
longo do cromossoma 7. Os genes responsáveis pela FQ codificam uma proteína, com
1480 aminoácidos, conhecida como Cystic Fibrosis Transmembrane Regulation (CFTR),
que regula a condutância transmembranar. Esta proteína exerce a sua função em
diversos locais do organismo, nomeadamente nas vias respiratórias, tracto
gastrointestinal (incluindo pâncreas e sistema biliar), glândulas sudoríparas e sistema
genitourinário. Estão descritas mais de 1400 mutações, sendo a mais comum e que
corresponde a 70% das mutações encontradas em todo o mundo, a ∆F508, esta
caracteriza-se pela delecção do 3-p, que resulta na ausência de fenilalanina na posição
508 da molécula da CFTR [3].
As mutações na CFTR levam à redução da secreção de Cloro e à reabsorção
excessiva de Sódio, com consequente produção de um muco viscoso. O espessamento
do muco associado à diminuição do líquido periciliar promovem a aderência do muco à
superfície das vias respiratórias, o que resulta na dificuldade da sua eliminação, quer por
mecanismos ciliares, quer por mecanismos dependentes do fluxo do ar. Dessa
dificuldade de drenagem do muco resultam infecções bacterianas crónicas das vias
respiratórias e dificuldades acrescidas para o hospedeiro em combater infecções [3].
A FQ é também caracterizada por uma resposta inflamatória exuberante nas vias
respiratórias de etiopatogenia desconhecida. A existência de infecção e inflamação
constantes desencadeiam sintomas respiratórios persistentes e deterioração pulmonar
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irreversível. Para além da obstrução e infecção das vias respiratórias também se
caracteriza por disfunção pancreática (exócrina e endócrina), intestinal, urogenital e da
função das glândulas sudoríparas.
O fenótipo clássico da FQ é complexo e envolve vários órgãos como
anteriormente referido. No entanto, as manifestações dominantes e que causam maior
morbilidade e mortalidade são as pulmonares, sendo estas responsáveis por 80% da
mortalidade em doentes com FQ[2].
Os avanços científicos e a melhoria na prestação de cuidados por equipas
multidisciplinares resultaram num aumento de sobrevivência destes doentes, que
actualmente ultrapassa os 30 anos[2]. No decurso evolutivo da doença e depois de
esgotados outros tratamentos, o transplante de pulmão pode ser a única hipótese viável
para a melhoria da qualidade de vida e o prolongamento da mesma.
Constitui objectivo deste trabalho uma revisão das indicações, contra-indicações
para transplante pulmonar, complicações pós transplante e prognóstico dos doentes com
FQ submetidos a transplante pulmonar.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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II. Desenvolvimento
1. Indicações:
Selecção dos doentes e momento de referenciação para transplante:
A FQ é a terceira indicação mais comum para a realização de transplante
pulmonar e a indicação mais comum para transplante pulmonar bilateral [4]. A média de
sobrevida pós-transplante é 5,2 anos, sendo esta maior para os pacientes transplantados
por FQ comparativamente aos transplantados por outras patologias[5, 6].
A referenciação dos doentes para um centro de transplante deve ser considerada
para pacientes com doença pulmonar avançada nos quais foram esgotados todos os
tratamentos médicos [7]. A hipótese de realização de transplante pulmonar deve ser
discutida com o doente e família, incluindo os potenciais problemas inerentes à cirurgia
[7]. Para promover a uniformização dos critérios de selecção nos diversos centros de
transplante foram criadas guidelines. No que diz respeito à FQ estas recomendações
consideram os seguintes critérios para transplante pulmonar:
• FEV1 menor que 30% do previsto
• Hipoxemia em repouso (PaO2 < 55 mmHg)
• Hipercapnia
• Doente do sexo feminino ou pediátrico com degradação clínica rápida
• Mais de duas exacerbações pulmonares por ano que necessitem
internamento hospitalar ou tratamento em ambulatório com antibióticos IV [8]
Durante muitos anos houve um grande interesse em conseguir identificar
marcadores de prognóstico na FQ que pudessem ser utilizados para estabelecer o
timming adequado de referência dos doentes para transplante. Neste contexto muitos
estudos foram realizados [9]. Historicamente, o FEV 1 é o parâmetro mais utilizado para
cumprir esse objectivo [9]. Kerem et al [10] mostraram que o FEV1 menor 30% do previsto
juntamente com a hipoxemia e a hipercapnia, eram predictores significativos da
sobrevivência nos próximos dois anos. Igualmente, Mayer-Hamblett et al [11] apoiaram o
uso do FEV1 como predictor de mortalidade nos doentes que aguardavam transplante.
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Liou et al. [12] utilizando a base de dados da Cystic Fibrosis foundation mostraram que
sexo feminino, diabetes mellitus, infecção por Burkholderia cepacia e o número de
infecções têm um impacto negativo na sobrevida do paciente com FQ. Este modelo
ajustou o FEV1 para um valor mais baixo, baseando-se na presença destes factores. Por
conseguinte, este estudo mostrou que o FEV1 previsto, por si só, não foi um predictor
confiável de sobrevivência. Alguns estudos [13] sugerem que doentes com FQ e FEV1
menor que 30% do previsto que não realizaram transplante têm uma sobrevida maior que
aqueles que possuem um FEV1 semelhante, mas que foram submetidos a transplante.
Foi concluído neste estudo que o FEV1 previsto, como indicação estrita para transplante
pulmonar, não é universalmente aceite.
Sendo assim, ao equacionar a orientação do doente para a lista de espera de
transplante, a percentagem do FEV1 previsto deve ser considerada em conjunto com
outros factores, tais como a velocidade de degradação da função pulmonar, outras co-
morbilidades médicas e a qualidade de vida do doente [9]. Apesar de existirem estudos a
sugerirem que a percentagem do FEV1 previsto é um parâmetro útil a seguir, a urgência
com que o transplante deve ser feito não pode ser determinada apenas por este
marcador [14].
Outro factor que está implicado na selecção do momento de referenciação dos
doentes para transplante pulmonar é o índice denominado Lung allocation score system,
cuja utilização é comum para várias patologias passíveis de transplante pulmonar. Em
2005, a United Network for Organ Sharing, criou este índice para que fosse realizada
uma melhor distribuição dos órgãos, privilegiando aqueles que mais irão beneficiar com o
transplante. Os objectivos da criação deste sistema eram reduzir a mortalidade nos
pacientes que aguardam transplante, promover ao receptor do transplante o maior
benefício do mesmo e melhorar o acesso ao transplante para adolescentes e crianças.
Os componentes do índice são:
• Tipo Diagnóstico
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• Idade
• IMC
• Presença ou ausência de Diabetes mellitus
• Utilização de oxigénio sumplementar
• Teste da caminhada de 6 minutos
• Pressão sistólica da artéria pulmonar
• Pressão em cunha capilar pulmonar
• CVF
• Creatinina sérica (mg/dl)
• Estado funcional
• Presença ou ausência de ventilação assistida. [9]
De acordo com este sistema, todos os pacientes que aguardam transplante
recebem uma pontuação, que é baseada não só no benefício do transplante para o
doente como também no risco de morte sem a realização do mesmo[15]. Deste modo,
doentes nos quais a não realização do transplante esteja associada a maior risco de
morte e que apresentem um maior benefício potencial pela sua realização possuem
prioridade na lista de transplante [16].
Até 2005, crianças com menos de 12 anos não eram incluídas neste índice,
devido ao reduzido número de doentes com esta idade, à heterogeneidade dos
diagnósticos e à imprevisibilidade da taxa de sobrevivência pós-transplante. Os
adolescentes com 12 a 17 anos também não tinham prioridade para receber o pulmão e
tinham maior probabilidade de morrer durante a espera para o transplante. A partir de
2005, crianças com menos de 12 anos têm prioridade na lista de espera e adolescentes
entre 12 e 17 anos recebem a pontuação do índice como os adultos, mas têm prioridade
para dadores pediátricos[17].
O transplante é tradicionalmente bilateral. No entanto, em idade pediátrica o
recurso a transplante bilateral apenas dos dois lobos inferiores, de dadores vivos
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saudáveis, pode ser considerado [2]. Ainda que na população adulta sofrendo de outras
patologias o transplante de pulmão único possa ser realizado, na FQ o transplante
bilateral é o indicado, uma vez que a doença e as infecções persistentes podem
prejudicar o único pulmão transplantado [2].
2. Contra-indicações:
As contra-indicações variam entre os vários centros de transplante e foram
modificadas ao longo dos tempos e à medida que foi sendo adquirida mais experiência
[18].
2.1. Contra-indicações absolutas:
As contra-indicações absolutas são: doença maligna em actividade há pelo menos
2 anos, doença sistémica intratável, não aderência ao tratamento, abuso de substâncias
(incluindo drogas ilícitas, álcool ou cigarros), doença psiquiátrica intratável, ausência de
apoio social, infecções pelo vírus de imunodeficiência humana (HIV), Hepatite B activa ou
tuberculose activa, disfunção major em um órgão em que seja impossível obter a cura
[14, 19].
2.2. Contra-indicações relativas:
� Ventilação mecânica: A ventilação mecânica constitui para muitos centros uma contra-
indicação, no entanto, vários estudos [20, 21] demonstraram que pacientes
cuidadosamente seleccionados, mesmo requerendo ventilação mecânica invasiva,
podem ter resultados satisfatórios após o transplante tanto a curto como a longo prazo.
Quando possível, a ventilação mecânica não-invasiva é preferida em detrimento da
invasiva uma vez que na primeira não é necessária a sedação do doente, este pode
permanecer em ambulatório e participar em programas de reabilitação pulmonar [22, 23].
� Osteoporose severa: Em todos os transplantados de órgão se regista um aumento da
incidência de ostopenia e osteoporose. Aproximadamente, 32 a 54% dos pacientes que
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aguardam transplante já têm osteoporose [17]. Nos primeiros 3 a 6 meses pós
transplante ocorre uma perda óssea mais marcada, pelo que os doentes devem realizar
suplementos de vitamina D, cálcio, bifosfonatos, mesmo enquanto aguardam o
transplante[17].
� Pleurodese: No passado, a realização prévia de uma pleurodese também constituía uma
contra-indicação relativa. Actualmente, já não é considerada uma contra-indicação, mas
cada paciente deve ser avaliado individualmente e deve ser considerado o risco
principalmente durante a cirurgia [17].
� Infecções: Existem infecções que são típicas dos pacientes com FQ e que possuem um
papel muito importante na mortalidade e morbilidade pré e pós operatória. Estas mesmas
infecções podem ser encaradas como contra-indicações dependendo do centro onde o
transplante vai ser realizado [18].
Burkholderia cepacia e outras infecções por Burkholderia: Em 2004, a avaliação
dos doentes da Cystic Fibrosis foundation mostrou que 2,9% dos doentes tinham culturas
positivas para Burkholderia cepacia[9]. Ramirez et al [24] foram os primeiros a descrever
o impacto da B. cepacia nos resultados dos doentes que foram submetidos a transplante.
Neste estudo, a causa mais comum de morbilidade e mortalidade foi a pneumonia
relacionada com a B. cepacia.
Muitos centros consideram a colonização por B. cepacia uma contra-indicação
absoluta para a realização do transplante, devido ao facto de estar descrita uma
mortalidade pós transplante de 50% [25]. Inicialmente todos os pacientes colonizados
com B. cepacia eram considerados como tendo um risco mais elevado para o transplante
pulmonar. No entanto, a realização de análises moleculares e estudos mais recentes
permitiram identificar que este prognóstico se relacionava principalmente com a infecção
por Burkholderia cepacia genomovar III (B. cenocepacia) [25]. Os achados destes
estudos sugerem que apesar das mortes por B. cepacia estarem também relacionadas
com outras estirpes que não a B. cenocepacia, [26] a infecção causada por este último
microrganismo é a que confere o maior risco de mortalidade e morbilidade aos doentes
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com FQ, particularmente aos submetidos a transplante pulmonar [9]. Assim, a
colonização por B. cenocepacia constitui uma contra-indicação para o transplante
pulmonar na maioria dos centros, ao contrário dos pacientes colonizados por outros
microrganismos da mesma espécie que podem ser considerados para o transplante [27,
28].
Pseudomonas aeruginosa : O avanço da doença e a consequente destruição
pulmonar acentuada e progressiva favorecem a infecção por agentes microbianos de
erradicação difícil, nomeadamente a Pseudomonas aeruginosa. Com efeito, este
microrganismo é um colonizador frequente do tracto respiratório e muitas vezes é
resistente a vários antibióticos. De acordo com os dados da Cystic Fibrosis foundation
mais de 57% dos doentes estão colonizados por P. aeruginosa. (15.1) Principalmente,
em doentes imunodeprimidos, estes microrganismos podem-se tornar particularmente
patogénicos, originando complicações infecciosas e contribuindo para o desenvolvimento
de rejeição em associação com processos inflamatórios pneumónicos [9].
No período pós-transplante, comparando os receptores de transplante pulmonar
por FQ, com os transplantados por outras causas, verifica-se que os primeiros, têm
culturas positivas para P. aeruginosa mais precoce e frequentemente. Nestes doentes,
apesar de ocorrer infecção por P. aeruginosa mais frequentemente, isto não se traduz
numa maior mortalidade [29]. Apesar da infecção por P. aeruginosa não estar associada
a um risco aumentado de mortalidade, esta infecção parece provocar um aumento da
inflamação pulmonar tanto nos doentes com FQ como nos que não possuem esta doença
[29].
A implementação de teste sinérgicos com o objectivo de determinar a
susceptibilidade de estirpes específicas de P.aeruginosa a novos regimes combinados de
antibióticos é defendida nas recomendações internacionais de selecção dos doentes para
transplante [30].
Tendo como base estes conhecimentos, a colonização com P. aeruginosa
multiresistentes não é considerada uma contra-indicação para o transplante pulmonar [9].
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Infecções por outras bactérias: a presença de Staphylococcus aureus sensível à
meticilina ou resistente não foi considerado um factor com impacto significativo na
sobrevida dos pacientes que receberam transplante pulmonar.[17]
Infecções por fungos: O Aspergillus fumigatus é isolado muito frequentemente nas
secreções respiratórias dos doentes com FQ [31, 32]. No entanto, em comparação com
doentes que têm outras doenças pulmonares, os que têm FQ, não parecem revelar um
risco aumentado para pneumonia fúngica invasiva [31, 32]. Ainda que possa ser uma
causa rara de infecção grave em transplantados, o isolamento de Aspergillus não deve
constituir uma contra-indicação [25]. Apesar de isolados com menor frequência, fungos
como o Scedosporium apiospermum também podem ser isolados nos pulmões dos
doentes com FQ e podem estar associados a respostas inflamatórias por parte do
hospedeiro [33]. Estes microrganismos têm o potencial de provocar doença invasiva e
piorar acentuadamente o prognóstico destes doentes, pelo que o tratamento com
antifúngicos deve ser considerado nos pacientes colonizados. A erradicação deste fungo
é difícil mesmo após tratamento [18].
Infecções por micobactérias: As infeccões por micobactérias não tuberculosas
afectam cerca de 13 a 15% dos doentes. O impacto exacto destes microrganismos na
sobrevida dos pacientes submetidos a transplante pulmonar ainda não é claro [34, 35].
Ainda que a maioria dos centros não a considere uma contra-indicação, deve-se proceder
ao seu tratamento previamente ao transplante[17]. Entre todas as infecções por
micobactérias, a infecção causada por Micobacterium abscessus está relacionada com o
aumento de potenciais complicações pós-transplante[17]. Chalermskulrat et al.[36]
demonstraram que a doença micobacteriana invasiva era rara no pós-operatório e
unicamente atribuída ao M. abscessus. J.E Spahr et al. [18] acreditam que a infecção por
micobactérias não é uma contra-indicação para o transplante. No entanto, esta opinião
não é partilhada por todos os centros de transplante.
As contra-indicações para transplante estão resumidas na tabela I.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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3. Complicações
Apesar de a maioria das complicações pós transplante serem a infecção e a
rejeição, muitas outras podem ocorrer.
� Rejeição: A rejeição é uma causa major de insucesso no transplante, tanto a curto como
a longo prazo, e pode ser classificada como aguda ou crónica [18].
A rejeição aguda ocorre principalmente nos primeiros 6 meses após o transplante
e é encontrada em mais de 70% dos doentes [16]. É um diagnóstico pouco frequente um
ano após o transplante e os lactentes possuem taxas de rejeição aguda inferiores às
crianças mais velhas.[37] É tipicamente, caracterizada por diminuição do FEV1 e pode
ser acompanhada por tosse, febre, leucocitose, alterações pulmonares radiográficas e
queixas gastrointestinais [18].O diagnóstico diferencial, baseado na clínica, entre rejeição
e infecção por vezes é difícil, sendo necessária uma avaliação adequada, que inclui
broncoscopia, lavagem broncoalveolar e biopsia transbrônquica.[38] O diagnóstico de
rejeição aguda é confirmado pela detecção de infiltrados mononucleares intersticiais e
perivasculares na biopsia pulmonar [39]. A rejeição aguda está graduada em 5 estadios,
desde A0 (sem inflamação, hemorragia ou necrose) até A4 (infiltrados mononucleares
perivasculares no intersticio e espaço aéreo, associados a necrose e hemorragia) [18].
Como tratamento inicial são utilizados os glucocorticoídes, no entanto, o grau A2 e os
restantes graus superiores requerem, para além deste tratamento, uma intensificação da
imunossupressão. Habitualmente responde favoravelmente a altas doses de
glucocorticoídes e raramente é fatal [18]. Os episódios de rejeição aguda, entre outras
complicações, constituem um factor de risco major para desenvolvimento de
rejeição crónica no pulmão transplantado [40]. Embora a rejeição aguda não seja uma
causa de morte significativa, episódios numerosos e que ocorram no inicio do período
pós-transplante, estão associados a maior risco de desenvolvimento de bronquiolite
obliterante [7].
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A rejeição crónica é comum depois do primeiro ano pós-transplante e é
encontrada em mais de 50% dos doentes que sobrevivem mais de 5 anos, manifestando-
se como bronquiolite obliterante (BO) [41]. A BO é caracterizada por um processo
fibroproliferativo que atinge as vias aéreas de pequeno calibre provocando fibrose da
submucosa e obliteração luminal [42]. Outros factores de risco, para além de episódios
de rejeição aguda, foram relacionados com a BO, tais como pneumonite por CMV e não
correspondência entre o HLA do dador e do receptor [43]. Contrariamente à rejeição
aguda, a confirmação histológica de BO através de biopsia pulmonar transbrônquica é
problemática devido à sua sensibilidade de 17%[44]. Tendo por base esta dificuldade
diagnóstica, surgiu o Síndrome de bronquiolite obliterante (SBO), cujo diagnóstico
assenta mais na demonstração de limitação ao fluxo aéreo do que nos achados
histológicos [42]. Deste modo, doentes com um declínio de 20% ou mais no valor de base
do FEV1 e que se encontrem sem evidência de infecção activa são diagnosticados com
SBO, independentemente da confirmação histológica [45]. Como o diagnóstico baseado
apenas no declínio de 20% do FEV1 poderia ser insensível, os critérios de diagnóstico
foram revistos em 2002 e passaram a incluir o fluxo expiratório forçado (FEF 25-75), uma
vez que este se mostrou mais sensível que o FEV1 na detecção precoce da obstrução
das vias aéreas [40]. O SOB é progressivo e representa um aumento significativo no risco
de mortalidade nos doentes submetidos a transplante pulmonar [7]. Tipicamente, tem um
início insidioso, marcado por dispneia e tosse. A colonização por P. aeruginosa é comum
[42]. A espirometria mostra obstrução progressiva das vias aéreas com declínio do FEV1
e da razão FEV1 / CVF.[46] A tomografia computadorizada pode mostrar diminuição das
marcas vasculares periféricas e presença de bronquiectasias [42].
Não existe nenhum tratamento eficaz para a BO. A actual abordagem é baseada
na prevenção e detecção precoce. O tratamento mais indicado é o reforço da
imunossupressão. No entanto, apesar dos testes da função pulmonar poderem
estabilizar, a maioria dos doentes não obtêm uma melhoria significativa [7]. A sobrevida
média após o diagnóstico de SOB ou OB é de 3 anos [7]. O retransplante é a única
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hipótese de tratamento para BO avançada com insuficiência respiratória, no entanto, a
sobrevida dos re-transplantados é sempre menor, comparativamente com quem é
transplantado pela primeira vez [7].
� Infecção: A infecção pode ocorrer em mais de 90% dos doentes transplantados [47, 48]
e é uma causa importante de complicações e morte nos doentes transplantados [48-50].
Apesar dos doentes com FQ apresentarem, persistentemente, patogéneos bacterianos
nos seios perinasais e vias aéreas, Flume et al.[51] não encontraram um risco
significativamente mais elevado para infecções pós transplante nos doentes com FQ
comparativamente aos doentes que receberam transplante pulmonar por outras
indicações. No estudo realizado por J.E.Spahr et al.[18] três infecções pós-transplante
ocorreram com elevada frequência: infecção por Aspergillus (41,2%), infecção por CMV
(29,1%) e pneumonia por Pseudomonas aeruginosa (30,1%). A infecção por
Pneumocystis e micobacterias não tuberculosas também foram encontradas, mas com
uma frequência reduzida, cerca de 3,6% e 9,1%, respectivamente [18]. Fontes de
infecção primária podem surgir dos dadores ou dos próprios receptores. Uma vez que se
trata de uma população de risco para diversas infecções, os programas de transplante
utilizam regimes com antimicrobianos profiláticos contra bactérias, vírus e fungos. Estes
regimes variam entre centros de transplante [7].
Infecções por bactérias: Os doentes com FQ, durante o período pós transplante,
têm uma maior incidência de infecção causada por Pseudomonas aeruginosa, quando
comparados com os doentes sem esta doença. No entanto, apesar das infecções
causadas por este microrganismo serem mais comuns nos doentes com FQ, este tipo de
infecção não está relacionado com uma maior taxa de mortalidade [29].
Infecções por fungos: A infecção por fungos é uma complicação séria depois de
um transplante pulmonar, com uma taxa de mortalidade, em caso de doença invasiva, de
60% [52]. A incidência de doença invasiva varia, no adulto, entre 3 a 16% e está
aumentada nos doentes com FQ, assim como nos transplantados pulmonares em idade
pediátrica (10,5%) [53]. O isolamento de Aspergillus no lavado broncoalveolar após
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transplante pulmonar bilateral é comum [31], não estando, de um modo geral, associado
a doença invasiva. O tratamento de eleição para a infecção fúngica é o voriconazole, que
se mostrou superior ao tratamento com anfotericina B. A incidência de Aspergillus no
período pós-transplante está relacionada com a existência de colonização por este fungo
no pré-transplante [32, 53]. Assim, quando a colonização é detectada no pré-operatório, a
maioria dos centros recomenda a sua profilaxia [54]. Foi demonstrado que a profilaxia
antifúngica reduz a colonização no período pós transplante pulmonar [55, 56].
Infecções por vírus: A infecção por CMV ocorre geralmente numa fase mais tardia
do período pós-operatório, apresentando um pico de incidência entre o primeiro e terceiro
mês após o transplante e tem um risco acrescido se o dador ou o receptor for
seropositivo[57]. O risco de infecção e de doença clinicamente grave está aumentado
quando um receptor seronegativo recebe um órgão de um dador seropositivo [57]. Outros
factores que aumentam a probabilidade de doença por CMV nos doentes transplantados
são transfusões sanguíneas, esquemas terapêuticos imunossupressores que diminuam o
número de linfócitos, presença de SOB e co-infecção por HSV 6 ou 7.[58] Habitualmente,
o diagnóstico de doença por CMV pode ser feito com base nas características clínicas
sugestivas, cultura positiva ou resultados da PCR. Ainda assim, pode ser difícil distinguir
entre a presença de infecção ou doença. O diagnóstico de certeza por pode ser
estabelecido pela demonstração de corpos de inclusão em células infectadas por CMV,
que é patognomónico de doença provocada por CMV envolvendo o pulmão [18]. A
doença provocada por CMV deve ser tratada com ganciclovir ou valganciclovir [18].Para
prevenir recorrências pode ser necessário o tratamento prolongado. Devido ao facto da
doença provocada por este vírus ser uma das causas major de mortalidade e morbilidade
pós transplante, vários centros propõem medidas profiláticas [18]. Existindo dois tipos de
abordagens profiláticas, a universal que advoga que todos os doentes que irão ser
transplantados devam realizar terapia anti-viral e a abordagem individual que aconselha o
screening para a infecção por CMV e caso esta seja detectada iniciar profilaxia. [59] A
profilaxia, quer pela abordagem universal, quer pela individual parece ter reduzido a
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
18
incidência e a gravidade da doença por CMV. Valganciclovir [60], ganciclovir e
imunoglobulinas para o CMV podem ser usadas como profilaxia. Mas, não existe
consenso quanto à dose óptima ou duração do tratamento.
� Osteopenia: A osteopenia é uma complicação importante uma vez que muitos doentes
com FQ já revelavam uma diminuição significativa da densidade mineral óssea antes de
receberem tratamento imunossupressor, o qual vai agravar esta condição uma vez que
acelera a perda óssea. [61, 62]Estratégias para prevenir a perda óssea e monitorizar a
densidade mineral óssea são aspectos importantes no seguimento dos doentes no
período pós-transplante [18].
� Complicações gastrointestinais : A dismotilidade gastrointestinal e gastroparesia e
ocorrem com uma incidência superior a 50%.[63] Particularmente os doentes com FQ
têm um elevado risco de desenvolver a síndrome de obstrução intestinal distal.[64] O uso
de narcóticos no pós-operatório e a reduzida ingestão de líquidos pode precipitar esta
patologia [65]. Esta compromete a reabilitação nutricional do doente, assim como atrasa
a toma oral da medicação. Pode necessitar de cirurgia para resolução [64].
� Doença linfoproliferativa pós-transplante: A doença linfoproliferativa pós-transplante é
um linfoma de células B mal diferenciado que ocorre mais frequentemente com a
infecção por EBV [7]. O risco é mais elevado nos doentes sem prévio contacto com o
EBV e que adquiram a infecção no primeiro ano pós-transplante ou, particularmente, nos
primeiros 6 meses [66]. O tumor sólido pode apresentar-se como uma massa no pulmão
transplantado, assim como, nas adenoídes, tracto gastrointestinal e sistema nervoso
central. Em mais de 50% dos casos existe febre, faringite, e/ou adenopatias. Sempre que
possível deve ser realizada biopsia e exame citológico da massa ou dos gânglios
linfáticos envoldidos. O tratamento consiste na redução da imunossupressão. E não
houvendo uma diminuição da massa tumoral, deve ser iniciado um esquema de
quimioterapia [7].
As complicações pós- transplante estão resumidas na tabela II.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
19
4. Prognóstico/Evolução
De acordo com os registos da International Society for Heart and Lung
Transplantation a sobrevida após transplante pulmonar, para todas as causas de
transplante, é 78% em 1 ano, 51% em 5 anos e 28% em 10 anos [5]. Segundo registos
internacionais, a sobrevida em 5 anos para doentes adultos transplantados por FQ é, em
todo o mundo desde 1994, aproximadamente, 50%. [67] A média de sobrevida para
doentes transplantados é de 5,2 anos e é mais alta para os doentes transplantados por
FQ [5, 6].
A maioria dos doentes transplantados apresenta melhorias das trocas gasosas, da
função pulmonar e da tolerância ao exercício[18]. Também se verifica uma melhoria da
qualidade de vida apesar da rigorosa vigilância pós-transplante e da morbilidade
associada à imunosupressão [18]. Doentes previamente dependentes de oxigénio
dispensam-no podendo ter uma saturação normal da hemoglobina no teste de caminhada
de 6 minutos [18]. Tal como a função pulmonar, também a tolerância ao exercício
melhora após o transplante, inclusive os doentes podem conseguir diminuir a classe de
insuficiência cardíaca na escala da New York Heart Association[68]. Foi demonstrado que
a função pulmonar melhora, com um aumento da média do FEV1 previsto de 20% para
80% e um aumento da CVF prevista de 38% para 82% [68]. A tolerância ao exercício
melhora intensamente, possibilitando aos doentes transplantados a realização das
actividades diárias sem limitações, apesar do teste ao exercício revelar que no pico da
actividade física, o consumo máximo de oxigénio mantêm-se limitado a 50 a 60% do
previsto[69, 70]. A capacidade máxima de exercício parece estar reduzida,
provavelmente devido à disfunção músculo-esquelética [71]. A função pulmonar começa
a reduzir assim que os processos patológicos de rejeição crónica se iniciam [16].
Para além da redução da mortalidade, os doentes que foram submetidos a
transplante pulmonar, experimentam uma melhoria na qualidade de vida [72]. Alguns
estudos demonstraram uma melhoria significativa, embora não seja claro por quanto
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
20
tempo esta seja mantida [73, 74], havendo outros estudos que sugerem que os
benefícios persistem por pelo menos 3 anos [75-77].
Doentes com FQ que se encontram na lista de espera para transplante pulmonar,
têm maior probabilidade de estarem empregados, de terem níveis mais baixos de
ansiedade e de possuírem um sistema de suporte social mais forte, quando comparados
com outros doentes que aguardam transplante por outras patologias pulmonares [72].
Limbos et al [78] , utilizando um questionário padronizado, demonstraram nos doentes
submetidos a transplante, uma melhoria significativa na pontuação total e em todos os
domínios individuais, com excepção da dor corporal e da função psicológica. Vermeulen
et al [79] realizaram um estudo no qual foi comparada a qualidade de vida pós
transplante em doentes transplantados que tinham FQ com doentes transplantados por
outras indicações. Aqueles com FQ tinham maior probabilidade de estarem a trabalhar ou
a frequentar a escola e também mostravam maior mobilidade e energia. Ambos os
grupos apresentaram uma melhoria significativa na qualidade de vida pelo menos durante
31 meses depois de terem recebido o transplante.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
21
III. Conclusão
O transplante pulmonar com sucesso é um objectivo atingível para os doentes
com FQ. No entanto, continua por identificar o melhor momento para referenciar um
doente para transplante. Quanto às indicações, estas também não são consensuais para
todos os centros, apresentando-se a diminuição do FEV1 como a indicação, até à data,
mais consensual.
Igualmente importante é a escassez de dadores face à grande lista de espera. Na
tentativa de reduzir a mortalidade nos pacientes que aguardam transplante e promover
ao receptor do transplante o maior benefício do mesmo, foi criado o Lung allocation score
system.
Os principais obstáculos para a sobrevivência a longo prazo são as complicações
pós transplante, como infecções oportunísticas, rejeição aguda e BO. Apesar das
potenciais complicações do transplante, este é a única arma terapêutica que tem
probabilidade de aumentar a sobrevida e a qualidade de vida em doentes e que se
apresentem com doença avançada e sem resposta às terapêuticas médicas.
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
26
Anexo I:
Tabela I: Contra-indicações para transplante pulmonar
Médicas, não infecciosas
Médicas, infecciosas Psicológicas
ABSOLUTAS
o Doença maligna há, pelo menos, 2 anos o Disfunção avançada e intratável de outro órgão o Deformidade significativa da parede torácica ou espinal medula o Disfunção significativa do ventrículo esquerdo
o Infecções extra-pulmonares crónicas não curáveis
- Infecção por HIV - Infecção por VHB - Infecção por VHC, com biopsia comprovadora de doença hepática
o Tuberculose activa
o Doenças psiquiátricas que exijam aderência a um regime médico
o Incapacidade para aderir a um plano de tratamento complexo
o Ausência de sistema de apoio social
o Abuso de substâncias ilícitas.
RELATIVAS
o Condição crítica ou instável
o Ventilação mecânica o Disfunção hepática ou
hipertensão portal o Insuficiência renal o Diabetes mellitus com
lesão de órgão o Estado funcional
severamente limitado com pouco potencial de reabilitação
o Osteoporose ou fracturas sintomáticas
o Outras doenças sistémicas que podem comprometer a sobrevida a longo prazo
o Má nutrição severa (IMC <18Kg/m2)
o Obesidade severa (IMC >30 kg/m2)
o Mycobacterium avium-intracellulare
o Mycobacterium abscessus
o Pseudomonas resistente a múltiplos antibióticos
o Burkholderia cepacia o Staphylococcus aureus
resistente à meticilina o Aspergillus fumigatus o Colonização por outros
microrganismos com grande virulência e resistências
FIBROSE QUÍSTICA: INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE PULMONAR E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
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Anexo II
Complicações iniciais
Complicações tardias
Rejeição hiperaguda
Rejeição aguda
Rejeição aguda
Rejeição crónica/bronquiolite obliterante
Doença desmielinizante (devido ao tracolimus ou à ciclosporina)
Sindrome de bronquiolite obliterante
Distúrbio convulsivo Perfuração colónica
Taquicardia auricular ectópica
Hiperlipidemia
Infecção - Bacteriana (incluindo micobactérias atípicas) - Vírica (CMV, adenovírus) - Fungíca ( Aspergillus, Scedosporium) - Outras
Infecção - EBV - CMV
- HSV 6 e HSV9
Diabetes
Hipertensão
Insuficiência renal
Doença linfoproliferativa pós transplante
Sarcoma de kaposi
Osteoporose
Tabela II: Complicações pós-transplante