Fisiologia Do Sistema Renal Med Resumos (2)

Arlindo Ugulino Netto FISIOLOGIA III MEDICINA P3 2008.2

1

MED RESUMOS 2010NETTO, Arlindo Ugulino.FISIOLOGIA III

FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL(Professor Arnaldo Medeiros)

Os rins so dois rgos abdominais, retroperitoneais, que desempenham uma importante funo fisiolgica, que a eliminao dos subprodutos metablicos e reabsoro de nutrientes, sais minerais e gua, sendo, portanto,um dos principais rgos envolvidos na homeostasia humana. Os rins recebem um fluxo sanguneo de forma contnua e trabalhamde modo coordenado com o sistema cardiovascular.

A unidade morfofuncional dos rins o nfron, que realiza a funo fisiolgica essencial destes rgos. O fato que os rins so rgos extremamente vascularizados, recebendo cerca de 25% do dbito cardaco (ressaltando que uma pessoa normal, com 70Kg de massa corporal, tem cerca de 4,5 a 5 litros de sangue de lquido intra-vascular).

A gua corporal total (ACT) num adulto tpico corresponde a aproximadamente cerca de 60% da massa corporal sem gordura e compreende algo em cerca de 40 litros. Para o estudo dos lquidos corporais, devemos individualiz-los em compartimentos:

Cerca de 62,5% (cerca de 25 litros) da ACT est localizada no interior das clulas (LIC).

Cerca de 37,5% (cerca de 15 litros) da ACT esto no compartimento do lquido extracelular (LEC), sendo que deste total cerca de 5 litros est no espao intravascular (LIV, percorre a luz dos vasos) e o restante compreende o lquido intersticial (LIS, que banha as clulas externamente).

Obviamente, a gua circula constantemente entre estes trs compartimentos, no intuito de manter esta proporo constante. Os lquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado pela presso osmtica. Esta presso s depende do nmero de partculas existente nestes compartimentos, ou seja, a presso osmtica no depende da carga da partcula nem de seu tamanho, mas s da quantidade delas.

EQUILBRIO HDRICOA gua corporal total relativamente mantida

constante, de modo que a gua ingerida sirva pra renovar o estoque j existente no organismo, ao passo que aproximadamente este mesmo volume ingerido seja excretado.

Uma pessoa que se alimenta moderadamente, faz uma ingesto de 1500ml de lquidos em geral, somando a uma ingesto de 750ml presente nos alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a produo endgena de gua (oriunda da oxidao metablica, produzida principalmente no ciclo de Krebs), que cerca de 250 ml.

Concomitantemente a este consumo, a gua excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml), suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratrias (700 ml).


2

OBS1: Composio dos compartimentos corporais: Plasma (LIV): sdio (Na+, bem mais predominante), protenas, bicarbonato (HCO3-) e cloreto (Cl-). Soma-se

ainda as concentraes de clcio (Ca2+) e magnsio (Mg+) e uma pequena quantidade de potssio (K+). Ressalva-se, portanto, as concentraes de Na+, Cl- e HCO3-.

Lquido intersticial (LIS): praticamente insento de protenas, sendo necessrio elevar a concentrao de potssio (K+) e fosfato. Os demais componentes sos: Na+, HCO3-, Cl-, Ca2+ e Mg+. Verifica-se ento que o LIS praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausncia de protenas.

Lquido intracelular (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K+ (ao invs de Na+, apresentando este em pequenas quantidades). A quantidade de protenas do LIC aproximadamente prxima ao do LIV. Porm a quantidade de fosfato no LIC bem maior que a do LIV. Ressalva-se, portanto, as concentraes de K+ e fosfatos.

NFRONO nfron uma estrutura microscpica renal capaz de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o

equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos no organismo, regular a presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o nfron a unidade funcional do rim, pois apenas um deles capaz de realizar todas as funes renais em menor escala.

Estima-se que h cerca de 2,5 milhes de nfrons nos dois rins. Cada nfron apresenta dois componentes: ocomponente tubular e o componente vascular. A funo renal depende da relao entre os componentes tubulares e vasculares (que so peritubulares).

O nfron formado pela cpsula de Bowman, pelo glomrulo, tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo contorcido distal e tbulo colector. O glomrulo e a cpsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpsculo de Malpighi.

As arterolas que formam o glomrulo, diferentemente da barreira hematoeceflica, so altamente fenestradas e apresentam clulas (denominadas de podcitos) cujos prolongamentos abraam estas fenestraes, servindo como uma barreia para que os metablitos sejam seletivamente jogados ao espao de Bowman.

TIPOS DE NFRONSExistem dois tipos de nfrons que

podemos destacar: os nfrons corticais (85%), cujas alas de Henle no alcanam nada mais que o limite externo da medula renal, sendo eles os maiores responsveis pela funo regulatria e excretora; e os nfrons justaglomerulares (15%), cujas alas delgadas alcanam reas mais internas da medula renal, sendo eles mais associados com a manuteno da concentrao e da diluio da urina.

GLOMRULO, CPSULA DE BOWMAN E APARELHO JUSTAGLOMERULARO filtrado glomerular drena para o espao de Bowman e da para os tbulos

contorcidos proximais (TCP). O endotlio das arterolas que formam o glomrulo apresenta poros que permitem a passagem de molculas pequenas. Os podcitos, clulas cujos pseudpodes abraam os vasos, apresentam cargas negativas. Este fato, somado membrana basal, impede a passagem de protenas para o fludo tubular.

A cpsula de Bowman , portanto, um tbulo de fundo cego que acolhe um tufo de capilares e que forma, a partir de seu plo urinrio, o chamado tbulo contorcido proximal.

A mcula densa uma regio de clulas diferenciadas (colunares) do tbulo contorcido distal que entra em contato direto com as arterolas aferentes, recebendo informaes constantes a cerca de presso sangunea. Esta mcula regula, portanto, a taxa de filtrao glomerular (GFR) a partir de informaes sobre a concentrao de sdio. O aparelho justaglomerular (conjunto formado pela mcula densa, clulas mesangiais e clulas justaglomerulares) secreta renina, e contribui para o fluxo sanguneo renal, GFR, a natremia e a presso sangunea.


3

FUNO DOS RINSEm resumo, as principais funes dos rins so:

Regular o balano hdrico e inico do organismo; Remoo das excretas metablicas e formao da urina; Remoo de substncias txicas (medicamentos por meio da cintica de depurao renal) e excreo pela

urina; Gliconeognese; Funo endcrina: sntese de renina (participa da regulao da presso arterial), 1,25 diidroxicolecalciferol

(produto da segunda hidroxilao da vitamina D, sendo ele a forma mais ativa da desta vitamina), eritropoetina (hormnio que estimula a diferenciao das clulas tronco medulares em hemcias).

OBS2: Os processos renais bsicos so os seguintes: filtrao glomerular; reabsoro tubular; e secreo tubular. Ao produto remanescente de todo este processo, dar-se o nome de urina.

FILTRAO GLOMERULAR (GFR)A GFR controlada basicamente pelo dimetro

das arterolas. O SN simptico exerce influncia direta por vasoconstrio, ao passo em que o sistema renina-angiotensia-aldosterona (RAAS) e hormnio antidiurtico (ADH) desempenham papel direto no controle da GFR.

A filtrao glomerular ela se d por meio das fenestraes e os prolongamentos dos podcitos. Mas o que faz com que ocorra efetivamente a filtrao a diferena existente entre a presso hidrosttica e a presso onctica: a presso hidrosttica exercida pelos capilares do glomrulo faz com que o lquido e pequenos metablitos tendam a passar pelas fenestraes ao passo em que as protenas so mantidas nos vasos pela presso onctica de sentido contrrio s fenestraes, mantendo o mximo possvel de protenas na luz dos vasos.

A auto-regulao mantm o suprimento sanguneo e a GFR, o que previne de um aumento da presso renal. A alta presso hidrosttica nos capilares glomerulares devido s arterolas aferentes serem largas e curtas e as arterolas eferentes serem estreitas e longas.

Formado ento o filtrado, devido dificuldade imposta pela presso onctica, muitos metablitos no conseguem retornar ao vaso sanguneo. Da a importncia da reabsoro tubular, que faz com que, em nvel dos tbulos renais, alguns metablitos e uma parte da gua sejam ativamente trazidos de volta para o sangue. Caso esta reabsoro tubular no acontea, o paciente vai a bito facilmente.

A taxa de filtrao glomerular representa exatamente a funo do nfron, que corresponde ao ato de deixar passar de maneira seletiva metablitos para a excreo. Isso remete ao fato em que se podem ter pacientes com um dbito urinrio muito alto, mas com uma taxa de filtrao relativamente normal ou pequena (como o que ocorre no diabetes insipidus).

A GFR depende do dimetro das arterolas aferentes e eferentes: A dilatao da arterola aferente

(promovida por prostaglandinas) e a constrio da arterola eferente (promovida por angiotensina II em baixas doses) fazem com que o fluxo sanguneo no glomrulo renal seja intensificado. Isso faz com que haja um aumento na taxa de filtrao glomerular. Este fato mostra o porquque os inibidores de COX (diminuindo a produo de prostaglandinas), podem causar insuficincia renal.

A constrico da arterola aferente (promovida por angiotensina II em altas doses e noradrenalina) e a dilatao da arterola eferente(promovida por inibidor de ECA ou de anngiotensina II) fazem com que o fluxo no glomrulo seja diminudo, diminuindo, ao mesmo tempo, a taxa de filtrao.


4

OBS3: Medicamentos com terminao pril (como o Captopril e Inalopril), no geral, so inibidores da enzima conversora de angiotensinognio (ECA), e fazem, portanto, vasodilatao eferente. Medicamentos com terminao tam (como o Losartam, Carsatam), no geral, so antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tambm como um vasodilatador perifrico.OBS4: Composio do plasma, filtrado glomerular e urina:

OBS5: A osmolaridade plasmtica algo em torno de 295 mOsm/L. J a osmolaridade urinria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200 mOsm/L (hiperosmolar).OBS6: A substncia que realmente fornece concentrao urina a uria. J a substancia que fornece uma avaliao da funo de filtrao glomerular renal a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a funo renal de um paciente, pede-se exame de uria e creatinina.

FLUXO PLASMTICO RENAL EFETIVO O fluxo plasmtico renal igual quantidade de uma substncia excretada por unidade de tempo, dividida pela

diferena arteriovenosa renal. Ou seja, a diferena entre a quantidade de uma determinada substancia no plasma arterial e a quantidade desta mesma substancia no plasma venoso, sendo essas quantidades medidas em funo de uma unidade de tempo, tem-se o valor do fluxo sanguneo renal (FSR).

O fluxo plasmtico renal pode ser medido pela infuso do cido p-aminohiprico e sua determinao na urina e no plasma. Uma vez calculado que o fluxo plasmtico renal de 700 ml/min, pode-se calcular o fluxo sanguneo renal:

FSR = 700 x 1/1 - Hematcrito Hct 45%; FSR = 700 x 1/0,55; FSR = 1273 ml/min x 1440 min = 1833120 ml/dia.

Em condies normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo crtex renal externo, 10% pelo crtex interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguneo est mais prximo da regio da pelve renal, serve como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infeces urinrias ascendentes).O baixo fluxo sanguneo medular devido em parte resistncia relativamente elevada dos vasos retos, que tem um papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentrao da urina.

TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (TFG)A taxa de filtrao glomerular o volume de plasma que fica livre de uma determinada substncia por minuto, ou

seja, em outras palavras, a TFG indica o quanto e quo eficiente o rim est filtrando. TFG costuma ser expresso para a superfcie corprea padro de 1,73m2. Os valores normais so em mdia de 109 124 ml/min/1,73m2 (ou 80 125, como relatam alguns autores). A substncia ideal deve apresentar as seguintes caractersticas:

Ser fisiologicamente inerte; No ligar a protenas plasmticas; Deve ser 100% filtrada; no ser reabsorvida, nem secretada pelo tbulos; No ser metabolizada ou armazenada pelos rins; Ser facilmente determinada no plasma e urina.

No nosso organismo, a nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caractersticas , de fato, a creatinina. A depurao de creatinina (ou clearance de creatinina) a remoo da creatinina do corpo. Na fisiologia renal, a depurao de creatinina (CCr) o volume de plasma sanguneo que depurado de creatinina por unidade de tempo. Clinicamente, a depurao de creatinina uma medida til para estimar a taxa de filtrao glomerular dos rins.


5

O msculo estoca a creatinafosfato para realizao da contrao. Esta sofre uma desidratao espontnea e forma a creatinina, para exercer uma funo fundamental na avaliao de pacientes renais. A depurao (clearence ou CCr) da creatinina dada a partir da diviso da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela diviso do volume urinrio (de 24 horas) por 1440 (que o nmero de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfcie corporal padro. O valor normal do clearence de creatinina igual ao valor normal da taxa de filtrao (uma vez que a creatinina a substancia padro para se avaliar esta taxa): 80 125 ml/min/1,73m2.

CCr = Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfcie corporal

Estabeleceu-se o padro que clearence de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m2 j considerado compatvel para dilise, representando que o paciente j no filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como anabolizante pode levar a uma insuficincia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, masa funo renal forada.

OBS7: Funo renal no recm-nascido (RN). Com relao imaturidade orgnica do RN, se faz importante comentar sobre a funo renal do RN, que apresenta taxa de filtrao glomerular mais baixa, quando em comparao a crianas maiores ou adultos. Em nmeros, a taxa de filtrao glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, de, aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m2 de superfcie corporal. No RN, esta taxa de filtrao glomerular de cerca de 25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtrao glomerular de, em mdia, 34 ml/min). Tais nmeros demonstram que necessrio ter uma certa cautela no momento da infuso de lquidos ou na administrao de frmacos no RN. Alm disso, limiar de reabsoro tubular tambm muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os nveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele comea a apresentar glicosria. J o RN apresentar glicosria com ndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, necessrio cautela diante caso haja indicaes de administrar glicose hipertnica em RN, sendo necessrio avaliar, constantemente, a eventual presena de glicosria.

REABSORO PERITUBULARA reabsoro peritubular de fundamental importncia para a nossa sobrevivncia. mais relevante ainda

quando observamos que a quantidade de lquido filtrada pelos rins de cerca de 180L/dia, mas s excretamos cerca de 2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L so reabsorvidos por dia pelos tbulos renais. Reabsorvemos 99% de gua filtrada, 100% de glicose, 50% da uria e 99,5% do sdio. A maioria deste processo ocorre nos tbulos contorcidos proximais.

Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epitlio tubular e captam os fludos reabsorvidos por eles.A presso onctica maior do que a presso hidrosttica, portanto ocorre reabsoro e no filtrao.

SISTEMAS DE TRANSPORTE RENALExistem vrias protenas de transporte localizadas na membrana luminal e na membrana basolateral para as

mais diversas substncias e ons. Estas protenas transportadoras apresentam limiar de saturao. Concentrao no filtrado acima deste valor, a substncia passa a ser encontrada na urina e pode ser sinal de patologia renal ou sistmica. Os sistemas de transporte de aminocidos tm alto limiar devido a importncia destas biomolculas ao organismo.

TRANSPORTE DE SDIOA reabsoro de sdio mais intensa no

tbulo contorcido proximal (65%), ao passo em que no ducto coletor medular, h uma mnima reabsoro (1%). O grosso da reabsoro de sdio ocorre, portanto, na ala de Henle e no tbulo proximal.

Veremos agora, com mais detalhes, como ocorre a reabsoro do sdio em nvel de cada segmento do nfron, de modo a ressaltar seus principais transportadores.

Vale ressaltar que qualquer medicamento que iniba algum dos fatores responsveis pela reabsoro do sdio, serve como diurtico graas ao efeito osmtico que esta droga apresenta na luz do tbulo, aumentando o volume de gua a ser excretado.


6

Reabsoro de sdio no tbulo proximal. nessa regio que acontece o maior processo de reabsoro do Na+. O processo ocorre de modo quase

isotnico. A reabsoro de sdio est associada com a reabsoro de glicose e aminocidos, e dos ons fosfato e bicarbonato.

Na membrana luminal desses tbulos, existem protenas transportadoras denominadas de transportadores orgnico-sdio, que so protenas de membrana que fazem o transporte (simporte) de protenas orgnicas junto com o sdio. Esse transportador pode fazer a reabsoro de glicose ou de aminocidos que por ventura caram na luz tubular e ao mesmo tempo, reabsorver sdio.

O sdio recm reabsorvido lanado para a luz do vaso periitubular por meio da bomba sdio-potssio-ATPase, presente na membrana baso-lateral dessas clulas tubulares.

O que acontece o seguinte: o filtrado, localizado na luz do tbulo renal, apresenta bicarbonato de sdio, glicose e aminocido. Na membrana luminal das clulas tubulares, existe um co-transportador de sdio e de substancia orgnica (que pode ser glicose ou aminocidos), que joga uma dessas substncias orgnicas para o citoplasma celular junto ao Na+. Na membrana baso-lateral desta mesma clula, encontramos a Na+-K+-ATPase, que joga ento o Na+ presente no citoplasma para a luz dos vasos sanguneos. Portanto, os 65% de reabsoro de sdio pelos tbulos proximais depende diretamente do funcionamento da bomba de sdio-potssio (da a importncia de uma boa produo de ATP, assim como a expresso de T3 e T4, necessrios para o funcionamento desta protena).

O CO2, produto do metabolismo da clula, reage com uma molcula de gua do citoplasma formando, por meio do auxlio da anidrase carbnica, H2CO3 (cido carbnico). Este se dissocia em bicarbonato e H+. Este, por sua vez, trocado por mais Na+, sendo este papel desempenhado por uma outra protena co-transportadora da membrana luminal, aumentando ainda mais a reabsoro de sdio. Desta forma, diz-se que o paciente tem acidose tubular renal quando ele tem dificuldade de secretar ons H+ (no confunda: a acidose no sangue, e causada por uma disfuno da secreo de ons H+ pelos tbulos).

Vale lembrar ainda que as clulas tubulares apresentam duas isoenzimas da anidrase carbnica: uma A.C. citoslica e uma A.C. de membrana. Esta converte bicarbonato e H+ presente na luz do tubo renal e os transformam em cido carbnico, e este, se dissocia em CO2 e H2O. Note ainda que a ao da anidrase carbnica dentro da clula tubular, alm do H+ que ser trocado por Na+, rendeu um bicarbonato que ser lanado na corrente sangunea e participar na regulao cido-base (que veremos no prximo captulo).

Existe ainda, alta permeabilidade gua atravs das camada tubulares proximais.

OBS8: Este mecanismo to real que, para cada prton H+ que os tbulos secretam, ele reabsorve um bicarbonato, sendo um fato altamente relevante: quando se quer alcalinizar a urina de um paciente (eficaz quando se quer que o paciente excrete drogas cidas), administra-se a droga Acetazolamida, frmaco que inibe a anidrase carbnica renal, fazendo com que haja produo de bicarbonato apenas na luz tubular, o que alcaliniza a urina e dificulta a reabsoro de sdio. A acetazolamida tem ainda um papel diurtico bastante relevante, uma vez que, ao diminuir a reabsoro de sdio, faz com que este on se acumule na luz tubular e, osmoticamente, atraia muito mais gua para ser excretada.

Reabsoro de sdio na ala de Henle.A outra regio em que h intensa reabsoro de Na+ nos tbulos renais

no ramo ascendente da ala de Henle. O epitlio desta regio absolutamente impermevel gua. Na membrana luminal do espesso ramo ascendente da ala de Henle, existe um transportador triplo que transporta Na+, K+, 2 Cl-, Mg++ e Ca++. Desta forma, o organismo reabsorve sdio, potssio e cloreto simultaneamente.

OBS9: Uma das classes de diurticos mais utilizados na clnica mdica atual classificada como diurticos de ala, responsveis por bloquear este transportador triplo. Dentre eles, temos a furosemida (Lasix). O uso constante de Lasix pode gerar, portanto, quadros de hipocalcemia (baixas nas taxas de clcio), hipocalemia (baixas nas taxas de potssio) e hiponatremia (baixa nas taxas de sdio). Ao bloquear o transportador de sdio e aumentar a


7

concentrao deste on na luz do tbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que, como j sabido, o sdio, por ser altamente osmtico, traz a gua para dentro da luz do tbulo e, da, ser excretada. Por este motivo, ao fazer uso de Lasix, o profissional deve associar a administrao de cloreto de potssio por via oral, para repor as perdas destes ons. A furosemida utilizada ainda como anti-hipertensivo devido excreo do sdio e a forte diurese. importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fgado. Esse fato faz com que a administrao oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. necessrio, ento, o uso endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega prximo de 100%) para que o efeito seja quase que imediato.

Parte inicial dos tbulos distais.Na membrana luminal desta regio, h uma protena de membrana

que bombeia o sdio juntamente com o cloreto para dentro da clula, porm como pouco movimento efetivo do potssio.

A permeabilidade gua muito baixa em todas as condies. Um componente adicional do clcio filtrado reabsorvido.

OBS10: O transporte de sdio nessa regio inibido pelos Tiazdicos (como a metalazona e a hidroclorotiazida, ou hidroton). De fato, todos os tiazdicos inibem a bomba de sdio e cloreto. , portanto, uma boa droga de escolha uma vez que o paciente no perde grandes quantidades de ons (uma vez que eles so mais absorvidos em outras regies), sendo muitas vezes a droga substituta da furosemida.

Tbulo coletor cortical.Nos tbulos coletores corticais e nos tbulos coletores mais distais,

observada a ao da aldosterona (hormnio hidrofbico que aumenta a transcrio da bomba de Na+-K+-ATPase e dos canais de sdio). Neste local, ocorre reabsoro da carga de sdio filtrado, secreo de potssio e secreo de cido. A permeabilidade da gua neste local estimulada pelo ADH.

OBS11: A reabsoro do sdio inibida pela Amilorida e pela Espironolactona que so poupadores de potssio e cido. Estas drogas bloqueiam os receptores da aldosterona. Desta maneira, no haver reabsoro de sdio e, portanto, no haver secreo de potssio pela bomba de Na+-K+-ATPase, justificando a sua ao poupadora de potssio.Nesta regio existem ainda as clulas intercaladas, onde h a secreo pura de prtons H+ na dependncia de ATP (por meio da bomba de prtons que tambm estimulada pela aldosterona), que tambm tem este transporte inibido por estas drogas. E por isso, uma das consequncias do uso prolongando destes medicamentos a acidose metablica.

REABSORO DA GLICOSEA maior parte da reabsoro da glicose ocorre nos tbulos proximais, dependendo diretamente do gradiente de

sdio: na membrana basal, a glicose transportada de volta para as clulas juntamente aos ons sdio por um transportador orgnico-sdio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na+ independente.

O problema deste transportador a sua saturao: quando a glicemia est acima de 180mg/ml, ela deixa ser reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste tbulo e absorvendo mais gua, deixando a urina mais saturada de glicose (glicosria) e mais volumosa (causando poliria e polaciria).

este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabtico tem de urinar. Vale lembrar que, enquanto que no plasma as concentraes de glicose so de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina praticamente zero em condies normais.

REABSORO DE AMINOCIDOSA finalidade deste processo a preservao mxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de

aminocidos, h um tipo de transportador especfico. H doenas caracterizadas por mutaes nestes transportadores, fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminocidria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.

Existem transportadores de aminocido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na membrana luminal como na membrana basolateral.


8

TRANSPORTE DO POTSSIOO K+ o principal ction intracelular e seu metabolismo

fundamental para a manuteno da vida. A calemia um dado extremamente relevante para aferir a sade de um paciente devido s influncias que o potssio tem, principalmente sobre todos os tecidos considerados excitveis. Dentre estes, o principal influenciado pelo K+ o miocrdio (msculo cardaco). O controle da calemia , portanto, fundamental para uma regulao perfeita do ritmo cardaco.

Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilao ventricular morte.

Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e paralisia morte.

Quando o K+ jogado na luz do tbulo, necessita ser reabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K+ reabsorvido em nvel dos tbulos proximais e no ramo espesso ascendente da ala de Henle (onde h o transportador triplo: que reabsorve sdio, potssio e cloreto), e secretado nos tbulos distais e coletores corticais.

O responsvel pelo controle da calemia a aldosterona:o excesso de potssio excretado pelos tbulos renais por ao da aldosterona, uma vez que ela promove reabsoro do sdio em troca do potssio, de modo que ao longo das regies mais proximais do nfron, h um processo de reabsoro de K+, ao passo em que na regio mais distal do nfron h um processo de excreo controlado por este hormnio.

O K+ reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na+

O K+ reabsorvido na ala pelo sistema triplo O K+ secretado nos TCC (nas regies mais distais do nfron) pelas clulas principais sob ao da aldosterona

(e o Na+ reabsorvido).

OBS12: Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produo e liberao de aldosterona (como nas insuficincias adrenais) ou at mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), deve-se ter uma ateno especial sobre a calemia do paciente.OBS13: Fatores luminais e peritubulares que estimulam a secreo do potssio:

Os fatores luminais que estimulam a secreo de potssio so: aumento do fluxo sanguneo, aumento do sdio, diminuio do cloreto, aumento do bicarbonato e o uso de diurticos. Os fatores luminais que inibem a secreo de potssio so: aumento do potssio,aumento do cloreto, aumento do clcio e o uso de espironolactona (que, como vimos, uma poupadora de potssio).

Os fatores vasculares peritubulares que estimulam a secreo de potssio so: maior ingesta de potssio, aumento de vascular de potssio, aumento do pH, aldosterona e ADH. Os inibidores para a secreo do potssio so a diminuio do pH e a adrenalina.

OBS14: A osmolaridade normal sangunea em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriria em torno de 150 mEq/ml. Na prtica mdica, a concentrao de sdio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma mdia da osmolaridade.


9

FRMACOS DIURTICOSOs diurticos so frmacos que agem em nvel

do nfron, sendo utilizados, principalmente, para o tratamento da hipertenso arterial. Cada uma das classes de diurticos, como vimos anteriormente, vai agir em uma parte especfica do nfron, promovendo a diurese e estabelecer o controle hidroeletroltico (aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a volemia, o dbito cardaco e, asssim, a presso arterial.

Todas as drogas diurticas foram produzidas a partir do desenvolvimento de experimentos com antibiticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a maioria das classes dos diurticos apresentam um radical sulfonamida em sua molcula. importante tomar nota desta informao uma vez que pacientes que apresentem alergia sulfa no devem fazer uso de drogas diurticas, mesmo em crise hipertensiva.

Todos os diurticos (com excesso poupadores de potssio que agem no tbulo coletor) promovem natriurese (excreo de sdio na urina) e aumento de excreo de potssio (causandohipocalemia).

INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA (DIURTICOS DO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL) uma classe de diurticos que age no tbulo

contorcido distal, tendo como principal representante a Acetazolamida. Estes frmacos inibem a anidrase carbnica, enzima que facilita a passagem do on bicarbonato (HCO3-) hidroflico de um compartimento para outro. A passagem do on bicarbonato para o compartimento vascular importante para a manuteno da omeostase.

No tbulo proximal, importante saber que cerca de 40% do NaCl e 85% do bicarbonato de sdio so reabsorvidos de volta ao sangue, uma vez que so metablitos importantes vida.

Quando o bicarbonato de sdio chega luz tubular, rapidamente se dissocia em bicarbonato (HCO3

-) e sdio (Na+). O sdio realiza, primeiramente, um mecanismo de anti-porte com o H+ (vindo de uma reao catalisada pela anidrase carbnica intracelular) e depois com o potssio (por meio da bomba de Na+/K+), chegando assim, corrente sangunea.

O H+ lanado na luz tubular tem a funo de se associar ao HCO3- nesta regio para formar o cido carbnico (H2CO3), cido fraco que rapidamente dissociado em gua e CO2. Esta reao de desidratao intermediada pela anidrase carbnica da mebrana luminal. A anidrase carbnica intracelular, por sua vez, responsvel por realizar a reao inversa, ou seja, por meio de uma hidratao, formar cido carbnico para dissociar-se, ento em H+ e HCO3

-. Todos estes eventos foram necessrios apenas para que o HCO3- conseguisse chegar corrente sangunea (ser reabsorvido). Por ser um on hidroflico, seria impossvel realizar este evento sozinho, sem ser convertido em H2O e CO2. Mas quando se encontra dentro da clula tubular, uma protena da membrana basolateral capaz de lan-lo na corrente sangunea para realizar o efeito tampo no sangue.

o prprio HCO3- o responsvel por tamponar prtons no sangue para manter a regulao do pH constante entre 7,2 e 7,4. Entrentato, a entrada de HCO3

- na clula tubular e sua subsequente sada para a luz vascular s pode ser intermediada pela anidrase carbnica.

OBS15: Se o bicarbonato no for reabsorvido (como por ao da acetazolamida), o indivduo pode desenvolver uma acidose metablica. Contudo, ao administrar Acetazolamida, a urina do paciente passa a se mostrar aumentada em volume e mais alcalina devido ao aumento de NaHCO3 no-reabsorvido presente na urina. Portanto, intoxicao por acetazolamida caracteriza-se por acidose sangunea e alcalose urinria.


10

Ao diurtica dos inibidores da anidrase carbnica justificada pela incapacidade do sdio de chegar membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sdio bastante osmtico, atrai gua para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o dbito cardaco.

Em resumo, a farmacodinmica e ao anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos: Perda renal de potssio; Inibe a reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal; Inibe a anidrase carbnica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).

Essas enzimas tambm so encontradas no olho, mucosa gstrica e SNC.

DIURTICOS DE ALAA ala de Henle apresenta praticamente duas pores: uma parte delgada (que reabsorve gua e no reabsorve

sais) e outra espessa (que impermevel gua e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na poro delgada, temos a ao de diurticos osmticos como o manitol, que impede a reabsoro de gua, deixando a urina mais diluda. J no componente espesso, possvel observar ao da furosemida (Lasix).

A furosemida um diurtico muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que no se pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivduo a um quadro de desidratao intensa. indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ao da furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da ala responsvel por realizar 35% da reabsoro de sdio filtrado pelos rins.

Assim como os demais, estes diurticos aumentam a excreo de sdio para produzir natriurese que, concomitantemente, aumenta a diurese.

Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal das clulas da ala apresenta uma protena (C1, na figura, local de ao da furosemida) que realiza o simporte de Na+, K+ e dois ons cloreto (Cl-), ao mesmo tempo. Um contrabalano eltrico entre esses ons que entram na clula demonstra que esta protena realiza um transporte eletricamente neutro. O sdio, uma vez no citosol da clula tubular, ser lanado corrente sangunea por meio da bomba de Na+/K+-ATPase.

O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por meio de canais abertos na membrana basolateral assim como pode ser transportado via simporte, junto ao potssio intracelular.

Observe que, ainda na figura ao lado, as concentraes de K+ intracelular sobem, uma vez que ele trazido tanto da luz do tbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrrio do sdio pela ao da bomba Na+/K+-ATPase). Isto favorece o fenmeno chamado coeficiente retrgrado do potssio, de modo que o potssio tenha a tendncia de voltar para a luz do tbulo devido presena de canais para este ons na membrana luminal. A sada do potssio em direo luz do tbulo renal gera um potencial positivo na ala de Henle.

Quando o potencial positivo do potssio da ala de Henle gerado, outros ons positivos como o Mg2+ e Ca2+

(no mostrados na figura), sofrem uma repulso e so obrigados a passar pelo espao paracelular por meio da zonula occludens. desta forma, portanto, que a reabsoro de clcio e magnsio feita pelas clulas da ala: atravs da criao do potencial positivo da ala aps o fenmeno do coeficiente retrgrado do potssio.

A furosemida age em nvel da protena transportadora de C1, a responsvel por realizar o simporte de Na+ junto

ao K+ e a dois ons Cl-. Inibindo esta protena, a furosemida inibe a passagem do sdio para dentro da clula e este on passa a se acumular na luz do tbulo juntamente com gua, que aumenta a diluio da urina. Contudo, durante a ao da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K+ no citoplasma celular. Com isso, seus nveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a gerao do coeficiente retrgrado do potssio assim como a gerao do potencial positivo da ala. Deste modo, enfim, a reabsoro de Clcio e Magnsio (que dependente deste potencial) prejudicada.

OBS16: Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsoro de clcio em nvel tubular. Isto significa que, em pacientes que necessitam de uma manuteno da reabsoro fisiolgica de clcio, como em casos de osteoporose, em que uma quantidade mnima excretada j prejudicial ao paciente, a furosemida totalmente contra-indicada, sob pena de agravar a deficincia de clcio nesses pacientes quando administrada.


11

TIAZDICOS (DIURTICOS DO TUBO CONTORCIDO DISTAL)O tbulo contorcido distal responsvel por

reabsorver NaCl (10%), mas impermevel gua. As tiazidas (como a hidroclorotiazida), que agem neste nvel, inibem a reabsoro de NaCl para o sangue, aumentando a natriurese e o volume da urina.

A protena transportadora presente na membrana luminal das clulas do tbulo contorcido distal (tambm representadas por C1 na figura), diferentemente daquelas encontradas na ala, realizam o simporte de um on Cl- e um Na+, um transporte eletricamente neutro. Quando o sdio chega ao citoplasma, lanado corrente sangunea por meio de uma bomba Na+/K+-ATPase em troca de um potssio. Este, por sua vez, auxilia na reabsoro do cloreto, que se faz por dois meios: por meio de simporte junto ao K+

(mediado pela protena C2 da figura) ou diretamente, por meio de canais para o cloro.

Os tiazdicos inibem a protena transportadora da membrana luminal, fazendo com que o sdio se acumule cada vez mais na luz tubular, exercendo a sua ao diurtica.

DIURTICOS QUE POUPAM POTSSIO (DIURTICOS DO TBULO COLETOR)No tbulo coletor, observamos frmacos que vo agir de maneira distinta, como os diurticos poupadores de

potssio. Diferentemente das demais clulas renais, as clulas do tbulo coletor no apresentam bombas transportadoras na membrana luminal, apenas canais: de gua (que, estimulados pelo hormnio ADH, estimulam a reabsoro de gua), de sdio (que, estimulados pela aldosterona, aumentam a reabsoro de sdio para as clulas) e de potssio (que, estimulados pelas concentraes de potssio no citoplasma e pelo potencial negativo tubular gerado com a reabsoro de sdio para as clulas, secretam este on para a luz tubular). Intracelularmente, a reabsoro de sdio ainda feita pela bomba Na+/K+-ATPase.

importante saber que no tbulo coletor, ocorre a maior parte da secreo de potssio nos rins. Este mecanismo depende da ao da aldosterona: esta responsvel por aumentar os canais de sdio e estimular a sua reabsoro que, em elevadas concentraes citoplasmticas, lanado na corrente sangunea em troca do potssio, o qual, por sua vez, passar a se acumular no citoplasma e ser lanado a luz tubular por intermdio de um canal inico. O aumento dos canais de sdio pela aldosterona pertinente a ao desta mineralocorticide: ao estimular seus receptores nucleares, ela estimula a produo de fatores de transcrio, como protenas que codificam a produo desses canais de sdio.

Tomando conhecimento desses mecanismos, passaremos a estudar agora os principais frmacos que agem em nvel dos canais de sdio dos tbulos coletores:

A espironolactona compete pelos receptores da aldosterona, funcionando como um antagonista desses receptores. Ocorre, portanto, uma diminuio da produo dos canais de sdio, fazendo com que este on se acumule na luz tubular. O acmulo de sdio na luz tubular, embora na presena de canais de gua, realiza um aumento da diurese. A espirononolactona considerado um poupador de potssio pois, se o sdio no entra, o potssio tambm no sai. Isso porque, se o sdio no entrar na clula, no ser gerado o potencial negativo na luz tubular que atrai o potssio intracelular, poupando e diminudo a secreo de potssio.

A amilorida e o triantereno so drogas bloqueadoras diretas do canal de sdio. Sua ao faz com que o sdio no entre na clula, passando a se acumular na luz tubular para aumentar a diurese. Por mecanismo semelhante ao anterior, estas drogas tambm so classificadas como poupadoras de potssio.


12

DIURTICOS OSMTICOSOs diurticos osmticos (manitol, isossorbida e glicerina) so compostos caracterizados pela grande

quantidade de hidroxilas (OH) em suas molculas. Este carter as torna substncias extremamente polares (hidroflicos) que, quando presentes em segmentos permeveis gua, no conseguiro atravessar membranas celulares.

Elas atuam no tubo proximal e ala de Henle, funcionando como soluto no reabsorvveis. Quando elas esto presentes na luz do tbulo proximal, por exemplo, que um segmento permevel gua, ficam acumulados na luz tubular e, por interao qumica, atraem gua para sua estrutura, aumentando, assim, os nveis de gua na luz tubular. Por este simples mecanismo de ao, os diurticos osmticos promovem o aumento da diurese.

OBS17: O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundrios a traumas, responsveis por causar hipertenso craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume lquido e diminuir a coleo de sangue.

MECANISMO DE CONTRACORRENTE NA FORMAO DA URINAO mecanismo de contracorrente decorre de maneira

simples, basta lembrar que o filtrado desce pela ala descendente e sobe pelo ramo ascendente. O efeito de contracorrente fundamental vida, sendo este mecanismo responsvel por fazer com que a urina seja ora mais diluda, ora mais concentrada, a depender da ingesto hdrica do paciente. Dois fatores determinam a contracorrente:

O ramo descendente muito mais permevel gua do que a eletrlitos. Isso faz com que haja tendncia da reabsoro de gua na regio proximal dos tbulos. Na regio proximal dos tbulos, observa-se a osmolaridade tubular igual a do sangue (cerca de 300 mEq/ml). medida que a gua vai percorrendo a ala, ela vai sendo reabsorvida e, conseqentemente, a osmolaridade intratubular vai aumentando (podendo alcanar 1400 mEq/ml).

J no ramo espesso, acontece o contrrio: h uma maior reabsoro de ons do que gua. Como nessa regio a reabsoro de eletrlitos predomina, esta osmolaridade comea a cair novamente (chegando a valores inferiores ao da osmolaridade do sangue).

A concentrao da urina depende, portanto, da dieta hdrica e da ingesto de eletrlitos. O principal on que determinante para este mecanismo o sdio.

PAPEL DA URIA NA CONCENTRAO DA URINAQuanto maior for a dieta protica, maior a

concentrao de uria, tornando a urina mais concentrada. A uria (produzida no fgado a partir da amnia para que esta, na forma de uria, seja excretada), produto da inativao das protenas, no tem um papel relevante para o organismo, sendo, portanto, necessria a sua excreo. Com isso, a uria servir, para a prtica mdica, como prova da funo renal. A uria filtrada, parte reabsorvida e parte e secretada (por este motivo, a creatinina muito mais fiel para o clculo da taxa de filtrao glomerular, uma vez que ela no reabsorvida, servindo ainda como melhor prova de funo renal). A excreo da uria aumenta com o aumento do fluxo urinrio.

A uria txica em altas concentraes, mais til em baixa concentrao, pois devido sua reabsoro e secreo, cria-se um aumento de concentrao na medula interna que ajuda a criar um gradiente osmtico na ala de Henle o que implica em maior reabsoro de gua.


13

Dos 100% de remanescente de uria, 50% reabsorvido nos tbulos proximais. Porm, quase tudo que foi reabsorvido volta a ser secretado em pores mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo total, novamente com 100% de uria na luz dos tbulos, 30% novamente reabsorvido. Porm, no tbulo coletor, dos 70% remanescentes, cerca de 55% reabsorvido, de modo que excretado apenas 15% de uria. Ou seja, por outro ponto de vista, dos 100% de uria que jogada na luz dos tbulos, apenas 15% excretado, enquanto que o restante (85%) retorna circulao.

O fato de que a uria secretada e absorvida vrias vezes em segmentos distintos do nfron justifica a sua incapacidade de fornecer valores fiis da taxa de filtrao glomerular; mas um bom avaliador da funo renal, demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver uria (e de possveis outros eletrlitos). por isso que os exames bioqumicos ideais para avaliar a funo renal de um paciente so as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e a uria (para avaliar a funo nefrtica propriamente dita).

PAPEL DO ADH NA CONCENTRAO DA URINAO hormnio antidiurtico (ADH ou vasopressina), como j foi visto, um hormnio produzido pelos neurnios

magnocelulares dos ncleos supraventriculares e supra-pticos do hipotlamo medial e que, por meio do trato hipotlamo-hipofisrio, chega a neurohipfise para ser, enfim, secretado na corrente sangunea.

O principal estmulo para a secreo do ADH a osmolaridade: quando a osmolaridade aumenta (tendo como principal fator o aumento do sdio), osmorreceptores perifricos (protenas de membrana sensveis a concentrao de sdio) e clulas especializadas do hipotlamo captam esta variao.

Os receptores especficos para o ADH esto presentes nos tbulos corticais e, ao interagirem com o ADH, sofrem uma mudana conformacional e produzem AMPc, que ativa uma transcrio gnica. Esta transcrio est envolvida com a produo de uma protena denominada aquoporina, que serve como um poro de passagem de gua livre (insenta de ons), localizado na membrana luminal das clulas tubulares.

Baixos ndices da secreo do ADH leva a uma poliria insossa, ou seja, muito diluda e pouco concentrada(diferentemente da poliria do diabtico, o qual apresenta uma urina altamente concentrada). Para este quadro, diz-se que o paciente tem diabetes insipidus. Esta patologia pode ser classificada de duas formas: (1) diabetes insipidus central (neurognico), em que h uma deficincia na sntese de ADH; (2) e o diabetes insipidus nefrognico, em que h uma resposta renal inapropriada ao do ADH, ou seja, alteraes nos receptores V2 do ADH neste nvel. Geralmente, o diabetes insipidus nefrognico causado por excesso de ltio (droga utilizada nos distrbios bipolares da depresso psicolgica, sendo extremamente txica por ter um ndice teraputico baixssimo), em que a explicao para a poliria insossa pertinente a distrbios nos receptores para o ADH nos tbulos renais.

Desta forma, a aldosterona e o ADH so os dois hormnios responsveis por controlar, de maneira direta e em conjunto, a natremia e a volemia.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA OU RAAS)Quando h uma diminuio do volume

circulante (hipovolemia), a hipoperfuso renal estimula o aparelho justaglomerular a secretar renina, responsvel por converter angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I. Esta sofre ao de uma enzima produzida pelos pulmes denominada de enzima conversora de angiotensinognio (ECA, ou no ingls, ACE), convertendo-se em angiotensina II.

A angiotensina II ser responsvel por exercer trs aes: (1) estimular o centro da sede no hipotlamo (rea lateral do mesmo) para tentar aumentar a volemia; (2) em nvel renal, diminuir a excreo de sdio e de gua, na tentativa de aumentar a presso sangunea e a volemia; (3) estimular a adrenal a sintetizar e secretar a aldosterona, tambm responsvel por diminuir a excreo de sdio e gua (estimulando a reabsoro dos dois).


14

Portanto, o eixo renina-angiotensina-aldosterona responsvel por promover uma hipertenso fisiolgica, e ativado em condies de hipovolemia. Conclui-se ento o porqu que frmacos inibidores da ECA tm como um de seus efeitos a diminuio na volemia, servindo como uma opo teraputica para o tratamento da hipertenso arterial.

OBS18: A aldosterona um hormnio hidrofbico que tem papel de fundamental importncia no controle da calemia (pois promove a secreo de potssio) e secreo de cidos na urina (secreo de prtons H+). A aldosterona, como tpico hormnio hidrofbico, liga-se ao seu receptor e vai ao ncleo para estimular a transcrio gnica. Deste mesmo modo, a aldosterona tem um efeito de estimular a mitose dos micitos ventriculares do miocrdio. Sabe-se tambm que uma das grandes complicaes da insuficincia cardaca congestiva (ICC) a hipertrofia ventricular, sendo, em parte, estimulada pela aldosterona. Quando se usa inibidor de ECA, alm de poder controlar a volemia do paciente, h uma diminuio do efeito de remodelao do miocrdio.

ANGIOTENSINA IIAs principais funes fisiolgicas da angiotensina II so:

Estimular a liberao da aldosterona; Vasoconstrio renal e em outros vasos sistmicos; Aumenta o controle tbulo-glomrulo Torna a mcula

densa mais sensvel; Aumenta a funo dos canais de sdio e do trocador sdio-

hidrognio para promover reabsoro do sdio; Induz hipertrofia renal; Estimula a sede e liberao de ADH por ao direta nos

ncleos hipotalmicos.

PEPTDEO NATRIURTICO ATRIAL (ANP)O ANP outro peptdeo ativo que influencia diretamente na volemia. O ANP sintetizado pelos micitos atriais e

liberados em resposta ao estmulo de distenso, sendo responsvel por promover a natridiurese, ou seja, estimula a excreo de sdio.

Sua principal ao realizar uma vasodilatao renal, que aumenta o fluxo sanguneo e aumenta a GFR (taxa de fluxo glomerular), portanto mais sdio alcana a mcula densa e mais sdio excretado. Sua ao dada pela inibio da liberao da renina e se ope ao da angiotensina.

CONTROLE DA VOLEMIADe acordo com o esquema ao lado, quando h diminuio

do volume circulante efetivo, o organismo lana mo de alguns mecanismos com o intuito de reverter este quadro.

Em nvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o aparelho justaglomerular, promovendo a produo da renina, enzima que, como vimos anteriormente, converte o angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I, dando incio ativao do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final a estimulao da produo de aldosterona.

Barorreceptores localizados no arco artico, no seio carotdeo, no sistema nervoso central e em outras reas do corpo estimulam centros regulares da presso no encfalo que ativam o sistema nervoso autonmico simptico (promovendo, como um de seus efeitos, a vasoconstrico) e a hipfise posterior a secretar hormnio antidiurtico (ADH), o qual diminui a eliminao de gua pelos rins.

Micitos atriais especiais reconhecem a condio de hipovolemia e inibem a produo do peptdeo natriurtrico atrial.

Como podemos observar, todos estes mecanismos, em conjunto, alteram o funcionamento renal com o intuito de diminuir a excreo de sdio e anular os efeitos da hipovolemia.


15

O esquema ao lado mostra, demaneira objetiva, a influncia da diminuio do volume circulante, da diminuio da presso arterial e do aumento da osmolaridade sobre o aparelho justaglomerular, sobre o seio carotdeo e sobre os centros da sede no hipotlamo. Em resumo, como resultado final, observa-se a ativao do SRAA, do centro da sede e da produo do ADH. Como resultado final, h um aumento da ingesto de gua e de sdio, associados a uma diminuio da excreo de gua em nvel renal, aumentando a quantidade de gua livre, anulando a hiperosmolaridade e recuperando a hipovolemia.

OBS19: Manifestaes clnicas das alteraes na volemia:

MICOO fludo tubular drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde lanado nos ureteres; Por movimentos

peristlticos, a urina conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantm a urina e, por contrao, expele para a uretra, que conduz a urina para o meio externo.

Na pelve renal, existem as clulas marca-passo eltricas, que iniciam as ondas peristlticas (3 cm/s) na musculatura lisa dos ureteres. Estas clulas marca-passo (que assim como os marca-passos do corao, so excitveis pelo potssio) so estimuladas pela distenso do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas ondas peristlticas impulsionam a urina pelos ureteres at a bexiga. Os movimentos peristlticos so nervos-independentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ao da inervao autnoma pode modificar a fora e a freqncia dos movimentos peristlticos.

A interrupo do fluxo urinrio pode causar um aumento da presso, que pode retornar o fludo do ureter para a pelve que pode levar a um aumento da presso hidrosttica do nfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.Esta condio conhecida como hidronefrose, na qual a medula danificada, podendo danificar todo o rim.

A presena de terminaes sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos clculos renais. A bexiga e seus esfncteres possuem inervao simptica, parassimptica e somtica. A parede da bexiga composta por 3 camadas musculares chamada de msculo detrusor (de inervao simptica), responsvel por realizar a mico. J o msculo responsvel por conter a mico, o msculo esfncter da bexiga, tem uma inervao parassimptica. Uma membrana localizada no trgono da bexiga (na poro mais inferior deste rgo) impede o refluxo de urina da bexiga para os ureteres.


16

OBS20: Inervao da bexiga: Inervao simptica: gnglios pr-

vertebrais, como o mesentrico inferior, enviam fibras ps-ganglionares para inervar o corpo e a regio do trgono da bexiga (M. esfncter da bexiga), tendo, por tanto, uma funo de reter a urina.

Inervao parassimptica: por meio dos segmentos medulares de S2 a S3, formando o plexo plvico, inervam o msculo detrusor da bexiga e a uretra proximal, apresentando um papel importante na mico.

Inervao somtica: inerva, por meio do nervo pudendo, o esfncter externo da bexiga (responsvel pelo controle voluntrio da mico).

A tonicidade da bexiga dada pelo aumento a presso vesical que desencadeia o reflexo da mico, que basicamente medular, que desencadeado por receptores de estiramento presentes na uretra posterior (proximal). O reflexo auto-regenerativo, a contrao inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma reduo na contrao da bexiga.

O ciclo mictrio consiste, portanto, na sucesso dos seguintes eventos: elevao da presso, presso mantida e retorno a presso basal. Impulsos eferentes suprimem o reflexo at uma deciso voluntria de relaxamento do esfncter externo por nervo somtico at que ocorra o esvaziamento da bexiga.

Os centros superiores de controle da mico incluem: ncleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;ncleos inibidores corticais. Porm, diz-se que o reflexo da mico um evento essencialmente medular.

Na mico voluntria, os ncleos corticais podem facilitar os ncleos sacros da mico ou inibir o esfncter externo para que possa ocorrer a mico. Esta mico voluntria segue: contrao dos msculos abdominais; aumento da presso da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulao do reflexo medular; inibio do esfncter externo.

INSUFICINCIA RENALInsuficincia renal a destruio progressiva do tecido renal com perda permanente de nfrons e da funo

renal. Entre os fatores de risco, destacamos: Idade: > 60 anos Etnia: Afro-americanos, hispnicos, asiticos Histria familiar de doena renal Tabagismo, metal pesado.

Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficincia renal aguda, cujo incio abrupto e potencialmente reversvel; (2) e a insuficincia renal crnica, cujo curso de pelo menos 3 meses e danos irreversveis.

FISIOPATOLOGIA, MUDANAS FUNCIONAIS E ESTRUTURAISA destruio progressiva dos nfrons leva:

Uma diminuio da GFR, reabsoro tubular e regulao hormonal renal; Mudanas funcionais e estruturais podem ocorrer; desencadeada uma resposta inflamatria; Os nfrons funcionais remanescentes fazem a compensao; A sobrecarga dos glomrulos saudveis os torna edemaciados, esclerticos e necrticos.

Os rins tornam-se incapazes de: Regular os fluidos e eletrlitos; Controlar a presso sangunea; O controle do sistema RAA; Eliminar as excretas metablicas; Produzir eritropoetina Regular os nveis de clcio e fosfato


17

Os danos estruturais so: Dano endotelial; Dano da membrana basal parietal e glomerular; Espessamento da parede vascular e estreitamento do lmen vascular levando a estenose das artrias e

capilares; Esclerose das membranas, glomrulos e tbulos; GFR reduzida Destruio dos nfrons.

CAUSAS DA INSUFICINCIA RENAL Nefropatia diabtica: leso inflamatria causada nos rins devido a uma diabetes crnica. Hipertenso: leses crnicas causadas nos nfrons devido a uma hipertenso prolongada. Doenas auto-imunes: ocorre em qualquer faixa etria, e caracterizada quando complexos antgeno-anticorpos

se instalam nas regies dos nfron, gerando leses teciduais localizados. Doenas genticas Processos infecciosos

SINAIS E SINTOMAS Laboratoriais: anemia (devido carncia de eritropoetina), azotemia (aumento da concentrao de uria no

sangue), creatininemia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinria (hipoalbuminemia). Clnicos:

o Xerostalmia, fadiga e nusea: hiponatremia, uremia;o Hipertenso: reteno hdrica e de eletrlitos;o Hipervolemia: reteno hdrica;o Pele amarelada ou cinzenta: reteno de pigmentos urinrios;o Edema: devido a hipoalbuminemiao Irritabilidade cardaca: hipercalemia;o Cimbras musculares: hipocalcemia;o Dores sseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;o Sndrome das pernas inquietas: efeito txico no SNC.

OBS21: A dilise consiste no o processo fsico-qumico pelo qual duas solues (de concentraes diferentes) so separadas por uma membrana semipermevel, aps um certo tempo as espcies passam pela mebrana para igualar as concentraes. Na hemodilise, a transferncia de massa ocorre entre o sanguee o lquido de dilise atravs de uma membrana semipermevel artificial (o filtro de hemodilise ou capilar). A dilise tem grande importncia na medicina no tratamento da insuficincia renal crnica e aguda.


18

IMPACTO METABLICOO grande impacto metablico desta IR a produo excessiva de lipoprotenas, o que leva ao paciente uma

estimulaao mesangial e compensao da albuminria.Quando h uma grande perda de protenas (como o que ocorre na IR), h uma grande produo de

lipoprotenas. Este excesso de lipoprotenas estimula as clulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que aumenta o depsito de colesterol nestas clulas. Sob este estmulo, as clulas mensagiais comeam a sintetizar uma protena de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as clulas mensagiais j esto hipertrofiadas, repletas de lipdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamatria responsvel por desencadear a destruio dos nfrons.

RESPOSTA INFLAMATRIAA resposta inflamatria resultado da injria tecidual, infeco, resposta imune e angiotensina II. Ela pode

acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da inflamao so: infeco, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltrao leucocitria, a proliferao e a hipertrofia.

SNDROME NEFRTICAA sndrome nefrtica uma doena glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a

permeabilidade s protenas plasmticas, causando proteinria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipidria. tpico da sndrome nefrtica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e lpus.

A sndrome nefrtica caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que causa a proteinria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a presso onctica do sangue. Este quadro leva a um volume plasmtico e uma taxa de filtrao glomerular diminudos, com uma conseqente diminuio de aldosteronasecretada, o que desencadeia um aumento na reteno fluida. A reduo de protenas plasmticas faz com que haja a passagem de lquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoprotenas pelo fgado, causando uma hiperlipidemia responsvel por gerar leses glomerulares devido ao acometimento mais intenso das clulas mesangiais.

SNDROME NEFRTICA (GLOMERULONEFRITE)Doena glomerular que inicia-se com uma resposta inflamatria nos glomrulos e, diferentemente da sndrome

nefrtica, no h um comprometimento inicial da permeabilidade da membrana, ou seja, a proteinria no um evento inicial caracterstico desta sndrome, pois no h um aumento da permeabilidade vascular. Por outro lado, a hematria um quadro caracterstico desta sndrome, pois a reao inflamatria faz com que haja hemcias no filtrado glomerular.

O processo inflamatrio produz dano s paredes capilares, permitindo a passagem de hemcias para a urina.Oligria, hematria, azotemia, baixa GFR, hipertenso.

OBS22: Em resumo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma das afeces:

Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica Hematria Hematria Hipertenso Hipertenso Proteinria Proteinria

Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)Funo renal diminuda Funo renal normal Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)

Documents

Fisiologia Do Sistema Renal Med Resumos (2)