Fisiologia II 04 - Ecg Básico

7/22/2019 Fisiologia II 04 - Ecg Bsico

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Arlindo Ugul ino Netto FISIOLOGIA MEDI CINA P2 2008.1

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MED RESUMOS 2010NETTO, Arlindo Ugulino.FISIOLOGIA II

ELETROCARDIOGRAMA BSICO(Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano)

O eletr ocardiograma (ECG) um exame mdico utilizado

pela cardiologia para registrar a variao dos potenciais gerados pelaatividade eltrica do corao , garantida pelo automatismo cardaco.Representa, em outras palavras, um valioso registro dofuncionamento da atividade eltrica cardaca.

O aparelho que registra o eletrocardiograma oeletrocardigrafo. A informao registrada no ECG representa osimpulsos do corao (isto , o potencial eltrico das clulascardacas). Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao erepolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividadeeltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) queinduz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registromostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera umaimagem linear, em ondas.

Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio que

pode ser registrada por essa onda. Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular QRS: despolarizao dos ventrculos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardaca , que

incompatvel com a vida. Onda T: repolarizao dos ventrculos.

Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardacoser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo. Para que isto fosse visto, foi necessrio criar aschamadas linhas de derivaes , baseadas na padronizao das posiesde eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.

H ISTRICO E E VOLUO DO E LETROCARDIOGRAMA Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade

eltrica do corao usando eletroscpio capilar com eletrodosprecordiais.

Willeim Einthoven (1903):fez uso de galvanmetro e criao doeletrocardiograma moderno (com derivaes bipolares). Porm, suainrcia e o tempo necessrio na correo matemtica das curvasexigiam aperfeioamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo dogalvanmetro de bobina de Ader e calculou que as caractersticas doaparelho melhorariam o seu desempenho para o objetivo visado. Ogalvanmetro de corda, criado por ele possua uma superioridadetcnica incontestvel sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthovenpassou a usar as trs derivaes hoje ainda empregadas como padro.

Apesar de seu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho,prosseguiu seus estudos. Einthoven estudou a influncia dosmovimentos respiratrios e das mudanas de posio do corpo sobre oECG. Esses trabalhos levaram-no concepo do chamado esquemado tringulo eqiltero: obteve derivaes bipolares dos membros (I, II e

III) usando eletrodos perifricos, em que o corao estaria no centrodesse triangulo. Seu ltimo aperfeioamento do aparelho foi a criao dogalvanmetro de corda de vcuo, com o qual levou ao mximo asensibilidade do instrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido oPrmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta domecanismo do ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.

Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e asderivaes unipolares (derivaoes V).

American Heart Association Cardiac Society of Great Britain andIreland (1938):realizou a padronizao das derivaes precordiais V 1-6.

Kossan e Johnson (1935) : descobriu as derivaes V R, VL e VF. Golberger (1942): desenvolveu as derivaes aVR, aVL e aVF.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Cardiologiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cardiologiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Electricidadehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Electricidadehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/N%C3%B3_sinusalhttp://pt.wikipedia.org/wiki/N%C3%B3_sinusalhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Electricidadehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cardiologia


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O NDAS DEDESPOLARIZAO E DE R EPOLARIZAO NO ECG

ONDAS DE DESPOLARIZAO1. Como vimos, a clula encontra-se em repouso quando ela est

polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargasnegativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membranade repouso perdido quando h um estmulo, fazendo com que ascargas eltricas se invertam: a clula torna-se positiva dentro e negativano exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente eltrica flui darea despolarizada para a rea polarizada. O eletrodo direito est sobrea rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a rea positiva, causandouma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha debase.

2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito eesquerdo esto sobre uma rea negativa, sem DDP, retornando a ondade despolarizao para a linha de base. O ECG, nesse momento,registra uma onda positiva retornando linha de base.

ONDAS DE REPOLARIZAO1. O potencial de ao retornar ao potencial de repouso, tornando a clula negativa no interior e positiva no

exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrododireito est sobre uma rea positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma rea negativa, causando uma DDP. OECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base.

2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estaro sobre uma rea positiva, semDDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarizao retorne linha de base. O ECG registra, nessemomento, uma onda negativa retornando linha de base.

R ELAO ENTRE O P OTENCIAL DE AO M ONOFSICO E AS O NDASQRS E T Antes que a contrao do msculo possa ocorrer, a despolarizao

deve se propagar pelo msculo, para iniciar os processos qumicos dacontrao. Por tanto, a onda P ocorre no incio da contrao dos trios, e ocomplexo QRS ocorre no inicio da contrao dos ventrculos. Osventrculos permanecem contrados durante alguns milissegundos aps terpercorrido a repolarizao, isto , depois do termino da onda T.

Os trios repolarizam cerca 0,2s aps a onda P. Isso ocorre noinstante preciso que o complexo QRS comea a ser registrado no ECG. Aonda P no representada no potencial de ao monofsico pois a massaventricular e sua atividade eltrica bem maior que a atrial, a ponto demascar-la.

A onda de repolarizao ventricular a onda T do ECG normal. Fase ascendente do Potencial de Ao Despolarizao QRS Fase descendente do Potencial de Ao Repolarizao T

P APEL DE REGI STRO DOECG E C ALIBRAO DO E LETROCARDIGRAFO Todos os registros do ECG so feitos com linhas de calibrao

apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibrao j esto impressasno papel. O papel milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm)inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadradospequenos cada quadrado grande. Cada milmetro na horizontal equivale 0,04s e cada milmetro da vertical equivale a 0,1mv.

As linhas verticais de calibrao esto dispostas de modo que 10divises pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrorepresentam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. Aslinhas horizontais no eletrocardiograma so linhas de calibrao do tempo.

OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, registrado um grfico de padro representado na figura a seguir, de forma queela atinja o espao equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N calibrao normal), isto , 1 mV.OBS: A velocidade padro de impresso do registro de 25 mm/s.


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R EGISTROS DOE LETROCARDIOGRAMAN ORMAL A medida que o impulso eltrico se difunde

ao longo das fibras musculares cardacas, os

eletrodos de superfcie cutnea realizam o registrogrfico desta atividade eltrica do corao na formade ondas, complexos (conjunto de vrias ondas),segmentos (linhas isoeltricas) e intervalos (conjuntode segmentos e ondas).

Onda P: devida aos potenciais eltricosgerados durante a despolarizao dos triosantes de se contrair.

Intervalo PR: incio da contrao atrial eincio da contrao ventricular (0,12 a 0,20 s).

Segmento PR: fim da contrao atrial aoincio da contrao ventricular. No seestende at a onda R, mas at a onda Q.Convencionou-se esta denominao pela

simples questo da existncia da onda R emqualquer derivao. Complexo QRS: potenciais eltricos gerados

na despolarizao dos ventrculos. Segmento ST: fim da contrao ventricular ao incio da repolarizao ventricular. Onda T: potenciais eltricos gerados na repolarizao dos ventrculos. Intervalo QT: mesma durao da contrao ventricular (0,30 a 0,46s). Onda U Intervalo RR: intervalo entre duas contraes ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. o

intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequncia de despolarizao ventricular, ou simplesmentefreqncia ventricular.

RELAO ENTRE A CONTRAO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA Onda P incio da contrao atrial. Complexo QRS incio da contrao ventricular Onda T onda de repolarizao ventricular (0,20 a 0,35s aps o incio da despolarizao

ventricular). Onda T atrial 0,15 a 0,20s aps a contrao atrial (obscurecida pelo QRS).

RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO E AS ONDAS QRS E T Complexo QRS aparece no incio do PA monofsico (despolarizao). Onda T aparece no final do potencial de ao monofsico (repolarizao). Linha isoeltrica ausncia de potencial no ventrculo totalmente despolarizado e totalmente

polarizado.


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Sero definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.

ONDA P A onda P devida aos potenciais eltricos gerados durante a despolarizao

dos dois trios , antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarizaodo trio direito e a segunda metade, do trio esquerdo. A amplitude da onda P , emmdia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.

Durao: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio). Morfologia: onda arredonda e monofsica, podendo apresentar pequenos entalhes (depresso prximo ao seu

vrtice) devido diferena relativamente normal da contrao dos dois trios. Na taquicardia, apresenta-sepontiaguda.

Am pl itude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV). Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.

Como vimos, cada metade da onda P representa um trio. Por esta razo,algumas patologias envolvendo os trios de forma isolada podem ser facilmentedetectadas no ECG.

A estenose mitral (reduo do dimetro da valva atriovetrnciular esquerda) podeser causada pela cardite ps-estreptoccica, como manifestao tardia da febrereumtica. Esta condio faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrioesquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. Ahipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.

A hipertrofia atrial direitapode ocorrer em casos de hipertenso pulmonar, quereflete na insuficincia ventricular direita e, tardiamente, na insuficincia atrialdireita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na formade uma onda P espiculada na sua primeira metade.Na estenose aortica , devido pouca sada de sangue do ventrculo, h um refluxo do mesmo para o trio, o quetambm aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nessecaso, haver alterao tambm na onda QRS.Em casos de comunicao interatrial (CIA) doena congnita em que no h a ocluso do forame ovalembrionrio a onda P prolongada devido ao aumento de carga sangunea a ser bombeada pelos atrios.

Em resumo, devemos considerar os seguintes parmetros da onda P: Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (corao do lado direito) ou mau posicionamento

dos eletrodos (causa mais comum). Quando o trio direito est crescido (devido a estenose tricspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer

em amplitude. Quando o trio esquerdo est crescido faz com que a onda P cresa em durao.


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INTERVALO PR o intervalo que corresponde desde o incio da onda P at incio do complexo QRS, ou seja, incio da contrao

atrial ao incio da contrao ventricular. Significa o registro grfico da despolarizao de praticamente todo o sistema deconduo: transmisso do impulso desde o n sinuatrial at os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de umpequeno contigente de fibras em comparao ao msculo cardaco, se mostra na forma de uma linha isoeltrica).

um indicativo da velocidade de conduo entre os trios e os ventrculos e corresponde ao tempo de conduodo impulso eltrico desde o ndo atrio-ventricular at aos ventrculos. Este intervalo necessrio para manter o ritmocardaco necessrio para que os trios e ventrculos se contraiam em tempos diferentes.

Durao: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estmulo de 1 grau (BAV 1 )o Menor que 0,12s: Sndrome de Pr-excitao; Sndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma

fibra que conecta previamente as fibras de conduo dos trios com os ventriculos).

A Sndrome de Wolff-Parkinson-White caracterizada por uma arritmia cardaca causada por um sistema de conduo el trico anmalo, que faz com que os impulsos eltricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessriadas aurculasat os ventrculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n AV. tambem uma forma de taquicardia,formada por uma conduo atrioventricular adicional que impede conduo normal do estmulo do trio at o nduloatrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular . A correo cirrgica, sendo necessriaa ablao deste segmento acessrio.

O intervalo PR assim chamado, mesmo no compreendendo a prpria onda R (mas sim o incio da onda Q),pois nem todas as derivaes possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.

SEGMENTO PRLinha isoeltrica correspondente entre o fim da onda P e o incio do complexo QRS, representando o atraso

normal que acontece quando o estmulo eltrico do corao alcana o n AV. Este atraso, como j vimos, necessriopara que haja a contrao ventricular logo depois de completada a contrao atrial, isto : para que haja uma harmoniade contrao entre os dois sinccios cardacos. Tem durao mdia de 0,08s (2 quadradinhos).

COMPLEXO QRSComplexo, como vimos, um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representao grfica da

despolarizao ventricular, ou seja, da contrao dos ventrculos. maior que a onda P em amplitude pois a massamuscular dos ventrculos maior que a dos trios. Anormalidades no sistema de conduo geram complexos QRSalargados e representam situaes de emergncia.

Durao: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestescasos, apresenta entalhes importantes.

Polaridade: depende da orientao do vetor S QRS (que representa o vetor de despolarizao ventricular).Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser a onda R, independente daderivao; a primeira onda negativa antes do R a onda Q; a primeira onda negativa depois de R a onda S.

Morfologia normal:de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS, Q,qR, qRs).

Am pl itude:baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 9mm.

A doena de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de conduodo impulso entre o trio e o ventrculo, alargando o complexo QRS.

Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe deHis, ou a prrpia ausncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrculo, sejapassado de clula em clula, a ponto de que o ventrculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando ocomplexo QRS devido a demora de propagao do impulso a toda a massa muscular. 5% da populao nasce com oramo direito do Feixe de His bloqueado.

A repolarizao auricular no costuma ser registrada, pois encoberta pela despolarizao ventricular (registrada pelo complexo QRS), evento eltrico concomitante e mais potente.

SEGMENTO STO segmento ST a linha isoeltrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o incio

da onda T. Corresponde ao perodo entre fim da contrao ventricular e o incio da repolarizao ventricular, sendorepresentada por uma linha isoeltrica.

O desnivelamento do segmento ST aceitvel em at 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar dasseguintes alteraes, que devem ser diferenciadas por meio da clnica do paciente ou por marcadores bioqumicos.
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Alteraes primrias da repolarizao ventricular: so as alteraes causadas por doenas coronarianas. Uminfradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) sinal de isquemia subendocrdica ; um supradesnivelamento nessalinha sinal de infarto agudo do miocrdio (isquemia subepicrdica ).

Alteraes secundrias da repolarizao ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga doventrculo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; j o supradesnivelamento sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.

ONDA TOnda arredondada que representa o final da repolarizao ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do

segmento ST. O seu parmetro mais importante a morfologia. Durao: a medida est inclusa no intervalo QT. Morfologia: arredondada e assimtrica, em que a primeira poro mais lenta.

o Simtrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.o Simtrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicrdica.

Amplitude: menor do que a amplitude do QRS. Polaridade: positiva na maioria das derivaes: DIII, aVR, V1 e em crianas: V1, V2 e V3.

INTERVALO QTIncio da contrao ventricular at o fim da repolarizao ventricular. Corresponde ao incio do complexo QRS

at o fim da onda T. O aumento em durao da onda QT significa aumento da repolarizao, o que predispe arritmia. Durao: entre o incio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 0,46 seg. A durao do intervalo QT pode ser

calculada pela frmula de Bazett (QT corrigido):QTcorrigido = QTmedido / R-R.QT > 0,46 Sndrome do QT longo, morte sbita, SMSI.

O prolongamento do intervalo QT (Sndrome do QT Longo Congnita) um fator de risco para morte sbita independentementeda idade do paciente, de histria de infarto do miocrdio, da freqncia cardaca e de histria de uso de drogas; os pacientes comintervalo QTc de > 0,44s tm 2 a 3 vezes maior risco de morte sbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa demortalidade em pacientes com SQTL no tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidncia de morte sbita varia de famlia parafamlia como uma funo do gentipo.

DERIVAES E LETROCARDIOGRFICAS Na superfcie do corpo existem diferenas de

potencial consequentes aos fenmenos eltricos geradosdurante a excitao cardaca. Estas diferenas podemser medidas e registradas. Para isto so utilizadosgalvanmetros de tipo particular que constituem asunidades fundamentais dos eletrocardigrafos.

Os pontos do corpo a serem explorados soligados ao aparelho de registro por meio de fioscondutores (eletrodos). Dessa forma, obtm-se aschamadas derivaes que podem ser definidas deacordo com a posio dos eletrodos.

A idia bsica observar o corao emdiferentes ngulos, ou seja, cada derivao, representadapor um par de eletrodos (um positivo e um negativo),registra uma vista diferente da mesma atividade cardaca.

As derivaes podem ser definidas de acordo com aposio dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores)no plano frontal (formando as derivaes perifricas bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formandoas derivaes precordiais, unipolares).

OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG o registro grfico da projeo dos vetores de ativaoeltrica do corao, em linhas de derivao. Dipolo o fenmeno eltrico resultante dedois pontos justapostos e de cargas contrrias. Chama-se de dipolo ao conjunto formadopor duas cargas de mesmo mdulo, porm de sinais contrrios, separadas por umadistncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: mdulo(produto de uma dascargas pela distncia entre elas), direo (eixo do dipolo, linha unindo os dois plos) esentido (do plo negativo para o plo positivo).O eletrodo positivo do ECG que olha para a ponta da seta vetorial (resultante dadespolarizao cardaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que olha para acauda da seta registra uma onda negativa.

OBS4: O sentido de despolarizao do corao se d de cima para baixo e da esquerda para a direita.


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Logo, todo ECG composto por 12 derivaes que permitem uma viso tridimensional do potencial de aocardaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.

Para conseguir estudar o corao de forma tridimensional, devemos dividir as derivaes em dois planos: Derivaes no Plano Fron tal (Derivaes de Membros ou Perifricas). Medem a diferena de potencial entre

os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao (unipolares). Coloca-se um eletrodo emcada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um tringulo (conhecido como tringulo deEinthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas dereferncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, formando as derivaesbipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trs linhas de referncia nesta interseco, comngulos de 30 entre si e obtm-se as derivaes unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF(p). Neste caso, usa-se eletrodos de presilhas.

Derivaes no plano horizontal (Derivaes precordiais). Tm-se, com elas, uma viso como em um cortetransversal do corao. So as derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se eletrodos de suco.Medem a diferena de potencial entre o trax e o centro eltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1 (4espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda). Emtodas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posies diferentes sobreo trax, sendo o plo negativo situado no dorso do indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir dondulo AV.

DERIVAES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL DI:brao direito (-) e brao esquerdo (+). DII:brao direito (-) e perna esquerda (+). DIII:brao esquerdo (-) e perna esquerda (+).

DERIVAES UNIPOLARES DO PLA NO FRONTAL aVR:eletrodo no brao direito. aVL:eletrodo no brao esquerdo. aVF: eletrodo na perna esquerda.

DERIVAES DO PLANO HORIZONTAL V1:4 Espao intercostal direito, justaesternal. Avalia o corao direito. V2: 4 Espao intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o corao

direito. V3:Entre V2 e V4. Avalia uma regio intermediria. V4: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma

regio intermediria. V5: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia ocorao esquerdo.

V6: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia. Avalia ocorao esquerdo.


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ANLISE DOS T RAADOS As reas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o grfico do ECG so: frequncia cardaca,

ritmo cardaco, eixo cardaco, sobrecarga de cmaras cardacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Captulo visa revisarapenas o ECG Bsico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito anlise dos traados de um ECG eventualmente normal, como mnimas consideraes patolgicas.

DETERMINAO DA FREQUENCIA CARDACA A frequncia cardaca ou ritmo cardaco o nmero de vezes que ocorao bate por minuto. O controle da

Freqncia cardaca depende de vrios fatores, entre eles: nvel de atividade do sistema nervoso autnom o; aeshormonais; automaticidade cardaca.

O corao humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. Quando o nmero debatimentos abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por conveno tem-se a

chamada bradicardia. Quando o nmero de batimentos acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por conveno tem-se a

chamada taquicardia.

A medio correta da frequncia cardaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:1. Mtodos para a sua determinao

a) Mtodo Correto: 1500/n de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minutotem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).

b) Mtodo Prtico: 300/n de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadradosgrandes (0,20 x 300 = 60 segundos).

c) Mtodo por observao das linhas verticais e a onda R: um modo que se leva em considerao as linhas escurasverticais que delimitam um lado do quadrado grande e a ondaR. Esse mtodo feito da seguinte forma: primeiramente deve-se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincidaexatamente na linha vertical escura. Achado a linha escurarente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas comnmeros decrescentes: 300 150 100 75 60 50, quecorrespondem ao nmero de batimentos cardacos por minuto.Caso a prxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na figura, 50), siginfica a frequncia cardaca docorao no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso no haja uma relao direta entre a onda R e alinha, faz-se uma aproximao.

d) Regra de Trs: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o clculo, o papel compostotambm de quadrades, que possuem cinco quadradinhos de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A ondapercorre o quadrado em 0,2 s. Precisamos saber a distncia em quadradinhos ou quadrades do intervaloRR. Imaginemos uma distncia entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadrades, ou 4 X 0,2 s =0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?

1 batimento ---- 0,8 sx batimentos ---- 60 s

x = 60/0,8 = 75 batimentos

2. Observar se h frequncias atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.3. Ritmo:

Normal frequncia entre 60 a 100 bpm. Frequncia superior a 100 bpm taquicardia sinusal. Frequncia inferior a 60 bpm bradicardia sinusal.

4. Presena de ritmos prprios (provocados por marca-passos ectpicos).

DETERMINAO DO RITMO SINUSALO ritmo sinusal o ritmo dominante no corao normal. O ritmo sinusal normal (RSN) definido fisiologicamente

por freqncia atrial normal (60-100 bpm, quando o indivduo se encontra acordado e em repouso) e pela presena devetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na poro lateral alta do trio direito (onda P positiva emDI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarizao espontnea dasclulas P, localizadas no interior do ndulo sinoatrial (SA) e pela conduo do mesmo atravs do ndulo e para fora,rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de conduo cardaco ntegro.

Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos:1. Existncia de uma onda P : arredondadas e com freqncia regular. Na fibrilao atrial, h ausncia da onda P.2. Existncia de um complexo QRS: estreitos e com freqncia regular.3. Correlaes (1:1) constantes entre a onda P e o complexo QRS: se h uma onda P para cada complexo QRS.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_aut%C3%B4nomohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Horm%C3%B4nioshttp://pt.wikipedia.org/wiki/Automaticidade_card%C3%ADacahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Humanohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Bradicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Bradicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Taquicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Taquicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Taquicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Bradicardiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Humanohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Automaticidade_card%C3%ADacahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Horm%C3%B4nioshttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervoso_aut%C3%B4nomohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3o


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DETERMINAO DO EIXO CARDACOO eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do corao para estimular a contrao

miocrdica. A direo dessa despolarizao representada por um vetor resultante principal (vetor mdio do QRS oueixo eltrico cardaco) que nos mostra por onde a maior parte do estmulo eltrico est caminhando. Normalmente,esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relao ao prprio indivduo: a origem do vetormdio do QRS sempre o ndulo AV e, como os vetores que representam a despolarizao do ventrculo esquerdo somaiores, o vetor mdio do QRS aponta levemente para o ventrculo esquerdo.

O eixo serve para verificar se a movimentao de ondas do corao est no sentido normal. Se o indivduo temum infarto em uma determinada rea, h um espao morto naquele local. Neste caso, a onda no repercute nesteespao e se desvia, desviando o eixo como um todo.

Para uma melhor interpretao da posio do eixo vetorial cardaco, devemosconsiderar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que seronecessrios neste momento.

O tringulo de Einthoven nada mais que a representao vetorial dos sentidosdas derivaes bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos oslados deste tringulo para um centro comum, formaremos um sistema de trs eixos.

Se considerarmos agora todas as linhas de derivaes do plano frontal para o centrodo tringulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamadarosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o ndulo AV(local de origem do vetor mdio de QRS).

Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so asderivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto ,estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS forpositivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultanteprincipal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso,caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal).


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Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DIe aVF.2. Determinar o quadrante do vetor de ativao.3. Procurar uma derivao isoeltrica (+/-).4. O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica:

DI aVF (DI perpendicular a aVF) DII aVL (DII perpendicular a aVL) DIII aVR (DIII perpendicular a aVR)

5. Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes que cruzam por fora do quadrante determinado no

passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais prximo da polaridade de DI ou aVF no traado do ECG. Porexemplo: Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhum QRS

isoeltrico em nenhuma derivao, devemos: Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)

Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0 ). Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30 ). Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90 ). Em caso de DIII positivo, devemos observar

aVL (e seu vetor perpendicular DII). Olhar aVL

Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e30 ). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (eseu vetor perpendicular aVR).

Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60 ). Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90 ).

Exemplo 1 Definio do quadrante de angulao do eixo eltricodo corao.

A definio do eixo eltrico do corao importante paraobservar e diferenciar patologias ou variaes anatmicas que possamacometer este rgo, prevenindo o profissional de realizar falsosdiagnsticos.

Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duasderivaes: DI e aVF. O eixo eltrico estar diretamente relacionadocom o complexo QRS para essas duas derivaes. Com isso, tem-seque o corao normal est entre os ngulos 0 e 90 . Quando eleestiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo est entre 0 a -90 , e quando estiver desviado para a direita, entre 0 e 180 .

Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localizaodo eixo eltrico cardaco, observaremos os seguintes exemplos

Observando o complexo QRS nasderivaes DI e aVF em (A) e (D),respectivamente, conclui-se que o QRS positivo em ambos, o que determina que oeixo eltrico do corao est voltado para oquadrante entre 0 o e +90 (quadrante inferiordireito).

Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF(figura F), o eixo cardaco estar localizado entre 0o e -90o (quadrante superiordireito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais oeixo cardaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda(causada, por exemplo, por estenose artica, hipertenso arterial sistmicae/ou coartao da aorta).


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Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivduo que seapresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D),conclui-se que o eixo eltrico do corao situa-se no quadrante entre +90 e180 (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do corao para adireita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita(secundria, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar,hipertenso pulmonar, etc).

Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) enegativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardaco estextremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrantecompreendido entre -90 e 180 (quadrante superior esquerdo). umacondio rara, presente em cardiopatias congnitas ou em grandessobrecargas do ventrculo direito.

Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoeltrico em aVF (figura E), oeixo estar coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o.

Nos casos em que o complexo QRS estiver isoeltrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), oeixo estar coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90.

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Fisiologia II 04 - Ecg Básico