FISCHER, FM. & LIEBER, RR. Trabalho em Turnos.. In: Mendes, R.. (Org.). Patologia do Trabalho. 2 ed. Rio de

Janeiro: Atheneu, 2003, v. 1, p. 825-868.

TRABALHO EM TURNOS

Frida Marina Fischer

Renato Rocha Lieber

Índice do capítulo

1. Introdução 2. A ocorrência de trabalho em turnos e noturno, terminologia, escalas de trabalho, legislação. 3. Natureza das variações rítmicas 4. Questões relacionadas à higiene ocupacional 4.1. Horários de trabalho 4.2. Trabalho em turnos e riscos ambientais 4.3. Riscos químicos 4.3.1. Variações rítmicas e interação com xenobióticos 4.3.2. Evidências experimentais 4.4. Limites de exposição ocupacional no trabalho em turnos 5. Alterações de saúde decorrentes do trabalho em turnos 5.1. Alterações de ritmos biológicos 5.2. Desempenho e acidentes 5.3. Sono 5.4. Alterações cardiovasculares 5.5. Alterações gastrointestinais 5.6. Perturbações psiconeuróticas 5.7. Efeitos cumulativos 5.8. Mortalidade 5.9. Absentismo 5.10. Trabalho em turnos e gênero 5.11. Fatores sócio-familiares 6. As variáveis que interagem na adaptação ao trabalho em turnos.

Alguns modelos explicativos 7. Instrumentos utilizados na coleta de dados 8. Organização do trabalho em turnos e formas de intervenção 9. Referências bibliográficas

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1. INTRODUÇÃO A produção de bens e prestação de serviços na sociedade ainda tem como elemento fundamental dos processos a presença do Homem, a despeito da crescente utilização de sistemas de trabalho automatizados. Parte de complexos ecossistemas produtivos, os trabalhadores enfrentam constantes desafios no decorrer de suas vidas de trabalho. Estes são devidos não apenas a situações de risco ocupacional associados com as características físico –químico- biológicas presentes nos ambientes de trabalho, mas também por numerosos outros fatores perturbadores da saúde que trazem desconforto, restringem a participação dos trabalhadores nas atividades sócio-familiares, são potencializadores de doenças, pioram a qualidade de vida, tanto no trabalho como fora dele. Os fatores organizacionais do trabalho reconhecidos como importantes e muitas vezes também responsáveis pelo desencadeamento das doenças e desconforto no trabalho têm sido minuciosamente analisados pelos pesquisadores de várias áreas, particularmente em Ergonomia, como discutidos na primeira parte deste capítulo. Levi (1981), Karasek (1981), Johansson (1991) citam alguns destes fatores, muitos dos quais indicam a perda, redução, ou ausência do controle no trabalho: o aumento das responsabilidades individuais com conseqüente sobrecarga de trabalho, a intensificação nos ritmos de produção, tendo o trabalhador controle ou não da situação, a constante repetição de ciclos de trabalho, a predeterminação detalhada de métodos e técnicas levando à baixa utilização de conhecimentos e iniciativas dos trabalhadores, os locais de trabalho não compatíveis com as necessidades de concentração aumentando as dificuldades em realizar as tarefas, particularmente as que exigem longos períodos de atenção sustentada, as más relações de trabalho, a crescente incerteza sobre a permanência no emprego, as pausas insuficientes para descanso intra e interjornadas, os horários irregulares e em turnos de trabalho. Mais recentemente durante a última década, teve lugar processos de reestruturação produtiva, ao surgirem políticas gerenciais que levaram à desregulamentação das relações de trabalho. Se para as empresas a principal razão alegada foi a manutenção da competitividade, ao se reduzir os custos de produção ou de prestação de serviços, para muitos trabalhadores isto representou, entre outros, perdas salariais e de benefícios sociais. Em muitos casos, ao serem contratados por empresas que prestam serviços a terceiros, a mudança converteu-se na imposição de maior flexibilidade nos horários de trabalho (inclusive na duração semanal, mensal das jornadas de trabalho), maior instabilidade no emprego, empregos temporários, ou simplesmente a impossibilidade de ter um emprego decente. As questões sobre qualidade de vida no trabalho tomaram então outros caminhos além daqueles que até então eram conhecidos em décadas passadas e se constituíam no principal motivo de preocupação dos profissionais de Medicina do Trabalho. Desde o início da década de 70, um grupo de pesquisadores escandinavos na área de Saúde Ocupacional discutiu em numerosos eventos e publicações haver a necessidade imperiosa de uma visão holística do Homem no ambiente de trabalho, onde sejam considerados de forma abrangente os vários elementos constituintes do trabalho e as repercussões destes na saúde. Desta visão global é que deriva o conceito dos fatores psicossociais no trabalho influenciando no desempenho e na satisfação do trabalho realizado, além da saúde dos trabalhadores. Os fatores psicossociais referem-se às interações entre o ambiente de trabalho, o conteúdo das tarefas, as condições organizacionais, interagindo com as capacidades, expectativas e necessidades dos trabalhadores,

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seus costumes e cultura, como também suas condições de vida fora do trabalho (Levi, 1981; ILO/WHO, 1984). A avaliação destes fatores e seu impacto sobre o trabalho e a saúde requerem abordagens que levem em conta os múltiplos aspectos das questões diretas ou indiretamente envolvidas com trabalho. O trabalho realizado em sistemas de turnos fixos ou rodiziantes, somente à noite, ou em horários irregulares, faz parte do grupo de fatores psicossociais no trabalho que interagem nos processos saúde-doença. Serão genericamente citados neste texto como ‘trabalho em turnos”, embora as diferentes características da organização do trabalho provoquem distintas repercussões à saúde, às relações sócio-familiares e ao próprio desenvolvimento do trabalho. O plano deste capítulo inclui, além das questões de saúde-doença, também a exposição dos temas mais atuais, como a tolerância ao trabalho e as diferenças individuais, questões ligadas à higiene ocupacional, à seleção de instrumentos de pesquisa, bem como às principais propostas para a organização e intervenção em sistemas de turnos. Como esta forma de organização do trabalho pode interferir sobremaneira na ritmicidade biológica dos trabalhadores envolvidos, o texto inclui uma fundamentação teórica da natureza dos ritmos biológicos para melhor orientação dos leitores ainda não versados no assunto. 2. A OCORRÊNCIA DE TRABALHO EM TURNOS E NOTURNO,

TERMINOLOGIA, ESCALAS DE TRABALHO, LEGISLAÇÃO. 2.1. Um pouco da História do trabalho em turnos e noturno A história da organização do tempo de trabalho pode ser traçada desde o início da vida. O livro Eclesiastes já menciona existir um tempo certo para as atividades humanas: tudo tem seu tempo determinado e há tempo para todo propósito debaixo do céu: há tempo de nascer, e tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar o que se plantou; tempo de matar, tempo de curar; tempo de arrancar, tempo de construir; tempo de chorar, tempo de rir..... Uma interessante descrição da evolução e freqüência da ocorrência de trabalho noturno ao longo dos séculos foi feita por Scherrer (1981). Este autor relata fatos ocorridos desde o Império Romano até a época atual. Segundo este autor, havia nas estreitas ruas das cidades romanas um grande congestionamento durante o dia, de mercadores, camponeses, artesãos, etc. Foi então proibida pelos imperadores Claudius e Marcus Aurelius tanto na Itália como em todas as outras cidades do Império, a circulação de veículos durante o dia, exceto de funerais a pé, e a construção e demolição de edifícios. Assim sendo, os trabalhadores que deviam conduzir carroças, cavalos, mercadorias, passaram a trabalhar à noite, perturbando o próprio sono assim como o das pessoas que habitavam em ruas de grande movimento. Durante a Idade Média, houve diminuição do trabalho noturno por conta das migrações populacionais das cidades para os campos e da predominância das atividades dos artesãos, que se dedicavam ao trabalho principalmente durante o dia. Após a Idade Média e antes do início da Revolução Industrial, o trabalho noturno volta à cena principalmente devido à atividade mineira. O livro escrito em 1556 pelo médico Georg Bauer, De Re Metallica, relata as dificuldades que os mineiros enfrentavam no seu cotidiano, incluindo o trabalho noturno (Hunter, 1975). Também Ramazzini, em sua obra De Morbis Artificum, de 1700, descreveu os padeiros como

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“artífices noturnos; quando outros artesãos terminaram a tarefa diária e se entregam a um sono reparador de suas fatigadas forças, eles trabalham de noite e dormem quase todo o dia...”(p. 91, Ramazzini, 1700, trad. 1985). A Revolução Industrial na Europa se dá entre 1770 e 1850. Com as grandes descorbertas nas áreas da física, química e a mecanização, houve um tremendo aumento do uso do carvão para mover fábricas que passaram a trabalhar dia e noite. Uma rápida urbanização acompanhou a Revolução Industrial. Neste período era comum se empregarem homens, mulheres e crianças, para trabalharem longas jornadas, que se iniciavam ao redor de 5 horas da manhã, e se extendiam por 12, 14 ou 16 horas consecutivas. Era freqüente a ocorrência de acidentes, tanto pela fadiga dos trabalhadores, quanto pelas precárias condições de trabalho existentes nas fábricas. Uma das limitações ao trabalho noturno era a precária iluminação por lâmpadas a óleo. Esta foi abandonada em 1800 quando surgiu a iluminação a gás, e posteriormente a querosene na metade do século XIX. No final do século XIX, Thomas Edison inventa a lâmpada elétrica, tornando possível extender em larga escala a jornada de trabalho para os horários noturnos. O grande desenvolvimento das atividades industriais e comerciais no final do século XVIII e início do século XIX, acompanhado da transição de uma sociedade agrária para uma sociedade industrial, levou milhares de pessoas de todas as idades a se dedicarem ao trabalho nas indústrias emergentes. A duração do dia normal de trabalho teve cada vez menos relação com as horas do dia: longas e extenuantes jornadas diurnas e noturnas tornaram-se freqüentes. Os limites entre o dia e a noite não são mais respeitados para a vigília e o descanso dos trabalhadores- que são organismos diurnos. O trabalho noturno torna-se tão importante como o trabalho diurno, numa grande variedade de locais e tarefas a serem conduzidas. Shapiro e colaboradores (1997) comentam em seu ilustrativo e interessante livro de auto-ajuda aos trabalhadores em turnos: “ Thomas Edison previu que sua invenção nos liberaria da noite, e transformaria nossas vidas. . nós podemos fazer compras, ir a um banco eletrônico, comer fora de casa, fazer ginástica em academias, clubes, e ir a locais de entretenimento à noite. O preço que pagamos por esta liberdade é a necessidade do trabalho em turnos...” (p.27). Moore-Ede (1993) comenta que nos dias de hoje somos participantes de uma nova revolução: a conversão de nosso mundo numa única comunidade integrada pela tecnologia, a round- the- clock community, uma sociedade que trabalha continuamente, 24 horas por dia, e que se desenvolveu em resposta às várias necessidades. 2.2. Principais razões para a existência do trabalho em turnos As razões de se estabelecer o trabalho em turnos podem ser de ordem técnica, social, e/ou econômica. Desde as atividades essenciais do setor público (telecomunicações, serviços de eletricidade, água, serviços de saúde, segurança pública) àquelas ligadas as atividades do setor industrial onde a interrupção dos processos de produção só deveria ocorrer durante paradas programadas para serviços de manutenção. Nestes casos inserem-se quase todas as indústrias petroquímicas, químicas, de petróleo, siderúrgicas, cimento, vidro, papel, mineração, que são empresas de processo contínuo. O setor de serviços também apresenta significativo número de estabelecimentos que mantêm turnos de trabalho. Citam-se como exemplos: transportes urbanos e interurbanos, rodoviário, aéreo e fluvial, serviços de saúde (hospitais e outros serviços de

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emergência), segurança pública, eletricidade, distribuição e tratamento de água e esgotos, telecomunicações, serviços de compensação bancária, restaurantes, bares, supermercados, estabelecimentos de lazer. Presser (1999) lembra que em anos recentes cresceram em todo o mundo os serviços 24 horas. Segundo esta autora três fatores podem ser citados para explicar porque houve um grande aumento no trabalho executado fora horário diurno e de fim-de- semana: mudanças nas características demográficas, na tecnologia, e importante modificações na economia americana. Especialmente este último fator levou a um grande aumento de empregos no setor de serviços, principalmente aqueles que fazem uso de computadores e todas as outras formas de telecomunicação, com elevada prevalência de horários de trabalho não-usuais, se comparados com os setores da manufatura que tinham e ainda tem horários de trabalho mais tradicionais. Também houve um grande aumento do número de corporações internacionais que tem escritórios em vários países do mundo, e exigem que estes estejam operando seus serviços 24 horas diárias, para se manterem em permanente contato uns com os outros. Além disso, os mercados financeiros internacionais expandiram suas horas de operação, assim como os serviços de correspondência, particularmente os de operação rápida. 2.3. Definindo trabalho em turnos O trabalho em turnos é caracterizado pela “continuidade da produção e uma quebra da continuidade no trabalho realizado pelo trabalhador” (Maurice, 1975). A continuidade da produção ou da prestação de serviços é alcançada pe1a participação de várias turmas que se sucedem nos locais de trabalho. Estas turmas podem modificar seus horários de trabalho ou serem fixas. Pode haver várias turmas trabalhando continuamente durante as 24 horas, mantendo a produção ou a prestação de serviços ininterruptamente ou paralisar suas atividades por algumas horas durante a noite e, ou no fim-de semana, ou em dia pré-determinado. É muito grande a diversidade dos turnos de trabalho existente entre as empresas ou mesmo intra-empresas, em distintos setores da produção. Algumas mantêm turnos bastante regulares, permitindo que os empregados recebam seus calendários de trabalho e folga com até um ano de antecedência, como é comum se observar entre os trabalhadores dos ramos das industrias químicas, petroquímicas, petróleo, siderúrgicas, vidro, etc. Certos setores econômicos empregam trabalhadores durante alguns meses do ano e reduzem temporariamente as atividades de trabalho em épocas de menor demanda de produção. Este é o caso dos produtos agrícolas. Nas usinas de cana-de -açúcar, por exemplo, após a colheita, trabalhadores são contratados para trabalhar por 6 meses, em turnos de 8 ou 12 horas diárias; muitos são dispensados no período entre-safra, permanecendo pessoal das áreas de manutenção. Antes de certas festas religiosas, como o Natal, por exemplo, são empregados no comércio temporariamente para o trabalho pessoas em turnos diurnos e vespertinos. Em anos recentes, com o aumento da terceirização, muitas empresas que possuem turnos contínuos tem contingentes de trabalhadores terceirizados que prestam serviços em suas instalações. As jornadas diárias e semanais não tem relação com as dos trabalhadores empregados pela empresa na qual prestam os serviços. Usualmente estes trabalhadores não gozam dos mesmos benefícios, suas escalas de trabalho costumam ser piores, como menor

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número de folgas (além de menor remuneração), comparado as dos funcionários nestas empresas. Uma outra tendência tem sido observada na Europa, Estados Unidos, Canadá, Austrália. Muitas empresas do ramo petroquímico e petróleo, implantaram a semana comprimida de trabalho. Trabalha-se mais de 8 horas por dias (usualmente 12 horas por dia), em turnos fixos ou rodiziantes, por 3 a 4 dias consecutivos, seguidos de 3 a 4 dias de folga. A principal vantagem é o número de dias de folgas consecutivas. A principal desvantagem é a própria duração da jornada, que pode ser muito fatigante dependendo do tipo de tarefas que são realizadas, e quantas pessoas as realizam em cada turno. Quando o tempo de transporte para chegar no trabalho é longo, por exemplo, em plataformas de produção de petróleo, mineração, os turnos de 12 horas podem ser uma alternativa correta, pois os trabalhadores geralmente não moram próximo do trabalho com suas famílias, dormem em alojamentos e necessitam de um período livre maior para retornar a seus lares. Mas, se o tempo de transpote de ida e volta ao trabalho é demorado, e os trabalhadores devem retornar às suas residências todos os dias, o tempo livre para outras atividades não diretamente associadas ao trabalho torna-se extremamente restrito. Isto trará problemas para a recuperação, com insuficiente repouso, e muitas dificuldades para realizar outras atividades nos dias de trabalho. Existem escalas de trabalho com uma característica singular: são completamente irregulares. Os horários de entrada e saída no trabalho, assim como os dias de folga não obedecem a um esquema pré-determinado. Em quase todos os períodos de trabalho semanais há significativas variações na duração, nos inícios e finais de jornadas. Um bom exemplo desta irregularidade de turnos pode ser encontrado na aviação civil, entre os aeronautas (pilotos, engenheiros de vôo e comissários de bordo). Entre estes profissionais há um agravo adicional : a restrita previsibilidade de seus períodos de folga, pois somente alguns dias antes do mês terminar ou ainda, semanalmente recebem suas escalas de vôo contendo os horários de início e fim de suas jornadas diárias, os dias de trabalho e folga, os itinerários a serem cumpridos, em que cidades irão repousar após cada jornada diária (Fernandez & Fischer, 1990; Fischer, 1991). 2.4. Terminologia básica que define os esquemas de trabalho em turnos Turno: unidade de tempo de trabalho (6, 8 ou 12 horas, em geral) Turmas: grupos de trabalhadores que operam em revezamento, isto é, trabalham no mesmo local, nos mesmos horários, sucedendo-se umas às outras. Turno fixo: os trabalhadores tem horários fixos de trabalho, sejam diurnos ou noturnos. Turno alternante ou rodiziante: os trabalhadores modificam seus horários de trabalho segundo uma escala pré-determinada. Ou seja, são escalados para trabalhar em determinado horário por alguns dias, semana, quinzena ou mês, e após este período passam a trabalhar em outro horário ou período. Ciclo de rotação: intervalo de tempo compreendido entre duas designações de um trabalhador para o mesmo turno. Rodízio direto: o trabalhador modifica seus horários de trabalho segundo os ponteiros do relógio. Ou seja, se está trabalhando no turno matutino e o próximo turno que deve cumprir é o vespertino, seus horários de entrada e saída no trabalho se atrasam, em relação ao turno anterior.

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Rodízio inverso: o trabalhador modifica seus horários de trabalho ao contrário dos ponteiros do relógio. Se está trabalhando no turno matutino e o próximo turno que deve cumprir é o noturno, seus horários de entrada e saída do trabalho se antecipam, comparados ao do turno anterior. Sistema de turnos contínuos: o trabalho na empresa é realizado durante 24 horas diárias, 7 dias por semana, o ano todo. Geralmente há três ou quatro turnos diários, dependendo se as jornadas são de 8 ou 6 horas respectivamente. Sistema de turnos semi-contínuos: o trabalho na empresa é realizado durante 24 horas diárias, mas há uma interrupção semanal de um ou dois dias. Geralmente há três ou quatro turnos diários. Sistema de turnos descontínuos: a empresa não mantem trabalhadores 24 horas por dia. Geralmente, há um ou dois turnos diários. 2.5. Características de escalas de trabalho Através da descrição das características das escalas de turnos pode-se avaliar seus aspectos positivos e negativos, assim como, propor melhorias na forma de organizar as escalas . As escalas de trabalho devem ser caracterizadas avaliando-se pelo menos os seguintes parâmetros:

- Regularidade do sistema de turnos - Número de equipes (turmas) de trabalho por turno - Duração do ciclo de turnos

- Duração diária dos turnos - Horários de início e f im das jornadas de trabalho

- Número de horas de repouso entre dois turnos consecutivos - Número de noites consecutivas de trabalho - Número de turnos trabalhados, antes da folga - Direção do rodízio (direto ou inverso) - Outras características (número de dias livres por semana, dias livres em cada ciclo de

turnos, dias de férias por ano, possibilidades de trocas entre colegas, etc). As figuras 1, 2 e 3 apresentam distintas escalas de trabalho em turnos rodiziantes, contínuos. A figura 1 apresenta a escala de uma refinaria de petróleo brasileira. Há cinco equipes que trabalham 6 horas diárias, e se alternam nos turnos em sentido anti-horário (rodízio inverso). O número de turnos trabalhados consecutivos varia de 3 a 7 dias. Embora os trabalhadores tenham jornadas diárias reduzidas, este tipo de escala não permite muitos dias de folga durante o ciclo de turnos, assim como há muitos dias consecutivos de trabalho sem folgas intermediárias. A figura 2 apresenta uma escala de trabalho com turnos rodiziantes contínuos. Esta escala tem boas vantagens: permite aos trabalhadores ter dois grupos de 5 dias de folgas coincidentes com o fim de semana durante o ciclo de turnos, o sentido de rotação dos turnos é horário, e há poucas noites de trabalho consecutivas. A figura 3 e correspondente tabela 1 foram extraídas de um exemplo de Lillqvist, Härmä e Gärtner (1997). Foi construída uma escala de trabalho com 5 turmas. A novidade desta escala é que há possibilidades de distribuir de forma diferencial o total de turnos matutinos, verpertinos e noturnos que cada equipe vai trabalhar. Por exemplo, o grupo A e C terão menor número de

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noites do que os outros grupos. Segundo os autores, tal esquema seria adequado em empresas onde alguns funcionários preferem trabalhar um menor número de noites e outros mais noites de trabalho. Por razões de saúde ou para cuidar da família, trabalhadores mais velhos ou com filhos pequenos podem preferir permanecer em casa no período da noite por mais tempo, do que trabalhadores mais jovens que preferem ganhar mais trabalhando à noite. Os autores citados consideram que quanto maior for o número de dias de trabalho noturno mais exigente será a carga de trabalho deste turno. As escalas de trabalho flexíveis dependem de modificações: na organização do trabalho, nos tempos de trabalho e esquemas de turnos. Há várias possibilidades dentro da mesma empresa: grupos que trabalham apenas em jornadas parciais, combinação de jornadas parciais e integrais, horas de trabalho variáveis segundo o mes, ou período do ano, interrupção temporária do emprego para reciclagem, ou estudos, por prazos mais longos, reposição de horas durante períodos de férias, teletrabalho, etc. Os esquemas de trabalho vão depender da forma como as tarefas e processos de produção estão organizados ou pretendem se re-organizar (Kogi, 2000). (inserir figuras 1, 2, 3 e tabela 1) 2.6. Quantos são os trabalhadores em turnos? Segundo Shapiro et al (1997) um em cada quatro trabalhadores no mundo desenvolve suas atividades em horários fora do período entre 8:00 horas da manhã às 17:00 horas. Um levantamento de 1994 na Comunidade Européia mostrou que ao redor de 20 por cento dos setores de manufatura e serviços trabalham em algum sistema de turnos ou em trabalho não-diurno (BEST, 1993). Em pesquisa conduzida nos Estados Unidos em maio de 1997, foi constatado que apenas 29,1% dos trabalhadores americanos empregados trabalhavam na chamada semana padrão, definida como sendo de segunda a sexta feira, num horário de trabalho fixo, e de 35 a 40 horas por semana (Presser, 1999). É importante ressaltar que as estimativas dos números de trabalhadores em turnos dependem da definição que é dada ao trabalho em turnos. Se se corresponder apenas a jornadas não-diurnas, os trabalhadores em turnos no período da tarde serão excluídos das estatísticas. Estatísticas mais antigas, como a da Organização Internacional do Trabalho, estimam freqüência entre 15 a 30% em países em desenvolvimento industrial da força de trabalho empregada em sistemas de turnos (Dumont, 1985). O porcentual dos trabalhadores empregados em turnos em relação ao número total de trabalhadores depende do ramo de atividade e do tamanho das empresas. Por exemplo, é mais comum haver trabalho em turnos, com jornadas noturnas de trabalho, entre bombeiros, policiais, enfermeiros, do que entre comerciários. Segundo levantamento efetuado pelo lnstituto Nacional de Pesquisa e Segurança-INRS, na Fiança, em 1975, enquanto a indústria metalúrgica Francesa alcançava 71%, a indústria química tinha 34,6%. As empresas com até 499 empregados apresentavam em seus quadros 25,1% de trabalhadores em turnos, e aquelas com mais de 500 empregados, 43,1% (INRS, 1975). É possível que o número de trabalhadores em turnos no Brasil (aí incluídos todos os que trabalham em horários não diurnos de forma regular ou irregular) alcance aproximadamente 15% da força de trabalho. Em 1994, em levantamento realizado pela Fundação SEADE, a

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pedido da Fundacentro, verificou-se que entre os trabalhadores residentes na área metropolitana de São Paulo (correspondente a 38 cidades e na época a 16 milhões de habitantes), 8,6% eram de trabalhadores em turnos. Destes, 3,3% eram trabalhadores fixos noturnos, 3,0% de turnos alternantes e 2,3% trabalhavam em horários irregulares (Fischer et al, 1995). 2.7. Legislação Brasileira No Brasil, o trabalhador noturno tem hora de trabalho reduzida igural a 52 minutos e 30 segundos e tem remuneração 20 por cento superior à hora diurna. Pela legislação brasileira (Consolidação das Leis do Trabalho, Seção IV, Do trabalho noturno) é considerado trabalho noturno aquele realizado entre 22:00 horas de um dia até 05:00 horas do dia seguinte (Campanhole e Campanhole, 1994). Em 1988, foi prevista pela nova Constituição Brasileira em seu artigo 7º inciso XIV, a jornada de seis horas para o trabalho realizado em turnos ininterruptos de revezamento, salvo negociação coletiva (Brasil, 1988). Em muitas empresas que possuem três turnos contínuos, ou seja, naquelas cujas atividades continuam durante as 24 horas do dia, sete dias por semana, a quinta turma de trabalhadores foi criada. Entretanto, a jurisprudência firmada após a aprovação da nova Constituição estabeleceu que apenas nas empresas onde há modificação dos horários dos trabalhadores haveria exigência de reduzir as jornadas de trabalho. O texto da Constituição menciona turnos ininterruptos de revezamento que foi erroneamente confundido com rodízio dos horários de trabalho. No Novo Dicionário Aurélio (Ferreira, 1999) o termo revezar significa substituir alternadamente, trocar de posição e revezador significa aquele que reveza ou substitui outro por sua vez ou turno. Portanto, turno de revezamento poderia perfeitamente ser como aquele que tem outro que lhe sucede e não necessariamente estaria ligado aos horários de cada trabalhador, mas dependeria exclusivamente da existência da continuidade do sistema de turnos em vigor nas empresas. Devido a esta interpretação, muitas empresas fixaram horários de trabalho dos seus empregados, com reais prejuízos para os trabalhadores em turnos, especialmente aqueles que devem cumprir jornadas fixas vespertinas e/ou noturnas. Também com este artifício, as jornadas diárias e semanais não foram reduzidas, e mantidas as 44 horas semanais nos turnos fixos. Vale lembrar que o artigo 7o, inciso XXXIII da Constituição Federal de 1988 proíbe o trabalho noturno, perigoso ou insalubre aos menores de 18 anos (Brasil, 1988). A 77ª Conferência Internacional do Trabalho (Fundacentro, 1990) discutiu numerosas proposições sobre o trabalho noturno, estabelecendo recomendações quanto à duração do trabalho, períodos de descanso, compensações pecuniárias, aspectos relacionados com a segurança e saúde, serviços sociais, entre outros itens. Entre as recomendações, surge uma novidade: a necessidade de ser dada uma atenção especial aos efeitos cumulativos originados por fatores que provocam agravos à saúde, inclusive às formas de organização do trabalho em turnos. Em 12 de maio de 1999 foi publicado no Diário Oficial da União a nova regulamentação acerca das doenças profissionais e doenças relacionadas com o trabalho, regulamentando o Decreto 3.048 de 6 de maio de 1999. Este dá nova redação ao regulamento da Previdência

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Social, aí incluindo os benefícios a serem auferidos pelos trabalhadores em caso de acidente e doenças profissionais e do trabalho. O trabalho em turnos e noturno está incluído como agente etiológico ou fator de risco de natureza ocupacional, sendo descrito como má adaptação à organização do horário de trabalho - trabalho em turnos e trabalho noturno ( Z56.6 da CID-10) para o desenvolvimento de transtornos do ciclo vigília-sono devido a fatores não -orgânicos (F 51.2, grupo V da CID-10), e de distúrbios do ciclo vigília-sono (G 47.2, grupo VI da CID-10) ( Diário Oficial da União, 1999). Isto representa um grande avanço, colocando a legislação brasileira à frente da maioria dos países do mundo no que diz respeito à proteção legal conferida a trabalhadores em turnos e noturnos. 3. NATUREZA DAS VARIAÇÕES RÍTMICAS Os seres vivos vivem num mundo rodeado por ciclos naturais. Ao longo do processo evolutivo, criaram-se mecanismos que os permitiram apresentar um comportamento adaptativo frente às variações ambientais. As funções dos seres vivos obedecem de forma geral a variações rítmicas endógenas e são influenciadas e modificadas, na presença de certos estímulos ambientais. Somente alguns fatores ambientais são capazes de arrastar os ritmos, tais como, a duração do dia e da noite, a intensidade luminosa, a temperatura, a disponibilidade de alimento, os hábitos alimentares, etc. Os ritmos endógenos dos seres vivos são independentes das variações ambientais e continuam a se manifestar mesmo na ausência destes estímulos. Ou seja, na ausência de influências do ciclo de luz/ escuro, ou de pistas temporais sociais, o sistema temporizador endógeno mantem a ritmicidade das suas funções. O sistema temporizador humano é composto de estruturas no sistema nervoso central, tais como, o núcleo supraquiasmático e a glândula pineal, que juntos contribuem para a sincronização de ritmos fisiológicos e comportamentais. Estas estruturas são conhecidas como osciladores ou relógios biológicos porque contribuem continuamente para a geração da ritmicidade circadiana. Modelos foram propostos para explicar o sistema temporizador: seria composto de osciladores múltiplos acoplados, muitos dos quais ainda desconhecidos (Comperatore e Krueger, 1990). Os ritmos endógenos não se modificam imeditamente após uma brusca mudança ambiental, ou de hábitos dos organismos. As variações fisiológicas e comportamentais apresentadas por todos seres vivos são rítmicas e seu período (o tempo para completar um ciclo completo) pode ocorrer em frações de segundos (como por exemplo os ritmos de disparo de neurônios ou de batimento do flagelo de espermatozóides), segundos (os batimentos rítmicos do coração), uma vez por dia (a nossa temperatura corporal), uma vez por mês (o ciclo menstrual), uma vez por ano ( o comportamento de hibernar de alguns animais ou até anos, como o ciclo reprodutivo da cigarra americana (13 ou 17 anos) ou do bambu chinês (100 anos) . O ciclo claro- escuro é um dos mais importantes que influencia o comportamento dos ritmos biológicos. Os ritmos biológicos associados ao ciclo claro-escuro são conhecidos como ritmos circadianos, e o período destes ritmos pode variar de 20 a 28 horas, de acordo com a espécie. Nos seres humanos, muitas das variações observadas no funcionamento do nosso organismo apresentam comportamento rítmico com duração aproximada de 24 horas. Os ritmos que oscilam com períodos menores que 20 horas são chamados de ultradianos (por exemplo, os batimentos cardíacos, a respiração, as

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fases do sono REM e não-REM, as variações de sonolência diurna). Enquanto que os infradianos são ritmos de baixa freqüência com períodos maiores de 28 horas (Marques, Golombek & Moreno, 1997). Conforme comentado em parágrafo anterior, o resultado observado de um ritmo advém da combinação de sua expressão endógena, ajustada pelos fatores ambientais. Nos seres humanos, o período de oscilação dos ritmos circadianos é maior que 24 horas. Sob condições normais este relógio deve ser ajustado diariamente, um processo que se chama arrastamento. O arrastamento do relógio interno é alcançado por ciclos no ambiente externo que fazem o papel de sincronizadores ou Zeitgebers (em alemão, doadores do tempo), ou seja, há pistas temporais externas que permitem aos organismos deslocar as fases de seus ritmos e ajustá-los segundo as modificações ambientais e suas necessidades. Se não houvesse a sincronização do relógio interno, haveria um contínuo desajuste entre nosso tempo interno e externo. Para o homem, os grupos de sincronizadores mais importantes que diariamente ajustam o relógio biológico são aqueles ligados à vida social, familiar e de trabalho, embora o ciclo de luz-escuro também possa influenciar no comportamento dos ritmos biológicos. As modificações do ciclo claro-escuro alcançam o relógio biológico no homem através da projeção da retina no núcleo supraquiasmático do hipotálamo. Há relações de fase harmônicas entre vários ritmos. Por exemplo, a sonolência vai aumentando à medida que passamos mais tempo acordados, e à noite. O aumento da sonolência depende de um outro ritmo endógeno: o da temperatura corporal. Sua diminuição à noite facilita o adormecimento e a manutenção do sono, mantendo uma relação de fase com o ritmo da temperatura. Durante o sono aumenta a secreção de melatonina, sinalizando ao sistema temporizador de nosso organismo que é noite. Quando os níveis de melatonina começam a declinar, no final de uma noite de repouso, o nível de cortisol começa a se elevar, e acordamos (Monk e Folkard, 1992). Há outros processos reguladores do sono funcionando de forma integrada. As variações nas funções, no comportamento, na morfologia estrutural e ultra-estrutural dos seres vivos ocorrem de forma generalizada com toda matéria viva. Acumulam-se evidências experimentais de ritmos biológicos dos mais diferentes tipos e nas mais diferentes espécies. Apenas para citar alguns poucos exemplos: já foram observados ritmos mesmo em protistas, (Brady, 1979); em seres vivos superiores, observa-se ritmo não apenas em nível sistêmico, mas também em nível celular, como, por exemplo, na morfologia (Von Mayersbach (1976), no conteúdo enzimático ( North et al, 1981), na divisão mitótica por Scheving e Pauly (1967), entre muitos outros. A observação sistemática no homem teve início em 1960 com os trabalhos experimentais de Aschoff (Reinberg e Smolensly, 1983). O caráter periódico das variações expressando ritmo foi sistematicamente estudado a partir dos anos 50, após a demonstração por Bünning, em 1935, da origem genética na duração do período. Revisões do assunto são apresentadas por Moore-Ede et al (1975), Reinberg e Smolensky (1983) e em nosso país há grupos de estudo com livros-texto publicados sobre o assunto (Cipolla-Neto et al,1988; Marques e Menna-Barreto, 1997). As observações do comportamento de numerosos ritmos permitiram estabelecer as características comuns aos ritmos biológicos, distinguindo-os das variações triviais. Segundo Minors e Waterhouse (1985), os principais componentes de um ritmo são: a média, a faixa de oscilação, a fase do ritmo (momento quando os valores máximos são encontrados), o período do

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ritmo (o tempo para completar um ciclo- como no caso dos ritmos circadianos é cerca de 24 horas). Como os valores de um determinado ritmo em cada indivíduo podem se expressar com muitas variações, estas podem ser ajustadas e quantificadas utilizando-se uma curva senóide. Os principais parâmetros desta curva ajustada são: o seu valor médio (mesor), a distância entre o valor máximo e o mesor (amplitude), o momento quando ocorre o valor máximo da curva ajustada (acrofase). A figura 4 apresenta a representação de uma curva senóide ajustada aos dados obtidos da temperatura corporal de um indivíduo com vigília diurna e repouso noturno, no decorrer de 24 horas. Pode-se avaliar se os ritmos biológicos estão se expressando de maneira usual, ou se estão alterados. Por exemplo, comparando o comportamento de um determinado ritmo biológico entre vários indivíduos avaliados num mesmo período de tempo, ou no mesmo indivíduo com dados coletados em dias ou épocas distintas. Isto tem sido muito útil para avaliar a intensidade e a gravidade das alterações apresentadas em vários ritmos biológicos, conforme será descrito no item “alterações dos ritmos biológicos”. Na figura 4 há uma representação gráfica do ritmo biológico circadiano da temperatura corporal de um indivíduo com vigília diurna e repouso noturno. Dados ajustados segundo uma curva senóide. Na figura 5, extraída de Folkard (1996), são apresentados exemplos de ritmos circadianos da temperatura oral, níveis urinários de corticosteróides (17-OCHS), adrenalina, noradrenalina, potássio e sódio, de pessoas vivendo em condições controladas de laboratório, mas com ciclo vigília-sono normal (ou seja, com vigília diurna e repouso noturno). Segundo o autor, todas as variáveis foram medidas nos mesmos dias, e nos mesmos indivíduos. Os erros-padrão dão indicação da variabilidade individual entre as pessoas. Os ritmos apresentados na figura 5 não estão na mesma fase, embora seus valores máximos ocorram em diferentes momentos durante a vigília diurna. Exemplos: o valor máximo diário da temperatura corporal ocorre geralmente no final da tarde, enquanto o dos metabólitos urinários dos corticosteróides, de manhã. A maior parte dos ritmos comportamentais e fisiológicos que exibem periodicidades circadianas apresenta suas acrofases durante o dia. Durante o sono noturno são observados os níveis máximos de melatonina e hormônio de crescimento. (Inserir figuras 4 e 5) 4. QUESTÕES RELACIONADAS À HIGIENE OCUPACIONAL NO T RABALHO EM TURNOS

4.1. Horário de trabalho e as exposições ambientais

Há condições de trabalho em que o horário de realização da tarefa acaba por determinar uma exposição a um risco ambiental específico. Entre os riscos biológicos, é freqüente a maior ocorrência do agente ou do vetor em determinadas horas do dia. Tal acontece, por exemplo, nas pneumonites provocadas por fungos (Lacey e Crook, 1988). Em nosso meio, Iversson (1989) e Romano (1996) constataram por inquérito sorológico, que o risco de encefalite viral predomina entre lavradores e pescadores, já que estes deslocam-se pelas matas em direção ao trabalho nos

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horários em que os vetores se encontram em maior atividade. Este fato foi também verificado por Khan et al (1997) para diferentes espécies do gênero Culex no Egito. Relação semelhante foi sugerida por Favre (1989) para o risco da esquistossomose entre lavradores de culturas alagadas, pela simultaneidade dos horários de trabalho e de liberação das cercárias.

Em ambiente hospitalar, não só os horários, como também a duração dos turnos, podem favorecer as contaminações acidentais, conforme Parks et al (2000). Ações de prevenção generalizada, como o uso de vacinas na população trabalhadora, podem comprometer seriamente a disponibilidade da mão de obra, particularmente quando não se leva em conta as reações adversas, cujas manifestações também estão sujeitas a ritmo, conforme constataram Langlois et al (1995) para a influenza. Em atividades industriais, mesmo organizadas em regime contínuo, também pode ocorrer a preferência por determinados horários para execução de algumas tarefas, como manutenções, inspeções, manobras perigosas ou mesmo descargas de efluentes. Nesse caso, além da falta de critério relativo aos horários de maior toxicidade para a fauna e flora, as rotinas de reconhecimento podem ser inadequadas e a avaliação acaba sendo conduzida por procedimentos que vão levar a falsos resultados. Conseqüentemente, será sempre necessária uma descrição não apenas das tarefas envolvidas, mas também das rotinas dos processos e operações, dos seus desajustes, bem como dos procedimentos de correção adotados que podem resultar nas exposições sob investigação.

4.2. Trabalho em turnos e os riscos ambientais

No caso do trabalho em turnos, contudo, no qual o próprio horário não-usual de trabalho pode constituir um dos fatores causais para doenças, Sanchez-Ferrandiz (1988), entre outros, propõe que os agentes ambientais sejam considerados também como co-fatores etiológicos, capazes de contribuir para as doenças observadas. Todavia, há evidências mostrando que o nível desta contribuição deletéria depende também do horário em que a exposição ocorre. Assim sendo, o problema permitiria duas linhas de abordagem sistemática. Ou as exposições

ambientais agravam uma situação patológica pré-determinada em função da organização do trabalho em turnos, ou os efeitos da exposição são maiores em decorrência do horário dessa exposição levando à doença. Na prática, entretanto, não se pode esperar uma separação entre esses dois fatos. Considerando-se o trabalhador como um sujeito bio-psicossocial, a doença passa a ser o resultado desfavorável de um dado processo de interação. Nesse sentido, desde os trabalhos pioneiros nesta área, como de House et al (1979), por exemplo, até os mais recentes, como o de Parkes (1999), vem sendo demonstrado claramente que a percepção subjetiva dos riscos ambientais e os efeitos decorrentes das exposições dependem das relações organizacionais mantidas no trabalho.

Conseqüentemente, a proposta mais atual é abordar o problema sob o ponto de vista de efeitos combinados, decorrente da exposição aos riscos ambientais e ao trabalho em turnos simultaneamente, como sugerem Rutenfranz, Knauth e Angersbach (1981); Rutenfranz et al (1989), Fischer et al (1997b). Essa abordagem complexa, entretanto, como o trabalho de Parkes (1999) entre petroleiros, tem sido rara. Com maior freqüência, são apresentados estudos relatando horários de resistência diminuída (HRD), ou seja, demonstrações do agravo dos efeitos das exposições em função do horário da sua ocorrência. Esses estudos têm mostrado tais

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diferenças na exposição ao calor (Sanchez-Ferrandiz, 1988; Rutenfranz et al, 1989) e ao ruído (Kamal et al, 1989; Karnicki, 1989; Koller et al, 1987; Nurminen e Kurppa, 1989; Seibt et al, 1986; Mukhin, 1994). Outros trabalhos têm indicado também a possibilidade dessas diferenças entre os agentes biológicos (Wongwiwat et al, 1972) e os relativos à ergonomia postural, como na resposta às solicitações mecânicas dos discos intervertebrais (Adams et al, 1990). Estudos subseqüentes da porção lombar da coluna, tanto com o auxílio de ressonância magnética (Botsford et al, 1994; Paajanen, 1994), como de ultra-som (Ledsome, 1996), mostram que a distância entre os discos intervertebrais é maior pela manhã em relação à tarde, possivelmente devido ao processo de reidratação que se observa nesses discos durante à noite, conforme Paajanen et al,1994. Não é sem razão, portanto, que a movimentação do tronco se verifica mais contida pela manhã em relação à tarde (Dvorak et al, 1995; Ensink et al, 1996), horário este em que mesmo a força muscular é maior, conforme Martin et al (1999).

Entre os diferentes riscos físicos a que se sujeitam os trabalhadores em turnos, os efeitos decorrentes da exposição a campos eletromagnéticos têm merecido particular destaque em tempos recentes. Para isto, contribuiu não só a popularização da comunicação celular, mas também a sucessivas descobertas do papel da melatonina na correção das perturbações do sono (Smolensky e Lamberg, 2000). Estes novos estudos partem do fato bem documentado da interferência de campos magnéticos na divisão celular e, portanto, na expressão endógena dos ritmos e suas diferentes conseqüências, como o câncer, combinado com a evidência da melatonina ser um hormônio secretado pela pineal principalmente à noite (Anderson 1993; Reitter, 1993a). Cogitou-se também que o campo magnético agiria de forma semelhante ao estímulo luminoso, como um resincronizador, Reitter (1993b). Nesta época, Yaga et al, (1993) mostraram, em ratos, que campos magnéticos estáticos afetavam a liberação de melatonina quando aplicados durante o período de atividade (meio e fim do escuro), mas não quando aplicados no repouso (começo do escuro e fase clara).

Os resultados em humanos parecem estar coerentes com estes achados. Selmaoui et al (1996a, b) expuseram 32 sujeitos a campos magnéticos contínuos e intermitentes de 50-60Hz de 10 µT, por 9 horas seguidas durante à noite, e, coerentemente, não verificaram supressão significativa de melatonina ou variação nos indicadores hematológicos e imunológicos. Pluger e Minder (1996) chegaram a resultado oposto, ao optarem por exposições diurnas.

Estudos mais recentes mostram que, mesmo tratando-se de exposição diurna, não há supressão da melatonina se o campo for de baixíssima intensidade (0,1 a 1,0 µT), conforme Juutilainen et al, 2000, ou de baixa freqüência, como no caso de telefones celulares usados por 2 horas diárias (De Seze et al, 1999). Entretanto, em exposições prolongadas (maior que 2 horas) e sob campos magnéticos intensos trifásicos (mas não nos monofásicos), como em subestações elétricas, foi constatado a supressão da melatonina entre os eletricitários, (Burch et al, 2000). Caso tais campos magnéticos sejam aplicados de forma intermitente, há ainda a possibilidade de interferência no ritmo cardíaco, conforme demonstraram Sastre et al, 1998, entre 77 voluntários.

4.3. Riscos químicos Os riscos químicos, por sua vez, há muito têm sido estudados sob essa abordagem de HRD,

permitindo algumas discussões das normas de compensação dos agravos, por exemplo, com a

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redução dos limites de exposição ocupacional. As variações circadianas nos efeitos tóxicos decorrentes da exposição aos riscos químicos despertaram interesse inicial na farmacologia, possibilitando, já em 1971, uma revisão no assunto por Reinberg e Halberg. As conseqüências destas variações nas exposições relacionadas ao trabalho motivaram alguns pesquisadores (Smolensky, 1981; Smolensky et al, 1985; Reinberg e Smolensky, 1985; Gaffuri e Costa, 1986) a questionar a validade da aplicação dos limites de exposição ocupacional, próprios ao controle dos riscos de uma forma geral, para determinadas situações específicas, como o trabalho em turnos. Além disso, outros (Calabrese, 1977; Reinberg et al, 1986; Brief e Scala, 1986) têm sugerido que tais diferenças circadianas deveriam ser também consideradas ao se estender as jornadas diárias de trabalho além de oito horas de duração.

Como são ainda poucos os estudos epidemiológicos, a argumentação sustenta-se principalmente na reinterpretação das relações com os xenobióticos e nas evidências experimentais, sob o ponto de vista de variações rítmicas.

4.3.1. Variações rítmicas e interação com xenobióticos Na interação de xenobióticos com o organismo vivo destacam-se dois aspectos: ação da

substância sobre o organismo (ação dinâmica) e ação deste sobre a substância (ação cinética). As conseqüências dessa interação ativa e biunívoca são as mais diversas, podendo ser favoráveis, como a produção de energia e síntese de proteínas, ou desfavoráveis, caracterizando uma ação nociva ou efeito tóxico. Todavia (pelo postulado de Paracelso), este aspecto favorável ou desfavorável não decorre apenas da natureza do xenobiótico em si, mas também da dose ou da quantidade que se encontra em interação com o organismo vivo. Supõe-se, entretanto, que uma das contribuições para a adaptação dos organismos vivos ao meio foi o desenvolvimento de uma organização temporal interna, capaz de prepará-los por antecipação aos eventos ambientais recorrentes (incluindo aí a interação com xenobióticos). Conseqüentemente, ao se introduzir um relativismo temporal, pode-se concluir que o efeito nocivo de um xenobiótico em um organismo vivo dependeria não apenas da dose, mas também das condições do preparo prévio em que organismo se encontra.

Este conceito complementar, compatível com a interação biunívoca já citada, tem sido amplamente demonstrado. Assim, observa-se, para os mais diversos xenobióticos, que a mesma dose produz diferentes efeitos quando aplicada em diferentes horas do dia. Essas variações circadianas foram evidenciadas na ação farmacológica por Markiewicz (1984), Bruguerolle (1987) Lemmer e Bruguerolle (1994); no ganho de peso pela alimentação oral por Reinberg (1974) e Halberg (1974, 1983, 1989); na ação hepatotóxica da hiperalimentação parenteral por Maine et al (1976), e na utilização dos nutrientes administrados por esta via por Just et al (1990).

4.3.2.Evidências experimentais Pelo menos em nível institucional prevalece em alguns países uma posição contrária ao

reconhecimento das implicações até aqui sugeridas. Tem sido alegado por alguns, conforme consta nos anais da 76ª Reunião da Conferência Internacional do Trabalho promovida pela OIT em 1989 (ILO, 1989) que não há evidências suficientes demonstrando as implicações

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particulares do horário de trabalho nos riscos ambientais. Tais alegações, entretanto, não se sustentam. Extenso trabalho de revisão no assunto, Lieber (1991), mostrou que, ao contrário do suposto, as evidências disponíveis não só cobrem a maioria dos efeitos à saúde, classificados pela OSHA (14 dos 19 pertinentes), como também referem-se em grande parte (77%) às observações com efeitos não letais, de particular interesse ocupacional.

Embora não tenham sido localizadas evidências para danos pulmonares do tipo cumulativo (pneumoconioses) e do tipo agudo/edema, para anemias do tipo meta-hemoglobulina, bem como para irritação forte e suave, apresentaram-se evidências indiretas que permitem a generalização da variação analisada. Dados reunidos no trabalho citado mostram que tanto os eventos cinéticos (absorção, distribuição, biotransformação e eliminação) como os eventos dinâmicos (cinco fundamentais) estão sujeitos às variações rítmicas, justificando as diferenças de sensibilidade observadas. Estudos mais recentes mostraram a variação circadiana também para o efeito de dano pulmonar agudo/edema, expondo-se ratos ao ozônio. Constatou-se que as exposições durante o período de atividade acarretam maiores lesões nos bronquíolos terminais em relação ao período de repouso, segundo Witshi et al, 1997, mas nesse mesmo período de exposição o grau de inflamação broncoalveolar é menor, conforme McKinney e col. 1998. Muito embora não tenha sido publicado ainda nenhum estudo relativo às variações circadianas na anemia induzida por produto químico, sabe-se que a reconstituição da hemoglobina está sujeita à ritmo, conforme observação de Levitt et al, 1994, em estudo conduzido entre 7 voluntários, usando monóxido de carbono.

Variações temporais do efeito tóxico em exposições agudas têm despertado crescente interesse na prática médica de urgências (Gallerani et al, 1993). A regularidade observada é tal que, em alguns casos, como nas cardiopatias, já se usa a expressão cronorisco, como propõem Portaluppi et al, 1999. Na prática ocupacional, por sua vez, o médico do trabalho deve ter em mente que os novos estudos vêm não só confirmando os achados anteriores de variação, como é o caso dos solventes (Harabuchi et al, 1993; Kiesswetter et al, 1996), mas também colocando em questão as práticas de diagnóstico, como por exemplo, as correlações pela creatinina (Boeninger et al, 1993), e as avaliações de fluxo respiratório (Gannon e Burge, 1997).

Em grande parte devido aos novos movimentos econômicos observados na última década, os meios de produção vêm sendo submetidos a um crescente esforço de modernização e automação.Com isto, pode-se esperar mudanças radicais nos perfis de exposição tóxica. As exposições crônicas tendem a dar lugar às exposições agudas (acidentais) e às exposições sub-crônicas. Esse novo contexto, longe de trazer tranqüilidade, fomenta a necessidade da constatação de efeitos sub-clínicos, obrigando o médico do trabalho a questionar cada vez mais a adequação dos limites de tolerância a serem adotados com segurança na sua prática.

4.4. Limites de exposição ocupacional no trabalho em turnos A fixação de limites de exposição ocupacional, restringindo as exposições ambientais nos

locais de trabalho, está sujeita a diversos critérios. Alguns, por omissão ou por restrição de cobertura, fazem supor que os mesmos sejam aplicáveis independentemente da hora do dia e, logo, próprios também às exposições noturnas. Tal premissa, entretanto, não tem embasamento científico suficiente.

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Já de início, os próprios limites de exposição ocupacional (LEO), na sua grande maioria, não se sustentam em base científica adequada. Lieber (1991), analisando o embasamento filosófico e as restrições técnico-científicas no estabelecimento de LEO, concluiu que os fatores intervenientes são muitos, os coeficientes de segurança são discutíveis, e o estabelecimento decorre de um processo político pouco participativo. Conseqüentemente, os LEOs podem, na melhor das hipóteses, ser considerados adequados só para algumas circunstâncias. Não é sem razão, portanto, o constante questionamento da adequação de tais limites. Ensaios experimentais ou observações epidemiológicas continuam encontrando efeitos nas condições recomendadas, como é o caso, por exemplo, do tricloetileno (Arito et al,1994), do benzeno (Nilsson et al,1996), ou ainda para as exposições aos sais de cromo e níquel (Bright et al, 1997).

O ajuste dos LEOs para o trabalho em turnos não poderia ser ainda recomendado por várias razões. Constatou-se, por exemplo, que o uso de fórmulas ou coeficientes de correção atualmente disponíveis para obtenção de valores reduzidos, próprios às condições especiais de exposição, é inadequado sob o ponto de vista conceitual. Em particular ao trabalho em turnos, os efeitos subjetivos podem ser tão mais importantes que os efeitos objetivos e, portanto, sem condições de descrição analítica. Entretanto, também não se pode aceitar que a exposição seja a mesma, independentemente da hora do dia, se for levada em conta a proposta do projeto de convenção relativo ao trabalho noturno votado na 77ª Conferência da OIT em 1990, onde consta no item 12 do capítulo IV (Segurança e Saúde): “O empregador deveria adotar as medidas necessárias para manter, durante o trabalho noturno, o mesmo nível de proteção contra os riscos ocupacionais que durante o dia...” (Fundacentro, 1990).

Devemos reconhecer que o mesmo nível de proteção pode implicar diferentes condições de exposição. Portanto, a alternativa mais viável no atual estágio de conhecimento, é estabelecer horários em que a exposição deva ser evitada. Tais condições devem ser estabelecidas caso a caso, com base nas variações cinéticas e dinâmicas. Nada indica que a proposição acima não seja factível. Trata-se antes de mais nada, de uma questão de propósito. Na busca da eficiência e do menor custo, já foi sugerido, por exemplo, que o horário de aplicação de herbicidas fosse adequado ao ritmo biológico das plantas (Camparinon e Koukkari, 1976). Nada, porém, tem sido recomendado quanto à adequação ao ritmo de susceptibilidade do aplicador. 5. ALTERAÇÕES DE SAÚDE DECORRENTES DO TRABALHO EM T URNOS

O trabalho em turnos contínuos, fixos ou rodiziantes, tem sido apontado como uma contínua e múltipla fonte de problemas de saúde e de perturbação socio-familiar. Centenas de pesquisas realizadas, principalmente nos países europeus, Estados Unidos, Canadá, Australia, e Japão, mostraram os principais problemas que afetam os trabalhadores, e foram apresentadas em quatorze simpósios internacionais que vêm sendo organizados regularmente desde o final da década de 60. A grande maioria dos estudos continua sendo publicada nos anais destes simpósios, seja em publicações especializadas, ou em periódicos indexados. Como exemplo do último simpósio ocorrido em Weisensteig, Alemanha, no ano de 1999, há 69 trabalhos publicados, nas seguintes áreas: alerta, desempenho e acidentes, adaptação biológica, trabalho em turnos e saúde, trabalho em turnos no setor de serviços, trabalho em turnos e diferenças individuais, construção de escalas de trabalho com auxílio de programas de computador,

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aspectos psicossociais do trabalho em turnos (Hornberger, Knauth, Costa, Folkard, 2000). Para obter mais informações sobre os simpósios e outros eventos científicos relacionados à área de trabalho em turnos e noturno, deve-se consultar o seguinte endereço eletrônico: http://time.iguw.tuwien.ac.at/scns/index.htm Este website pertence à Comissão Científica de Trabalho em Turnos e Noturno da ICOH (International Commission on Occupational Health).

5.1. ALTERAÇÕES DOS RITMOS BIOLÓGICOS 5.1.1. Em trabalhadores em turnos O organismo humano é fisiologicamente distinto nos diferentes horários diurnos e noturnos, pois as funções biológicas são rítmicas por determinação genética, como foi anteriormente descrito no item 3 deste capítulo. Sob uma rotina diurna, estes ritmos estão sincronizados para que as pessoas estejam física e mentalmente ativas durante o dia e durmam à noite. Quando os trabalhadores têm jornadas nos turnos noturnos são obrigados a modificar o período de vigília e repouso. Os distintos ritmos endógenos não se ajustam às novas rotinas com a mesma velocidade. Por exemplo, o número de batimentos cardíacos por minuto é dependente do ciclo de atividade-repouso, e ajusta-se relativamente rápido. Outros ritmos que são mais dependentes do relógio biológico interno, tais como o da temperatura corporal, da melatonina, levam muito mais tempo para se modificar. Isto leva a um estado de dessincronização interna temporária, provocando desarmonia entre os vários ritmos, e dificuldades para uma inversão, mesmo parcial, das funções biológicas (Aschoff, 1981). As conseqüências podem ser sentidas a curtíssimo prazo, bastando que o trabalhador trabalhe apenas uma noite, e durma de dia na manhã seguinte. Os sintomas mais freqüentes do mal -estar percebido includem fadiga, variações no humor, nervosismo, dificuldades em dormir, falta ou aumento de apetite, dificuldades em realizar um trabalho habitual, perturbações de memória, etc. A duração da dessincronização biológica depende dos esquemas de turnos: quanto maior o número de jornadas de trabalho que obrigam o trabalhador a inverter seu ciclo de atividade-repouso, maior o número de dias necessários para conseguir uma inversão dos ritmos biológicos. Outros problemas a enfrentar são os conflitos temporais causados pelas escalas de turnos. A rotina da sociedade é orientada de forma distinta dos períodos de trabalho e folga dos trabalhadores em turnos, particularmente os de turnos com muitas jornadas vespertinas e noturnas. O encontro com familiares, amigos, as celebrações sociais, geralmente ocorrem durante períodos e dias que não lhes permitem participar com a mesma freqüência do que se trabalhassem durante o dia. O desencontro com os familiares, especialmente os filhos, pode ficar dificultado. Isto gera conflitos bastante sérios e pode levar a problemas de ordem psíquica, principalmente se não há alternativas em se engajar em outro emprego diurno (Knauth e Costa, 1996; Monk e Tepas, 1985; Rutenfranz, Knauth e Fischer, 1989). Muitas das manifestações do trabalho em turnos são subclínicas, temporárias. Isto pode ser observado em estudos ritmométricos onde são analisadas as flutuações de alguns ritmos biológicos (Knauth et al, 1978; Aschoff, 1978; Reinberg, Chaumont, Laporte, 1975; Akerstedt e Froberg, 1975; Mori, 1982; Folkard, 1996). Entre as desordens temporais mais estudadas estão as alterações do ritmo da temperatura. Apenas citando alguns dos muitos trabalhos publicados

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(Colquhoun e Edwards, 1970; Knauth et al, 1978; Chaumont et al, 1979; Foret e Benoit, 1978; Reinberg et al, 1989) pode-se observar que a variação diária da temperatura sofre consideráveis desvios de sua normalidade ao serem modificados temporalmente os períodos de vigília e de sono. A dessincronização interna entre o ritmo da temperatura e do ciclo vigília-sono tem como conseqüências o desencadeamento e/ou o agravamento dos distúrbios de sono (Akerstedt e Gillberg, 1981; Akerstedt e Torsvall, 1981; Akerstedt, 1985).

Cipolla-Neto (1988) apresenta uma extensa lista de autores que em suas publicações relataram as implicações da ritmicidade circadiana em: eventos ligados ao ciclo da vida humana; ao desempenho físico e mental, à incidência de doenças mentais, às variações na per-cepção da dor, no aparecimento da cefaléia etc.; na área da hematologia e coagulação sangüínea, na imunologia e alergia; em doenças infectocontagiosas, doenças cardiovasculares, endocrinologia e metabolismo, oncologia, gastroenterologia, nefrologia, oftalmologia. O tra-balho em turnos, sendo um importante perturbador da ritmicidade circadiana, tem certamente implicações negativas na saúde. 5.1.2. Em aeronautas e passageiros Ao cruzar vários fusos horários em aeronaves, ocorre um desajuste temporal entre nosso tempo interno e as influências ambientais externas. A velocidade normal de sincronização diária é de 60 a 90 minutos. Quando as pessoas viajam de navio ou de trem, usualmente cruzam um fuso horário por dia, e pouco notam a diferença de horário. Entretanto, os aviões a jato podem cruzar mais de um fuso horário por hora. Ao chegar ao destino, todos os Zeitgebers modificam-se ao mesmo tempo, facilitando as mudanças de fase de muitos ritmos circadianos ao se reajustarem em coerência com o novo tempo externo. Entretanto, a incapacidade dos ritmos endógenos de se ajustarem imediatamente a uma mudança brusca do tempo externo causa o jet-lag (Wegman e Klein, 1985; Lowden, 1998). Nos primeiros dias quando não há ainda uma adaptação dos ritmos aos novos horários locais, as pessoas sentem-se fatigadas, mais sonolentas, com dificuldades para dormir à noite, com atraso ou adiantamento no horário de dormir e acordar, têm perturbações do apetite, etc. Diferentes ritmos circadianos tem diferentes velocidades de se ajustar aos novos horários locais. Isto vale tanto para os eventos fisiológicas como cognitivos. Por exemplo, o ritmo de excreção das catecolaminas urinárias ajusta-se mais rapidamente do que o da temperatura corporal, enquanto que o ritmo da excreção urinária dos corticosteróides ressincroniza-se mais lentamente que os dois citados (Wegman e Klein, 1985). A velocidade de adaptação depende da direção para onde se vai: há adaptação de um fuso horário cruzado por dia em viagens para oeste, e 0,6 fusos horários por dia em viagem para leste (Akerstedt, 1996). Voando para oeste, há um atraso de fase dos ritmos biológicos.Isto também ocorre quando os trabalhadores trocam de horário de trabalho em escalas rodiziantes: no rodízio direto os atrasos de fases dos ritmos permitem uma adaptação mais rápida, do que no rodízio inverso. Como os aeronautas (pilotos e comissários de bordo) não permanecem por muitos dias nos locais de destino de sua viagem, o processo de adaptação aos novos horários locais não é completado e persiste um estado de dessincronização temporária dos ritmos biológicos. Este estado pode afetar não apenas sua saúde, mas também seu desempenho durante o vôo, particularmente em tarefas complexas (Lowden, 1998).

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Um dos ritmos afetados nos vôos transmeridianos é o ciclo menstrual, que pode se prolongar pela repetida exposição ao jet-lag. Queixas de irregularidades menstruais são freqüentes entre comissárias de bordo destes vôos. Recomenda-se que em vôos transmeridianos tomem-se medidas para evitar o início de uma re-sincronização dos ritmos biológicos, se o tempo de permanência no destino for curto, de um a dois dias, e haja previsão de retorno ao local de origem do vôo. Isto é parcialmente conseguido mantendo-se o horário de dormir do local de onde viemos (Lowden e Akerstedt, 1998). Protegendo-se os olhos de serem expostos à luz solar, também se impede que o ritmo da melatonina seja reajustado ao novo horário. Por outro lado, a ingestão de melatonina pode acelerar a velocidade de ressincronização do sistema temporizador circadiano, após uma rápida mudança na fase do ciclo claro-escuro, que é o que ocorre nos vôos transmeridianos (Comperatore e Krueger, 1990). A melatonina é um poderoso modulador dos ritmos circadianos. A glândula pineal, onde é sintetizada a maior parte da melatonina, é a principal interface entre o ciclo claro-escuro ambiental, e os sistemas nervoso e endócrino (Golombek, Cardinali e Aguilar-Roblero, 1997). A melatonina tem sido utilizada no tratamento do jet-lag. Entretanto, não são conhecidos os efeitos colaterais, caso seja usada constantemente, e por longo tempo. A ingestão de pequenas doses de melatonina (até 5 mg) por dia, de 30 a 60 minutos antes de ir dormir, facilita o ajuste do ciclo vigília-sono. A dose mencionada para tratamento é muito maior que a normalmente secretada pela glândula pineal à noite, que apresenta valores máximos entre 100 e 200 pg/ml (Smolensky e Lamberg, 2000). Há similaridades entre as conseqüências do jet-lag e do trabalho em turnos: em ambas as situações há uma ruptura da sincronia habitual entre os sistemas temporizadores internos e externos. Entretanto, os passageiros e parcialmente também os aeronautas, após cruzarem vários fusos horários, têm a seu favor que todos os sincronizadores externos do ambiente (físicos e sociais) modificam-se ao mesmo tempo. Para os trabalhadores em turnos, especialmente aqueles que trabalham várias noites consecutivas, as mudanças do ciclo de vigília-sono resultam num estado quase permanente de conflitos dos indicadores de tempo, e o arrastamento é mais lento e menos completo do que a ressincronização após vôos transmeridianos. 5.2. Desempenho/ acidentes

Vários estudos evidenciaram aumento de erros e acidentes do trabalho durante certos períodos do dia e principalmente à noite (Hildebrandt, Rohmert e Rutenfranz, 1974; Harris, 1977; Prokop e Prokop, 1955; Pokorny, Blom e Van Leeuwen, 1987) ou sendo maior entre trabalhadores em turnos noturnos, do que entre os diurnos (Lavie, Kremerman e Wiel, 1982; Smith Colligan e Tasto, 1979). Nos estudos onde as observações constataram redução do número de acidentes de trabalho à noite, houve concomitantemente, outros aspectos favoráveis a esta ocorrência, como por exemplo, a redução de atividades laborais perigosas, a redução na movimentação de materiais e pessoal, a excessiva carga de trabalho durante os turnos diurnos (Bourdouxhe, Quéinnec, Guertin, 2000; Fischer, 1984; Fischer e Bellusci, 2000).

Usualmente, o desempenho e a disposição para o trabalho, ficam prejudicadas no período noturno, seja pela incompatibilidade da realização de certas tarefas (que exigem esforços físicos ou mentais em horários em que a eficiência biológica ou a expressão rítmica dessas funções se encontram em níveis muitos baixos), seja por conseqüências de perturbações do sono, que

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levam à impossibilidade de manter a atenção ou mesmo a vigília devido à maior sonolência (Akerstedt, 1988; Akerstedt, TorsvalI e Gillberg, 1982; Borland et al, 1986; Folkard e Monk, 1985; Vries-Griever e Meijman, 1987; Spencer, 1987; Tepas e Mahan, 1988). O fato dos grandes acidentes no setor nuclear, como Three Mile lsland, Chernobyl e Bophal (em indústria petroquímica) terem ocorrido durante a madrugada, sugere que pelo menos em parte, pode-se associar estes eventos à tomada de decisões importantes em períodos desfavoráveis, tanto para o alerta quanto para a interpretação de fatos (Folkard, Minors e Waterhouse, 1985; Folkard, 1986, 1990; Smolensky e Lamberg, 2000). É necessário lembrar que o nível de alerta é variável ao longo do dia e da noite, e também depende do tempo que uma pessoa está acordada, dos débitos de sono, do nível de estimulação do trabalho (Akerstedt, 1996). As horas da madrugada coincidem com os valores mais baixos da expressão de vários ritmos biológicos, e com o aumento da sonolência. Isto pode ser um fator de risco importante para a ocorrência de acidentes, particularmente em tarefas que exigem intensa vigilância, como é o caso dos motoristas. É mais difícil julgar fatos e tomar decisões quando a sonolência é maior e as dificuldades aumentam quando o número de pessoas no trabalho é menor, como geralmente ocorre nas empresas à noite. A sonolência excessiva também pode levar a curtos episódios de sono (micro-sonos) com duração de alguns segundos, até minutos. Geralmente as pessoas não se dão conta que dormiram. Estes eventos podem ocorrer várias vezes durante o turno de trabalho, e são mais freqüentes durante o trabalho noturno (Akerstedt,1988).

Vários estudos mostraram que a sonolência noturna é um fator de risco importante nos acidentes nas estradas e ferrovias. Uma pesquisa conduzida na Suécia por Akerstedt et al (1983), mostrou que 11 % dos operadores de trem cochilaram durante o turno de trabalho noturno, sendo que 59% dormiram pelo menos uma vez durante o trabalho. A porcentagem de trabalhadores cochilando durante o dia era significativamente menor. O mesmo autor menciona que na maioria das empresas dos países da Comunidade Européia, o transporte rodoviário de produtos perigosos é realizado preferencialmente à noite. Concomitantemente, tem havido uma desregulamentação neste setor, com o objetivo de facilitar a cooperação na Comunidade Européia. Estes fatos podem trazer maiores acidentes nas estradas, com conseqüentes danos ao meio ambiente e aos motoristas atingidos.

Os horários irregulares de trabalho podem levar, além de severas perturbações de sono, também contribuir para o uso de estimulantes para manter-se acordado, conforme mostraram os estudos conduzidos por Moreno et al (2000 a ,b). Estes estudos, foram realizados no Estado de São Paulo, em empresas da região Metropolitana de São Paulo, com 43 motoristas de caminhão, sendo que 27 trabalhavam em horários irregulares e 16 em horários fixos. Os resultados mostraram que 85% dos motoristas do primeiro grupo consumiam anfetaminas para manter a vigília durante o trabalho noturno (Moreno et al, 2000a). Em um segundo estudo de Moreno et al (2000 b) com motoristas de caminhão, foi observado que os motoristas que trabalhavam em horários irregulares dormiram, em média, menos (303,4 minutos) do que os dos horários fixos (377,5 min), sendo que esta diferença é estatisticamente significante.

Smith e Folkard (1993), ao comentarem a segurança no trabalho na indústria nuclear, observaram que, tirar cochilos durante o trabalho de forma involuntária, pode ser um comportamente perigoso e ter sérias conseqüências tanto para a segurança dos trabalhadores, quanto para as comunidades que deles dependem.

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Um outro fator de risco para a ocorrência de acidentes diz respeito ao momento que os turnos matutinos se iniciam. Quando o trabalho começa muito cedo, às 05:00- 06:00 horas da manhã, os trabalhadores podem apresentar uma sonolência excessiva no trabalho em decorrência de uma redução no seu período de sono noturno. Isto pode levar a maior número de erros e ou acidentes do trabalho neste turno (Pokorny, Blom e Van Leeuwen, 1987; Fischer et al, 1997a).

Existem controvérsias se a maior duração da jornada de trabalho está ou não associada a um aumento do número de acidentes do trabalho. Nos Estados Unidos e em vários países europeus tem havido preferência na adoção de turnos de 12 horas diárias. Estes turnos mostram-se atraentes ao proporcionar um maior número de dias de folga aos trabalhadores, e ou permitir aos administradores a possibilidade de ter maior flexibilidade no planejamento de horas extras, e ou de poder ter um gerenciamento mais flexível na produção. A maioria dos estudos revela que o risco de acidentes aumenta com a duração da jornada, particularmente se associada às más condições de trabalho. Em estudo realizado em indústria petroquímica na Região Metropolitana de São Paulo, Fischer et al, 1998, e em empresa do ramo gráfico (Fischer et al, 1997b), foi observado que os trabalhadores em turnos tem piores condições de trabalho, sujeitos a doenças mais sérias decorrentes dos vários estressores combinados, quando comparados a seus colegas diurnos, especialmente os que trabalhavam nas áreas administrativas. Assim sendo, um maior risco de acidentes e de problemas de saúde está associado com o trabalho em turnos e com condições de trabalho inadequadas. Em outro estudo conduzido por Fischer et al (2000), também realizado em indústria petroquímica que tinha implantado turnos de 12 horas de trabalho diárias, foi observado durante o período de trabalho noturno uma significativa diminuição na percepção do alerta, e esta redução se fez sentir mais pronunciadamente na décima hora do turno noturno (às 05:00 horas da manhã), comparado a outros períodos de trabalho, tanto diurnos quanto noturnos. Os administradores desta empresa resolveram, em comum acordo com os trabalhadores em turnos, manter turnos de 8 horas diárias, em função dos maiores riscos à segurança do trabalho que as jornadas prolongadas poderiam trazer.

Em recente artigo Nachreiner et al, (2000) mostram que o risco relativo de sofrer acidentes de trabalho fatais aumenta significativamente após a nona hora de trabalho. Os dados desta pesquisa compreendem todos os acidentes fatais ocorridos na Alemanha, entre 1994 e 1997, e as fontes foram as principais agências governamentais na área de prevenção de acidentes, e federação de trabalhadores alemães. Os resultados não aconselham que se deva adotar jornadas diárias mais longas, com o acúmulo de mais horas trabalhadas num determinado período do ano ou mes, conforme permite a Diretiva Européia das horas de trabalho. Costa (1996) chama a atenção para várias questões importantes relacionadas ao trabalho em turnos e a ocorrência de acidentes ou erros no trabalho. Segundo ele, as pesquisas publicadas revelam principalmente dados de acidentes mais graves, não sendo avaliados os incidentes e acidentes de menor gravidade. O real efeito do trabalho em turnos nos acidentes poderia estar subestimado. Este autor comenta também que, possivelmente haja hoje maior vulnerabilidade a erros no trabalho, do que no passado, devido ao uso intensivo de tecnologias que requerem longos períodos de monitoramento, e conseqüentemente, maior alerta e vigilância dos trabalhadores, quando comparadas às antigas atividades manuais.

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5.3. Sono

As dificuldades de sono são um grande problema para os trabalhadores em turnos, em particular para aqueles que trabalham à noite. Significativo número de pesquisas foi publicado destacando vários tipos de perturbações de sono; entre elas, citam-se alguns exemplos: a. redução na duração do principal período de sono (Akerstedt e Torsvall, 1985; Akerstedt e

Gillberg, 1981, 1982; Akerstedt, Kecklund e Knutsson, 1991; Chã et al, 1989; Epstein et al, 2000; Fischer, Scatena e Bruni, 1987; Fischer et al, 1997a; Fischer et al, 2000; Frese e Harwich, 1984; Knauth e Rutenfranz, 1981; Knauth et al, 1980; Tepas et al, 1981; Tepas e Mahan, 1988);.

b. aumento na sonolência (Akerstedt, 1988, 1996; Anderson e Bremer, 1987; Gillberg e Akerstedt, 1981; Lowden, 1998; c. aumento dos cochilos ou períodos de sono fragmentados (Akerstedt e Torsvall, 1985; Brown, 1990; Rosa, 1993); d. piora na qualidade do sono (Frese e Harwich, 1984; Fischer et al, 1986, 1997; 2000;

Fischer, 1990; Fischer e Paraguay, 1991; Foret et al, 1981; Rahman, 1988; Tepas, Walsh e Armstrong, 1981).

e. fatores ambientais (ruído, desconforto térmico) perturbam o sono diurno (Fischer et al, 1988; Koller, Kundi e Cervinka, 1978; Knauth e Rutenfranz, 1975). A estrutura do sono diurno é distinta daquela apresentada pelo sono noturno: os episódios

do sono paradoxal e do estágio 2 são mais curtos, a latência do sono pode ser maior e a distribuição do sono paradoxal é diferente nos períodos de sono diurnos (Akerstedt, 1985; Torsvall, Akerstedt e Gillberg, 1981; Foret e Benoit, 1974, 1978; Knauth e Rutenfranz, 1975). Estas diferenças traduzem-se em percepção de uma qualidade usualmente pior quando o sono é diurno.

Na figura 6 estão representadas as auto-avaliações da qualidade de sono de trabalhadores em turnos rodiziantes e diurnos, de uma indústria petroquímica. Os dados referem-se à publicação de Fischer (1990). Há diferenças significativas (p < 0,05) entre os turnos de trabalho matutino (manhã) e vespertino (tarde) com o noturno (1n=1ª noite, Noite=2ª à 6ª noites, e 7n =7ª noite). As piores auto-avaliações (menores escores) da qualidade do sono coincidem com os dias de trabalho noturno. Quando comparados os dias de trabalho diurno (ADM) dos empregados administrativos e operacionais diurnos (7h30 min. Às 16h30 min, segunda a sexta-feira) com os seus dias de folga (sábado-sáb. e domingo—dom.) não são observadas diferenças significativas. Entretanto, diferenças significativas (p < 0,05) são notadas entre os dias de trabalho noturno, dos trabalhadores em turnos e os respectivos dias de folga após trabalho noturno. Ou seja, os trabalhadores em turnos qualificam seu sono como pior do que seus colegas diurnos, e há diferenças entre os dias de trabalho e de folga. Isto justifica por que eles precisam ter um maior número de dias livres de folga, do que seus colegas diurnos.

A variação circadiana da sonolência nos faz sentir mais sono em determinadas horas do dia e da noite. Os períodos de maior sonolência diurna e noturna são respectivamente, os próximos à hora do almoço, e durante a madrugada. Assim sendo, é mais difícil para quem trabalha à noite iniciar o sono de manhã, do que no início da tarde. De forma similar, é mais árduo ficar acordado à noite quando a sonolência é maior, do que em outros períodos. Também pode ser

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observada maior sonolência no início da tarde, e às vezes luta-se contra o sono para se manter alerta no trabalho. Isto é mais difícil se foi preciso acordar de madrugada para entrar no trabalho às 06:00, 07:00 h da manhã. Em alguns países da América Latina, a siesta ainda é um costume (Taub, 1971), mas são poucos os que podem interromper o trabalho e voltar para casa para uma soneca. Geralmente, os locais de trabalho não têm locais para repouso.

Entre os numerosos trabalhos publicados sobre sono, cita-se o de Lavie et al (1989) com trabalhadores de refinarias e de indústria de alumínio. Os resultados refletem as repercussões do sono em outras esferas. Foi observado que os trabalhadores que apresentavam distúrbios de sono (15% a 18% da população estudada) também estavam menos satisfeitos com o trabalho, tinham mais problemas domésticos, maior morbidade (por problemas cardíacos, enxaquecas, diarréias e dores nas costas), pressão sangüínea diastólica mais elevada, mais queixas e utilizavam mais medicamentos. Daí a expressão que estes autores usaram: “um marcador de uma síndrome de má adaptação”.

Em recente e elegante revisão feita por Akerstedt (1998), sobre os padrões de atividade e repouso utilizados pelos trabalhadores em turnos, uma das conclusões é: “o trabalho em turnos claramente afeta o sono e a vigília, de uma forma predizível”. O autor também comenta resultados de estudos que avaliam a extensão do sono matutino após o trabalho noturno, o sono fragmentado, a freqüência e duração de cochilos, o atraso no sono principal após trabalho noturno, as estratégias utilizadas pelos trabalhadores noturnos para dormirem melhor segundo a escala de turnos em vigor.

Com o passar da idade, muitas pessoas percebem que seu sono deteriorou. Para os trabalhadores em turnos foram observados que os principais efeitos do envelhecimento no sono são: uma diminuição geral no estágio do sono onde predominam o sono de ondas lentas, maior duração do estágio 1 de sono, um aumento no número e na duração de despertares, maiores mudanças nos estágios de sono (Härmä, 1993).

São razoavelmente bem conhecidas muitas das variáveis que interferem no sono, mas ainda estão sendo avaliadas quais são as melhores estratégias para obter um ótimo sono e reduzir os efeitos negativos do trabalho em turnos. Para alcançar esta meta, modelos preditivos estão sendo desenvolvidos, baseados em dados coletados em campo. Os seguintes parâmetros são utilizados nos atuais modelos: a duração e período do sono principal, os cochilos anteriores ao início do trabalho (sua duração, freqüência e momento quando ocorrem). Através destes modelos pode-se também prever o nível de alerta (ou o grau de sonolência) ao longo das horas do dia e da noite, inclusive durante o trabalho, as possibilidades de haver episódios involuntários de sono durante o trabalho (micro-sonos), e o tempo necessário para recuperação (Akerstedt, 1996; Folkard e Akerstedt, 1987). Estes modelos têm sido testados utilizando-se questionários, diários de sono, escalas de avaliação subjetiva, e medidas objetivas padronizadas.

(inserir figura 6) 5.4. Alterações cardiovasculares As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte e incapacidade na maioria dos países industrializados, e também no Brasil, representando um sério problema de Saúde Pública. As causas para o desenvolvimento destas doenças são múltiplas, tais como, as características

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individuais, estilos de vida, estressores ambientais e no trabalho. A exposição ocupacional a várias substâncias químicas está associada com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (tais como, dissulfeto de carbono, nitroglicerina, solventes, organofosforados, cobalto, etc). Entretanto, conforme pesquisas publicadas principalmente nas últimas duas décadas, também são relevantes os fatores de risco de natureza psicossocial, entre os quais se incluem, o trabalho sedentário, monótono, as condições estressoras do trabalho, fumo, e o trabalho em turnos (Alfredsson, 1982).

As pesquisas de Knutsson e colaboradores (reunidas na obra de Knutsson, 1989) mostraram, através de uma série de estudos transversais e longitudinais realizados com diferentes populações de trabalhadores em turnos e diurnos, que há significativo aumento do risco relativo em desenvolver doenças cardiovasculares devido ao trabalho em turnos: quanto maior for o tempo trabalhando em turnos, maior o risco. Foram comprovados que alguns fatores de risco, tais como: o hábito de fumar, dietas mais ricas em carboidratos e lipídios e mais pobres em fibras são mais acentuados entre os trabalhadores em turnos. Os estudos de Knutsson revelaram perturbações: na dieta, após o ingresso no trabalho em turnos houve diminuição da ingestão de fibras e aumento de carboidratos e lipídios; no metabolismo lipoproteico, com aumento dos níveis de colesterol, e de apo-β-lipoproteínas; no aumento do hábito de fumar, possivelmente influenciado pelo ambiente de trabalho ou como uma forma de passar o tempo.

A figura 7 apresenta o modelo desenvolvido por Knutsson que explica alguns dos mecanismos que interferem na ocorrência de doenças, tendo como fator desencadeado do processo o trabalho em turnos. Neste modelo é destacada a importância da dessincronização de ritmos biológicos, do aumento de suscetibilidade a doenças, da mudança de hábitos alimentares e de fumo, das perturbações dos padrões sécio-temporais combinados com insuficiente apoio na área social.

Rocco, Nabel e Selwyn (1987), citados por Knutsson (1989), levantaram a hipótese de que as alterações circadianas no suprimento de sangue ao miocárdio e as maiores demandas para exercer esforços durante o período noturno, quando o normal seria o repouso e sono, poderiam levar ao aumento de risco da doença coronariana.

Recentemente Boggild (2000) em seu trabalho de doutorado, reuniu mais de duas centenas de publicações sobre o assunto, analisando-as criticamente. As publicações dizem respeito aos riscos de desenvolvimento de doença cardiovascular, e os possíveis fatores associados: características das escalas de trabalho, condições de vida, características individuais (gênero, idade, índice de massa corporal, valores sanguíneos de triglicérides, colesterol de baixa densidade e outros marcadores biológicos de stress), classe social, riscos ambientais, fatores relacionados com o stress no trabalho. Quase todos os trabalhos publicados apresentaram o trabalho em turnos, direta ou indiretamente como fator de risco no desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Entretanto, os muitos autores destas publicações basearam suas observações utilizando distintas metodologias na coleta de dados, nas formas de análises, no controle das variáveis do estudo. Boggild discute várias questões metodológicas dos estudos publicados. Alguns de seus comentários dizem respeito à falta de controle ou de detalhamento na exposição aos riscos, neste caso, ao trabalho em turnos. Segundo este autor, há necessidade de se conduzir uma precisa avaliação da caracterização dos turnos de trabalho- sua natureza, tipo de trabalho em turnos, as características das escalas de trabalho, número de anos trabalhando nas respectivas escalas- para que seja possível diferenciar os graus de exposição passada e presente

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nas populações estudadas, e os possíveis efeitos destas exposições. Como um dos exemplos, cita que algumas pesquisas podem ter incluído num mesmo grupo exposto ao trabalho em turnos pessoas que presentemente ou no passado estiveram expostas a este tipo de trabalho, mas que trabalharam poucas noites por semana ou por mês, e juntas estavam pessoas que trabalharam em escalas com grande número de noites de trabalho por mês, tendo portanto estas últimas maiores riscos que as primeiras. Esta tese discute as características de variáveis confundidoras e mediadoras entre o trabalho em turnos e os efeitos observados, no caso, as doenças cardiovasculares. Em pesquisas conduzidas para apresentação deste trabalho de doutorado, dois trabalhos de Boggild e Jeppesen (2000a, 2000b) realizaram avaliações de vários parâmetros marcadores de stress e de risco de doença cardiovascular, entre enfermeiras e auxiliares de enfermagem em vários hospitais da Dinamarca. Um dos estudos (2000a) foi realizado o que se chama de estudo de intervenção, ou seja, foram realizadas modificações nas escalas de trabalho para avaliar se as mudanças (turnos mais regulares, diminuição do número de noites de trabalho, aumento dos dias de folga, e estas mais coincidentes com fins de semana, rodízio direto nas escalas), produziriam modificações nos biomarcadores para doença cardíaca e stress. Os grupos controles mantiveram seus horários e escalas de trabalho, que apresentavam maiores irregularidades, assim como maior número de noites de trabalho. Realizadas avaliações dos níveis de prolactina, colesterol de alta e baixa densidade, triglicérides, fibrinogênio, e hemoglobina glicosada, antes e após modificação de escalas de trabalho em turnos, foram observadas mundanças favoráveis na maioria dos parâmetros analisados, no grupo que teve melhorias nas escalas de trabalho. Em outro estudo (Boggild, 2000b), foram também comparados os biomarcadores de stress e doença cardíaca em vários grupos de enfermeiras e auxiliares, associados com as condições de trabalho, características individuais, estilos de vida, e escalas de trabalho. Os resultados mostraram que o número de horas noturnas trabalhadas (entre 22:00 e 6:00 horas da manhã) estava associado com maiores níveis de biomarcadores aterogênicos. Já em 1983, Orth-Gomer havia mostrado que a modificação do sentido do rodízio inverso (noite-tarde-manhã- noite) para manhã-tarde- noite-manhã (rodízio direto) tinha efeitos positivos, com redução da pressão sistólica e da excreção urinária de catecolaminas entre policiais que trabalham em turnos. Segundo esta e outras pesquisas citadas no trabalho de Boggild (Boggild e Knutsson,1999; Boggild et al, 1999) o trabalho em turnos traz de fato modificações no metabolismo lipídico, e que se traduzem por maiores riscos à saúde. A tese mencionada concluiu que “…o trabalho em turnos é provavelmente um fator de risco causal aumentando o risco entre 30 a 40 % (no desenvolvimento das doenças cardiovasculares), mas há a possibilidade de que o trabalho em turnos esteja interagindo com fatores desconhecidos, e não haja aumento de risco em alguns casos”( p.61). Boggild salienta que é absolutamente importante a implantação de escalas de trabalho que sigam critérios que apresentem menor perfil de risco, utilizando-se o conhecimento da ritmicidade circadiana e as preferências sociais, como forma de prevenir os possíveis efeitos do trabalho em turnos, particularmente associado às doenças cardiovasculares. Conforme as publicações sugerem, a regularidade do trabalho em turnos e a redução do trabalho noturno são relevantes para a prevenção das doenças.

(inserir figura 7).

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5.5. Alterações gastrointestinais

Importantes revisões da literatura publicadas por Costa (1996) e Vener, Szabo e Moore (1989) relativa aos efeitos do trabalho em turnos sobre a função gastrointestinal, reveloram que os distúrbios gastrointestinais são mais prevalentes entre os trabalhadores em turnos, particularmente naqueles que também trabalham à noite. Este autores comentam que embora tenham sido utilizadas diferentes metodologias nas dezenas de trabalhos publicados, na grande maioria das pesquisas foi claramente demonstrado que há um maior risco no desenvolvimento de manifestações do apetite, dispepsia, flatulência, azia, dores abdominais, constipação e úlcera péptica, entre os trabalhadores em turnos.

As maiores dificuldades para associar os problemas gastrointestinais com o trabalho em turnos advém dos desenhos de estudos realizados. A grande maioria das pesquisas é transversal e retrospectiva, produzindo uma seleção entre os trabalhadores que estão sendo investigados e levando ao que conhece como “o efeito do trabalhador sadio”. Outro fator que poderia confundir os achados diz respeito a trabalhadores em turnos que são transferidos para outros horários de trabalho, desta forma reduzindo o risco dos que permaneceram no trabalho noturno. Um trabalho de Segawa e colaboradores, publicado em 1987, e citado por Vener, relata um inquérito realizado com 11 657 trabalhadores japoneses. Os autores constataram que a úlcera gástrica era duas vezes mais freqüente entre os trabalhadores em turnos do que entre diurnos; este estudo também revelou que parece haver uma maior capacidade ulcerogênica residual entre os ex-trabalhadores em turnos. Em pesquisa de Tarquini, Cecchetin e Cariddi (1986) foi observado que o trabalho em turnos pode provocar uma mudança importante no sistema de secreção da gastrina e acidopepsina, causando dificuldades na digestão de certos alimentos ingeridos em determinados períodos do dia. Tepas (1990), em uma revisão crítica sobre o assunto, levantou uma série de questões quanto a considerar-se piores os hábitos de refeições, nutrientes ingeridos em cada refeição e consumo de cafeína e álcool entre trabalhadores em turnos e diurnos. Lançando mão de estudos por ele conduzidos entre 1810 trabalhadores dos setores de plástico e borracha, não encontrou diferenças estatisticamente significantes no tocante a consumo de café e álcool entre trabalhadores cm turnos e diurnos. Acredita Tepas que efetivamente possa haver diferenças nos hábitos alimentares de trabalhadores diurnos e em turnos, mas que influências nos padrões sociais e culturais dos trabalhadores sejam mais importantes para explicar estas diferenças no que diz respeito aos distúrbios nutricionais e nas conseqüentes queixas e sintomas de problemas gastrointestinais, que o fato de isoladamente a pessoa trabalhar em turnos. Lennermäs et al (1993), realizando uma avaliação nutricional (quantidade de gordura, sacarose, fibras, ácido ascórbico e energia) de cada refeição de trabalhadores em turnos rodiziantes, também não encontrou diferenças na qualidade nutricional da dieta, nem na freqüência de refeições e lanches. Estudos realizados no Brasil, com petroquímicos (Fischer, 1990; Fischer e Paraguay, 1991), também não evidenciaram maior consumo de álcool e café entre os trabalhadores em turnos comparados com trabalhadores diurnos da mesma empresa, faixa etária e tempo no emprego. Entretanto, um maior consumo de café e bebidas foi observado entre pessoas que exerciam fun-ções gerenciais, independentemente de se trabalhavam de dia ou à noite. Em estudo anterior

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com carreteiros (Fischer et al, 1988) observaram um acentuado consumo de café (um litro em média) durante trabalho noturno, para manter a vigília na direção do veículo. Para manter bons hábitos nutricionais não são importantes apenas os fatores culturais, mas também as facilidades de alimentação que as empresas ofereçam aos trabalhadores, em todos os turnos de trabalho. São recomendados cardápios diferenciados entre os turnos; particularmente para as refeições noturnas, devem predominar sucos naturais, saladas frescas, alimentos com baixo teor de gorduras e alto teor de fibras.

Segundo Rutenfranz et al, (1985), o trabalho em turnos deve ser incluído como fator de risco no surgimento da úlcera duodenal, aumentando as possibilidades de surgimento de doenças, mas nunca como a única causa. A influência de fatores ambientais, as características individuais, inclusive personalidade, estilos de vida, condições sociais, certamente interferem no desenvolvimento dos problemas gastrointestinais, e também em manifestações de caráter psico-emocional. Os conflitos temporais entre os ritmos biológicos e os sincronizadores externos, favorecem o comprometimento do sono, dificuldades na vida social e familiar, e podem ser fatores agravantes nos quadros de doença gastrointestinal observados. Um famoso grupo de cronobiologistas liderados por Halberg descrevem pormenorizadamente como as alterações biológicas causadas pelas modificações dos padrões de sono podem provocar mudanças na alimentação, na motilidade intestinal e na patogênese da ulceração gástrica e duodenal. Reproduzimos aqui um trecho final do artigo mencionado: “...O trabalho em turnos pode aumentar a freqüência da úlcera (gástrica ou duodenal) da seguinte maneira: os padrões de sono alterados produzem marcadas mudanças nos padrões secretórios da adrenal, ritmicidade pineal, secreções de enzimas digestivas, alterações na alimentação e motilidade gastrointestinal... E possível pensar-se que o trabalho em turnos é capaz de induzir a um estado de estresse devido ao contínuo processo de dessincronização interna que freqüentemente existe nos trabalhadores em turnos. Naqueles indivíduos que são mais suscetíveis, a úlcera ocorre. Há necessidade de ser determinado quantos outros fatores (ambientais e genéticos) contribuem para a expressão desta doença.” 5.6. Perturbações psiconeuróticas Estudos de morbidade realizados revelam que os trabalhadores em turnos sentem com certa freqüência fadiga crônica, nervosismo, mal humor, e às vezes também síndromes psiconeuróticas, como ansiedade crônica, depressão (Koller, 1979, Gordon, 1986, entre muitos outros). Existem controvérsias que o trabalhador em turnos estaria mais propenso ao comsumo de álcool e drogas, mas isto até hoje não foi claramente definido (Cole et al,1990). Foi relatado por vários autores um aumento do consumo de medicamentos para dormir, tranquilizantes, associados com o aparecimento dos sintomas acima descritos, entre trabalhadores em turnos.

Um estudo de Lund (1974), sugere uma possível base fisiológica para um aumento de neuroticismo naqueles que trabalham em turnos. Em pesquisa realizada com 34 pessoas que se submeteram a um isolamento temporal em laboratório, e desta forma ficaram sem contato com os Zeitgebers externos, em 7 delas foi observado dessincronização de seus ritmos biológicos circadianos da temperatura com o ciclo vigília-sono. Comparando estas pessoas com as demais que não sofreram esta dessincronização interna, verificou-se que estas tinham maior neuroticismo que os demais. O autor deste estudo concluiu que as pessoas com maior

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neuroticismo também possuem menor estabilidade de seus ritmos circadianos. Também foi sugerido que o trabalho em turnos possa causar neuroticismo. Costa (1996) afirma que há suficiente evidência de trabalhos já publicados sugerindo que há uma associação entre o trabalho em turnos e o desencademento de problemas psíquicos, sendo mediados em maior e menor extensão por fatores individuais e sociais. Dadas as complexas interações entre as condições sociais e as perturbações dos ritmos psico-fiológicos, as manifestações psíquicas tenderiam a ocorrer com os trabalhadores em turnos. E mais, poderiam ser um fator agravante no risco do desenvolvimento de sintomas e doenças, como as perturbações gastrointestinais e cardiovasculares. Assim como Cole e colabores, Costa salienta que os limites que definem manifestações normais de anormais não são sempre claramente definidos.É necessário padronizar métodos e procedimentos para melhor definir as relações entre o trabalho em turnos e as manifestações psiconeuróticas. 5.7. Efeitos cumulativos

Já foram citados em parágrafos anteriores, os estudos de Knutsson et al (1986), e mais recentemente os de Boggild (2000), que evidenciaram fortes associações entre o tempo de trabalho cm turnos e um aumento de risco em desenvolver doenças cardiovasculares. Quanto à manifestação de distúrbios psicossomáticos, tais como dor de cabeça, tontura, nervosismo, ansiedade, tremores, fadiga constante, taquicardia, azia, diarréia, perda de apetite etc., freqüentemente vêm acompanhados de distúrbios de sono. Nos estudos efetuados por KoIler (1979,1983) entre trabalhadores em turnos e diurnos, os primeiros relataram maior incidência de queixas, e estas aumentam significativamente com a idade (o que não ocorre com os trabalhadores diurnos estudados pela mesma autora — Koller).

Como os distúrbios de sono tendem a se agravar com a idade (Foret et al, 1981; Torsvall, Akerstedt e Gillberg, 1981), um trabalhador em turnos deve apresentar provavelmente, mais dificuldades à medida que tenha um maior tempo de trabalho em turnos. Gersten (1987) apresentou resultados de estudo longitudinal conduzido durante seis anos entre trabalhadores em turnos e diurnos de um serviço de meteorologia. Verificou que o consumo de aspirinas e antiácidos aumentou entre os trabalhadores em turnos com o passar dos anos e que não houve melhora dos problemas de sono ou do que o autor chamava “bem-estar psicossocial” que eles já apresentavam no início do estudo. Uma revisão bibliográfica elaborada por Rutenfranz, Haider e Koller (1985) sobre os problemas ocupacionais enfrentados pelos trabalhadores em turnos e noturnos também se refere à questão da idade e do tempo de exposição a estes regimes de trabalho como variáveis que marcadamente influenciam os problemas de saúde.

Segundo o trabalho de Frese e Okonek (1984), há várias razões pelas quais as pessoas deixam de trabalhar em turnos. Os motivos de saúde fazem parte desta lista e não podem ser ignorados, já que os trabalhadores podem ficar com sérios comprometimentos à saúde e, mesmo assim, relutar em deixar o trabalho.

O modelo de Haider et al, 1981, foi largamente utilizado para explicar, pelo menos em parte, o envelhecimento precoce destes trabalhadores. O modelo começa com a fase de adaptação. Esta ocorreria nos primeiros 5 anos no trabalho. O trabalhador teria que se adaptar a

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mudanças de hábitos de sono, vigília, alimentação, vida sócio familiar, etc. Neste período, uma parte dos trabalhadores ainda tolera bem os esquemas de trabalho, enquanto outra não o suporta e deixa o trabalho em turnos. A fase seguinte seria fase de sensibilização. Neste período com cerca de 5 a 20 anos de duração, o trabalhador assiste a seu desenvolvimento profissional, galga postos mais elevados, adquire uma situação financeira mais estável. Na terceira fase, chamada de fase de acumulação, os estressores ambientais e organizacionais, particularmente as estratégias utilizadas para melhor tolerar o trabalho em turnos começam a não dar muito bons resultados, em parte decorrente do processo de envelhecimento biológico. Nesta fase, haverá trabalhadores aposentando-se precocemente por doença. A quarta fase, chamada de fase de manifestação, seria caracterizada pelo aparecimento de doenças, que agravadas levariam o trabalhador à aposentadoria. Em cada fase, haverá sempre aqueles que não tolerarão o trabalho em turnos por várias razões e vão deixá-lo, assim como uma parcela que vai continuar a trabalhar sem sentir os sintomas e desenvolver doenças. Cada vez será mais difícil podermos presenciar estas fases e realizarmos estudos longitudinais com trabalhadores que tenham mais de 20 anos de trabalho na mesma empresa, ou com longo tempo de exposição ao trabalho em turnos. Como comenta Boggild em seu trabalho com doenças cardiovasculares, é difícil avaliar corretamente o tempo de exposição ao trabalho em turnos, que tenha exposto o trabalhador a riscos similares ao longo da vida de trabalho.

No Brasil, particularmente nas empresas estatais, era freqüente que o emprego durasse toda a vida ativa do trabalhador. Com as privatizações esta situação permanece em apenas algumas empresas, pois muitos trabalhadores foram demitidos e terceirizados, trabalhando em empresas de porte muito menor, e que provavelmente não mantem bons registros de saúde. Será cada vez mais difícil realizar estudos longitudinais com estes trabalhadores, avaliando seu estado de saúde e tolerância ao trabalho, ao longo de 2 ou mais décadas de vida ativa.

Pode acontecer que seja necessário ao médico recomendar ao setor de Recursos Humanos que encontre uma vaga durante o dia para um empregado que necessite deixar o trabalho em turnos. Freqüentemente, o trabalhador enfrenta o dilema da redução de seu salário ao passar a trabalhar somente durante o dia. Costuma ocorrer que não haja um outro lugar na empresa durante o dia, compatível com o preparo e/ou os vencimentos do trabalhador cm turnos. É importante lembrar que nem sempre as funções dos trabalhadores em turnos têm similar no serviço diurno, especialmente as da área técnica e operacional (que usualmente apresentam maiores riscos de exposição ocupacional a variados estressores), o que por vezes torna difícil uma transferência dentro da mesma empresa. Importantes estudos longitudinais realizados mostram que os problemas de saúde relacionados com distúrbios gastrointestinais foram mais significativos entre ex-trabalhadores em turnos, que se transferiram para o trabalho diurno por razões médicas, do que com traba-lhadores em turnos que continuavam trabalhando em turnos. Também foi observado que, entre os ex-trabalhadores em turnos, as queixas e dificuldades de adaptação por razões sociais e de saúde foram maiores que entre os demais trabalhadores diurnos e em turnos (Angersbach et al, 1980; Dirkx, 1987; Koller, Kundi e Cervinka, 1978; Cervinka, Kundi, Koller e Haider, 1986; Frese e Semmer, 1986). Pode-se deduzir que, em levantamentos realizados com trabalhadores em turnos, experimentados, que continuaram por longos anos nestes sistemas de trabalho, poderemos encontrar o chamado efeito do trabalhador sadio (the healthy worker effect) nas populações que permanecem ativas no trabalho em turnos. Talvez venha daí a descrença de que

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trabalhadores em turnos que já estão nestes sistemas há muitos anos (geralmente mais de 15), sentem-se ainda bastante dispostos, e muitas vezes mais adaptados à situação de trabalho em turnos que aqueles mais jovens. Estratégias mais eficientes, ou melhores situações no emprego, e na vida em geral, podem fazer uma significativa diferença no resultado final de manter-se ativo e bem, mesmo trabalhando em turnos. Nesta última década, cresceu muito o interesse no envelhecimento precoce funcional, seja por alijar do trabalho ativo as pessoas que ainda são relativamente jovens, seja pelo custo aos sistemas de previdência social. Particularmente na Finlândia, um grupo de pesquisadores ligado ao Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional conduziu importantes estudos com funcionários públicos, por mais de uma década, para avaliar quais são os profissionais que estão mais expostos ao risco de envelhecer precocemente, as prováveis causas, e formas de prevenção. O tema envelhecimento e trabalho faz parte dos congressos de ergonomia, e trabalho em turnos, entre outros. Entre os numerosos artigos publicados sobre este tema, cita-se um estudo conduzido no Canadá, entre trabalhadores em turnos de 12 horas, que durante 20 anos trabalharam em um refinaria de petróleo. Os pesquisadores (Bourdouxhe et al, 1999), observaram que tanto ex-trabalhadores em turnos, como os atuais, queixavam-se de sintomas de fadiga, problemas de sono, problemas familiares,etc. Os autores fazem uma importante observação, de uma situação que infelizmente tem se repetido em outros países: concomitante com o envelhecimento dos trabalhadores, e seu aumento de experiência no trabalho, tem havido, sistematicamente, uma redução do número de pessoas trabalhando em cada turno e que frequentemente leva à necessidade de maior número de horas-extras. Esta situação ocorre justamente entre uma população que necessita de maior tempo para repouso. Assim sendo, tanto lá no Canadá, quanto aqui no Brasil, as mudanças que se deram na idade da aposentadoria, poderão ter sérios efeitos para os trabalhadores em turnos, principalmente numa população já com maiores riscos de desenvolvimento de doenças. 5.8. Mortalidade

Os estudos sobre mortalidade entre trabalhadores cm turnos que trabalham em indústrias químicas, petroquímicas e refinarias parecem indicar que o aumento da mortalidade deve-se à exposição ocupacional de certos agentes. Não é feita qualquer referência ao trabalho em turnos como um fator potencializador dos efeitos das exposições (Thomas et al, 1980; Hanis et al, 1982). Taylor e Pocock (1972), ao compararem a mortalidade entre trabalhadores em turnos e diurnos em 10 tipos diferentes de indústrias, observaram que os trabalhadores cm turnos, em alguns grupos etários, tiveram mortalidade mais elevada que a esperada, embora este fato não tenha sido consistente nas organizações ou tipos de turnos. Concluem afirmando que o trabalho em turnos parece não trazer nenhum efeito adverso sobre a mortalidade. Estas conclusões parecem não corroborar os recentes achados sobre maior risco de desenvolver algumas patologias, como o caso das doenças cardiovasculares, e vir a morrer precocemente.

Uma opinião largamente aceita foi expressa por Colquhoun e Rutenfranz (1980): “O estresse (carga) objetivo resultante da modificação e dessincronização dos ritmos biológicos causados pelo trabalho em turnos e das dificuldades e lentidão de ressincronização destes ritmos às modificações do ciclo vigília-sono induzem a um estado de strain (desgaste) no

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trabalhador em turnos, que pode potencialmente afetar sua eficiência no trabalho, sua saúde física e psicológica, seu bem-estar, sua família e vida social.” 5.9. Absenteísmo

Uma revisão das causas de ausências ao serviço entre trabalhadores em turnos foi realizada por Fischer (1986) mostrou haver um grande número de fatores envolvidos nesta questão. Os resultados divergem de um estudo para outro: em alguns trabalhos encontrou-se menor numero de ausências entre os trabalhadores em turnos, em outros, ocorreu o inverso. Na mesma publicação citada (Fischer, 1986), são relatados resultados encontrados em estudos conduzidos entre trabalhadores em turnos de indústrias automobilísticas da Grande São Paulo. Na época, quando foram coletados os dados (de 1973 a 1975), a rotatividade no setor era imensa, acima de 90% ao ano. A pesquisa evidenciou que o tempo de empresa é uma importante variável na explicação das ausências: quanto menor o tempo no emprego, maior o número de ausências. As ausências injustificadas representaram um problema mais sério que as ocorridas devido aos problemas de saúde, nesta população estudada. Em estudo realizado por Fischer (1990), os trabalhadores diurnos relataram mais ausências ao trabalho que seus colegas em turnos. Uma das causas apontadas seria que há uma maior disponibilidade de tempo para quem não trabalha apenas de dia, para ir ao médico, não havendo necessidade de faltar ao trabalho.

É bem conhecida a solidariedade entre colegas que trabalham em turnos: a ausência de um pode representar uma dobra no horário de trabalho ou um significativo aumento da carga de trabalho individual de outro. Por outro lado, esta mesma razão pode esconder o real estado de saúde dos trabalhadores: pequeno número de ausências não significa necessariamente bom estado de saúde, pois em tempos de elevado desemprego, as ausências diminuem sensivelmente. 5.10. Trabalho em turnos e gênero: de fato importa? As mulheres são diferentes dos homens de muitas maneiras: as diferenças biológicas e seu papel na família as fazem ter e sentir dificuldades distintas dos homens. Na crescente luta por direitos iguais aos dos homens, desde a equivalência salarial a obter melhores postos de trabalho, muitas décadas se passaram. Em alguns países foi completamente banido qualquer tipo de restrição ao trabalho noturno, em qualquer tipo de local, serviços, sejam eles insalubres, perigosos, difíceis, tisicamente pesados. Os países do chamado Leste Europeu (transition countries) e a China, que faziam parte das economias socialistas foram os primeiros a permitir a eqüidade entre os sexos. Havia no Brasil antes da promulgação da Constituição Federal de 1988, um impedimento legal das mulheres ocuparem cargos onde havia insalubridade, assim como a proibição, com algumas exceções, de poderem trabalhar à noite. Estas questões foram revistas após a Constituição Federal de 1988 que garante a proteção do mercado de trabalho da mulher mediante incentivos específicos nos termos da Lei (art. 7o, parágrafo XX). Locais que tradicionalmente não tinham mulheres em seus quadros as admitiram nos últimos anos. Um exemplo: era proibido o trabalho de mulheres frentistas em postos de gasolina devido à exposição a agentes insalubres. Após a promulgação da Constituição, já é observado que há contratação de mulheres para estas funções.

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Mesmo na ausência de fatores insalubres, mulheres não eram admitidas para certas funções. Na Companhia do Metrô de São Paulo, por ex. o ingresso das mulheres como operadoras de trens se deu apenas em 1986, trabalhando em turnos rodiziantes, inclusive à noite. Na época, isto foi um marco que mereceu festa e discursos por parte de diretores da Companhia, políticos e membros da Secretaria Estadual dos Transportes. Assim que parece que gradualmente a mulher vai ganhando espaços de trabalho onde antigamente somente homens trabalhavam. Mas, em vista desta abertura, fica a dúvida: podem as mulheres trabalhar em qualquer local, em qualquer horário, sem que isto dificulte suas vidas e prejudique sua saúde? A preocupação inicial em proteger a mulher em idade fértil do trabalho em locais insalubres foi ligada à gestação, à proteção fetal e à integridade das células reprodutoras. Pesquisas recentes têm sido realizadas associando os locais de trabalho dos homens, com malformações congênitas e exposições ocupacionais paternas a chumbo, solventes, solda e radiações ionizantes. Os especialistas são unânimes em declarar que, sem dúvida, as mulheres são mais atingidas pela dupla carga de trabalho (doméstica e no trabalho profissional fora de casa) que os homens (Presser, 1986; Walker, 1985). Isto lhes traz uma séria desvantagem, especialmente àquelas que necessitam de descanso diurno, após trabalho noturno (Gadbois, l981; Wedderburn, 1990; Rotenberg, 1997). Trabalho de Rotenberg (1997) entre trabalhadoras de turnos noturnos fixos de empresa metalúrgica de São Paulo, concluiu que embora a duração do sono não tenha apresentado diferenças significativas comparando operárias com filhos e sem filhos, as primeiras tendem a apresentar maior fragmentação do sono, quando comparadas às demais trabalhadoras. Segundo Rotenberg, “..as pressões sociais associadas à dupla jornada de trabalho, em especial as atividades relacionadas com os filhos, interferem diretamente na alocação temporal do sono diurno”... Outras perturbações à saúde, particularmente na função reprodutiva, como as perturbações no ciclo menstrual, dismenorréia, tem sido observado em vários estudos (Pátkai, 1985). O estudo de McDonald e colaboradores (1988) relata um aumento de risco de aborto no início de gestação, particularmente antes de décima semana (RR 1,29) e após a 16a. semana (RR=1,26). Quanto ao desenvolvimento fetal, vários autores publicaram trabalhos que associaram o trabalho noturno e em turnos com o baixo peso ao nascer e prematuridade. Outros agentes podem ser fatores de risco às gestantes, como indica o trabalho de Nurminen (1989): elevada indicência de abortos, e hipertensão durante a gestação, entre trabalhadoras expostas ao ruído acima de 80dBA(Leq). Estudo realizado por Fischer e Bellusci (2000), entre 509 enfermeiras (os) e auxiliares de enfermagem de um hospital filantrópico de São Paulo, que trabalhavam 12 horas diárias, seguidas por 36 horas de descanso, em turnos fixos, revelou um processo de envelhecimento funcional precoce nesta população. Particularmente entre as mulheres, o risco relativo de desenvolvimento de doenças neurológicas e problemas emocionais de menor gravidade era duas vezes maior que entre os colegas do sexo masculino. Comentário de Rotenberg et al (2000) ilustra a necessidade de busca de caminhos para solucionar as questões de gênero e trabalho em turnos: “…A análise do impacto do trabalho noturno sob a perspectiva do gênero, não deve ser vista como argumento para restringir a participação das mulheres no trabalho noturno, mas antes, deve ser usada para elaborar medidas e tomar ações no sentido de reduzir as dificuldades para conciliar o trabalho

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doméstico e profissional, particularmente aquele relacionado à organização de cuidados com as crianças.” 5.11. Fatores sócio-familiares

Os distúrbios na vida social e familiar podem ser considerados de significativa relevância

para o bem-estar dos trabalhadores em turnos e são importantes na adaptação destes aos regimes de turnos (Monk, 1988). Em todos os modelos teóricos que tentam explicar a relação das variáveis envolvidas no processo saúde-doença, as perturbações da vida sócio-familiar estão inseridas como parte destes elementos . É bastante vasta a bibliografia a respeito. Em todos os simpósios e outras reuniões internacionais sobre trabalho em turnos e noturno houve relatos e publicações sobre o tema.

São freqüentes as queixas dos trabalhadores em relação aos prejuízos causados por relativo isolamento social, discriminação de atividades e dificuldades em conciliar suas horas de folga com a de seus amigos e familiares (Brown, 1975; Bunnage, 1984; Chazallete, 1973; Nachreiner et al, 1984; Walker, 1985; Wedderburn, 1981).

Durante grande parte de sua vida, o trabalhador em turnos está na contramão da sociedade diurna, não apenas durante as jornadas noturnas, mas também nos horários vespertinos, fins de semana e feriados. Os benefícios compensatórios (adicionais nos salários) não compensam necessariamente as restrições enfrentadas por estes trabalhadores em suas vidas. Bosworth e Dawkins (1981) e Thierry e Jansen (1981) afirmam que outros mecanismos podem ser necessários, como a redução da jornada de trabalho, facilidades de alimentação, disponibilidade de serviços médicos, suporte social, oportunidades educacionais.

Vroom (1964), ao discutir as possibilidades de atividades sociais após as horas de trabalho, lembra que nem todas podem ser realizadas a qualquer hora ou em qualquer período do dia: quanto menor a flexibilidade no tempo em realizá-la, mais difícil será participar se a pessoa trabalha em horários irregulares ou em turnos.

Baseado na hipótese de Vroom (1964), Akerstedt e Torsvall (1981) discutem a idéia de que a vida familiar, as relações sociais e comunitárias também apresentam padrões circadianos ou padrões temporais específicos. Particularmente difíceis se tornam as atividades conjuntas entre pais e filhos, como bem o demonstram os trabalhos de Diekmann, Ernnst e Nachreiner (1981), de Volger et al, (1988). O trabalho de Diekmann e colaboradores mostra que as crianças dos trabalhadores em turnos, comparadas com aquelas de trabalhadores diurnos, têm mais dificuldades escolares. Volger et al (1988) explicam estas dificuldades em termos da “quantidade e posição cronológica de tempo livre comum entre pais e seus filhos”: o tempo livre que os pais que trabalham em turnos têm em comum com seus filhos é menor que dos trabalhadores diurnos. A participação na vida das crianças depende também de suas idades e do esquema de turnos do pai (Nachreiner et al, 1984). Entretanto, apenas a quantidade de tempo livre não explica as diferenças encontradas entre os trabalhadores em turnos. Na opinião de Volger e cols. (1988), as relações com os filhos ficam prejudicadas também em qualidade, causadas possivelmente pelo cansaço após as noites de trabalho, como exemplificam estes autores. A pressão de tempo a que estão submetidas as mães que tem filhos e trabalham em turnos pode ter uma influência negativa no papel a ser desempenhado pela mãe, inclusive ter más conseqüências na educação dos filhos (Colligan e Rosa, 1990).

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A mensuração da utilidade do tempo livre dos trabalhadores em turnos torna-se ainda mais relevante em função das observações de que apenas a quantidade de tempo livre não garante que este possa ser bem aproveitado pelos trabalhadores (Thierry e Jansen, 1981; Jansen, Van Hirtum e Thierry, 1984).

Em pesquisas efetuadas por Ernst et al (1984), Knauth (1987), Nachreiner et al (1984) e Wedderburn (1981) sobre o valor do tempo livre, foram constatadas valorizações diferenciadas no tempo de folga dos períodos da manhã, tarde e noite e entre os dias livres que coincidem com os dias úteis (segunda a sexta-feira) e o fim de semana. Estes últimos são mais valorizados que os primeiros. Segundo Wedderburn (1981) “os resultados confirmam a hipótese de que nós somos uma sociedade vespertina e que o valor de um fim de semana livre é maior para a maioria das pessoas do que dias de folga durante a semana”. Para Ernst et al (1984), as ativi-dades de lazer são dependentes de outras atividades, por exemplo, do período de sono; os esquemas de turnos e os períodos de sono interagem, afetando a utilidade do tempo livre que resta aos trabalhadores. Segundo Walker (1985), as características individuais e as circunstâncias que cercam a vida dos trabalhadores são muito diversas para serem feitas generalizações, mas...” pode-se concluir, no momento, que as desvantagens do trabalho em turnos na esfera social são maiores que as vantagens”. 6. As variáveis que interagem na tolerância ao trabalho em turnos Uma grande parcela dos trabalhadores em turnos sofre com o desconforto e mal-estar causados pelas jornadas de trabalho não-diurnas. Estas provocam, principalmente, a dessincronizaçâo interna dos ritmos biológicos e os conflitos nas áreas social e doméstica (Folkard, Minors e Waterhouse, 1985). Foram desenvolvidos questionários baseados nas diferenças individuais observadas em hábitos e preferências dos horários de acordar e dormir, da capacidade maior ou menor de dormir em diferentes períodos do dia e da noite, da disposição em manter-se acordado superando a sonolência (Horne e Östberg, 1976; Folkard e Monk, 1979; Torsvall e Akerstedt, 1980; Smith, Rally e Midkiff, l989; Brown, 1993). Os trabalhadores com características mais marcantes de matutinidade parecem enfrentar mais problemas que seus colegas vespertinos na adaptação ao trabalho noturno (Moog, 1987). Entretanto, a tolerância a estes tipos de organização de trabalho pode ser influenciada por muitos outros fatores, conforme analisado por Hildebrandt (1986). As diferenças individuais na suscetibilidade e tolerância ao trabalho em turnos e noturno são influenciadas por fatores externos e internos dos indivíduos. Os fatores externos que poderiam influenciar seriam, entre outros, as condições da habitação, os problemas sociais, condições ambientais e organizacionais em que se desenvolvem as tarefas, a satisfação com o trabalho, as características do sistema de turnos, a conciliação entre as varias atividades no tempo de folga; e os fatores internos, seriam a idade, o gênero, o estado de saúde do trabalhador, algumas características da personalidade (neuroticismo, introversão/extroversão) e dos ritmos biológicos (amplitude rítmica, habilidade à dessincronização interna, propriedades do ciclo do sono, posição da fase circadiana - matutinidade/vespertinidade — reatividade psicofisiológica magnitude diferencial de resposta aos estímulos externos e zeitgtbers). Alguns destes fatores interagem entre si. Por exemplo, a idade com a posição de fase circadiana (matutinidade), a

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diminuição da amplitude rítmica e os distúrbios de sono que tendem a se acentuar com a idade; as condições de moradia (ruído e calor interferindo no sono diurno ou noturno) com as influências sazonais, as características dos ritmos biológicos e as perturbações no sono (Akerstedt e Torsvall, 1981; Monk e Folkard, 1985).

Entretanto, como a tolerância ao trabalho em turnos é sujeita a significativo número de variáveis, são muitas as diferenças individuais influenciadas tanto pelas características dos ritmos circadianos, como pelos fatores situacionais e organizacionais relativos à vida e as condições de trabalho (Costa et al, 1989; Fischer et al, 1989; Foret e Benoit, 1986; Monk e Folkard, 1985; Gillberg e Akerstedt, 1986). Härma (1993) em revisão sobre o tema enfatiza a questão das diferenças individuais que podem modificar a resposta à tolerância ao trabalho em turnos. Entre as já citadas, também discute: a capacidade de superar a sonolência, a melhor aptidão física, a flexibilidade nos hábitos de sono, a idade. Estes seriam fatores importantes para um melhor repouso, e maior vigília em horários não diurnos.

As repercussões do apoio familiar e comunitário para superar os desencontros dos horários de folga do trabalhador com sua família e amigos também são parte do problema, mas também de suas soluções. A questão da tolerância ao trabalho em turnos deve ser vista de uma maneira integrada, isto é, dando atenção aos fatores biológico-comportamentais interagindo de forma contínua com os fatores do trabalho e com os fatores psicossociais. Assim como um estado de saúde não é algo fixo e imutável, da mesma forma são dinâmicas as diferentes adaptações que se consegue frente a uma situação de trabalho. Exemplos: trabalhadores submetidos a árduas condições de trabalho, ambientes insalubres com riscos de acidentes de trabalho, baixa motivação no trabalho terão possivelmente pior desempenho e satisfação no trabalho. A exposição a fatores nocivos em ambientes perigosos e desconfortáveis levará a maiores riscos de desenvolvimento de doenças, ou de ocorrência de acidentes de trabalho. Condições organizacionais desfavoráveis tornarão mais difíceis o ajuste dos tempos de sono e lazer, coincidentes com as aspirações individuais e familiares assim como trarão maiores perturbações de sono. Dada ao número de variáveis que interferem no processo de tolerância, isto nos impede de dar uma receita sobre quais são os indivíduos que melhor se adaptariam ao trabalho em turnos ou quais são aqueles que conseguem lançar mão de estratégias mais eficientes para fazer frente aos múltiplos agravos à saúde e à vida privada, causados pela organização do trabalho. Por exemplo, em determinadas épocas do ano quando as crianças estão na escola, as mães que trabalham em turnos podem ser mais bem-sucedidas em conseguir ajustar seus horários de trabalho e o cuidado com os filhos, do que em períodos de férias escolares (Wedderburn, 1990). Um outro exemplo poderia ser o de um trabalhador em turnos que, além das usuais perturbações dos ritmos biológicos causadas principalmente pelas alterações do ciclo de vigília-sono, tem o agravante do ruído doméstico diurno devido à presença de crianças pequenas em sua casa que provocam os ruídos típicos que todos nós conhecemos: as brincadeiras infantis, choro, gritos, brigas entre irmãos etc. Anos mais tarde, quando todas as suas crianças estiverem na escola du-rante o dia, o ruído doméstico poderá não mais se consitutuir mais um problema. Com o passar da idade, embora o trabalhador tenha mais experiência, e saiba e/ou possa controlar melhor sua vida em função do trabalho, a crônica dessincronização dos seus ritmos biológicos poderá lhe afetar mais seriamente a duração e qualidade do sono, assim como levar ao desenvolvimento de várias doenças (conforme foi descrito anteriormente no modelo de Haider et al 1981). Este fenômeno tende a piorar com o passar da idade e o maior número de anos no trabalho em turnos

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(Kundi, Koller, Cervinka e Haider, 1986). Froberg (1981), ao discutir questões metodológicas que envolvem o estudo do trabalho em turnos e de horários irregulares de trabalho na Suécia, chama a atenção para o efeito do trabalhador sadio nos resultados das investigações. Este efeito traria dificuldades na interpretação dos resultados pelo fato de os trabalhadores representarem (eventualmente) um grupo selecionado de pessoas, que foram capazes de se adaptar aos esquemas de trabalho em turnos. Aqueles indivíduos com problemas de saúde ou questões de cunho sócio-familiar mais graves e difíceis de serem contornados teriam deixado o trabalho e, nestes casos, as comparações entre trabalhadores em turnos e diurnos podem ser enganosas. É muito difícil, quase impossível, avaliar-se de forma correta os problemas enfrentados pelos trabalhadores, assim como estudar os efeitos que são causados pelo trabalho em turnos naquelas empresas com grande rotatividade de sua força de trabalho. Em empresas que adotam estas políticas de elevada rotatividade, os sobreviventes das demissões certamente representarão urna parcela de pessoas que está longe de ser considerada padrão. Estes fatos podem contribuir para reforçar os efeitos do trabalhador sadio. Modelos explicativos da tolerância ao trabalho em turnos

Um dos objetivos das investigações na área é a possibilidade de explorar e construir e/ou melhorar os modelos que explicam a inter-relação dos fatores causais, o peso da influência de algumas características individuais, domésticas, sociais e das condições de trabalho na manifestação de doenças, a fim de orientar os trabalhadores em turnos, e administradores de empresas, de forma preventiva, quanto aos riscos à saúde e os prováveis prejuízos que se possa esperar no trabalho em turnos.

Baseados nos resultados apresentados pela vasta literatura já publicada sobre os efeitos do trabalho em turnos sobre a saúde, vários autores propuseram modelos que explicassem as interações entre as múltiplas variáveis dependentes e independentes que interferem nos processos de saúde-doença.

No modelo proposto por Colquhoun e Rutenfranz, stress- strain (estressor – desgaste) intervém no processo, os fatores biológicos, domésticos e das condições de trabalho: a natureza e a solicitação das tarefas, o esquema de trabalho em turnos, duração da jornada, pausas, ambiente físico (fatores climáticos, ruído, exposição a produtos tóxicos); as características individuais dos trabalhadores (fisiológicas e psicológicas); a composição e situação doméstica (qualidade da habitação, idade dos filhos, aceitação do trabalho pela família).

Um dos modelos (Haider et al, 1981), já descrito em item anterior, está centrado na teoria dos fatores que levam à desestabilização psicofisiológica que ocorre ao longo dos anos de exposição ao trabalho em turnos. Diz a teoria que “.. para preservar a saúde, é necessário que os subsistemas, inseridos no sistema homem-ambiente, tais como o trabalho, a família, lazer e sono, permaneçam em um equilíbrio dinâmico. Isto implicaria que os prejuízos sofridos por uma parte do sistema seriam regulados ou balanceados por outra parte, de forma que os danos ou mal-estar fossem temporários. As influências ambientais e suas combinações (trabalho em turnos, poluição ambiental, ruído) poderiam perturbar o equilíbrio de um ou mais subsistemas, produzindo conflitos entre as partes e levando à desestabilização”. Os efeitos à saúde poderiam ser induzidos diretamente ou indiretamente. É amplamente conhecido que existem interações entre as muitas variáveis, e que somente de forma integrada, identificando e quantificando cada

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variável do sistema, é possível mensurar os fatores críticos que em cada caso influenciam no bem-estar geral do trabalhador. 7. Instrumentos utilizados na coleta de dados É sempre necessário associar a adequação do instrumento a ser utilizado para a população objeto do estudo. Tem havido contínuas pesquisas na busca de instrumentos-questionários específicos para avaliações objetivas e subjetivas de bem-estar. Nos últimos 20 anos surgiram um grande número de questionários, nem sempre padronizados, que foram utilizados em estudos de caso e populacionais. Urna das preocupações metodológicas é de normatizar ques-tionários a fim de que possam ser comparáveis os resultados obtidos em várias investigações. Quando avaliadas respostas dadas por indivíduos que vivem em outros 1ugares do mundo, em populações que possuem diferentes características demográficas daquelas que serviram de base para a formulação do questionário, os padrões de respostas não serão necessariamente os mesmos. Um esforço internacional tem sido feito neste sentido. Liderado pelo grupo de pesquisa do MRC/ESRC/Social and Applied Psych1ogy Unit. Department of Psychology, da Universidade de Sheffield (Inglaterra), o “Shiftwork Research Team” (Barton et al, 1991) publicou uma coletânea de questionários, já apresentados por vários outros autores. Estes foram distribuídos a pesquisadores de vários países do mundo, interessados em avaliar se aqueles instrumentos podem servir de base para levantamentos regionais ou nacionais sobre os seguintes assuntos ligados a trabalhadores em turnos: satisfação geral no trabalho; hábitos e distúrbios de sono; fadiga crônica; saúde; qualidade de vida; processos somáticos e cognitivos da ansiedade; coping; hábitos de matutinidade; inventário do tipo circadiano; inventário de personalidade.

No Brasil, o Grupo Multidisciplinar de Desenvolvimento e Ritmos Biológicos, que tem seu laboratório de pesquisas no Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, realizou levantamentos sobre hábitos de matutinidade/vespertinidade em varias cidades brasileiras. A detecção de possíveis diferenças nos escores de classificação dos indivíduos, em relação à latitude e aos hábitos regionais, esteve entre as finalidades deste estudo (Benedito-Silva et al, 1991).

Um outro exemplo pode ser citado. No sentido de padronizar o questionário de matutinidade-vespertinidade, Brown (1993), desenvolveu um estudo onde aplicou um questionário de avaliação de matutinidade idealizado inicialmente para uma população universitária, e adaptado em uma linguagem mais simples para pessoas que completaram sete anos escolares (chamado de Basic Language Morningness Scale). O autor encontrou escores de matutinidade mais elevados para trabalhadores em turnos, quando comparados com trabalhadores diurnos; sugere uma redução no número de itens do questionário original, pois o adaptado parece ser mais objetivo.

A forma de obtenção de dados a partir de informações prestadas pelos próprios trabalhadores pode ser considerada, aos olhos de pessoas acostumadas a obtenção através de informações prestadas por instrumentos, como sendo uma maneira não confiável de detecção de problemas de saúde e meio ambiente. Entretanto, cada vez mais, esta forma de coleta de dados torna-se difundida para avaliar grande número de estressores no trabalho e na vida em geral. Ela não deve ser substituída por outras, notadamente mais instrumentais, pois que, para cada tipo de análise há indicações dos instrumentos mais apropriados. Assim é que necessitamos de moni-

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toramento ambiental e biológico para comprovar onde e a quanto se encontram os níveis de risco à saúde, Mas, uma manifestação dos trabalhadores acerca do desconforto causado por estressores jamais deve ser negligenciada, mesmo que o monitoramento instrumental indique que os níveis são aceitáveis segundo a legislação, pois esta não pode referir-se aos indivíduos em questão. Com relação a este assunto, vale conferir a discussão a respeito do estabelecimento dos limites de tolerância já vistos.

Não se deve também esquecer que a susceptibilidade aos agentes causadores de desconforto e doenças é distinta num grupo de trabalhadores, comparando-os com outro grupo. Isto tem a ver com a idade, sexo, estado de saúde etc. O ambiente nunca será considerado homogêneo em relação à intensidade dos estressores por todos os trabalhadores.

Vários autores pronunciam-se sobre a coleta de dados utilizando a percepção dos próprios trabalhadores.

“O conhecimento do operário a respeito de seu trabalho e de seu impacto sobre a saúde é, sem dúvida, muito rico e oferece uma compreensão da problemática em grande medida resgatável unicamente a partir da ótica operária” (Laurell e Noriega, 1989). Estes autores citam ainda, que entre as vantagens de obter informações a respeito das condições de trabalho e seus eleitos na saúde, “a experiência dos trabalhadores permite alcançar um conhecimento preciso do processo de trabalho, suas cargas e dimensões distintas de desgaste...” Entretanto, não descartam a utilidade de quantificar certos fenômenos, pelo fato “da experiência dos trabalhadores com relação às condições de trabalho e seus efeitos sobre a saúde não estar universalmente reconhecida como um conhecimento objetivo ou científico”...

Bohle e Tilley (1989), citando Harrington (1978), ressaltam que a percepção dos trabalhadores acerca de sua saúde pode ser mais importante que os muitos, assim chamados, índices objetivos de doença. A mesma opinião é compartilhada por Smith, Colligan e Tasto (1979) em trabalho onde avaliam os méritos relativos da aplicação de questionários e outros métodos de coleta de dados: um levantamento realizado por questionários, ainda que menos objetivo que os registros de Saúde e Segurança ou um estudo médico, é uma maneira eficiente e rápida de levantar uma quantidade grande e detalhada coleção de dados acerca das conseqüências psicológicas, sociais e de saúde do trabalho em turnos. Estes dados geralmente não constam em registros mantidos nas empresas.

Tepas e Monk (1987) comentam que, em numerosas aplicações da Psicologia Industrial e Organizacional, o conhecimento de como os trabalhadores percebem os problemas pode ser tão importante quanto a análise de fatos objetivos.

Em trabalho conjunto publicado pela Organização internacional do Trabalho e Organização Mundial da Saúde (ILO/WHO, 1984) sobre o reconhecimento e controle de fatores psicossociais adversos no trabalho, são discutidas as varias formas de coletas de dados: objetivas, por análises do trabalho através de técnicas de observação, de medidas dos agravos à saúde utilizando instrumentos, estatísticas, e através do conhecimento da percepção dos trabalhadores sobre as suas condições de trabalho através de entrevistas e questionários. Após considerarem os aspectos positivos de ambos os métodos, concluem que a avaliação objetiva é necessária, mas “os aspectos percebidos pelo trabalhador, de seu ambiente, deveriam receber primeira atenção”.

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Na grande maioria das publicações já citadas em itens anteriores, os dados foram obtidos através de auto-avaliações realizadas ocasionalmente ou periodicamente para observação dos efeitos à saúde ao longo de meses ou anos.

Como exemplo, cita-se dois estudos concluídos em empresas petroquímicas (Fischer, 1990; Fischer e Paraguay, 1991). Na coleta de dados foram utilizadas coleta de informações a partir da percepção dos trabalhadores. Foram investigados os aspectos relativos a:

— condições de vida; — duração de seis atividades diárias (tempos de trabalho, transporte, descanso durante o

trabalho, outras atividades não relacionadas com o trabalho, lazer e sono durante várias semanas, em dias de trabalho e de folga);

— diários de sono indicaram a qualidade do sono, de todos 05 episódios, assim como intercorrências antes, durante e após o período de repouso. A qualidade dos diversos episódios de sono foi avaliada através de escalas contínuas de 10cm chamadas Escalas Visuais Analógicas (Monk, 1989).

— alterações do estado emocional (seis estados apresentados, sendo que três são negativos e três positivos: sonolento, irritado, tenso, motivado, satisfeito e fisicamente disposto para o trabalho);

— os efeitos do trabalho na saúde, na vida e as dificuldades enfrentadas diariamente no trabalho, assim chamado perfil de carga de trabalho diário;

— avaliação da percepção dos trabalhadores após uma semana de trabalho (diurno, e em turnos matutino, vespertino e noturno). Os 16 quesitos perguntados relacionavam-se com: fadiga, irritação, dores de cabeça, dificuldades de sono, disposição para o trabalho, relações sócio-familiares, lazer, problemas digestivos;

— auto-avaliação de ritmos biológicos. Protocolos foram preenchidos a cada quatro horas, enquanto em vigília, durante cinco semanas consecutivas por oito indivíduos que trabalhavam em turnos. Foram avaliadas as seguintes variáveis psicofisiológicas: alerta, nervosismo, humor, disposição, através de escalas analógicas contínuas de 10 cm. A medida da temperatura oral, através de termômetro com discriminação de 0,050C) foi também obtida durante as auto-avaliações. Os dados individuais da temperatura oral e das variáveis psicofisiológicas foram preenchidos a cada quatro horas enquanto em vigília, durante cinco semanas consecutivas. Foram analisados através do método Cosinor (Halberg et al, 1972), utilizando-se o programa Cosana (Benedito-Silva, 1988).

Estas análises dos ciclos de vigília-sono de alguns trabalhadores em turnos, conjuntamente com resultados de medidas periódicas da temperatura oral, da percepção das variações de alerta e humor, e estado de calma, além de entrevistas que investigaram as principais dificuldades que enfrentavam no seu dia-a-dia, permitiram quantificar e distinguir alguns pontos críticos que interferem no seu bem estar, e certamente influenciam a chamada adaptação ao trabalho”; — atividades realizadas durante o tempo livre: protocolo respondido diariamente, em dias

de trabalho e de folga, durante três semanas; os trabalhadores preenchiam num espaço destinado à atividade o que haviam feito nas horas de folga, e quanto valorizavam a atividade em questão. A valorização era indicada marcando-se com um traço horizontal em escalas contínuas de auto-avaliação de 10cm (modelo baseado em Baer et al, 1985).

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As atividades anotadas pelos trabalhadores foram classificadas e foi feita uma análise percentual baseada nos turnos e horários diurnos de trabalho e de folga.

—entrevistas individuais com os trabalhadores, segundo o seguinte roteiro: idade, estado civil, número e idade dos filhos, tipo de empresa, função, qualidade de sono diurno e noturno, condições de moradia (especialmente do quarto de dormir), atividades nas horas de folga, queixas de saúde, atitude da família e pessoal quanto ao trabalho em turnos, auto-avaliação de adaptação ao trabalho em turnos. As esposas dos trabalhadores também foram entrevistadas em suas residências. O roteiro da entrevista explorou a atividade da família em relação ao trabalho do marido, as atividades rea-lizadas por ela em suas horas de folga e por ambos, quando o marido sai de folga.

Em decorrência do desenvolvimento de instrumentação eletrônica que permite o

monitoramento contínuo da atividade, e da disponibilidade no mercado a preços mais razoáveis, tem sido utilizados actígrafos para estimar os períodos de atividade e repouso. O actígrafo é um acelerômetro, colocado na mão não-dominante. A cada movimento do actígrafo é gerada uma voltagem que é transformada em representação numérica. Estas são agrupadas em intervalos constantes denominados épocas. Em geral, usa-se a época, ou o intervalo de coleta, de um minuto. Os actígrafos acumulam dados e é possível transferi-los para programas de computador. Foram desenvolvidos alguns programas que usando algoritmos estimam o sono e vigília a partir destes registros, e que são capazes de estimar através da quantidade de atividade ocorrida num determinado instante, os períodos e sono e vigília de cada indivíduo. Estes algoritmos possuem precisão de aproximadamente 90 % de concordância quando comparados com a polissonografia. O uso do actígrafo se justifica pela capacidade de detectar pequenas interrupções de sono, que usualmente não são percebidas pelos trabalhadores quando respondem a questionários e protocolos de atividade diária (Souza, 1999; Moreno e Louzada, 2000).

A polissonografia tem sido utilizada quando se objetiva analisar com detalhes os estágios de sono e fazer o diagnóstico de patologias relacionadas ao sono. Alguns estudos sobre micro-sonos ocorridos durante o trabalho são avaliados com a eletroencefalografia.

A sonolência diurna ao longo das horas do dia é avaliada com os testes múltiplos de latência de sono (MSLT). A capacidade de superar a sonolência e manter a vigília é avaliada com o teste de manutenção da vigília (MWT). Estes testes vêm sendo utilizados em estudos com motoristas profissionais para avaliar a sonolência diurna e conseqüentemente, evitar acidentes rodoviários (Häkkänen, 2000; Moreno e Louzada, 2000).

8. Organização do trabalho em turnos e formas de intervenção

Entre os grandes desafios enfrentados pelos administradores e pessoal do serviço de Saúde

Ocupacional das empresas com trabalhadores em turnos, podem-se citar dois importantes: — como implementar o trabalho em turnos para obter o máximo da produtividade dos

empregados e equipamentos? — como conciliar as necessidades da produção ou prestação de serviços com bons padrões

de saúde da população dos trabalhadores? À primeira vista há alguma ambigüidade nestas duas metas. Depois de discutirmos sobre a

repercussão do trabalho em turnos sobre a saúde, fica a dúvida se há possibilidades de

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conciliarmos as necessidades da empresa com as dos indivíduos. Não há respostas definitivas sobre esta questão. Vários autores (Knauth e Rutenfranz, 1982; Rutenfranz, Haider e Koller, 1985; Corlett et al, 1988; Rosa et al, 1990) já sugeriram medidas de intervenção que podem auxiliar a resolver alguns dos graves problemas que normalmente surgem em qualquer empresa que trabalhe em turnos. Para fins didáticos, algumas destas recomendações foram agrupadas e descritas a seguir: a) Implementação de uma política de Saúde do Trabalhador que objetive a curto e médio prazos, estabelecer bons padrões de qualidade de condições de trabalho e de vida para os empregados.

b)A existência de um serviço de Saúde Ocupacional que se preocupe não somente em realizar exames pré-admissionais, periódicos e demissionais, mas busque ativamente participar das melhorias das condições de trabalho. No caso do trabalho em turnos, isto pode ser entendido como um programa de vigilância epidemiológica, com a contínua investigação das condições de trabalho, conjuntamente com o setor de Segurança do Trabalho, de levantamentos periódicos junto à população trabalhadora, realizando estudos retrospectivos e prospectivos. O monitoramento de alguns parâmetros biológicos, tais como a duração e a qualidade do sono, podem ser bons indicadores de algumas das dificuldades que os trabalhadores enfrentam no seu dia-a-dia.

É também importante lembrar que os riscos do trabalho em turnos raramente estão sozinhos. Os trabalhadores expõem-se, usualmente, a vários estressores ao mesmo tempo. Somente recentemente é que têm surgido estudos sobre os efeitos combinados de vários agentes causadores de doenças (Haider et al, 1989; Rutenfranz et al, 1989).

Cabem ao departamento médico tarefas específicas, como é o caso dos exames médicos. Outras medidas adotadas em muitas empresas têm sido o aconselhamento dos trabalhadores em relação à sua dieta, à prevenção de certos hábitos: fumo, ingestão de bebidas com cafeína, bebidas alcóolicas; mais raramente, é controlada a ingestão de drogas estimulantes ou facilitadoras do sono. Uma das dificuldades apontadas para controle da ingestão de drogas deve-se à liberalidade de venda de certos medicamentos que não necessitam de prescrição médica para aliviar desconfortos, tais como dores de cabeça e tensões. Como as queixas de sono são bastante freqüentes entre os trabalhadores em turnos, o uso de benzodiazepínicos por curtos períodos de tempo parece estar indicado entre alguns trabalhadores (Smolensky e Reinberg,1990). Entretanto, deve ficar claro que, embora possa ser observada diminuição nas queixas de sono, estes medicamentos não melhoram a capacidade adaptativa dos trabalhadores. Servem apenas como paliativos, sendo que as origens do problema são geralmente os turnos de trabalho, e raramente as empresas mostram-se dispostas a modificá-los. Sono durante o período de trabalho

Com relação aos problemas de sono, e a necessidade de ficar atento nas horas mais críticas da madrugada (entre 2:00h e 5:00h da manhã), já foi sugerido, por inúmeros autores, que sejam estabelecidos formalmente os cochilos noturnos (Matsumoto et al, 1982; Naitoh et al, 1982; Gillberg, 1985; Thierry e Jansen, 1981). Estes poderiam ser implantados em comum acordo com os empregados e a administração, formalizados, e não como ocorre atualmente: geralmente todo mundo sabe que os trabalhadores em turnos tiram seus cochilos de madrugada (ou, pelo menos,

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“descansam os olhos”, se assim podem fazê-lo), mas todos evitam falar sobre o assunto, com um receio de quebrar normas estabelecidas (lembra-nos aquele dito “eu finjo que estou acordado, e você finge que não nota que estou dormindo”). A sonolência tem sérias repercussões na segurança do trabalho. Os cochilos podem facilitar a transição do turno diurno para o noturno, especialmente nos primeiros dias de trabalho noturno, mantendo o alerta em níveis aceitáveis e diminuindo a fadiga durante o trabalho. Sono fora do período de trabalho

Um dos conselhos usualmente dados pelos neurologistas para os indivíduos que têm dificuldades em dormir: mantenha hábitos regulares de sono, vá dormir sempre na mesma hora, arranje um bom local para dormir, confortável do ponto de vista térmico, acústico e que seja escuro. Mantenha uma rotina de sono.

Para trabalhadores em turnos rodiziantes, o conselho que diz respeito a fixar horários mais regulares de sono tem sentido, pois mesmo estes trabalhadores podem estabelecer distintas rotinas que funcionem sempre durante os dias de trabalho diurno e noturno. O aumento da sonolência e, consequentemente, a menor latência do sono ocorre concomitantemente com a queda da temperatura corporal (durante o dia entre 11:00h e l5:00h, e à noite após às 22:00- 23:00h, com mínimo valor próximo das 3:00h da manhã). Portanto, é mais fácil adormecer quando a pessoa se deita após o almoço do que no período da manhã (Monk, 1987). Como muitos ritmos biológicos ficam alterados quando ocorre o deslocamento do ciclo vigília-sono, é possível que a queda da temperatura durante o dia não seja da mesma magnitude que aquela que geralmente ocorre quando o indivíduo tem sempre vigília diurna e repouso noturno (Monk et al, 1983). Entretanto, a latência do sono neste período do dia tende a ser mais curta, o que facilita o sono diurno. Há ainda certas dúvidas se os cochilos diurnos dificultariam a inversão de ritmos biológicos, e uma possível parcial adaptação do trabalhador para o trabalho noturno (especialmente aquele que trabalha sempre à noite). Parece que o indivíduo que cochila muito durante o dia, em vez de dormir por períodos mais prolongados tem mais dificuldades em manter a vigília noturna, e sente-se mais sonolento nos períodos em que está acordado. Portanto, uma recomendação para evitar cochilos curtos durante o dia é apropriada (Tepas e Mahan, 1988).

Outra recomendação é a de que não sejam ingeridas bebidas com cafeína (café, chás não herbáceos, refrigerantes) algumas horas antes da hora de ir dormir, pois poderiam prejudicar o sono diurno. As bebidas gaseificadas e com cafeína poderiam ser substituídas por sucos naturais. Não se deve fazer refeições pesadas próximas da hora de ir para cama, e devem ser evitadas bebidas alcoólicas, pois elas podem facilitar o adormecimento, mas interferem na sua continuidade. Exercícios leves, freqüentes são recomendados, e melhoram a qualidade do sono.

Implementação de esquemas de trabalho em turnos compatíveis

Talvez a mais importante medida de promoção de saúde para trabalhadores em turnos já adotada no Brasil tenha sido a redução da jornada de trabalho diária (ou semanal). Normalmente, a organização de turnos de trabalho nas empresas fica a cargo de algum setor de produção (ou de planejamento dos serviços) e aos principais interessados, os trabalhadores em

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turnos, não são perguntados, como eles gostariam que fosse organizado. Exceções existem. No Brasil houve ocasiões onde foram realizadas pesquisas para avaliar quais seriam os melhores turnos de trabalho. Por exemplo, na reorganização dos turnos de trabalho da Companhia do Metrô de São Paulo, em 1986, realizou-se uma investigação com os trabalhadores em turnos (operadores, supervisores e inspetores de trens). Levantados os principais pontos críticos do esquema de turnos através de estudo das condições de trabalho e de vida, inclusive das perturbações de alguns ritmos biológicos, foi possível sugerir um esquema que atendesse às reivindicações dos trabalhadores (Fischer et al, 1987). Um outro bom exemplo ocorreu recentemente, uma empresa petroquímica que havia adotado turnos de 12 horas diárias, e retornou a 8 horas diárias, de comum acordo com seus funcionários, após resultados de uma investigação sobre os turnos de trabalho e a saúde (Fischer et al, 2000). Temos visto isto ao longo de duas décadas de trabalho e pesquisa na área, que as tradições das empresas, as necessidades da produção e as idéias dos administradores muitas vezes prevalecem sobre o senso comum dos trabalhadores em turnos. Um exemplo disso ocorreu numa petroquímica da região metropolitana de São Paulo. Quando houve a redução da jornada de trabalho garantida pela Constituição de 1988, os gerentes de produção manifestaram-se formalmente contrários às propostas dos trabalhadores: estes preferiram turnos de oito horas diárias, com folgas de cinco dias consecutivos após os turnos noturnos de trabalho, e aqueles temiam que cinco dias fora da fábrica era um tempo demasiadamente longo e poderia prejudicar as comunicações entre os trabalhadores operacionais e suas referências. O sistema foi implantado conforme a vontade da maioria dos trabalhadores em turnos, com dois períodos de folga de cinco dias, num ciclo de 35 dias de trabalho. O que era temido parece não ter pro-vocado maiores dificuldades para o susten1a de produção. Na última década houve um tremendo desenvolvimento de programas para uso em computadores, que permitem a implantação de escalas de turnos segundo as necessidades das empresas, as épocas do ano, as características das tarefas etc, utilizando critérios adequados para preservar da melhor forma possível, a qualidade de vida e a saúde dos trabalhadores. Hoje já é uma realidade a implantação de escalas segundo as necessidades do cliente (empresa) e de seus funcionários. Escalas de turnos individualizadas estão sendo cada vez mais organizadas, com claros benefícios para todas as partes envolvidas. O processo de computer aided shift scheduling já faz parte dos programas de competitividade e de qualidade de vida em muitas empresas européias (Gärtner, Hörwein e Wahl, 1998).

Algumas recomendações quanto a implantações ou reorganizações de turnos, apresentadas abaixo, foram propostas inicialmente pelo Shiftwork Committee of the Japan Association of Industrial Health em 1978, sendo posteriormente acrescidas várias recomendações por Knauth e Rutenfranz, em 1982, e Knauth, em 1993.

1. O trabalho noturno deve ser reduzido ao máximo possível. Não manter longos períodos de trabalho noturno. Na maioria dos casos, é preferível manter turnos rodiziantes do que turnos fixos noturnos. O sistema de turnos deve ter poucas noites (máximo de 3 noites) sucessivas de trabalho. Os turnos matutinos e vespertinos devem também ter rodízio rápido.

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2. A duração da jornada diária deve estar em função das cargas físicas e mentais das tarefas.

3. As folgas devem prever dias de recuperação e dias de lazer. Folgas de um ou dois dias

somente proporcionam uma curta e parcial recuperação, prejudicando o lazer. Prover folgas intercalares maiores após os dias de trabalho noturno. Deve haver pelo menos 48 horas de folga para os trabalhadores, entre a saída do turno da noite, e a entrada no turno da manhã.

4. Horários de entrada e saída dos turnos devem ser compatíveis com a existência de transporte e segurança para os empregados. Os horários de entrada dos turnos matutinos não devem se iniciar muito cedo pela manhã, pois podem provocar redução do sono noturno. O turno vespertino não deve terminar muito tarde à noite, pois, da mesma forma, prejudicará o sono noturno. 5. Preferencialmente, o rodízio deve ser direto, ou seja, na direção dos ponteiros do

relógio (aos turnos da manhã seguem-se os da tarde e da noite). 6. Cochilos no trabalho devem ser permitidos à noite, pois diminuem a sensação de

fadiga, mantêm melhores níveis de alerta. Para tanto é necessário planejar turmas de trabalhadores que possam se revezar nas funções noturnas.

7. Os turnos devem ser preferencialmente regulares, permitir certa flexibilidade nas trocas

de horários de trabalho, e a duração do ciclo de turnos não deve ser muito longa. As organizações geralmente diferem em seus objetivos, estruturas organizacionais,

ambientes de trabalho, processos, clientes, etc. Assim sendo, alguns dos fatores que influenciam na estruturação de escalas de trabalho, devem levar em conta que: a duração dos turnos depende das cargas físicas e mentais do trabalho; as preferências para a distribuição dos tempos de trabalho e de folga vão depender dos interesses particulares dos trabalhadores; as necessidades de arranjos flexíveis dependem dos clientes; os procedimentos legais (por exemplo, de duração das jornadas), podem variar segundo o tipo de empresa, região, etc (Gärtner, Hörwein e Wahl, 1998). É fundamental que haja um ativo processo participatório antes e durante a implantação de mudanças de jornadas de trabalho. Durante este processo deverá haver completo apoio das gerências e informações que permitam a escolha das melhores opções. Certamente, isto facilitará o consenso entre os grupos e escolhas bem-sucedidas.

Dietas especiais, atividade física, manipulação pela luz dos ritmos biológicos Recomenda-se que as dietas servidas aos trabalhadores sejam pobres em lipídios e ricas em

fibras. Normalmente o serviço de alimentação das empresas, prepara, congela ou resfria as refeições que são servidas em todos os turnos. O cardápio diurno geralmente é o mesmo que o noturno o que o torna não-recomendável. A digestão de alguns tipos de alimentos é mais difícil

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durante a madrugada. A ingestão abusiva de açúcares, chocolates, doces, lipídios, especialmente durante o período noturno de trabalho, deve ser evitada.

A atividade física regular, recomendada a todas as pessoas, tem grande importância para quem trabalha em turnos. Além de facilitar o sono diurno, reduz os riscos de doenças cardiovasculares. Estudos foram conduzidos por Härmä, Ilmarinen e Knauth (1988) sobre os efeitos de um programa de condicionamento físico entre enfermeiras que trabalhavam em turnos. Observou-se que o grupo que havia realizado treinamento apresentou ao final de quatro meses, menos queixas de sono, maior disposição para o trabalho, redução da sensação de fadiga (principalmente após o turno noturno), diminuição de queixas músculo-esqueléticas, e aumento da VO2 máximo, comparado ao grupo controle, que não realizou nenhum tipo de exercício.

A exposição à luz (2500 a 5000 lux) tem sido utilizada no tratamento de doenças afetivas sazonais (seasonal affective disorders) que são relativamente freqüentes nos países de clima temperado, durante o inverno. O efeito da luz estaria relacionado com a influência que ela exerce na glândula pineal e no hormônio por ela secretado a melatonina. A glândula pineal é considerada como um dos componentes do sistema biológico que mantém a estrutura temporal de alguns ritmos, e a melatonina pode ser capaz de induzir mudanças de fase na estrutura dos ritmos circadianos. A ingestão de comprimidos de melatonina foi testada com alguns resultados promissores para atenuar os efeitos do jet lag. Entretanto, são desconhecidos os efeitos a longo prazo desta utilização (Arendt e cols., 1981),conforme foi descrito em item anterior.

Pesquisas realizadas por Czeisler et al, (1990), Eastman (1987), Wever (1989), entre outros, evidenciaram o papel da luz nas alterações de fases de ritmos biológicos. Foi demonstrada que a exposição à luz brilhante (7.000 a 12.000 lux) durante à noite, alternando com a completa não-exposição à luz durante o dia, seria uma medida que facilitaria os ajustes dos ritmos biológicos em trabalhadores em turnos rodiziantes, durante turnos noturnos. Entretanto, estas medidas têm alcance muito limitado, pois os trabalhadores estão expostos a uma série de Zeitgebers de cunho social, que não coincidem, necessariamente, ao mesmo tempo, com os de cunho biológico. Contra - indicações para trabalhar em turnos

Contraindicar a alguém para trabalhar em turnos pode ser urna tarefa delicada, se a pessoa

depende do emprego para viver e não tem perspectivas de arrumar outra ocupação durante o dia. Entretanto, há determinados estados patológicos que contra-indicam seriamente a permanência da pessoa no trabalho em turnos, especialmente se há necessidade de trabalhar à noite. Scott e Ladou (1990) elaboraram a lista a seguir, baseada em 174 trabalhos publicados por muitos autores. Uma lista semelhante já havia sido publicada por Rutenfranz (1982). 1) Epilepsia - o paciente utilizou-se de medicação durante o ano anterior até o presente. 2) Doença coronariana, especialmente se o paciente tem historia de infarto de miocárdio ou

angina instável. 3) Asma necessitando medicação regular, especialmente se o paciente é esteróide- dependente. 4) Diabetes mellitus dependentes de insulina. O trabalhador poderá ser capaz de tolerar turnos fixos noturnos se houver regularidade de refeições, atividades e medicação, em dias de trabalho e de folga. 5) Hipertensão requerendo uso de múltiplos medicamentos.

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6) Úlcera péptica recorrente. 7) Síndrome do cólon irritável, se os sintomas são severos. 8) Depressão crônica ou outro distúrbio psiquiátrico que requer medicação regular. 9) Usando medicação que apresente variação circadiana para sua necessária efecácia. 10) História de síndrome de má adaptação ao trabalho em turnos. Agradecimentos: À Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno, pelas sugestões apresentadas; aos pós-graduandos, Flavio Notarnicola da Silva Borges e Liliane Reis Teixeira, pelo auxílio na preparação da edição do texto.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adams MA, Dolan P, Hutton WC Porter RW. Diurnal changes in spinal mechanics and their clinical significance. J. Bone Joint Surg 1990; 72 :266-70.

Akerstedt T. Adjustment of physiological circadian rhythms and the sleep-wake cycle to shiftwork. In: Folkard S, Monk TH, eds. Hours of work. Temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p.185-197.

Akerstedt T. Is there an optimal skeep-wake pattern in shift work? Scand J Work Environ Health 1998; 24 (suppl) 3: 18-27.

Akerstedt T. Wide awake at odd hours. Shift work, time zones and burning the midnight oil. Stockholm: Swedish for Work Life Research; 1996.

Akerstedt, T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep. 1988; 11:17-34.

Akerstedt T, Fröberg JE. Work hours and 24h temporal patterns in sympathetic-adrenal medullary activity and self-rated activation. In: Colquhoun WP, Folkard S, Knauth P Rutengranz J, eds. Experimental studies of shiftwork. Opladen: Westdeutscher Verlag; 1975. p.78-93.

Akerstedt T, Gillberg M. Sleep disturbances and shift work. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and social aspects. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 127-37 (Advances in the Biosciences, 30).

Akerstedt T, Gillberg M. Displacement of the sleep period and sleep deprivation: implications for shift work. Human Neurobiol.1982; 1:163-71.

Akerstedt T, Kecklund G, Knutsson A. Spectral analysis of sleep electroencephalography in rotating three-shifts work. Scand J Work Environ Health 1991; 8: 105-9.

Akerstedt T, Torsvall L. Napping in shift work. Sleep. 1985; 8:105-09.

Akerstedt T, Torsvall L, Froberg JE. A questionnaire study of sleep/wake disturbances and irregular work hours. Sleep Res. 1983; 12: 358. Akerstedt, T, Torsvall L , Gillberg M. Sleepiness and shift work: field studies. Sleep. 1982; 5:95-106.

48

Akerstedt T, Torsvall L. Shiftwork. Shift dependent well- being and individual differences. Ergonomics. 1981; 24: 265-73.

Alfredsson L, Karasek R, Theorell T. Myocardial infarction risk and psychosocial work environment: an analysis of the male Swedish work force. Soc Sci Med 1982; 16: 463-7.

Anderson LE. Biological effects of extremely low-frequency electromagnetic fields: in vivo studies. Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 1993; 54:186-96.

Anderson RM , Bremer DA. Sleep duration at home and sleepiness on the job in rotating twelve-hour shift workers. Human Factors. 1987; 29:477-81.

Angersbach D, Knauth P, Loskant H, Karvonen MJ, Undeutsch K , Rutenfranz J. A retrospective cohort study comparing complaints and diseases in day and shift workers. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1980; 45:127-40.

Arendt J, Aldhous M, Marks V. Alleviation of jet lag by melatonin: preliminary results of a controlled double-blind trial. Br.Med. J. 1986; 292 : 1170.

Arito H, Takahashi M, Ishikawa T. Effect of subchronic inhalation exposure to low-level trichloroethylene on heart rate and wakefulness-sleep in freely moving rats. Sangyo Igaku. 1994; 36:1-8.

Aschoff J. Circadian rhythms: interference with and dependence on work-rest schedules. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ, eds. The twenty-four hour workday: proceedings of a symposium on variations in work-sleep schedules. Cincinnati: NIOSH;1981.p.13-50.

Aschoff J. Features of circadian rhythms relevant for the design of shift schedules. Ergonomics. 1978; 39:739-754.

Baer K von, Ernst G, Nachreiner E, Volger A. Subjektiv bewertete Nutzbarkeit von Zeit al Hilfsmittel zur Bewertung von Shichtplanen. Z. Arb. wiss.1985; 39:169-73.

Barton J, Folkard S, Smith LR, Spelten ER, Totterdell PA. Standard Shiftwork Index Manual. Sheffield: Shiftwork Research Team, SAPU Memo 1159; 1991.

Benedito-Silva AA, Menna-Barreto LS, Marques N, Alam MF, Melo WV, Rotenberg L, Moreira LE, Sousa MBC, Menezes A, Pereira H. Morning and evening types distribution in Brazil: local habits rather than latitude determine differences. In: Marques N, Benedito-Silva AA, Menna-Barreto LS, Marques N. Anais do 1 Simpósio Latino- Americano de Cronobiologia e III Simpósio Brasileiro de Cronobiologia. Itatiaia: GMDRB; 1991, p.23.

Benedito-Silva AA. Metodologia de análise matemática e estatística dos ritmos biológicos. In: Cipolla-Neto J, Marques N, Menna-Barreto LS. Introdução ao estudo da cronobiologia. São Paulo: EDUSP/ICONE; 1988. p. 50-63.

BEST( Bulletin of European Shiftwork Topics). Statistic and news. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions.1993; (6).

Boeniger MF, Lowry LK, Rosenberg J. Interpretation of urine results used to assess chemical exposure with emphasis on creatinine adjustments: a review. Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 1993; 54:615-27.

49

Boggild H. Shift work and heart disease. Epidemiological and risk factors aspects. [Doctoral thesis]. Aarhus: Centre for Working Time Research, Department of Occupational Medicine, Aalborg Regional Hospital, Faculty of Health Sciences, University of Aarhus, 2000.

Boggild H, Jeppensen HJ. Intervention in shift schedule and change in biomarkers of heart disease and stress at hospital wards. In: Boggild H. Shift work and heart disease. Aarhus: Centre for Working Time Research, Department of Occupational Medicine, Aalborg Regional Hospital, University of Aarhus; 2000a.

Boggild H, Jeppensen HJ. Shift schedule characteristics and biomarkers of stress and heart disease. In: Boggild H. Shift work and heart disease. Aarhus: Centre for Working Time Research, Department of Occupational Medicine, Aalborg Regional Hospital, University of Aarhus; 2000b.

Boggild H, Knutsson A. Shift work, risk factors and cardiovascular disease. Scand J Work Environ Health 1999; 25: 85-99.

Boggild H, Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Shift work, social class, and ischaemic heart disease im middle aged and elderly men; a 22 year follow up in the Copenhagen male study. Occup Environ Med 1999; 56: 640-645.

Bohle P, Tilley AJ. The impact of night work on psychological well-being. Ergonomics. 1989; 32 : 1089-99.

Borland RG, Rogers AS, Nicholson NA, Pascoe PA, Spencer MB. Performance overnight in shiftworkers operating a day-night schedule. Aviat. Space environ. Med. 1986; (Mar):241-49.

Bosworth DL, Dawkins PJ. Private and social costs and benefits of shift and nightwork. In: Reinberg A, Vieux N , Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and medical aspects. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 207-13. (Advances in the Biosciences, 30).

Botsford DJ, Esses SI, Ogilvie Harris DJ. In vivo diurnal variation in intervertebral disc volume and morphology. Spine. 1994; 19:935-40.

Bourdouxhe M, Quéinnec Y, Guertin S. The interaction between work schedule and workload: case study of 12-hour shifts in a Canadian refinery. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. eds. Shiftwork in the 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang, 2000. p.61-66.

Bourdouxhe M, Quéinnec Y, Granger D, Baril RH, Guertin SC, Massicotte PR et al. Aging and shiftwork: the effects of 20 years of rotating 12-hour shifts among petroleum refinery operations. Experimental Aging Research 1999; 25:323-329.

Brady J. Biological clocks. Londres: Edward Arnoid; 1979. p.1-2O.

Brasil. Constituição Federal. República Federativa do Brasil. Brasília: Centro Gráfico do Senado Federal; 1988.

Brief RS, Scala RA. Occupational health aspects of unusual work schedules: a review of Exxon’s experiences. Am. Ind. Hyg. Assoc.J. 1986; 47 :199-202.

Bright P, Burge PS, O'Hickey SP, Gannon PF, Robertson AS, Boran A. Occupational asthma due to chrome and nickel electroplating. Thorax. 1997; 52:28-32.

50

Brown D. Shiftwork: a survey of the sociological implications of studies of male shiftworkers. J. occup. Psychol. 1975; 48 : 231-40.

Brown FM. Psychometric equivalence of an improved Basic Language Morningness (BALM) Scale using industrial populations within comparisons. Ergonomics. 1993; 36:191-7.

Brown FM. Sleep-nap behaviors of three permanent shifts of hospital nurses. In: Costa G, Cesana G, Kogi K , Wedderburn A, eds. Shiftwork health, sleep and performance. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1990, p.173-8 (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 10 ).

Bruguerolle B. Données recentes en chronopharmacocinétique. Phatol. Biol. 1987; 35 : 925-34.

Bunnage D. The consequences of shift work on social and family life. In: Wedderburn A , Smith P, eds. Psychological approaches to night and shift work. Edinburgh: Heriot-Watt University; 1984. 25 p. (Seminar Paper no 7).

Burch JB, Reif JS, Noonan CW, Yost MG. Melatonin metabolite levels in workers exposed to 60-Hz magnetic fields: work in substations and with 3-phase conductors. J. Occup. Environ. Med. 2000; 42:136-42.

Calabrese EJ. Further comments on novel schedule TLVs. Am. Ind. Hyg. Assoc. J.1977; 38 : 443-6.

Campanhole A, Campanhole HB. Consolidação das leis do trabalho e legislação complementar. São Paulo: Atlas; 1994.

Camparinon S , Koukkari WL. Circadian periodic response of Phaseolous vulgaris L. to 2,4 dichlorophenoxyacetic acid. Chronobiologia. 1976; 3 : 137-48.

Cervinka R, Kundi M, Koller M , Haider M. Shiftwork effects on retired workers. In: Haider M, Koller M , Cervinka R, eds. Night and shiftwork: longterm effects and their prevention. Frankfurt an Main: Peter Lang; 1986. p. 93-100. (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 3).

Chan OY, Phoon WH, Gan SL , Ngui SJ. Sleep-wake patterns and subjective sleep quality of day and night workers: interaction between napping and main sleep episodes. Sleep. 1989; 12 : 439-48.

Chaumont AJ, Laporte A, Nicolai A , Reinberg A. Adjustment of shift workers to a weekly rotation study. In: Reinberg A, ed. Chronobiological field studies of oil refinery shift workers. Cronobiologia. 1979; 6 : 27-34.

Chazalette A. Les consequences du travail en equipes alternantes et leurs facteurs explicatifs. Lyon: Groupe de Sociologie Urbaine; 1973.

Cipolla-Neto J, Marques N , Menna-Barreto LS, eds. Introdução ao estudo da cronobiologia. São Paulo: Icone-Edusp; 1988.

Cipolla-Neto J. Aplicações médicas da cronobiologia. In: Cipolla-Neto J, Marques N , Menna-Barreto LS, eds. Introdução ao estudo da cronobiologia. São Paulo: EDUSP/ICONE; 1988. p. 157-98.

51

Cole RJ, Loving RT, Kripke DF. Psychiatric aspects of shiftwork. In: Scott AJ,ed. Shiftwork. Occupational Medicine: State of Art Review. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990; 5: 301-314.

Colligan MJ, Rosa RR. Shiftwork effects on social and family life. In: Allene JS.ed. Shiftwork. State of Art Reviews. Philadelphia: Hanley & Belfus. 1990; 5: 315-322.

Colligan MJ. Methodological and practical issues related to shiftwork research. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ, eds. The twenty-four hour workday: proceedings of a symposium on variations in work-sleep schedules. Cincinnati: NIOSH;1981.p.261-7.

Colquhoun WP , Edwards RS. Circadian rhythms of body temperature in shiftworkers at a coalface. Brit. J. Indust. Med. 1970; 27 : 266-72.

Colquhoun WP , Rutenfranz J, eds. Studies of shift work. London: Taylor & Francis, 1980.

Comperatore CA, Krueger GP. Circadian rhythm, desynchronosis, jet lag, shift lag and coping strategies. In: Scott AJ. Ed. Shiftwork. Occupational Medicine: State of Art Review. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990; 5: 323-341.

Corlett EN, Queinnec Y , Paoli P. Adapting shiftwork arrangements. Dublin: The European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions; 1988.

Costa G, Lievore F, Casaletti G , Gaffuri E. Circadian characteristics influencing interindividual differences in tolerance and adjustment to shiftwork. Ergonomics. 1989; 32 : 373-85.

Costa G. Effects on health and well-being. In: Colquhoun WP, Costa G, Folkard S, Knauth P. Shiftwork. Problems and solutions. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1996. p. 113-139.

Czeisler CA, Johnson MP , Duffy JP. Exposure to bright light and darkness treat physiologic maladaptation to night work. N.Engl.J. Med. 1990; 322: 1253-59.

De Seze R, Ayoub J, Peray P, Miro L, Touitou Y. Evaluation in humans of the effects of radiocellular telephones on the circadian patterns of melatonin secretion, a chronobiological rhythm marker. J. Pineal Res. 1999; 27:237-42.

Diário Oficial da União. Regulamento da Previdência Social. Brasília: Imprensa Nacional, 12/5/1999. http://www.dou.gov.br/materias/

Diekmann A, Ernst G , Nachreiner F. Auswirkung der Shichtarbeit des Vaters auf die schulische Entwicklung der Kinder. Z. Arb. Wiss. 1981; 35:174-8.

Dirkx J. A comparison of experienced shiftworkers with and without health complaints. In: Oginski A, Pokorski J , Rutenfranz J, eds. Contemporary advances in shiftwork research. Krakow: Medical Academy; 1987. p. 313-22.

Dumont C. Shiftwork in Asian developing countries an overview. In: International Labour Office. Shiftwork and related issues in Asian countries. Geneva: ILO Publications; 1985.

Dvorak J, Vajda EG, Grob D, Panjabi MM. Normal motion of the lumbar spine as related to age and gender. Eur. Spine J. 1995; 4:18-23.

52

Eastman CL. Bright light in work-sleep schedules for shift workers. In: Rensing L, An der Heiden U, MackayMC, eds.Temporal disorder in human oscillatory systems. New York: Springer-Verlag; 1987. p.l76-185.

Ensink FB, Saur PM, Frese K, Seeger D, Hildebrandt J. Lumbar range of motion: influence of time of day and individual factors on measurements. Spine. 1996; 21:1339-43.

Epstein R, Tzischinsky O, Chillag N, Zohar D, Tov N, Lavie P. Sleep-wake cycles of medical residents working extended shifts in Israel. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. (eds). Shiftwork in the 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang; 2000.p. 55-60.

Ernst G, Knauth P, Nachreiner F , Rutenfranz J. The effects of different sleeping patterns on the utility of time under different shift systems. In: Wedderburn A , Smith P, eds. Psychological approaches to night and shift work. Edinburgh: Heriot-Watt University; 1984. 14 p. (Seminar paper, 12).

Favre T. Ritmos biológicos na liberação de cercárias de Shistosoma mansoni por Bionphalaria glabrata. Efeito da eliminação do ciclo de luz. Simpósio de Cronobiologia, 2o, São Sebastião: 1989. Anais, São Paulo: FAPESP; 1989. p. 40-1.

Fernandez RL , Fischer FM. Irregular work schedule a case of a steward. In: Hayes DK, Pauly JE , Reiter RJ. Chronobiology its role in clinical medicine ,general biology and agriculture . Part B. New York, Wiley-Bliss;1990.p. 317-25.

Ferreira ABH. Novo dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 91a ed. São Paulo: Nova Fronteira; 1999.

Fischer FM. Jornadas de trabalho em horários irregulares. Contato. 1991; 161 : abril.

Fischer FM. Condições de trabalho e de vida em trabalhadores de setor petroquímico [Tese de livre-docência]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1990.

Fischer FM. Absentismo e acidentes de trabalho entre trabalhadores em turnos de indústrias automobilísticas. [Tese de Doutorado]. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 1984.

Fischer FM. Retrospective study regarding absenteeism among shiftworkers. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1986; 58 : 301-20.

Fischer FM, Bellusci SM. Work ability index: survey among health care shiftworkers of São Paulo, Brazil. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. eds. Shiftwork in the 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang, 2000; p. 195-200.

Fischer FM, Costa OV, Taira MT, Watanabe MI. Shift and day workers: some features of the workers’population, working conditions, accidents. A study of the Metropolitan Area of São Paulo, Brazil. In: Shiftwork International Newsletter, 1995;12: 115.

Fischer FM, Bruni AC, Berwerth A, Moreno CRC, Fernandez RL, Riviello C. Do weekly and fast rotating shiftwork schedules differentially affect duration and quality of sleep? Int Arch Occup Environ Health 1997a; 69 : 354-360.

Fischer FM, Morata TC, Krieg E, Colacioppo S, Gozzoli L, Padrão MA et al. Combined effects of environmental and organizational factors on health of shiftworkers of a printing industry. Shiftwork International Newsletter 1997b; 14: 94.

53

Fischer FM, Benedito-Silva AA, Marques N, Abdalla DS, Hirata M, Moreno CRC, Cipolla-Neto J , Menna-Barreto L. Biological aspects and self-evaluation of shiftwork adaptation. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1989; 61: 379-84.

Fischer FM, Hirata M, Abdalla D , Haebisch H. Otimização do transporte de madeira pela utilização de princípios ergonômicos na organização do trabalho. [Relatório Técnico]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1988.

Fischer FM, Hofmeister VA, Scatena TC, Bruni AC. Reorganização do trabalho em turnos na Companhia do Metropolitano de São Paulo. In: ANAMT,ed. Congresso da Associação Nacional de Medicina do Trabalho, eds, 5o, Florianópolis; 1987. Anais, 2, p.667-92.

Fischer FM, Moreno CRC, Borges FNS, Louzada FM. Implementation of 12-hour shifts in a Brazilian petrochemical plant: impact on sleep and alertness. Chronobiol Int. 2000; 17: 521-537.

Fischer FM, Moreno CRC, Bruni AC, Scatena TC , Hofmeister VA. Estudo das condições de vida e trabalho dos operadores de trens, supervisores e inspetores operacionais do metropolitano de São Paulo. [Relatório Técnico]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1986.

Fischer FM, Paraguay AIBB, Bruni AC, Moreno CRC, Berwerth A, Riviello C, Vianna MML. Working conditions, work organization and consequences for health of Brazilian petrochemical workers. Int J Ind Ergonomics 1998; 21: 209-219.

Fischer FM , Paraguay AIBB. Condições de trabalho, organização do trabalho e suas repercussões sobre a saúde dos trabalhadores em indústria petroquimica paulista. [Relatório Técnico]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1991.

Fischer FM, Scatena JC , Bruni AC. Effects on sleep and leisure time under continuous shiftwork schedules of subway workers. In: Oginski A, Pokorski J, Rutenfranz, J, eds. Contemporary advances in shiftwork research. Krakow: Medical Academy; 1987, p. 375-84.

Folkard S. Our diurnal nature. Brit. Med. J. 1986; 293 : 1257-8.

Folkard S. Biological disruption in shiftworkers. In: Colquhoun WP, Costa G, Folkard S, Knauth P. Shiftwork. Problems and solutions. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1996. p. 29-61.

Folkard S. Circadian performance rhythms: some practical and theoretical implications. Philos.Trans. R. Soc. London. 1990; 327: 543-53.

Folkard S, Akerstedt T. Towards a model for the prediction of alertness and/or fatigue on different sleep/wake schedules. In: Oginski A, Pokorski J , Rutenfranz J, eds. Contemporary advances in shiftwork research. Krakow: Medical Academy; 1987. p. 231-40.

Folkard S, Minors DS , Waterhouse JM. Chronobiology and shift work:current issues and trends. Chronobiologia. 1985; 12:31-54.

Folkard S, Monk TH. Circadian performance rhythms. In: Folkard S, Monk TH,eds. Hours of work. Temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons, 1985. p.37-52.

Folkard S, Monk TH , Lobban MC. Toward a predictive test of adjustment to shiftwork. Ergonomics. 1979; 22:79-91.

54

Foret J , Benoit O. Sleep, temperature and alertness in “morning” and “evening” people. In: Haider M, Koller M , Cervinka R, eds. Night and shift work: longterm effects and their prevention, Frankfurt an Main: Peter Lang; 1986. p. 123-30. (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 3).

Foret J, Benoit O. Étude du sommeil de travailleurs à horaires alternants:adaptation et récupération dans le cas de rotation rapide de poste (3-4 jours). Eur. J. appl. Physiol. 1978; 38: 71-82.

Foret J, Benoit O. Structure du sommeil chez des travailleurs à horaires alternants. Eletroencephalogr. clin. neurophysiol. 1974; 37 : 337-44.

Foret J, Bensimon G, Benoit O, Vieux N. Quality of sleep as a function of age and shift work. In: Reinberg A, Vieux N , Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and social aspects, Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 149-54. (Advances in the Biosciences, 30).

Frese M, Harwich C. Shiftwork and the length and quality of sleep. J. occup. Med.1984; 26:561-66.

Frese M, Okonek K. Reasons to leave shiftwork and psychosocial and psychosomatic complaints of former shiftworkers. J. Appl. Psychol. 1984; 69 : 509-14.

Frese M, Semmer N. Shiftwork, stress, and psychosomatic complaints: a comparison between workers in different shiftwork schedules, non-shiftworkers and former shiftworkers. Ergonomics. 1986; 29:99-114.

Froberg JE. Shift work and irregular working hours in Sweden: research issues and methodological problems. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP , Colligan MJ, eds. The twenty-four hour workday: proceedings of a symposium on variations in work-sleep schedules. Cincinnati: NIOSH; 1981. p. 289-303.

Fundacentro. Atualidades em Prevenção de Acidentes. Trabalho noturno na ordem do dia da 77a. Conferência da OIT.São Paulo: Fundacentro; 1990; 21 (248) :6-10.

Gadbois C. Women on night shift: interdependence of sleep and off-the job activities. In: Reinberg A, Vieux N , Andlauer P, eds. Night and shift work:biological and social aspects. Oxford: Pergamon Press; 1982.

Gaffuri E, Costa G. Applied aspects of chronohygiene. Chronobiologia. 1986; 13 : 39-51.

Gallerani M, Manfredini R, Fersini C. Chronoepidemiology in human diseases. Ann. Ist. Super. Sanita. 1993; 29:569-79.

Gannon PF, Burge PS. Serial peak expiratory flow measurement in the diagnosis of occupational asthma. Eur. Respir. J. 1997; 24:57S-63S.

Gärtner J, Hörwein K, Wahl S. Shiftplanassistant 3.0. A tool for innovative shift rotas. In: Working time changes in work and new challenges. II European Symposium of Ergonomics. Anais.Tróia: Faculdade de Motricidade Humana, Departamento de Ergonomia. 1998; 8p.

Gersten AH. Shiftworker change in psychosocial well-being over a three year interval. In: Oginski A, Pokorski J, Rutenfranz J, eds. Contemporary Advances in Shiftwork Research. Krakow: Medical Academy; 1987. p.155-60.

55

Gillberg M. Effects of naps on performance. In: Foldard S , Monk TH. Hours of work temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p. 77-86.

Gillberg M , Akerstedt T. Individual differences in susceptibility to sleep loss. In: Haider M, Koller M , Cervinka R, eds. Night and shiftwork: longterm effects and their prevention. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1986. p. 117-22. (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 3).

Gillberg M , Akerstedt T. Possible measures of sleepiness for the evaluation of disturbed and displaced sleep. In: Reinberg A, Vieux N , Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and social aspects. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 155-60. (Advances in the Biosciences, 30).

Golombek D, Cardinali D, Aguilar-Roblero R. Mecanismos de temporização em vertebrados. In: Marques N e Menna-Barreto L. (orgs). Cronobiologia: princípios e aplicações. São Paulo: EDUSP; 1997.p.137-161.

Gordon NP, Cleary PD, Parker CE, Czeisler CA. The prevalence and health impact of shiftwork. Am J Public Health 1986; 76: 1225-28.

Haider M, Groll-Knapp E, Kundi M. Some theoretical viewpoints on combined effects of environmental factors. Arch. Complex. environ. Studies.1989; 1:7-13.

Haider M, Kundi M, Koller M. Methodological issues and problems in shift work research. In: Johnson L, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ. eds. The twenty-four hour workday. Cincinnati: NIOSH, 1981; p.197-220.

Halberg A. Quo vadis basic and clinical chronobiologiy: promise for health maintenance. Am. J. Anatomy. 1983; 168 : 543-94.

Halberg A. Some aspects of the chronobiology of the nutrition: more work is need on “when to eat”. J. Nutr. 1989; 119 : 333-43.

Halberg E, Johnson EA, Nelson W, Runge W, Sothbrn R. Autorhythmometry procedures for physiologic self-measurements and their analysis. Physiol. Teacher. 1972; 1:1-11.

Halberg F. Protection by timing treatment according to bodily rhythms. An analogy to protection by scrubbing before surgery. Chronobiologia. 1974; 1 : 27-68.

Hanis NM, Holmes TM, Shallenberger LG, Jones KE. Epidemiologic study of refinery and chemical plant workers. J. occup. Med. 1982; 24:2O3-12.

Harabuchi I, Kishi R, Ikeda T, Kiyosawa H, Miyake H. Circadian variations of acute toxicity and blood and brain concentrations of inhaled toluene in rats. Br. J. Ind. Med. 1993; 50:280-6.

Härmä MI, Ilmarinen J, Knauth P. Physical fitness and other individual factors relating to the shiftwork tolerance of women. Chronobiol. Int.1988; 5 : 417-424.

Härmä M. Individual differences in tolerance to shiftwork: a review. Ergonomics 1993; 36: 101-109.

56

Harrington JM. Shift work and health. A critical review of the literature. Her Majesty’s Stationery Office, London: 1978 apud Bohle P, Tilley A. The impact of night work on psychological well-being. Ergonomics. 1989; 32:1089-99.

Harris W. Fatigue, circadian rhythm and truck accidents. In: Mackib RR, ed. Vigilance. New York: Plenum Press; 1977. p. 133-40.

Hildebrandt G, Rohmert W, Rutenfranz J. 12 and 24 hour rhythms in error frequency of locomotive drivers and the influence cf tiredness. Int.J. Chronobiol. 1974; 2:175-80.

Hildebrandt G. Individual differences in susceptibility to night and shift work. In: Haider M, Koller M, Cervinka R, eds. Night and shiftwork: longterm effects and their prevention. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1986, p. 109-16. (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 3).

Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. Shiftwork in the 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang; 2000.

Horne JA, Ostberg D. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms. Int. J. Cronobiol.1976; 4:97-110.

House JS, McMichael AJ, Wells JA, Kaplan BH, Landerman LR.Occupational stress and health among factory workers. J. Health Soc. Behav.1979; 20 :139-60.

Hunter D. The diseases of occupations. London: Hodder amd Stoughton; 1975.

Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) In: Carpentier J ed. Le travail par équipes successives. Edition INRS no 523, Paris, 1975. Apud Rutenfranz J, Knauth P, Fischer FM. Trabalho em turnos e noturno. São Paulo: Hucitec; 1989.

International Labour Office/World Health Organization. Joint ILO/WHO Committee on Occupational Health. Recognition and control of adverse psychosocial factors at work. Geneva: ILO; 1984.

International Labour Offtce. Night work (proposed Convention concerning night work) . Geneva: ILO; 1989. (Report IV).

International Labour Organization. Social problems of shiftwork. Genebra: ILO; 1977. (SWTS/1977, Working paper no 2).

Iversson LB. Rocio encephalitis. In: Monath TP. ed. The arboviruses: epidemiology and ecology, 4 ; Boca Raton: CRC Press; 1989. p. 77-92.

Jansen B, Hirtum A van, Thierry, H. The countervalue of rapidly and slowly rotating 5-shiftrotas: some initial results. In: Wedderburn A, Smith P, eds. Psychological approaches to night and shift work. Edinburgh: Heriot-Watt University; 1984. (Seminar paper 5).

Johansson G. Job demands and stress reactions in repetitive and uneventful monotony at work. In: Johnson JV & Johansson G, eds. The pychosocial work environment: work organization, democratization and health. Amityville: Baywood; 1991.p.61-72.

57

Just B, Messing B, Darmaud D, Rongier M, Camillo E. Comparison of substrate utilization by indirect calorimetry during cyclic and continuous total pareteral nutrition. Am. J. Clin. Nutr.1990; 51 :107-11.

Juutilainen J, Stevens RG, Anderson LE, Hansen NH, Kilpeläinen M, Kumlin T, Laitinen JT, Sobel E, Wilson BW. Nocturnal 6-hydroxymelatonin sulfate excretion in female workers exposed to magnetic fields. J. Pineal Res. 2000; 28:97-104.

Kamal AM, Elsobky MR, Paris R. Noise in day and night shifts. Evaluation of the auditory effects.IX International Symposium on night and shiftwork, 9o, 1989; Anais, p.57

Karasek R The political implications of psychosocial work redesign: a model of the psychosocial class structure. In: Johnson JV, Johansoon G.eds. The pychosocial work environment: work organization, democratization and health. Amityville: Baywood; 1991. p.163-190.

Karnicki C. Relation between hearing acuity and individual diurnal rhythm of body temperature. Otolaryngol. Pol.1989; 43 : 396-400.

Khan AS, Narain K, Dutta P, Handique R, Srivastava VK, Mahanta J. Biting behaviour and biting rhythm of potential Japanese encephalitis vectors in Assam. J. Commun. Dis. 1997; 29:109-20.

Kiesswetter E, Seeber A, Blaszkewicz M, Sietmann B, Vangala RR. Neurobehavioral effects of solvents and circadian rhythms. Neurotoxicology. 1996; 17: 777-84.

Knauth P. The design of shift systems. Ergonomics. 1993; 36: 15-28.

Knauth P. The value of leisure time. A field study of three-shift workers. In: Oginski A, Pokorski J, Rutenfranz J, eds. Contemporary advances in shiftwork research. Theoretical and practical aspects in the late eighties. Krakow: Medical Academy, 1987; p. 161-70.

Knauth P, Costa G. Psychosocial effects. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. Shiftwork in the 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1996. p. 89-112.

Knauth P, Landau K, Droge C, Schwitteck M, Widynski M. Duration of sleep depending on the type of shift work. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1980; 46:167-77.

Knauth P, Rutenfranz J. Development of criteria for the design of shiftwork systems. J. human Ergol.1982; 11: 337-367.

Knauth P, Rutenfranz J. Duration of sleep related to the type of shift work. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P, eds. Night and shiftwork. Biological and social aspects. Oxford, Pergamon Press; 1981. p. 161-8. (Advances in the Biosciences, 30)

Knauth P, Rutenfranz J, Herrmann G, Poppl SJ. Re-entrainment of body temperature in experimental shift-work studies. Ergonomics. 1978; 21:775-83.

Knauth P, Rutenfranz J. The effects of noise on the sleep of nightworkers. In: Colquhoun WP, Folkard S, Knauth P, Rutenfranz J,eds. Experimental studies of shiftwork. Opladen: Westdeutscher Verlag; 1975. p. 57-65.

58

Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG, Orth-Gomer K. Increased risk of ischaemic disease in shift workers. The Lancet. 1986;12 : 89-92.

Knutsson A. Shift work and coronary heart disease. Scand. J. Med. 1989; 44 (Suppl).

Kogi K. Joint change in working schedules and job content: trends towards greater flexibility. J. Science of Labour. 2000; 76: 21-28.

Koller M, Haider M, Kundi M, Korenjak E, Hautmann W, Groll-Knapp E, Trimmel M. Combined effects of physical load and noise in diurnal and nocturnal exposure. In: Okada A. Manninen O. Recents advances in researches on the combined effects of environmental factors. Kanazawa: Kioei Co.; 1987. p.37-58.

Koller M, Kundi M, Cervinka R. Field studies of shift at an Austrian oil refinery. Health and pshychosocial wellbeing of workers who drop out of shiftwork. Ergonomics. 1978; 21:835-47.

Koller M. Health risks related to shiftwork. An example of time contingent effects of long-term stress. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1983; 53 : 59-75.

Koller M. Psychosocial problems and psychosomatic symptoms of shift and day workers. Arh. Hig. Rada Toksikol. 1979; 30:1395-406.

Kundi M, Koller M, Cervinka R, Haider M. Health and psychosocial aspects of shiftwork results of a 5 year follow-up study. In: Haider M, Koller M, Cervinka R, eds. Night and shiftwork: longterm effects and their prevention. Frankfurt am Main: Peter Lang; 1986 p. 81-92. (Studies in Industrial and Organizational Psychology, 3).

Lacey J, Crook B. Fungal and actinomycete spores as pollutants of the workplace and occupational allergens. Ann. Occup. Hyg. 1988; 32:515-33.

Langlois PH, Smolensky MH, Glezen WP, Keitel WA. Diurnal variation in responses to influenza vaccine. Chronobiol. Int. 1995; 12:28-36.

Laurell AC, Noriega M. Processo de produção e saúde. Trabalho e desgaste operário. São Paulo: Hucitec; 1989.

Lavie P, Chillag N, Epstein R, Tzischinsky O, Givon R, Fuchs S, Shahal B. Sleep disturbances in shift workers: a marker for maladaptation syndrome. Work & Stress. 1989; 3: 33-40.

Lavie P, Kremerman S, Wiel M. Sleep disorders and safety at work in industry workers. Accid Anal. & Prev.1982; 14:311-14.

Ledsome JR, Lessoway V, Susak LE, Gagnon FA, Gagnon R, Wing PC. Diurnal changes in lumbar intervertebral distance, measured using ultrasound. Spine. 1996; 21: 1671-5.

Lemmer B, Bruguerolle B. Chronopharmacokinetics: are they clinically relevant? Clin. Pharmacokinetics. 1994; 26:419-27.

Lennernäs MAC, Hambraeus L, Akerstedt T. Nutrition and shiftwork: the use of meal classification as a new tool for qualitative/quantitative evaluation of dietary intake in shiftworkers. Ergonomics 1993; 36: 247-254.

Levi L. Preventing work stress. Menlo Park: Addison Wesley; 1981.

59

Levitt MD, Ellis C, Levitt DG. Diurnal rhythm of heme turnover assessed by breath carbon monoxide concentration measurements. J. Lab. Clin. Med. 1994; 124:427-31.

Lieber, RR. Trabalho em turnos e riscos químicos: o horário de trabalho como fator interveniente no efeito tóxico. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. 1991.

Lillqvist O, Härmä M, Gärtner J. Improving 5-crew shift. Newsletter of the Finnish Institute of Occupational Health, (Special issue Ergonomics, Work time arrangements); 1997:12-15.

Lowden A. Jet lag and shiftwork. Their effects on sleep & sleepiness. Stockholm: Stockholm University, Department of Psychology; 1998.

Lowden A, Akerstedt T. Retaining home-base sleep hours to prevent jet lag in connection with a westward flight across nine time zones. Chronobiol Int. 1998; 15: 365-376.

Lund R. Personality factors and desynchronization of circadian rhythms. Psychosom Med 1974; 36: 224-8.

Maine B, Blackburn GL, Bistrian BR, Flatt JP, Page JG, Bothe A.Cyclic hyperalimentation: an optimal technique for preservation of visceral protein. J. Surg. Res. 1976; 20 : 515-25.

Markiewicz A. Pharmacokinetic data have rhythms: are they important? Pol. J. Pharmacol. Pharm. 1984; 36:27-34.

Marques M, Golombek D, Moreno CRC. Adaptação temporal. In: Marques N & Menna-Barreto L (orgs). Cronobiologia: princípios e aplicações. São Paulo: EDUSP/Editora Fiocruz; 1997.p. 45-84.

Marques N, Menna-Barreto L (orgs). Cronobiologia: princípios e aplicações. São Paulo: EDUSP/Editora Fiocruz, 1997.

Martin A, Carpentier A, Guissard N, Van Hoecke J, Duchateau J. Effect of time of day on force variation in a human muscle. Muscle Nerve. 1999; 22:1380-7.

Matsumoto K, Matsui T, Kawamori M, Kogi K. Effects of nightime naps on sleep patterns of shiftworkers. J. hum. Ergol. 1982; 11:279-89.

Maurice M. Shiftwork. Economic advantages and social costs. Geneva: International Labour Office; 1975.

McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B, Cherry NM, Nolin A, Robert D. Fetal death and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988; 45: 148-157.

Mckinney WJ, Jaskot RH, Richards JH, Costa DL, Dreher KL. Cytokine mediation of ozone-induced pulmonary adaptation. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1998; 18:696-705.

Minors DS, Waterhouse JM. Introduction to circadian rhythms. In: Folkard S , Monk TH, eds. Hours of work. temporal factors in work sheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985.p.1-14.

Monk TH. A visual analogue scale technique to measure global vigor and affect. Psychiatry Res. 1989; 27: 89-99.

60

Monk TH. Shiftwork: determinants of coping ability and areas of application. In: Hekkens WThJM, Kerkhof GA, Rietveld WJ, eds. Trends in Cronobiology. Oxford: Pergamon Press; 1988. p. 195-207. (Advances in the Biosciences, 73).

Monk TH Subjective ratings of sleepiness. The underlying circadian mechanisms. Sleep. 1987; 10: 343-53.

Monk TH, Leng VC, Folkard S, Weitzman ED. Circadian rhythms in subjective alertness and core body temperature. Chronobiologia. 1983; 10:49-55.

Monk TH, Folkard S. Making shift work tolerable. London: Taylor & Francis;1992.

Monk TH, Folkard S. Individual differences in shiftwork adjustment. In: Folkard S, Monk TH, eds. Hours of work. Temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons, 1985. p. 227-37.

Monk TH, Tepas DI. Shift work. In: Cooper CL, Smith MJ, eds. Job stress and blue collar work. New York: John Wiley & Sons, 1985. p. 65-84.

Moog R. Optimization of shift work: physiological contributions. Ergonomics. 1987; 30:1249-59.

Moore-Ede MC, Brennan MF, Ball MR.Circadian variation intercompartimental potassium fluxes in man. J. Appl. Physiol. 1975; 38:163-70.

Moore-Ede, M. The twenty- four hour society. Understanding human limits in a world that never stops. Reading: Addison-Wesley Publishing Company, 1993.

Moreno CRC, Critofoletti MF, Pasqua IC. Food and sleep habits in truck drivers. Hypnos- J.Clinical Experimental Research. 2000a; 1:76.

Moreno CRC, Louzada FM. Sleep duration of Brazilian truck drivers: regular versus irregular working times. J. Traffic Medicine. 2000b; 28: 60.

Mori K. Circadian variation of cortisol and cateecolamines following shifted wake-sleep schedules. J. hum. Ergol. 1982; 11 :21-32.

Mukhin VV. Ritmos circadianos das funções fisiológicas em trabalhadores expostos ao ruído. Med. Tr. Prom. Ekol. 1994; (7):12-5 (em russo).

Nachereiner F, Akkermann S, Haenecke K. Fatal accident risk as a function of hours into work. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S, eds. Shiftwork in th 21st century. Frankfurt am Main: Peter Lang, 2000. p.19-24.

Nachreiner F, Baer K, Diekmann A, Ernst G. Some new approaches in the analysis of the interference of shift work with social life. In: Wedderburn A, Smith P, eds. Psychological approaches to night and shift work. Edinburgh: Heriot-Watt University, 1984. (Seminar paper, 4).

Naitoh P, Englund CE, Ryman D. Restorative power of naps in designing continuous work schedules. J. human Ergol. 1982; 11 :259-78.

61

Nilsson RI, Nordlinder RG, Tagesson C, Walles S, Jarvholm BG. Genotoxic effects in workers exposed to low levels of benzene from gasoline. Am. J. Ind .Med. 1996; 30:317-24.

North C, Feuers RJ, Scheving LE, Pauly JE, Tsai TH, Carciano DA. Circadian organization of thirty six brain enzimes of the mouse. Am. J. Anatomy. 1981;162:183-99.

Nurminen T, Kurppa K. Occupational noise exposure and course of pregnancy. Scand. J. Work Environ. Hlth. 1989; 15: 117-24.

Orth-Gomer K. Intervention on coronary risk factors by adapting a shiftwork schedule to biologic rhythmicity. Psychosom. Med. 1983; 45: 407-15.

Paajanen H, Lehto I, Alanen A, Erkintalo M, Komu M. Diurnal fluid changes of lumbar discs measured indirectly by magnetic resonance imaging. J. Orthop. Res. 1994; 12: 509-14.

Parkes KR. Shiftwork, job type, and the work environment as joint predictors of health-related outcomes. J. Occup. Health Psychol. 1999; 4:256-68.

Parks DK, Yetman RJ, Mcneese MC, Burau K, Smolensky MH. Day-night pattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiol Int. 2000; 17:61-70.

Patkai P. The, menstrual cycle. In: Folkard S, Monk TH eds. Hours of work.Temporal factors in work scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p. 87- 96.

Pfluger DH, Minder CE. Effects of exposure to 16.7 Hz magnetic fields on urinary 6-hydroxymelatonin sulfate excretion of Swiss railway workers. J. Pineal Res. 1996; 21: 91-100.

Pokorny MLI, Blom DHJ, Van Leeuwen P. Shifts, duration of work and accident risk of bus drivers. Ergonomics. 1987; 30: 61-88.

Portaluppi F, Manfredini R, Fersini C. From a stactic to a dynamic concept of risk: the circadian epidemiology of cardiovascular events. Chronobiol Int. 1999; 16:33-49.

Presser HB. Shift work among American couples: the relevance of job and family factors. In: Haider M, Koller M, Cervinka R, eds. Night and shiftwork: longterm effects and their prevention. Frankfurt am Main: Peter Lang. 1986. p. 149-56. (Studies in Individual and Organizational Psychology, 3).

Presser HB. Toward a 24-hour economy. Science 1999; 284: 1778-9.

Prokop O, Prokop L. Ermüdung und Einschlafen an Steuer. Verkekrsmed. 1955;1:19-30.

Rahman A. Workers sleep quality as determined by shift system and demographic factors. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1988; 60: 425-9.

Ramazzini B. As doenças dos trabalhadores. Tradução de Raimundo Estrela. São Paulo: Ministério do Trabalho, Fundacentro; 1985.

Reinberg A, Chaumont J, Laporte A. Circadian temporal structure of 20 shiftworkers (8 hour shift weekly rotation) : an autometric field study. In: Colquhoun P, Folkard S, Knauth P, Rutenfranz J, eds. Experimental studies of shiftwcrk. Opladen: Westdeutscher Verlag; 1975. p. 142-65.

62

Reinberg A, Motohashi Y, Bourdeleau P, Touitou Y, Nouguier J, Nouguier J, Levi F, Nicolai A. Internal desynchronization of circadian rhythms and tolerance of shift work. Chronobiologia. 1989; 16: 21-33.

Reinberg A, Smolensky MH. Chronobiologic considerations of the Bhopal methyl isocyanate disaster. Chronobiol. Int. 1985; 2 : 61-2.

Reinberg A, Smolensky M, Labrecque G, Levi F, Cambar J. Biological rhythms and exposure limits to potentially nocious agents. In: Haider M. Koller M, Cervinka R, eds. Night and shiftwork, longterm effects and their prevention. Frankfurt am Main:Peter Lang; 1986. p.327-329.

Reinberg A, Smolensky MH. Introduction to chronobiology. In: (eds). Biological rhythms and medicine. New York: Springer; 1983. p.1-21.

Reinberg A. Chronobiology and nutrition. Chronobiologia. 1974; 1: 22-7.

Reitter RJ. Electromagnetic fields and melatonin production. Biomed. Pharmacother. 1993a; 47:439-44.

Reitter RJ. Static and extremely low frequency electromagnetic field exposure: reported effects on the circadian production of melatonin. J. Cell. Biochem. 1993b; 51:394-403.

Rocco MB, Nabel EG, Selwyn AP. Circadian rhythms and coronary artery disease. I.Am. J. Card. 59 : 13c-17c.

Romano NS. Fatores de risco e de predição para infecções por arbovírus e hantanvírus em famílias de área de reserva ecológica no vale do Ribeira, SP. São Paulo. 1996. [Tese de doutorado]. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Rosa R. Napping at home and alertness on the job in rotating shift workers. Sleep 1993; 16: 727-35.

Rosa RR, Bonnet MH, Bootzin RR, Eastman CI, Monk TH, Penn PE, Tepas DI, Walsh JK. Intervention factors for promoting adjustment to nightwork and shiftwork. In: Scott AJ, ed. Occupational Medicine: Shiftwork, State of the Art Reviews. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990; 5 : 39l-4l4.

Rotenberg L. Trabalhando de noite e dormindo de dia. Regularidade do sono e adaptação psicológica de operárias do turno noturno. [Tese de Doutorado]. Instituto de Psicologia da USP, área de concentração : Neurociências e Comportamento. São Paulo, 1997.

Rutenfranz J. Occupational health measures for night and shiftworkers. J. of Human Ergol. 1982; 11: 67-86.

Rotenberg L, Portela LF, Marcondes WB, Moreno CRC, Nascimento CP. Gender and dirunal sleep in night workers at a Brazilian industry. In: Hornberger S, Knauth P, Costa G, Folkard S. eds. Shiftwork in the 21st century. 2000; Frankfurt am Main: Peter Lang. p.305-309.

Rutenfranz J, Bolt HM, Ottmann VJ, Neidhart B. Combined effects of shiftwork and environmental hazards (heat, noise, toxic agents). Arh. Hig. Rada Toksikol. 1989; 40 : 257-76.

63

Rutenfranz J, Haider M, Koller M. Occupational health measures for nightworkers and shiftworkers. In: Folkard S, Monk TH, eds. Hours of work. Temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p. 199-210.

Rutenfranz J, Knauth P, Angersbach D. Arbeitsmedizimische Feststellungen zu Befindlichkeitss torungen und Erkrakungen bel Schichtarbeit. Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed. 1980; 15:32-40. Apud Rutenfranz J, Knauth P, Fischer FM. Trabalho em turnos e noturno. São Paulo, Ed. Hucitec. 1989. p. 58-64.

Rutenfranz J, Knauth P, Angersbach D. Shiftwork research issues. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ, eds.The twenty—four hour workday. Proceedings of a Symposium on variations in work, sleep schedules. Cincinnati: NIOSH. 1981; p. 221-67.

Rutenfranz J, Knauth P, Fischer FM. Efeitos dos turnos nas pessoas. In: Rutenfranz J, Knauth P, Fischer FM,eds. Trabalho em turnos e noturno. São Paulo: Hucitec; 1989. p. 41-70.

Sanchez-Ferrandiz EJ. Trabajo por turnos y ritmos circadianos (II): Desicronosis o “jet leg”, sintomas y estrategias para combatirla. Med. Seguridad Trabajo. 1988; 35: 51-62.

Sastre A, Cook MR, Graham C. Nocturnal exposure to intermittent 60 Hz magnetic fields alters human cardiac rhythm. Bioelectromagnetics. 1998; 19:98-106.

Scherrer J. Man’s work and circadian rhythms through the ages. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P (eds). Night and shift work .Biological and social aspects. Advances in the Biosciences, 30. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 1-10.

Scheving LE, Pauly JE. Circadian phase relationships of thymidine H3 uptake, labeled nuclei, grain counts, and cell division rate in rate corneal epithelium. J. Cell Biol. 1967; 32 : 677-783.

Scott AJ, Ladou J. Shiftwork:effects on sleep and health with recommendations for medical surveillance and screening .In: Scott AJ,eds. Occupational Medicine: state of art reviews. -Shiftwork. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990; 5: 273-299.

Seibt A, Friedrtchsen G, Jakubowski A, Kaufmann O, Schurig U. Investigation of the effect of work-dependent noise in combination with shift-work. In: Haider M, Koller M, Cervinka R, eds. Night and Shiftwork: longterm effects and their prevention.Frankfurt am Main: Peter Lang, 1986; p. 339-346 (Studies in Industrial Organizational Psychoiogy, 3).

Selmaoui B, Bogdan A, Auzeby A, Lambrozo J, Touitou Y. Acute exposure to 50 Hz magnetic field does not affect hematologic or immunologic functions in healthy young men: a circadian study. Bioelectromagnetics. 1996a; 17:364-72.

Selmaoui B, Lambrozo J, Touitou Y. Magnetic fields and pineal function in humans: evaluation of nocturnal acute exposure to extremely low frequency magnetic fields on serum melatonin and urinary 6-sulfatoxymelatonin circadian rhythms. Life Sci. 1996b; 58:1539-49.

Shapiro CM, Heslegrave RJ, Beyers J, Picard L. Working the shift. A self-health guide for shiftworkers and their families. Toronto: JoliJoco Publications; 1997.

Smith L, Folkard S. The impact of shiftwork on personnel at a nuclear power plant: an exploratory survey study. Work & Stress 1993; 7: 341-50.

Smith MJ, Colligan MJ, Tasto DI. A questionnaire survey approach to the study of the psychosocial consequences of shiftwork. Behav. Res. Meth. & Instr. 1979; 11: 9-13.

64

Smith, MJ, Reilly C, Midkiff K. Evaluation of three circadian rhythms questionnaires with suggestions for an improved measure of morningness. J. appl. Psychol. 1989; 74: 728-38.

Smolensky MH, Lamberg L. The body clock. Guide to better health. New York: Henry Holt; 2000.

Smolensky MH, Paustenbach DJ, Scheving LE. Biological rhythms, shiftwork and occupational health. In: Cralley LJ, Cralley LV, eds. Patty’s industrial hygiene and toxicology. 2a ed. New York: Wiley Intersciences, 1985; v.3B. p. 175-312.

Smolensky MH, Reinberg A. Clinical chronobiology: revelance and applications to the practice of occupational medicine. In: Scott AJ, ed. Occupationai Medicine: Shiftwork- State of the Art Reviews. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1990. p.239-72.

Smolensky MH. The Chronoepidemiology of occupational health and shift work. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P, eds. Night and shift work Biological and social aspects. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 51-65.(Advances in the Biosciences, 30).

Souza L. Validação da actigrafia nos estudos de sono. [ Dissertação de Mestrado]. Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo;1999.

Spencer MB. The influence of irregularity of rest and activity on performance: a model based on time since sleep and time of the day. Ergonomics. 1987; 30:1275-86.

Tarquini B, Cecchettin M, Cariddi A. Serum gastrin and pepsinogen in shift workers. Int. Arch. occup. environ. Hlth. 1986; 58: 99-103.

Taub JM. The sleep-wakefulness cycle in Mexican adults. J. of Cross-Cultural Psycol. 4, 1971 apud Gillberg M. Effects of naps on performance. In: Folkard S, Monk TH. eds. Hours of work. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p. 77-86.

Taylor PJ, Pocock SJ. Mortality of shift an day workers, 1956-68. Brit. J. industr. Med. 1972; 29:201-7.

Tepas DI, Mahan RP. The many meanings of sleep. Work & Stress. 1988; 3:93-102.

Tepas DI. Do eating and drinking habits interact with work schedule variables? Work & Stress. 1990; 4: 203-211.

Tepas DI, Monk TH. Work schedules. In: Salvendy G, ed. Handbook of human factors. New York: John Wiley & Sons. 1987. p. 819-43.

Tepas DI, Walsh JK, Armstrong DR. Comprehensive study of the sleep of shift workers. In: Johnson LC, Tepas DI, Colquhoun WP, Colligan MJ, eds. The twenty-four workday. Proceedings of a Symposium on Variations in Work-Sleep Schedules. Cincinnati: NIOSH; 1981, p. 419-33.

Thierry H, Jansen B. Potential interventions for compensating shift work incoveniences. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and medical aspects. Oxford: Pergamon Press; 1981. p. 251-9. (Advances in the Biosciences, 30).

Thomas TL, Decoufle P, Moure-Eraso R. Mortality among workers employed in petroleum refining and petrochemical plants. J. occup. Med. 1980; 22:97-103.

65

Torsvall L, Akerstedt T, Gillberg M. Age, sleep and irregular work hours. A field study with electroencephalographic recordings, catecholamine excretion ans self ratings. Scand. J. wk. environ. Hlth. 1981; 7:196-203.

Torsvall L, Akerstedt T. A diurnal type scale. Construction, consistency and validation in shift work. Scand. J. wk. environ. Hlth. 1980; 6:283-90.

Vener K J, Szabo S, Moore JG. The effect of shift work on gastrointestinal (GI) function:a review. Chronobiologia. 1989; 16: 421-39.

Volger A, Ernst G, Nachreiner F, Hanecke K. Common free-time of family members under different shift systems. Appl. Ergon. 1988; 19:213-18.

Von Mayersbach H. Time - A key in experimental and practical medicine. Arch. Toxicology. 1976; 36 :185-216.

Vries-Griever AHG, Meijman Th F. The impact of abnormal hours of work on various modes of information processing: a process model on human costs of performance. Ergonomics. 1987; 30:1287-99.

Vroom VH. Work and motivation. New York, John Wiley & Sons; 1964.

Walker J. Social problems of shiftwork. In: Folkard S, Monk TH, eds. Hours of work. Temporal factors in work—scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985. p.211-25.

Wedderburn A, ed. Guidelines for shiftworkers. Bull.of European Shiftwork. Topics(BEST). Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions; 1990. (3).

Wedderburn AAI. Is there a pattern in the value of time off work? In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P, eds. Night and shift work. Biological and medical aspects. Oxford: Pergamon Press. 1981. p. 495-504. (Advances in the Biosciences, 30).

Wengmann HM e Klein KE. Jet-lag and aircrew scheduling. In: Folkard S e Monk TH. (eds). Hours of work. Temporal factors in work-scheduling. Chichester: John Wiley & Sons; 1985.p. 263-276.

Wever RA. Light effects on human circadian rhythms: a review of recent Andechs experiments. J. Biol. Rhythms. 1989; 4: 161-185.

Witschi H, Espiritu I, Pinkerton KE. Pulmonary cell kinetics and morphometry after ozone exposure: day versus night and dose response in rats. Am. J. Physiol. 1997; 272: L1152-60.

Wongwigwat M, Sukapanit S, Triyanond C, Sawyer WD. Circadian rhythm of the resistance of mice to acute pneumococcal infection. Infect. Immun. 1972; 5 : 442-8.

Yaga K, Reiter RJ, Manchester LC, Nieves H, Sun JH, Chen LD. Pineal sensitivity to pulsed static magnetic fields changes during the photoperiod. Brain Res. Bull. 1993; 30: 153-6.

66

67

68